Uppföljningsstudie av endodontiskt behandlade tänder med periapikal osteit med negativa bakterieprov vid rotfyllningstillfället

Transkript

1 Uppföljningsstudie av endodontiskt behandlade tänder med periapikal osteit med negativa bakterieprov vid rotfyllningstillfället Ali Pahlawan, Mazen Salih Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge Sammanfattning Syftet med denna studie var att utvärdera behandlingsresultatet av tänder med negativt bakterieprov som rotbehandlades på studentkliniken Karolinska institutet i Huddinge under I studien ingick 35 tänder med periapikala osteiter som påvisade negativt bakterieprov vid rotfyllningstillfället. Antalet patienter som föll bort ur studien var % visade vara på grund av att patienten inte var anträffbar. De resterande 17 tänderna kontrollerades kliniskt och röntgenologiskt, månader efter rotfyllningstillfället. I 82 % av fallen observerades fullständig eller pågående läkning av den periapikala osteiten av tre oberoende observatörer. Interexaminer agreement var 82 %. I 12 % av fallen var läkningsbilden oförändrad och i 6 % var läkningsbilden negativ. 56 % av de rötter med osteiter som uppvisade en positiv läkningsbild hade en rotfyllningslängd på 0-2 mm från apex. Kliniska fynd såsom perkussionsömhet, apikalömhet och kronömhet påvisades i 18 % av de undersökta tänderna vid kontrolltillfället men korrelation mellan läkningsbild och rotfyllningsavstånd från röntgenologiskt apex kunde inte påvisas. Alla rotfyllningar var täta. Denna studie har visat en hög lyckandefrekvens på 82 %. Detta kan tyda på att bakterieprovtagning är ett viktigt moment för att erhålla en god endodontisk prognos för tänder med periapikala osteiter. Introduktion Under vissa förhållanden kan bakterier och dess substrat sprida sig via pulpan och ge en destruktion kring roten s.k. perapikal osteit. Lesionen och dess omfattning kan även påvisas röntgenologiskt (1,2). När en tand går i nekros p.g.a. exempelvis karies eller trauma kan bakterierna tillgodogöra sig den nekrotiska vävnaden som substrat, utvecklas och ge upphov till periapikala osteiter. En förutsättning för en god läkning är att avlägsna den nekrotiska vävnaden i pulpan under aseptiska förhållanden och fylla kanalerna med lämplig utfyllnings material (3, 4, 5). Avlägsnandet bör ske både mekanisk och kemiskt (6). Målet med endodontiska behandlingar är elimination av bakterier i rotkanalen varför behandling måste ske i en aseptisk miljö för att undvika kontamination av mikroorganismer till rotkanalen. Kofferdamtekniken ger den möjligheten (5). Mekanisk avlägsnande av nekrotiskvävnad innebär preparation av kanalen med handeller maskinella filar s.k. rensning. Rensning i sig av rotkanalen/-arna uppnår inte en total elimination av bakterier utan bör ske i kombination med antibakteriella lösningar och inlägg s.k. kemisk desinfektion. Då leder det till en effektiv elimination av mikroorganismer från rotkanalen/-arna (6). Hos tänder som inte är rotbehandlade och har kariesfria kronor dominerar strikt anaerober (mer än 90 %) (7,8,9,10). 21

