Undersökning av tätheten hos rotfyllningar utförda med GuttaFlow, EndoRez och lateral kallkondenserad guttaperka

Transkript

1 Undersökning av tätheten hos rotfyllningar utförda med GuttaFlow, EndoRez och lateral kallkondenserad guttaperka Erik Öhlund Institutionen för odontologi Karolinska institutet Sammanfattning Syftet med den här studien var att jämföra tätheten hos tre olika rotfyllnadsmaterial. 99 färsk extraherade tänder delades slumpmässigt upp i tre jämnstora grupper. Roterande NiTi-filar (ProFile Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Schweiz) användes för att maskinell preparera rotkanalen. Samtliga kanaler bearbetades med maskinellt roterande instrument Profile (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Schweiz) och fylldes sedan med respektive material: Grupp A; med GuttaFlow (Coltène/Whaledent, Altstätten, Switzerland) och central guttaperka point, Grupp B: med lateral kall kondenserad guttaperka och epoxy-resin sealer AH Plus (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Tyskland), Grupp C: med EndoRez (Ultradent, South Jordan, UT) och central guttaperka point. Efter röntgenologiska urvalskriterier med avseende på rotfyllningens homogenitet utfördes under ljusmikroskopisk undersökningen efter att tänderna ha legat i vattenbad och därefter genomgått ett färgpenetrationstest med 2 % - ig methylenblått. Statistiska beräkningar gjordes med gruppen som hade homogena rotfyllningar både i bucko-lingual och mesio-distal riktning. Resultaten visade att GuttaFlow hade i nästan i alla snitt signifikant mindre läckage än EndoRez och AH Plus gruppen. Inledning Endodontisk behandling går ut på att åstadkomma en ren och bakteriefri rotkanal som efter mekanisk och kemisk bearbetning sedan hermetiskt förseglas med ett biokompatibelt material. Rotfyllnadsmaterialet skall förutom att försegla och täta rotkanalssystemen också innesluta sådant som inte kunnat elimineras under den mekaniska och kemiska behandlingen såsom kvarvarande bakterier. Om något av målen för den endodontiska behandlingen inte uppfylls riskeras att utförd terapi misslyckas (1, 2). Orsaken till ett endodontiskt misslyckande anges ofta vara en persisterande eller återkommande reinfektion (3,4, 5). Än idag kan en tät rotfyllning inte göras enbart med guttaperka. För att åstadkomma en bra försegling krävs en sealer som klistrar och tätar anslutningen mellan kanalväggarna och guttaperka pointset. Den mest beprövade och längst använda metoden att rotfylla är kombinationen sealer med masterpoint av guttaperka och utfyllnadspoints (tunna guttaperka points). Man har arbetat på att framställa material som kan åstadkomma en homogen och tredimensionell tät rotfyllning. Termoplastiska rotfyllnadsmaterial med guttaperka som kan injiceras i rotkanalen har utvecklats och introducerats på marknaden. Vid täthetsstudier där färgämnes teknik använts har sådana termoplastiska tekniker uppvisat mindre läckage av färgämne än lateral kall kondenserings tekniker (6). Ett tätt material kombinerad med en sealer som förmår att tätt fylla ut glipan mellan rotkanalen och rotfyllningen och binda dem två ihop är väsentlig för en optimal rotfyllning. Nyligen introducerade rotfyllnadsmaterial är till exempel GuttaFlow och EndoRez. GuttaFlow är ett fyllnadsmaterial som kombinerar två material. I det här fallet består det av kall flytande guttaperka i form av pulver och sealer. EndoRez är en primer innehållande hydrofil resin-baserad rotkanalssealer. 219

