Nacken som orsak och möjlighet vid yrsel Hur nacksmärta kan påverka sensomotorisk kontroll

Transkript

1 Ellen Malmström Foto: Jakob Engvall Postural kontroll Postural jämvikt & postural orientering Nacken som orsak och möjlighet vid yrsel Hur nacksmärta kan påverka sensomotorisk kontroll Eva-Maj Malmström, leg sjukgymnast, DrMedVet Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds Universitet, Avd för ÖNH-sjukdomar & Rehabiliteringsmedicinska kliniken, SUS, Lund, Sekt för Spec Smärtrehabilitering Kompetenscentrum område Nacksmärta efter trauma Sensoriskt inflöde från proprioceptorer, vestibulära systemet och synen optimal orientering - god balans - stabiliserat fokus under rörelse Information Syn Vestibulär info Perception, Kognition, Känslor CNS Motoriskt kommando Integration Historia exempel cervikogen yrsel 1920 s Abnormal cervical sympathetic input? Barre 1926, Lieou 1928 Cervical proprioceptive, vestibular and visual interaction Magnus s Cervical vertigo - abnormal cervical input? Ryan & Cope 1955 Abnormal input from cervical muscles? Gray s Anesthesia of the upper cervical dorsal roots Cohen s Anesthesia induces ataxia and nystagmus dejong et al 1977 Proprioception Mekanoreceptorer Information Biomekaniska begränsningar Rörelse Modifierad efter Måns Magnusson - med tilåtelse 1980 s Cervical dizziness and ataxia dejong & Bles s Sensory mismatch - Cervical vertigo Brandt 1991 Treatment & outcome suspected cervical origin Karlberg et al s Cervical vertigo Brandt & Bronstein 2001 Cervicogenic dizziness long-term follow up Malmström et al 2007 Review, diagnosis and treatment Wrisley et al 2000, Reid & Rivett s Combination of manual therapy & vestibular rehabilitation Review: Lystad et al 2011, Yacovino & Hain 2013 Huvud rotation vänster Nacken har strukturer som involverar Postural kontroll (cervikala afferenter) Blodtryckskontroll (sinus caroticus) Blodcirkulation (a carotis och a vertebralis) Höger latscc Vänster latscc Stöd för ryggmärgen Rörelser av huvudet innebär ständigt rörelser i nacken Yacovino & Hain 2013 VOR Ögonen mot höger Magnusson, Måns 1

2 Muskel spolar / gram muskel Vestibulära systemet Cervikala muskler Proprioception Syn The Physiology of the Joints. I.A. Kapandji. Volume 3. Churchill Livingstone, 1974 Voss 1971 M obliquus capitis inferior 29.3 M obliquus capitis superior 42.7 M abductor pollicis brevis 29.3 M opponens pollicis 17.3 Boyd-Clark 2002 Multifidus (C5-7) 24.3 M longus colli 48.6 Nacken: ett motoriskt och sensoriskt organ Muskelspole täthet Boyd-Clark 2002, Kulkarni 2001, Voss 1971 Muskelspole distribution Boyd-Clark 2002, Richmond 1999 Mekanoreceptorer Perceptuell representation av kroppsform och orientering Lackner 1988 Pinocchioeffekt Cervikal proprioception som referens Magnusson, Måns vagenixp.blogspot.com Stabilitet, välavvägd ko-aktivering GRAY S ANATOMY 1980 Atlas of Human Anatomy, vol 3, sobotta/becher Precis, centrerad rörelse, dynamisk stabilitet Trave l & Simons MyofascialPain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume 1. Upper Half of Body Descending modulation Joint and cutaneous receptors Cervical muscle spindle Cervical muscle Cerebellum Cervicocollic reflex stabilizes head relative to trunk Integration Vestibular nuclei Vestibulocular reflex stabilizes eyes during head movement Vestibulospinal reflex stabilizes body in space Vestibulocollic reflex stabilizes head in space Schematisk mode l efter Armstrong et al Sports Med 2008 Wikimedia.org Vestibulära kärnorna Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. 2009, Elsevier. Motoriska kommandon till ögon och kropp Integrerad uppfattning av huvudets rörelser i rummet Vestibulära afferenter tolkar aktiva, passiva huvudrörelser likvärdigt Vestibulära systemet tar emot information från - Cervikal proprioception - Visuella signaler - Information om planerad rörelse (efference copy) Culen&Roy

