Lungcancer klinik och utredning

Transkript

1 Lungcancer klinik och utredning Bengt Bergman, docent, överläkare Lungmedicin SÄS + SU Radiologikurs

2 Åldersstandardiserad incidens Trend 10 år: -0,9%/år (M) +2,2%/år (K) Källa: Cancer Incidence in Sweden 2011

3

4 Antal nya fall i riket : 3568 fall 2000 Antal fall Män Kvinnor År

5

6 Överlevnad efter lungcancerdiagnos Källa: Nationellt lungcancerregister

7 Tobaksrökning en riskfylld vana 10% av dagligrökare får lungcancer 20 Av alla som får lungcancer är 90% rökare eller f.d. rökare 1 pkt cig/dag ökar risken för lungcancer ca 15 ggr Lungcancerrrisk Antal cig/dag

8 Minskad lungcancerrisk efter rökstopp 20 Risk för lungcancer F d rökare Aldrig rökare År efter rökstopp Efter B Mossberg 1991

9 Andra orsaker till lungcancer Joniserande strålning Radon Strålsäkerhetsmyndigheten bedömer att radon i bostäder orsakar 500 lungcancerfall per år i Sverige Synergieffekt med rökning Asbest Lång latenstid Synergieffekt med rökning Kostfaktorer Lägre risk vid rikligt frukt- och grönsaksintag (?) Passiv rökning Hereditet?

10 Antal nya fall per åldersklass Antal nya fall Män Kvinnor < Åldersklass

11 Histologiska typer av lungcancer Skivepitelcancer Adenokarcinom Småcellig cancer Storcellig cancer Adenoskvamös cancer Carcinoid Skivepitelcancer Adenokarcinom Småcellig cancer

12 Lungcancer - histologiska typer Icke-småcellig cancer 15% 3% 25% 40% 17% Småcellig cancer Skivepitelca Småcellig ca Adenokarcinom Storcellig ca Blandformer

13 Symtom vid lungcancer Metastaser: CNS-symtom Smärtor mm Lokalsymtom: Hosta Hemoptys Dyspné Bröstsmärta Paramaligna symtom: SIADH Hyperkalcemi Tromboser Allmänsymtom: Trötthet Anorexi Avmagring Feber

14 Hosta tidigt symtom En nydebuterad och långdragen hosta, eller kronisk bronkithosta som ändrar karaktär eller intensitet, bör väcka misstankar om annan bakomliggande orsak och motiverar oftast en lungröntgen, särskilt hos rökare över 40 år.

15 Vena Cava Superior-syndrom Vanligast vid småcellig cancer Halsvenstas Svullnad huvud-hals-armar Kan behandlas med kemoterapi (småcellig ca), strålbehandling eller stentning

16 Pancoast-tumör Lokal smärta Utstrålande nervsmärta i armen Horners syndrom ptos mios enophtalmos

17 Metastaslokaler vid lungcancer Contralat lung Pleura

18 Bilddiagnostik Lungröntgen Positronemissionstomografi - PET Bronkoskopi Datortomografi MRT

19 Etablerade indikationer för PET vid lungcancer Diagnostik Perifer rundhärd Staging vid ickesmåcellig lungcancer Mediastinala lgll Fjärrmetastaser Dosplanering vid strålbehandling

20 PET-DT - fördelar Säkrare cancerdiagnostik Rundhärdar 1-3 cm Säkrare stadieindelning Starkt neg prediktivt värde för mediastinala metastaser 30% fler patienter får korrekt tumörstadium jämfört med utredning utan PET-DT Fler patienter får rätt/meningsfull behandling

21 PET-DT exempel Datortomografi: Misstänkt tumör och förstorad lymfkörtel PET-DT: Endast tumören tar upp FDG

22 PET-DT - begränsningar Överdiagnostik inflammation Underdiagnostik Tumörer <1 cm Carcinoid Bronkioloalveolär cancer

23 Utvecklingsindikationer för PET vid lungcancer Utvärdering efter behandling Tidig responsevaluering Re-staging Prognostik Recidiv Staging vid småcellig lungcancer

24 Indikationer för MRT vid lungcancer CNS-metastaser Vertebrala metastaser Neurologisk påverkan Överväxt Mediastinum Bröstvägg Nervplexum (ex Pancoasttumör)

25 Provtagningsmetoder Bronkoskopi Bronkoskopi DT-ledd punktionsbiopsi

26 Bronkoskopi Inspektion av centrala luftvägar Lokalbedövning Låg komplikationsrisk Vävnads- och cellprover Diagnos i 75% av fallen (mest centralt växande tumörer)

27 Provtagning med stöd av endobronkiellt/esofagalt ultraljud (EBUS/EUS) Plus: Minus: God precision i vana händer Låg komplikationsrisk Utrustning finns ej på alla enheter Upplärningskurva

28 Datorledd punktion God precision vid perifera tumörer Diagnos i 90% Viss komplikationsrisk Pneumotorax Blödning

29 Metastasutredning Datortomografi buk PET Skelettundersökning CT eller MR hjärna Pleuraundersökningar Mediastinoskopi (vid operation)

