Gravida kvinnor och deras barn i Malmö år

Transkript

1 Gravida kvinnor och deras barn i Malmö år Några uppgifter om boende, härkomst och komplikationsrisker Johan Molin Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö

2 29 januari 2012 Författare Johan Molin Överläkare, Kvinnokliniken, Skånes Universitetssjukhus Framtagen för Kommission för ett socialt hållbart Malmö

3 Ett diskussionsunderlag till Malmökommissionen Denna vetenskapliga underlagsrapport är ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Syftet är att få till stånd en bred diskussion och medverkan kring kommissionens olika frågeställningar om hur skillnader i hälsa ska kunna minska i Malmö. Målet är att den slutrapport som ska lämnas till kommunstyrelsen i december 2012 är så väl förankrad och konkret som möjligt. Kommunstyrelsen i Malmö beslutade i november 2010 att tillsätta kommissionen, som är politiskt oberoende. Utgående från direktiven ska kommissionen ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för politiska beslut om hur ojämlikhet i hälsa ska kunna minskas. Fokus för slutrapporten är på så kallade sociala determinanter för hälsa och ohälsa. Vi vet att dessa determinanter ytterst förklarar en betydande del av de skillnader i hälsa som finns inom staden och att de går att påverka. Exempel på determinanter är de tidiga barnaåren, skolan, arbetslöshet, inkomst, delaktighet i samhället, boendemiljö, segregation och utanförskap. Författarna till underlagen är ansvariga för innehållet. De slutsatser som redovisas i detta underlag kan inte ses som de som kommer att redovisas i slutrapporten. I slutrapporten kommer helhetsbilden, baserad på samtliga underlag och dialog med olika aktörer, att styra vad kommissionen till slut anser vara mest angeläget att åtgärda för att på sikt minska ojämlikheterna i hälsa i Malmö. Synpunkter på detta underlag kan framföras till kommissionens huvudsekreterare Anna Balkfors (anna. balkfors@malmo.se) eller via hemsidan där samtliga diskussionsunderlag kommer att finnas för nedladdning. Sven-Olof Isacsson Professor emeritus, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö.

4 Innehåll Sammanfattning 5 Introduktion 6 Bakgrund 7 1. Utveckling av övervakningsmetoder under graviditet 7 2. Intrauterin tillväxthämning 7 3. Psyksik ohälsa 7 4. Förtidsbörd 7 5. Fetma och diabetes 7 Material 8 Metoder 9 Resultat Stadsdelstillhörighet Maternella riskfaktorer Ålder BMI Tobaksbruk Psykisk ohälsa Diabetes under graviditeten 18 3.Riskfaktorers påverkan på förlossningsutfall Ålder Preeklampsi (havandeskapsförgiftning) Diabetes under graviditet och ålder Kejsarsnittsfrekvens relaterad till ålder Ålder - perinatal mortalitet BMI BMI och risk för SGA-barn Samband mellan BMI och barn stort för 23 tiden respektive diabetes under graviditet 3.3 Tobaksbruk Boendets relation till utfall 24 Diskussion 25 Referenser 28

5 Sammanfattning Malmö har en heterogen befolkning där boende och rörlighet i detsamma starkt påverkas av härkomst, boende och bakomliggande socioekonomiska förhållanden. Detta avspeglar sig också i hur riskfaktorer under graviditet, såväl för maternell som fetal hälsa skiljer sig mellan olika befolkningsgrupper beroende på dessa förhållanden. Riskfaktorer såsom tonårsgraviditeter, tobaksbruk, övervikt och diabetes ses i övervägande grad bland den fattigare delen av befolkningen. Som konsekvens påverkar detta riskerna för tillväxthämmat barn, dött barn och andra förlossningskomplikationer. Det finns i dag välfungerande skyddsnät för att spåra barn som drabbas av näringsbrist under graviditeten, och efter mångårigt arbete med frågor kring tobaksbruk kan man senaste tio åren se en kraftigt reducerad incidens rökande mammor både före och under graviditet. Däremot finns anledning till oro när det gäller en stigande andel mammor drabbade av övervikt och fetma, i synnerhet som det här handlar om tillstånd som redan är väletablerade när den gravida mamman når mödrahälsovården. Även utvecklingen av psykisk ohälsa och dess effekter på det ofödda barnet och förlossningssituationen är ett bekymmer. För framtiden är det viktigt att det finns en bibehållen samlad överblick inom kvinnosjukvården om folkhälsoutvecklingen hos Malmös gravida befolkning, och med kontaktkanaler direkt till såväl barnhälsovård som kommunala instanser. Detta är särskilt viktigt i en situation där mödrahälsovården är splittrad i ett antal produktionsenheter, både offentliga och privata, där överblicken inte sträcker sig längre än till den egna enhetens patienter. 5

