Tel:

Transkript

1 Global Siemens Headquarters Siemens AG Wittelsbacherplatz München Germany Global Siemens Healthcare Headquarters Siemens AG Healthcare Sector Henkestrasse Erlangen Germany Tel: Siemens Healthcare Diagnostics, det ledande företaget för klinisk diagnostik har som mål att ge läkare den nödvändiga information som behövs för att ställa rätt diagnos samt erbjuda bra behandling och korrekt uppföljning av patienter. Vårt omfattande sortiment med högpresterande system, omfattande menyalternativ och IT-lösningar ger i kombination med lyhörd service ett smidigt arbetsflöde, ökad driftseffektivitet och förbättrad patientvård. Lokal kontaktinformation Siemens Healthcare Diagnostics Johanneslundsvägen SE Upplands Väsby Sverige Telefonnummer: Fax: Global Division Siemens Healthcare Diagnostics Inc Deerfield Road Deerfield, IL USA

2 Next Level En nyhetstidning från Siemens Healthcare Diagnostics Answers for life. Tema Hematologidiagnostik Fria lätta kedjor D-vitamin Lean i sjukvården Kalendarium Vad händer under våren 2011? Profil Intervju med överläkare Stefan Jacobsson på Sahlgrenska Universitetssjukhuset En inblick i Hematologidiagnostiken på Sahlgrenska i Göteborg

3 Ledare Det är med nöje som vi härmed kan presentera det första numret av Next Level Vi har fått stor uppskattning från våra kunder för innehållet. Samtidigt är vi tacksamma för att vi även i fortsättningen får synpunkter så att vi kan anpassa tidningen till våra kunders behov. I det här numret av Next Level kan ni bl.a. läsa om hematologidiagnostik på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg där överläkare Stefan Jacobsson ger oss en intressant inblick i sitt arbete. I detta nummer kommer ni också att kunna läsa om hur Lean kan effektivisera sjukvården och i sin tur bidra till ett ökat patientvärde. Jag hoppas att ni finner innehållet både informativt och lärorikt. Tomas Kramar, VD Siemens Healthcare Diagnostics Innehåll 4-6 Hematologidiagnostik på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg 7 Fria lätta kedjor, Kappa och Lambda i serum/ plasma 8-9 Fakta om D-vitamin Siemens stödjer Lean i sjukvård och medicinsk diagnostik för ökat patientvärde Kalendarium mars Labbdagarna i Norrbotten, Elite Hotell Luleå 6-7 april Equalis användarmöte för Proteinanalyser 2011, Nova Park Konferens i Knivsta april Mikrobiologiskt vårmöte, Uppsala 6-7 maj SNPF:s årskonferens 2011, Conventum Örebro 7-10 maj ECCMID, Milano maj Equalis användarmöte i Klinisk immunologi maj Siemens Academy användarmöte i hematologi, Såstaholms Hotell & Konferens, Täby maj IFCC WorldLab 2011, Berlin Utges av: Siemens Healthcare Diagnostics Johanneslundsvägen SE Upplands Väsby, Sweden Ansvarig utgivare: Monika Neuman, Marknadschef juni European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Istanbul, Turkiet 3 Next Level

4 Profil Hematologidiagnostik på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg För att få en inblick i Hematologidiagnostikens spännande värld har vi besökt Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Överläkare Stefan Jacobsson har svarat på våra frågor. F: Vad har du för titel/profession? S: Överläkare på Sahlgrenska sedan 1998, samt uppdrag som enhetsöverläkare vid Laboratoriet för Klinisk Kemi (1999) (Sahlgrenska, Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus). Det är de två titlar jag har. F: Vilken är din bakgrund? S: Efter studenten läste jag fysiklinjen på Chalmers och teoretisk fysik där jag bedrev ett avhandlingsarbete. Sedan började jag studera medicin och var klar Därefter fick jag specialistkompetens i internmedicin och bytte till klinisk kemi 1991, med sedermera ansvar för bla laboratoriehematologi inkl flödescytometri. Jag har varit på Sahlgrenska sedan F: Hur ser ditt arbete ut och vad är din absoluta specialitet? S: I mitt dagliga arbete arbetar jag som en typ av hematopatolog, dvs ställer diagnos på patienter med hematologiska maligna och benigna sjukdomar. Det är som diagnostiker jag jobbar. Den största tiden sitter jag vid mikroskopet. Vi har ett stort upptagningsområde här eftersom vi är ett regionalt centrum för både barn och vuxenleukemier. Vi brukar räkna med att det är 2,2 milj invånare i vårt upptagningsområde. Jag är också medicinskt ansvarig för laboratoriehematologiverksamheten här och den innefattar ett benmärgslaboratorium, ett flödescytometrilaboratorium, och det vi kallar för