2 Den här studien gick ut på att med hjälp av färgpenetrationsteknik studera de nya materialens täthet jämfört med den klassiska metoden i form av kall lateral kondenserad guttaperka med sealer. Material och metoder 90 färska extraherade enrotiga tänder (Incisiver, Premolarer, Caniner) ingick i studien. Tänderna förvarades direkt efter extraktion i formalinlösning. Slumpmässigt fördelades tänderna i tre grupper - rotfyllning med GuttaFlow och masterpoint (guttaperka) - Grupp 1 n=35, rotfyllning med kall lateral kondenserad guttaperka och sealer (AH Plus) - Grupp 2 n=33, rotfyllning med EndoRez och masterpoint (guttaperka) - Grupp 3 n=31. Steg för steg behandlades alla tänder enligt nedanstående mönster: 1. Primär röntgen bild (Sirona, tyskland) 2. Cavumpreparation ( W & H, Österrike), med en rund diamant 3. Extirpation av pulpavävnad 4. Fastställning av rensdjupet (Digital röntgen, Sirona, tyskland) 5. Maskinell rensning med ProFile med crown down tekniken (enligt tillverkarens instruktioner) upp till ISO storlek 30 med 0,04 % konicitet 6. Rensning med NaOCL (2,5 % apotek LMU München) och EDTA (15 % apotek LMU München) 7. Torrläggning med papperspoints (Roeko, Colténe/Whaledent, Altstätten, Switzerland) 8. Rotfyllning med respektive material och masterpoint (Guttaperka, Roeko, Coltène/Whaledent) Förberedande åtgärder inför undersökning under ljusmikroskop (Zeiss Stemi SV 11): Alla tänder lades i vattenbad (destillerat vatten 37 C, 100 % luftfuktighet) i 7 dagar Torrläggning av samtliga tänder Försegling av samtliga tänder med två lager nagellack (Palmers Textil AG, Wien-A). Nagellacket ska skydda tänderna från färgpenetration på samtliga områden förutom apikala delen. Apikala delen kapades lodrätt till tandens längdaxel med vattenkyld diamantsåg (LowSpeedSaw, Buehler) efter att nagellacket torkades för att göra rotfyllningen tillgänglig för färgpenetration. Färgpenetration: Färgpenetrationsmedlet var en 2 % -ig methylenblått färglösning (ph 7,0, Schubert-Apotek, Pullach). Tänderna lades i en methylenblått fylld separat hållare och var helt täckta med färglösningen. Efter 7 dagar (100 % -ig luftfuktighet) togs tänderna ur behållaren och sköljdes under rinnande vatten fullständigt av all färglösning. För att kunna utvärdera färgpenetrationen under ljusmikroskop snittades tänderna med en vattenkyld diamantsåg (LowSpeedSaw, Buehler) med början apikalt ifrån 1 mm tjocka snitt sammanlagt 5 snitt per tand. Tänderna fixerades med hjälp av röd Kerr Kompositionsmassa (Impression Compound red Kerr, Salerno, I) på sågen. Tandsnitten fixerades vinkelrätt till tandens längdaxel och parallellt till diamantsågen. 5 x 1 mm tjocka snitt per tand gjordes, tjockleken på sågbladet var 0,3 mm; med denna referens i grunden kan man tilldela ett linjärt avstånd till alla snitt i förhållande till apikala delen av tanden. Därefter fästes alla snitt med cyanoakrylat (Renfert, 220

3 GmbH, Hilzingen) med sin koronala del uppåt på ett glasobjekt. Undersökningen delades in i två delar: 1) Undersökning av röntgenbilderna efter utförd rotfyllning. 2) Dokumentation och utvärdering av resultaten av färgpenetrationstestet i ljusmikroskopet. Röntgen-undersökningskriterierna gjordes med samma krav som man har i den kliniska vardagen; nämligen: Homogenitet av rotfyllningen Apikal utbredning av rotfyllning Båda kriterierna undersöktes i två projektionsriktningar bucko-lingual och mesio-distal projektion - och noterades på en särskild blankett. Bild 1: Homogen rotfyllning i b-l projektion. Bild 2: homogen rotfyllning i m-d projektion. Bild 3: otät rotfyllning i m-d projektion. Apikala utbredningskriteriet var uppfyllt när hela arbetslängden eller hela kanalen fylldes med rotfyllnadsmaterial. Meningen med kontroll av båda projektionsriktningarna var att kunna utvärdera rotfyllningens homogenitet i ett mer tredimensionell perspektiv. Första delen av utvärdering innehöll tänderna som uppvisade homogena rotfyllningar i buckolingualled och andra delen kopplade ihop rotfyllningarna som uppvisade homogenitet i båda projektionerna för att kunna möjliggöra en tredimensionell bild av rotfyllningen istället för en tvådimensionell bild. I denna grupp ingick således bara tänderna som uppvisade homogenitet i både bucko-lingual som mesio-distal riktning. Färgpenetrationsundersökning med ljusmikroskop (Zeiss Stemi SV 11): Under ljusmikroskop (Zeiss Stemi SV 11) med 40 gånger förstoring undersöktes alla snitt avseende färgpenetration. Koronala delen av snitten utvärderades enbart på grund av fixationstekniken. Alla resultat dokumenterades på en särskild blankett. 221