2 Tänder med kariösa kronor och periapikala lesioner har en mikroflora som är mindre dominerade av strikt anaerober i apikala delen av kanalen (mindre än 70 %). Mikrofloran hos karierade tänder med periapikal lesion utgörs främst av bakterier med morfologiska formerna kocker, stavar och filament. Stavarna är oftast gram negativa (11, 12). Mikrofloran i rotkanalerna med nekrotiska pulpor och periapikala lesioner är vanligen polymikrobiella karaktäriserad ungefärligen med lika proportioner av gram- positiva och gram- negativa bakterier och är dominerade av anaeroba bakterier (6,13,14,15,16) En del forskare i Kina och Sverige anser att den dominerande bakterietypen är fakultativ anaeroba i den nekrotiska tanden med apikala lesioner (17,18,19). Andra t ex i Egypten och USA (2,20) menar att det är strikt anaerober som förekommer mest hos dessa lesioner. Man är med andra ord oeniga i dagsläget angående denna fråga. Lyckandefrekvensen för endodontiska behandlade tänder vid pulpektomi är högt (90-96 %) (21, 22). Vid konserverande behandling är lyckandefrekvensen något lägre (68-94 %) främst beroende på rotfyllningens avstånd till apex (23). Andra faktorer som påverkar läkningen är rotfyllningens kvalité, tekniskt utförande, medikament, parodontal status och ocklusion etc. (24). Bakteriefrihet vid rotfyllningstillfället förefaller också ha betydelse (5). En uppföljningsstudie av endodontiskt behandlade tänder med periapikala osteiter med positiv bakterieprov vid rotfyllningstillfället gjordes år 2004 på tandläkarutbildningen på Karolinska Institutet. Trots positivt bakterieprov vid rotfyllningstillfället visade studien en lyckandefrekvens på 71 % (25). Syfte Syftet med denna studie är följande: 1. beräkna antalet tänder med diagnosen periapikal osteit som behandlades vid studentkliniken perioden beräkna antalet tänder med diagnosen periapikal osteit med negativ B-bakterieprov göra ett slumpmässigt urval av dessa tänder. 4. utvärdera behandlingsresultat av urvalet röntgenologiskt 5. undersöka de kliniska symptomen (perk-, apikal- samt kronömhet) på de rotfyllda tänderna med negativt B- bakterieprov. 6. ta reda hur stor andel av patienterna som har subjektiva symptom 7. beräkna lyckandefrekvensen av urvalet 8. beräkna antalet nöjda patienter ur urvalet 9. analysera bortfallet av patienter av både antal och eventuella orsak Material och metoder För tänder med synbar röntgenförändring, d.v.s. destruktion av apikal benet och bruten lamina dura tas rutinmässigt ett första bakterieprov från rotkanalen s.k. A-prov, på tandläkarutbildningen på Karolinska Institutet. Syftet med detta är att kontrollera bakterieförekomsten i rotkanalen/-arna efter slutrensningen. Provet tas vidare sedan för odling. Vid förekomst av bakterier under de första fem dagarna anses A-provet vara positivt. Vid ett positivt A-prov följer ett B-prov. B-provet innebär, till skillnad från föregående prov, en noggrannare analys på avdelningen för klinisk bakteriologi där typbestämning av bakterier utförs. Vid positivt B prov görs en noggrann felsökning där alla tänkbara orsaker utreds. Beroende på bakterietypen fås en fingervisning på felkällan såsom bristande aseptik, otillräcklig rensning, oupptäckt rotkanal och eventuellt marginal kommunikation så möjliggörs en elimination av orsaken. Tanden rotfylls sedan om den uppvisar klinisk symptomfrihet. I enstaka fall föregås rotfyllningen av 10 % jodjodkalium inlägg då bakterietyp bestäms till E faecalis. 22

