Nacken som orsak och möjlighet vid yrsel. Postural kontroll Postural jämvikt & postural orientering. Historia exempel cervikogen yrsel

Transkript

1 Ellen Malmström Foto: Jakob Engvall Höstmöte 2014 Postural kontroll Postural jämvikt & postural orientering Nacken som orsak och möjlighet vid yrsel Eva-Maj Malmström, leg sjukgymnast, DrMedVet Rehabiliteringsmedicinska kliniken, SUS, Lund, Sekt för Spec Smärtrehabiltiering Kompetenscentrum område Nacksmärta efter trauma & Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds Universitet, Avd för ÖNH-sjukdomar Sensoriskt inflöde från proprioceptorer, vestibulära systemet och synen optimal orientering - god balans - stabiliserat fokus under rörelse Historia exempel cervikogen yrsel 1920 s Abnormal cervical sympathetic input? Barre 1926, Lieou 1928 Cervical proprioceptive, vestibular and visual interaction Magnus s Cervical vertigo - abnormal cervical input? Ryan & Cope 1955 Abnormal input from cervical muscles? Gray s Anesthesia of the upper cervical dorsal roots Cohen s Anesthesia induces ataxia and nystagmus dejong et al 1977 Information Syn Vestibulär info Perception, Kognition, Känslor CNS Motoriskt kommando Integration 1980 s Cervical dizziness and ataxia dejong & Bles s Sensory mismatch - Cervical vertigo Brandt 1991 Treatment & outcome suspected cervical origin Karlberg et al s Cervical vertigo Brandt & Bronstein 2001 Cervicogenic dizziness long-term follow up Malmström et al 2007 Review, diagnosis and treatment Wrisley et al 2000, Reid & Rivett s Review, combination of manual therapy & vestibular rehabilitation Lystad et al 2011, Yacovino 2012 Proprioception Mekanoreceptorer Information Biomekaniska begränsningar Rörelse Modifierad efter Måns Magnusson - med tillåtelse Huvud rotation vänster Vestibulära systemet Syn Cervikala muskler Proprioception Höger latscc Vänster latscc VOR Ögonen mot höger Magnusson, Måns Mekanoreceptorer Cervikal proprioception som referens Magnusson, Måns 1

2 Muskel spolar / gram muskel Voss 1971 M obliquus capitis inferior 29.3 M obliquus capitis superior 42.7 M abductor pollicis brevis 29.3 M opponens pollicis 17.3 Boyd-Clark 2002 Multifidus (C5-7) 24.3 M longus colli 48.6 The Physiology of the Joints. I.A. Kapandji. Volume 3. Churchill Livingstone, 1974 Nacken: ett motoriskt och sensoriskt organ 2 - ligament of the odontoid 6 - the crucial ligament 9 - the occipito-axial joint 10 - the lateral atlanto-occipital ligament 11 - the atlanto-axial joint Muskelspole täthet Boyd-Clark 2002, Kulkarni 2001, Voss 1971 Muskelspole distribution Boyd-Clark 2002, Richmond 1999 Perceptuell representation av kroppsform och orientering Lackner 1988 Pinocchioeffekt Mekanoreceptorer och nociceptorer Neuralt inflöde för proprioception, smärta facettleder (MCLain, Wyke, Richmond) ledkapslar (Winkelstein) vagenixp.blogspot.com The Physiology of the Joints. I.A. Kapandji. Volume 3. Churchill Livingstone, 1974 Stabilitet, välavvägd ko-aktivering GRAY S ANATOMY 1980 Atlas of Human Anatomy, vol 3, sobotta/becher Precis, centrerad rörelse, dynamisk stabilitet Travell & Simons MyofascialPain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume 1. Upper Half of Body Cervikogen yrsel är fortfarande kontroversiell Brandt 1996, Yacovino&Hain 2013 Inget diagnostiskt test Wherever labyrinth information goes, proprioceptive neck information follows as its shadow Mergner 1983 Överdiagnostisering / underdiagnosticering? ELLER korrekt diagnostiserat? umeakladbibliotek. wordpress.com 2

