PM för gruppdiskussion. Medel för rengöring och desinfektion av operationsfält och rotkanaler

Transkript

1 MALMÖ HÖGSKOLA Odontologiska fakulteten Avd för endodonti, 2017 PM för gruppdiskussion Medel för rengöring och desinfektion av operationsfält och rotkanaler Medel för desinfektion av operationsfält En förutsättning för att endodontiska behandlingar skall lyckas är att man kan genomföra arbetet aseptiskt (inte tillföra mikroorganismer). För att detta skall vara praktiskt möjligt i den orala miljön isoleras den aktuella tanden med hjälp av kofferdamduk följt av att operationsfältet tvättas i relativt riklig mängd med 30% väteperoxid och 5% jodsprit (ev med 0,5% klorhexidinsprit). Tvätten utförs genom att tand, klammer och duken närmast tanden (där man kan se eller misstänka att duken är kontaminerad) först rengörs med väteperoxid följt av att hela operationsområdet tvättas från tand och utåt med jodsprit som sedan får lufttorka. Genom att gnugga med små kompresser fås samtidigt en mekanisk rengöring. För bästa resultat kombinerar man desinfektionsmedlen som tillsammans eliminerar bakterierna så att operationsfältet blir bakteriefritt. Medlen kompletterar varandra genom att väteperoxiden bildar fria radikaler (OH - ) som bl.a. löser upp biofilmen och skadar bakteriecellväggarna, vilket förstärker jod- eller klorhexidinspritens effekt. Väteperoxid (H2O2) är en färglös vätska som är löslig i vatten. Det är en instabil förening som långsamt faller sönder till vatten och syre. Väteperoxid kan fungera både som ett starkt oxidationsmedel och ett ganska svagt reduktionsmedel och är som sådant desinficerande. När väteperoxiden appliceras sönderdelas den sakta och frisätter fria radikaler (OH - ) vilka i sin tur förstör lipider och proteiner och därmed bakteriernas cellvägg. För desinfektion av operationsfältet vid endodontisk behandling använder man sig av 30% väteperoxid. Det är mycket viktigt att kofferdamduken är tät mot tanden och angränsande vävnader för att förhindra läckage. Tätning kan till exempel ske med tandtråd, Oraseal (eller likande tätningsmedel), glasjonomercement/rmgi och ZoE-förband. 1

2 Väteperoxid ger en ytlig erosionsskada vid kontakt med mjukvävnad. Man bör också se till att skydda patienten och sig själv med t ex skyddsglasögon för att minimera risken för skador vid eventuellt stänk eller spill. Skulle det läcka in under kofferdamen bör man snabbt skölja området genom att lyfta upp en flik på duken och spola med vatten. Jodsprit Som desinfektionsmedel används vanligen en koncentration på 5-10% i etanollösning. Det har en snabb avdödande effekt mot bakterier, svamp, virus och sporer, men har en begränsad penetration i plack och biofilm. I mikroorganismerna attackerar jod proteiner, nukleotider och fettsyror, vilket i sin tur resulterar i celldöd. Den fullständiga verkningsmekanismen är inte helt känd. Jodets antimikrobiella effekt potentieras i närvaro av sprit. Kombinationen av tvätt med 30% väteperoxid följt av jodsprit är den metod som i studier bäst visats ge ett bakteriefritt operationsfält och kan ses som en gold standard. Klorheixidinsprit har liknande antibakteriell effekt med jodsprit och har därför ofta ersatt användningen av jodsprit vid desinfektion. Jod är starkt missfärgande, vilket inte bara är av ondo. En positiv följd är att det färgar in eventuella sprickor eller andra defekter i tanden som annars kan vara svåra att se med blotta ögat. Missfärgningen av hårdvävnad och hud är i regel övergående och kan vid behov avlägsnas med hjälp av natrium-tiosulfat. Klorhexidinsprit Klorhexidin som används för desinfektion av operationsfältet inom endodonti blandas med etanol till 0,5% lösning. Etanolen är i sig ett desinfektionsmedel som denaturerar proteiner och löser lipider. Etanolens desinficerande effekt förstärks i närvaro av vatten och en 60% etanol-vattenlösning anses vara optimal för ändamålet. Klorhexidin är starkt basiskt. Vid fysiologiska ph-värden uppträder klorhexidin som katjoner. Det är den positiva laddningen som möjliggör för substansen att binda till protein, tand- och slemhinneytor. Klorhexidinmolekylens antimikrobiella verkan anses bero på att den reagerar med olika negativt laddade grupper på mikroorganismernas yta. Substansen kan genom passiv diffusion gå igenom cellväggen eller yttre cellmembranet och angripa cytoplasman. Högre koncentration av klorhexidin har baktericid effekt. Substansen fungerar då ytaktivt och förstör cytoplasmakomponenter samt rupterar cellmembranet. Klorhexidinets bakteriostatiska verkningsmekanism vid låga koncentrationer anses vara ospecifik, d.v.s. det påverkar ej särskilda receptorfunktioner utan åstadkommer istället en mera generell störning av cellvägg och cellmembran. Cellinnehåll kan också läcka ut genom den skadade cellväggen. Substansen 2

