EXAMENSARBETE. En enkätstudie JOACIM STOLTZ ANNELIE FORSBERG HÄLSOVETENSKAPLIGA UTBILDNINGAR

Transkript

1 2004:05 HV EXAMENSARBETE Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid lateral epicondylit En enkätstudie JOACIM STOLTZ ANNELIE FORSBERG HÄLSOVETENSKAPLIGA UTBILDNINGAR SJUKGYMNASTEXAMEN C-NIVÅ Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik Vetenskaplig handledare: Katarina Mikaelsson 2004:05 HV ISSN: ISRN: LTU - HV - EX /5 - - SE

2 Luleå tekniska Universitet Institutionen för Hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet 120 p Examinator: Gunvor Gard Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid lateral epicondylit. -En enkätstudie Examensarbete 10p Ht 2003 Handledare: Katarina Mikaelsson Av: Annelie Forsberg Joacim Stoltz

3 Forsberg, A. & Stoltz, J. Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid lateral epikondylit. En enkätstudie. Examensarbete 10 poäng Höstterminen 2003 Sjukgymnastprogrammet 120 poäng Luleå tekniska universitet Instutitionen för Hälsovetenskap Abstrakt Ända sedan 1800-talet har tennisarmbåge eller lateral epicondylit som vi säger inom sjukvården idag varit ett begrepp. Etiologin är okänd, men det är troligt att det uppkommer genom överbelastning av det gemensamma muskelfästet för handledens extensorer som benämns den laterala epikondylen. Prevalensen i befolkningen är 1-3% dock något högre 19% hos män mellan år. Det är vanligt med kombinationsbehandlingar för lateral epikondylit men det råder oenighet om vilken metod eller kombination som ger den bästa effekten. Syftet med denna studie var att kartlägga vilka metoder som sjukgymnaster inom primärvården i Norrbottens län använder vid behandling av lateral epikondylit samt om sjukgymnasterna anser att behandlingsmetoderna bygger på vetenskaplig evidens. Metoden var en enkätstudie riktad till samtliga sjukgymnaster inom primärvården i Norrbottens län. Resultat som framkommit av studien var att akupunktur, ergonomisk rådgivning, töjning samt råd och regim var de mest frekventa behandlingsmetoderna. Akupunktur tillsammans med olika behandlingsmetoder var den vanligast förekommande kombinationsbehandlingen. Inte fullt hälften, 48% av sjukgymnasterna, anger att de känner till vetenskaplig evidens för de behandlingsmetoder de använder sig av. Det finns idag ingen metod som på egen hand kan göra alla med lateral epikondylit symptomfria och så kommer det nog att förbli så länge etiologin är okänd. Sökord: Lateral epicondylitis, physiotherapy, radial epicondyalgia, tennis elbow, treatment. 1

4 Ända sedan talet har tennisarmbåge eller lateral epikondylit varit ett begrepp. Som framgår av ordet är skadan vanlig hos tennisspelare och även andra racketsporter där upp till 50 % av utövarna drabbas. Personer som i yrket utför upprepade, ensidiga rörelser såsom målare, snickare och montörer drabbas också ofta (1). Lateral epikondylit är vanligast i åldrarna år. Prevalensen i befolkningen är 1-3 %, dock något högre (19 %) hos män mellan år. Det som kan vara av vikt att lyfta fram är dock att 95 % av de som drabbas av lateral epikondylit ej kan relateras till tennis (2). Etiologin är okänd (2), även den gängse betäckningen lateral epikondylit är oftast helt missvisande, eftersom det inte rör sig om någon inflammation (utom i den allra första fasen på någon till några veckor). Den lämpligaste termen borde vara radial epikondylalgi eller möjligen radial epikondylopati. I en sammanställning av flera artiklar som beskriver opererade patientgrupper har man inte i något enda fall fått svaret inflammation från biopsitagningen (3). Åkomman förekommer oftast i samband med överansträngning och/eller översträckning av handledsextensorerna vid repetitiva eller ansträngande aktiviteter. Denna mekaniska belastning uppstår under aktiviteter som involverar extension, radial deviation av handleden eller supination/pronation av underarmen. Det har även setts en explosiv ökning av lateral epikondylit sedan datorn fick sitt stora genombrott, då flitigt användande av den så kallade musen kan ge upphov till problem som involverar hela övre extremiteten (2). Lateral epikondylit är en överbelastningsskada. Anledningen till smärtillståndet är till en början en inflammation i det gemensamma muskelfästet över den yttre delen av överarmsbenet som benämns laterala epikondylen. Det utsatta muskelfästet, som är ett relativt litet område, är gemensamt för handledens extensormuskler som benämns extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi radialis longus och exstensor carpi ulnaris (4). Symtomen för lateral epikondylit uppkommer genom smärtor som främst uppstår på armbågens utsida, men som även kan stråla uppåt längs överarmen och nedåt längs underarmens utsida. Svaghet i handleden är ett annat symtom som medför svårighet att lyfta en tallrik eller kaffekopp, öppna en bildörr, vrida ur en våt disktrasa eller hälsa genom att trycka någons hand. Åkomman karakteriseras även av en distinkt, punktformig ömhet vid palpation av området över den laterala epikondylen. Smärta kan också provoceras fram genom att den drabbade får dorsalflektera handleden mot ett motstånd. Denna smärta kan även utlösas då enbart fingrarna extendenderas mot motstånd (1). 2

