Integrerad Psykiatri motsvarar standards för god psykosocial rehabilitering.

Transkript

1 10 Integrerad Psykiatri motsvarar standards för god psykosocial rehabilitering. Tre betydelsefulla, av partsintressen oberoende intressenter i vård, service och metodik för personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder, har nyligen sammanställt riktlinjer eller standards för Psyko-Social Rehabilitering (PSR). Dessa tre är Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i Sverige, World Psychiatric Association (WPA) och World Health Organization (WHO). Nedan kommer Integrerad Psykiatri och fyra andra aktuella svenska metoder för PSR att jämföras med dessa standards. Bakgrunden till psykosocial rehabilitering. Patienter med svåra och långvariga psykiska störningar behöver för bästa psykosocial rehabilitering (PSR) en individualiserad kombination av olika insatser och psykosociala interventioner. Deras tillstånd kräver mer än en behandlingsmetod och mer än en behandlare (till exempel psykoterapeut, läkare, kurator). Definition och övergripande mål för psykosocial rehabilitering. WHO s globalt förankrade expertgrupp har i sitt consensus-uttalande (1996) enats om följande definition: Psykosocial rehabilitering är en process som underlättar för individer, som till följd av psykisk störning har funktionsnedsättning, oförmåga eller handikapp, att nå sin optimala nivå för att fungera självständigt i samhället. Det innefattar både en förbättring av individens kompetens och att förändringar införs i omgivningen. Allt i avsikt att skapa bästa möjliga livskvalitet för människor med en psykisk störning, eller för dem som av annan orsak har en psykisk funktionsnedsättning. PSR avser att främja individens och samhällets optimala funktionsnivå samt att minimera oförmåga och handikapp, med betoning på individens egna val rörande ett tillfredsställande liv i samhället.

2 PSR är komplext och ambitiöst, eftersom det spänner över många olika områden och nivåer från mentalsjukhus till boende och arbetsmiljöer. Det omfattar alltså samhället i sin helhet. Icke desto mindre är det en nödvändig och integrerad del av den fullständiga behandlingen för psykiskt funktionshindrande. Följaktligen är många grupper inblandade i PSR, exempelvis brukare, professionella, närstående, arbetsgivare, kommunala nämnder och tjänstemän samt samhället som helhet. Sett i sådant komplext sammanhang kommer varierande resurser att fördelas PSR beroende på geografiska, kulturella, ekonomiska, sociala och lokala organisatoriska skillnader. Delmålen för PSRprocessen omfattar en serie åtgärder som var och en för sig har egenvärde, men som får sin fulla betydelse och effekt när de kombineras med varandra Kunskapsmedicin. Psykosocial rehabilitering vid psykiska störningar skall, som andra medicinska discipliner, så långt som möjligt bygga på all tillgänglig vetenskaplig grund, det vill säga kunskapsmedicin ( Evidence Based Medicine ). När det gäller klinisk behandlingsforskning så innebär detta i första hand att sammanställa resultatet från kontrollerade kliniska studier. Cochrane Collaboration konceptet för så kallad sekundär forskning är en systematisk metod för att insamla, redovisa och bearbeta alla publicerade studier inom ett bestämt område. Det görs på ett sådant sätt att ständig uppdatering med nya forskningsrön kan ske. De flesta studier om behandling, psykosocial rehabilitering och organisationsformer har gjorts på patientgrupper med ett stort inslag av patienter med schizofrenipsykoser slutfördes i SBU s regi en review över temat Neuroleptika i kombination med psykoterapeutiska metoder vid schizofreni som en del i Neuroleptika i psykiatrin (Malm/SBU, 1997). Man konstaterar att ny forskningsbaserad kunskap har under senare år legat till grund för avgörande framsteg när det gäller behandling av svåra och långvariga psykossjukdomar. Det allt mer omfattande kunskapsunderlaget har sammanställts från i första hand från kontrollerade jämförande studier. Alla randomiserade kontrollerade studier med uppföljning av effekter under minst ett år inkluderades. En slutsats av SBU s översiktssammanställning innebär att antipsykosmediciner bör användas i kombination med psykosociala interventioner i rehabilitering av patienter med schizofreni och likartade psykoser. Allmänt kan sägas att

