Patientens besvär bedöms efter anamnes och undersökning som akillestendinos/ akilltestendiopati.

Transkript

1 Akillestendinos En 58 årig man söker till rehab mottagningen på grund av besvär med sin vänstra hälsena. Besvären debuterade smygande några månader tidigare och har successivt ökat veckorna innan patienten söker. Patienten förlägger värken en liten bit ovanför hälbenet där han även noterat att han är något svullen. Det gör ont när han är går längre sträckor och då framför allt i trappor och i uppförsbackar. På morgonen är det alltid värst, patienten får då ta några steg innan smärtan släpper. Patienten har börjat ta lite längre promenader än vanligt, men kan i övrigt inte se någon annan förändring som han gjort. Går i neutrala, stötdämpande skor som han haft sedan ett år tillbaka. Patientens besvär bedöms efter anamnes och undersökning som akillestendinos/ akilltestendiopati. Vad är akillestendinos/akillestendinopati och hur uppstår det? Akillestendinos är en överbelastningsskada. Skadan uppstår genom upprepade microtrauman som överskrider kroppens läknings kapacitet, vilket leder till nedsatt vävnadsläkning. Det är alltså inte en pågående inflammation i senan vilket man tidigare trott, utan en degenerativ förändring i senan (1,2,3). Akillestendinos kan uppstå distalt - vid senans fäste i hälbenet och i senans mittdel, det vill säga 2-6 cm ovanför fästet. Vid distal akillestendinos kan patienten utöver tendinos även ha en slemsäckinflammation mellan hälbenet och senan, vilket i sig kan framkalla smärta. Orsaken bakom akillestendinos anses vara en kombination av både inre- och yttre faktorer. Inre riskfaktorer är tillexempel ålder, vikt, muskelsvaghet eller obalans, biomekaniska felställningar i fot eller ben, minskad rörlighet i fotleden och tidigare skada/skador. Överbelastning, felaktig eller dålig utrustning, träningsunderlag och snabbt ökad träningsmängd eller otillräcklig återhämtning, är exempel på yttre faktorer som kan ligga bakom uppkomsten av besvären (1,2,3,4). Vid inspektion av patienten noteras bilateral supination i stående och höga fotvalv i vila. Vid undersökning finner man en svullnad och palpationssmärta ca 3 cm ovan hälbenet som sträcker sig 2 cm uppåt. Dorsalflexionen är vid mätning mot vägg 3 cm sämre än den friska foten. Patienten går på tår utan symtom, men får ont efter 2-3 stycken unilaterala tåhävningar styrkan och uthålligheten i vaden går därmed ej att mäta på grund av smärtan. Skorna är neutrala och kunde eventuellt varit något uppbygga i hålfoten, men tanke på patientens supination. Patienten är inte mer fysiskt aktiv än med sina promenader, men

2 har ökat längden på promenaderna den sista tiden. Patienten är inte överviktig. Vilka är de vanligaste symtomen vid akillestendinos? Smärta är det primära symtomet och ökar med ökad belastning, såsom vid hopp eller löpning. Palpationsömhet, morgonstelhet samt en uppdrivning/förtjockning av senan är också vanliga symtom (1, 2, 3). Smärtan kan delas upp i fyra olika stadier; 1: Smärta som uppkommer efter aktivitet, men som försvinner efter en stunds vila. 2 Smärta som uppstår under aktivitet men som inte begränsar aktiviteten. 3: Smärta som uppstår under aktivitet och är så smärtsam att den hindrar utövaren/patienten i sitt utförande av sin aktivitet. 4 Smärtan är kronisk d.v.s. smärtan kvarstår även i vila (1). Patienten uppfyller de typiska kliniska symtomen enligt ovan. Smärta skulle enligt de olika stadierna, klassificeras som en trea. Vilka drabbas av akillestendinos, och hur vanligt är det? Vem som helst an drabbas av akillestendinos, men de som har repetitiva rörelser som inkluderas hälsenan i sina jobb, idrotter eller dagliga aktiviteter, löper större risk att drabbas (4). Akillestendinos kan uppstå i alla åldrar men är vanligast hos medelålders individer, år. Man ser inte någon skillnad mellan kvinnor och män. Rapporter har visat att akillestendinos utgör 6-18 % av alla löparskador. Många av de drabbade får bilaterala besvär (3). Hur ställs diagnosen akillestendinos? Diagnosen ställs kliniskt genom anamnes och undersökning, men för en fördjupad diagnos krävs ultraljud eller magnetkamera (1,2). Hur ser behandlingen av akillestendinos ut? Som första steg i behandlingen är det viktigt att lyssna på kroppens varningssignaler och därmed minska träningsbelastningen och träningsmängden, eventuellt hitta alternativ träning för ett tag. Det är dessutom viktigt att korrigera de utlösande yttre faktorerna som nämnts tidigare, såsom adekvata skor och eventuellt även inlägg (1,2,). Detta får anpassas efter varje patient. Excentrisk styrketräning av vadmuskulaturen är den behandling som har visats ha starkast evidens vid akillestendinos (1,3). Dock har patienter med distala besvär inte haft samma framgångsrika resultat som patienter med besvär i senans mittdel. Vid besvär i senans mittdel utförs den excentriska träningen vanligtvis på en förhöjning, såsom på ett trappsteg, för att få en ökad dorsalflexion. Vid distala besvär utförs träningen däremot oftast på plant underlag, detta för att man sett ett bättre resultat av träningen om dorsalflexionen istället begränsas (3).