5 Det finns ett antal differentialdiagnoser till lateral epikondylit till exempel refered pain från cervical eller thoracalryggen, cervical rizopati där man bör ägna speciell uppmärksamhet till området C Rematoid artrit, supinatorsyndrom, radial tunnelsyndrom, hypermobilitet, artrit, synovit, radiohumeralledsartros, dysfunktion i den distala radioulnarleden, M, extensor indicis vilken ej urspringer på den laterala epikondylen (5, 6) är andra differentialdiagnoser. Det är vanligt med kombinationer av behandlingar för att nå så bra resultat som möjligt. Många behandlingar har genom tidens lopp prövats mot lateral epikondylit, vilket avspeglar den osäkerhet, som fortsatt härskar när det gäller etiologin (7). Behandlingsmetoder, icke sjukgymnastiska I litteraturen finner man ofta att lokala kortisoninjektioner rekommenderas med eller utan tillägg av lokalanestetikum. Detta grundar sig mest på praktiska erfarenheter, vetenskapligt väldesignade studier saknas, men man vet att smärtlindringen ofta är mycket god initialt, dock med en kraftig recidiv benägenhet inom tre månader (3, 8). När det gäller operation sker denna genom avlösning av det gemensamma extensorursprunget. Det anses att operation har fått en oförtjänt dåligt rykte då de flesta publicerade studierna har rapporterat goda resultat i 77-94% av fallen (3). NSAID preparat kan ha god effekt i initialskeendet, dock har det ingen verkan på lång sikt (5, 9). Sjukgymnastiska preventions- och behandlingsmetoder Vid behandling av lateral epikondylit använder sjukgymnaster sig oftast av kombinationer mellan olika behandlingsmetoder. Nedan följer ett antal olika behandlingsmetoder. Akupunktur aktiverar de nedåtstigande smärthämmande banorna från hjärna till ryggmärgsnivå. Positiva effekter har visats av sensorisk stimulering vid kronisk smärta dock beroende på smärttillståndets natur, nociceptiva smärtor reagerar ofta gynnsamt (10). Det finns vetenskaplig evidens för akupunktur i smärtlindrande syfte (5). Ett alternativ till klassisk akupunktur är elakupunktur, där nålarna används som strömförande elektroder (11). Manuell akupunktur är effektiv mot kronisk lateral epikondylit, dock visar den här studien även att elakupunktur var mer effektiv (12). Epikondylitbandage kan rekommenderas som ett komplement till andra behandlingsmetoder. Har ingen bevisad långvarig effekt (5). 3