3 kunskaper gällande schizofreni och likartade psykoser med relevant anpassade former torde gälla även för andra patienter med svåra och långvariga störningar. Tilläggseffekterna vid ettårsuppföljningar av kombinationsbehandling är relativt små när det gäller kliniska effekter på symtombild. Likaså är det inga större skillnader när det gäller direkta kostnader av kombinationsbehandlingsgrupperna och kontrollgrupperna. Samspels- och tilläggseffekter av kombinationsprogram har visat sig ge nytta främst för kategorierna brukartillfredställelse, livskvalitet, social funktion, inverkan på närstående (familjen). Dessutom påverkas det fortsatta sjukdomsförloppet gynnsamt, till exempel minskad risk för återfall i psykos. När det gäller effekter på social funktion så är dessa beroende av tillgängligheten till professionella insatser av personal som är välutbildad i integrerad vård och service ( Case management ), klientens sociala nätverk, samt möjligheten att bibehållande av långvariga mellanmänskliga relationer. Att kombinationsbehandling är effektivare än behandling med enbart neuroleptika får således anses vara statistiskt säkerställt i kontrollerade studier. Ur klinisk signifikansaspekt är effekterna relativt små per effektkategori. Men är då kombinationsbehandlingen så mycket effektivare att det lönar sig att satsa på tidigt insatt rehabilitering som integrerar flera kategorier av psykoterapeutiska interventioner? Ja, enär behandlingsresultaten är bättre, utan att kostnaderna är större. Dock är dagens vetenskapliga underlag i form av empiriska data från flerårsstudier otillräckligt för att ge ett säkert hälsoekonomiskt svar. För att ge effekter måste ny kunskap naturligtvis nå patienten. Den vetenskapligt grundade teknologin för behandling måste tillgodose detta i såväl personalutbildning som programtrohetsuppföljning och kontinuerlig kvalitetsutveckling. Hur skall kombinationsbehandlingen med kontinuitet implementeras i klinisk praxis? Låt oss till att börja med beskriva vilka enskilda inslag som man både i USA och Europa funnit bör ingå i ett recept för psykosocial rehabilitering. I Tabell 1 3 redovisas i punktform ett stort antal komponenter av varierande slag som är baserade på sammanställningar av Anthony-Farkas-Liberman i USA och Graham Thornicroft i England. De har i sin tur utgått från både samlade kliniska erfarenheter och forskning.

4 Tabell 1. Insatser inom psykiatrisk vård för att reducera psykiska sjukdomssymtom och funktionsstörningar. Arbetsallians Individualterapi Sjukdomsförståelse, realitetsanpassning, jagbyggande inriktning och insikt. Gruppterapi Kommunikationsinriktad Anhöriginsats Krisstöd, utbildning, kommunikations- och problemlösningsinriktad samt stresshantering. Medicinering Symtomreduktion, återfallsprofylax. Ångesthantering Agressionshantering Sociala färdighetsövningar Inlärning träning och stöd Icke verbal terapi Kroppskännedom och bildterapi Personlig omvårdnad Konditionsökning, vikthantering och droginformation. Arbetsrehabilitering Testa arbetskapasiteten, arbetsträning, utbildning och stödja pryo eller lönearbete. Anpassning av miljön. Hemtjänst (exempelvis utbildning och handledning), resor, hushållsekonomi, socialt nätverk, stöd och gemenskap för samhället, samt fysisk miljö (handikappsanpassning). Tabell 2. Principer för samhällsbaserad psykiatrisk service. Servisen skall vara lokal och tillgänglig. Servisen skall vara flexibel och finnas till hands när helst den behövs.