rutinhematologi, det vill säga all annan cellräkning, samt koagulation. Där har jag framförallt ansvar för kontakten med klinik och med utveckling av metoder. Sedan har jag ett undervisningsansvar och det är i alla grundutbildningar av läkare, BMA och även sköterskeutbildningar, dessutom är jag ST-handledare. Undervisning tar kanske 5-10% av min tid. Det ingår också att jag forskar. Jag väljer själv vad jag vill forska på och jag ingår i en grupp sedan många år. Vi medverkar dessutom ofta i en mängd olika forskningsprojekt, där vi står för analyserna. Min specialitet inom forskningen är egentligen megakaryocyter och trombocytsjukdomar. F: Vilket är det svåraste fall du har konfronterats med på patientsidan? S: Det beror på vad man menar med svårast? Det finns så många ovanliga fall här i regionen. Jag kan rabbla upp de som vi tycker har varit ganska så sällsynta. Pearsons anemi, en ärftlig sjukdom som leder till döden ganska snabbt. Wiskott Aldrichs syndrom en medfödd sjukdom som leder till benmärgssvikt och svåra infektioner och som går med väldigt små trombocyter. I en hel del fall kommer vi inte fram till någon diagnos. De som vi lägger ner mest energi på är barn som föds med svår trombocytopeni. Där har vi gjort all utredning som överhuvudtaget är tänkbar, utan att hitta någon orsak. Sådana barn finns det ett antal runt om i landet. Svåra fall kan annars komma från hela regionen. På barnsidan täcker vi från Halmstad till Jönköping upp till Karlstad och hela Västra Götalandsregionen. Vi får en hel del ärenden från Skåne också. Vi har stort samarbete med barnhematologen där. Vi har analyser som vi är ganska ensamma om och där vi får prover från delar av Norden. För hereditär sfärocytos anses vi nästan vara ett nationellt centrum. För PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuri) är vi ett nationellt centrum på diagnostiksidan liksom vid exempelvis erytrocytenzymbrister och pyruvatkinasbrist med mera. F: Vilka uppdrag har du inom din läkarprofession utanför SU? S: Jag är teknisk bedömare för SWEDAC inom flödescytometri och hematologi. Jag sitter också med i den nationella gruppen för PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuri), en grupp som tar ställning för vissa fall i landet. I övrigt sitter jag med i NOPHO (nordiska onkologiska pediatriska hematologiska organisationen). Där är jag med i en av ledningsgrupperna för leukemier på flödescytometrisidan. Jag är också med i en skandinavisk grupp för MRD (minimal residual disease) med flödescytometri samt medlem i ett europeiskt nätverk för sällsynta erytrocytsjukdomar. Jag föreläser ofta på uppdrag besöker ett flertal kongresser, som i huvudsak rör laboratoriehematologi, men håller sällan föredrag där. Jag är också aktiv inom Sahlgrenska akademins Next Level 4

5 Profil internationella utskott. Jag undervisar cirka 10 dagar per år i Palestina på den grundläggande läkarutbildningen, samt lär ut all laboratoriehematologi på laboratorier och och blodcentraler och liknande. Sjukvården i Palestina har mycket stora problem och vi försöker bygga upp kvalitetsprogram liknande Equalis där. Palestina vill också införa ackreditering. F: Skriver du i några läkartidskrifter? Forskar du i något? S: Ja jag publicerar mina arbeten. Jag har publicerat ett 30-tal vetenskapliga arbeten. Dessutom har jag medverkat i några arbeten i Läkartidningen. Jag är också med i Svensk förening för hematologi sedan lång tid tillbaka. Jag har föreläst vid deras efterutbildningsdagar. F: Hur många år var du med i expertgruppen i Equalis? S: Jag var med i cirka 6 år. Jag har föreläst inom Equalis sedan F: Vad är det viktigaste inom hematologin? Vad brinner du för? S: Det är jätteviktigt med korrekta och tillgängliga diagnosmetoder och att de används på rätt sätt. Varje vecka stöter jag på patientfall som inte är utredda ordentligt. Antingen har man inte utnyttjat de analyser som finns, eller så har man missförstått resultaten. Något jag brinner för är att se till att diagnostiken blir bättre! F. Vad var det som gjorde att du valde ADVIA hematologi? Vad är intressant? SJ: Det var en regional upphandling, där allas behov jämkades samman. ADVIA svarade bäst mot de behov vi enades om. ADVIA har en bra partikelräkning, dels alla lymfocytslag, röda och trombocyter. ADVIA har ett bra larmsystem och bra grafisk presentation av resultaten. Vi fäster väldigt stor vikt vid visuell bedömning