6 När det gäller TENS finns två behandlingstekniker: dels konventionell transkutan nervstimulering där grova beröringsnervtrådar i huden stimuleras med relativ hög frekvens ( Hz) och låg intensitet för att stänga gaten. Dels akupunkturliknande TENS, där muskelnerver stimuleras med små impulståg givna med låg repetitionsfrekvens och relativt hög (men inte obehaglig) intensitet för att framkalla muskelkontraktioner och därmed ett impulsflöde i djupa afferenta nerver (11). Det finns liten vetenskaplig evidens för behandling med ultraljud mot lateral epikondylit (5, 13). Dock finns viss vetenskaplig evidens för behandling av muskuloskeletal dysfunktion (13). I en studie där man jämförde två grupper, den ena behandlades med ultraljud och den andra blev behandlad med placebo ultraljud, kunde man inte påvisa någon skillnad på dessa två grupper, vare sig statistiskt eller kliniskt (14). Låg energi laser kan enligt refererad studie inte rekommenderas för behandling av lateral epikondylit (5). Behandlingsprincipen för Skanlab baseras på kondensatormetoden. Två elektroder, en fast och en rörlig, placeras diametralt om den vävnad som behandlas. Vävnaden kommer att utgöra ett dielektrikum, ett oledande material placerat på två ledande plattor. Ett elektrostatiskt högfrekvent (1Mhz) växelströmsfält skapas mellan elektroderna, alltså den vävnad som behandlas (15). I en studie som gjorts behandlades lateral epikndylit med Scanlab 25 Bodywave. Olika styrkor och behandlingstider användes i testerna för att ta reda på om det var någon skillnad. Därefter jämfördes den subjektiva och den objektiva bedömningen av smärta samt styrka. Här gick det inte ge något svar på om Skanlab har god effekt eller inte (16). Interferens kan förklaras som transkutan applikation av alternerande hög- eller lågfrekvent ström, är en form av TENS. De smärthämmande mekanismerna fungerar på samma sätt som vid TENS (17). Det finns inte tillräcklig evidens för användning av kyla eller värme i behandling för lateral epikondylit (5). Dessa metoder används i smärtlindrande syfte och kan förmodas utöva denna effekt genom att aktivera gaten (10). Ergonomisk rådgivning samt andra råd och regimer är vanliga komplement i behandling av lateral epikondylit. 4

7 Vad beträffar töjningar/stretching som behandling mot lateral epikondylit finns motstridiga uppgifter. En studie säger att det inte finns tillräcklig evidens för denna metod (5). I en annan studie, prospektiv sådan, påvisades god effekt efter behandling med töjningar enligt PNF metoden. Vid uppföljningar efter 3, 9 och 12 månader sågs en konstant symtomreduktion till följd av behandlingen (3,5). Det finns en alldeles ny randomiserad pilotstudie där det står att läsa att manipulation av handleden har haft bättre effekt än ultraljud och stretching på kort sikt (18). När det gäller tvära friktioner har inga nyare studier systematiskt eller vetenskapligt utvärderat effekten av metoden (14). Beträffande excentrisk träning har vi funnit en studie som påvisar att excentrisk träning var bättre än enbart behandling med epikondylitbandage (19). Dynamisk träning har i en studie visat sig vara effektiv. Vid en uppföljning efter 36 månader hade gruppen signifikant mindre smärta. De hade gjort färre läkar- och sjukgymnastbesök och de hade även mindre antal sjukskrivningsdagar jämfört med vad de hade före första behandlingstillfället (20). Vila är ingen behandlingsmetod men det finns studier som säger att tillståndet spontanläker, oftast inom 8-13 månader (3). Eftersom det finns ett otal olika behandlingsmetoder att välja på för den här åkomman ligger intresset för oss att ta reda på hur sjukgymnastgruppen idag behandlar lateral epikondylit och om det finns evidens för de behandlingsmetoder man väljer. 5

8 Syfte Kartlägga vilka metoder sjukgymnaster inom primärvården i Norrbottens län använder vid behandling av lateral epikondylit samt om sjukgymnasterna anser att behandlingsmetoderna bygger på vetenskaplig evidens. Frågeställningar Behandlas lateral epikondylit av dessa sjukgymnaster? Vilka metoder används vid behandling av lateral epikondylit i Norrbottens län och vad är de kliniska effekterna av dessa? Finns enligt sjukgymnasterna vetenskaplig evidens för behandlingsmetoderna som används av sjukgymnasterna i Norrbottens län? Metod Försökspersoner Samtliga 86 sjukgymnaster inom primärvården i Norrbottens län. Instrument Enkätundersökning (bilaga 2). Fråga 1-6 är bakgrundsfrågor och de är tagna ur ett tidigare examensarbete vid Institutionen för Hälsovetenskap vid Luleå tekniska Universitet. Arbetet heter Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid huvudvärk av spänningstyp. Författare är Linda Eriksson och Maria Ness. Övriga frågor är egenkomponerade och de innefattar frågor om behandlingsmetoder vid lateral epikondylit, vilka effekter de har samt om det finns vetenskaplig evidens för dessa. Frågeformuläret är ej reliabilitets- eller validitetstestat. Procedur För att få fram adresserna till alla sjukgymnaster i Norrbottens län användes telefonkatalogen. Därefter ringdes samtliga primärvårdscentraler upp för att få namnen på alla sjukgymnaster som arbetade där. Det skickades ut 86 enkäter med medföljande introduktionsbrev personligt adresserade till var och en av sjukgymnasterna. Utskicket gjordes v. 38. En påminnelse skickades ut till de som inte svarat v. 43. För att veta vilka vi skulle skicka vår påminnelse till användes en lista där alla sjukgymnaster numrerades. Även enkäterna numrerades och på så sätt gick det pricka av vilka som skickat in sitt svar. När sammansällningen av materialet påbörjades, klipptes siffran på enkäten bort och listan över sjukgymnasterna förstördes, för att behålla den enskilde sjukgymnastens anonymitet. Totalt 86 enkäter skickades ut och det totala svarsantalet blev 71 svar (81%). Materialet har behandlats deskriptivt. 6

