Nacken och yrsel Nacken och huvudvärk. Sensoriskt inflöde. Postural kontroll Postural stabilitet & postural orientering

Transkript

1 Ellen Malmström Foto: Jakob Engvall Nacken och yrsel Postural kontroll Postural stabilitet & postural orientering Eva-Maj Malmström, docent, leg fysioterapeut Smärtrehabilitering, SUS, Lund, Kunskapscentrum område Nacksmärta efter olycka & Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds Universitet, Avd för ÖNH-sjukdomar Optimal orientering - god balans - stabiliserat fokus under rörelse Sensoriskt inflöde från proprioceptorer, vestibulära systemet och synen Motoriskt svar - Leders position Sensoriskt inflöde Syn Vestibulärt info Mekareceptorer Perception, Kognition, Känslor CNS Motoriskt kommando Integration Biomekaniska förutsättningar Rörelse Modifierad med tillåtelse efter Måns Magnusson Muskelspolar Huvudreceptor för proprioception Proske Gandevia 2012 Ett dynamiskt system - modulering av känslighet Central modulering Capra&Ro 2000 Sympaticus-inducerad modulering Roatta et al 2002, Hellström et al 2005 Fusimotor-inducerad modulering Thunberg et al 2001, Thunberg et al 2002 Syn Vestibulärt info Mekareceptorer CNS Integration Motoriska kommando Biomekaniska förutsättningar Rörelse Vestibular Cervikala muskler Vision Nacken: ett sensoriskt och motoriskt organ Vestibulära kärrna Vestibulära afferenter tolkar aktiva, passiva huvudrörelser likvärdigt Vestibulära systemet tar emot information från - Cervikal proprioception - Visuella signaler - om planerad rörelse (efference copy) Cullen&Roy 2004, Yacovi & Hain 2013 Cervikal proprioception som referens The Physiology of the Joints. I.A. Kapandji. Volume 3. Churchill Livingstone, 1974 Muskel spolar/gram muskel Muskelspole täthet Boyd-Clark 2002, Kulkarni 2001, Voss 1971 Muskelspole distribution Boyd-Clark 2002, Richmond 1999 Voss 1971 M obliquus capitis inferior 29.3 M obliquus capitis superior 42.7 M abductor pollicis brevis 29.3 M opponens pollicis 17.3 Boyd-Clark 2002 Multifidus (C5-7) 24.3 M longus colli

2 Muskulatur och smärttillstånd Större aktivering av rörelseproducerande muskler Fördröjd föregripande aktivering av stabiliserande muskulatur Falla 2004, Jull&Falla 2016 Hypotrofi / fettinlagring O Leary 2009, 2015, Elliott 2008 Wherever labyrinth information goes, proprioceptive neck information follows as its shadow Mergner 1983 Plasticitet i det motoriska systemet Schabrun 2017 Reorganisation i motor cortex Förändrad koordination Mer aktivering i ko-kontraktion Svårighet i att utföra specifikt muskelarbete Stört afferent inflöde Treleaven 2008 Förändringar i integration, timing och modulering J Orthop Sports Phys Ther May;39(5): Ledstrukturer och cervikogen yrsel Smärta och störd sensomotorisk kontroll Linnman, Fredriksson, Gordh Dysfunktion i övre cervikalcolumna Vanligt vid långvarig yrsel 31/67 patienter med yrsel: C1 (14 st), C2 (6 st), C3 (4 st),>1 nivå (7 st) Galm, Rittmeister, Schmitt 1998 Förmågan att känna av och utföra små precisa rörelser i nacken påverkas Även efter att smärtan upphört kan rörelseprecisionen vara påverkad Malmstrom EM, Westergren H, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M. Eur J Appl Physiol. 2013;113(10): Reorganisation, primära motor cortex (M1) Schabrun SM, Christensen, SW, Mrachacz-Kersting N, Graven-Nielsen t. Motor Cortex Reorganization and Impaired Function in the Transition to Sustained Muscle Pain Cerebral Cortex, May 2016;26: Muskelspänning - Muskeltrötthet Störning av cervikal muskulatur påverkar orienteringsförmågan systematiskt Receiver Head mounted Receiver Fixed spatial reference Transmitter Känsligare i att känna av rörelse Malmström et al, Man Ther 2010 Jun;15(3): Malmstrom, EM, Fransson, PA, Jaxmar Bruinen, T, Facic, S, Tjernstrom, F (2017) Disturbed cervical proprioception affects perception of spatial orientation while in motion. Exp Brain Res epub 2