av plottar. Viktigt är också ADVIA s erytrocytindex. Vi uppfattar ADVIA som rimligt användarvänlig och stabil. Det är få driftstopp. Det var också viktigt att använda kroppsvätskor på ADVIA och speciellt CSF, som nu körs på alla lab. HemaLink mellanmjukvara hade en viss betydelse i upphandlingen, men var inte kärnfrågan. F: Hur ska ni använda mellanmjukvaran HemaLink och vad kommer den att tillföra laboratoriet och Dig själv? S: Vi ska använda HemaLink för autovalidering samt styra alla cellräknare inom SU till ett lab. Man ska inte behöva sitta vid en massa skärmar. HemaLink ska användas till driftsövervakning för oss. Man ska koppla ihop mikroskopins resultat till ett lab och föra över CellaVisions resultat till HemaLink. Resultaten från benmärgslab och differentialdiagnostiken därifrån är viktigt att få in i HemaLink. Från Neurokemin kommer också resultaten in i HemaLink. Vi vill koppla ihop samtliga cellräknares resultat inom regionen. En eller olika databaser spelar ingen roll, men tillgängligheten skall finnas. Bland annat vill jag göra instrumentjämförelser över hela regionen och snabbt få in resultaten, för att i slutändan sköta samkalibreringen i länet. F: Vad tycker du är intressant inför framtiden? Vad tror du blir fokus på? S: Laboratoriehematologin kommer att bli mycket mer involverad i att följa upp patienter och deras svar på pågående behandling. Speciellt inom den maligna hematologin fokuserar man på de behandlingssvar man får. Då är det laboratoriets roll att kunna mäta detta. Laboratoriemedicin kommer att bli bättre på att identifiera invandrade anemisjukdomar, klargöra blödningsorsaker, framförallt inom olika ingrepp eller operationer. Vi kommer även att bli bättre på att diagnostisera genetiska sjukdomar och använda dessa metoder i rutinbruk. Mera till exempel genom att genotypa direkt, då vi misstänker exempelvis en alfatalassemi. (Detta utförs på Sahlgrenska redan nu). Järnbristdiagnostik kommer vi också att bli bättre på. Jag tänker på hepcidinanalyserna bland annat. Även sällsynta ärftliga hemakromatoser, kommer att bli enklare att diagnostisera. F: Diskuterar ni specialistläkare mycket mellan er på sjukhusen, vad gäller trender med mera? S: Nej det är väldigt lite vi diskuterar på det sättet. När vi träffas är det mycket kvalitetsfrågor som förs upp. F: Hur används cellräknarnas resultat inom rutinhematologi samt specialhematologi? S: De allra flesta resultat som vi producerar används till att följa resultat på patienterna. Frågeställningen är: vad händer med Hb värdet...vad händer med trombocyterna och neutrofila? Det måste finnas cellräknare för sådana ändamål. För att diagnostisera, däremot, räcker aldrig enbart cellräknare. Då följer mikroskopi, flödescytometri, benmärgsprov och cyto/ molekylärgenetik. Vi får mycket prover nu, då man utreder en misstänkt talassemi och där ADVIA ger en klar indikation. Det händer att vi på denna indikation gör hemoglobinfraktionering direkt, men i normalfallet är detta behandlande läkares uppgift att beställa. Det är väldigt trögt att föra in nya parametrar i rutindiagnostik. Det tas fortfarande alldeles för lite retikulocytprover exempelvis. För att inte 5 Next Level

6 Profil tala om omogna retikulocytparametrar och Hypokroma. Det som har hänt inom hematologin är ju automationen och att analysera fler än 60 prover i timmen i instrumenten. Antikroppar i hematologiinstrument är inte av stort intresse för oss, förutom vad gäller trombocytkoncentrationsbestämningen i vissa fall. F: Hur många barnprover körs inom SU? Vad innebär det för dig? S: Ca 400 /dag. Mest på Östra Sjukhuset. Ungefär 50% av mitt arbete läggs på att diagnostisera barnprover åt barnonkologen. Behandling vid barnleukemier bör sättas in snabbt, samma dag eller dagen efter. Det händer en till två gånger per år att cellräknarna upptäcker en oväntad barnleukemi. Det är en stor mängd uppföljningsprover för ett barn med leukemi liksom en omfattande laboratorieutredning vid primär diagnos. Uppföljningsprover tas dag 14, 29, 50 och även senare. Detta inkluderar mikroskopi, benmärgsmorfologi, flödescytometri och cyto/molekylärgenetik, så det är ett omfattande arbete. ex TTP Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)? Detta är angeläget och intressant. Jag har inte gjort utvärdering på RBCF/ Fragmentocyter i ADVIA 2120i ännu. F: Vad borde utvecklas i instrumenten för rutinhematologi samt