3 Fig. 1 Somatosensory integration. The vestibular system integrates motor commands (efference copy) with vestibular, proprioceptive, and visual inputs. Wherever labyrinth information goes, proprioceptive neck information follows as its shadow Mergner 1983 Clinical Characteristics of Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo Yacovino & Hain Seminars in Neurology Vol. 33 No. 3/2013 Cervikogen yrsel är fortfarande kontroversiell Brandt 1996, Yacovino & Hain 2013 Inget diagnostiskt test Yet, the existence of cervical vertigo is not questioned in physiotherapy settings, possibly due to the extensive bibliography covering this condition in this speciality Överdiagnostisering / underdiagnosticering? ELLER korrekt diagnostiserat? umeakladbibliotek. wordpress.com Clinical Characteristics of Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo Yacovino & Hain Seminars in Neurology Vol. 33 No. 3/2013 umeakladbibliotek. wordpress.com Hypoteser som stödjer Cervikogen yrsel - Neurovaskulära hypotesen Sympatiskt plexus irriteras mekaniskt Irritationen orsakar vasokonstriktion i vertebrobasilaris - Vaskulära hypotesten Kompression av a vertebralis vertebrobasilär insufficiens - Somotosensoriska inflödes hypotesen Yacovino & Hain Clinical Characteristics of Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo Seminars in Neurology Vol. 33 No. 3/ Cervikala och sympatiska ganglier neuroanatomisk bas Tvåvägs- och segmentell koppling Zuo et al Neural reflex pathway between cervical spinal and sympathetic ganglia in rabbits: implication for pathogenesis of cervical vertigo. Spine J Epub 2013/12/03 Nacksmärta och yrsel är båda vanliga symtom Tibblin 1990, Webb 2003, Neuhauser 2009 Två separata diagnoser? Samband? Cervikogen yrsel som primär diagnos Tidsmässigt nära samband Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Andra orsaker till yrseln uteslutna Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Fynden talar för samband Behandling av cervikala fynden lindrar yrseln Wrisley 2000, Reid 2005, Lystad

4 Sensorisk mismatch Teoretiskt stöd för cervikogen yrsel diagnos Stört afferent inflöde Dysfunktion i receptorer Förändringar i integration, timing och modulering CNS Information Motor commands Integration Vision Överflöd av receptorer i facettlederna McLain 1994, Richmond 1982, Wyke 1979 djupa cervikala musklerna Boyd-Clark 2002, Kulkarni 2001, Richmond 1999, Voss 1971 Störning av cervikala muskulaturen påverkar positionssinnet (huvudets position relativt bålen) Malmström 2010, 2012 Cervikalt nervrots-entrapment påverkar postural kontroll Karlberg 1995, Persson 1996 Djur- och humanexperimentella studier: postural control/yrsel dejong & Bles 1986, Fransson 2000, Gosselin 2004, Schieppati 2003, Yagi 2000 Vestibular info Proprioception Mechanoreceptors Information Biomechanical constraints Motions Störda ögonrörelser vid post-traumatisk nacksmärta Treleaven 2005 Störda ögonrörelser vid inskränkt nackrörlighet Karlberg 1991 Interaktion mellan vestibulärt och cervikalt inflöde Mergner 1993 Experimentellt stöd Välgrundat teoretiskt stöd för betydelsen av Cervikal proprioception för postural jämvikt & postural orientering Störd cervikal proprioception kan antas orsaka yrsel under vissa omständigheter Experimentell nacksmärta och uttröttning påverkar sensomotorisk kontroll 1 Smärtinducering Saline injektion (Natrium klorid, 50mg/ml) 3 Dos 0.5ml Palpation, muskel kontraktion 4 Djup 28(20-35)mm 2 Hypodermisk nål ansluten till EMG Malmstrom EM, Westergren H, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M. Experimentally induced deep cervical muscle pain distorts head on trunk orientation. Eur J Appl Physiol. 2013;113(10): Epub 2013/07/03. A B B B A B B B 4