5 Servisen skall vara konsumentorienterad. Servisen skall förstärka klienternas möjlighet att lösa problemen själva. Servisen skall vara etniskt och kulturellt adekvat. Servisen skall fokusera på de starka sidorna hos patienterna/brukarna. Servisen skall fungera i så naturliga sammanhang som möjligt. Servisen skall möta speciella behov, särskilt mot dem som har fysiska handikapp, psykisk utvecklingsstörning, hemlösa, missbrukare och dömda. Servisen skall vara redovisningsbar för brukare och vårdgivare samt skall kontinuerligt utvärderas. Tabell 3. Principer för effektiv behandling. Psykosociala åtgärder i en väl strukturerad omgivning med dygnet-runt service. Kombinera behandling med psykosociala åtgärder och mediciner. Intervention inriktad på att förstärka sociala rollfunktioner och kunskaper. Interventioner skall inbegripa patienternas uppmärksamhet och inlärningskapacitet. Staben måste etablera relationer med patienter som kan vara negativistiska, avvisande eller apatiska. Långsiktig behandling patienterna förbättras vanligen långsamt. Terapeutiska insatser måste balanseras mot patienternas känslighet för social stimulering. Patienterna bör involveras och delta så mycket som möjligt i planering. För att behandlingsarbetet skall bli varaktigt måste livslångt stöd ges. Regelbunden utvärdering, med tanke på bland annat kontinuerlig kvalitetsförbättring. Nyligen har WHO i konsensus-uttalande, baserat på en expertgrupp från hela världen, redovisat i princip samma element innefattande i ett totalkoncept. Detta kan i form av anpassningar till diagnoskriterier, lokala förhållanden och kulturella sammanhang generaliseras och tillämpas lokalt för alla långvariga psykiska sjukdomar i både

6 postindustriella länder och utvecklingsländer i linje med WPA s utbildningsprogram Fighting Schizophrenia and its Stigma Sartorius 1996, pers komm). Kombinationsprogram är nu på väg att implementeras världen över. Exempel på sådana av särskilt intresse i Sverige är Bostonmodellen för Psykosocial rehabilitering (Anthony, Cohen & Farkas, 1996), Buckinghammodellen ( Integrated Clinical Care )(Falloon 1993), Göteborgsmodellen för rationell rehabilitering, (Malm, 1990), San Francisco modellen ( Clinical Case Management ) (Surber, 1994) och Åbomodellen ( Behovsanpassad vård ) (Alanen, 1994). Huvuddragen i dessa fem aktuella modeller redovisas nedan och i tabellerna 4-8. Bakom varje program ligger ett mångårigt utvecklingsarbete med bidrag från många professioner, bland annat forskare, kliniker och ekonomer. Program från pionjärstudien i Madison, Wisconsin, USA (Stein 1980) framhåller liksom Hoult (1986) i Australien, betydelsen av en samlad organisation för de samhällsbaserade integrerade programmen. Program från Buckingham (Falloon 1993) och Melbourne (MacGorry 1997, pers komm) framhåller betydelsen av tidig intervention. I England har två projekt DLP /Daily Living Program) och PISM visat att samhällsbaserad vård fungerar (Goldberg, 1997 pers komm). Bostonmodellen (Tabell 4) Boston-modellen enligt Anthony-Farkas-Cohen är en väl genomarbetad syntes av internationell kunskap. Den är visionär, men anger få tekniker och är inte helt klar beträffande rolluppgifter för olika personalkategorier. Till exempel antyds parallella system, genom att dra upp distinktioner mellan behandling respektive psykosocialt rehabiliteringsansvar. Tabell 4. Bostonmodellen enligt Anthony, Farkas och Cohen (1996). Nio grundläggande principer för psykiatrisk rehabilitering. 1 Den psykiatriska rehabiliteringen har sitt primära fokus på att förbättra kompetensen hos personer med psykiska funktionshinder. 2 De fördelar psykiatrisk rehabilitering erbjuder klienterna är förbättringar av deras beteende i den miljö de är eller vill vara i.