3 har god antimikrobiell effekt mot orala grampositiva och gramnegativa bakterier. Klorhexidinsprit används också för desinfektion av bl.a. guttaperkaspetsar inför rotfyllning. Medel för rengöring och desinfektion av rotkanaler Natriumhypoklorit (NaOCI) är det mest använda spolmedlet vid endodontisk behandling på grund av dess goda antimikrobiella egenskaper och förmåga att lösa upp vävnad och biofilm. När vatten tillsätts till natriumhypoklorit sker följande reaktion: NaOCl + H 2O Na + + OH - + H + + OCl - (hypokloritjon) NaOH + HOCl (hypoklorsyra) I vatten joniseras natriumhypokloriten och ger natriumjoner och hypokloritjoner vilket upprättar en jämvikt med hypoklorsyra. Det tillgängliga kloret i lösningen är summan av OCl - och HOCl. Jämviktsförhållandet mellan OCl - och HOCl påverkas av ph-värdet i lösningen. Vid sura och svagt alkaliska ph-värden föreligger kloret till största delen som HOCl och vid ph-värde strax över 7 till största delen som OCl - (se diagram) (Macedo 2014) Genom att buffra NaOCl med Natriumvätekarbonat (NaHCO 3) sänks ph i lösningen och andelen HOCl ökar. HOCl är till sin struktur lik vatten och diffunderar lätt genom bakteriernas cellmembran. HOCl har bättre bakteriedödande egenskaper än OCl - som å andra sidan har bättre vävnads- och biofilmslösande egenskaper. Obuffrad natriumhypoklorit (1% stamlösning) har ett ph-värde på 12 och den, för endodontisk behandling, buffrade lösningen har ph 9. Den buffrade NaOCl-lösningen med 0,5% fritt klor kallas Dakin s lösning, efter sin upphovsman kemisten Henry Drysdale Dakin som ursprungligen tog fram lösningen för sårtvätt. 3

4 Andra strategier man använder för att ytterligare effektivisera natriumhypoklorit inom endodontin är att värma lösningen och/eller genom aktivering och agitering av vätskan med hjälp av ultraljud. Natriumhypoklorit, som används runt om i världen i koncentrationer upp till 5,25 %, har effekt även vid låga koncentrationer. En lösning med låg koncentration som tillförs i stora mängder (riklig spolning) och under längre tid ger dock samma effekt som mindre mängder av en lösning med högre koncentration under kortare tid. Koncentrationer som är >3% kan ha en negativ inverkan på dentinets elasticitetsmodul och böjhållfasthet då natriumhypoklorit utarmar dentinet på viktiga organiska komponenter. En lösning med lägre koncentration är att föredra vid endodontisk behandling då den har god antimikrobiell och vävnadslösande effekt och samtidigt är måttligt vävnadsirriterande. I Sverige används natriumhypoklorit kliniskt både som buffrad 0,5% lösning (Dakins lösning) och som obuffrad 1% natriumhypokloritlösning för spolning av rotkanaler. Natriumhypoklorit har följande effekter: 1. Antibakteriell effekt: den förstör mikroorganismer och deras produkter utan att påverka de normala vävnaderna annat än ytligt. Natriumhypoklorit och kloraminer tillhör gruppen halogen-antiseptika, vilka är starka oxidationsmedel kapabla att förstöra cellulära enzymer och cellkomponenter och snabbt döda bakteriecellen. Denna grupp av antiseptika är mycket effektiva i förhållande till sin relativa vävnadsvänlighet. 2. Löser upp organiskt material: natriumhypoklorit har visat sig avlägsna organiskt material med god effektivitet, i synnerhet nekrotisk vävnad. Det löser upp matrix i biofilm, vilket är en mycket viktig egenskap vid behandling av infekterade rotkanaler. Dess upplösande förmåga påverkas av det organiska materialets mängd, vätskeflödet, tiden lösningen är i kanalen, lösningens koncentration och interaktionsytan. Natriumhypoklorit kan trots en låg koncentration ge ytliga, reversibla skador vid kontakt med munslemhinna eller hud. Om det kommer på kläder eller andra textiler, uppstår blekningsfläckar. Klorhexidinlösning 4