5 Smärtinducering Uttröttning, en sida Nedsatt precision 30 position mot - smärtande sida, p = kontralateral sida, p = Förändrad proprioception - injicerad sida vid akut smärta, p < när smärtan upphört, p = NHP ingen signifikant påverkan 4 Universal Frame and Bofors Electromyography Malmstrom EM, Westergren H, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M. Experimentally induced deep cervical muscle pain distorts head on trunk orientation. Eur J Appl Physiol. 2013;113(10): Epub 2013/07/03. Malmstrom EM, Karlberg M, Holmström E, Fransson PA, Hansson GÅ, Magnusson M. Influence of prolonged unilateral cervical muscle contraction on head repositioning--decreased overshoot after a 5-min static muscle contraction task. Man Ther 2010 Jun;15(3): Nacksmärta påverkar postural kontroll EMG - förstudie Unilateral belastning gav unilateral aktivitet i nackens muskler Skattning 6 på Borgs CR-10 skala efter belastning (5=stark upplevelse, 7=mycket stark upplevelse av uttröttning ) Accuracy/exakthet förbättrades efter uttröttning frfa mot tröttad sida Overshoot av målet : från för 30 TAR från för NHP Patel M 2010 Led- och muskelsinnet, proprioceptionen, blir mer känsligt för att korrekt rapportera rörelser efter en tillfällig uttröttning - Inskränkt nackrörlighet påverkar postural kontroll Karlberg Störd postural kontroll hos patienter med cervikobrakial smärta Karlberg Yrsel av misstänkt cervikalt ursprung urskiljer sig vid posturografiska test Karlberg Proprioception inverkar på riktning av posturalt svar Fransson Individualiserad sjukgymnastik förbättrar postural kontroll Karlberg 1996 Kliniskt resonemang Vilka aspekter av nackbesvär påverkar proprioceptionen och ska följdaktligen bli adresserade i analys- och behandlingsprotokoll? After Wrisley et al. J Orthop Sports Phys Ther 2000 With permission JA BPPV / vestibulär sjd Cervikogen yrsel Dix-Hallpike test JA Positivt test? Yrsel / ostadighet Nacksmärta eller skada Nacksmärta associerad med yrsel? NEJ NEJ Troligen inte cervikogen yrsel Be läkaren remittera för vestibulära tester pscc-bppv Semont / Epley Vestibulär sjd och/eller cervikogen yrsel Onormalt resultat? Be läkaren remittera för vestibulära tester Normalt resultat? Vestibulär sjd Vestibulär rehab Trolig cervikogen yrsel Ev vestibulär rehab 5

6 Anamnes Analys - sjukgymnastik Patienter med förmodad cervikogen yrsel har vissa muskuloskelettala fynd gemensamt Malmström 2007 Yrsel Diagnos-specifika test, t.ex. Dix Hallpike, Head Thrust Test Nack besvär Hållning/postural alignment, huvud och skulder position Aktivt och passivt rörelseomfång Specifikt facettleder rörlighet, ömhet Utnyttjande av cervikothorakal rörlighet Muskulatur spänning, ömhet, uthållighet Diagnos-specifika frågeformulär ICF! Neck Disability Index Vernon 1991, 2008, Ackelman & Lindgren 2002 Vertigo Symptom Scale Yardley 1992 Dizziness Handicap Inventory Jacobson & Newman 1990, Jarlsäter & Mattsson 2003 etc, etc Cervikal rörlighet: > normal Malmström 2007 Lokal ömhet i facettleder Lokal dysfunction - Övre cervikala columna Bracher 2000, Galm 1998, Reid 2008, Malmström 2007, Zou 1999, Uhleman 1993, Hulse & Hölzl Flera nivåer Heikkilä 2000, Malmström 2007, Strunk & Hawk 2009 Cervioko-thorakala övergången - rörlighet / användning Muskulär ömhet Nedsatt dynamisk stabilitet: nacke, skuldror, bål Postural imbalans (Comprehensive body examination, Bunkan) Temporo-mandibulära symtom Efter behandling riktad mot muskuloskelettala fynd Minskning av ömhet i muskler och leder Ökad rörlighet i cervico-thorakala övergången Förbättrad hållning och dynamisk stabilitet Malmstrom EM, Karlberg M, Melander A, Magnusson M, Moritz U. 2007;29(15): Signifikant minskade nacksmärtor och yrsel-intensitet samt frekvens Signifikant förbättrad postural kontroll Karlberg M, Magnusson M, Malmstrom EM, Melander A, Moritz U. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(9): Långtids-uppföljning 16/17 rapporterade nytta av behandlingsinsatsen 6 månader 13/17 minskad nacksmärta, 14/17 minskad yrsel 2 år 7/17 minskad nacksmärta, 11/17 minskad yrsel Malmstrom EM, Karlberg M, Melander A, Magnusson M, Moritz U. 2007;29(15): Hypotes och grund - varför multimodal terapi kan hjälpa Optimera cervikal proprioception Återskapa ledfunktion, frfa i övre cervikalcolumna Återskapa normal funktion i djup muskulatur, sensomotorisk kontroll Återskapa gynnsam belastning av nacken genom förbättrad hållning Återskapa interaktionen mellan proprioception, vestibulärt och visuellt inflöde Cervikogen yrsel Varför upplever bara en minoritet av patienterna med nackbesvär även yrsel? Sensitiserade muskelspolar Sensitisering centralt / perifert Muskel spänning/uttröttning känsligare för rörelser Malmström 2010 Myofasciella triggerpunkter Travell 1955 Led-dysfunktion Reid 2005, Lystad 2011 OBSERVANDUM! 65 remisser med förmodad cervikogen yrsel, 25 patienter med andra tänkbara orsaker! Karlberg 1996 Nacken som orsak ska övervägas vid utredning av patienter med nackbesvär OCH yrsel Men alternativa diagnoser är vanliga Påverkad proprioception i kombination med känslighet för sensoriskt inflöde? MEN: Man kan ha två parallela orsaker till symtom! 6