7 3 Psykiatrisk rehabilitering är vidsynt när det gäller användandet av en mängd olika tekniker. 4 Centralt för psykiatrisk rehabilitering är att förbättra arbetsresultat för personer med psykiska funktionshinder. 5 Framtidstro utgör en betydelsefull ingrediens i psykiatrisk rehabilitering. 6 Att medvetet öka klienternas beroende kan till slut leda till att deras självständiga funktionsförmåga ökar. 7 Det är önskvärt att klienter aktivt engagerar sig i rehabiliteringsprocessen. 8 Den psykiatriska rehabiliteringens två grundläggande åtgärder är att utveckla klientfärdigheter och stöd i omgivningen. 9 Långvarig läkemedelsbehandling är ofta en nödvändig men sällan tillräcklig rehabiliteringsåtgärd. Grundläggande principer för psykiatriska rehabiliteringsprogram. Syfte: 1 Ett program organiseras och utvärderas med utgångspunkt från det fastställda syftet. Struktur 1 Ett program ger möjligheter till och hjälp med att välja, skaffa och behålla önskade miljöer. 2 Ett program maximerar klienters grad av involvering i sin rehabiliteringsprocess. 3 Ett program involverar klienter i att välja ut de miljöer de föredrar, i stället för att försöka få klienter att passa in i miljöer baserade på klienternas funktionsnivå. 4 Ett program erbjuder aktiviteter för utveckling av färdigheter och stöd som är specifika för varje klient. 5 Ett program erbjuder klienterna att delta aktivt i stödåtgärder. 6 Utvärdering av hur programmet lyckats få klienter att uppnå sina mål anger riktning för programmets utveckling och förändring. Miljö

8 1 Ett program innefattar en uppsättning verksamheter som återspeglar klienternas önskemål och funktionsnivåer. 2 Program är lokaliserade i eller liknar naturligt förekommande miljöer i vilka människor bor, utbildar sig, arbetar eller umgås. 3 Ett programs administrativa ruiner och allmänna aktiviteter överensstämmer med rehabiliteringens värderingar, såsom involvering, valmöjligheter, funktionsförmåga, resultatorientering, potential för utveckling, stöd och tillfredsställelse. Buckinghammodellen (Tabell 5) I manualer för Integrerad vård och service ( Integrated Clinical Care ) redogör Falloon för tekniker som kan brukas för bedömning och utvärdering, optimal läkemedelsbehandling, utbildning och träning för klienter och närstående (nätverk, informella vårdgivare och resursgrupp), stresshantering och hantering av tidiga tecken på återfall och hantering av psykotiska episoder, social träning och kognitiva/beteendeterapeutiska strategier för ihållande symtom. Buckinghammodellen ställer stora krav på personalens kompetens och kunnighet. De skall kunna utföra de sju huvudaktiviteterna hemma hos klienten, tillsammans med hans/hennes resursgrupp och i naturliga livssammanhang. Behandlingen skall utföras i enlighet med den för alla engagerade intressenter gemensamma planen. Genom sin tydlighet ger modellen särskilt goda förutsättningar för metodhandledning, som även kan baseras på kontinuerlig uppföljning av graden av programtrohet och ständig kvalitetsutveckling. Tabell 5. Integrerad Psykiatri för vård och service, enligt Falloon Problemanalys och målformulering Medicinering (lägsta möjliga dos) Information till klienter och anhöriga Stress management (alltså att öka klientens och resursgruppens förmåga att själva hantera stress) Uppsökande krisintervention Behandling av social kompetens Specifika strategier vid till exempel missbruk, positiva psykossymtom och ångest.

