Att förebygga hypoglykemi T1DM vuxen. Stig Attvall Diabetescentrum, Sahlgrenska, Göteborg

Transkript

1 Att förebygga hypoglykemi T1DM vuxen Stig Attvall Diabetescentrum, Sahlgrenska, Göteborg

2 I n s u l i n Blsr M ä t n I n g Insulin i sprutor 1921 Insulinpumpar Blsr mätning vid besök Urin-glukos INSULIN flerdos Insulinpennor Data analys av blsr Hem- Diasend blodsockermätare GLUKOS Insulinpump med glukos-sensor Kontinuerlig glukosmätning med sensorer (CGM) Vi är Doktor/sköterska Patienten Normalisering här nu Insulinpump m lågt glukosstopp - och ínsulin start vid stigande blst Closed loop Bra Bättre BÄST

3 Dagens moderna blsrstickor Har klart bättre precision än tidigare, 10-15%, till ett bättre pris jämfört med för 5-7 år sedan Precision 10% eller bättre, sk silvermätare, ökar säkerheten vid kalibrering av CGM Precision +-0,85 mmol/l vid P-Glukos under 5.65 mmol/l; kan och måste förbättras, 3,2 kan vara 4.0 eller 2,4 mmol/l

4 Hög livskvalitet också i högre åldrar Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser

5 Hög livslängd utan Mikro-angiopati = ögon, njurar, nervsystem Makro-angiopati = kärlkramp, TIA, hjärtinfarkt, stroke Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser

6 Bolus & Basal Insulin lispro/aspart 4 6 hours regular 6-10 hours BOLUS INSULINS BASAL INSULINS NPH hours detemir ~ 6-23 hours (dose dependant) glargine ~ hours Hours Note: action curves are approximations for illustrative purposes. Actual patient response will vary. Mayfield, JA.. et al, Amer. Fam. Phys.; Aug. 2004, 70(3): 491 Plank, J. et.al. Diabetes Care, May 2005; 28(5):

7 Alkohol Hämmar gluconeogenes - hämmar kortisol & GH respons Alkohol ger hypoglykemi, oftast 6-36 tim efter alkoholintag och då personen ätit för lite Förlängd hypoglykemi hos individ med diabetes som dricker alkohol kan vara potentiellt fatalt

8 Rekommendationer Tag detaljerad anamnes på hypoglykemi episoder, vilken frekvens, hur är de behandlade Diskutera med patienten adrenerga och neuroglykopena symtom

9 Rekommendationer Utbilda familj och vänner hur de upptäcker hypoglykemi och hur de behandlar Vid varje besök på mottagningen fråga kring hypoglykemi, att druvsocker finns, att glukagon finns. Fråga om hypoglykemi är lika viktigt som att diskutera HbA1c-nivå

10 Varför bry sig? Fysiologi Glukos är ett obligat bränsle för hjärnan under fysiologiska villkor, medan andra organ kan nyttja andra former av bränsle som exempelvis FFA Hjärnan kan inte syntetisera sitt eget glukos; det krävs ett kontinuerligt tillflöde via arteriellt blod

11 Symptom Adrenergiska: svettning, hjärtklappning, ångest, hunger Neuroglykopena: trötthet, konfusion, långsamt tal, kramper, medvetslöshet

12 Gäller att hålla Hur ska vi göra och ha med dem som HbA1c så bra har HbAc >8%? som möjligt

13 Pump och sensor A: Insulin pump och CGM mottagare B: Infusions set C: Sensor D: Transmitter

14 Hur 640G insulinpump fungerar Utan SmartGuard Med SmartGuard SmartGuard stoppar basalinsulin innan patienten blir låg. Estimerad Trend Basalinsulinet återupptas automatiskt under vissa förutsättningar eller efter 2 timmar. 14

15

16 CGM med eller utan pump Sänker HbA1c signfikant utan ökning av hypoglykemirisk CGM i pump sänker HbA1c än mer utan hypo-risk SAP (Sensor-Augmented Pump) SoS Nationella Riktlinjer för Diabetes 2015 gav pump resp CGM prio 4, en skall-åtgärd

17 CGM CGM/Libre tillsammans med insulin givet med penna, sk stand alone-system Quick fix istället för insulinpump Konventionell CGM med larm behövs för patienter med hypoglykemisk unwareness

18 CGM Precisionen har nu blivit bättre med MAGE 8%, snart i nivå med de bästa egenglukosmätarna Konventionell CGM förutsätter 2 blsr per dag för kalibrering, enbart Libre är maskinkalibrerad, blodfri CGM ochlibre till smartphone på gång

19 Hypoglykemi och bilkörning Säkert blsr före körning 6-7 mmol/l Om blsr < 6-7 mmol/l före bilkörning: Tag 15 g kolhydrater, re-check om 15 minuter Om blsr under 4.0 mmol/l, vänta åtminstone 45 minuter efter att blsr blivit 5.0 mmol/l säkert att köra Om blsr mmol/l, säkert köra så fort blsr 6.0 mmol/l Behov att re-check blsr var 2-4 tim vid non-stop körning och ha med sig kolhydrater intill ratten Iain S. Begg et al. Canadian Journal of Diabetes. 2003;27(2):

20 Hypoglykemi och bilkörning CGM.

21 Hypoglykemi och bilkörning CGM Undvik att köra vidare och ta risker genom att acceptera lägre blsr, CGM kan ge falsk trygghet informera aktivt patienten om detta.

