INTEGRERAD PSYKIATRI Copyright psykologia, Värnamo, Förlagets adress: Psykologia, Mosslelundsgränd 52, VÄRNAMO

Transkript

1 Alla rättigheter förbehålls. Ingen del av denna publikation får reproduceras eller spridas i någon form eller på något sätt, utan skriftligt tillstånd från utgivaren. INTEGRERAD PSYKIATRI Copyright psykologia, Värnamo, 1997 Förlagets adress: Psykologia, Mosslelundsgränd 52, VÄRNAMO Författare: Ian Falloon, Gráinne Fadden, Per Borell, Lars Kärräng, Bo Ivarsson, Ulf Malm. Sättning och form Ninni Lundin Omslag: Lisa Borell ISBN

2 Innehåll

3 Inledning Under de senaste decennierna har de stora mentalsjukhusen gradvis stängts och ersatts med utbyggd öppenvård. Det är en samtidig trend över hela den industrialiserade värden. Den främsta orsaken till denna utveckling är en önskan om att skapa bättre möjligheter till ett normalt liv och inte utsätta människor för sjukhusens inskränkta värld. Det har också funnits förhoppningar om att den öppna vården kan bli billigare. Trots vällovlig strävan har den öppna vården inte alltid lyckats åstadkomma förbättringar för klienterna, inte heller i Sverige. Flera stora undersökningar visar på misär, ökad dödlighet samt hårt belastade anhöriga. Orsaken till detta relativa misslyckande är att öppenvården i många fall saknat lämplig metodik och haft en felaktig organisationsform för att kunna ge klienterna en högre livskvalitet. Det har också varit svårt förena psykiatrisk behandling med psykosociala åtgärder i dagligt liv. Åtgärdernas integration har brustit. Den nya svenska kommunala psykiatrin har tillkommit för att kompensera dessa brister och tillgodose klienternas krav på ett bättre dagligt liv, samt att öka deras deltagande i samhället. Ännu vet vi inte om detta kommer att lyckas, men vi vet att tillkomsten av ytterligare aktörer ställer större krav på samarbete. Alla; klienten, den psykiatriska vården, kommunen, anhöriga, boendestödsformer, olika enheter för sysselsättning med mera måste kunna samverka för att nå bästa möjliga resultat. Ett av den Integrerade Psykiatrins mål är just att underlätta denna breda samverkan. Allas resurser måste tas till vara. Det gäller inte minst klientens och anhörigas stora kunskaper och erfarenheter. För att det skall vara möjligt att integrera klienten och viktiga personer i omgivningen, måste de ges en aktiv och styrande roll i stöd och behandling. Den Integrerade Psykiatrin avser att skapa samverkan på två sätt: Dels innehåller den en uppsättning effektiva och forskningsstödda

4 verktyg som kan användas av alla för att minska symtom och nå en högre livskvalitet. En stor skillnad mellan Integrerad Psykiatri och annan god vård, är att samma verktyg används av personal, klienter och anhöriga. Dels specificerar den en organisatorisk form för samarbete. Det är egentligen ganska märkligt att så få nya grepp tagits för att förändra psykiatrins organisation. Ökande krav har ofta mötts med tillskapandet av nya specificerade enheter. Även om dessa lyckats med sitt begränsade mål har de blivit ytterligare en samarbetspartner som skall fungera tillsammans med alla andra. Integrerad Psykiatri vill skapa ett nav kring vilket alls resurser kan samverka. Ordet integration är centralt ur många aspekter. Strävan är att skapa integration mellan: Klient, närstående och professionella vårdgivare Öppen vård och sluten vård Primärvård och specialiserad vård Psykologiskt, socialt och medicinskt behandlingsinnehåll Mellan olika stadier i klientens tillstånd från tidig intervention till rehabilitering Mellan olika specialister Mellan forskning, personalutbildning och praktik Integrerad Psykiatri ha testats fullt ut i Buckingham i England under ledning av Ian Falloon. Det har också tillämpats i olika grader och i lokala anpassningar, vid en mängd enheter i hela världen. Det bör betonas att den Integrerade Psykiatrin gäller alla klientgrupper, inte endast de med schizofreni, som det skrivits mest om. Forskningsstödet är gott och mycket forskning pågår. Ett exempel är den internationella studien Optimal Treatment Project (OTP) Detta projektet startades och leds av professor Ian Falloon. Den svenska delen leds av docent Ulf Malm i Göteborg. Författarna av denna bok deltar i OTP, vilket är en av orsakerna till bokens tillkomst. Vi behövde en sammanfattning av de viktigaste principerna, för att underlätta personalutbildning och vårdens styrning. Visserligen tar

