Vilken klinisk betydelse har räkning av retikulocyter?

Transkript

1 Vilken klinisk betydelse har räkning av retikulocyter? Equalis användarmöte i Hematologi, 5-6 mars 2015 Daren Buhrkuhl Medicinkliniken, Capio S:t Görans Sjukhus

2 Vad är en retikulocyt? Erytrocyt som har nyligen förlorat sin kärna som steg i mognadsprocessen Kvarvarande ribosomer gör att de kan identifieras och skiljas från andra mer mogna erytrocyter Utgör en del av polykromatiska erytrocyterna

3 Retikulocytmätning Ribosomt RNA blir synligt som ett retikel (nätverk) efter specialfärgning och på så sätt kan retikulocyter räknas manuellt i mikroskop Ribosomt RNA innehåll gör att retikulocyter enkelt kan räknas med flödescytometri Antal celler Erytrocyter Omogen Reticulocytfraktion (IRF) Fluorescence (RNA) Retikulocyter

4 Retikulocytmätning Normalt utgör retikulocyter 1-2% av cirkulerande erytrocyter Referensintervall x 10 9 /L Viktig parameter i bedömningen av patogenesen vid anemi Förhöjt retikulocytantal (retikulocytos) i blodet indikerar ökad erytropoes, god benmärgsfunktion och förmåga att kompensera för blodförlust och hemolys Sänkt/normalt retikulocytantal samtidigt som anemi indikerar otillräcklig erytropoes och hämmad benmärgsfunktion

5 Retikulocytos - fysiologi Vid måttlig till svår anemi fo rorsakas retikulocytosen initialt av ett utsla pp av benma rgsretikulocyter, som ista llet fa r mogna i det perifera blodet dvs en sto rre andel av retikulocytens utmognadstid förläggs till perifert blod Senare i fo rloppet avspeglar retikulocytosen en o kad erytropoes anemi hypoxi ökat erytropoietin utsläpp av retikulocyter ökad erytropoes retikulocytos

6 Retikulocytos - orsaker Hemolys Blödning Nyinsatt subsitutionsbehandling för anemi orsakad av bristtillstånd Järn, vitamin B 12, folat, koppar, vitamin-b 6 Hypoxi Akut grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens Hög höjd Erytropoietinmissbruk Så varför tänker man oftast hemolys vid retikulocytos? Blödning med undantag hyperakut och kronisk blödning

7 Fallbeskrivning

8 Evelina Tid frisk femåring Ramlat av studsmattan Smärta i ben och buk utslag Inremitterad dagen efter: Hb 80, TPK 9, retikulocyter 450 Varför har Evelina anemi? Varför blödar Evelina? Har Evelina akut lymfoblastisk leukemi?

9 Mats Tid frisk 52-årig man Arbete administrativt, gift, 2 barn Dålig kondition, svaghet, lätt viktnedgång i 4 månader Rem fr Företagshälsovården till med-akm Status: gråblek, takykard 106

10 Mats Hb 57, TPK 119, LPK 2,3 MCV 118 (82-98) Retikulocyter 12 (26-124) pancytopeni macrocytos ej retikulocytos Bilirubin 25 (<25) LD 39 (<3,5) Haptoglobin <0,05 ASAT 1,07 (<0,76), ALAT normal DAT negativ hemolys ej immunmedierad Erytrocytbild kobalamin/folat brist? anisopoikilocytos hypersegmentering av granular neutrofiler

11 Mats Kobalamin 48 ( ) Methylmelonat 14 (<0,06-0,4) Homocystein 54 (<15) B 12 brist Folat 24 (8-39) Ferritin 394 (20-250) Gastroskopi: Normal bild PAD: tunntarm och magsäck Kronisk inflammation antrum och corpus Lätt atrofi Lätt intestinal metaplasi atrofisk gastrit

12 Mats fs-gastrin 166 (<55) S-Parietalcell-ak 1600 (<100) S-H/K ATP:ase-ak 69 (<10) immunmedierad gastrit Perniciös anemi Autoimmun atrofisk gastrit med avsaknad av intrinsic factor (bärare av B 12 ) och magsyra (achlorhydri)

13 Mats Insättes Behepan im inj 1mg/dag i 7 dagar Behepan im inj 1mg x1/vecka i 4 veckor Behepan po 1mg dagligen livet ut Hur många E-konc för Hb 57g/L?

14 Diagnos + 2 v + 3 v + 4 v + 10 v Hb 57 MCV 118 Retik 12 TPK 119 H-cystein 54 MMA 14 B12 48

15 Diagnos + 2 v + 3 v + 4 v + 10 v Hb MCV Retik TPK H-cystein 54 MMA 14 B12 48

16 Diagnos + 2 v + 3 v + 4 v + 10 v Hb MCV Retik TPK H-cystein 54 7,1 MMA 14 0,14 B

17 Diagnosen B 12 -brist bekräftas genom behandling med vitamin B 12 Dag 1 Förhöjda S-Fe och transferrinmättnad sjunker Dag 5-7 Retikulocyter stiger kraftigt Dag Hb stiger Dag MCV sjunker, slemhinnesymtom bättre Dag 100+ Hb och MCV normaliserat, neuropatier bättre Transfusion endast nödvändigt vid mycket grav anemi hos äldre eller kärlsjuka, eller vid ischemiska symtom

