Privat olycksfallsförsäkring

Transkript

1 Privat olycksfallsförsäkring Produktbeskrivning Gäller fr.o.m Den privata olycksfallsförsäkringen är en frivillig personförsäkring som kompletterar det skydd samhället erbjuder. Olycksfall i arbetet eller under resan till och från arbetet ersätts av arbetsgivarens lagstadgade olycksfallsförsäkring. Den lagstadgade försäkringen ersätter dock inte olycksfall som inträffar under fritiden. Inkomstnivån påverkar också ersättningarna enligt lagstadgade försäkringar den frivilliga olycksfallsförsäkringen för heltid är ett förmånligt och utmärkt tilläggsskydd också för den yrkesarbetande. Ersättningarna ur Tapiolas personförsäkringar kompletterar de lagstadgade ersättningarna. Vårdkostnaderna ersätts endast av en försäkring. I den privata olycksfallsförsäkringen kan inkluderas ersättning för vårdkostnader invaliditet dagpenning vid arbetsoförmåga dödsfall Olycksfallsförsäkringen är individuell både till försäkringsskydd och till ersättningsbelopp. I försäkringen kan skydd mot vårdkostnader, invaliditet, övergående arbetsoförmåga och dödsfall ingå. De enskilda elementen kan ha olika försäkringsbelopp som antecknas i försäkringsbrevet. Ansökan om olycksfallsförsäkring Försäkringsavtalet baserar sig på en ansökan som innehåller uppgifter om försäkringstagaren, den försäkrade, det valda försäkringsskyddet och den försäkrades hälsotillstånd. Om ändringar inträffar skall Tapiola omedelbart underrättas. Detta gäller inte ändringar i hälsotillståndet. Det är viktigt att uppgifterna i ansökan och hälsoutredningen är sanningsenliga och fullständiga. Felaktiga eller bristfälliga uppgifter kan leda till att Tapiolas ansvar begränsas enligt försäkringsavtalslagen genom att antingen nedsätta eller vägra ersättning. Beviljande av försäkring Försäkring beviljas person som stadigvarande bor i Finland och som inte lider av någon sjukdom eller defekt som ökar benägenheten att råka ut för olyckor eller försvårar tillfrisknandet. Om den försäkrade har en lindrig skada kan försäkringen beviljas med begränsningsklausul som antecknas i försäkringsbrevet. Försäkringen är i kraft När försäkringen kan beviljas utan begränsningar orsakade av hälsotillståndet träder försäkringen i kraft vid den tidpunkt som antecknats i ansökan, dock tidigast när ansökan sänts eller lämnats till Tapiola. Om försäkringen beviljas med begränsningsklausul, träder försäkringen i kraft när kunden sänt eller lämnat sitt godkännande av offerten till Tapiola. Olycksfallsförsäkringen för heltid är i kraft dygnet runt både i arbetet och under fritiden. Olycksfallsförsäkringen för fritiden är i kraft endast under fritiden. Båda olycksfallsförsäkringarna är i kraft överallt i världen under 6 månader från att resan inletts. Kontinuerlig vistelse utomlands över 6 månader skall anmälas till Tapiola. O56.063R 0803

