Iontofores för att ge läkemedel vid senskador (tendinopati)

Transkript

1 Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst. SBU:s Upplysningstjänst svarar på avgränsade medicinska frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt, varför resultaten av litteratursökningen kan vara ofullständiga. Kvaliteten på ingående studier har inte bedömts. Detta svar har tagits fram av SBU:s kansli och har inte granskats av SBU:s råd eller nämnd. Iontofores för att ge läkemedel vid senskador (tendinopati) Iontofores är en metod där man kan öka upptaget av läkemedel genom huden med hjälp av en svag elektrisk ström. Iontofores kan användas i syfte att behandla smärta vid exempelvis tendinopati genom att tillföra antiinflammatoriska eller smärtlindrande läkemedel lokalt på det drabbade området. Tendinopati innebär sjukdom i någon av kroppens senor/senskidor såsom t ex tennisarmbåge eller musarm. SBU har tidigare kunnat konstatera att behandling av tennisarmbåge med kortikosteroidinjektioner på lång sikt försämrar patientens tillstånd (SBU Kommenterar: Kortikosteroidinjektioner vid tennisarmbage (lateral epikondylit). Dfgdfg Fråga: Vilken evidens finns för användning av iontofores vid läkemedelsbehandling av tendinopati? Sammanfattning Upplysningstjänsten har för denna frågeställning identifierat en systematisk översikt där man utvärderade effekten av iontofores vid läkemedelsbehandling (NSAID eller kortikosteroider) av muskuloskeletala besvär. Vi identifierade även en randomiserad kontrollerad studie (RCT) i vilken iontofores med kortikostereoider jämfördes med kortikostereoidinjektioner för behandling av tennisarmbåge. (Se dock SBU Kommenterar: Kortikosteroidinjektioner vid tennisarmbage (lateral epikondylit). Författarna till den systematiska översikten drar slutsatsen att iontofores kan vara ett effektivt sätt att administrera läkemedel för att lindra smärta, men understryker samtidigt att resultaten bör tolkas med försiktighet då metodprotokoll i ingående studier brister i samstämmighet samt att kontrollgrupper kan ifrågasättas. I den randomiserade studien drar författarna slutsatsen att beträffande smärtlindring skiljer sig inte iontoforesbehandling från injektionsbehandling men att läkemedelsadministrering med iontofores ger en snabbare funktionell förbättring. Dock ifrågasätts metodprotokoll och kontrollgrupp i en kommentar till den publicerade studien. 1 / 6

2 Bakgrund Iontofores Iontofores är en metod att tillföra och öka upptaget av läkemedel genom huden till underliggande vävnad med hjälp av en svag elektrisk ström [1]. Tekniken baseras på att joner i lösning, beroende på deras laddning, vandrar i elektriska fält. Läkemedlet absorberas genom huden med hjälp av en svag elektrisk ström som läggs direkt på huden och på så sätt transporteras läkemedelsjoner genom huden. I och med att läkemedlet tillförs lokalt på det område som ska behandlas kan biverkningar såsom mag-tarmbesvär undvikas. Metoden iontofores är en variant till de traditionella salvor och plåster som används för att administrera läkemedel genom huden. Tendinopati Begreppet tendinopati beskriver smärttillstånd och sjukdom som utvecklas i och kring senor. Denna typ av besvär uppkommer framför allt vid överansträngning eller upprepade rörelser och inkluderar exempelvis tennisarmbåge, musarm och hälsenetendinopati (tidigare även kallad hälseneinflammation). Tendinopati är ofta ett svårbehandlat tillstånd och behandlas vanligen med smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel [2] samt sjukgymnastik och vila. Avgränsningar Vi har gjort sökningar efter relevant litteratur (se avsnittet Litteratursökning ) i databaserna Embase, Medline, Cochrane Library, och CRD, i olika HTAorganisationers databaser samt på andra svenska myndigheters hemsidor. För att artiklarna skulle inkluderas i svaret krävdes att författarna undersökt effekten av iontofores på olika typer av tendinopatier. Vi har begränsat sökningen till att söka efter systematiska översikter och metaanalyser. Ytterligare RCT:er från 2012 har sökts via Scopus. Resultat Upplysningstjänstens litteratursökning genererade 26 artiklar. Av dessa lästes åtta artiklar i fulltext. Vi identifierade en systematisk översikt (Tabell 1) och en RCT (Tabell 2) där iontofores använts vid behandling av tendinopati. De artiklar som inte ingår i svaret exkluderades på grund av att de inte var relevanta för frågeställningen. Systematiska översikter Clijsen och medförfattare [3] publicerade 2012 en systematisk översikt där de utvärderade effekten på smärta och funktionell förbättring vid muskeloskeletala besvär när iontofores använts vid administrering av läkemedel (NSAID eller kortikosteroider). Tolv av de ingående studierna studerade specifikt effekten av att använda iontofores med antiinflammatoriska och/eller smärtlindrande läkemedel vid behandling av olika typer av tendinopatier (tendonit, tennisarmbåge, musarm, 2 / 6