3 Diagnostic utility - clinical tests - differentiating cervicogenic and other causes of dizziness after sports-related concussion: An international Delphi study J Sci Med Sport May 17. [Epub ahead of print] Kliniskt användbara yrseltest med orsak i vestibulära organen och CNS Inget konsensus om specifika kliniska test för nacken som orsak Joint Position Error Test Round II: 48% Round III: 36% Neck pain & Related Dizziness II: 44% III: 36% Reproduction of dizziness through palpation of the cervical musculature II: 48% III: 36% Smooth Pursuit Neck Torsion Test III: 44% Jmf med BPPV: Dix-Hallpike Test Round II: 100% Round III: 96% Yet, the existence of cervical vertigo is not questioned in physiotherapy settings, possibly due to the extensive bibliography covering this condition in this speciality Clinical Characteristics of Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo Yacovino & Hain Seminars in Neurology Vol. 33 No. 3/2013 umeakladbibliotek. wordpress.com Hypoteser som historiskt stött Cervikogen yrsel - Neurovaskulära hypotesen Sympatiskt plexus irriteras mekaniskt Irritationen orsakar vasokonstriktion i vertebrobasilaris - Vaskulära hypotesten Kompression av a vertebralis vertebrobasilär insufficiens - Somotosensoriska inflödes hypotesen Clinical Characteristics of Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo Yacovino & Hain Seminars in Neurology Vol. 33 No. 3/ Cervikala och sympatiska ganglier neuroanatomisk bas Tvåvägs- och segmentell koppling Zuo et al (2013) Neural reflex pathway between cervical spinal and sympathetic ganglia in rabbits: implication for pathogenesis of cervical vertigo. Spine J Epub 2013/12/03 Nacksmärta och yrsel är båda vanliga symtom Tibblin 1990, Webb 2003, Neuhauser 2009 Två separata diagnoser? Samband? Cervikogen yrsel som primär diagnos Tidsmässigt nära samband Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Fynden talar för samband Andra orsaker till yrseln uteslutna Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Behandling av cervikala fynden lindrar yrseln Wrisley 2000, Reid 2005, Lystad 2011 Sensorisk mismatch Stört afferent inflöde Dysfunktion i receptorer Förändringar i integration, timing och modulering Treleaven 2008 CNS Information Motor commands Integration Vision Teoretiskt stöd för cervikogen yrsel diagnos Överflöd av receptorer i facettlederna McLain 1994, Richmond 1982, Wyke 1979 djupa cervikala musklerna Boyd-Clark 2002, Kulkarni 2001, Richmond 1999, Voss 1971 Störning av cervikala muskulaturen påverkar positionssinnet (huvudets position relativt bålen) Malmström 2010, 2012 Cervikalt nervrots-entrapment påverkar postural kontroll Karlberg 1995, Persson 1996 Djur- och humanexperimentella studier: postural control/yrsel dejong & Bles 1986, Fransson 2000, Gosselin 2004, Schieppati 2003, Yagi 2000 Vestibular info Proprioception Mechanoreceptors Information Biomechanical constraints Motions Störda ögonrörelser vid post-traumatisk nacksmärta Treleaven 2005 Störda ögonrörelser vid inskränkt nackrörlighet Karlberg 1991 Interaktion mellan vestibulärt och cervikalt inflöde Mergner

4 Experimentellt stöd Välgrundat teoretiskt stöd för betydelsen av Cervikal proprioception för postural jämvikt & postural orientering Störd cervikal proprioception kan antas orsaka yrsel under vissa omständigheter Experimentell nacksmärta och uttröttning påverkar sensorimotorisk kontroll Smärta Nedsatt proprioceptiv förmåga att återta positioner mot smärtande sidan vid experimentell smärta Malmstrom EM, Westergren H, Fransson PA, Karlberg M, Magnusson M. Experimentally induced deep cervical muscle pain distorts head on trunk orientation. Eur J Appl Physiol. 2013;113(10): Epub 2013/07/03. A B B B A B B B Ledstrukturer och smärta Ledstrukturer och cervikogen yrsel Linnman, Fredriksson, Gordh Bevis för nacksmärta För första gången någonsin har forskare vid Akademiska sjukhuset och PET-centrum i Uppsala lyckats påvisa att patienter med kroniska nacksmärtor efter pisksnärtskador har mätbara förändringar i de smärtande områdena i nacken. Dysfunktion i övre cervikalcolumna vanlig orsak till långvarig yrsel 67 patienter med yrsel: C1 (14 st), C2 (6 st), C3 (4) Galm, Rittmeister, Schmitt 1998 Clas Linnman, Mats Fredriksson, Torsten Gordh 4