5 boken endast upp ett antal viktiga moment i Integrerad Psykiatri, men vi hoppas att den skall kunna utgöra en god början. Kontaktperson, Case-manager, personligt ombud... Kärt barn har många namn, betydligt fler än vi räknar upp i rubriken. Det saknas ännu en enhetlig beteckning för den yrkesfunktion som är central i Integrerad Psykiatri och för nästan allt modernt arbete med personer med psykiska funktionshinder. I brist på bättre använder vi titeln (begreppet?) kontaktperson. Är ju ingen titel i egentlig mening! Inte nog med att benämningen skiljer, även arbetsinnehållet har en betydande spridning. Denna bok beskriver ett omfattande, helhetsinriktat och samordnande arbetsinnehåll. Men även de som arbetar med mer begränsade mål, kanske stöd i boende eller sysselsättning, kan ha nytta av många strategier som tas upp. Organisationsformerna för kontaktpersonerna skiljer också. Boken beskriver en kontaktpersonsfunktion inom den psykiatriska vården. Även kommunala kontaktpersoner kan ha nästan samma arbetsinnehåll. Det har till exempel gruppen för Professionell Vård och Service (PVS) i Göteborg, som arbetar enligt ett helt integrerat koncept. Kommunala kontaktpersoner med inriktning på klientens dagliga sociala liv kan tillämpa de flesta arbetsmetoder som beskrivs i boken, även om den övergripande ramen skiljer. Till och med kontaktpersoner i fristående organisationer, där huvudmännen kan vara klientorganisationer, anhörigorganisationer eller privata behandlingshem, finner en hel del användbart. Vissa ämnen berörs inte i boken. Vi har varit tvungna att avgränsa oss. Vi tar till exempel inte upp något om hur klienter kan anställas inom vård och stöd, för att direkt kunna dela med sig av sin erfarenhet. Inte heller beskriver vi den fristående behandlings- och stödverksamhet, som bedrivs av klient- och anhöriggrupper. Att dessa och andra områden inte tas upp, skall inte ses som att de är mindre viktiga. Tvärtom tror vi att de uppräknade exemplen är betydelsefulla och nödvändiga delar i en framtida utveckling av en heltäckande verksamhet.

6 Vem har skrivit boken? Ursprunget är ett manus som författats av Ian Falloon och Gráinne Fadden. Professor Ian Falloon är från Nya Zeeland och är upphovsmannen till Integrerad Psykiatri. Han är en internationellt ansedd forskare, psykiater och vårdutvecklare. Gráinne Fadden är psykolog och samarbetade med Ian i Buckingham i England. Eftersom utvecklingen inom området går fort var det manus vi fick i behov av uppdatering, trots att det inte var mer än tre år gammalt. Dessutom ville vi anpassa det till svenska förhållanden och försöka utförligt förklara ett antal viktiga metoder. Boken är alltså inte en direkt översättning, utan en omfattande omarbetning. Cirka halva innehållet har skrivits i Sverige. Vi har arbetat med boken i många omgångar, med bearbetning på bearbetning. Följden är att vi inte klart kan säga vem som gjort vad, bara att Per Borell och Lars Kärräng står för huvuddelen av bokens svenska innehåll. Per är psykolog, personalutbildare och forskare vid OTP. Lars är sjuksköterska, avdelningschef för psykiatrin i Tranemo och drivande kraft bakom tillämpningen av Integrerad Psykiatri i Svenljunga och Tranemo. Han deltar också i OTP Övriga författare är: Bo Ivarsson, FoU-överläkare i Borås. Hans specialite är vårdorganisation, kvalitetssäkring och mätning av behandlingseffekt. Docent Ulf Malm, är överläkare vid Sahlgrenska sjukhuset och internationellt känd forskare inom rehabilitering vid schizofreni. Han är initiativtagare och ledare för den svenska delen av OTP-studien. Ulf Malm är en av de personer som för nästan 20 år sedan introducerade anhörigstöd i Sverige. Ulf är författarnas inspiratör och främste idégivare. Flera begrepp och förfaringssätt som beskrivs i boken har Ulf Malm som upphovsman. Ninni Lundin är journalist och har gjort en stor del av översättningsarbete, samt står för redigering och layout. Arbetet med bokens kapitel: Alla författarna står för boken som helhet. Nedanstående beskrivning visar vem som gjort vad, i det fall någon läsare vill diskutera ett speciellt avsnitt.