30 Stadieindelning - TNM T - primärtumör N - regionala lymfkörtlar M - fjärrmetastaser IASLC Staging Manual in Thoracic Oncology Goldstraw Peter, ed. IASLC in collaboration with UICC and AJCC, 2009 ISBN

31 T1 T2 T3 T4 Storlek T1a: 2cm T2a: >3 5cm >7cm T1b: >2 3cm T2b: >5 7cm Atelektas Central växt

32 T1 T2 T3 T4 M1a Överväxt Pleura visceralis Pleura parietalis Bröstvägg Diafragma Pericard Mediastinum Hjärta Stora kärl Ryggkota Pleuracarcinos Multiplicitet Samma lob Annan lob ipsilat Kontralat

33 N- och M-klassificering N0-3 M0 - inga fjärrmetastaser M1a - kontralat lunga, pleuracarcinos M1b - fjärrmetastaser

34 IASLC Lymph Node Map 2009

35 Stage groupings 6th Ed T/M 7th Ed T/M N0 N1 N2 N3 T1 ( 2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (>2 3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB T2 ( 5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB T2 (>5 7cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB T2 (>7cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB T3 invasion T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 same lobe nodules T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 extension T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1 ipsilat lung T4 IIIA IIIA IIIB IIIB T4 pleural effusion M1a IV IV IV IV M1 contralat lung M1a IV IV IV IV M1 distant M1b IV IV IV IV Stage groups in bold indicate change from 6th ed

36 Validation of revised stage groupings Clinical staging Pathological staging

37 När görs TNM-klassifikation? Kliniskt TNM (ctnm) - vid beslut om primär behandling. Exkluderar resultat av kirurgisk resektion Patologiskt TNM (ptnm) - efter operation. Inkluderar resultat av kirurgisk resektion

38 Stadiefördelning i VGR (n=1133) 60% 1% 8% 5% 4% 4% 8% 12% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Saknas

39 Grund för stadieindelning Systemet oberoende av metoder DT torax/övre buk + bronkoskopi minimum PET-DT vid planerad kurativ beh (NSCLC) Säkraste metod avgör DT: förstorad ipsilat mediastinal lgl = N2 PET: ökat FDG-upptag i mediastinum bilat = N3 EBUS/mediastinoskopi: granulom = N0

40 Mediastinoskopi + operation Mediastinoskopi: Lymfkörtlar från hö paratrachealt + TBV, subcarinalt, vä TBV utan malignitet. Begynnande epiteloida granulom. Överlobsektomi: Lunga med adenocarcinom bronkioloalveolär ca Radikal resektion Hilära lymfkörtlar med fibros

41 Modern algoritm för N-staging ESTS Guidelines, Eur J Card Thor Surg NSCLC - T1-3M0 på rtg/dt Kandidat för kurativ beh - PS 0-1(2) - Lung/hjärtfunktion OK Pall beh Kemoterapi Pall RT PET-DT - Neg N-stage* - Pos N-stage - Pos M-stage *vid central tumör, lgl >15 mm eller svagt FDG-upptag i primärtumör rek invasiv staging Operation EBUS/EUS -neg - pos Msk? Kemoradioterapi

42 Funktionsutredning Regional lungfunktion Lungfunktionstest Spirometri & CO-upptag Arbetsprov

43 Performance status enl WHO 0. Klarar allt normalt arbete 1. Uppegående, klarar lättare arbete 2. Uppegående mer än halva dagen, klarar all egenvård men inget arbete 3. Uppegående mindre än halva dagen, klarar begränsad egenvård 4. Sängbunden, klarar ej egenvård

44 Behandlingsmöjligheter Operation 15-20% Strålbehandling, fulldos 20-25% Strålbehandling, lindrande 40-50% Cytostatika 55-60% Symtomlindrande/palliativ

45 Operation av lungcancer Thorakotomi Öppna bröstkorgen mellan två revben Resektion Pulmektomi (30-35%) Lobektomi (65-70%) Segmentresektion (<5%)

46 Resultat vid operation av lungcancer Endast 15-20% av alla patienter kan opereras Förutsättningar: Ingen tumörspridning (stadium I-II), gott allmäntillstånd (PS0-1), god hjärt/lungfunktion Överlevnad: 1 år 85% 3 år 60% 5 år 50% Viktigaste prognosfaktor: tumörstadium Bättre prognos med adjuvant cytostatikabehandling standard sedan 2005

47 Screening för tidigupptäckt? Studier med röntgen har ej visat minskad mortalitet Fallgropar Snabbväxande tumörer missas Lead time bias Överdiagnostik Selektivt deltagande

48 Screening med lågdos-dt nya rön* Studie av individer i USA Rökare år Lågdos-DT vs. röntgen 13% fler lungcancerfall i DT-gruppen 20% lägre dödlighet i DTgruppen (p=0.004) 95% falskt positiva fynd *NEJM, Aug 2011

49