6 Introduktion Malmö är Sveriges tredje största kommun, med invånare den 1 januari 2011; en ökning sedan 1 januari 2000 med invånare. Malmö har en befolkning med människor härstammande bokstavligen från jordens alla hörn; 174 nationaliteter finns representerade i befolkningen. Det är också en socioekonomiskt brokig befolkning med ett betydande mått av segregering. Allt detta medför en utmaning för att skapa en framtid med ekonomisk trygghet och god hälsa åt stadens alla invånare. För kvinnosjukvården i Malmö har det varit och är en fortlöpande utmaning att skapa bästa möjliga medicinska förutsättningar för de barn som föds i staden. Kraven är stora på att kunna bistå med en högklassig och rättvist lika graviditetsvård till alla Malmös kvinnor oavsett bakgrund. Ökande uppmärksamhet har i modern tid kommit att riktas mot de rent psykosociala faktorer som skapar skillnader i trygghet för olika blivande mammor och deras kommande barn. I allt väsentligt har dock först under det senaste decenniet något mer omfattande akademiskt intresse kommit att riktas gentemot denna typ av faktorer och vad det medför för risker både för mor och barn. I det följande har studerats skillnader i levnadsvanor (tobaksbruk, övervikt och fetma, tonårsgravida, koppling till boende och dess socioekonomiska status), såväl som relationer till maternella komplikationer (framförallt diabetes och kejsarsnittsfrekvens, båda uttalade riskfaktorer för maternell sjuklighet) som komplikationer hos barnen: perinatal mortalitet (definierat som alla dödfödda barn och barn döda under förlossning eller inom första 7 dygnen därefter, fr.o.m 22 fullgångna graviditetsveckor) SGA-barn (small for gestational age, liten för tiden ) LGA-barn (large for gestational age, tung för tiden ) och neonatal hypoglykemi (svårigheter för det nyfödda barnet att själv kunna upprätthålla sin blodsockernivå, med kända relationer till bl.a. moder med diabetes och kejsarsnittsförlossning). 6

7 Bakgrund 1. UTVECKLING AV ÖVERVAKNINGS- METODER UNDER GRAVIDITET När mödrahälsovården introducerades i Sverige år 1940 var huvudsyftet att säkerställa mammans hälsa och liv. Under decennierna har gradvis alltmer intresse kommit att riktas mot det blivande barnets väl och ve, allteftersom nya undersökningsmetoder möjliggjort allt bättre fosterövervakning under graviditet och förlossning [Grennert & Marsál]. Ultraljudsteknologin har bidragit till att säkerställa datering av graviditet, i praktiken upptäcka alla flerbördsgraviditeter och därmed minska dödligheten under graviditet för tvillingbarn från omkring 5 % till 1 % i dag [Rydhström 1990], samt med hög grad av säkerhet upptäcka missbildningar i tidigt skede av graviditeten. Ett väsentligt bidrag till att minska morbiditeten (sjukligheten) hos blivande barn har varit en alltmer förfinad kontroll av fostertillväxt, och framförallt, att kunna särskilja de barn som är genetiskt programmerade att bli små, och därmed friska, från de barn som växer dåligt på grund av näringsbrist, i regel orsakad av dåligt fungerande moderkaka. I över två decennier har undersökningsmetodiken här gradvis förbättrats, och Malmö har internationellt mycket tidigt intagit en ledande roll i denna utveckling [Laurin]. Genom en samtidig utveckling av neonatalvården har det under samma tidsperiod varit möjligt att sänka de praktiska gränserna för att rädda prematurt födda barn med gott hopp om framtida livskvalitet från omkring graviditetsveckor vid förlossning till i dag veckor, krävande ungefär samma insatser i båda grupperna [Doyle]. Den viktigaste intercurrenta sjukdomen; insulinkrävande diabetes före och under graviditet, har samtidigt rönt ökad uppmärksamhet och förståelse. Stora ansträngningar ägnas i dag inom basmödravården åt att identifiera mammor med diabetes under graviditet, och alla dessa graviditeter sköts i dag i samverkan mellan endokrinologspecialister och specialistmödravård för att säkerställa hälsa hos både mor och barn [Bellamy et al; Crowther et al; Fagen et al]. 2. INTRAUTERIN TILLVÄXTHÄMNING Blivande barn som är drabbade av tillväxthämning löper en starkt ökad risk både för död före förlossning och för neurologiska komplikationer under förlossning med framtida cp-skador som följd[laurin]. Detta gäller i synnerhet om dessa barn inte identifierats under graviditeten [Molin et al]. Det är sedan länge känt att rökning, högt blodtryck, underviktig mamma och förstföderska är väsentliga riskfaktorer för försämrad fostertillväxt under graviditeten, och att det finns ett tydligt samband mellan flera av dessa faktorer och socioekonomiska förhållanden [Kramer; Parker et al; Wilcox et al; Kogan], något som även visats gälla barnaföderskor i Sverige [Ericson et al]. 3. PSYKISK OHÄLSA OCH STRESS På senare tid har allt större uppmärksamhet riktats mot effekterna av kroniska stressfaktorer hos mamman ( kronisk ångest, arbetslöshet, avsaknad av fast partner och liknande ) och stresshormoners påverkan på det blivande barnets näringsför- sörjning [Hoffman et al; Kanner et al; Sjöström; Wangel et al]. 4. FÖRTIDSBÖRD Även prematurbörd har starka kopplingar till socialt utsatta grupper. Det finns å ena sidan ett klart samband mellan mammor som anmäler sig sent till mödrahälsovården och prematurbörd, men å andra sidan finns det inga övervakningsprogram som visats kunna förebygga förtidsbörd. [Kramer; Parker et al]. 5. FETMA OCH DIABETES UNDER GRAVIDITET När det gäller övervikt och samband med maternella och fetala komplikationer finns en gedigen kunskap om sambanden mellan maternell övervikt å ena sidan och utveckling av diabetes, venös tromboembolism och hjärt-kärlsjukdom under graviditet å den andra[callaway LK et al, Jameson AH et al], liksom accelererad fostertillväxt med åtföljande såväl allvarliga komplikationer för det blivande barnet inklusive fosterdöd före förlossning [Catalano PM & Ahrenberg HM, Nohr et al ] som svåra förlossningsskador hos modern[ Jarvey & Ramsey ]. Övervikt medför såväl en ökad kejsarsnittsfrekvens som ökade komplikationsrisker, såsom blödningar och infektioner, efter kejsarsnitt [Cedergren MI, Heslehurst et al]. Övervikt är i dag den viktigaste orsaken till maternell död i den rika delen av världen. [CEMACH] I utvecklingsländer där det finns en spirande medelklass noterar man att överviktsproblematiken väsentligen är ett problem bland socioekonomiskt bättre ställda grupper [Chatwal et al, Sidhu et al], medan man i västvärlden noterat detta tvärtom som ett fenomen mest synligt i socialt utsatta grupper med låg inkomst och bristande skolutbildning [ Laitinen et al; Mokdad et al ]. Överviktsproblematiken är starkt växande framförallt i rikare länder [ Huda et al ], och de försök till preventiva åtgärder som gjort kommer närmare att diskuteras nedan. 7