5 Klorhexidin i formen som klorhexidinglukonat kan användas som ett kompletterande spolmedel till NaOCl för desinfektion i rotkanaler. Klorhexidin löser inte upp nekrotisk vävnad eller biofilm och är därför inte lämpligt som primärt spolmedel. Det är viktigt att inte blanda klorhexidinlösning med natriumhypoklorit då det bildas en brun-orange utfällning innehållande det skadliga ämnet parakloranilin. Genom att torka ur eller spola kanalen med vatten eller koksaltlösning innan man tillför klorhexidin kan man undvika att blanda lösningarna. Som spolmedel i rotkanaler brukar 2%-lösningar rekommenderas. Jodjodkalium Jodjodkalium (IIK) är en blandning av kaliumjodid (KI) och jod (I) i destillerat vatten. Kaliumjodiden gör att jodet löses upp i vatten, men det är molekylärt jod (I2) som ger lösningen dess antimikrobiella effekt. IIK är ett antiseptikum med brett spektrum. Liksom klorhexidinglukonat saknar IIK vävnadslösande egenskaper och används främst som ett kortvarigt rotkanalsinlägg - som komplement till natriumhypoklorit. Vid endodontisk behandling kan det på vissa indikationer vara lämpligt med ett inlägg av 5% IIK under 10 minuter i rotkanalen, innan den fylls med CaH(OH)2 och förses med täckförband. Förekomst av enterokocker förknippas med kvarstående infektion i tidigare rotfyllda tänder. Enterokocker kan överleva vid ett högt ph och därför kan de finnas kvar även efter inlägg med Ca(OH)2. I experimentella studier har IIK visat sig vara effektivt mot bl a enterokocker och IIK-inlägg kan därför anses indicerad vid revisionsbehandling av rotfyllda tänder med apikal parodontit. Andra indikationer för IIK-inlägg kan vara då man misstänker kvarstående infektion efter genomförd kemomekanisk behandling på tänder med primär infektion. Det kan vara då man av olika orsaker inte lyckas komma åt hela kanalsystemet optimalt och därför önskar göra ett tillägg till den kemiska behandlingen. Durationen av IIK i kanalen är kortvarig och lösningen ska därför inte användas som ett inlägg mellan behandlingsgångerna. EDTA (etylendiamintetraacetat) EDTA, vanligen i koncentrationen 15-17%, är en artificiellt framställd syra. Den verksamma substansen är natriumedetat, vilket är en stor molekyl med kelatbindande egenskaper. Med detta menas att molekylen bildar stora komplex genom bindning till bl.a. alkaliska 5