7 Denna inledning samt de korta översiktliga beskrivningarna av Integrerad Vård och beteendeinriktad familjeterapi (BFT) har gjorts av Per Borell. Kapitel 1 och 2 beskriver bakgrunden till integrerad vård samt den behovsanalys som krävs för varje psykiatrisk verksamhet. De är översatta och betydligt bearbetade av Per Borell. Kapitel 3, om programtrohet är helt skrivet av Per Borell. Kapitel 4 behandlar tidig intervention och är en relativt trogen översättning av Ian Falloon s text. Vi avstod här från att komplettera med aktuell forskningssammanfattning eftersom flera sådana redan gjorts. Vi tror också att det har ett stort värde, att läsarna får en praktiskt inriktad inblick i den dagliga preventionsverksamheten vid ett av de projekt som lyckats bäst, alltså Buckingham. Översättningen har gjorts av och Lars Kärräng, med några kommenterande tillägg av Per Borell. Kapitel 5, om problemanalys, utgår från Ian s och Grainne s grundtext men är i stort sett nyskrivet av Per Borell med kommentarer av Lars Kärräng. Kapitel 6, om åtgärder vid kris och hotande återfall har översatts och bearbetats av Lars Kärräng med viss hjälp av Per Borell. Kapitel 7 behandlar återfallsprevention och har översatts och omarbetats av Lars Kärräng och Per Borell. Kapitel 8, om rehabilitering, har till största delen skrivits i Sverige av Per Borell med hjälp av Lars Kärräng. Kapitel 9 behandlar kvalitetssäkring och kostnadsanalys. Det är översatt och betydligt omarbetat av Bo Ivarsson. Kapitel 10 jämför Integrerad Psykiatri med andra modeller för psykiatrisk vård och med olika koncensus uttalande. Kapitlet ger överblick, sammanfattning och utblick. Det har skrivits av Ulf Malm. Den som läser boken från början till slut märker att ett antal tema upprepas. Detta beror på att den integrerade metodiken innehåller ett par standardmoment, som genomförs vid flera skiftande behandlingssituationer. Vi har också strävat efter att varje kapitel skall kunna läsas som en helhet och alltså ge en relativt sammanhållen bild av sitt