9 Resultat Bakgrundsvariabler Av de sjukgymnaster som svarade (71 stycken av 86 tillfrågade) på enkäten blev fördelningen följande inom primärvården: 14 män (19,7%) och 57 kvinnor (80,3%). De är i åldrarna år och medelåldern är 44 år. Det är endast en som tagit sin examen på 60-talet medan 26 sjukgymnaster tagit sin examen under 90-talet. Två sjukgymnaster har ej svarat på frågan (Tabell1). Tabell 1. År för sjukgymnastexamen (n=69). Årtionden Antal examinerade 60-talet 1 70-talet talet talet talet 6 Totalt 69 Som framgår av figur 1 har de flesta sjukgymnaster i Norrbotten utbildat sig i Boden. Det är ingen som gått sin utbildning i Linköping. Sjukgymnasterna har arbetat från 2 månader till 29 år inom primärvården. Det är en hög frekvens av sjukgymnasterna i Norrbotten som har akupunkturutbildning, 67 stycken av de 71 som svarat (94%). 7

10 Utbildningsort Antal Boden Lund Stockholm Uppsala Finland Figur 1. Fördelning av utbildningsort för sjukgymnastexamen. Sjukgymnastisk behandling Det var 66 stycken (93%) som har behandlat en patient med lateral epikondylit. Övriga har svarat nej på frågan och kommer inte att ingå i de sammanställningar som följer nedan. Det mest frekventa behandlingsmetoderna var: akupunktur, ergonomisk rådgivning, töjningar samt råd och regim (Figur2). Sjukgymnasterna har här svarat med flera alternativ. Stapeln med namnet andra metoder innefattade följande behandlingsmetoder: nervmobilisering, traktion cervicalen, Zonsalva, Cortisoninjektioner, handledsortos, Ice Power, mjukdelsbehandling, hemträningsprogram samt cirkulationsövningar. Av dessa metoder var handledsortos det mest frekventa alternativet. Antal Akupunktur Elakupunktur Epikondylitbandage TENS Ultraljud Laserbehandling Skanlab Interferens Kyla Manipulation Vila Ev. andra metoder Figur 2. Fördelning av sjukgymnastiska behandlingsmetoder (n=604). Behandling 8

11 På frågan Vilken behandlingsmetod tycker du är mest effektiv? har sjukgymnasterna svarat med olika kombinationsbehandlingar. Endast akupunktur användes utan kombination med någon annan behandlingsmetod (Tabell 2). En av sjukgymnasterna uppgav cortisoninjektion som den mest effektiva behandlingsmetoden. Det är ingen sjukgymnastisk metod därför finns den inte upptagen i tabellen. Två av de tillfrågade har inte svarat på frågan. Tabell 2. De mest effektiva behandlingsmetoderna enligt sjukgymnasterna ( n=63). Behandlingsalternativ Antal Akupunktur 9 Akupunktur, elakupunktur, excentrisk träning, töjningar, råd och regim, ergonomisk rådgivning, epikondylitbandage, tvära friktioner 19 Elakupunktur, töjningar, råd och regim, träning 8 Skanlab, elakupunktur, råd och regim, epikondylitbandage, handledsortos, tvära friktioner, kyla, töjningar, excentrisk träning, vila, ergonomisk rådgivning 9 Ultraljud, skanlab, tvära friktioner, manipulation, töjningar, råd och regim, excentrisk träning, akupunktur, interferens, vila, kyla 3 Ergonomisk rådgivning, råd och regim, träning, töjningar, 6 Töjningar, Funktionsmassage, självträning 7 Dynamisk träning, bandage, interferens 1 Kyla, excentrisk träning, tvära friktioner, ortos 1 Totalt 63 9

