Enzymopatier. Ulf Tedgård Strängnäs 2016

Transkript

1 Enzymopatier ~ 400 milj fall av Glukos-6- fosfatdehydrogenasbrist ~ 500 fall av Pyruvatkinasbrist Övriga enzymbrister ännu ovanligare Oftast recessivt ärftlighet Ulf Tedgård Strängnäs 2016

2 Pojke 17 mån 6/6 syskon. Familjen från Libanon. Föräldrar kusiner. Varit pigg, ätit all typ av mat dagen innan. Inte velat äta inkomstdagen, bara bröstmjölk. Tröttare än vanligt. Gul i hud och ögonvitor. Blek. Kissat rött. Temp 38. Inte varit utomlands.

3 Blek, gula ögonvitor och gul hud. Takykardi. Ingen splenomegali Hb 64 g/l, Retikulocyter /l, Trc normala Lpk 23,3 neutrofil övervikt; CRP <9 MCV 81, Ferritin 451 Bil 183 umol/l, DR 7. ALAT ua Kreatinin ua, Urin 2+ för blod DAT neg Blodet dröjer, faller i tryck, chockbild Ery-konc, 10ml/kg Hb efter transfusion 50 Diagnostiskt prov vilket?

4 Glukos-6-Fosfatdehydrogenas betydelse Röda blodkroppens metabolism Den röda blodkroppen: kan inte nysyntetisera enzym anaerob energiproduktion via Embden-Meyerhof (90-99%) och Pentos-/ Hexosonofosfat-shunten Pentos-/HMP-shuntens viktigaste funktion är att återbilda reducerad nikotinamid-adenindinukleotidfosfat (NADPH)

5 Oxidativ stress av Favaböna, vissa Läkemedel, andra ämnen, infektion, DM ketoacidos O 2 H 2 O GSH:GSSG 500:1 H 2 O 2 GSH NADP GSSG Glutation-reduktas NADPH H 2 O Fria syreradikaler tas om hand av reducerat Glutation (GSH) Oxiderat glutation (GSSG) reduceras av NADPH Pentos/HMP-shunten: G6PD enda NADPHproducenten i de röda GSH krävs också för att hålla erytrocytmembranet intakt och hemoglobinet stabilt Glukos-6-P G6PD Ribulos-5-P

6 Genetik Vanligaste enzymopena hemolytiska anemin och en av de vanligaste ärftliga sjd.- >400 milj X-bunden rec kvinnliga bärare kan ha symtom 140 G6PD-mutationer kända men ingen som ger total brist på G6PD

7 G6PD-brist utbredning

8 G6PD och malaria G6PD A - ger 50% mindre risk för svår P. Falciparum-infektion hos både heterozygota kvinnor och hemizygota män P Falciparum och den infekterade erytrocyten behöver NADPH Infekterade erytrocyter med G6PD-brist elimineras tidigt hindrar falciparums tillväxt

9 Egenskaper för de vanligaste G6PD-varianterna Klass Klinik Kvarvarande G6PD aktivitet Variant Utbredning I Kongenital ickesfärocytisk hemolytisk anemi Vanl. mkt låg Harilaou m.fl. Enstaka fall hela världen II Akut hemolytisk anemi; Neonatal ikterus <10% G6PD Mediterranean Medelhavet Indien III Akut hemolytisk anemi; Neonatal ikterus 10-60% G6PD A- Afrika - Amerika

10 Klinik Favism / Akut Hemolytisk Anemi Symtom endast i samband med oxidativ stress Favabönor Läkemedel (sulfa, furantoin m fl) Infektioner (Hepatit, Pneumoni, Tyfoid feber) Diabetisk ketoacidos Symtom 1-2 dygn efter intag dosberoende trötthet, illamående, buksmärtor, subfebril Rödfärgad urin, ikterus, blekhet, takykardi

11 Akut Hemolytisk Anemi - Lab Anemi (25 g/l - ) normocytär, normokrom. Retikulocytos Heinz kroppar, Anisocytos, Sfärocytos, poikilocytos bite cells / basket cell Hemoglobinuri Måttl leukocytos. Bilirubin förhöjt Diagnos: bestämning av G6PD

12 Neonatal ikterus Debut vanl vid 2-3 dagars ålder Mer ikterus än anemi Idag den vanligaste orsaken till kernikterus i USA Kongenital icke-sfärocytisk anemi Ofta debut neonatalt Varierande grad av anemi Normokrom, lätt makrocytär retikulocytberoende Förvärras av samma skäl som vid Favism Hyperbilirubinemi. Splenomegali. Hemoglobinuri ovanlig Enstaka granulocytdysfunktion oxidativ burst defekt

13 Behandling - prevention Blodtransfusion om Hb < 70 g/l Hb < 90 g/l och tecken på fortsatt snabb hemolys Observation 1-2 dagar om Hb > 90 g/l men fortsatt hemoglobinuri Hb g/l men ingen hemoglobinuri Prevention Information om utlösande agens Släktutredning

14 Några läkemedel att undvika - Sverige Substans: Läkemedel som förekommer i Sverige Acetylsalicylsyra** Askorbinsyra** Ciprofloxacin Chinidinum Chininum Chloramphenicol Hydralazin Klorokin Nalidixinsyra Nitrofurantoin Norfloxacin Methyltionine / Metylenblått Paracetamol** Primaquine Rasburicase Sulfacetamid Sulfamethoxazol Sulfasalazin Albyl, Aspirin, Bamyl, Magnecyl, Treo m.fl. läkm Vitamin C, ingår i flera vitaminberedningar m.m. Ciproxin Kinidin Kinin Kloramfenikol-succinat Apresolin Klorokinfosfat Negram Furadantin Lexinor Metylenblått Alvedon, Panodil mm Primakvinfosfat Fasturtec Blefcon, Metimyd, Triple-Sulfa Bactrim, Eusaprim, Trimetoprim-Sulfa Salazopyrin **/ ofarligt i normal dos

15 Övrigt att undvika Kemikalier Acetanilid, Benzene, Naphthalene (- ingår i malmedel), Phenylhydrazine, Trinitrotoluen Födoämnen Uteslut Fava-bönor / Bondbönor ur kosten Arabiska: Foolle, Katalanska: Fava, Kinesiska: Tzan-Doo, Holländska: Tuinboon, Persiska: Ba-ghe-leh, Engelska: Fava, Broad Bean, Franska: Fève, Tyska: Favabohnen, Dicke Bohnen, Saubohnnen, Grekiska: Koukia, Italienska: Fava, Malay: Kacang Kuda, Spanska: Haba, Turkiska: Bakla, Urdo: Lobhiya, Rajma, Jheam På nätet:

16 Tack