6 jordartsmetaller som kalcium (dentin, kalciumhydroxid). Exempel på andra molekyler som kan kelatbindas är järn (i hemoglobinet) samt magnesium (i klorofyll). EDTA används för att avlägsna det smear-layer på ca 1-5µm som bildas i rotkanalen vid instrumentering. Smear-layer är huvudsakligen sammansatt av dentinpartiklar inbäddade i en amorf massa av organiskt material och innehåller ofta bakterier. Smear-layer kan göra att desinfektionsmedlet blir mindre effektivt då det täpper till dentinkanalerna så att desinfektionsmedlet inte kan tränga in. EDTA avlägsnar den oorganiska delen av smear-layer genom bindning till kalcium och dentintubuli kan då blottas. På så sätt blir dentinet mer permeabelt för det desinfektionsmedel som används och gör att fler tubuli kan obtureras med sealer vid rotfyllningstillfället. Natriumhypoklorit kan inte lösa den oorganiska delen av smear-layer. EDTA binder Ca-joner med hög affinitet, vilket innebär att även dentinet kan påverkas. Möjligen kan instrumenteringen av en lokaliserad trång kanal underlättas något vid användning av EDTA, men det kan vara svårt att administrera tillräckligt stor volym av vätskan för att det ska ha en verkligt vidgande effekt. Vid mera långvarig användning av EDTA i rotkanalen kan erosioner uppkomma på kanalväggarna, speciellt vid spolning i kombination med natriumhypoklorit. EDTA och natriumhypoklorit tar ut varandras effekt och vätskorna bör inte användas omväxlande. När tanden instrumenterats färdigt under riklig och kontinuerlig spolning med natriumhypoklorit avlägsnas smear-layer genom spolning eller inlägg 20-30s med EDTA. Avsluta sedan med att spola kanalen med ett antibakteriellt medel som natriumhypokloritlösning eller klorhexidinglukonat. EDTA och klorhexidin bildar en vitaktig utfällning om de blandas. 6

7 Referenser: Del Carpio-Perochena e Apotekets sakregister ATL om natriumedetat Berg J-O. Praktisk Endodonti Förlagshuset Gothia AB Stockholm; 23-24, Björkner, AE, Malmberg, L L Bjorndal Det endodontiska arbetsfältet - aseptik och antiseptik i den kliniska vardagen Side: DOI: /ISSN Borin H, Hellström B, Lif T, Lilleborg S, Lindh B. Kemiboken för gymnasieskolan för naturvetenskapliga programmet Liber Utbildning AB 1 th ed; Del Carpio-Perochena et al. Biofilm Dissolution and Cleaning Ability of Different Irrigant Solutions on Intraorally Infected Dentin. J Endod 2011;37: Franklin S.W. Endodontic Therapy 4 th ed 1996 by Mosby-Year Book, Inc; Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil J. Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions. Endodontic Topics 2005; 10: Haapasalo M, Shen Y, Wang Z, Gao Y. Irrigation in endodontics. British dental journal 2014 Hugoson A, Koch G, Johansson S. Consensus Klorhexidin inom tandvården Odontologiska institutet Jönköping i samarbete med Nordisk Förening för Hülsmann, Heckendorff, Lennen. Chelating agents in root canal treatment: mode of action and indications for their use. Int Endod J 2003; 36: Hägg, G. Allmän och oorganisk kemi, 9:e upplagan, Almqvist & Wiksell Macedo, Ricardo Gomes et al. Basic Research: Influence of the Dentinal Wall on the ph of Sodium Hypochlorite during Root Canal Irrigation. J Endod 2014;40: Malmberg L, Björkner AE & Bergenholtz G (2016) Establishment and maintenance of asepsis in endodontics a review of the literature, Acta Odontologica Scandinavica, 74:6, , DOI: / link to this article: Möller Å. Microbiological Examination of Root Canals and Periapical Tissues of Human Teeth. Avhandling, Göteborgs universitet, Peciuliene V, Reynaud AH, Balciuniene I, Haapasalo M. Isolation of yeasts and enteric bacteria in root-filled teeth with chronic apical periodontitis. Int Endod J 2001;34: Sassone LM, Fidel RAS, Francescutti Murad C, Rivera Fidel S, Hirata Jr R. Antimicrobial activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine by two different tests. Aust Endod J 2008;34:

8 Spångberg L. Prevention and Treatment of Apical Periodontitis kap. 10 s. 225, , i Örstavik & Pitt Ford T.R. Essential Endodontology. Oxford; Blackwell Science Ltd: 1998 Stuart, Hogg. Essential Microbiology. West Sussex ; Hoboken, NJ : John Wiley and Sons, cop Zehnder M. Root Canal Irrigants. J Endod 2006;32: Zehnder M, Kosicki D, Luder H, Sener B, Waltimo T. Tissue-dissolving capacity and antibacterial effect of buffered and unbuffered hypochlorite solutions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94: Örstavik D, Pitt Ford TR, eds. Essential endodontology: prevention and treatment of apical periodontitis, second edition, Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008, Faktablad Desinfektionsmedel inom rotbehandling och Spolvätskor 2007 K. Petersson, 2011 J Brodén, V Dawson, E Wolf, 2017 S Arvidsson 8