specialhematologi? S: Jag tror på att samtliga hematologiinstrument på marknaden skulle ha större tillförlitlighet. Det gäller bättre linearitet för normala prover över hela skalan, men också vid patologiska tillstånd, till exempel bättre riktighet i de låga nivåerna för trombocyter vid behandlad leukemi. Jag tror på detta med bättre retikulocytanalys. Bättre IRF analys för omogna retikulocyter. Retikulerade trombocyter, samt trombocytaktiveringsparametrar är också något jag tror på. Ett stort TACK till Stefan Jacobsson för sin medverkan i Next Level. För intervjun ansvarade Ingvor Olausson, Produktchef Hematologi/ Koagulation, Siemens Healthcare Diagnostics. F: Hur intressant är RDW (Red Cell Distribution Width) och Fragmentocyter just nu? SJ: RDW (ex hjärtåkommor): SU lämnar inte rutinmässigt ut RDW. Man får beställa om man vill ha det. Vi håller på med en stor uppföljningsstudie på RDW. Vi är fascinerade över att ett högre RDW är kopplat till för tidig död. Man vet inte varför. Det är forskning än så länge. Vi går igenom tusentals journaler just nu, för att hitta eventuella samband. Vi har fått lägga in ett eget referensintervall på RDW. Det instrumentleverantörerna rekommenderar är ofta för låga. Fragmentocyter ( vid Next Level 6

7 Nyheter Fria lätta kedjor i serum/ plasma kan användas vid diagnos av tumörsjukdomar i benmärgen Fria lätta kedjor, Kappa och Lambda i serum/ plasma Käre Dr Bence Jones, Detta rör innehåller urin med en mycket hög specifik vikt. När den kokas blir den oerhört grummlig. Vid tillsats av salpetersyra skummar den, antar en rödaktig nyans och blir genomskinlig. Men när den svalnar antar den konsistenten och utseendet som synes här. Vid uppvärmning återgår den till vätskeform. Vad är detta? Denna beskrivning åtföljdes ett provrör som skickades till Dr Bence Jones år 1845 rörande en patient med svåra skelettsmärtor och frakturer. Två månader senare avled patienten. Detta är början på historien om upptäckten av Bence Jones protein och utvecklingen av kunskaperna kring de lätta kedjorna, kappa och lambda och deras koppling till multipelt myelom och andra maligna blodcellstillstånd. Myelom är en tumörsjukdom i benmärgen orsakad av en klonal proliferation av plasmaceller. Dessa celler tillverkar ett homogent immunglobulin som kan bestämmas både i serum och/eller urin, s.k. M-komponent. Myelom karaktäriseras av infiltration av plasmaceller i benmärgen. Detta leder så småningom till bendestruktion och därav orsakande skelettsmärtor som är den viktigaste sjukdomsmanifestationen och vanligaste debutsymptomet. Parallellt med de kliniskt signifikanta observationer som gjordes av Bence Jones protein utvecklades nya tekniker för att analysera proteinet. Elektrofores, immunfixering följt av antikroppsmetoder specifika för lätta kedjor (kappa respektive lambda). För att slutligen på 2000-talet mynna ut i ett serumtest för fria lätta kedjor (kappa och lambda) baserat på polyklonal immunokemimetod. För att ytterligare öka specificiteten har Siemens Healthcare Diagnostics nu tagit fram ett nytt test för fria lätta kedjor (kappa och lambda) i serum/plasma baserat på monoklonal antikropp. Med lansering av de nya innovativa N Latex FLC kappa & lambda testerna önskar vi stödja våra kunder i deras diagnostik och uppföljning av gammopatier såsom multipelt myelom. Av: Johanna Ekholm- Tenefors, Produktchef Healthcare Solutions/ Special Sales, Siemens Healthcare Diagnostics Bild: Dr Bence Jones 7 Next Level

8 Nyheter Fakta om D-vitamin Vitamin D är en grupp fettlösliga prohormoner som påverkar balansen mellan kalcium och fostat i blodet. Utöver D-vitaminets påverkan på kalcium och därigenom skeletthälsan har nu allt fler sjukdomstillstånd tillskrivits brist på D- vitamin. D-vitaminbrist Brist på D-vitamin kan orsaka rakitis, engelska sjukan, hos barn, vilket visar sig som mjukt och missformat skelett, och benuppmjukning, osteomalaci, hos vuxna. D-vitamin är ett av de få vitaminer vi riskerar att få för lite av och vissa grupper kan därför behöva tillskott. En rad upptäckter visar nu att D-vitamin är avgörande för hälsan. D-vitamin är en bristvara för de flesta människor på norra halvklotet. Över hälften av den brittiska och amerikanska befolkningen har för låga nivåer av D-vitamin, och mer än tio procent lider av uttalad D-vitaminbrist. I Sverige har en majoritet av befolkningen för låg nivå av D-vitamin, i varje