3 De rutiner som används för endodontiska behandlingar på studentkliniken i Karolinska institutet i Huddinge är vid varje rotbehandling kofferdamläggning och sterilisering med både väteperoxid 30 % och klorhexidinsprit 0,5 %. Väteperoxiden har till funktion att avlägsna debris medan klorhexidinspriten används för att uppnå en antibakteriell effekt (5). Rensning sker enligt balance-force tekniken med nickeltitanfilar. Rotfyllning sker antingen enligt top seal - eller hartzkloroformtekniken. Studenten själv får välja lämpligast teknik. För samtliga nekrotiska tänder med apikala lesioner görs rutinmässigt bakterieprovtagning på studentkliniken. A-prov görs enligt skolans rutiner med kolstavar som förvaras i ett transportmedium (Tamedium). Det hela behålles i ett värmeskåp i 37 0 C sedan avläses odlingen i varje dag i fem dagar. Provet svarar på antigen förekomst av bakterier eller ingen förekomst. Vid ett positivt A-prov följer ett B-prov. B-provet tages också med kolstavar vilka sedan transporteras i en VMG II lösning. Detta prov analyseras på avdelningen för klinisk bakteriologi i Huddinge Universitetssjukhus där bakterietypen bestäms. Bakterierna odlas på blodagarplattor (vanliga, speciella MS och för anaeroba) 37 0 C i fyra dagar. Identifiering av bakterierna sker genom graminfärgning, mikroskopering samt kemiska tester. Samtliga bakterieprov utförda i studentkliniken registreras innan proven skickas till avdelningen för klinisk bakteriologi, Huddinge Universitetssjukhus. Kopior av dessa listor tillhandahölls oss av Marianne Kjaeldgaard. Ur registret räknades antalet patienter med negativt B-prov vilka blev totalt 70 patienter (tänder d.v.s. en tand per patient). Varav ett slumpmässigt urval gjordes på varannan patient vilka blev 35 patienter (tänder). Kriterier för att patienten ska delta i vår undersökning är följande: Tanden ska ha en apikal osteit Bakterieprovtagning ska ha utförts på tanden B-provet ska vara negativt Behandlingen ska ha utförts av en student på Studentkliniken, Karolinska Institutet, Huddinge Det totala antalet tänder/patienter som var med i vår undersökning var 35 stycken. Samtliga hade diagnosen osteitis periapikalis resorptiva alternativt exacerbans och hade behandlats av studenter på skolan under perioden Lägsta läkningstiden bestämdes till minst 24 månader för att en säker röntgenologisk förändring ska ha skett. Patienter från 2003 togs inte med i studien då läkningsintervallet inte kunde uppfyllas. Röntgenundersökningen bestod av en apikal ortoradiell röntgen för de 6 (35 %) enrotiga tänderna och två röntgen för 11 (65 %) flerrotiga tänder. Den röntgenologiska utvärderingen av flerrotiga tänder utgicks ifrån den mest lämpliga av de två bilderna. Röntgenfilmen som användes var Kodak insight, super poly-soft, Eastman Kodak Company Efter utvärdering av resultatet från undersökningen skickades ett informationsbrev till deltagande patienter (se bilaga 2). Utvärderingen av den röntgenologiska undersökningen utfördes av tre av varandra oberoende personer, två studenter och erfaren lärare inom endodonti. Osteitens storlek, läkning och rotfyllningens längd/kvalité utvärderades. Storleken mättes i horisontalled och vertikalled. Kriterierna för läkning var: positiv läkningsbild oförändrad läkningsbild negativ läkningsbild 23

4 Kriterier för rotfyllningens längd var (2,26): klass 1 = 1-2 mm från apex klass 2 = >2 mm från apex klass 3 = 0-1 mm från apex klass 4 = överskott Under tiden utfördes en litteraturstudie kring ämnet. Resultat Av totalt 210 A-prov visade 106 (50 %) positiv tillväxt vid odling under perioden (tabell 1). Av de 153 B-prov som utfördes under perioden visade 104 (68 %) negativ bakterietillväxt (tabell 2). Under perioden odlades 103 B-prov varav 70 visade negativ bakterietillväxt (tabell 3). Av dessa 70 tänder/patienter valdes slumpmässigt var annan patient ut, det vill säga, 35 patienter, till vår undersökning. Av de utvalda 35 patienterna med negativ B prov utgjorde 19 män (54 %) samt 16 kvinnor (46 %). Patienternas ålder var år (medel 58,2 år samt median 58 år). Av de 35 uppringda patienterna kom 17 (49 %) patienter, 8 män och 9 kvinnor, åldersintervallet var år (medel 54,6 och median 55) till vår kliniska kontroll. Dock uteblev 18 patienter p.g.a. diverse orsaker. Se bortfallsanalysen diagrammet (figur 1). Vid kontrollen användes en mall (se bilaga 1) som underlag för vår kliniska undersökning. Där ingick en subjektiv (av patienten) och en objektiv (av klinikern undersökt) del. Av totalt 17 undersökta tänder och patienter med negativt B-prov var 6 tänder (35 %) enrotiga tänder och resterande 11 (65 %) tänder var flerrotiga. Av totalt 32 rötter visade 23 rötter en synlig radiolucens apikalt vid första behandlings tillfället under perioden Observationstiden sträckte sig från 24 till 50 månader. Utvärdering av den kliniska undersökningen på dessa 17 tänder/patienter visade att 6 % var kronömma, 12 % apikalömma och 18 % perkussionsömma. Av dessa patienter uppvisar 18 % symptom såsom smärta vid tuggning och molande värk (se figur 2). Troliga orsaker till dessa symptom kan vara en ej avslutad läkningsprocess samt infektion i närliggande tand. Andelen nöjda patienter med behandlingen var 88 %. Den röntgenologiska utvärderingen av de 17 tänderna visade 14 stycken (82 %) en positiv läkningsbild, 2 stycken (12 %) en oförändrad bild samt 1 styck (6 %) med en negativ läkningsbild. Detta utfördes av tre oberoende observatörer med en inter examiner agreement på 82 % (se figur 3). Patienterna med en oförändrad läkningsbild hade inga subjektiva symptom och var nöjda med behandlingen. Dock var en av tänderna vid den kliniska kontrollen perkussionsöm. Ingen korrelation kunde dock påvisas mellan läkningsbilden och patienternas subjektiva symptom. Den tanden som hade en negativ läkningsbild var tidigare rotfylld och patienten hade vid den kliniska kontrollen diverse kliniska symptom såsom perkussionsömhet och apikalömhet. Rotfyllningarna utvärderades även med avseende på rotfyllning längd samt täthet. Av de undersökta tänderna med totalt 38 kanaler hade 17 rotfyllningar (45 %) ett optimal rensdjup (1-2mm från apex), 13 rotfyllningar (34 %) hade ett rensdjup större än 2mm, 6 (16 %) hade ett rensdjup på 0-1 mm från apex och slutligen 2 rotfyllningar (5 %) med ett överskott (se figur 4). Samtliga rotfyllningar bedömdes som täta. De 14 tänderna med periapikala osteiter som bedömdes ha en positiv läkningsbild hade totalt 23 rötter. 6 tänder var enrotiga och resterande 8 var flerrotiga. Av dessa 23 rötter visade det sig att 9 rötter (39 %) hade en klass 1 rotfyllning, 9 rötter (39 %) hade en klass 2 rotfyllning, 4 rötter (17 %) hade en klass 3 rotfyllning och slutligen 1 rot (4 %) med en klass 4 rotfyllning (se figur 5). 24