12 På frågan Vad är orsaken till att Du väljer just denna behandlingsmetod? ombads sjukgymnasterna att svara på frågan med ett svarsalternativ. Av de som svarat är det 18 (27%) sjukgymnaster som svarat med mer än ett svarsalternativ. Dessa finns inte med i sammanställningen. 4 sjukgymnaster svarade ej på frågan. Av de 44 som svarat anger en majoritet (61%) att motiveringen till deras val av metod grundar sig på beprövad erfarenhet. Endast 14% grundar sina behandlingar på vetenskaplig evidens (Tabell3). Tabell 3. Motivering till val av metod ( n=44). Svarsalternativ Antal Beprövad erfarenhet 27 Vetenskaplig evidens 6 Patientens upplevelse av resultatet 11 Om annat, i så fall vad? 0 Totalt 44 Kliniska effekter I fråga nummer 11 fick sjukgymnasterna svara på vilka kliniska effekter de uppnått med sina behandlingsmetoder, både positiva och negativa. Det blev en relativt stor spridning på svaren och vi väljer att redovisa dessa i två tabeller, en för positiva effekter (Tabell 4) och en för negativa effekter ( Tabell 5). Det vanligast förekommande positiva effekterna var: smärtlindring samt bättre, besvärsfri, symptomfri. De mest frekventa negativa effekterna var: oförändrat samt ökad smärta. Skillnaden i utslaget mellan negativa och positiva kliniska effekter består i att många sjukgymnaster angav flera positiva effekter och att vissa inte upplevt några negativa effekter. Fem sjukgymnaster har ej besvarat frågan, en svarade endast ja på frågan. 10

13 Tabell 4. Positiva kliniska effekter (n=88). Effekter Antal Smärtlindring 25 Bättre, besvärsfri, symptomfri 23 De flesta blir bra. 7 Förbättrad arbetsteknik 6 Tidigare aktivitet/arbete kan återupptas 6 Smärtfri 4 Ökad rörlighet 4 Ökad belastningstålighet 3 Mätbart ökad kraft hand/handled, styrkeökning 5 Cirkulationsökning 3 Mer avslappnad muskulatur 2 Totalt 88 Tabell 5. Negativa kliniska effekter ( n=35). Effekter Antal Oförändrat 13 ökad smärta 6 dålig effekt på grund av eventuell fel diagnos 4 en del aldrig helt symptomfria 2 något ökade besvär 2 återfall 2 tillfällig försämring 2 initialt ökade besvär vid träning 1 endast måttlig smärtlindring 1 stelhet i armbåge vid vila 1 lång läkningstid i vissa fall 1 Totalt 35 11

14 Vetenskaplig evidens På frågan om de kände till om det fanns någon vetenskaplig evidens för de behandlingsmetoder de använder sig av svarade sjukgymnasterna enligt följande: 32 (48%) sjukgymnaster kände till att det fanns vetenskaplig evidens för vissa behandlingsmetoder (redovisas nedan). 21 (32%) sjukgymnaster kände inte till om de finns någon vetenskaplig evidens för de behandlingsmetoder som används vid lateral epikondylit. 13 (20%) sjukgymnaster har ej svarat på frågan. De som svarade ja på frågan angav följande behandlingmetoder: Excentrisk träning, MTT, akupunktur, Skanlab, elakupunktur, manipulation, epikondylitbandage, stretching. Diskussion Metoddiskussion I den här studien har vi använt oss av bakgrundsfrågor som tidigare används av andra studenter samt egenkomponerade frågor som ej är reabilitets- och validitetstestade. Det vi kommit fram till angående vår enkät var att frågan Vad är orsaken till att Du använder just denna behandlingsmetod? upplevdes svår att svara på med endast ett svar. Trots att det tydligt framgick att vi endast önskade ett svar på frågan är det 27 % som svarat med mer än ett svarsalternativ. Någon har även skrivit att det inte går att ge endast ett svar. Vi kunde till exempel valt att be sjukgymnasterna rangordna svarsalternativen i stället för att tvinga dem att ge endast ett svar. I övrigt tycker vi att enkäten var lättförståelig och enkel att fylla i. Det är troligen orsaken till att vi fått tillbaka ett stort antal svar (81%). Resultatdiskussion De allra flesta sjukgymnaster i Norrbottens läns landsting har de senaste två åren behandlat patienter med lateral epikondylit, vilket visar att tillståndet är vanligt förekommande. De använder sig av en mängd olika behandlingsmetoder och kombinationer av dessa. Det var dock några metoder som var mer frekventa än de andra. Akupunktur, ergonomisk rådgivning, töjningar samt råd och regim var de mest frekventa. Dessa metoder i kombination var det mest förekommande svaret när vi frågade vilken behandling som var den mest effektiva enligt sjukgymnasterna. Vidare i undersökningen har vi funnit att det inte finns någon vedertagen behandlingsmetod för lateral epikondylit. Kombinationsbehandling av olika slag är det vanligaste. Den enda behandlingsmetod som nämndes som enskild var akupunktur. Det var en hög frekvens av sjukgymnasterna som nämnde ergonomisk rådgivning som behandlingsmetod. Vi anser att det egentligen skulle vara en preventiv åtgärd för att förhindra 12