fall under vinterhalvåret. De senaste årens ökade medvetenheten om D-vitaminbrist har resulterat i att Finland nu skärpt sina rekommendationer för D-vitamintillskott till barn. Enligt de nya rekommendationerna ska barn ända upp till 18 års ålder ta D-vitamintillskott. Flera experter i Sverige anser att Livsmedelsverket bör följa Finlands exempel. I Sverige rekommenderas att barn får D-droppar bara de första två åren. Enligt Lars Sävendal, barnläkare på Astrid Lindgrens Barnsjukhus, kan så många som 20-30% av Sveriges 8-åringar ha en D-vitaminbrist, vilket han anser vara allvarligt. Margareta Bennow som är barnhälsovårdsöverläkare hoppas på att Livsmedelsverket också ska komma med nya rekommendationer i Sverige och följa Finlands exempel 2. Utöver barnen finns det fler grupper som löper en ökad risk för D-vitaminbrist. Hos äldre människor har man sett att D-vitaminbrist är vanligt och det kan förklaras av flera olika faktorer. När människor åldras, klarar huden inte längre av att syntetisera vitamin D lika effektivt och detta kombinerat med begränsad utomhusvistelse samt en eventuell nedsatt njurfunktion, som påverkar förmågan att omvandla D-vitamin, bidrar till att denna grupp har för låga nivåer av D-vitamin. Mörkhyade människor riskerar också att lida brist av D-vitamin eftersom det pigmenterande melaninet i huden, som utgör ett skydd mot solens ultravioletta strålar, minskar förmågan att producera D-vitamin. D- vitaminbrist kan också vara resultat av malabsorption och personer med IBS (Irritabel tarm), glutenintolerans eller de som genomgått gastric bypass bör få sina serum värden av 25 (OH) D-vitamin kontrollerade 4. Det finns två huvudsakliga typer av vitamin D: Vitamin D2 (ergokalciferol) - syntetiseras av växter och vitamin D3 (kolekalciferol), som tillverkas i stora mängder i huden när solens ultravioletta strålar träffar bar hud. Vitamin D3 kan också intas från animaliska källor, som tex fet fisk, mjölk och D-vitamin berikade livsmedel (lättmejeriprodukter och margariner). Produktion av hudens D-vitamin sker vid ultraviolett bestrålning (UVB) och det finns flera olika faktorer så som geografisk latitud, årstid, tid på dagen, förekomst av moln, hudfärg och användning av solskyddskrämer som kan förhindra att de ultravioletta strålarna når vår hud. Under vintermånaderna har vi i Norden mycket begränsad bestrålning av UVB. Mätning totalt Vitamin D D- vitaminstatus mäts utifrån serumnivåer av 25-hydroxyvitamin D (25 (OH) D-vitamin). Man kan antingen mäta de två formerna, D2 och D3, av 25 (OH) D-vitamin separat eller direkt som ett sammanlagt värde. Det är dock viktigt att ett totalt värde av 25 (OH) D-vitamin verkligen uppmäter 100% av både D2 respektive D3 för att säkerställa patientresultatet. Faktaruta: D-vitamininbrist kan vara en väsentlig riskfaktor för vanliga cancerformer och diabetes samt kardiovaskulära, autoimmuna och neuropsykiatriska sjukdomar. Gränsvärdet för denna effekt ligger högre än gränsen för egentlig D-vitaminbrist 3. Ett flertal sjukdomstillstånd kan härledas till brist på D-vitamin Next Level 8

9 Nyheter Vitamin D Vad är tillräckliga nivåer? Även om det inte finns något konsensusdokument om serum 25 (OH) D-vitaminnivåer, är de flesta experter 5,6 överens om att tillräcklig koncentration av D-vitamin ska ligga över 30 ng / ml (75 nmol / L), samt att gränsen för insufficiens ligger mellan 20 och 30 ng / ml ( 50 till 75 nmol / L), samt att en D vitamin brist ligger på värden under 20 ng / ml (50 nmol / L). Bild 1 Vitamin D som produceras i huden eller som absorberas av tarmarna är bundet till andra proteiner (både albumin och vitamin D bindande proteiner) och detta kompex transporteras till levern via blodomloppet. I levern sker en hydroxleringsprocess där vitamin D omvandlas till 25 (OH) D- vitamin(calcidiol), som är den primära cirkulerande former av vitamin D och den vanligaste formen av D- vitamin som man mäter i serum. I nästa steg omvandlas 25 (OH) D-vitamin i njurarna till 1,25 dihydroxyvitamin D (kalcitriol), som är den biologiskt aktiva formen av vitamin D. References: 1: Holick MF Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. (2007) 357 (3): SVT Rapport 14 januari : D-vitaminbrist kanske vanligare än vi trott. MATS HUMBLE Läkartidningen nr volym 104 4: SVT Rapport 9 juni : Bischoff-Ferrari HA, et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84: : Malabanan A, et al. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet 1998;351: Vill du veta mer om vitamin D kan du gå in på vår hemsida, D, där det finns mer information. Av: Gwen Gilderson, Produktchef Allergi/ Immunokemi, Siemens Healthcare Diagnostics 9 Next Level