8 Material Förlossningstalen på Kvinnokliniken i Malmö finns registrerade och sparade sedan Från och med 1 januari 1990 fram till dags dato ( ) har förlossningar skett i Malmö, med totalt födda barn. Föreliggande data har hämtats från alla gravida mammor från och med till och med , totalt 11 hela år. Från och med 1990 har andelen utlandsfödda mammor generellt sett utgjort en tredjedel av alla barnaföderskor i Malmö. Denna andel har inte uppvisat några trendmässiga variationer över tiden; däremot har bakgrundsnationaliteterna varierat. 8

9 Metoder Sedan år 1990 har samtliga förlossningar och alla barn födda på Kvinnokliniken i Malmö registrerats i en särskild databas, som därefter vidareutvecklats till ett informationsmässigt heltäckande elektroniskt journalsystem, där all information som samlas om den gravida kvinnan och hennes blivande barn ett eller flera bokförts. Detta lokalt utvecklade system, KIKA-journalen, introducerades för den obstetriska slutenvården 1 januari 1995 och kom att innesluta även mödrahälsovården fr.o.m. år Databasen möjliggör studier av alla kliniska parametrar som samlas under graviditet, förlossning och eftervård såväl av mor som blivande barn, samtliga laboratorieundersökningar som görs, samt resultat av ultraljudsundersökningar och liknande undersökningsmetoder. Kvinnornas bakgrund, födelseland, civilstånd, alkoholoch rökvanor, BMI vid inskrivning, tidigare sjukdomar samt levnadsvanor i övrigt bokförs i samband med inskrivningen på mödravården. Samtidigt bokförs även automatiskt hemhörighet i stadsdel och bostadsområde. De begränsningar som finns utgörs av följande faktorer: 1. Ett fåtal - upp till fem - procent av alla i Malmö hemmahörande mammor föder på annan klinik än hemkliniken, oftast Kvinnokliniken i Lund. 2.Genom åren har med få variationer en tredjedel av alla malmökvinnor sökt sig till privat mödrahälsovård. Då man där än i dag använder pappersjournaler har det inte gått att registrera samtliga ovan nämnda bakgrundsuppgifter om dessa kvinnor. Vi saknar uppgifter om rökvanor och BMI vid inskrivningen. Det fåtal mammor som går inom privat mödrahälsovård och sedan föder på annan klinik (framförallt Lund) försvinner helt utanför vår horisont. 3.Omkring 15 % av alla barnaföderskor i Malmö bor i dag i kommunerna söder, öster och sydväst om Malmö. En stor andel av dessa utgörs av utflyttade malmökvinnor som fött sitt första barn såsom malmöbo. Exakt hur stor andelen är går dock inte att utröna. I de fall riskjämförelser gjorts mellan olika befolkningsgrupper har genomgående använts odds ratio; OR, med 95 procents konfidensintervall (KI). OR = 1 motsvarar risken i totalpopulationen som studerats. 9

10 Resultat 1. STADSDELSTILLHÖRIGHET För att studera den interna migrationen i Malmö bland svenskfödda respektive utlandsfödda kvinnor jämfördes förstföderskor och mammor väntande sitt andra barn i båda grupperna. Tabell 1. Antal svenskfödda respektive utlandsfödda 1- respektive 2-föderskor boende i respektive stadsdel som fött barn i Malmö De tre stadsdelarna med högst disponibel medelinkomst är Oxie, Limhamn-Bunkeflo och Västra Innerstaden. De tre stadsdelarna med lägst disponibel medelinkomst är Fosie, Rosengård och Södra Innerstaden. Till övriga centrala stadsdelar räknas Centrum och Kirseberg. Till ytterområden i övrigt räknas Husie, Hyllie och kranskommuner. 10

11 Med denna definition fördelar sig svenskfödda och utlandsfödda mammor enligt diagram 1 (siffror i procent). Diagram 1. Andel svenskafödda respektive utlandsfödda 1- och 2-föderskor, fördelade efter typ av stadsdel Siffrorna talar således för en betydande migration bland svenskfödda mammor mellan första och andra barnet till ytterområdenas villasamhällen och kranskommunerna, ett fenomen som i praktiken helt uteblivit bland utlandsfödda kvinnor. 11

12 2.MATERNELLA RISKFAKTORER 2.1 Ålder Tabell 2. Förlossningar fördelade efter ålderskategorier, Tabell 3. Genomsnittsålder för först- och omföderskor efter stadsdelar Här kan således noteras att lägst medelålder bland förstföderskor ses i två av de tre fattigaste stadsdelarna, Fosie och Rosengård, följt en Oxie, en av de rika stadsdelarna. I de två övriga stadsdelarna med högst disponibel medelinkomst per hushåll, Limhamn och Västra Innerstaden, ses medelålder över 30 år hos förstföderskorna. 12