3 hälsporre, förkalkade senor (calcifying tendonitis), och akut hälsenetendinopati). Av dessa gjordes en sammanvägning av fem studier för att utvärdera effekten på smärta. Författarna drar slutsatsen att iontofores är ett effektivt sätt att administrera läkemedel för att uppnå smärtlindring vid tendinopatier, men att resultaten bör tolkas med försiktighet. För utfallsmåttet förbättrad funktion anser man att studierna är för olika för att det ska vara möjligt att sammanväga dem i en metaanalys. Författarna påtalar även att studierna skiljer sig åt vad gäller själva behandlingen samt att kontrollgrupperna i studierna är bristfälliga. Problemet med kontrollgrupperna är att effektiviteten av iontoforetisk tillförsel av en aktiv substans jämförs med en inaktiv placebosubstans, och det är då svårt att avgöra betydelsen av passiv diffusion genom huden (som ökar under plåstret, där det är lite fuktigt och varmt). Detta försvårar bedömningen om effekten verkligen beror på iontoforesen i sig eller på andra faktorer som påverkar upptaget genom huden. Randomiserade kontrollerade studier Stefanou och medförfattare [4] publicerade 2012 en RCT i vilken man jämför effekten av kortikostereoidinjektion med kortikostereoidiontofores för behandling av tennisarmbåge. Författarna drar slutsatsen att iontofores inte skiljer sig från injektionsbehandling beträffande smärtlindring, men att behandling med iontofores medför en snabbare funktionell förbättring. I en kommentar till den publicerade studien [5] påtalas dock en del metodologiska problem, såsom att effekten inte jämförs mellan grupperna utan endast före och efter behandling samt att den funktionella förbättringen presenteras med relativa mått och inte som absoluta värden, vilket gör det svårt att avgöra om den uppmätta förändringen är kliniskt relevant. Vidare kommenteras att det inte finns någon kontrollgrupp med placebobehandling, och att det därför är svårt att dra slutsatser av resultaten. Dessutom har SBU visat att kortikosteroidinjektioner ger försämringar på lång sikt. Tabell 1. Systematisk översikt Inkluderande studier Population Utfallsmått Clijsen (2012) Belgien & Schweiz [3] 10 RCT:er 2 prospektiva kliniska studier Patienter med tendinopatier (tendonit, lateral och medial epikondylit, plantar fasciit, calcifying tendonitis (förkalkade senor), och akut akillestendinopati) Antal=634 Smärta Mätt med VAS, PPIS, SPADI Vid vila och aktivitet, palpation och rörelsemotstånd Funktionell förbättring Mätt med ROM, CSS, PSS Tåhävningar 3 / 6