10 Artikel Siemens stödjer Lean i sjukvård och medicinsk diagnostik för ökat patientvärde Sjukvårdens dilemma Sjukvårdens förutsättningar förändras ständigt. Åldrande befolkning ökar kraftigt efterfrågan. Ökad biologisk/ biokemisk detaljkunskap öppnar för nya medicinska tillämpningar, som i högre grad fokuserar den enskilde patientens behov. Nya krav och möjligheter blottar samtidigt betydande resursproblem i form av otillräcklig kompetens och finansiering. Sjukvården behöver mobilisera nya arbetssätt och anpassa sin organisation för att bättre utnyttja de begränsade resurserna, öka sin produktivitet och samtidig förbättra kvaliteten i de medicinska åtgärderna. Systemtänk för mervärde Verksamhetsorganisation för produktivitet och marknadsframgång har varit föremål för ständig utveckling inom industriell verksamhet. I tidigt skede betonades beslutsprocessen och mindre arbetets utförande. Angreppssättet resulterade i en verksamhetskultur baserad på direktiv och kontroll (Command and Control) där beslut och arbete hölls åtskilda. Modern organisationsutveckling betonar i stället vikten av att hålla arbetet och beslutsprocess integrerad i ett angreppssätt som ser verksamheten som ett system av många av varandra beroende variabler. många verksamheter såväl inom produktion som service och administration och går sedan 90-talet allmänt under benämningen Lean. Grundpelarna i Lean är 1) kontinuerligt förbättringsarbete och innovation, 2) respekt föralla medarbetare. Gemensamt syfte knyter samman medarbetarna i organisationen och genererar delaktighet i underhåll och utveckling av organisationens processer. Stor vikt läggs vid förmågan att identifiera de väsentliga förbättringsåtgärderna (The Vital Few) som ger störst förbättringseffekt. Till buds finns en verktygslåda med konkreta arbetsmetoder att använda för olika ändamål. Man bör ändå inse att trots det stora antalet tillgängliga verktyd är sättet att tänka Lean filosofin viktigare än verktygen. Avgörande är att skapa ett verifierbart/mätbart värde som motsvarar ett tydligt kundbehov, genererar affärsvärde, utvecklar processens kvalitet och motiverar personalen - motsvarande de klassiska Lean värdedimensionerna kvalitet (Q), kostnad (C), leverans (D) och medarbetarmotivation (M). (Fig 1) Lean är Single Unit Processing Masskonsumtion förutsätter en effektiv massproduktion. Lean produktion baserar sig i stor utsträckning på analys av hur massproduktion på bästa sätt kan optimeras så att resurserna utnyttjas optimalt med god ekonomisk hushållning. Centralt i Lean produktion är hur tiden effektivt utnyttjas och hur icke värdeskapande moment (slöseri) undviks. Klassisk massproduktion baserar sig i regel på serieförfarande (produktion i batch) och producerar till lager för senare konsumtion. Lean produktion fokuserar enskild produkt (Single Unit Processing) i integrerade cellbaserade processer utförda av multifunktionella team och producerar endast i relation till efterfrågan. Lean produktion är därför resurssnål, undviker onödigt, gör rätt från början, motsvarar ett identifierat kundhov och mobiliserar snabbt produktionskapacitet för varierande behov - allt användbart för design av effektiv Single Patient Processing inom sjukvården. Den kraftigt expanderande biologiska kunskapen omfattande genom, proteom, matabolom, mikrobiom och farmakokinetik utvecklar även ett individuellt patentfokus (personalized medicine), motsvarande väl satsning på individuell processning inom sjukvården. Servicefunktionerna inom medicinsk diagnostik behöver utformas så att de stöder satsning på individuella patientflöden. Den i industriellt sammanhang mest omtalade systembaserade verksamhetsformen har utvecklats inom japansk bilindustri och går idag under benämningen Toyota Production System (TPS). Central ledargestalt i utvecklingen av TPS var Taiichi Ohno som utvecklade metoden i nära samarbete med Edward Deming, ansvarig för systemet TQM (Total Quality Management). Framgången i TPS systemet baserar sig på några enkla och tydliga utgångspunkter, 1) metoden är enkelt uttryckt ingenjörskonst för att skapa profit, 2) systemet eftersträvar kortaste