4 Kriterierna var: Färgpenetrationsdjupet Lokalisation av färgpenetrationen Utbredning av färgpenetrationen Färgpenetrationsdjupet: Som tidigare nämnts kan man fastställa ett linjärt avstånd till alla snitt, därigenom kunde penetrationsdjupet bestämmas. Lokalisation av färgpenetrationen: Ytterliggare till djupet bestämdes också lokalisationen av färgpenetrationen. Lokalisationsmöjligheterna definierades som: Färgpenetration mellan rotfyllning och dentin (Penetration Typ 1 = PenTyp 1) Färgpenetration genom dentinet (Penetration Typ 2 = PenTyp 2) Färgpenetration genom rotfyllnadsmaterial (Penetration Typ 3 = PenTyp 3) Bild 4: PenTyp 1 Bild 5: PenTyp 2 Bild 6: PenTyp 3 Bild 7: Homogen rotfyllning (GuttaFlow) 222

5 Utbredning av färgpenetrationen: Sista kriterium var utbredningen av färgpenetrationen inom diametern på alla snitt. Alla snitt indelades i 4 kvadranter. Kvadranterna lades så att så få kvadranter som möjligt uppvisade färgpenetration. Resultaten dokumenterades med hjälp av en särskild blankett med siffrorna 0-4. Två moment fastställdes. I första delen ingick alla tänder med homogenitet i buckolingual riktning och i andra moment ingick sedan även dem tänderna som ytterliggare uppvisade homogenitet i mesio-distal riktning. Resultat Röntgenundersökning uppvisade skillnad i homogeniteten hos rotfyllningar, beroende på om dem var tagna i bucko-lingual eller i mesio-distal projektion. Fig 1 visar resultaten av den röntgenologiska undersökningen, vilket utgör ett urvalskriterium för att vidareundersöka rotfyllningen under ljusmikroskop. Röntgen utvärdering Antal tänder Totala antal tänder Homogena rotfyllningar Totala antal & B-L Totala antal & M-D Totala antal & B-L / M-D Olika Projektioner Fig 1: Bilden visar antal homogena rotfyllningar i förhållande till totala antalet tänder i olika projektioner. Det föreligger signifikant skillnad om man jämför resultaten från bucko-lingual projektion med mesio-distal och bucko-lingual/mesiodistal projektion med ett signifikantsvärde P = < 0,001 i båda fallen. Skillnaden mellan mesio-distal och bucko-lingual/mesio-distal projektion är non-signifikant. Resultaten efter färgpenetrationsundersökningen med ljusmikroskop av gruppen som hade homogena rotfyllningar i såväl bucko-lingual-, som mesio-distalled visas i Fig 2 och Fig 3. Tre olika färgpenetrationskriterier studerades. 1. Mellan rotfyllning och dentin 2. Genom dentinet 3. Genom rotfyllningen 223

6 Fig 2 visar dem resultat från färgpenetrationsundersökningen under ljusmikroskop av dem första två kriterierna gruppen med homogena rotfyllningar i både bucko-lingual och mesiodistalled. Resultat Färgpenetration B-L och M-D Antal tänder GF LK EZ R-D DT R-D DT R-D DT R-D DT R-D DT Snitt1 Snitt2 Snitt3 Snitt4 Snitt5 Snitt Fig 2: R-D = Färgpenetration mellan rotfyllning och dentin D-T = Färgpenetration genom Dentin Snitt 1: R-D signifikant skillnad mellan GF / ER och GF / LK guttaperka - p värde: P = <0,05. DT signifikant skillnad mellan GF / LK p-värde: P = <0,01. Snitt 2: DT signifikant skillnad mellan GF / LK p-värde: <0,05. och GF / ER p-värde: P = <0,01. Snitt 3: R-D signifikant skillnad mellan GF / LK och GF / ER - p-värde: P = <0, 05. DT signifikant skillnad mellan GF / LK p-värde: <0,05, och GF / ER p-värde: P = <0,01. Snitt 4: D-T signifikant skillnad mellan GF / LK och GF / ER - p-värde P = <0, 05. Snitt 5: R-D signifikant skillnad mellan GF / ER p-värde: P = <0,05. DT signifikant skillnad mellan GF/LK p-värde: <0, 01 och GF / ER p-värde: P = <0,