2 Olycksfallsförsäkringen för barn under 16 år är i kraft också vid idrott. För över 16-åringar gäller försäkringen inte vid tävling och träning som anordnas av idrottsförbund eller - förening. Olycksfallsförsäkringen för vuxna gäller heller inte i vissa sportgrenar som anses farliga, t.ex. vid tyngdlyftning, karate och dykning med utrustning. I villkoren finns upptagna alla idrottsgrenar som inte omfattas av försäkringen. Till exempel aerobic och träning på gym omfattas av försäkringen. Åldersgränserna för försäkringen framgår av tabellen nedan. Försäkringarna är i kraft till utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade når den ålder som anges i tabellen. Åldersgränser Olycksfallsförsäkring för heltid beviljas åringar, gäller till 70 år gäller till 80 år om kunden har en hemförsäkring i Tapiola Olycksfallsförsäkring för fritiden beviljas åringar, gäller till 70 år Olycksfallsförsäkring för barn beviljas 0-17-åringar, gäller till 20 år På dessa tre försäkringar tillämpas gällande personförsäkringsvillkor. Senior olycksfallsförsäkring för heltid beviljas åringar, gäller till 80 år Villkoren för privat olycksfallsförsäkring tillämpas. påfrestningsskada, sjuk muskel eller skavsår i samband med arbete skada på grund av sjukdom eller defekt psykisk sjukdom på grund av olycksfallet förgiftning på grund av näringsmedel, alkohol eller narkotika epidemisk sjukdom som en följd av insektsbett eller motsvarande Skada som uppstår på grund av att epileptiker faller ersätts inte. Skadeomfattning och förlängd läkningsprocess på grund av sjukdomsrelaterat tillstånd Om den ersättningsbara skadan eller förlängningen av läkningsprocessen väsentligt påverkats av sjukdom eller skada som inte beror på olycksfallet, ersätts vårdkostnaderna och betalas ersättning för arbetsoförmåga och invaliditet endast till den del de uppstått på grund av olycksfallet. Den försäkrade lider eventuellt från tidigare av en sjukdom eller skada som förlänger läkningsprocessen. Till exempel när en ryggförsträckning läks långsamt kan orsaken vara artros eller degeneration även om ryggen före olycksfallet inte visat några symtom. I ett sådant fall ersätts endast den andel som beror på olycksfallet. Den försäkrade höll på att falla på den hala gården. Armen svängdes kraftigt bakåt och axeln försträcktes. Läkaren ordinerade 2 veckors sjukskrivning. Axeln läktes inte och arbetsoförmågan fortsatte ännu 3 månader. Undersökningarna visade en skada i axelkuffen. Samtidigt konstaterades dold degeneration dvs. sjukdom. Olycksfallsförsäkringen ersatte olycksfallets andel dvs. vårdkostnaderna för olycksfallet och dagersättning betalades i detta fall för 5 veckors arbetsoförmåga. Den förlängda läkningsprocessen ansågs bero på artros i axeln dvs. härrörde sig inte från olycksfallet. Olycksfall Olycksfall är en plötslig yttre händelse som förorsakar skada. Med yttre händelse avses att man t.ex. faller eller halkar. Som olycksfall ersätts också drunkning, gasförgiftning, värmeslag, solsting, förfrysning och skada på grund av ansenlig tryckförändring. Som olycksfall anses också muskel- eller senförsträckning som uppstått genom häftig rörelse eller kraftansträngning. I dessa fall förutsätts att läkarvården inleds senast 14 dagar efter att skadan inträffat. Som olycksfall ersätts bl.a. inte uppsåtligt förorsakade skador Som vårdkostnader ersätts Olycksfallsförsäkringen ersätter kostnaderna för vård och undersökningar ordinerade av läkare som krävs för att vårda och läka en skada. Vårdkostnaderna ersätts mot verifikat i original till den del de inte ersätts med stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag. Ersättningsbara vårdkostnader är bl.a. läkar- och tandläkararvoden rimliga kostnader för undersökning, vård och medicin ordinerade av läkare rimliga resekostnader till ersättningsbar vård fysikalisk vård på högst 10 behandlingar 2