15 uppkomsten av lateral epikondylit på grund av dålig ergonomi. Datorns intrång med användandet av den så kallade musen har som tidigare nämnts ställt till med en del problem (2). Eftersom det anses att lateral epikondylit är en överbelastningsskada tycker vi att ergonomin bör ses över bättre på de arbetsplatser som använder datorer mycket idag. Det finns idag olika alternativ till den traditionella musen som är mer ergonomiska. I ett flertal av de studier vi läst har man jämfört olika behandlingsmetoder. Det som är anmärkningsvärt är att i många av dessa har man jämfört diverse behandlingar med ultraljud som i sig är en metod som helt saknar evidens i den forskning vi läst (5, 13, 14). Det som framkommer i dessa studier är att den metod man vill framställa naturligtvis har bättre effekt än ultraljud. Betyder då det att den behandlingsmetoden är bra? När vi bad sjukgymnasterna ange vilka kliniska effekter de uppnått med sina behandlingsmetoder, både positiva och negativa, fick vi till svar att patienterna blivit allt ifrån smärtfri och symptomfri till oförändrat och en del hade fått ökade besvär. Det skall dock läggas till att frekvensen av positiva effekter var betydligt högre än den för negativa effekter. Vi anser att detta bara bevisar något som redan är känt. Det finns ingen klockren behandlingsmetod mot lateral epikondylit och så länge etiologin är okänd lär det bli svårt att finna någon metod som hjälper alla (2). Feldiagnostisering kan också vara en anledning till dåliga kliniska effekter (5,6) De flesta sjukgymnaster har svarat att de baserar sina behandlingar för lateral epikondylit på beprövad erfarenhet. På just den frågan var det 27% som gav mer än ett svar på frågan. Dessa finns inte med i studien då det tolkats som felsvar. Av dem som svarat med ett svarsalternativ var det en markant skillnad då hela 27 sjukgymnaster angett beprövad erfarenhet men endast 6 svarat att de baserar sina behandlingar på vetenskaplig evidens. Den behandlingsmetod som har starkast evidens enligt den litteratur vi läst är akupunktur. Trots att många sjukgymnaster säger att de baserar sina behandlingar på beprövad erfarenhet har många valt just akupunktur som förstahandsval till behandling. Vetenskaplig evidens är viktigt för att professionen skall kunna styrka effekten av behandlingarna på papperet, men den beprövade erfarenheten är också en bra värdemätare när det gäller val av behandlingsmetod. När det gäller vetenskaplig evidens för behandlingsmetoderna är den mycket begränsad för en del, exempelvis finns svag evidens för ultraljud (5,13,14). Andra har viss evidens för sin effektivitet exempelvis akupunktur (5). Beträffande den vetenskapliga evidensen så har sjukgymnasterna till 48% svarat att de känner till vetenskaplig evidens för de behandlingsmetoder de använder. Det var dock bara 14 % av sjukgymnasterna som angav vetenskaplig evidens som grund för val av behandlingsmetod. Vi 13