tidsintervall mellan utlägg för råvara till ersättning från kund, 3) förbättrar produktionsprocessen kontinuerligt för att leverera bästa kvalitet till lägsta kostnad och 4) mobiliserar all inneboende intelligens i organisationen för att uppnå sina mål sammantaget syftar systemet till optimerad resurshantering för bästa kvalitet motsvarande reellt kundbehov i ett nötskal det sjukvården behöver för att hantera sitt dilemma. A Lära genom att göra B Tillväxt Konkurrenskraft Kostnadseffektivitet Margin (Profit) Tillfredsställelse Engagemang Glädje Skapa nytt The Vital Few Arbeta tillsammans Affärsvärde (Cost) Medarbetarvärde (Motivation) Kundvärde (Delivery) Process kvalitet (Quality) Fantasi Inspiration Intuition Sluta gap Bästa kvalitet Lägsta pris Kortaste leverans Inget slöseri Inga fel Enkelhet Grundpelare i Lean Systematiken i TPS är idag anpassad till Fig 1, Lean arbetssätt (A) och värdedimensioner (B) Next Level 10

11 Lorem Artikel Särskild utvecklingssatsning bör göras för att konvertera traditionella tidsödande manuella batchprocesser inom verksamheter som bakteriologi, histopatologi, molekylärbiologi till kontrollerad, automatiserad flödesorienterad Single Unit Processing. Processintegration för optimerade flöden En process kan vara komplicerad och sammansatt av ett flertal på varandra följande moment inbegripet stödjande biprocesser. Systemtänket i Lean utgår ifrån ett helhetsgrepp (The Big Picture) och hanterar den sammantagna processen, dess delar och intressenter för att systematiskt eliminera allt onödigt och förbättra det totala värdeflödet. Förbättringsaktiviteterna är kontinuerliga, utförs ständigt, i alla delar av processen och av alla inblandade. Ett Lean värdeflöde omfattar design av struktur, minimering av väntetider, tekniklösningar för värdeskapande automation och processtödjande IT funktioner. Sjukvårdens processstruktur är särskilt komplicerad och kräver omsorgsfull design av enskilda processer, organisation av teaminsatser, IT baserade stödfunktioner för sammantaget värdeflöde och ökad kvalitet i relationen mellan patient och läkare. Servicefunktionerna skall integreras att stödja medicinsk excellence och patientsäkerhet genom A B Service Processer Radiologi Fysiologi Lab medicin Nukleinsyror Vävnader Odlingar Biologiska vätskor Provmaterial Delade funktioner leveranser som är korrekta, snabba, koordinerade och reproducerbara för sammantagen finansiell operationell excellence. Processdesign och kontinuerliga förbättringsinitiativ skall alltid vara baserade på medarbetarnas delaktighet, stimulera till kreativitet och vara en källa till kontinuerligt lärande (Fig 2). Lean transformering TPS systemet är resultatet av en lång utveckling, som fortfarande pågår understödd av nya tekniska möjligheter och innovation. I grunden är Lean en ständigt lärande process som bygger på medarbetarnas ständiga delaktighet, egen kreativitet och lust/ motivation till förbättring. I många företag och organisationer är en Lean implementering krävande genom att utmana traditionella beslutsprocesser, inneboende rädsla för förändring och medarbetarinitierad förbättring. En Lean transformering utmanar ofta rådande kultur och beteendemönster, som särskilt berör organisationens ledning, dess relation till medarbetare och behovet av förändring. Ledningens främsta uppgift är att utforma vision, mål och strategier som delas med organisationen (Strategy Deployment), medarbetarna mobiliseras i självgående Lean Teams för ständiga förbättringar motiverade av sin närmsta chef IT Support process HIS/EPJ/BoS End to End värdeflöde för kund IT Support processer RIS/PACS/LIS/Middlewares Molekylärbiologi process Histopatologi/Cytologi process Bakteriologi process Parallella processer Primär automationsprocess Sekundär process Tertiär process Send outs Harmoniserade värdeflöden Design Single Unit Processing Processkontroll Integrerad Information Patient Flöde Fig 2, Lean processintegration för flöde (A) och integrerad laboratoriemedicin (B) P O C T (first line manager), som aktivt och kunnigt stödjer och deltar i förbättringsarbetet. Begreppet Go to Gemba*) to see är centralt för ledningen av en Lean organisation och betyder förmåga att direkt i verksamheten se problemen och delta i deras lösning. Lean kvalifikationer i förbättringsarbetet tillhandahålls av tränade Lean facilitatorer. Arbetssättet skall alltid vara faktabaserat och följa