5 Tabell 1: Under perioden Tabell 2: Under perioden odlades 210 A-prov, av dessa visade odlades 153 B-prov, varav 68 % visade 50 % positiv bakterietillväxt. negativ bakterietillväxt. Tagna A-prov Antal (%) Negativa 104 (50 %) Positiva 106 (50 %) Total 210 (100 %) Tagna B-prov Antal (%) Negativa 104 (68 %) Positiva 49 (32 %) Total 153 (100 %) Tabell 3: Under perioden odlades 103 B-prov. 67% visade negativ bakterietillväxt. Tagna B-prov Antal (%) Negativa 70 (67%) Positiva 33 (33%) Total 103 (100%) Tabell 4: Av de 35 patienter med negativ B-prov under perioden kallades 49% för utvärderings kontrollen. Patienter Antal (%) Kallade 17 (49%) Bortfall 18 (51%) Total 35 (100%) Bortfallsanalys 60% 50% 40% 30% 20% 10% 56% 28% 17% Ej anträffbar Vill inte komma Tanden extraherad 0% Orsak till bortfall Figur 1: Bortfallsanalys för de 18 patienter med negativt B-prov under perioden Antalet ej anträffbara patienter var 10 stycken, patienter som inte ville komma 5 stycken och resterande 3 patienter hade fått den aktuella tanden extraherad. 25

6 Klinisk undersökning av tänder hos de kallade patienter med negativt B-prov % 16% 18% 18% Perkömhet 14% Apikalömhet 12% 10% 12% Kronömhet 8% 6% 4% 6% Övriga symptom 2% 0% Klinisk undersökning Figur 2: Utvärdering av den kliniska undersökningen av de 17 tänder med negativt B-prov under perioden Av de 4 tänderna som hade symptom hade två tänder flertalet kliniska symptom och resterande 2 tänder uppvisade endast ett kliniskt symptomtecken. Övriga symptom som patienten upplevde var exempelvis molande värk samt smärta vid tuggning. Röntgenologisk utvärdering av tänder hos de kallade patienter med negativ B-prov % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 82% 12% 6% Röntgenologisk utvärdering Positiv läkningsbild Oförändrad läkningsbild Negativ läkningsbild Figur 3: Utvärderingen av den röntgenologiska undersökningen av de 17 tänderna med negativt B-prov under perioden tänder visade positiv läkningsbild, 2 oförändrad läkningsbild samt 1 visade negativ läkningsbild. Av de 14 tänder med positiv läkningsbild visade 10 tänder en fullständig läkningsbild. Observationstiden var minst 24 månader. Inter examiner agreement uppgick till 82 %. 26