8 problemområde. Det har krävt att vissa moment berörts flera gånger. Till sist tror vi att inlärning underlättas om viktiga delar upprepas. Fortsatt arbete med integrerad vård: Vår förhoppning är att boken skall fungera som inspiration för förändring av psykiatrins innehåll och organisation. Däremot har vi inte skrivet en kokbok som skall följas i detalj. Trots att många strategier beskrivs så ingående att detta är möjligt, hoppas vi ändå att läsaren gör en flexibel och unik anpassning till lokala förhållanden och personliga förutsättningar. Endast så kan vård och stöd utvecklas. Vi är medvetna om att Integrerad Psykiatri inte är en enda modellen, och vet inte om det är den bästa. Vi känner inte till någon jämförande kontrollerad forskning, där en helhetsmodell framstår som bättre än andra. Vi vänder oss emot märkestrogen psykiatrisk verksamhet. Bättre är att ta goda erfarenheter och forskningsresultat från flera modeller och skapa något lokalt anpassat. Det var just så Ian Falloon gjorde. Ett flertal modeller innehåller delar som är värda att uppmärksamma och tillämpa. Vad gäller tidig intervention, som är en viktig del av Integrerad Psykiatri, finns goda erfarenheter från till exempel EPPIC i Melbourne. När det gäller den mer rehabiliteringsinriktade verksamheten vill vi peka på PACT (som beskrivs i kapitel 2), och den så kallade Boston-modellen (Anthony, Cohen, & Farkas, 1996). Även om en verksamhet blandar olika impulser, är det viktigt att klart beskriva innehållet. Det gör det möjligt och att systematiskt granska och styra verksamheten. I denna bok används begreppet programtrohet för en sådan systematisk verksamhetsbeskrivning. Om en modell skall testas i forskning, måste den genomföras så noga som möjligt. Men samtidigt skall det finnas utrymme för utveckling och förbättring. Denna bok vill bidra till båda dessa uppgifter. Vi vill göra en tydlig beskrivning av modellen och bidra till fortsatt diskussion om framtida möjligheter. Förutom genom boken stöds denna samverkan kring Integrerad Psykiatri stöds på flera andra sätt: Utbildningar. Ett antal svenskar har deltagit i engelska kurser under ledning av Ian Falloon. Samma åtta dagars kurs, har fram

9 till bokens tillkomst, givits vid fyra tillfällen i Sverige; under ledning av Per Borell, Nisse Berglund (kurator i Varberg), Lars Kärräng och Lennart Lundin (psykolog i Jönköping). Denna kursverksamhet fortsätter. Ett stort antal kortare tredagars kurser kring Falloon s familjestöd har organiserats av bokens författare samt av Nisse Berglund. Dessa kurser ges några gånger per år. Fortbildnings- och utbytesdagar kring Integrerad Psykiatri arrangeras regelbundet. Fortsatt forskning och metodutveckling. Centrum i detta arbete är den svenska OTP-studien. Vi vill också skapa ett nätverk för utbyte av erfarenheter. Det sker genom personliga kontakter, samt genom en hemsida: Översikt om Integrerad Psykiatri och Falloon s familjeterapi. För att underlätta för läsaren att snabbt komma in i boken, ges här kortfattad information om bokens två huvudtema: Integrerad Psykiatri Begreppet är i ständig utveckling och kan inte definieras entydigt, men några huvudpunkter kan anges: Nätverksinriktning. Alla kontakter med klienten bör ske i samverkan med nätverket. Detta består till exempel av anhöriga, vänner, arbetskamrater samt alla som professionellt kommer i kontakt med klienten. Vi använder det av docent Ulf Malm myntade begreppet resursgrupp för att beteckna nätverket. Utveckling av klientens och resursgruppens egen kompetens. Alla inblandade får tillgång till ett antal verktyg och ges aktivt stöd under den tid de tillägnar sig ökad färdighet. Målformuleringen är strikt klient- och anhörigstyrd.

10 Kompetent kontaktpersonsskap. Största möjliga del av behandling och stöd förmedlas genom en person. Hög integration av social, medicinsk och psykologisk behandling. Personalens fortgående kompetensutveckling betonas. Hög struktur av behandlarnas verksamhet, vad gäller problemanalys, målformulering, information, behandling och effektmätning. Detta möjliggör fortlöpande kvalitetskontroll och god programtrohet. Hög tillgänglighet och snabb kontakt. Behandlarna skall kunna nås lätt. Tidigast möjliga intervention eftersträvas, både vid första tecken på begynnande sjukdom samt vid vardagliga kriser hos kända klienter. Alla åtgärder sker i den av klienten valda miljön. Endast i undantagsfall sker besök till psykiatrisk mottagning. Även akut psykos och mani behandlas om möjligt i hemmet. Slutenvård, behandlingshem samt enheter som skapats direkt för psykiskt handikappade används endast när alla andra möjligheter misslyckats. Strikt användning av forskningsverifierad metodik. God etik kräver att klient och anhöriga ges tillgång till bästa forskningsstödda behandling. Vad gäller det psykoterapeutiska innehållet innebär detta i praktiken oftast kognitiv/beteendeterapeutisk metodik (KBT). Ordet integration är välvalt som beteckning. Vi eftersträvar integration av olika behandlingsformer, av klient, anhöriga och professionella, av forskning och klinik, av samhällets alla stödformer, av olika stadier i klientens utveckling, av personalutbildning och vårdutveckling och kanske viktigast; av samhälle, vård, stöd och klientens dagliga miljö. På följande uppslag visas ett flödesdiagram som beskriver en genomsnittlig klientbehandling. Detta schema underlättar förhoppningsvis för läsaren att orientera sig i bokens kommande kapitel.