3 Syftet med den excentriska träningen är att stimulera senläkningen och öka senans tålighetshetskapacitet över tid (1,3,4). Senor tar dock lång tid att läka vissa patienter kan bli återställda efter 3 månader, men det kan ta 6-12 månader innan man är helt symtomfri. Den generella rekommendationen är därav att samtliga patienter/utövare som diagnostiserats med akillestendinos, initialt ska behandlas med träning under minst 3-6 månader (3). Träningen utförs oftast 1-2 gånger per dag, sju dagar i veckan (1,3). Andra konservativa behandlingsmetoder som prövats är injektionsbehandling, stötvåg, ultraljud och laser. Metoderna har påvisat ge viss eller tillfällig smärtlindring samt en stimulerad senläkning, men samtliga metoder behöver studeras vidare för att värdera dess effekter (1,3,5). En metaanalys har dock visat att laserbehandling i tillägg till den excentriska träningen, kan ha goda effekter (5). Stretchning kan användas som en del av behandlingen med syftet att öka längden på muskeln och senan. Då man har sett att patienter med hälsenetendinos kan ha en ökad elasticitet i senan, bör detta alltså endast användas vid behov efter undersökning. Patienter med distala besvär kan stretchning ibland leda till ökade besvär (3). Skoinlägg används också ibland som en del i behandlingen, både i form av hälinlägg eller skor med tjockare sula. Det finns dock inga behandlingsstudier som har utvärderat effekten av dessa (3). Vid långvariga tendinoser som inte uppnått önskat resultat med konservativ behandling (träning), kan ytterligare åtgärder såsom skleroserande injektioner eller operationer bli nödvändiga (2,3). Vid skleroseringstoppas blodblödet i området för att minska smärtan. Vid operation avlägsnas senan från dess fäste och den skadade vävnaden avlägsnas, numera oftast via titthålsteknik (1,2,3). Det är viktigt att utövaren/patienten uppnår full rörlighet, styrka, spänst och koordination innan hen återgår till sin idrott, för att undvika återfall (2). Patienten informeras om bedömningen och innebörden av akillestendinos. I första hand ombeds patienten att korta ned promenaderna under en period, för att minska belastningen på hälsenan och därmed även smärtan. Som hemövning får patienten excentriska tåhävningar i trapp, som han uppmuntras att utföra dagligen. Syftet med tåhävningarna är som nämnt att stimulera till senläkningen och stärka upp senan. I tillägg till detta får han även töja den onda hälsenan/vaden rörelseomfånget i dorsalflexionen var mindre, jämfört med den friska sidan. Patienten som redan har funderat på att införskaffa inlägg, bekräftas med detta med tanke på hans supination. Vilken är prognosen? Rehabiliteringen är som nämnts oftast långvarig, men slutresultatet är oftast gott (1,2).

4 Resultatet efter operation är oftast längre och resultatet varierar (2). Vid uppföljning efter 3 veckor upplever patienten succesiv förbättring, men känner fortfarande av vid tuffare belastning. Vid 2 månaders uppföljning är patienten så gott som återställd; går obehindrat, utför tåhävningarna smärtfritt, klarar lika många unilaterala tåhävningar per ben och är inte längre varken svullen eller öm vid tryck. Patienten kan uppleva viss stelhet på morgonen och om han suttit stilla länge, men ingen smärta. Patienten rekommenderas att fortsätta med de excentriska tåhävningarna dagligen i ytterligare 1 månad och därefter försöka få in åtminstone 1-2 pass i veckan, i förebyggande syfte för recidiv. Hade patienten kunnat undvika sin akillestendinos? Patienten som har börjat komma upp i åren och som endast promenerar, hade kunnat utföra tåhävningar i förebyggande syfte. Man har nämligen sett att senan blir både större, starkare och mer motståndskraftig mot skador om man tränar den (3). Referenser 1. Roald Bahr, Sverre Maehlum. Förebygga, behandla och rehabilitera idrottsskador: en illustruerad guide. Livonia 2008, första upplagan, tredje tryckningen. 2. Roland Thomeé, Leif Swärd, Jon Karlsson. Nya motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. SISU idrottsböcker Första upplagan, andra tryckningen. 3. Karin Grävare Silbernagel, Annelie Brorson, Jon Karlsson. Rehabiliteringsträning ger bäst effekt vid akillestendinopati. Läkartidningen 2014;111:CXDZ

5 4. Roberto Gabriel, Lopez. Achilles Tendinosis: Treatment Options. Clinics in Ortopedic Surgery 2015;7: Samuel Sussmilch-Leitch, Natalie Collin, et al. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Reserch. 2012;5:15.