7 Utvärdering av rotfyllningslängden i tänder hos de kallade patienter med negativt B-prov % 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 45% 34% 16% 5% 1 = 1-2mm från apex 2 = >2mm från apex 3 = 0-1mm från apex 4 = Överskott Figur 4: Utvärdering av rotfyllningslängden i tänder hos de kallade patienter med negativt B-prov under perioden rotfyllningar (45 %) hade ett optimal rensdjup (1-2mm från apex), 13 rotfyllningar (34 %) hade ett rensdjup större än 2mm, 6 (16 %) ett hade rensdjup på 0-1 mm från apex och slutligen 2 rotfyllningar (5 %) med ett överskott. Utvärdering av rötter med perapikal osteit som visade en positiv läkningsbild 40% 30% 39% 39% 1 = 1-2mm från apex 2 = >2mm från apex 20% 10% 17% 3 = 0-1mm från apex 4 = Överskott 0% 4% Figur 5: Utvärdering av de 23 rötterna med periapikal osteit som visade en positiv läkningsbild. 9 rötter (39 %) hade en klass 1 rotfyllning, 9 rötter (39 %) hade en klass 2 rotfyllning, 4 rötter (17 %) hade en klass 3 rotfyllning och slutligen 1 rot (4 %) med en klass 4 rotfyllning. 27

8 Diskussion Den röntgenlogiska utvärderingen genomfördes av tre oberoende observatörer. Radiolucensen mättes horisontellt och vertikalt i millimeter. Detta kan dock leda till att observatörerna eventuellt kan ha olika referenspunkter och att hänsyn inte tas till lesionens geometriska form. Dessutom uppmättes radiolucensen endast i två dimensioner. Vidare kan man dela in radiolucensen i tre subgrupper; liten, medel och stor lesion. Denna metod, Lars Z Strindbergs kriterier, har tillämpats i flertalet tidigare studier (26). Antalet tänder som visade en fullständig läkningsbild d.v.s. ingen radiolucens, observerades röntgenologiskt vid kontrollen och uppgick till 10 av totalt 14 tänder med positiv läkningsbild. Den höga andelen av tänder med fullständig läkningsbild blir förmodligen densamma oavsett vilken röntgenologisk utvärderingsmetod som används. Dessutom låg interexaminer agreement för positiv läkning, oförändrad läkning och negativ läkning så högt som 82 %. De övriga 4 tänderna med en positiv läkningsbild var under en läkningsprocess men hade fortfarande inte uppnått en optimal läkning. Vissa studier hävdar att det kan ta allt från 4 till 9 år för att en tand med en periapikal osteit ska läka ut fullständigt. (26,27,28) De två tänder som visade en oförändrad läkningsbild kan bero på flera olika faktorer. Rotfyllningslängden för dessa tänder låg på > 2mm från apex. Detta tyder på att man inte har uppnått optimalt rensdjup och att nekrotisk vävnad samt bakterier kan ha lämnats kvar i rotkanalen och på så sätt förhindrat en läkning av rötterna (23). Denna längd korrelerar till sämre prognos vilket understryks i flertalet studier (5,23,28). Å andra sidan kan läkningsprocessen pågå under flera år och eftersom vi hade en observationstid på månader är det möjligt att rötterna fortfarande inte har hunnit läka ut vid dessa fall. Andra faktorer kan vara att den endodontiska behandlingen inte har skett under aseptiska förhållanden och bristande rensningsteknik (5,23). En annan faktor kan vara att bakterieprovtagningen inte utförts under optimala förhållanden och detta kan leda till ett falskt negativt svar. Följden blir att bakterier fortfarande finns kvar i rotkanalerna vid rotfyllningstillfället och kan på så sätt hindra en optimal läkning av en tand med en apikal osteit (29,30). Det är dock svårt att veta den exakta orsaken, då den endodontiska behandlingen består av många känsliga delmoment. Den tand som hade en negativ läkningsbild var både apikalöm och perköm vid den kliniska undersökningen och patienten upplevde dessutom smärta i samband med tuggning. Den röntgenologiska undersökningen uppvisade en apikal-marginal kommunikation. Faktorer som kan ha lett till en försämrad läkning är att tanden hade tidigare varit rotfylld och att lyckandefrekvensen därav minskar (62 %) vid revision av rotfyllning (23). En lyckandefrekvens på 82 % för tänder med periapikal osteit tycks vara relativt högt då det enligt litteraturen finns rapporter på alltifrån 68 till 94 % (23). Denna studie skulle kunna ligga till grund för en jämförelse mellan lyckandefrekvensen hos rotfyllningar med positiv B-prov som utfördes hösten Där lyckandefrekvensen var något lägre 72% (25). Vid utvärderingen av de 23 rötterna med periapikal osteit som visade en positiv läkningsbild hade 56 % en rotfyllningslängd på 0-2mm från apex (klass 1 respektive klass 3). Detta kan vara en av förklaringarna till den höga lyckandefrekvensen på 82 % (5,23,28). De flesta patienter var nöjda med den endodontiska behandlingen de erhållit då 88 % av de kallade patienterna uppgav detta vid den kliniska och röntgenlogiska undersökningen. Av de kliniska undersökningarna på de 17 tänderna med negativt B-prov under perioden verkade perkömhet vara den övervägande kliniska symptomen. Samtliga tre patienter som medgav att de hade symptom hade minst ett kliniskt tecken. En möjlig förklaring är att patienterna hade lättare att särskilja perkussionsömhet från trycktest på friska tänder. 28