3 Glasögon som varit i bruk och gått sönder vid olycksfallet ersätts om skadan krävt läkarvård. Anskaffningskostnaderna minskas med ett årligt avdrag på 20 % från det andra bruksåret. Glasögon som försvunnit i samband med olycksfallet ersätts inte. Rehabilitering som kan jämställas med fysikalisk vård som t.ex. vattengymnastik eller gymträning ersätts inte. Indirekta kostnader som t.ex. inkomstbortfall, telefon-, städ- eller hemvårdskostnader står den försäkrade för. Det högsta ersättningsbeloppet för vårdkostnaderna vid respektive olycksfall har antecknats i försäkringsbrevet. Vårdkostnadsersättningarna är skattefria. Dagpenning vid arbetsoförmåga Ändamålet med dagersättningen är att bibehålla den försäkrades inkomstnivå under tiden för arbetsoförmågan. Dagersättningen påverkas av dagersättningen enligt sjukförsäkringslagen och hur länge arbetsgivaren betalar lön. Vid arbetsoförmåga förorsakad av olycksfall betalas från att läkarvården inletts antingen en avtalad dagersättning eller en del som motsvarar den förlorade arbetsförmågan. Dagersättning betalas för högst ett år efter olycksfallet. Invaliditetsgraden för pensionärer, studeranden och andra som inte har en arbetsgivare, uppskattas enligt deras förmåga att utföra sedvanligt hemarbete eller studier. Dagersättningen är helt beskattningsbar inkomst för den försäkrade. Invaliditet dvs. medicinskt men Med invaliditet avses det på medicinska grunder uppskattade allmänna men som förorsakats av olycksfallet. Vid fastställandet av menet beaktas endast skadans art och inte den försäkrades yrke eller hobbyer. Menet skall ge symtom inom tre år från olycksfallet. Invaliditetsgraden fastställs enligt social- och hälsovårdsministeriets menklassificering. Fullt men dvs. en invaliditet på 100 % motsvarar menklass 20. Olycksfallsförsäkringen betalar ersättning vid både övergående och bestående invaliditet. Ersättning för övergående invaliditet betalas när ett år förflutit från olycksfallet och skadan ännu inte läkts och läkaren inte heller fastställt en bestående invaliditetsgrad. Ersättningen för övergående invaliditet minskar inte en eventuell ersättning för bestående men. När menet blivit bestående betalas ersättning för bestående men. Försäkringen för vuxna betalar det avtalade försäkringsbeloppet som engångsersättning. Olycksfallsförsäkringen för barn betalar för bestående men (invaliditetsklass över 4) fortlöpande ersättning tills barnet fyller 18 år och därefter betalas dessutom en engångsersättning. Invaliditetsersättningen är skattefri för den försäkrade. Olycksfallet har förorsakat bestående men. Läkaren fastställde invaliditetsklassen till sex (30 %). Försäkringsbeloppet var euro. Ersättning för bestående invaliditet betalades: 30 % x euro = euro. Den bestående invaliditetsgraden för ett barn fastställdes till sex (30 %). Försäkringen betalar den del av försäkringsbeloppet till exempel euro i försäkringsbrevet som motsvarar invaliditetsgraden dvs. 30 % x euro = euro/år. Ersättning betalas tills barnet fyller 18 år och därtill betalas en engångsersättning vars belopp uppgår till den del av försäkringsbeloppet t.ex euro i försäkringsbrevet som motsvarar invaliditetsgraden 30 % x euro = euro. Om den försäkrade har fyllt 18 när olycksfallet inträffar betalas endast engångsersättning. Dödsfall Med hjälp av dödsfallssumman säkras de närstående utkomst och den ekonomiska anpassningen till nya förhållanden underlättas. Det avtalade försäkringsbeloppet betalas ut om den försäkrade avlider på grund av olycksfall. Ersättning betalas dock inte om den försäkrade avlider efter att tre år förflutit från olycksfallet. Från dödsfallsersättningen avdras den engångsersättning som betalats för bestående men orsakat av samma olycksfall. Dödsfallsersättningen är inte beskattningsbar kapitalinkomst vid utbetalning till närstående. Dödsfallersättning under euro till närstående är fri från arvsskatt. Begränsningar Tapiola ersätter inte olycksfall som den försäkrade eller ersättningsberättigad uppsåtligt förorsakat. Om olycksfallet är en följd av grov vårdslöshet, kan ersättningen nedsättas eller helt vägras. Bruk av alkohol eller narkotika kan leda till att ersättningen nedsätts eller vägras om bruket av droger bidragit till försäkringsfallet. 3

4 Ansökan om och utbetalning av ersättning Ersättningarna skall ansökas inom utsatt tid för att den ansökande inte skall förlora sin rätt till ersättning. Tapiola betalar ut ersättningen senast inom en månad efter att ha fått de nödvändiga uppgifterna. Om utbetalningen fördröjs, betalar Tapiola dröjsmålsränta enligt räntelagen. Vårdkostnader Först från FPA, sedan från Tapiola Försäkringstagaren skall från FPA ansöka om ersättning för vårdkostnaderna senast inom sex månader från att kostnaderna betalats. Olycksfallsförsäkringen ersätter FPA:s självriskandelar. Till ansökan om ersättning skall fogas ersättningsberäkningen från FPA samt kopior av kvitton och recept. Om FPA inte ersätter kostnaderna skall kvittona i original fogas till ansökan om ersättning från Tapiola. Ansökan skall tillställas Tapiola senast inom ett år efter att kostnaderna betalats. Hela ersättningen från Tapiola Om försäkringstagaren befullmäktigar Tapiola att ansöka om FPA-ersättningar på hans eller hennes vägnar, skall senast inom 4 månader från att kostnaderna betalats till Tapiola sändas en fullmakt, betalkvittona i original, kopior av recepten, läkarremisserna och en redogörelse för läkarvården och arvodena. Tapiola betalar den totala summan av de ersättningsbara vårdkostnaderna. Om rätten till ersättning enligt sjukförsäkringslagen förlorats, till exempel på grund av att ansökan varit försenad, avdrar Tapiola andelen enligt sjukförsäkringslagen från ersättningen. Invaliditet och dödsfall Skriftlig ansökan om ersättning skall göras inom ett år från att den ansökande fått vetskap om möjligheten att få ersättning och senast inom 10 år från skadefallet. Överklagande Vid missnöje med Tapiolas beslut kan kunden kontakta Tapiola för att få närmare uppgifter om grunderna för bedömningen. Konsumenternas försäkringsbyrå ger avgiftsfritt råd och information i ärenden som rör tillämpningen av försäkringsavtal och -villkor. Kunden kan lämna ärendet för behandling till nämnd som rekommenderar lösningar. Dessa är Försäkringsnämnden som verkar i samband med Konsumenternas försäkringsbyrå och Konsumentklagonämnden. I sista hand kan ärendet avgöras av tingsrätten på kundens hemort eller i Esbo. Fatalietiden är tre år efter att kunden fått vetskap om Tapiolas beslut. Försummad premie och påföljder Tapiola sänder fakturan på den adress försäkringstagaren uppgivit senast 30 dagar före förfallodagen. Om premien inte betalats på förfallodagen sänder Tapiola en skriftlig påminnelse till försäkringstagaren. Om premien inte betalas med stöd av påminnelsen, sänder Tapiola en skriftlig uppsägning till försäkringstagaren. Efter dateringen av uppsägningen har försäkringstagaren ännu en frist på 14 dagar att betala premien. Försäkringen förfaller om premien inte betalas. Premie debiteras för den tid försäkringen varit i kraft dvs. från början av försäkringsperioden fram till utgången av uppsägningstiden. Om försummelsen att betala premien orsakats av arbetslöshet, sjukdom eller om annat speciellt skäl föreligger, skall Tapiola kontaktas. Försäkringstagaren kan återuppliva olycksfallsförsäkringen genom att betala premien inom sex månader efter att försäkringen upphört. Denna möjlighet föreligger dock inte om betalningen av den första premien försummats. Uppsägning av försäkringen Försäkringstagaren har rätt att när som helst skriftligt säga upp försäkringen. Försäkringen upphör genast om försäkringstagaren inte fastställt ett senare datum. Om försäkringen önskas återupplivad, förutsätts ny ansökan och hälsoutredning. Under försäkringsperioden kan Tapiola säga upp försäkringen endast i sådana speciella fall som anges i de allmänna avtalsvillkoren, bl.a. i fall av bedrägligt förfarande från försäkringstagarens eller den försäkrades sida, ändrade förhållanden med väsentligt större risk för försäkringsbolaget och försummelse av försäkringstagarens upplysningsplikt. Tapiola kan säga upp försäkringen vid utgången av försäkringsperioden, dock senast en månad innan försäkringsperioden löper ut. Försäkringen kan inte sägas upp på grund av att den försäkrades hälsa försämrats. 4

