Bariatrisk kirurgi KANDIDATER

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Bariatrisk kirurgi KANDIDATER"

Karl Gustav Jansson
för 7 år sedan
Visningar:

Definition - fetma Bariatrisk kirurgi KANDIDATER 2013-11-29 BMI (body mass index) kompenserar för kroppslängd: BMI (kg/m 2 ) = vikt(kg)/[längd(m)] 2 Övervikt: BMI > 25 Fetma: BMI > 30 Sjuklig fetma:

1 Definition - fetma Bariatrisk kirurgi KANDIDATER BMI (body mass index) kompenserar för kroppslängd: BMI (kg/m 2 ) = vikt(kg)/[längd(m)] 2 Övervikt: BMI > 25 Fetma: BMI > 30 Sjuklig fetma: BMI > 35 Äppelfetma farligare än päronfetma Midjemått (Midje/stusskvot) Vår genomsnittspatient: 118kg/(1,63m) 2 = BMI 44 Obesity In European Adults 2008 Age-adjusted Percentage of U.S. Adults Who Were Obese or Who Had Diagnosed Diabetes Obesity (BMI 30 kg/m 2 ) % Obesity < 5 % 5-9.9% % % % No Data <14.0% % % % >26.0% Diabetes % Self Reported Males Females No Data <4.5% % % % >9.0% CDC s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at Bakgrund I Biologiskt och socialt arv Innebär för mycket fett på kroppen Medför komplicerande sjukdomar Ökat kaloriintag Ökat stillasittande Bakgrund II Obalans mellan intag och utgifter - självklart För stort intag stor magsäck - nej dåligt uttalad mättnadskänsla - ja snabbare ånyo hungrig - ja äter fortare än smala ja För lite utgifter rör sig för lite jmf matintag ämnesomsättningen - nej, inte som vi känner den 1

Med andra ord De genetiska förutsättningarna har spänt hanen på revolvern Den sociala miljön har tryckt på avtryckaren Medicinskt problem Diabetes typ 2: 35-50% Högt blodtryck: 60 % Sömnapné: 25%

2 Med andra ord De genetiska förutsättningarna har spänt hanen på revolvern Den sociala miljön har tryckt på avtryckaren Medicinskt problem Diabetes typ 2: 35-50% Högt blodtryck: 60 % Sömnapné: 25% Livskvalitet = återfall av malignt melanom eller quadriplegi 55 % sjukligt feta är kvinnor i Sverige 75% av patienterna är kvinnor Det är farligt att vara tjock! I Sverige dör varje år lika många kvinnor av fetma som av bröstcancer Data från Sjöström: Norwegian study Sjöström 1998 Hur komma till rätta med problemet??? Förebygga - samhället livsstil - gymnastik etc matvanor skolkök, kaloriskatt? Behandla - sjukvården komplikationerna: DM typ II, sömnapné, PCO etc. grundsjukdomen beteende matvanor: diet, piller kirurgi Vid sjuklig fetma är enbart motion som bot inte ett alternativ men patienten mår bättre 2

3 Diet-beteende modifiering VAD GÖRA??? Dålig compliance, bara 60% deltar i en 8-veckors kurs Dålig effekt även hos dem som deltar 5 kg viktnedgång på 8 v. 3 kg kvarstår efter 1 år. Men små vinster har betydelse amerikanska sköterskor, 8 kg - överlevnadsvinst ökad motion påverkar diabetes Dietbehandling ineffektiv låg compliance mat är alltför lättillgängligt Farmaka-behandling Endast ett preparat! Räcker oftast inte Kirurgi skall användas för att kapa isbergets topp Operationsmetoder Gastrisk restriktion ml pouch vs ml Ökning av väggdistension - mättnad Malabsorption Tunntarmssegment förbikopplas Kombination - gold standard Jejuno-ileal bypass VBG -Vertical Banded Gastroplasty (Vertikalt bandförstärkt gastropalstik) Viktor Henriksson 1952 Kan tunntarmsresektion försvaras som terapi mot fettsot? Varko (1953) 1994 Payne (1963) 1969 Kraftiga diarréer, elektrolytstörningar, dehydrering, gallstensbekymmer, vitaminbrist, osteoporos. 1/3 fick levercirros Mason Vertikal delning och bandförstärkt utlopp från lillmage God viktnedgång men patienterna måste vara mycket motiverade JIB 3

4 Adjustable Gastric Banding Gastric bypass 1990 Kuzmac, Yap 1993 Dag Hallberg Som vid VBG krävs god patientmedverkan. Bandglidning och erosion inte ovanligt. (1966 Mason, Ito) 1977 Griffen 1994 Whitgrow 1994 Hans Lönroth Urkopplad lillmage med volym på ml och en avförande slynga ( alimentary limb ) på cm. Gold standard Gastric sleeve VILKA SKALL OPERERAS? 2000 Gagner et al. Används som brygga till GBP eller BPD/DS vid BMI > 50kg/m 2 e eller som ensamt ingrepp. Ger ca 50% EBW-förlust på 1 år. Alternativ vid ex vis kolit? Långtidsresultat? år BMI > 35 I vissa regioner BMI > 35 + komorbiditet Annars BMI > 40 Obesitas sedan > 5 år Minst tre professionellt ledda försök kostrådgivning beteendemodifikation motion farmaka Förstår och accepterar info realistiska förväntningar operation gör bara magsäcken mindre VILKA SKALL INTE OPERERAS? Viktigt preoperativt Missbruk (alkoholanamnes!) Psykos Djupare depressiv sjukdom Oförmåga att förstå information Orealistisk förväntan Extrema op-risker Motiverad Påläst Välinformerad Risker Postoperativt förlopp 4

