Vårdprogram för. Enzymbristsjukdomar i den röda blodkroppen

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Vårdprogram för. Enzymbristsjukdomar i den röda blodkroppen"

Anita Andreasson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Vårdprogram för Enzymbristsjukdomar i den röda blodkroppen Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist (G6PD-brist / Favism), Pyruvatkinasbrist och andra mindre vanliga hemolytiska enzymbristsjukdomar Ulf Tedgård Barn- och ungdomscentrum, Universitetssjukhuset MAS för vårdplaneringsgruppen för pediatrisk hematologi (VPH)

andra mindre vanliga hemolytiska enzymbristsjukdomar Ulf Tedgård Barn- och

2 Glukos-6-Fosfatdehydrogenas betydelse Röda blodkroppens metabolism Den röda blodkroppen: - kan inte nysyntetisera enzym - anaerob energiproduktion via Embden- Meyerhof (90-99%) och pentosfosfatshunten - Pentosfosfatshuntens viktigaste funktion att återbilda reducerad nikotinamid-adenindinukleotidfosfat (NADPH)

Embden- Meyerhof (90-99%) och pentosfosfatshunten - Pentosfosfatshuntens

3 Oxidativ stress av vissa Läkemedel, Favaböna, andra ämnen, infektion, DM ketoacidos O 2 H 2 O GSH:GSSG 500:1 H 2 O 2 GSH NADP GSSG Glutation-reduktas NADPH H 2 O Fria syreradikaler tas om hand av reducerat Glutation (GSH) Oxiderat glutation (GSSG) reduceras av NADPH Pentosfosfats./ G6PD enda NADPHproducenten i de röda GSH krävs också för att hålla erytrocytmembranet intakt och hemoglobinet stabilt Glukos-6-P G6PD Ribulos-5-P

Glutation (GSH) Oxiderat glutation (GSSG) reduceras av NADPH Pentosfosfats.

4 Genetik Vanligaste enzymopena hemolytiska anemin och en av de vanligaste ärftliga sjd.- >400 milj X-bunden rec kvinnliga bärare kan ha symtom 140 G6PD-mutationer kända men ingen som ger total brist på G6PD

5 G6PD-brist utbredning

6 Egenskaper för de vanligaste G6PD-varianterna Klass Klinik Kvarvarande G6PD aktivitet Variant Utbredning I II III Kongenital ickesfärocytisk hemolytisk anemi Vanl. mkt låg Akut hemolytisk anemi; Neonatal ikterus <10% Akut hemolytisk anemi; Neonatal ikterus Harilaou m.fl. G6PD Mediterranean Enstaka fall hela världen Medelhavet Indien 10-60% G6PD A- Afrika - Amerika

mkt låg Akut hemolytisk anemi; Neonatal ikterus <10% Akut hemolytisk anemi; Neonatal

7 Klinik Favism / Akut Hemolytisk Anemi Symtom endast i samband med oxidativ stress Favabönor Läkemedel Infektioner (Hepatit, Pneumoni, Tyfoid feber) Diabetisk ketoacidos Symtom 1-2 dygn efter intag dosberoende trötthet, illamående, buksmärtor, subfebril Rödfärgad urin, ikterus, blekhet, takykardi

Tyfoid feber) Diabetisk ketoacidos Symtom 1-2 dygn efter intag

8 Akut Hemolytisk Anemi - Lab Anemi (25 g/l - ) normocytär, normokrom. Retikulocytos Heinz kroppar, Anisocytos, Sfärocytos, poikilocytos bite cells Hemoglobinuri Måttl leukocytos. Bilirubin förhöjt Diagnos: bestämning av G6PD

9 Neonatal ikterus Debut vanl vid 2-3 dagars ålder Mer ikterus än anemi Kongenital icke-sfärocytisk anemi Ofta debut neonatalt Varierande grad av anemi Normokrom, lätt makrocytär retikulocytberoende Förvärras av samma skäl som vid Favism Hyperbilirubinemi. Splenomegali. Hemoglobinuri ovanlig Enstaka granulocytdysfunktion oxidativ burst defekt

makrocytär retikulocytberoende Förvärras av samma skäl som vid Favism

10 Behandling - prevention Blodtransfusion om Hb < 70 g/l Hb < 90 g/l och tecken på fortsatt snabb hemolys Observation 1-2 dagar om Hb > 90 g/l men fortsatt hemoglobinuri Hb g/l men ingen hemoglobinuri Prevention Information om utlösande agens Släktutredning

Hb > 90 g/l men fortsatt hemoglobinuri Hb 70 90 g/l men ingen

11 Några läkemedel att undvika - Sverige Substans: Läkemedel som förekommer i Sverige Acetylsalicylsyra** Albyl, Aspirin, Bamyl, Magnecyl, Treo m.fl. läkm Askorbinsyra** Vitamin C, ingår i flera vitaminberedningar m.m. Ciprofloxacin Ciproxin Chinidinum Kinidin Chininum Kinin Chloramphenicol Kloramfenikol-succinat Hydralazin Apresolin Klorokin Klorokinfosfat Nalidixinsyra Negram Nitrofurantoin Furadantin Norfloxacin Lexinor Methyltionine / Metylenblått Metylenblått Primaquine* Primakvinfosfat Sulfacetamid Blefcon, Metimyd, Triple-Sulfa Sulfamethoxazol Bactrim, Eusaprim, Trimetoprim-Sulfa Sulfasalazin Salazopyrin Tolonium Toluidine blått **/ ofarligt i normal dos

Hydralazin Apresolin Klorokin Klorokinfosfat Nalidixinsyra Negram Nitrofurantoin Furadantin Norfloxacin Lexinor Methyltionine / Metylenblått Metylenblått Primaquine*