ett strukturerat Plan, Do, Check, Act (PDCA) vetenskapligt mönster. Avgörande för framgångsrik Lean transformering och bestående Lean kultur är ledningsteamets tilltro och obrutna stöd för metoden. *) Gemba = arbetsplats Lean initiativ i svensk sjukvård I ett globalt perspektiv gör nu Lean sitt intåg i många sjukvårdsorganisationer. Trenden är särskilt påtaglig inom amerikansk sjukvård och tydlig även inom sjukvården i England (NHS). Lean institut såsom Lean Enterprise Institute (LEI, USA), Lean Enterprise Academy (LEA, UK), Kaizen Institute (globalt) och Lean Forum (Sverige) satsar nu på att stödja Lean transformeringar inom sjukvården. Svensk sjukvård har en uppmärksammad förelöpare i Capio S:t Görans sjukhus, som sedan 2005 satsat på Lean värdeflödesdesign, kontinuerliga förbättringar och ständigt lärande. Sjukvården i Lund har påvisat betydande resultat genom flertalet Leanprojekt liksom tillämpningen av Lean inspirerad mikrosystemmetodik inom sjukvården i Jönköping. Satsningar på Lean och flödesutveckling sprider sig nu till andra vårdorganisationer såsom sjukvården i Skaraborg, Karolinska Universitetssjukhuset och sjukvården i Gävleborg. Aktivt Lean arbete inom sjukvården avslöjar omgående tidstjuvar bland sina servicefunktioner, vilket föranleder organisationerna för radiologi, fysiologi, laboratoriemedicin och i synnerhet IT att ansluta sig till det systematiska Leanarbetet. Sådana initiativ kan redan ses inom service organisationer såsom Unilabs, medicinsk diagnostik landstinget Jönköping och laboratoriemedicin Norrbotten. Organisationerna observerar förbättringspotentialen i Lean, initierar Lean transformation som berör ledarskap, medarbetare, arbetsmetoder och utbildar kvalificerade Lean facilitatorer (Lean Change Agents) för att driva initiativet. Lean arbetssätt integreras även i kvalitetsledningssystem för att komplettera etablerade 11 Next Level

12 Artikel Lorem ackrediteringsrutiner med stabil kultur för kontinuerliga kvalitetsförbättringar. Sjukvårdens expanderade värdeflöde Sjukvården kan sägas lida av ett systemfel genom att inte förmå knyta samman sina många funktioner i ett effektivt helhetsgrepp. Tendensen att hantera enskilda delar i helhetsprocessen för sig - stuprörssyndromet leder till betydande suboptimeringar och sammantaget resursslöseri. Lean mobiliserar metod för att hantera processkomplexitet i ett helhetsgrepp men kräver för att rätt tillämpas insiktsfullt och dedicerat engagemang från sjukvårdsadministratörer, politiker och ledningsfunktioner. Betraktas sjukvårdens värdeflöde i ett expanderat perspektiv berörs alla interna kund/leverantörsrelationer från sjukvårdrelaterade industrier, servicefunktioner, leverantörer av sjukvård till tredje parts betalare och patienterna som sjukvårdskonsumenter. innovation för bättre resurshantering och klimat-/miljösmarta lösningar (Lean and Green). Inom sjukvården satsar Siemens på design av sjukvårdens processer, inbegripet stödfunktioner såsom radiologi, fysiologi och laboratoriemedicin med särskild tyngdpunkt i integrerande och processtödjande IT lösningar. Inom medicinsk diagnostik prioriteras processintegration, utveckling och konsolidering av analytiska metoder, integrerad automation, IT processtöd och integrerad informationshantering. Genom sina sammantagna satsningar är Siemens en proaktiv partner i utvecklingen av Lean sjukvård och servicefunktioner för ökat patientvärde och bättre resurshantering. Av: Tom M Pettersson, Klinisk biokemist, Dr Med Vet, Lean facilitator, Siemens HCS associerad Lean systemtänk är en utpräglad tillväxtfilosofi förmöget att leverera betydande värde om metoden observeras och tillämpas av alla i ett End to End värdeflöde. Lean är därmed särskilt väl ägnad att förbättra sjukvårdens patientflöden och sammantagna prestationsförmåga. (Fig 3) Siemens - ett Lean företag för Lean i sjukvården Siemens är involverat i industriell verksamhet, inom energisektorn och sjukvården. Siemens etablerar aktiv Lean kultur i alla sina verksamhet Siemens Production System (SPS) - med särskilt fokus på Lean A Lyssna på kundens röst B Tillväxt Förbättrad profit Patient Betalare Leverantör sjukvård Service funktioner Tillfredsställa kundens behov Industri Fig 3, Lean i expanderat värdeflöde (A) och för tillväxt (B) Omsättning och marginal Fler kunder Bättre produkter Effektivare processer Reducerat slöseri Lean Kundnöjdhet Next Level 12