13 Tabell 4. Tonårsgravida som fött barn i Malmö, fördelade efter stadsdel Statistikt överrepresenterade är stadsdelarna Fosie, Oxie och Rosengård. På motsvarande sätt underrepresenterade var Centrum, Limhamn totalt 4 tonårsmammor på 11 år, Södra Innerstaden och Västra Innerstaden, samtliga stadsdelar med en hög andel svenskfödda förstföderskor. Diagram 2. Relation mellan tonårsgravida och socioekonomiska förhållanden 13

14 2.2 BMI Diagram 3. Trendutveckling för samtliga med BMI > 25, samtliga med BMI > 30 respektive samtliga med BMI > 35. Mammor som skötts inom offentlig mödrahälsovård I gruppen gravida med BMI > 25 ingår således de båda övriga gruppernas mammor också. Totala andelen överviktiga (BMI > 25) har på elva år stigit från 38% till 43 %. När det gäller fetma (BMI > 30) har på motsvarande sätt andelen mammor stigit från 13 till 20 %, och för uttalad fetma (BMI > 35) från 5 till 13 %. Diagram 4. BMI-fördelning efter stadsdel; procent av alla gravida vid inskrivning inom offentlig mödrahälsovård med BMI > 30 14

15 2.3 Tobaksbruk De barnaföderskor i Malmö åren med uppgifter om tobaksvanor fördelade sig enligt följande: Inget tobaksbruk Tobaksbruk före graviditeten, som slutat före graviditetsvecka Tobaksbruk i vecka 12, som slutat före graviditetsvecka Tobaksbruk under hela graviditeten Totalt 22,5 % av alla gravida kvinnor enligt ovan brukade tobak före graviditeten. I graviditetsvecka 32 kvarstod 5,1 % som tobaksbrukare. Dock har rökvanorna ändrat sig avsevärt över tiden, som framgår av det följande. Diagram 5. Trendutveckling för tobaksbruk före graviditet, vid inskrivning respektive i graviditetsvecka 33. Blivande mamor i offentlig mödravård Andelen tobaksbrukare bland malmökvinnor som blev gravida år 2000 och brukade offentlig mödrahälsovård var 31,6 %. Andelen har därefter stadigt sjunkit för att år 2010 vara 18,4 %. På motsvarande sätt har allt färre kvinnor i gruppen fortsatt bruka tobak fram till inskrivningen på mödravården vid graviditetsvecka 12, liksom andelen som fortsatt röka under graviditeten sjunkit från 6,9 till 3,2 %. 15

16 Diagram 6. Procentandel av tidigare tobaksbrukare som slutat sitt tobaksbruk redan före inskrivningen, respektive hur många kvarvarande tobaksbrukare i graviditetsvecka 12 som slutat röka före graviditetsvecka 32. Av ovanstående framgår således att andelen tobaksbrukare bland barnaföderskor i Malmö stadigt minskat redan före graviditet, och att en ökande andel av kvarvarande tobaksbrukare spontant slutar röka före första besöket hos barnmorska. Däremot tycks andelen tobaksbrukare vid inskrivningen som därefter slutar röka inte ha förändrats på något påtagligt sätt, siffrorna ligger här stabilt kring ganska exakt 50 % (50,3 % i hela gruppen under 11 år). Tobaksbruk efter stadsdel Tabell 5. Odds ratio för tobaksbruk vid olika tidpunkter relaterat till boende 16

17 Andelen rökare sjunker stadigt från före graviditeten till vecka 32 i samtliga stadsdelar men i olika hög grad. Fosie är överrepresenterat när det gäller tobaksbruk såväl före graviditet som i graviditetsvecka 12 och 32. Såväl Kirseberg som Södra Innerstaden är överrepresenterade när det gäller tobaksbrukare före graviditeten, men här upphör tillräckligt många mammor att röka för att deras siffror ska vara normaliserade jämfört med övriga Malmö i sen graviditet. Motsatt fenomen ses i Oxie, där en mindre andel mammor slutar röka än i resten av Malmö, så att i sen graviditet det finns en klar överrepresentation av kvarvarande rökare här. Rosengård är svårbedömt då här finns en förhållandevis stor andel kvinnor som röker vattenpipa, något som i bokföringen inte noterats förrän under de allra senaste åren. Centrum, Limhamn-Bunkeflo och Västra Innerstaden har genomgående en låg andel tobaksbrukare såväl före som under graviditet. 2.4 Psykisk ohälsa Diagram 7. Trendutveckling för medicinering med antidepressiva. Gravida inom offentlig mödrahälsovård i Malmö Medicinering med antidepressiva ligger de senaste åren på samma storleksnivå somm incidensen preeklampsi under graviditet (havandeskapsförgiftning). 17

18 2.5 Diabetes under graviditet Jämförelse är gjord mellan tre olika grupper blivande mammor beroende på födelseland. Diagram 8. Diabetesdiagnos under graviditet (%), efter födelseland. Mammor som fött barn i Malmö Riskmässigt ger detta fördelning enligt tabell 7 nedan. Tabell 6. Relativ risk för utveckling av diabetes, först- respektive omföderskor Hos omföderskor ser man således statistiskt säkra skillnader mellan svenskfödda kvinnor å ena sidan, och kvinnor kommande från Irak och Libanon å andra. 18

