Kontinuerlig glukosmonitorering (CGM) barnperspektiv. Eva Örtqvist ALB Stockholm

Transkript

1 Kontinuerlig glukosmonitorering (CGM) barnperspektiv Eva Örtqvist ALB Stockholm

2 Når vi HbA1c-målen i barnpopulationen? Förändring i klinikers medel-hba1c HbA1c-mål enl. BLF: < 57 mmol/mol (6,5%) 69,00 68,00 67,00 HbA1c mmol/mol 66,00 65,00 64,00 Flickor Pojkar Alla 63,00 62,00 61, SWEDIABKIDS,2011 Årtal

3 Når vi HbA1c-målen i barnpopulationen?

4 Når ni målen?

5 Växjö Linköping Uppsala Örnsköldsvik Lund Kalmar Hudiksvall Östersund Falun Västerås Trollhättan Eskilstuna Huddinge Helsingborg Kungsbacka Gävle Totalt Norrköping Lidköping Västervik Nyköping Kristianstad Jönköping Halmstad ALB Sachsska Luleå Karlskrona Ängelholm Sundsvall Visby Uddevalla Göteborg Borås Ystad Gällivare Örebro Skellefteå Malmö Härnösand Sollefteå Umeå Skövde Karlstad Andel patienter med HbA1c < 57 mmol/mol SWEDABKIDS, 2011 procent

6 Några begrepp: CGM = Continuous Glucose Monitoring RT-CGM = Real Time CGM, öppen för patienten med just-nu värden Blinded CGM = blindad för patienten (CGMS Gold, ipro) SAP = Sensor Augmented Pump (Medtronic, Animas?) MDI = Multiple Daily Injection SMBG = Self Monitored Blood Glucose

7 Några begrepp: CGM = Continuous Glucose Monitoring RT-CGM = Real Time CGM, öppen för patienten med just-nu värden Blinded CGM = blindad för patienten (CGMS Gold, ipro) SAP = Sensor Augmented Pump (Medtronic, Animas?) MDI = Multiple Daily Injection SMBG = Self Monitored Blood Glucose Conventional insulin treatment = pump utan RT-CGM!

8 Kan unga ha nytta av CGM? 10 center, 26 veckor (6 besök + 6 tel.) N=322 med CSII eller MDI(>3 inj/dag) CGM vs. SMBG (>4 /dag) ParadigmRT/Navigator/DexcomSeven NEJM, Oct 2008 JDRF CGM TRIAL

9 Kan unga ha nytta av CGM? -0.53%, p<0.001 n=98, 84%CSII 0.08%,p=0.52 n=110, 70%CSII -0.13%, p=0.29 n= 114, 84%CSII 10 center, 26 veckor (6 besök + 6 tel.) N=322 med CSII eller MDI(>3 inj/dag) CGM vs. SMBG (>4 /dag) ParadigmRT/Navigator/DexcomSeven Grupp med hög pumpanvändning, god glykemisk kontroll, många B-glukostester före studien. NEJM, Oct 2008 JDRF CGM TRIAL

10 Användningstid CGM vs ålder Studiemål: använda sensor 6.0 dagar/vecka Sammanfattning resultat: Enbart vuxna (>25 år) sänkte HbA1c, utan ökning av hypoglykemi. Ingen sänkning av HbA1c i 8-15 åldersgruppen, men fler i CGM-gruppen uppnådde HbA1c<7% och minskade >10%. JDRF CGM TRIAL

11 Användningstid CGM vs ålder Studiemål: använda sensor 6.0 dagar/vecka 83% 6 d/v, (-1) 30% 6 d/v, (-7) Sammanfattning resultat: Enbart vuxna (>25 år) sänkte HbA1c, utan ökning av hypoglykemi. Ingen sänkning av HbA1c i 8-15 åldersgruppen, men fler i CGM-gruppen uppnådde HbA1c<7% och minskade >10%. Varför dessa resultat? Vuxna använde mest Tonåringar använde minst Slutsats: Identifiera problem och svårigheter som gör att unga vuxna eller barn inte använder som avsett 50% 6 d/v, (-2) JDRF CGM TRIAL

12 HbA1c-sänkning vs. sensoranvändning P e rc e n ta g e o f s u b je c ts Change in HbA1c (%age points) 50% 0% 0,2 0,0-0,2-0,4-0,6-0,8 Användning av RT-CGM Age 25 Age Age 8-14 Sänkning av HbA1c (%) <4.0 days/week 4.0-<6.0 days/week 6.0 days/week HbA1c minskar i alla åldersgrupper om RT-CGM används aktivt! JDRF CGM TRIAL