5 Muskelspänning Muskulär störning Uttröttning, en sida Universal Frame and Bofors Led- och muskelsinnet, proprioceptionen, blir mer känsligt för att korrekt rapportera rörelser efter en tillfällig uttröttning Electromyography Störning av cervikal proprioception påverkar systematiskt spatial orientering Malmstrom EM, Karlberg M, Holmström E, Fransson PA, Hansson GÅ, Magnusson M. Influence of prolonged unilateral cervical muscle contraction on head repositioning--decreased overshoot after a 5-min static muscle contraction task. Man Ther 2010 Jun;15(3): Disturbed cervical proprioception affects spatial orientation Malmström EM, Facic S, Jaxmar T,Fransson PA In manuscript Cervikala smärttillstånd Omfördelning av fibertyp: I II (Uhlig) Sämre återhämtning efter arbete Kvarstående muskelaktivitet efter avslutat arbete (Veierstedt) Större aktivering av rörelseproducerande muskler Fördröjd aktivering av stabiliserande muskulatur/postural kontroll (Falla) Vilka aspekter av nackbesvär påverkar proprioceptionen och ska följdaktligen bli adresserade i analys- och behandlingsprotokoll? Fettinlagring (Elliott, O Leary) J Orthop Sports Phys Ther May;39(5): Muscle dysfunction in cervical spine pain: implications for assessment and management. O'Leary S, Falla D, Elliott JM, Jull G. Kliniskt resonemang Anamnes Utredning After Wrisley et al. J Orthop Sports Phys Ther 2000 With permission Yrsel / ostadighet Nacksmärta eller skada Yrsel Diagnos-specifika test, t.ex. Dix Hallpike, Head Thrust Test JA Nacksmärta associerad med yrsel? BPPV / vestibulär sjd Cervikogen yrsel Dix-Hallpike test JA NEJ Positivt test? pscc-bppv Vestibulär sjd och/eller cervikogen yrsel Behandla nacken Semont / Epley Onormalt resultat? Be läkaren remittera för vestibulära tester Vestibulär sjd Vestibulär rehab Behandla nacken NEJ Troligen inte cervikogen yrsel Be läkaren remittera för vestibulära tester Behandla nacken Normalt resultat? Trolig cervikogen yrsel Behandla nacken Ev vestibulär rehab Nack besvär Hållning/postural alignment, huvud och skulder position Aktivt och passivt rörelseomfång Specifikt facettleder rörlighet, ömhet Utnyttjande av cervikothorakal rörlighet Muskulatur spänning, ömhet, uthållighet Diagnos-specifika frågeformulär ICF! Neck Disability Index Vernon 1991, 2008, Ackelman & Lindgren 2002 Vertigo Symptom Scale Yardley 1992 Dizziness Handicap Inventory Jacobson & Newman 1990, Gripenberg 2003 etc, etc 5

6 Magnusson ÖNH Lund 2009 Options for BPPV of the posterior canal Yrsel - Godartad lägesyrsel - träningsprogram (släng dig i sängen) Epley - PRM Semont Brandt-Daroff Prolonged postioning..and many more M Magnusson Head-impulse test Nacksmärtan sekundär Magnusson&Strupp. A short guide to the MANAGEMENT OF THE DIZZY PATIENT Test av VestibuloOculärReflex (VOR) Spänningsvärk i nacke och huvud. Vanliga besvär efter vestibularisneurit? Svenska Läkaresällskapets Riksstämma Karlberg, Magnusson, Malmström

7 Patienter med förmodad cervikogen yrsel har vissa muskuloskelettala fynd gemensamt Malmström 2007 Ledstrukturer och cervikogen yrsel Cervikal rörlighet: > normal Malmström 2007 Lokal ömhet i facettleder Lokal dysfunction Spinal manipulation impact most efficiently - complex process Heikkila, Johansson, Wenngren 2000 Manipulation may be of benefit Armstrong, McNair, Taylor Övre cervikala columna Bracher 2000, Galm 1998, Reid 2008, Malmström 2007, Zou 1999, Uhleman 1993, Hulse & Hölzl Flera nivåer Heikkilä 2000, Malmström 2007, Strunk & Hawk 2009 Cervioko-thorakala övergången - rörlighet / användning Muskulär ömhet Nedsatt dynamisk stabilitet: nacke, skuldror, bål Moderate evidence manual therapy Spinal mobilisation & manipulation Lystad et al 2011 Chiropractic care - effective in influencing - proprioceptive sensibility Palmgren et al 2006 Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) - effective treatment Reid et al 2008 Postural imbalans (Comprehensive body examination, Bunkan) Temporo-mandibulära symtom UT LT SA Arm movement UT Efter behandling riktad mot muskuloskelettala fynd Minskning av ömhet i muskler och leder Ökad rörlighet i cervico-thorakala övergången Förbättrad hållning och dynamisk stabilitet Malmstrom EM, Karlberg M, Melander A, Magnusson M, Moritz U. Cervicogenic dizziness - musculoskeletal findings before and after treatment and long-term outcome. Disabil Rehabil. 2007;29(15): LT SA Signifikant minskade nacksmärtor och yrsel intensitet samt frekvens Signifikant förbättrad postural kontroll Karlberg M, Magnusson M, Malmstrom EM, Melander A, Moritz U. Postural and symptomatic improvement after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(9): Arm movement Faulty posture affects axioscapular muscle recruitment. Malmström, Baldetorp, Olsson, Fransson, in manuscript 2014 Resultat behandlingsstudier Nackbesvär och yrsel förbättras signifikant med åtgärder som utförs enligt kliniskt resonemang där muskuloskelettala fynd guidar inteventionen Förbättrad postural kontroll / balans Återskapad nack-funktion Karlberg et al 1996, Wrisley 2000, Reid 2005, Lystad 2011 Hypotes och grund - varför multimodal terapi kan hjälpa Optimera cervikal proprioception Återskapa ledfunktion, frfa i övre cervikalcolumna Återskapa normal funktion i djup muskulatur, sensomotorisk kontroll Långtids-uppföljning Malmström /17 rapporterade nytta av behandlingsinsatsen 6 månader 13/17 minskad nacksmärta, 14/17 minskad yrsel 2 år 7/17 minskad nacksmärta, 11/17 minskad yrsel Återskapa gynnsam belastning av nacken genom förbättrad hållning Återskapa interaktionen mellan proprioception, vestibulärt och visuellt inflöde 7