18 Behandling med vitamin B 12 varför får vi så snabbt ett resultat? Schistocyter

19 Behandling med vitamin B 12 varför får vi så snabbt ett resultat? Ökad erytropoes och samtidigt minskad hemolys Rejäl LD-stegring tyder på kraftig hemolys Ineffektiv erytropoes leder till sk benmärgshemolys Det kan förekomma även en komponent av mikroangiopatisk hemolys Hyperhomocysteinemi-orsakad endotelskada (mikroangiopati) Ökad risk vid funktional folatbrist ex MTHFR (metylentetrahydrofolat reduktas) genvarianter

20

21 Anders 50-årig man, ensamstående, arbetssökande, depressiva besvär Sedan 3-4 mån noterat mörk urin, gula ögon, trötthet, sämre ork, lättare blåmärken, inga buk symtom På VC noterats Hb 66, TPK 23, bili 85

22 Anders Kommer till kir-akm Remiss för CT-buk med frågeställning lever- eller gallvägssjukdom Ordineras 2 E-konc Medicinjouren kontaktas på natten Noteras i status lätt splenomegali Lymfkörtelstationer ua Kompletterande labprover beställes

23 Anders På VC noterats Hb 66, TPK 23, bili 85 LPK normalt MCV 120 Retikulocyter 335 LD 7 (<3,5) Haptoglobin <0,05 DAT IgG: positiv (3+); C3d: negativ hemolys immunmedierad Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) Trombocytopeni?

24 Anders BM cellrik med hyperplastisk erytropoes och megakaryopoes Bild förenlig med perifer konsumption trombocyter vid immun trombocytopeni (ITP) Evans syndrom (= kombination AIHA + ITP) Får på natten inj Solumedrol 100mg iv Därefter insatt T-Deltison 100mg x1

25 Anders Försök till nedtrappning av kortison ger återfall 9 mån senare splenektomi Fortsatta återfall trots kortisonunderhåll Kortvarigt svar på immunoglobulin iv Rituximab (CD20-ak) behandling Fort i remission 2 år senare

26 Rikard Gosse 8-månader Sedan 3 dagar dålig aptit, kräkts x4, blek, gulfärgad hud, f ö pigg och glad Mild eksem, f ö frisk, inga mediciner Hereditet ej relevant Status: gråblek, lätt ikterisk Hb 23

27 Rikard Hb 23, TPK 486, LPK 13,9, MCV 89, MCH 31 Retikulocyter 4,5 Bilirubin 31 (<25) LD 7,2 (<3,5) Haptoglobin <0,05 DAT IgG: positiv (3+); C3d: positiv (3+) Erytrocytbild: sfärocytos hemolys immunmedierad Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) utan retikulocytos

28 Blodtransfusion, T-Prednisolon, T-Folat Hb MCV 89 Retik 5 Retik % 0,62 Kärnför 0,0 Hapto <0.05 Bilirubi n 31 LD 7,2

29 Debut + 4 v + 5 v + 6 v + 8 v + 12 v Hb MCV Retik Retik % 0,62 0,31 10,6 23,2 4,9 5,9 Kärnför 0,0 0,0 0,4 0,1 0,0 0,0 Hapto <0.05 0,46 Bilirubi n LD 7,2 6,5

30 T-Prednisolon nedtrappning - utsatt augusti + 6 m + 7 m Hb MCV Retik Retik % 5,9 11,6 22,2 Kärnför 0,0 0,6 0,4 Hapto <0.05 Bilirubi n LD

31 Rikard Sedan dess T-Prednisolon fram till december 2014 Fortsatt stabilt normalt Hb, fri av kortison kompenserad men pågående hemolys Tänkbart vid ytterligare recidiv är rituximab eller cyklofosfamid Utökad blod fenotyp A+,D-,C-,E-,c+,e+,K+,k-,Jk(a+b+),Fy(a+b+),M-,N+,S+,s+ dvs risk för utveckling av irregulja ra erytrocytantikroppar riktade mot antigen k (Cellano) 0,2% befolkningen har k- fenotyp och ännu mindre har Rh fenotyp dce/dce/k-

32 Utebliven retikulocytos - patofysiologi En viss tröghet i återkopplingen anemi hypoxi ökat erytropoietin utsläpp av retikulocyter ökad erytropoes retikulocytos Erytropoeitinbrist kronisk njursvikt Hinder till retikulocytutsläpp - fibros Hämning av erytropoesen Bristtillstånd (järnbrist sek kronisk blödning) Okänd malignitet (KLL) Immunsupprimerande terapi Pågående kraftig inflammation (sepsis) AIHA där antikropparna mot erytrocyter påverkar även erytropoesens förstadier Parvovirus B19-orsakad erytroblastopeni (pronormoblaster)

33 Utebliven retikulocytos vid AIHA klinisk betydelse Förekommer i upp till 18% av patienter vid diagnos AIHA Dålig prognos Livshotande anemi < 60g/L utan kompensatoriska mekanismer Rädslan för blodtransfusion Transfusionsberoende Risk för irregulära antikroppar och andra transfusions-relaterade komplikationer Ökat behov av andralinjensbehandling inkl splenektomi, plasmabyte, rituximab Erytropoeitinbehandling visar sig ha en effekt

34 Daren Buhrkuhl