19 3. RISKFAKTORERS PÅVERKAN PÅ FÖRLOSSNINGSUTFALL 3.1 Ålder Senaste tio åren har genomsnittsåldern för förstföderskor i Malmö legat stabilt kring 29 år, men den enskilt största åldersgruppen barnaföderskor är åringarna Preeklampsi (havandeskapsförgiftning) Det är också stor skillnad mellan olika stadsdelarna och i de rikaste stadsdelarna är genomgående medelåldern för förstföderskor över 30 år. Bilden är inte heller enhetlig; förstföderskorna i Fosie har låg medelålder men samtidigt högre perinatal mortalitet än Malmö i övrigt. Diagram 9. Incidensen mammor med preeklampsi, förlösta i Malmö I Malmös befolkning ses en tydlig relation mellan stigande ålder och ökande förekomst av preeklampsi, ett tillstånd som i svårare form kan vara direkt livshotande för både mor och barn, och medför risker för bestående men i form av högt blodtryck och njurskador hos mamman, samt bestående neurologiska skador hos barnet. Det är väl känt sedan länge att preeklampsi är väsentligt vanligare hos förstföderskor än omföderskor. 19

20 Diabetes under graviditet och ålder Diagram 10. Incidensen mammor med diabetesdiagnos under graviditet, förlösta i Malmö Förekomst av diabetes är också korrelerat till stigande ålder, men här är det omföderskorna som utgör den stora riskgruppen Kejsarsnittsfrekvens relaterad till ålder Diagram 11. Kejsarsnittsfrekvens, akut och elektiv, hos mammor förlösta i Malmö , fördelad efter ålderskatergorier Risken för instrumentella ingrepp och kejsarsnitt ökar med stigande ålder, såväl planerade som akuta ingrepp. 20

21 3.1.4 Ålder - perinatal mortalitet Diagram 12. Frekvens perinatalt döda barn, födda i Malmö , fördelade efter mammans ålder Resultaten i Malmö är i överensstämmelse med tidigare kunskap om ålderns betydelse för risken för perinatalt dött barn. 21

22 3.2. BMI Tonåringar är överrepresenterade endast i gruppen mammor med BMI < 20 vid inskrivningen på mvc (OR 1,58, 95 % KI 1,33-1,87) Tabell 7. Kejsarsnittsrisk efter BMI-grupper (mammor förlösta i Malmö , som kontrollerats via offentlig mödravård) Här finns således ett klart samband mellan stigande BMI och kejsarsnittsfrekvens. Samtliga grupper är statistiskt signifikanta. Tabell 8. Risk för perinatal mortalitet efter BMI-grupper (barn födda till mammor förlösta i Malmö , som kontrollerats via offentlig mödravård) Även här finns en tydlig koppling mellan fetma (BMI > 30) och risk för perinatalt dött barn. 22

23 3.2.1 BMI och risk för SGA-barn Enda signifikanta samband mellan BMI-grupp och risk för litet barn för tiden sågs hos lägsta BMI-gruppen (BMI < 20; OR 1,40, 95 % KI 1,21 1,61) Samband mellan BMI och barn stort för tiden respektive diabetes under graviditet Diagram 13. Incidens diabetesdiagnos under graviditet och simplexbarn stora för tiden. Mammor förlösta i Malmö och kontrollerade via offentlig mödrahälsovård Med stigande BMI ses såväl stigande risk för accelererad fostertillväxt som diabetes under graviditet. 23

24 3.3 Tobaksbruk I Malmös befolkning kunde inte påvisas någon relation mellan graden av tobaksbruk och perinatal mortalitet. När det gäller risken för SGA-barn finns dock ett tydligt samband, vilket visas nedan (mammor kontrollerade via offentlig mödrahälsovård som fött barn i Malmö Simplexbarn). Tabell 9. Relativ risk för tillväxthämmat barn, beroende på rökning före och under graviditet 3.4. Boendets relation till utfall Perinatalt dött barn: Frekvensen är genomgående låg; den enda stadsdel som tangerar statistisk signifikans för ökad risk är Fosie (OR 1,42, 95 % KI 1,00 2,01). SGA-barn är signifikant överrepresenterade i Fosie (OR 1,22; 95 % KI 1,06 1,40) Oxie (OR 1,36; 95 % KI 1,04 1,77) och Rosengård (OR 1,77; 95 % KI 1,54 2,03) LGA-barn är på motsvarande sätt överrepresenterade i Husie (OR 1,32; 95 % KI 1,09 1,60) Limhamn (OR 1,26; 95 % KI 1,06 1,50) och Oxie (OR 1,26; 95 % KI 1,01 1,58) LGA-barn är underrepresenterade i Centrum (OR 0,78; 95 % KI 0,66 0,92) Fosie (OR 0,72; 95 % KI 0,63 0,82) Rosengård (OR 0,76; 95 % KI 0,69 0,87) och S Innerstaden (OR 0,78; 95 % KI 0,70 0,88) Oxie är således den enda stadsdel som är signifikant överrepresenterad BÅDE när det gäller barn som är små för tiden och barn som är stora för tiden. 24