11 Falloon s familjeterapi Beteendeinriktad familjeterapi (BFT) BFT används som generell beteckning för den familjeterapeutiska tradition som avser att utveckla klientens och familjens egen kompetens snarare än att behandla i traditionell mening. En majoritet av familjeterapeutiska kontrollerade studier med minst två års uppföljning har använt BFT. Ian Falloon s version är den mest använda. Internationellt finns flera varianter med olika upphovspersoner, men likheterna är stora. Familjen ses som vår viktigaste resurs för stöd och ökad livskvalitet. En viktig utgångspunkt är antagandet att vi alla vid varje tidpunkt gör vårt absolut bästa för att reducera stress och öka välbefinnande. Familjens nuvarande funktion kan alltså ses som allas bästa svar på existerande förutsättningar. Svårigheter uppstår när familjen saknar förmåga att ta itu med problem eller när positiva känslor inte längre kan skapas. BFT vill ge familjen möjligheter att själva klara sina svårigheter och minska beroendet av de interventioner som styrs av terapeuten. Behandlingen indelas i de fem moment: Problemanalys: Den inledande analysen, avser att fastställa starka och svaga sidor hos varje familjemedlem liksom deras individuella och gemensamma mål. Utbildning kring aktuellt tillstånd: Utbildningen bygger på familjens situation och egna erfarenheter. Klientens upplevelser används som expertkommentarer till terapeutens teoretiska presentation. Kommunikation: Familjens förmåga att förmedla tankar och känslor ökas genom väl beprövad rollspelsmetodik. Problemlösning: Avsnittet om problemlösning är den mest tidskrävande delen av behandlingen. Familjen lär sig en struktur för att diskutera och lösa problem, som de sedan tillämpar självständigt.

12 Speciella strategier: Här avses forskningsstödda strategier för att behandla kvarstående psykossymtom, ångeststörningar, missbruk, m.m. Behandlingstiden är omkring två år. Terapeuten finns tillgänglig under lång tid och agerar aktivt vid kriser i samarbete med familjen. Man försöker undvika återfall så långt det går genom att utbilda och öka familjens och patientens egen förmåga att klara svårigheter. Tidiga tecken på försämring används aktivt. Utförliga beskrivningar om BFT: Falloon, I., Laporta, M., Fadden, G., Graham-Hole, V. (1993). Managing stress in families: Cognitive and Behavioural strategies for enhanching coping skills. Routledge, London Falloon, I., Mueser, K., Gingerich, S., Rappaport, S. McGill, C., & Hole, V.G. (1993). Beteendeinriktad familjeterapi (manual). Svensk översättning och bearbetning av Borell, P Omarbetad Psykologia. Mueser, K. & Glynn, S. M. (1995). Behavioral family therapy for psychiatric disorders. Allyn and Bacon. Boston. Referenser: Anthony, W., Cohen, M. & Farkas, M. (1996). Rehabilitering av människor med psykiska funktionshinder. Universitetssjukhuset MAS, Malmö. Kärräng, L. & Ivarsson, B. (1995). Projekt Närpsykiatri Svenljunga, delrapport från en 3-årig fältstudie. Psykiatriska verksamheten i Södra Älvsborg. Landstinget i Älvsborg.