4 Inkluderande studier Population Utfallsmått Greppstyrka Stelhet Författarens slutsatser: Radiologisk utvärdering av förkalkningar The results of the meta-analysis indicate quantitative evidence that iontophoresis is effective in the treatment of pain, however, the lack of solid research design in studies on iontophoresis makes it difficult to ensure that the improvements observed can be explained by the iontophoresis technique in se. The observed lack of methodological homogeneity made pooling of the functional improvement questionable. RCT=randomiserad kontrollerad studie; VAS=visuell analog skala, PPIS=Present pain index scale - smärtskala; SPADI=Shoulder Pain Disability Index skala att mäta smärta och funktionshinder i axlar; ROM=range of motion rörelseomfång; CSS=Constant s Shoulder Scale skala för att mäta axelfunktion; PSS=Pennsylvania Shoulder Scale skala för att mäta axelfunktion Tabell 2. Randomiserade kontrollerade studier Inkluderande studier Population Utfallsmått Stefanou (2012) USA [4] En RCT Patienter med tennisarmbåge Antal=86 Greppstyrka Smärta och funktion mätt med PRTEE Arbetsstatus (arbete utan begränsning, arbete med begränsning, eller inget arbete) Författarens slutsatser: Dexamethasone via iontophoresis produced short-term benefits because for this group grip strength and unrestricted return to work were significantly better. Pain rating statistically improved for all groups, RCT=randomiserad kontrollerad studie; PRTEE=patient-rated tennis elbow evaluation questionnaire frågeformulär för att skatta smärta och funktion hos patienter med tennisarmbåge Projektgrupp Detta svar är sammanställt av Anna Mattsson, Göran Bertilsson, Jessica Dagerhamn och Jan Liliemark vid SBU. 4 / 6

5 Litteratursökning Embase & Medline via embase.com, Jontofores vid behandling av tendinopatierembase Söktermer Intervention: Antal ref 1. 'iontophoresis'/exp OR 'iontophoresis':ab,ti OR iontophoretic:ab,ti 'transdermal drug administration'/exp OR 'transdermal administration':ab,ti #1 OR # Population: 4. 'tennis elbow'/exp OR 'tennis elbow':ab,ti OR 'epicondylitis'/exp OR 'epicondylitis':ab,ti 'tendinitis'/exp OR 'tendinitis':ab,ti #4 OR # Begränsningar: 7. 'systematic review'/exp OR 'systematic':ab,ti OR meta:ab,ti Final #3 AND #6 AND #7 10 ab,ti: abstract or title exp: explosion searches, mapped searches of index terms Cochrane, Jontofores vid behandling av tendinopatier Söktermer Intervention: Antal ref 1. MeSH descriptor: [Iontoporesis] explode all trees iontophoresis:ti,ab,kw iontophoretic:ti,ab,kw 90 Final #1 OR #2 OR #3 433 (CDSR=5, DARE=4, CENTRAL=420, HTAD=2, NHSEED=2) ab,ti,kw: abstract or title or keyword MeSH: term from the controlled vocabulary, including terms found below this term in mesh hierarchy 5 / 6

6 CRD, Jontofores vid behandling av tendinopatier Söktermer Intervention: Antal ref 1. MeSH DESCRIPTOR Iontoporesis EXPLODE ALL TREES 9 2. (iontophoresis OR iontophoretic) 28 Final #1 OR #2 28 explode: explosion searches, mapped searches of index terms MeSH: term from the controlled vocabulary, including terms found below this term in mesh hierarchy No index: free text search in all fields Referenser 1. Dixit N, Bali V, Baboota S, Ahuja A, Ali J. Iontophoresis - an approach for controlled drug delivery: a review. Curr Drug Deliv 2007;4: Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of tendinopathy. Am J Sports Med 2009;37: Clijsen R, Taeymans J, Baeyens JP, Barel AO, Clarys P. The effects of iontophoresis in the treatment of musculoskeletal disorders - a systematic review and meta-analysis. Drug Delivery Letters 2012;2: Stefanou A, Marshall N, Holdan W, Siddiqui A. A randomized study comparing corticosteroid injection to corticosteroid iontophoresis for lateral epicondylitis. Journal of Hand Surgery 2012;37: Grewal R, King GJ. Commentary on "iontophoresis for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow". J Hand Surg Am 2012;37: / 6