9 Göteborgsmodellen (Tabell 6) Modellen bygger på ett mångårigt utvecklingsarbete och kliniska erfarenheter. Den kännetecknas i hög grad av gruppterapi och kroppskännedom och har efter hand allt mer betonat personliga mål i enlighet med livskvalitetsmål (Malm 1990). Tabell 6. Göteborgsmodellen. Huvuddrag i en rationell strategi för rehabilitering av patienter med schizofreni och likartade psykoser. Tabellen ger exempel på samordnad behandling och psykosociala interventioner. Typ av intervention och fokalt mål: Arbetsallianser. Individuell terapi inriktad på uttryckande och självförståelse av psykotisk process. Symtomreduktion med antipsykosmediciner. Social träning inriktad på att leva i samhället. Återfallsprofylax med underhållsbehandling med (depå) antipsykosmediciner. Jagbyggande individualterapi. Kommunikationsorienterad gruppterapi. Familjeutbildningsprogram. Psykoedukativ familjeintervention. Kroppskännedom. Yrkesmässig rehabilitering bland annat för struktur. Social nätverk. San Francisco-modellen (Tabell 7) Programmet utförs av små samhällsbaserade team, där flertalet av kontaktpersonerna har socionomutbildning. Programmet Clinical Case management (CCM-modellen) (Surber, 1994), är mindre tydligt vad gäller tekniker, såväl för behandlingsmetoder, som för monitoring, men betonar interpersonella relationer och kulturella hänsyn. Surber framhåller, som Falloon, vikten av välutbildad personal, vikten av personliga samordnare som koordinerar allt, regelbunden uppföljning och kostnadseffektivitetsresonemang. Surber tar även upp möjligheten att dra in återställda och

10 socialt fungerande före detta patienter som lönearbetande anställt yrkesfolk ( Peer case managers ). Tabell 7. San Francisco-modellen. Clinical Case management-modellen enligt Surber (1994) bygger på 3 premisser och 11 principer. Programmet utförs av små samhällsbaserade team, där flertalet har socionomutbildning. Tre premisser: 1 Patienter är olika. 2 Vad som är terapeutiskt definieras. 3 Relationer Elva principer: 1 Heltäckande. 2 Kontinuitet. 3 Individualisering. 4 Flexibilitet. 5 Kapacitet 6 Meningsfullhet. 7 Villighet att acceptera alla patientbeteenden. 8 Kulturell kompetens. 9 Fullt resursutnyttjande. 10 Deltagande. 11 Tillgänglighet även språkligt. Åbo modellen (Tabell 8) Åbomodellen genomsyras av psykodynamisk grundsyn, familjearbete och försök att behandla utan antipsykosmedicin, samt med inslag av dynamisk individuell psykoterapi (Alanen, 1992, 1994). När det gäller aktiviteter finns dock många likheter med Buckingham-modellen (Alanen, pers komm 1996).

11 Tabell 8. Åbomodellen för Behovsanpassad Vård (Alanen, 1992, 1994). Åbomodellen genomsyras av psykodynamisk grundsyn och försök att behandla utan antipsykosmedicin. Strategier i den terapeutiska modellen: En psykoterapeutisk attityd som bas för förhållningssätt till patienten. Utveckling av vårdavdelningar till terapeutiska samhällen. Betydelsefullt med familjeorienterat arbetssätt. Utvecklande av individuella psykoterapeutiska relationer. Adekvat användning av psykofarmakologiska läkemedel för att styra psykoterapi. Aktivt deltagande av alla professionella grupper i de terapeutiska aktiviteterna. Modeller för psykosocial rehabilitering vs standards. Alla de fem ovan nämnda samhällsbaserade exempelmodellerna: Boston, Buckingham, Göteborg, San Francisco och Åbo visar stora likheter, särskilt om man bortser från de teoretiska beskrivningarna och i stället ser till aktiviteter, det vill säga det man verkligen gör i sitt dagliga arbete. Alla fem modellerna torde i relevanta avsnitt motsvara och stämma överens med huvudpunkterna i WHO s Psychosocial Rehabilitation A Consensus Statement från I Tabell 9 ställs modellerna mot de standards som beskrivits i Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), i Tabell 10 huvudpunkter i World Psychiatric Association Utbildningspaket för schizofreni 1992, och i tabell 11 Consensus-uttalandet från World Health Organisation Som framgår av tabellerna är det Buckinghammodellen som uppfyller flest standards, framför allt finns fler kontrollerade vetenskapliga studier Tabellerna in här Vilken modell är bäst? Vilken modell ger bäst effekter? Ingen vet, eftersom jämförande kontrollerade studier mellan modellerna ännu inte utförts. Effektforskning har hittills med rätta varit inriktad på jämförelser mellan de nya integrerade programmen och traditionella, ofta sjukhusbaserade modeller med betoning av neuroleptikabehandling. Därför behövs