25 Diskussion 1. Malmö har en befolkning som är tydligt segregerad när det gäller socioekonomiska förutsättningar, vilket ses tydligt när man studerar boende hos unga barnaföderskor. Härkomst är tydligt korrelerad till såväl i vilken stadsdel man bor när man väntar sitt första barn, som i vilken grad migration därefter sker till boende i områden med bättre socioekonomisk status och bättre bostadsförhållanden. I den svenskfödda befolkningen ses en tydlig sådan utveckling; en andel av svenskfödda kvinnor flyttar även ut från Malmö efter att ha bildat familj. Bland invandrargrupperna ses i allt väsentligt inte någon sådan migration alls. 2. Mammornas ålder skiljer sig också beroende på social bakgrund och boende. Både låg och hög ålder medför risker. Tonårsgraviditeter medför en ungefär dubbel så hög risk för perinatalt dött barn jämfört med övriga befolkningen. Man skulle kunna tänka sig att det funnes en skillnad mellan svenskfödda och utlandsfödda unga kvinnor, med en socialt mer accepterad situation att föda barn tidigt bland utlandsfödda kvinnor och därför minskade risker jämfört med gruppen svenskfödda kvinnor. Någon skillnad ses dock inte alls, så man kan förmoda att en hög andel tonårsgravida är ett mått på social stigmatisering oavsett bakgrund. De båda grupperna är dessutom nästan exakt jämnstora, drygt 500 tonårsmammor år i vardera gruppen trots att svenskfödda mammor i Malmö är dubbelt så många som utlandsfödda; proportioner som hållit sig stabila senaste 20 åren. Att vara tonårsmamma är också signifikant kopplat till lågt BMI (<20) och ökad risk för att få ett tillväxthämmat barn, något som sedan tidigare är välkänt kopplat till CPskador och andra utvecklingsstörningar. Det enda sätt vi dag har att minska dessa barns riskutsatthet är att upptäcka tillväxtavvikelser redan under graviditeten; ett väsentligt motiv och egentligen ursprunget till den andra rutinultraljudsundersökningen som infördes i Malmö och Lund på 1980-talet [Laurin]. De stadsdelar där vi noterar en signifikant högre andel tonårsmammor än övriga är de fattiga stadsdelarna Rosengård och Fosie, och den rika stadsdelen Oxie. Att vara äldre barnaföderska medför ett annat riskspektrum. Vi ser en tydlig koppling mellan stigande ålder och rent maternella komplikationer, såsom en ökande förekomst av såväl diabetes under graviditet som preeklampsi (havandeskapsförgiftning). Ökande ålder är också korrelerat till stigande BMI, med de specifika risker det innebär, vilket diskuteras nedan. Med stigande ålder stiger också kejsarsnittsfrekvensen, vilket i sin tur medför stigande risker för såväl mor allvarliga infektioner, svåra blödningskomplikationer, maternell död som barn ökade risker för neonatal hypoglykemi med möjliga kopplingar till senare utvecklingsstörningar, påverkat immunförsvar med signifikant ökad risk för astma i barnaåren och motsvarande ökade risker för allvarliga tarminfektioner under uppväxtåren och neonatala andningsrubbningar med påverkad amningsfunktion som följd och ännu oklara konsekvenser för fortsatt utveckling under barnaåren. 3. Överviktsproblematiken är ett ökande bekymmer. År 2000 var 38 % av alla nygravida överviktiga (BMI > 25) mot 43 % år Uttalad fetma (BMI > 35) har ökat från 4,7 till 12,9 % av befolkningen, i praktiken en tredubbling på elva år. Högt BMI är kraftigt korrelerat till ökad risk för dött barn, barn stort för tiden vilket medför ökande risker för förlossningsskador återigen drabbande både mor och barn, och högre kejsarsnittsfrekvens, det senare dubbelt olyckligt då mammor drabbade av uttalad fetma utgör en riskgrupp för allvarliga komplikationer i samband med operationer. Ökande BMI innebär också ökande risker för diabetes under graviditet. Problematiken skiljer sig beroende på härkomst; mammor från Mellanöstern (Irak, Libanon) är kraftigt överrepresenterade bland såväl mammor med uttalad fetma som bland mammor med diabetes under graviditet. 2 % av svenskfödda omföderskor drabbas av diabetes; siffrorna bland kvinnor från Libanon och Irak når tal kring 9 %. En invandrargrupp skiljer ut sig riskmässigt: iranska kvinnor, där andelen överviktiga är lägre än i den svenskfödda befolkningen. Detta torde representera det faktum att denna folkgrupp i hög grad kommer från en helt annan social miljö än merparten av invandrarkvinnor från arabstaterna och nordöstra Afrika. Rosengård, Oxie, Kirseberg och Fosie är överrepresenterade stadsdelar när det gäller mammor med fetma (BMI > 30), med den statistiska konsekvensen att Oxie är signifikant överrepresenterat när det gäller såväl underviktiga (SGA) barn som överviktiga (LGA). 25