8 Cervikogen yrsel Varför upplever bara en minoritet av patienterna med nackbesvär även yrsel? Sensitiserade muskelspolar Muskel spänning/uttröttning känsligare för rörelser Malmström 2010 OBSERVANDUM! 65 remisser med förmodad cervikogen yrsel, 25 patienter med andra tänkbara orsaker! Karlberg 1996 Myofasciella triggerpunkter Weeks&Travell 1955 Led-dysfunktion Reid&Rivett 2005, Lystad 2011 Modulering av proprioception och nociception Passatore&Roatta 2006 Nacken som orsak ska övervägas vid utredning av patienter med nackbesvär OCH yrsel Men alternativa diagnoser är vanliga Förmåga att byta mellan referensramar Paulus&Brumagne 2008 Påverkad proprioception i kombination med känslighet för sensoriskt inflöde? OBSERVANDUM! Andra diagnoser nära den cervikogena Chronic Subjective Dizziness Staab 2006, 2007 Phobic Postural Vertigo Brandt 1994, Holmberg 2005, 2006, 2007, 2009 Perceptiv yrsel - Persistant Postural Perceptual Dizziness With permission, Roger Kerry Cervical arterial dysfunction and manual therapy: A critical literature review to inform professional practice Kerry et al: Manual Therapy, in press, 2014 När perception, kognition och känslor är påverkade tillsammans med sensorisk konflikt av förmodat cervikogent ursprung, behöver allt adresseras! Perception - kognitiv reaktion Sensitisering Synen Nedsatt cervikal rörlighet påverkar viljemässiga ögonrörelser Karlberg 1991 Tidigare upplevd yrsel kan väckas till liv vid störning i aktuella delar i balanssystemet Vestibulo okulära reflexen VOR hastiga huvudrörelser Cervikookulära reflexen COR lågfrekventa huvudrörelser (vestibulärt bortfall) Följerörelser smooth visual pursuit / track Strabism Visuellt beroende 8

9 Cervikogen yrsel som primär diagnos Cervikogen yrsel som primär diagnos Tidsmässigt nära samband Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Fynden talar för samband Andra orsaker till yrseln uteslutna Brandt 1996, Brandt & Bronstein 2001 Even though it is presently impossible to measure the true extent of proprioceptive cervicogenic vertigo, manual and vestibular physical therapy seem to be the most reasonable therapeutic strategies. Behandling av cervikala fynden lindrar yrseln Wrisley 2000, Reid 2005, Lystad 2011 Diagnosis ex juvantibus Cervicogenic dizziness is a diagnosis of exclusion MEN: Man kan ha två parallela orsaker till symtom! Clinical Characteristics of Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo D. A. Yacovino, T. C. Hain Seminars in Neurology Vol. 33 No. 3/2013 Nacken möjlighet vid yrsel! Personer med bilateralt vestibulärt bortfall skiljer sig inte signifikant från friska kontrollpersoner i förmågan att återta olika målpositioner Överflöd av sensoriska inflöden Perception, cognition, emotion Uppreglering av proprioception - Vestibulärt bortfall Malmström Visuellt bortfall Marx 2003 Vision Information Motor commands CNS Integration Optimal vestibulär rehabilitering - Cervikal rörlighet - Cervikal proprioception Vestibular info Proprioception Mechanoreceptors Information Biomechanical constraints Motions Magnusson, Måns Malmstrom EM, Karlberg M, Fransson PA, Lindbladh J, Magnusson M. Cervical proprioception is sufficient for head orientation after bilateral vestibular loss. Eur J Appl Physiol. 2009;107(1): Epub 2009/06/10. Multimodalt! umeakladbibliotek. wordpress.com verktygsladanhbg.se Multiprofessionellt! 9