22 Ansvar och skyldighet hos diabetessköterska/läkare Coacha individen Vara tillgänglig i händelse av emergency Vara up-to-date avseende diabeteskunskap Ha en öppen, personcentrerad och problemlösande kommunikation

23 Insulin versus glukos Kolhydrater metaboliseras till glukos Glukos behövs för kroppens och hjärnans energi Insulin och glukos har inversa relationer Om en är upp är den andra ner... Målet är att finna den rätta BALANSEN I LIVET mellan glukos och insulin

24 Att känna igen hypoglykemi Vanliga händelser som kan orsaka hypoglykemi: Sena eller missade måltider Sömn Fysisk aktivitet eller annan aktivitet Förändringar i veckoschemat Glömska Allting som kan ge frustrerande stress eller ändra normala inlagda aktiviteter

25 Hypoglykemi Förebyggande Strategier Mot långvarig hypoglykemi Efter högintensiv fysisk aktivitet Efter långvarig fysisk aktivitet Kan inträffa upp till 24 tim efter fysisk aktivitet Nödvändigt med justering i födointag och insulin

26 Hypoglykemisk unawareness För att minska risken för insulinkoma Rate awareness at least annually 1. always aware 7. never aware 4 or more impaired with higher risk for insulin coma NICE National Institute for Health and Care Excellence, UK

27 Hypoglykemi behandling Allvarlig hypoglykemi Medvetslös Kramper Samverkar ej Glukagon-nässpray kommer under 2016

28 Konklusioner från studier Intensive control of type 1 diabetes prevents the development and reduces the progression of microvascular disease (DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329: ) Intensive control of type 1 diabetes early in the course of disease prevents the development of macrovascular disease years later (DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med. 2005;353: ) The major risk of this therapy is hypoglycemia, but these episodes have no long-term cognitive consequences (DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med. 2007;356: ).)

29 Förhindra hypoglykemi från en patients perspektiv Oral carb Collaborators What s a carb?? Conference venue Meter Accuracy Call 112, emergency room 46

30 Typ 2 diabetes behandling - helst utan hypoglykemi-risk Metformin förstahandsmedel med livsstilsåtgärder Linje två SU eller insulin (NPH, mix, 4-dos) Tredje linjen DPP4-hämmare, GLP1-analog, SGLT2- hämmare, långverkande basalanaloger Behandling bör insättas tidigt, vara individualiserad och intensiv Utvärdera/ ompröva preparatval efter 3-6 mån. Fortsatt behandling vid HbA1c sänkning på minst 5-10 mmol/mol

31 Empagliflozin Empagliflozin is a highly selective inhibitor of the sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) in the kidney Glucose reduction occurs by reducing renal glucose reabsorption and thus increasing urinary glucose excretion In patients with type 2 diabetes, empagliflozin leads to: Significant reductions in HbA1c Weight loss Reductions in blood pressure without increases in heart rate

32 EMPA-REG OUTCOME Randomised, double-blind, placebo-controlled CV outcomes trial Objective To examine the long-term effects of empagliflozin versus placebo, in addition to standard of care, on CV morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes and high risk of CV events

33 HR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p< CV death

34 Empagliflozin modulates several cardiovascular factors risk Other BP Arterial stiffness Albuminuria Sympathetic nervous system activity Glucose Insulin Uric acid Weight Visceral adiposity LDL-C HDL-C Triglycerides Oxidative stress -100

35 Number needed to treat (NNT) to prevent one death across landmark trials in patients with high CV risk Simvastatin 1 for 5.4 years Ramipril 2 for 5 years Empagliflozin for 3 years High CV risk 5% diabetes, 26% hypertension Pre-statin era High CV risk 38% diabetes, 46% hypertension Pre-ACEi/ARB era <29% statin T2DM with high CV risk 92% hypertension >80% ACEi/ARB >75% statin

36 Typ 2 diabetes behandling SGLT2-hämmare tilläggsterapi vid svikt på metformin till patienter med T2DM med normal njurfunktion och etablerad hjärt-kärlsjukdom, och har välbehandlat BT och lipider Region Skåne Okt 2015

37 TACK! ww.dagensdiabetes.se