3 Rotation [Deg] Moved distance [mm] Muskelspecifik påverkan Time [s] Dorsal Left Dorsal Right Ventral Left Ventral Right Baseline Mer drift framåt när man vibrerar dorsalt Uppbromsad drift framåt vid vibration ventralt Teoretiskt stöd för cervikogent inducerad yrsel Somotosensoriska inflödes hypotesen Yacovi & Hain 2011 Sensory mismatch Reason 1978 Överflöd av receptorer djupa cervikala musklerna Boyd-Clark 2002, Kulkarni 2001, Richmond 1999, Voss 1971 facettlederna McLain 1994, Richmond 1982, Wyke Absolute values Interaktion mellan vestibulärt och cervikalt inflöde Mergner 1993, Cullen & Roy 2004, Yacovi & Hain Dorsal Left Dorsal Right Ventral Left Ventral Right Större rotation när man vibrerar ventralt Djur- och humanexperimentella studier: postural control - orientering - yrsel dejong & Bles 1986, Karlberg 1991, Fransson 2000, Gosselin 2004, Schieppati 2003, Yagi 2000, Malmström 2010, Baseline Störda ögonrörelser vid post-traumatisk nacksmärta Treleaven Time [s] Malmstrom, EM, Fransson, PA, Jaxmar Bruinen, T, Facic, S, Tjernstrom, F (2017) Disturbed cervical proprioception affects perception of spatial orientation while in motion. Exp Brain Res epub Nacksmärta och yrsel är båda vanliga symtom Tibblin 1990, Webb 2003, Neuhauser 2009 Två separata diagser? Samband? Cervikogen yrsel som primär diags Tidsmässigt nära samband Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Fynden talar för samband Andra orsaker till yrseln uteslutna Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Behandling av cervikala fynden lindrar yrseln Wrisley 2000, Reid 2005, Lystad 2011, Karlberg 1996, Malmström 2007 Saknas specifikt test Cervikogen yrsel Varför multimodal fysioterapi kan hjälpa Återskapa rmal funktion i djup muskulatur Optimera cervikal proprioception, sensomotorisk kontroll Återskapa ledfunktion, frfa i övre cervikalcolumna Återskapa gynnsam belastning av nacken gem förbättrad hållning Återskapa interaktionen mellan proprioception, vestibulärt och visuellt inflöde Varför upplever bara en miritet av patienterna med nackbesvär även yrsel? Sensitiserade muskelspolar Modulering av proprioception vid smärta Passatore&Roatta 2006 Central störning/sensitisering Holle 2015 Sensorisk konflikt Muskelspänning - Smärta - Led-dysfunktion Malmström 2010, 2013; Galm 1998; Reid&Rivett 2005; Lystad 2011 Störd proprioception i kombination med ökad känslighet för sensoriskt inflöde? Magnusson & Malmström in: Otoneurology, Handbook of clin neurology, ed Furman & Lempert Suggested diagsis of Cervicogenic Dizzyness Neck pain, Then dizzy Tender points, jump sign, referred pain Nystagmus? Spontaneous-positional- gaze? Any neurological sign? Normal hearing & vestibular and eye motor findings? vhit;vemp,calorics, pursuit, saccades, Both neck pain and dizziness are improved or resolved after treatment of the neck Cervical Induced Dizziness Likely / /137 Not Cervical Induced Dizziness Cervical Induced Dizziness may be suspected Tentative Cervical Induced Dizziness Cervical Induced Dizziness t confirmed Se också: Reiley et al 2017 Archives of Physiotherapy (2017) 7:12 3