12 jämförande naturalistiska studier med teknologi för heltäckande effektmåttskategorier. Om utförandet behöver baseras på personligt och medmänskligt samarbete, så kräver monitorering och utvärdering med snabb återkoppling för beslutsunderlag en datorassisterad teknologi för frekvent utrapportering. På systemnivå betonar WHO, i kontrast med Bostonmodellen, men i likhet med Buckingham- och San Francisco-modellerna och i linje med Stein, en samlad uförarpunkt i form av en samordnare (personligt ombud, kontaktperson, case-manager) och en samlad organisation med totalansvar. Förekomsten av flera modeller bidrar till att skapa en sund konkurrens för forskningoch utvecklingsarbete. I det långa loppet gagnar detta huvudpersonerna, det vill säga patient och närstående och därigenom även samhället. De bästa och effektivaste programmen blir de som kommer att tillämpas och ständigt utvärderas vad gäller kostnad och effektivitet. Olika lokala tillämpningar kan passa bättre för vissa patientgrupper respektive utförare. Naturalistisk behandlingsforskning om fyra av de fem modellerna pågår i Sverige, Norge och andra länder runt om i världen. I avvaktan på forskningsresultat och framtida kliniska erfarenheter kan man konstatera att Buckingham-modellen för Integrerad Psykiatri väl motsvarar nationella och internationella standards för god psykosocial rehabilitering vid svåra och långvariga psykiska sjukdomar. Detta gäller implementeringar på såväl individ- som systemnivå. Referenser: Alanen, Y.O. (1992). Psychotherapy of schizophrenia in community psychiatry. In: Werbart, A., Cullberg, J. (Eds). Psychotherapy of schizophrenia: facilitating and obstructive factors. Scandinavian University Press, Oslo, Alanen, Y.O., Ugelstad, E., Armelius, B.Å., Lehtinen, K., Rosenbaum, B. & Sjöström, S. (1994). Early treatment for schizophrenic patients. Scandinavian University Press, Oslo, Anthony, W., Cohen, M. & Farkas, M. (1996). Rehabilitering av människor med psykiska funktionshinder. Psykiatrin, Universitetssjukhuset MAS. Falloon, I.R.H. & Fadden, G. (1993). Integrated mental health care. A comprehensive community-based approach. Cambridge University Press. Hoult, J. (1986). Community care of the acutely mentally ill. British Journal of Psychiatry, 149,

13 Malm, U. (1990). Group therapy. In: Herz, M.I., Keith, S.J., Docherty, LP, (eds). Handbook of schizophrenia, Volume 4; Psychosocial treatment of schizophrenia. Amsterdam-New York-Oxford, Elsevier, Malm, U. (1997). Neuroleptika i kombination med psykoterapeutiska metoder i rehabiliteringen av psykospatienter. I: Behandling med neuroleptika. Volym 1. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SUB), Stockholm, In press. Stein, L.I. & Test, M.A. (1980). Alternative to mental hospital treatment. 1. Conceptual model, treatment program and clinical evaluation. Archives of General Psychiatry, 37, Surber, R. (Ed) (1994). Clinical case management. Sage Publications, Thousand Oaks- London-New Delhi. World Health Organization. (1996). Psychosocial rehabilitation A consensus statement. Saraceno, B., Bertolote, J.M. (eds). Division of mental Health and Prevention of Substance Abuse, WHO, Geneve