5 Ändring av försäkringen Försäkringstagaren har rätt att när som helst ändra försäkringen. Att förbättra försäkringsskyddet kräver i regel en ny hälsoutredning. Tapiola har rätt att ändra försäkringsvillkor och övriga avtalsvillkor endast av speciella skäl, som till exempel på grund av ändrad lagstiftning eller bestämmelser från myndigheter, indexförändring eller utvecklingen av ersättningsutgiften. Tapiola meddelar om ändringarna minst en månad innan de träder i kraft. Om kunden inte godkänner ändringen, skall avtalet sägas upp inom en månad efter att kunden fått meddelandet. Tapiola skall säga upp försäkringen om andra ändringar än de ovannämnda sker. Om innehållet i eller priset för försäkringen väsentligt ändras är det ur kundens synpunkt en ny försäkring. Det gamla avtalet sägs alltså upp och ett nytt offereras i stället. Indexjusteringar Premien och försäkringsbeloppen justeras årligen med APL-index. Ersättningar betalas i enlighet med de försäkringsbelopp som var i kraft vid skadetidpunkten. Personuppgifter Både i försäkrings- och ersättningsverksamheten behandlar Tapiolagruppen kundernas personuppgifter i enlighet med stadgandena i personuppgiftslagen och försäkringslagstiftningen. Uppgifterna samlas från kunden, från källor för vilka kunden gett fullmakt, offentliga register upprätthållna av myndigheter samt från kreditupplysningsregistret. Tapiolagruppen använder dessutom kundregistret i marknadsföringssyfte. Försäkringsbolagen överlåter inte uppgifter om kunden till utomstående utan kundens samtycke utom i fall där överlåtandet baserar sig på lagstiftning. Innehållet i de personregister Tapiolagruppen använder framgår av registerbeskrivningar som tillhandahålls av Tapiolas kontor eller på begäran sänds per post. Vid behov står vi gärna till tjänst med ytterligare information. Skadeuppgifter Vi överlåter uppgifter om till Tapiola rapporterade skador till försäkringsbolagens gemensamma skaderegister. Samtidigt kontrollerar vi vilka skador rapporterats till andra försäkringsbolag. Vi utnyttjar uppgifterna endast i samband med handläggningen av skador för att förhindra kriminalitet gentemot försäkringsbolagen. 5

6 ÖMSESIDIGA FÖRSÄKRINGSBOLAGET TAPIOLA POSTADRESS: 0"010 TAPIOLA GATUADRESS: Norrskensvägen 7, Esbo Tapiola TFN (09) 45u1, INTERNET: FO-NUMMER 0"01u19-8 HEMORT: ESBO