4 Cervikogen yrsel som primär diags Diagsis ex juvantibus Cervicogenic dizziness is a diagsis of exclusion Even though it is presently impossible to measure the true extent of proprioceptive cervicogenic vertigo, manual and vestibular physical therapy seem to be the most reasonable therapeutic strategies. Clinical Characteristics of Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo D. A. Yacovi, T. C. Hain Seminars in Neurology Vol. 33 No. 3/2013 Långvarig yrsel - Diagser nära den cervikogena Chronic Subjective Dizziness Staab 2006, 2007 Phobic Postural Vertigo Brandt 1994, Holmberg 2005, 2006, 2007, 2009 Perceptiv yrsel - Persistant Postural Perceptual Dizziness Staab, JP et al. Diagstic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society. J Vestib Res Fysiologiska mekanismer som vid långvarig smärta? Sensitisering, habituering? Holle et al. Persistent Postural-Perceptual Dizziness: A Matter of Higher, Central Dysfunction? PLOS One November 16, 2015 Lee et al. Altered brain function in persistent postural perceptual dizziness: A study on resting state functional connectivity. Hum Brain Mapp. 2018;39(8): OBSERVANDUM! OBSERVANDUM! Cervical Artery Dysfunction 65 remisser med förmodad cervikogen yrsel, 25 patienter med andra tänkbara orsaker! Karlberg, M, et al (1996) Postural and symptomatic improvement after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin. Arch Phys Med Rehabil, 77: Nacken som orsak ska övervägas vid utredning av patienter med nackbesvär OCH yrsel Alternativa diagser är vanliga BPPV! Samsjuklighet? Subjective reported pain and dizziness are commonly concomitant in patients with balance or psychological disorders Malmstrom EM, Holmberg J, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M. Barany Soceity 2016, EFIC 2017 With permission, Roger Kerry Cervical Artery Dysfunction Personlig kommunikation, Roger Kerry Lokal och refererad smärta - facettleder Sanlikhet för vilka segment som orsakar smärta Dwyer et al. Spine 1990;15: Cooper et al. Pain medicine 2007; 8(4): The probability of joints at the segments indicated being the source of pain in the areas depicted. Cooper et al. Pain medicine ; 4:

5 5-28 mm, Becser 1998 Refererad smärta Led Entrapment Perifer nerv Triggerpunkt Muskel Neck and Arm Pain, Rene Cailliet, M.D. Feinstein B. Referred pain from paraverebral structures.in: Buerger AA, Tobias JS, eds. Approaches to the Validation of Manipulation Therapy, Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1977; Chusid, JG Correlative neuroanatomy & functional neurology 17th ed LANGE Medical Publications 1979 Neurodynamik Travell & Simons MyofascialPain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume 1. Upper Half of Body Mobilitet och cirkulation! Refererad smärta muskler Triggerpunkter Nacken som möjlighet! Diagstisk förståelse Grund för åtgärder YRSEL Uppreglering av proprioception - Vestibulärt bortfall Malmström Visuellt bortfall Marx 2003 Optimal vestibulär rehabilitering - Cervikal rörlighet - Cervikal proprioception HUVUDVÄRK Behandlingspotential på struktur- och funktionsnivå Shah JP. J Appl Physiol ; Travell & Simons MyofascialPain and Dysfunction: TheTrigger Point Manual Nacken och yrsel Devaraja K. Approach to cervicogenic dizziness: a comprehensive review of its aetiopathology and management. Eur Arch Otorhilaryngol. 2018;275(10): Magnusson M, Malmstrom EM. The conundrum of cervicogenic dizziness. Handb Clin Neurol. 2016;137: MalmstromEM, Karlberg M, MelanderA, Magnusson M, Moritz U. Cervicogenic dizziness musculoskeletal findings before and after treatment and long-term outcome. Disabil Rehabil. 2007;29(15): Reid SA, Rivett DA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Man Ther. 2005;10(1):4-13. Reiley AS, Vickory FM, Funderburg SE, Cesario RA, Clendaniel RA. How to diagse cervicogenic dizziness. Archives of Physiotherapy. 2017;7(12). Yacovi DA, Hain TC. Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo. Seminars in neurology. 2013;33(3): PPPD Lee JO, Lee ES, Kim JS, Lee YB, Jeong Y, Choi BS, et al. Altered brain function in persistent postural perceptual dizziness: A study on resting state functional connectivity. Hum Brain Mapp. 2018;39(8): Baron EP, Cherian N, Tepper SJ. Role of greater occipital nerve blocks and trigger point injections for patients with dizziness and headache. Neurologist. 2011;17(6): Buchgreitz L, Lyngberg AC, Bendtsen L, Jensen R. Increased pain sensitivity is t a risk factor but a consequence of frequent headache: A population-based follow-up study. Pain Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Cervical zygapophysial joint pain maps. Pain Med. 2007;8(4): Giacomini PG, Alessandrini M, Evangelista M, Napolita B, Lanciani R, Camaioni D. Impaired postural control in patients affected by tension-type headache. Eur J Pain. 2004;8(6): Jull GA. Headaches associated with the cervical spine-a clinical review. In: Grieve G, editor. Modern manual therapy fo the vertebral column. Churchill Livingstone; p Moore MK. Upper crossed syndrome and its relationship to cervicogenic headache. J Manipulative Physiol Ther. 2004;27(6): Schmidt-Hansen PT, Svensson P, Jensen TS, Graven-Nielsen T, Bach FW. Patterns of experimentally induced pain in pericranial muscles. Cephalalgia. 2006;26(5): Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, Jacob R, Strupp M, Brandt T, et al. Diagstic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society. J Vestib Res