7 GuttaFlow uppvisade signifikant mindre läckage i alla snitt, förutom apikalt vid första snittet mellan rotfyllning och dentin, där den hade högst läckage och signifikant mindre jämfört med EndoRez. Fig 3 visar dem resultat från färgpenetrationsundersökningen under ljusmikroskop med avseende penetrationen genom rotfyllnadsmaterialet. Resultat Färgpenetration genom Rotfyllning Antal tänder GF LK EZ RF RF RF RF RF Snitt 1 Snitt2 Snitt 3 Snitt 4 Snitt 5 Snitt Fig 3: Signifikant skillnad i alla snitt mellan GF & LK / ER p-värde: P = <0,001. Samtliga snitt uppvisade att EndoRez hade signifikant högre läckage genom rotfyllnadsmaterialet jämfört med lateral kall kondenserad guttaperka och GuttaFlow. Statistik Statistiska värden beräknades med Chi-square test och vid mindre än 5 observeringar med Fisher exakt testet. Diskussion Metodik Målet av in vitro undersökningar är att i möjligaste mån kunna få klinisk relevanta resultat. För att kunna uppnå sådana resultat är det viktigt med standardiseringen av undersökningsmetodiken. För att kunna ta hänsyn till växelverkan mellan tand och rotfyllnadsmaterial, och kunna komma så nära de kliniska förutsättningarna som möjligt, valdes att rotfylla färsk extraherade tänder istället för artificiella rotkanaler. Genom att begränsa studien och inkludera enbart enrotiga tänder försökte man förbättra standardiseringsmetodiken för att kunna få en någorlunda liknande svårighetsgrad av rotkanalerna i samtliga grupper. 225

8 Röntgen Dem tänderna som uppvisade en klinisk och röntgenologisk tät rotfyllning undersöktes i mikroskop. Tidigare studier har dock varit kritiska att kunna använda röntgenbilder i buckolingual riktning som adekvat kontrollmetod av täta rotfyllningar (7). Vid undersökningar av rotfyllningar med hjälp av röntgenbilder i mesio-distal riktning har man kunnat se signifikant mycket fler porositeter och håligheter än i bucko-lingual riktning (7). Därför valdes förutom att ta bilder i bucko-lingual riktning även kontrollröntgenbilder i mesio-distal riktning. En av rotfyllningens uppgifter är nämligen att innesluta bakterier som eventuellt överlevt mekanisk rensning och den kemiska behandlingen och kunna på så sätt oskadliggöra dem (8). Om det nu föreligger otätheter och spalter i rotfyllnadsmaterialet föreligger högre risk att endodontiska behandlingen misslyckas. Det är viktigt att kunna identifiera sådant när det inträffat. Kliniskt har man enbart möjligheten att ta exentriska bilder och bör det göra att kunna identifiera sådana eventuella fel. Med bilder i två projektioner kunde man i den här studien öka kvalitetskontrollen de rotfyllningar som ingick i studien med en mer tredimensionell bild av rotfyllningen. Två grupper indelades, ena med homogena rotfyllningar i bucko-lingualled (91 av 99 = 92 %), och andra gruppen med homogena rotfyllningar såväl i bucko-lingualled som i mesio-distalled (72 av 99 = 73 %). Speciellt den andra gruppen gav upphov till misstankar att många otillfredsställande rotfyllningar innehållande blåsor och otätheter inte kan upptäckas enbart med röntgenkontroll i bucko-lingual riktning. Detta kan vara en möjlig förklaring till varför ibland i vissa kliniska fall trots att det verkar föreligga en tät och bra rotfyllning, det ändå lett till ett endodontiskt misslyckande, röntgenologiskt föreligger i denna studie en signifikant skillnad (P = <0, 01) mellan homogena rotfyllningar i bucko-lingualled och homogena rotfyllningar både i bucko-lingualled och mesio-distalled. Methylenblått som färgämne Färgpenetrationstest med methylenblått är en semikvantitativ metod och är en ofta använt metod att kontrollera apikalt läckage hos rotfyllningar (9). Methylenblått som användes i denna studie (2 % och ph = 7) skall imitera en möjlig penetration av bakterier genom rotfyllningen methylenblått kan jämföras med storleken av bakterier och deras lågmolekylära cytotoxiska bakteriemetabolit smörsyra (10), och har därför ansetts som en bra markör för att kontrollera tätheten hos rotfyllningar. Större molekylstorlekar skulle visa mindre färgpenetration och skulle därför kunna vara något missvisande när det gäller tätheten. Dock har det diskuterats det kliniska relevanta värdet av penetrationen av sådana små molekyler med låg molekylvikt. Frågan har varit om dem dessa små molekyler kan orsaka och leda till en periradikulär förändring eller om det inte är så att det krävs större molekyler med högre molekylvikt för att kunna starta en periradikulär förändring (11). Man måste också beakta att bakterier ofta kan ses kolonisera rotytans yttre begränsning, och att i dessa fall det inte är rotfyllningens täthet som är det viktigaste. Det viktigaste då är att få bort infektionen, och detta är inte möjligt i de fall som bakterierna sitter på rotytan. I sådana fall krävs ett apikalt ingrepp. Förutom molekylstorleken, har ph-värdet också en inverkan på färgpenetrationen. Studier har indikerat att sura färglösningar genom demineralisation av dentinet leder till en starkare och djupare penetration av färglösningen (12). Som kontrollgrupp användes den sedvanliga och mest använda metoden, nämligen att rotfylla med lateral kall kondenserad guttaperka och sealer (AH Plus, DeTrey Dentsply). Genom att undersöka olika parametrar som färgpenetration mellan rotfyllning och dentin, genom dentinet och genom rotfyllningen kan man identifiera svagpunkterna av varje enskild rotfyllning. 226

