Teknik och diabetes EASD och ADA Varför måste vi bli bättre? Behov av ny klassificering av hypoglykemier

Transkript

1 Varför måste vi bli bättre? Teknik och diabetes EASD och ADA 2017 Karin Filipsson Med dr, specialistläkare VE Endokrin, Skånes universitetssjukhus Behov av ny klassificering av hypoglykemier Varför måste vi bli bättre? Hypoglycemia Study Group, S Amiel EASD 2017 Vilka gränser är av klinisk signifikans? B-glu <4 mmol/l ger lägre svar på glukagon och adrenalin vid hypoglykemi följande dag. Dock ingen skillnad på fysiologiska svar. Därav nivån i studier idag. Hjärnan fungerar sämre vid B-glu < 3,1 mmol/l Ökad risk för arytmier vid B-glu < 3,1 mmol/l I studier behövs värden som är korrelerade till sämre prognos Behov av ny klassificering av hypoglykemier Hypoglycemia Study Group, S Amiel EASD 2017 Pseudohypoglykemi: symtom utan att ha lågt blodsocker Symtomatisk: symtom förmodat lågt blodsocker Nivå 1: <3,9 mmol/l = ALERT eller varningsnivå Nivå 2: <3,0 mmol/l = SERIOUS eller klinisk relevant Nivå 3: SEVERE = allvarlig = behov av hjälp av annan person Dr Amiel EASD

2 How well can technologies reduce the risk of hypoglycaemia? Dr J Hans DeVries, EASD 2017 Tekniska hjälpmedel som idag finns tillgängliga: Insulinpump CGM (kontinuerlig blodsockermätning) FGM (FreeStyle Libre) Insulinpump kopplad till CGM med avstängningsfunktion (SIP=Sensor Integrated pump) Closed loop (=artificial pancreas = AP). Ej på marknaden i Europa, men många studier finns. Andra metoder är bland annat utbildning och psykologstöd för rädsla för hypoglykemier (täcktes dock inte i föreläsning) How well can technologies reduce the risk of hypoglycaemia? Dr J Hans DeVries, EASD 2017 Free Style Libre Vad är visat? Time in hypo Severe hypo Pump CGM FGM? SIP AP Probably CGM=Continuous Glucose Monitoring FGM=Flash Glucose Monitoring SIP= Sensor Integrated Pump (predictive suspend) Karin Filipsson Diabetes och teknik AP=Aritficial Pancreas Eversense inopererad sensor Liten sensor som kan användas i 14 dagar Lätt att sätta dit Mäter vävnadssocker kontinuerligt, värde fås när man scannar Ingen kalibrering, men inga larm För varje scanning ses: aktuellt värde, kurva de senaste 8 timmarna samt trendpilar Nytt är att man kan scanna med android-telefon, planeras för Iphone. Kan läggas in i LibreView där mycket data då laddas ner, och kan användas av individen och vårdgivare. Blodsockermätning hos inneliggande patienter inom intensivvård Det finns god evidens för att det är gynnsamt att undvika hyper- och hypoglykemier vid intensivvård Kapillär provtagning kräver mycket tid för personal om det ska göras tillräckligt ofta Vävnadsglukos (CGM/FGM) kan vara svårbedömda (och intensivvårdsläkare är inte lika vana vid icke-realtidsdata?) Många försök har gjorts för att få fram kontinuerlig blodsockermätning 2

3 Blodsockermätning inom intensivvård Blodsockermätning inom intensivvård Blodsockermätning inom intensivvård Vilken nytta i relation till hybrid closed loop eller closed loop? Closed loop så funkar det Blodsocker helst 4-8 mmol/l Continuous Glucose Monitoring (CGM) Matematisk algoritm Insulinpump Rational för hybrid closed loop (med då befintliga komponenter) Första FDA-godkända hybrid-closed-loop-system Dr William Tamborlane, EASD 2017 Guardian Sensor 3 (CGM) Smart Guard HCL Technology (software) Medtronic MiniMed 670G (insulinpump) 3

4 3 månader lång studie, 124 patienter, hybrid med manuella bolusdoser till måltid 3 månader lång studie, 124 patienter, hybrid med manuella bolusdoser till måltid Artificial pancreas in acute general hospital: a randomised control study Hood Thabit, UK, ADA 2017 Målsättning Att undersöka effekten och säkerhet av fully closed loop utan manual bolus till inneliggande patienter på en vanlig vårdavdelning, jämfört med vanliga subkutana insulininjektioner Artificial pancreas in acute general hospital: a randomised control study Hood Thabit, UK, ADA 2017 Fully automated closed loop gav längre time in range och kortare time above 180 mg/dl Inga allvarliga hypoglykemier Ingen ketoacidos Lätt att hantera efter kortare utbildning av vårdpersonal Patienter var inlagda av varierande orsaker såsom sepsis, njursvikt, infekterat fotsår, buksmärta etc Diabeloop Closed-Loop Achieves Better Blood Glucose Control than Sensor-Augmented Pump over Three Days Involving Intensive Physical Exercises, Gastronomic Dinners and rest in type 1 diabetes Diabeloop vs SIP till typ 1 diabetes vid vila, stora måltider och fysisk aktivitet Dr Sylvia Franc ADA