7 Andra diagnoser nära den cervikogena Chronic Subjective Dizziness Staab 2006, 2007 Perception, Kognition, Känslor Phobic Postural Vertigo Brandt 1994, Holmberg 2005, 2006, 2007, 2009 Perceptiv yrsel - Persistant Postural Perceptual Dizziness PPPD När perception, kognition och känslor är påverkade tillsammans med sensorisk konflikt av förmodat cervikogent ursprung, behöver allt adresseras! Tidigare upplevd yrsel kan väckas till liv vid störning i aktuella delar i balanssystemet w ww.digipro.se Kliniskt resonemang Yrsel - Godartad lägesyrsel - träningsprogram (släng dig i sängen) After Wrisley et al. J Orthop Sports Phys Ther 2000 With permission Yrsel / ostadighet Nacksmärta eller skada JA BPPV / vestibulär sjd Cervikogen yrsel Nacksmärta associerad med yrsel? NEJ Troligen inte cervikogen yrsel JA Dix-Hallpike test Positivt test? NEJ Be läkaren remittera för vestibulära tester pscc-bppv Semont / Epley Vestibulär sjd och/eller cervikogen yrsel Onormalt resultat? Be läkaren remittera för vestibulära tester Normalt resultat? Vestibulär sjd Vestibulär rehab Trolig cervikogen yrsel Ev vestibulär rehab Synen Vestibulo okulära reflexen VOR hastiga huvudrörelser Cervikogen yrsel som primär diagnos Cervikookulära reflexen COR lågfrekventa huvudrörelser (vestibulärt bortfall) Följerörelser smooth visual pursuit / track Nedsatt cervikal rörlighet påverkar viljemässiga ögonrörelser Karlberg 1991 Even though it is presently impossible to measure the true extent of proprioceptive cervicogenic vertigo, manual and vestibular physical therapy seem to be the most reasonable therapeutic strategies. Clinical Characteristics of Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo D. A. Yacovino, T. C. Hain Seminars in Neurology Vol. 33 No. 3/

8 Nacken möjlighet vid yrsel! Personer med bilateralt vestibulärt bortfall skiljer sig inte signifikant från friska kontrollpersoner i förmågan att återta olika målpositioner Överflöd av sensoriska inflöden Uppreglering av proprioception - Vestibulärt bortfall Malmström Visuellt bortfall Marx 2003 Vision Perception, cognition, emotion Information Motor commands CNS Integration Optimal vestibulär rehabilitering - Cervikal rörlighet - Cervikal proprioception Vestibular info Proprioception Mechanoreceptors Information Biomechanical constraints Motions Magnusson, Måns Malmstrom EM, Karlberg M, Fransson PA, Lindbladh J, Magnusson M. Cervical proprioception is sufficient for head orientation after bilateral vestibular loss. Eur J Appl Physiol. 2009;107(1): Epub 2009/06/10. Multimodalt! Ludwig-Maximilians Universität Munchen ICF Core set for vertigo umeakladbibliotek. wordpress.com verktygsladanhbg.se ICF Consensus conference for vertigo maj 2012 Multiprofessionellt! Grill, E, Bronstein, A, Furman, J, Zee, DS, Muller, M (2012) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Core Set for patients with vertigo, dizziness and balance disorders. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. J Vestib Res, 22: Grill, E, Furman, JM, Alghwiri, AA, Muller, M, Whitney, SL (2013) Using core sets of the international classification of functioning, disability and health (ICF) to measure disability in vestibular disorders: Study protocol. J Vestib Res, 23: Prof Måns Magnusson, Doc Mikael Karlberg, Leg sjukgymn/dr Eva Holmström, Leg sjukgymn Agneta Melander, Prof Ulrich Moritz, Doc Per-Anders Fransson, Leg läk/dr Hans Westergren, Doc Gert-Åke Hansson Funding acknowledgements ALF, Department of Oto-Rhino-Laryngology, Lund, Skåne University Hospital, Lund, Sweden The Swedish Research Council, Stockholm, Sweden The Crafoord Foundation, Lund, Sweden Vårdrådet, Lund University Hospital, Lund, Sweden Skåne County Council s Research and Development Foundation The Faculty of Medicine, Lund University, Lund, Sweden "Hands on - hands off JA! 8