9 Applicering En svårighet när det gäller flytande rotfyllnadsmaterial kan vara att kunna applicera materialet utan blåsor, därför bör man överväga att ha en inlärningsfas och övningsfas på extraherade tänder innan man använder dem kliniskt på patienterna. För att kunna applicera materialet på ett enklare och bättre sätt bifogar tillverkaren speciella appliceringsverktyg. EndoRez har SkiniSyringe som är en tunn appliceringsspets, och GuttaFlow har en tunn NavyTip, vilket också är en tunn spets för att kunna applicera materialet i rotkanalen, trots dessa appliceringshjälpmedel har det visat sig vara svårt, speciellt i början, att kunna applicera materialet blåsfritt. Försegling av tänderna Tänderna förseglades med nagellack innan färgpenetrationstestet. Detta skulle täta tanden på alla områden och bara blotta tanden längst apikalt för methylenblått. En negativ kontroll grupp för att kunnat se effektiviteten av nagellackens egenskaper just för att kunna hålla tät och försegla skulle ha varit ett fördelaktigt moment som man bör inkludera i sådana undersökningar. Resultat Bästa resultaten efter den mikroskopiska undersökningen visade GuttaFlow gruppen. EndoRez gruppen visade signifikant skillnad avseende otätheten i själva rotfyllnadsmaterialet; P = <0, 0001 fördelaktigt skulle ha varit att kontrollera alla i studien ingående material med avseende på deras täthet. Frågan återstår om det är materialet som tillåtit färgpenetration eller om det berodde på att ingen spolning med klorhexidin eller citronsyra gjordes efter rotkanalsbearbetningen vilket rekommenderas av tillverkaren detta har en neutroliserande inverkan på kanalen. Förutom apikalt, vid snitt 1, och vid snitt två mellan rotfyllning och dentin, uppvisade nämligen EndoRez högre läckage än dem andra två grupperna. Detta kan möjligen bero på att man inte kunnat få bort smear layer i tillräcklig utsträckning för att kunna få en bra vidhäftande förmåga av EndoRez till dentinkanalen. I EndoRez gruppen kunde man trots användning av tillverkarens guttaperka points med central-point teknik - vilka har en resinskikt på utsidan - se ett signifikant läckage i själva materialet; frågor som kan dyka upp är: om det förelåg en störning i stelningsfasen eller om det skett en förändring i själva fyllnadsmaterialet. En stor oklarhet är stelningskontraktionens inverkan och betydelse av alla resinbaserade material och hur mycket kontraktion av materialet sker och i vilken utsträckning kommer denna att påverka tätheten av materialet? Man har i tidigare studier sett spalter och läckage mellan sealer och dentinväggen (13). EndoRez är ett resinbaserat material vilket möjligen kan förklara den signifikant högre otätheten och färgpenetrationen i själva rotfyllnadsmaterialet. En tidigare studie hade kunnat påvisa att EndoRez hade signifikant högre läckage och sämre tätande förmåga jämfört med lateral kall kondenserad guttaperka med AH Plus som sealer (14). Resultaten av den här studien ligger i enlighet med en annan studie där man har kunnat fastställa signifikant högre läckage i EndoRez gruppen jämfört med gruppen som hade AH Plus som sealer (15). AH Plus egenskaper som sealer har undersökts i många studier. Man har kunnat se bra tätande egenskaper med AH Plus som sealer (16). GuttaFlow däremot expanderar med 0,2 % under stelningfasen, vilket skulle kunna vara förklaringen till dem goda resultaten och signifikant tätare rotfyllningarna jämfört med EndoRez och AH Plus. Apikalt uppvisade dock GuttaFlow mer läckage än dem andra två materialen och otätheten i de mest apikala snitten för GuttaFlow kan hänga samman med den 227