5 Bionic pancreas next generation Diabeloop vs SIP till typ 1 diabetes vid stora måltider Franc ADA2017 Behövs mer säkerhetsdata för långvarig glukagonbehandling. Beräknas godkännande av FDAKarininom mindre än ett år Filipsson Diabetes och teknik ITCA 650 exenatide (GLP-1-analog) Förväntat godkännande i slutet av 2017 Fjärde industriella revolutionen digital data Patrick Choudhary EASD Första (1780) Andra (1870) Tredje (1970) Mekanisk produktion, Järnväg, ångmaskiner Massproduktion, elektricitet Automaticerad produktion, elektronik, datorer 2000 Fjärde (nu) Ariticiell initelligens, bid g data, robotar, och säkert mer The smartphone revolution Patrick Choudhary EASD 2017 Mer och mer kan styras från internet och därmed smartphones 1 gigabit data/person/dag läggs upp på nätet, men ökande så siffran är säkert inaktuell redan nu 90% av all data som hittills skapats har skapats under de två senaste åren Fler personer på jorden äger en smartphone än personer som har tillgång till rent vatten 5

6 Hur kan vi använda teknologin inom sjukvården? Hälsa Dagliga diabetesrelaterade uppgifter Analys och reflektioner Hälsosam kost Blodsockermätning Att se mönster Ökad fysisk aktivitet Kolhydratberäkning Justeringar vid stress, motion etc Minska sitta-tid Dos-beräkning Uppkoppling/kontakt med diabetesteam Insamlande av data Socialt nätverk mellan patienter P Choudhary EASD 2017 Smart phone apps for calculating insulin dose: a systematic assessment Huckvale et al 46 appar Bara 14 hade dokumenterat beräkningsunderlaget 24 av 46 beräknade även om en eller fler parametrar saknades 67% bedömdes ha risk för felaktig dosberäkning! P Choudhary EASD 2017 EASD/ADA Technology working group: Improving the clinical value and utility of CGM systems: Issues and recommendation HbA1c är välkänt, beprövat och absolut korrelerat till prognos enligt många studier, både typ 1 och typ 2 diabetes Med CGM kommer många nya begrepp: Time in hypo, time in range, time in hyper Standard deviation Mean Amplitude of Glucose Excursions (MAGE) Mean Absolute Glucose change per unit time (MAG) Variationskoefficient Mean of Daily Difference (MODD) Continuous Overall Net Glycemic Action (CONGA) Mean daily glucose Median daily glucose Karin Filipsson Diabetes Petrie och teknik et al Diabetes Care online ahead of print EASD/ADA Technology working group: Improving the clinical value and utility of CGM systems: Issues and recommendation Sammanfattning: Systematisk och strukturerad utvärdering av funktion av CGM-system Större investeringar i fler studier för att ge evidens för CGM för fler patientgrupper Standardisering av CGM-data från kliniska studier Förbättrad rapportering av säkerhetsdata från företag och användare till myndigheter efter att systemen nått marknaden Se till att användare får adekvat utbildning EASD/ADA Technology working group: Improving the clinical value and utility of CGM systems: Issues and recommendation Frågor att ta ställning till: Vem äger all data? Hur ska vi hantera all data? Hur ska vi verifiera all data? Hur ska vi tolka all data? Standardisering ger lättare att göra meta-analyser Vad spelar detta för roll för patientens framtid (olika mått av glukosvariabilitet)? Nationellt vårdprogram för behandling med insulinpump, CGM och FGM Sveriges Kommuner och Landsting sept 2017 Indikationer insulinpump: Återkommande problem hyper/hypo Kvarstående HbA1c>70 mmol/mol eller inte uppnått eget HbA1c-mål Gryningsfenomen som ej kan korrigeras med justering av basinsulin Kvarstående episoder av hypoglcemia awareness eller allvarlig hypo Lågt BMI och små insulindoser, som ger stora svängningar Gastropares Ökade möjligheter till fysisk aktivitet 6

7 Nationellt vårdprogram för behandling med insulinpump, CGM och FGM Sveriges Kommuner och Landsting sept 2017 Indikationer CGM typ 1 ( i princip samma för FGM): Återkommande problem hyper/hypo Allvarlig hypoglykemi senaste året Kvarstående HbA1c>70 mmol/mol eller inte uppnått eget HbA1c-mål Mer än 10 mätningar per dygn för att uppnå bätre kontroll Hypoglycemia unawareness Svängande blodsocker eller ej tillfredsställande blodsocker under graviditet Uttalad oro eller rädsla för hypoglykemi Risk för hypoglykemi utgör hinder för arbete Ökade möjligheter till fysisk aktivitet Tillägg FGM: omständigeter som ej medger kapillära mätningar såsom samsjuklighet, funktionsnedsättning, arbete i smutsiga miljöer etc Bedömning om behov (SKL) 70-75% av patienter med typ 1 diabetes uppfyller kriterier för CGM eller FGM Bedömer att det är rimligt att 30-40% av vuxna patienter som behandlas med insulinpump (idag drygt 20%) 75% av dessa bedöms behöva CGM samtidigt 7