13 N Engl J Med. 2010

14 Resultat: Unga (7 18 år) Förbättrad glykemisk kontroll i SAP-gruppen jmft MDI vid 12 månader 8.8% 8.3% 8.3% 8.4% 8.6% 8.5% A1C 8.3% 7.8% 7.3% 8.3% 7.9% 7.8% 7.7% 7.5% Months = SAP = MDI n = 78 n = % Skillnaderna mellan SAP och MDI är signifikanta vid varje tidpunkt (P<0.001).

15 Hypotes: ONSET Trial SAP från diagnos av T1DM hos unga kan sänka HbA1c och minska glukosvariabiliteten, vilket kan påverka betacellsförlusten och ha betydelse för långtidsprognosen. Europeisk, multicenter, randomiserad studie 1-16 år, n=160 Randomisering: Sensor-augmented pump therapy (SAP) Konventionell pumpbehandling (CSII) med SMBG 12 månders studie Danne T et al, Diabetologia 2010

16 ONSET Trial Resultat 12 mån HbA1c SAP (> 1 sensor/vecka) 7.1 % CSII (eller låg sensoranvändning) 7.6 % (p=0.032) Glukosvariabilitet (MAGE-mean amplitude glucose excursion) Lägre MAGE I SAP-gruppen (p=0.037) C-peptid (12-16 år) SAP nmol/l SCII nmol/l (p=0.033) Högre sensoranvändning korrelerade till minskad C- peptidförlust första året Danne T et al, Diabetologia 2010

17 ONSET Trial Resultat Sensoranvändning Minskade under studietiden Inga ålderskillnader i användning QoL Föräldrar (dominant caregiver): depression vid studiestart- normaliserad vid mån Barn: låga poäng för fysisk, psykologisk, socialt stöd och skol-skalor vid studiestartnormaliserad vid mån Inga skillnader mellan SAP o CSII-grupperna

18 Resultat från Swediabkidsenkät 2010 Alla barnkliniker (n=43) använder CGM CGM Vilken typ av CGM används? CGMS 14 % Har ni patientfamiljer som betalar själv? Ja 19% Nej 81% Navigator 34 % Guardian 78 % Dexcom 14 % Minilink (pump) 74 % Flera olika system på samma klinik

19 Resultat från Swediabkidsenkät 2010 Forts CGM Hur stor andel av patienterna vid din klinik har använt CGM av något slag? 1-15% 36% 16-25% 40% 26-50% 14% >50% 10% Hur länge rekommenderar ni att man skall ha CGM? En sensor 70 % 2 veckor 17 % 1 månad 10 % Annan period 2 % Varierande orsak till skillnader: ekonomi, lokala rutiner/erfarenheter.

20 Resultat från Swediabkids enkät 2010 Forts CGM - TLV Hur många av era patienter har fått utskrivet sensorer enl. TLVs riktlinjer? 0 43 % % % >20 2% Hur många patienter har kontinuerlig CGM? 0 57% % % 2/3 av klinikerna kan tänka sig att föra in CGM-användning i Swediabkids

21 CGM med och utan pump Studier har inkluderat pump- och pennbehandlade patienter Sensoranvändningstiden korrelerar till sänkning HbA1c Är insulinpump the golden standard? TLVs subvention endast för Medtronics pump + minilink

22 Varierande insulinpumpfrekvens Lägsta klinikmedel-hba1c i Swediabkids SWEDIABKIDS 2011

23 Insulinpump i alla åldrar Maj 2011: 2600 CSII = 36 %

24 Insulinpump i alla åldrar Maj 2011: 2600 CSII = 36 % 64 % av unga i Sverige kan inte få subventionerad CGM

25 Vad krävs för att CGM skall fungera för oss och patienterna? Smidiga sensorer (tunna, lätta att sätta) Tillförlitliga värden och larm Nedladdningsprogram som är enkla och tydliga (hur många olika kan en klinik klara?) Historik Pedagogiskt patient-styrt / hemma Ekonomiska möjligheter att ge de som behöver Tid att lära oss och patienterna att använda smart Uppstart Fortsatt användning (jmf pumputbildning)

26 Flera studier på gång INTERPRET SWITCH TLV : Routine use of personal CGM with insulin pump - a follow up study