10 bristande möjligheten att kondensera rotfyllning med en sådan teknik. Vid kall kondensering fungerar hyllan, den preparerade kanalens konicitet som matrisen mot vilken man kondenserar rotfyllningen. Rotfyllningar utfört med lateral kall kondenserad guttaperka innehåller en mycket mindre sealer andel vilket kan tyda på en mycket mer gynnsam stelningfas. Expansionen i GuttaFlow gruppen, den mycket liten sealer andel i den kall lateral kondenserade guttaperka gruppen, och den kontraktionen som sker med resinbaserade material kan vara förklaringen till dem resultaten som den här studien kom fram till. För att kunna känna sig trygg inför klinisk användning av dessa nya flytande rotfyllnadsmaterial krävs det flera undersökningar och flera långtidsstudier. Tillkännagivanden Jag skulle vilja tacka min handledare Michael Ahlquist för all vägledning och stöd samt Kåre Buhlin för hjälp med statistiken. Jag vill även tacka Dr. Haffner och Ludwigs-Maximilian- Universitetet i München för all utrustning och hjälp med genomförandet av arbetet. Referenser 1. Cohen S, Burns RC. Pathway of the pulp. St. Louis, Baltimore, Boston: Mosby; Weine FS. Endodontic therapy. St. Louis, Baltimore, Boston: Mosby; Nair PNR, Sjögren U, Krey G, Kahnberg KE, Sundquist G. Intraradicular bacteria and fungi in root-filled, asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions: a long-term light and electron microscopic follow-up study. J Endod 1990;16(12): Möller AJ, Fabricius L, Dahlen G, Öhman AE, Heyden G. Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand Dent Res 1981;89(6): Sjögren U, Figdor D, Persson S, Sundquist G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1997;30: Beatty G, Baker PS, Haddix J, Hart F. The efficacy of four root canal obturation techniques in preventing apical dye penetration. J Am Dent Assoc 1989;119(5): Slaus G, Vandewijngaert S, Botteberg P. Qualitätskontrolle von Wurzelkanalfuellungen. Eine in-vitro- Studie. Dtsch Zahnärztl Z 2001; 56: Ørstavik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology. Oxford: Blackwell Science Ltd; Starkey DL, Andersson RW, Pashley DH. An evaluation of the effect of methylene blue dye ph on apical leakage. J Endod 1993;19(9): Wu MK, Wesselink PR. Endodontic leakage studies reconsidered. Part I. Methodology, application and relevance. Int Endod J 1993; 26: Kersten HW, Moorer WR. Particles and molecules in endodontic leakage. Int Endod J 1989;22(3):

11 12. Ahlberg KMF, Assavanop P, Tay WM. A comparison of the apical dye penetration patterns shown by methylene blue and India ink in root-filled teeth. Int Endod J;28(1): Tay FR, Loushine RJ, Monticelli F, Weller RN, Breschi L, Ferrari M, Pashley DH. Effectiveness of resin-coated gutta-percha cones and a dual-cured, hydrophilic methacrylate resin-based sealer in obturating root canals. J Endod 2005;31(9): Sevimay S, Kalayci A. Evaluation of apical sealing ability and adaptation to dentine of two resin-based sealers. J Oral Rehabil 2005;32(2): Kardon BP, Kuttler S, Hardigan P, Dorn SO. An in vitro evaluation of the sealing ability of a new root-canal obturating system. J Endod 2004;30(2): Mello I, Robazza CR, Antoniazzi JH. Influence of Er: YAG laser irradiation on apical sealing of four different sealers. Braz Dent J 2004;15(3):

12 230