26 4. Rökvanorna hos kvinnor i fertil ålder tycks ha förändrats väsentligt under senaste decenniet. Mellan år 2001 och 2010 minskade andelen tobaksbrukande kvinnor före graviditet med 42 %. Den allmänna inställningen till rökning och begränsningarna av röktillåtna miljöer torde ha betytt mer än tidigare decenniers rena informationskampanjer i frågan. Andelen mammor som slutar bruka tobak i och med att de blir gravida har också ökat från 68 till 82 procent, troligen också uttryck för medvetenheten om det olämpliga med tobaksbruk under graviditet. I allt är det bara 3 % av alla blivande mammor i dag som fortfarande är tobaksbrukare efter graviditetsvecka 32, men intressant är att andelen rökande mammor i vecka 12 som slutat efter inskrivningen på mödravården inte har ökat senaste elva åren. Detta är inte detsamma som att diskussionen om detta mellan barnmorska och mamma är oväsentlig; 50 % av kvarvarande tobaksbrukare slutar trots allt röka efter sin första kontakt med barnmorska. Det finns kopplingar mellan tonårsmammor och rökare, och även mellan rökning under graviditeten och tillväxthämmat barn med risker som redan nämnts ovan. Dessa samband ses endast hos mammor som fortsatt röka sedan de blivit gravida. Bland icke-rökare och mammor som slutat sitt tobaksbruk i och med att de blivit medvetna om att de är gravida ses inga riskskillnader. Det finns inga skillnader i risker för barnet mellan mammor som slutat röka efter inskrivningen på mvc i vecka 12 och mammor som fortsatt röka därefter. Troligen avspeglar det direkta effekter på moderkakans blodcirkulation under dess bildande mellan graviditetsvecka 8 och 12. Lite karikerat ser vi således en riskmamma som är underviktig, troligen rökande, tonåring från någon av våra fattigaste stadsdelar, med ökad risk för tillväxthämning hos barnet och ökad risk för att barnet ska dö under graviditet eller i anslutning till förlossning som följd. Vi ser också en kraftigt ökande andel mammor med uttalad fetma, ofta från någon av våra fattigare stadsdelar och ofta med en bakgrund från en fattig miljö i Mellanöstern eller östra Afrika, med kraftigt ökade risker för utveckling av diabetes under graviditeten, ökade risker för dött barn under graviditeten och / eller uttalad tillväxtacceleration under slutet av graviditeten med i sin tur höga risker för förlossningskomplikationer, kejsarsnitt, skador på både mor och barn, uttalad blodsockerbrist hos det nyfödda barnet och andningsstörningar. Det finns i dag en god kunskap om att förebyggande arbete mot utveckling av övervikt måste påbörjas redan i förskoleålder, och att redan när barnen når tonåren handlar det mer om att hantera redan uppkommen övervikt, snarare än att förbygga denna. I västvärlden är övervikt i dag starkt kopplad till socioekonomiskt resurssvaga grupper, och den enda strimma av hopp som finns tycks vara att just tonårsflickor från dessa grupper tycks svara på insatser såsom information och obligatorisk fysisk aktivitet i skolan. Förutom detta finns dock tyvärr inga hälsoprogram beskrivna som har uppvisat någon entydig effekt av bestående värde när det gäller att förebygga fetma i barn- och ungdomsåren (information om matvanor, stimulerande av fysisk aktivitet utanför skoltid, begränsning av tv-tittande och dataspelande) [ Haynos et al ]. 5. Psykisk ohälsa har i modern tid ägnats allt större uppmärksamhet som prediktor såväl för bristande fostertillväxt som för förlossningskomplikationer. Stresshormoner är en riskfaktor både för utveckling av diabetes under graviditeten och för försämrad näringsförsörjning av det blivande barnet genom moderkakan. Låggradig men kronisk stress manifesterande sig snarare i allmän oro och sömnproblem, än i dramatisk utveckling av djupgående depressioner eller panikångest, har visat sig signifikant korrelerad till akut kejsarsnitt under förlossning [ Sjöström; Wangel et al]. Detta är således ur befolkningsperspektiv de stora utmaningarna framöver vi står inför inom obstetriken. Det mest hoppingivande med situationen är förändringarna i rökvanor, men ännu har vi inga medel att påverka övervikt som en riskfaktor. Faktum är att den bassäng på sjukhuset i Malmö som sjukgymnasterna på Kvinnokliniken haft tillgängliga som enda arbetsinstrument att hjälpa dessa kvinnor, planerar Region Skåne nu att hyra ut till privata aktörer som kan erbjuda denna service till sina friska blivande mammor istället. 6. Vad kan då göras inom mödrahälsovårdens ramar? Kommissionens uppgift är att komma med förslag hur sociala faktorer som har koppling till hälsa skulle kunna påverkas. Av denna rapport framgår tydligt hur boende- 26

27 segregering och ursprungsland har ett samband med flera av de resultat som redovisas. För att om möjligt ge mödrarna och deras familjer bättre kunskaper om rättigheter och möjligheter i det svenska samhället är det viktigt att dessa frågor tas upp vid kontrollerna. Uppmärksamhet måste ägnas åt den sociala situationen som väntar barnet som skall födas. Kontakterna med BVC är viktiga för att skapa kontinuitet i detta arbete. en funktion inom kvinnosjukvården för samlad kunskap om folkhälsoläget och dess utveckling över tiden hos de gravida i Malmö, med nära samarbetsmöjligheter med barnhälsovård och kommunala instanser ekonomiska incitament för sundare matvanor (flera studier visar att prislappen på läsk har större betydelse som återhållande faktor än information om att den är onyttig). De medicinska kontrollerna under graviditeten är sannolikt de bästa tänkbara och uppfyller högt ställda krav på vetenskaplig evidens. Strävan borde vara att även hanteringen av psykisk och social problematik uppfyller samma höga krav så att det nyfödda barnet får optimala chanser till ett friskt liv med bra livskvalitet. Stringensen i detta omhändertagande är i dag inte densamma som i hantering av de rent medicinska kontrollerna, och är därför i hög grad avhängig av den enskilda barnmorskans kunskap, insikt och engagemang i dessa frågor. Den väsentligaste funktionen som behövs i en stad som Malmö är att fortlöpande ha en överblick över den gravida befolkningens riskfaktorer och hälsa. Organisationen som sådan är dock genom hälsovalsbeslutet i Region Skåne splittrad från och med 1 september I dag tjänstgör de olika mödravårdsenheterna offentliga likväl som privata endast som producenter av vård där det redan märks att fokus börjar skifta mot de rena produktionstalen. Någon samlad funktion för kvalitetskontroll och folkhälsoöverblick motsvarande den som mödrahälsovårdsöverläkarfunktionen utgjorde tidigare finns inte längre. Det kunskapscentrum som byggs upp på regional nivå kommer som huvudsaklig uppgift ha att driva utbildning och skriva riktlinjer för basmödravården i Region Skåne. Någon kunskap om eller fokus på förhållandena i landets tredje största stad finns inte där. De arbetsinstrument som behövs för att långsiktigt sett förbättra situationen för de sämst ställda gravida i Malmö torde handla om tidig information i skolan om sunda levnadsvanor, riskerna med övervikt och fetma samt obligatorisk basal sexualundervisning där också riskerna tas upp med att bli gravid som tonårsflicka obligatorisk fysisk aktivitet i skolorna, även utanför ordinarie gymnastiktimmar 27