12 Övrigt att undvika Kemikalier Acetanilid, Benzene, Naphthalene (- ingår i malmedel), Phenylhydrazine, Trinitrotoluen Födoämnen Uteslut Fava-bönor / Bondbönor ur kosten Arabiska: Foolle, Katalanska: Fava, Kinesiska: Tzan-Doo, Holländska: Tuinboon, Persiska: Ba-ghe-leh, Engelska: Fava, Broad Bean, Franska: Fève, Tyska: Favabohnen, Dicke Bohnen, Saubohnnen, Grekiska: Koukia, Italienska: Fava, Malay: Kacang Kuda, Spanska: Haba, Turkiska: Bakla, Urdo: Lobhiya, Rajma, Jheam På nätet:

Ba-ghe-leh, Engelska: Fava, Broad Bean, Franska: Fève, Tyska: Favabohnen, Dicke Bohnen, Saubohnnen, Grekiska: Koukia, Italienska:

13 Glykolysen Glucose ATP ADP Hexokinase Glucose-6-phosphat Glucose-6-phosphate isomerase Fruktose-6-phosphat ATP ADP Phosphofruktokinase Fruktose-1.5-diphosphat Aldolase Dihydroxyacetonephosphat Glyceroaldehyd-3-phosphat Triosephosphat isomerase NAD Glyceroaldehyd-3-Phosphat NADH dehydrogenase Biphosphoglycerase mutase 1,3 biphosphoglycerat 2,3-biphosphoglycerat ADP Phosphoglycerat kinase ATP Biphosphoglycerat phosphatase 3-phosphoglycerat Rapoport-Luebering shunt 3-phosphoglycerat mutase 2-phosphoglycerat Enolase Phosphoenolpyrovat ADP ATP Pyrovat kinase Pyrovat NADH Lactat dehydrogenase NAD Lactat

Biphosphoglycerase mutase 1,3 biphosphoglycerat 2,3-biphosphoglycerat ADP Phosphoglycerat kinase ATP Biphosphoglycerat phosphatase 3-phosphoglycerat

14 Pyruvat kinas brist PK är nödvändigt för omvandlingen av fosfoenolpyruvat till pyruvat Vid PK-brist uppstår energibrist i erytrocyten vilket leder till hemolysen. Det förekommer flera isoformer av pyruvatkinas men det är bara pyruvatkinset i erytrocyten som är drabbat=> endast symptom i form av hemolys Sjukdomens fenotyp är mycket varierande från inte symptomgivande hemolys till svår transfusonkrävande anemi

Det förekommer flera isoformer av pyruvatkinas men det är bara pyruvatkinset i erytrocyten som är

15 PK brist - genetik Recessiv sjukdom Flera olika mutationer beskrivna. Många med sjukdomen är compound heterozygota Sjukdomen finns i hela världen, men är särskilt vanlig i norra Europa Det finns drygt 400 fall beskrivna i litteraturen

16 PK brist - klinik Non-sfärocytisk, DAT (Coombs ) negativ hmoleytisk anemi Kan debutera tidigt redan neonatalt Överväg PK-brist vid oklar neonatal ikterus Milda former diagnosticeras ofta i vuxenåldern

17 PK brist - diagnos Påvisa nedsatt enzymaktivitet Viktigt att inte få kontaminering med granulocyter då dessa innehåller en annan isoform av PK som inte är drabbat Diagnosen kan också ställas genom DNA-analys I blodet finns ofta spikulerade erytrocyter (echinocyter eller sputnikceller)

PK som inte är drabbat Diagnosen kan också ställas genom DNA-analys I

18 PK brist - behandling Alla patienter med hemolys bör ha folyretillskott De med transfusionsbehov kommer att på sikt behöva chelatbehandling. Desferal och Exjade är bägge godkända för denna indikation Om transfusionsbehov >8 år bör man överväga splenektomi, efter sedvanliga vaccinationer Splenektomi är ofta effektivt med stegring av Hb men det kommer att var en fortsatt hög hemolysaktivitet Efter splenektomi utveklar pat med PK-brist en mycket kraftig retikulocytos (upp till %)

Desferal och Exjade är bägge godkända för denna indikation Om transfusionsbehov >8 år bör man överväga splenektomi, efter

19 Hexokinas brist Är det frsta steget i glykolysenoch bestämmer hastigheten i den fortsatta glykolysen De finns 4 isoenzymer av hexokinas (HK I-IV) med var sin kodande gen. Den mest dominerande hos människa är HK-1 och den erytrocytspecifika HK-R kodas af genen for HK-1 Hemolysmekanismen är oklar, men troligen har bristen på ATP betydelse. Pga lågt 2,3 DPG i erytrocyterna är det ofta mer vävnadshyppoxi än vad man skulle förvänta sig utifrån blodvärdet Autosomal recessiv Ovanligt tillstånd 17 famijer beskrivna. Klinik Kronisk non-sfärocytisk hemolytisk anemi Varierande svårighetsgrad Ofta svår neonatal ikterus

Den mest dominerande hos människa är HK-1 och den erytrocytspecifika HK-R kodas af genen for HK-1 Hemolysmekanismen är oklar, men troligen har bristen på

20 Tack!

Relevanta dokument

Erytrocytenzymsjukdomar. Stefan Jacobsson Överläkare hematologisk diagnostik Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Erytrocytenzymsjukdomar. Stefan Jacobsson Överläkare hematologisk diagnostik Sahlgrenska Universitetssjukhuset Erytrocytenzymsjukdomar Stefan Jacobsson Överläkare hematologisk diagnostik Sahlgrenska Universitetssjukhuset Glukos-6-fostatdehydrogenasbrist Vanligaste enzymopena hemolytiska anemin och en av de vanligaste