16 får här ta med i beräkningarna att det var ett bortfall på 18 (27%) sjukgymnaster då de gett ett felaktigt svar på frågan om vad de grundar sitt val av metod på. Vi kan bara spekulera i vad anledningen är till att inte fler grundar sitt val av behandlingsmetod på vetenskaplig evidens. Det kan vara tidsbrist på grund av stress eller bara bristande intresse. Vår studie visar att det fortfarande råder en viss oenighet över hur lateral epikondylit skall behandlas. Det finns ingen riktigt bra evidensbaserad metod som hjälper alla. De metoder som används har dock gett mer positiva än negativa effekter. Det som kan vara av vikt att titta mer på är om det verkligen är lateral epikondylit man behandlar. Etiologin är som bekant okänd och det finns en hel del differensialdiagnoser. Det är därför viktigt att ställa rätt diagnos direkt. I litteraturen vi läst har även frågor om namnet på åkomman diskuterats eftersom det framkommit att lateral epikondylit endast är en inflammation i initialskedet. Det krävs mer forskning kring vad lateral epikondylit egentligen är samt mer forskning kring de specifika preventions-, och behandlingsmetoderna. Slutsats Det var 66 (93%) av 71 sjukgymnaster i Norrbottens län som hade behandlat lateral epikondylit vilket visar att tillståndet är vanligt förekommande. Kombinationsbehandlingar var mest frekvent. De vanligast förekommande behandlingsmetoderna var akupunktur, ergonomisk rådgivning, töjningar samt råd och regim. De kliniska effekterna av de olika behandlingsmetoderna indelades i positiva och negativa effekter där det mest frekventa positiva effekterna var smärtlindring och bättre, besvärsfri, symptomfri. Under negativa effekter var de mest frekventa svaren oförändrat samt ökad smärta. Fler positiva effekter än negativa angavs av sjukgymnasterna. Mindre än hälften (48%) angav att de kände till vetenskaplig evidens för de behandlingsmetoder de använder. 14

17 Referenser. 1. Peterson, L. & Renström, P. (1995). Skador inom idrotten. Stockholm: Tidens förlag. 2. Jensen,B., Savnik, A., Bliddal, H., & Danneskiold-Samsoe, B. (2001). Lateral humerus epikondylit- tennisalbue. Ugeskr Laeger, 163, Sölveborn,S-A. (1999). Tennisarmbåge orsakas oftast av annat än tennis. Läkartidningen, 96, Karlsson, J., Thomeé, R., Martinsson, L. & Svärd, L. (1997). Motions- & Idrottsskador och deras rehabilitering. Stockholm: SISU idrottsböcker- Idrottens förlag;. 5. Haker, E. (1993). Lateral Epicondyalgia: Diagnosis, Treatment and Evaluation. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 5, Ersson, B.(1996) Grundläggande ortopedisk medicin. Sandviken: AB Sandvikens tryckeri. 7. Jensen, B., Bliddal, H, & Danneskiold-Samsoe, B. (2001). Sammenligning af to behandllinger ved lateral humerus epikondylit- tennisalbue. Ugeskr Laeger, 163, Smidt, N., Van der Windt, D A W M, Assendelft, W J J, Deville, W L J M, Korthals-de Bos, I B C, & Bouter, L M. (2002). Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-se polisy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. The Lancet, 359, Jensen, B., Bliddal, H, & Danneskiold-Samsoe, B. (2001). Lateral humerus epicondylit tennisalbue II.Ugeskr Laeger, 163, Nisell, R.,& Lundberg, T (1999). Smärta och inflammation. Lund: Studentlitteratur. 11.Höök, O. (1992). Rehabiliteringsmedicin. Stockholm: Liber AB. 12. Tsui, P., Leung, C P (2002). Comparison of the effectiveness between manual acupuncture and electro-acupuncture on patients with tennis elbow. Acupuncture & Electrotherapeutics Res. International journal, 27, van der Windt, D A W M van der Heijden, G J M G., van der Berg, S G M., ter Riet, G., de Winter, A F., Bouter, L M. (1999). Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: A systematic review. Pain. 81, Boyer, M I., Haistings, H (1999). Lateral tennis elbow: Is there any science out there. J Shoulder elbow surgery, 8, Karlsson, P., Bansed, S. (1996). Behandling av Lateral Epicondylit med Skanlab kombinerat med töjning. Boden: Luleå tekniska Universitet, Institutionen för Hälsovetenskap. 16. Fröseth, H., Rodahl, K. (1994). Effekten av fysioterapi på pasienter med epicondylitis radialis. Fysioterapeuten. 12, Kitchen, S., & Bazin, S. (1999). Clayton s Electrotherapy 10E. London: WB Sanuders Company Ltd: London. 15