9 Den genomsnittliga åldern hos våra patienter var som väntad ganska högt på 54,6 år. En förklaring kan vara att studentkliniken endast tar emot vuxna patienter. En hel del patienter är dessutom äldre då behandlingen på skolan kan många gånger ta längre tid än vad de yngre vuxna patienterna är beredda att anstå. Dock finns det ingen konsensus gällande korrelation mellan ålder och lyckandefrekvens (9,31). Visserligen uppgick bortfallet till 51 %. Den största orsaken var att patienterna inte var anträffbara. Möjliga förklaringar till detta kan vara att patienterna har flyttat eller bytt nummer etc. En annan orsak till bortfallet var att den aktuella tanden var extraherad. Intressant vore att ta reda på vilka indikationer tanden extraherades. Denna information kan vara svår att tillhandhålla då extraktionen kan ha skett i en annan klinik än på studentkliniken. Skulle indikationen t ex vara endodontisk skulle detta självfallet påverka även lyckandefrekvensen på denna studie. Syftet med denna studie var främst att undersöka hur stor lyckandefrekvensen är vid rotbehandlade tänder med negativt B-prov vid rotfyllningstillfället. Denna studie visar en lyckandefrekvens på 82 % vid en månaders kontroll. Förra året gjordes en studie i Karolinska institutet i Huddinge för rotfyllda tänder med positivt B-prov där lyckandefrekvensen var något lägre 72 %. Detta kan tyda på att bakterieprovtagning är ett viktigt moment för att erhålla en lyckad endodontisk behandling för tänder med periapikala osteiter. Dock kan inte några starka slutsatser dras eftersom bortfallet i bägge studier var relativt högt och att patientunderlaget var begränsad. Författarnas tack Vi vill tacka: Vår handledare Universitetsadjunkt Marianne Kjaeldgaard. Biträdande Övertandläkare, Institutionen för Odontologi för hennes hjälpsamhet samt engagemang. All trevlig receptionspersonal som hjälpt med journalhämtning Referenser 1. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: A scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986; 2: Wasfy MO, McMahon KT, Minah GE, Falkler WA Jr. Microbiological evaluation of periapical infections in Egypt. Oral Microbiol Immunol 1992; 7: Halse A, Molven O, Grung B. Follow up after periapical surgery: The value of oneyear control. Endodont Dent Traumatol 1991; 7: Linderberg, RW, Girardi AF, Troxel JB. Intentional replantation: Management in contraindicated situations. Compend Contin Educ Dent 1987; 7: Lustmann J, Friedman S, Shaharabany V. Relation of pre- and intraoperative factors to prognosis of posterior apical surgery. J Endod 1991; 17:

10 6. Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1983; 55; Carr GB. Microscopes in endodontics. J Calif Dent Assoc 1992; 20: Friedman S, Löst C, Zarrabian M, Trope M. Evaluation of success and failure after endodontic therapy using glass ionomer cement sealer. J Endod 1995; 21: Smith CS, Setchell DJ, Harty FJ. Factors influencing the success of conventional root canal therapy a five-year retrospective study. Int Endod J 1993; 26: Solomon CS, Abelson, J Intetional replantation: report of case. J Endod 1981; 7: Cvek M, Granath L, Lundberg M. Failures and healing in endodontically treated nonvital anterior teeth with posttraumatically reduced pulpal lumen. Acta Odontol Scand 1982; 40: Swartz DB, Skidmore AE, Griffin JA. Twenty years of endodontic success and failure. J Endod 1983; 9: Ørstavik D, Hörsted Bindslev P. A comparison of endodontic treatment results at two dental schools. Int Endod J 1993; 26: Ørstavik, D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapikal index: A scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986; 2: Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. Clinical performance of three endodontic sealers. Endod Dent Traumatol 1987; 3: Reit C, Hollander L. Radiographic evaluation of endodontic therapy and the influence of observer variation. Scand J Dent Res 1983; 91: Cheung GSP, HO MWM. Microbial flora of root canal-treated teeth with asymptomatic periapical radiolucent lesions. Oral Microbial Immunol 2001; 16: Brauner AW, Conrads G. Studies into the microbial spectrum of apical periodontitis. Int Endod J 1995; 28: Molander A, Reit C, Dahlén G, Kvist T. Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998; 31: Wyman BE, Murata SM, Almeida R J, Fowler C B. A Bacteriological and Histological Evaluation of 58 Periapical Lesions. J Endod 1992; 4: Lin LM, Skribner JE, Gaengler P. Factors associated with endodontic treatment failures. J Endod 1992; 12:

11 22. Madison S. Intentional replantation. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1986; 62: Nishimura RS. Periapical actionomycosis. J Endod 1986; 12; Amagasa T, Nagase M, Sato T, Shioda S. Apicoecomy with retrograde gutta-percha root filling. Oral Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1989; 68; Dyana Jergis, Åsa Stålenmark. Uppföljningsstudie av endodontiskt behandlade tänder med periapikal osteit med positiva bakterieprov vid rotfyllningstillfället. Karolinska institutet; Examensarbete Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on Certain Factors; an Analytic study Based on Radiographic and Clinical Follow-up Examination, Acta Odontol Scand 1956; 14: Reit C. Decision strategies in endodontics: on the design of a recall program. Endod Dent Traumatol 1987; 3: Sjögren U, Hägglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors Affecting the long term Results of Endodontic Treatment. J Endod 1990; 16 (10): Halse A, Molven O. Overextended gutta-percha and Kloroperka N-O root canal fillings. Radiographic findings after years. Acta Odontol Scand 1987; 45: Madison S, Wilcox LR. An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth. Part III. In vivio study. J Endod 1988; 14: Grossman LI, Shepard LI, Pearson LA. Roentgenologic and clinical evaluation of endodontically treated teeth. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1964; 17:

12 Bilaga 1 Mall för klinisk undersökning Datum: / -05 (Undersökning utförd av AP / MS) Namn: Personnr: Tand: Antal rötter Antal kanaler Behandling utförd Patienten nöjd? JA Nej Symptom: Ja Nej Klinisk undersökning: Perkussionsöm: Ja Nej Kronöm: Ja Nej Apikalöm: Ja Nej 32

13 Bilaga 2 Hej! För några veckor sedan var Ni på kontroll av tidigare utförd rotfyllning hos oss på Tandläkarhögskolan i Huddinge. Vi har nu med hjälp av röntgen och den kliniska informationen utvärderat den utförda behandlingen och kontrollerat eventuell läkning av den tidigare infektionen i tand/käkben. Hos Er syns en tydlig läkning kring den rotfyllda tanden. Den utförda behandlingen anses som lyckad. Hos Er syns ingen läkning. Dock kan det ha gått för kort tid sedan den utförda behandlingen så läkningen ännu inte syns och kan bedömas på röntgen. Vi rekommenderar att Ni vid nästa årliga besök hos Er ordinarie Tandläkare ber denna att åter kontrollera läkningen vid tanden. Hos Er syns en tillväxt av infektionen runt den behandlade tanden. Detta kan tyda på att infektionen inte är bakteriefri och att den eventuellt kan ge Er besvär i framtiden. Vi rekommenderar Er att vid nästa årliga kontroll hos Er ordinarie Tandläkare ber denne att göra en kontroll/uppföljning. Vid eventuella symptom kontakta er ordinarie Tandläkare för råd och eventuell behandling. Vi tackar Er för Erat samarbete. Med vänliga hälsningar Mazen Salih & Ali Pahlawan/ tandläkarkandidater termin 10 Handledare Marianne Kjaeldgaard/ Universitetsadjunktant Biträdande Övertandläkare, Institutionen för Odontologi 33

14 34