5 Risk faktorer Tidiga komplikationer Män Sömnapné Diabetes Högt BMI Hög ålder Låg volym Under inlärning Tidigare tromboembolism Revisionskirurgi Refs: Sugerman, Ann Surg + Surg Enodosc 2004 LABS, NEJM, 2009 * Tidiga komplikationer Atelektas/pneumoni Anastomosläckage Sårinfektion Blödning Tromboembolism (UVI) Död (Primär op - Risk 0.3%)* Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium, NEJM 2009; 361: Marsk et al., Obes Surg 2009 Fall Man född 1961 BMI 61 Dag 1 - Plötslig smärta bröstben/övre buk. Ingen feber. Puls 70. Dag 2 Puls 110. CRP 300. Buk mjuk. Läckage Något/några av följande: Svårmobiliserad Ser sjuk ut Ont vid dryck Puls > 100 Temp? (Högt CRP/vita) Läckage Åtgärd: Kontakta operatör CT thorax + buk??? Anastomosrtg m. vattenlöslig kontrast??? Explorera Om möjligt sy över + täck Drän Gastrostomi i stormage Antibiotika PPI infusion Fasta Blödning Sedvanlig klinik Puls upp Bl tryck och Hb ner Gastroskopi Frikostigt med CT särskilt om buksmärta Extraluminalt? Stormage? Om tecken till blödning i stormage Liberal exploration 5

6 Lungor Lungor Atelektas/pneumoni kan likna läckage samtidigt ger läckage patologi på rtg pulm, ffa vä bas Mobilisering Andningsgymnastik RTG pulm eller CT (lungemboli?) Sena komplikationer Striktur GE EA Sena komplikationer Alla patienter får B12, Kalk + D-vitamin, multivitamin och menstruerande kvinnor järn Bristtillstånd B1 Järn B12, Folsyra, Ca, D, Zn (Protein) Gallsten Sena komplikationer Intern herniering Petersen s space EA

7 Fall Man född kg (BMI 57) Gastric bypass 1 år post op 80 kg Episoder av mycket kraftig buksmärta särskilt efter födointag (VAS > 10!) Intern herniering 5-10%??? Vanligen efter rejäl viktnedgång Gravida? Mycket kraftig smärta vanligtvis måltidsrelaterad Duration 30min - 12 timmar CT kan ibland ge vägledning Tornado Kaliberväxling tunntarm Utspänd stormage Nationell studie Handläggning: Intern herniering Om ihållande buksmärtor och tankar åt ischemi så har patienten ischemi explorera! Om tveksam CT med iv/po kontrast Om patienten inte kan gå hem explorera Om misstanke men patienten repar sig och kan gå hem åb för utvärdering med info att komma åter akut om ihållande besvär All behandling kan vara farlig Är viktreduktionen bestående? Pories et al (GBP) n=891; FU 91% 7

8 SOS: Sjöström et al., NEJM 2007 Co-morbidity resolution Buchwald Meta-analysis n=22 000, JAMA 2004 LAGB LRYGB BPD + DS DM 47% 83% 98% HT 38% 75% 81% Lipids 71% 94% 99% Sleep apnea 94% 86% 95% Överlevnadsvinst hos diabetiker, 5 år efter GBP; (n=232, utgångs-bmi > 40) Studier av ev. överlevnadsvinst Operation Kontroller Diabetes 8.6 % 87.5 % Total dödlighet 9 % 31.8 % Total årlig dödlighet 1.0 % 4.5 % p<0,0001 New Hampshire 2002 (Pope) decision-tree -analys: 7 års överlevnadsvinst hos opererade, om <35 år RA Weiner: 3-4 mån. överlevnadsvinst per kg viktnedgång (Chir. gastroent. Editorial, Mars 2003) SOS-studien: 31% reducerad 10-årsmortalitet i opgruppen (Int J Obes 2008) (Op-mortalitet i Sverige 0.1%, jmf. Gallop) Hickey, Pories et al Sammanfattning Vad medicin inte hjälper det botas av kniven Hippokrates; Aforism 4:6 Fetmakirurgi är sista utposten i kampen mot fetma Komplikationer finns Effekten av kirurgi på fetmarelaterade sjukdomar är mycket god 8

Relevanta dokument

Bariatrisk kirurgi KANDIDATER

Definition - fetma Bariatrisk kirurgi KANDIDATER 2014-02-27 BMI (body mass index) kompenserar för kroppslängd: BMI (kg/m 2 ) = vikt(kg)/[längd(m)] 2 Övervikt: BMI > 25 Fetma: BMI > 30 Sjuklig fetma: BMI