18 18. Struijs, P AA., Damen, P-J., Bakker, E WP., Assendelft, LWJJ., Niek van Dijk,C. (2003). Manipulation of the Wrist for Management Epicondylitis: A Randomized Pilot Study. Jornal of the American Physical Therapy Association,. 83, Nr: Svernlöv, B., Adolvsson, L (2001). Non- operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondyalgia. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 11, Pienimäki, T., Karinen, P., Kemilä, T., Koivukangas, P., Vanharanta, H (1998). Longterm follow-up of conservatively treated chronic tennis elbow patient. A prospective and retrospective analysis. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. 30:

19 Bilaga 1. Introduktionsbrev Evidensbaserad sjukgymnastik är i grunden ett sätt att föra yrket och professionen framåt och att satsa på kvalitet i stället för kvantitet. Ett första steg i den evidensbaserade processen är att fråga sjukgymnaster vad de gör och varför. Syftet med denna studie är att kartlägga vilka sjukgymnastiska behandlingsmetoder som används vid behandling av lateral epicondylit inom primärvården i Norrbottens län. Samtliga sjukgymnaster inom primärvården kommer att tillfrågas. Studien är ett examensarbete på sjukgymnastprogrammet vid Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska Universitet. Ditt deltagande är frivilligt och det utgår ingen ersättning för din medverkan. Vi hoppas dock att alla som får frågeformuläret besvarar detta fullständigt då det är viktigt för undersökningens kvalitet. När du besvarat frågorna stoppar du formuläret i det bifogade portofria svarskuvertet och returnerar det så snabbt som möjligt, helst inom en vecka. Dina svar kommer att behandlas konfidentiellt! Studien kommer att finnas tillgänglig våren 2004 på sociomedicinska biblioteket, Institutionen för Hälsovetenskap i Boden samt i full text på institutionens hemsida. Om Du har några problem med frågorna eller vill veta mer, ring gärna: Sjukgymn.stud.: Sjukgymn.stud.: Handledare: Annelie Forsberg Joacim Stoltz Katarina Mikaelsson Institutionen för Hälsovetenskap 17

20 Bilaga 2. Frågeformulär om sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid lateral epicondylit. 1. Är du: Man Kvinna 2. Vilket år är du född? Vilket år tog du din sjukgymnastexamen?. 4. Utbildningsort: 5. Hur många år har du arbetat inom primärvården? 6. Har du akupunkturutbildning? Ja Nej 7. Har du de senaste två åren behandlat patienter med lateral epicondylit? Ja Nej Om Du svarat nej på fråga 7, behöver Du ej fortsätta att besvara enkäten. Vi vore tacksamma om Du skickar in enkäten i alla fall. 8.Vilken/vilka metoder har du de senaste två åren använt dig av vid behandling av lateral epicondylit? ( Ett svar för varje behandlingsmetod.) Använder Använder ej Akupuntur Elakupunktur Epicondylitbandage TENS Ultraljud Laserbehandling Scanlab Interferens 18

21 Använder Använder ej Kyla Värme Ergonomisk rådgivning Töjningar Råd och regim Manipulation Tvära friktioner Excentrisk träning Dynamisk träning Vila Om andra metoder används, Ange vilken/vilka: 9. Vilken metod tycker Du är mest effektiv? 10. Vad är orsaken till att Du använder just denna behandlingsmetod? ( Endast ett kryss) Beprövad erfarenhet Vetenskaplig evidens Patientens upplevelse av resultatet Om annat, i så fall vad?. 11. Vilka kliniska effekter har Du uppnått med de behandlingsmetoder Du använder dig av vid behandling av lateral epicondylit, både positiva och negativa? 19

22 12. Känner du till om det finns någon vetenskaplig evidens, dvs genom forskning bevisad effekt, för de behandlingsmetoder Du använder Dig av vid behandling av lateral epicondylit? Tack för din medverkan! 20

23 Bilaga 3 Påminnelse Det är viktigt för vår studie att få in så många svar som möjligt. Vi skickar därför denna påminnelse ifall du glömt eller förlagt den tidigare utskickade enkäten. Vår önskan är därför att du besvarar formuläret och skickar det till oss så snart som möjligt, senast inom en vecka. Har du redan skickat ditt svar ber vi dig bortse från denna påminnelse och vi tackar därmed för ditt deltagande. Med Vänlig Hälsning Annelie Forsberg SG T6 Joacim Stoltz SG T6 21