28 Referenser Bellamy, L; Casas, J-P; Hingorani, A; Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: Callaway LK, Prins JB, Chang AM, et al. The prevalence and impact of over- weight and obesity in an Australian obstetric population. Med J Aust 2006;184:56 9. Catalano PM, Ehrenberg HM. The short- and long-term implications of maternal obesity on the mother and her offspring. Br J Obstet Gynaecol 2006;113: Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004;103: CEMACH: Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Why mothers die.the sixth report into maternal deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2004 Chatwal J, Verma M, Riar SK. Obesity among pre-adolescent and adolescents of a developing country (India). Asia Pac J Clin Nutr. 2004;13(3): Crowther, CA; Hiller, JE; Moss, JR; McPhee, AJ; Jeffries, WS; Robinson, JS. Effect of Treatment of Gestational Diabettes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005; 352: Doyle, LW. Neonatal intensive care att borderline viability is it worth it? Early Hum Dev 2004; 80:2: Ericson A, Eriksson M, Källén B & Zetterström R. Methods for the evaluation of social effects on birth weight-experiences with Swedish population registries. Scand. J. Soc. Med. 1993;2: Fagen, C; King, JD; Erick, M. Nutritional Management in Women with Gestational Diabetes Mellitus: A Review by ADA s Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group. J Am Diet Assoc 1995; 95: Haynos, A.F. & O Donohue, W.T., Universal childhood and adolescent obesity prevention programs: Review and critical analysis, Clinical Psychology Review 2011; doi: /j.cpr Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate shortterm obstetric resource implica- tions: a meta-analysis. Obes Rev 2008;9: Hoffman S, Hatch MC. Stress, social support and pregnancy outcome: a reassessment based on recent research. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1996: 86: Huda, S; Brodie S; Lauren E; Sattar, N. Obesity in pregnancy: prevalence and metabolic consequences. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2010;15: James AH, Jamison MG, Brancazio LR, et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006;194: Jarvie, E; Ramsay, JE. Obstetric management of obesity in pregnancy Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2010;15: Kanner AD, Coyne JC, Schaefer C, Lazarus RS. Comparison of two modes of stress measurement: daily hassles and uplifts versus major life events. Journal of Behavioral Medicine 1981; 4:

29 Kogan MD. Social causes of low birth weight. J. R. Soc. Med. 1995;88: Kramer MS. Determinants of low birth weight: methodological assessment and metaanalysis. Bull. WHO 1987; 65: Laitinen J, Power C, Jarvelin MR. Family social class, maternal body mass index, childhood body mass index, and age at menarche as predictors of adult obesity. Am J Clin Nutr 2001;74: Laurin, J: Intra-Uterine Growth Retardation A clinical and ultrasonic investigation fo diagnosis and fetal surveillance Department od Obstetrics andgynaecology University of Lund Malmö General Hospital Sweden 1987 Marsál, K, Grennert, L: Obstetrisk Öppenvård. Liber AB Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP. The spread of the obesity epidemic in the United States, JAMA 1999;282: Molin, J; Laurin J; and Lindqvist P. Two routine ultrasound examinations in pregnancy improves the identification of IUGR before delivery. In preparation Nohr EA, Bech BH, Davies MJ, et al. Prepregnancy obesity and fetal death: a study within the Danish National Birth Cohort. Obstet Gynecol 2005;106: Parker JD, Schoendorf KC & Kiely JL. Associations between measures of socioeconomic status and low birth weight, small for gestational age, and premature delivery in the United States. Ann. Epidemiol. 1994;44: Rydhström, H: Factors influencing twin perinatal mortality Lund University of Lund 1990 Sidhu S, Marwah G, Prabhjot. Prevalence of overweight and obesity among the affluent adolescent school children of Amritsar, Punjab. Coll Antropol 2005;29: Sjöström K: Some effects og maternal anxiety on the fetus and on pregnancy outcome Dept of Obstetrics and Gynecology Malmö University Hospital Lund University Malmö 2002 Wangel, A-M; Molin, J; Östman, M; Jernström, H. Emergency cesarean sections can be predicted by markers for stress, worry and sleep disturbances in first-time mothers. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Submitted and accepted for publication Wilcox MA, Smith SJ, Johnson IR, Maynard PV & Chilvers CE. The effect of social deprivation on birthweight, excluding physiological and pathological effects. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995;102:

30 30

31

32 Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö är en oberoende kommission med upp drag från Malmö stad att ta fram mål och strategier för att minska skillnader i hälsa. Läs mer på och