Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkring. Försäkringsvillkor

Transkript

1 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkring Försäkringsvillkor

2 Innehåll Gemensamma bestämmelser för försäkringsskydden i Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkring Försäkringsavtalets innehåll Försäkrade och förmånstagare Försäkringens giltighet Olycksfall och begränsningar Krig, flygolyckor, atomskada, brottslig eller uppsåtlig handling Försäkringens indexbundenhet Allmänna avtalsvillkor... 5 Olycksfallsförsäkringsvillkor Försäkringens innehåll Inverkan av den försäkrades ålder på försäkringens giltighet Ersättningar och ersättningsgrunder Ansökan om ersättning... 8 Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Försäkringens innehåll Ansökan om och beviljande av försäkring Inverkan av den försäkrades ålder på försäkringens giltighet Vårdkostnadsskydd vid sjukdom Ansökan om ersättning Allmänna avtalsvillkor Allmänna avtalsvillkor Centrala begrepp Lämnande av uppgifter innan försäkringsavtal ingås Försäkringsbolagets ansvarsinträde och försäkringsavtalets giltighet Försäkringspremie Information under avtalets giltighetstid Skyldighet att förebygga och begränsa uppkomst av skada Framkallande av försäkringsfall Identifikation Allmänna begränsningar i skadeförsäkringar Ersättningsförfarande Sökande av ändring i bolagets beslut Försäkringsbolagets regressrätt Ändring av försäkringsavtalet under försäkringsperioden Ändring av försäkringsavtal när en ny försäkringsperiod börjar Försäkringsavtalet upphör Tredje mans rättigheter Indexvillkor Lag som tillämpas Övriga i lagen om försäkringsavtal behandlade saker Sidan 2/28 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor

3 Gemensamma bestämmelser för försäkringsskydden i Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkring Gäller fr.o.m Försäkringen beviljas av Tryg Forsikring A/S, filialen i Finland (nedan Tryg). 1. Försäkringsavtalets innehåll Försäkringsavtalets innehåll fastställs utifrån försäkringsbrevet, dessa försäkringsvillkor och de Allmänna avtalsvillkoren. Av försäkringsbrevet framgår de försäkringsskydd som ingår i försäkringsavtalet samt de specifika uppgifterna för respektive skydd, såsom de försäkrade, försäkringsbeloppen, självriskerna, försäkringsperioden samt försäkringens slutålder. Följande försäkringsskydd kan inkluderas i försäkringen: Vårdkostnadsskydd vid olycksfall Skydd vid bestående men till följd av olycksfall samt dödsfallsskydd vid olycksfall Vårdkostnadsskydd vid sjukdom I försäkringen ingår alltid vårdkostnadsskydd vid olycksfall. Som tilläggsskydd kan väljas skydd vid bestående men till följd av olycksfall och dödsfallsskydd vid olycksfall (nedan olycksfallsförsäkring). Som tilläggsskydd till försäkringen kan väljas vårdkostnadsskydd vid sjukdom Om vårdkostnadsskydd vid sjukdom har valts till försäkringen, är vårdkostnadsskydd vid olycksfall alltid en förutsättning för skyddets giltighet. Som tilläggsskydd kan väljas skydd vid bestående men till följd av olycksfall och dödsfallsskydd vid olycksfall. Av försäkringsbrevet framgår de försäkringsskydd som valts för respektive försäkrad. Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringen beviljas alltid utifrån en utredning av den försäkrades hälsotillstånd (hälsoutredning). 2. Försäkrade och förmånstagare Försäkrade är i försäkringsbrevet nämnda personer, som stadigvarande bor i Finland över sex (6) månader per år och som har sin stadigvarande hemort i Finland och omfattas av sjukförsäkringslagen i Finland. Dödsfallsersättningen utbetalas till den försäkrades anhöriga och övriga ersättningar till den försäkrade, såvida inte försäkringstagaren skriftligen har anmält en annan förmånstagare till Tryg före försäkringsfallet. 3. Försäkringens giltighet 3.1 Giltighetsområde Försäkringsskydden gäller överallt i världen. Utifrån sjukdom utbetalas vårdkostnadsersättning emellertid endast för undersökning och vård som givits i Finland. 3.2 Inverkan av den försäkrades ålder på försäkringens giltighet Försäkringsskyddet upphör eller ändras vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade uppfyller den utsatta ålder som anges i dessa försäkringsvillkor. 3.3 Giltighet vid idrott: försäkrade som fyllt 16 år Tävlingsidrott För 16 år fyllda gäller försäkringsskyddet inte vid tävlingar, matcher och träningar inför dessa, grenträningar eller andra träningar som är typiska för den aktuella grenen och som ordnas av idrottsförbund eller -förening. Försäkringsskyddet gäller inte då en försäkrad som fyllt 16 år tränar enligt ett tränings- eller övningsprogram. Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Sidan 3/28

4 För 16 år fyllda är försäkringsskyddet inte i kraft vid tävlingar, matcher eller evenemang som förutsätter att deltagarna har eller skaffar en gällande licens eller motsvarande Riskbenägna idrottsgrenar och andra aktiviteter Vårdkostnadsersättning utbetalas inte, om en 16 år fylld försäkrads skada eller sjukdom har orsakats i samband med följande idrottsgrenar och aktiviteter eller när den försäkrade prövar på dessa idrottsgrenar och aktiviteter: kamp-, självförsvars- eller kontaktgrenar, såsom boxning, brottning, judo eller karate kraftsporter tyngdlyftnings- och styrkelyftsrörelser styrketräning motorsport luftsportgrenar, såsom fallskärmshopp, hängflyg, skärmflyg, parasailing, segelflyg, flygning med varmluftsballong eller flyg med ultralätta eller amatörbyggda flygplan bungyhopp klättringsgrenar, såsom bergs-, klipp-, is- eller väggklättring glaciärvandring freestyleåkning, hastighetsåkning, störtlopp, utförsåkning i opreparerade backar eller offpist åkning sport-, fri- eller apparatdykning vingsegling och draksegling eller drakskidåkning. I Check-In Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkring ersätts vårdkostnader emellertid vid olycksfall som inträffat i sådana riskbenägna idrottsgrenar och andra aktiviteter som anges i villkorspunkt upp till högst euro per olycksfall. 3.4 Giltighet vid idrott: försäkrade under 16 år För försäkrade under 16 år är försäkringsskyddet i kraft i sådan tävlingsidrott som anges i villkorspunkt och i sådana riskbenägna idrottsgrenar och andra aktiviteter som anges i villkorspunkt Olycksfall och begränsningar 4.1 Olycksfall Med olycksfall avses en plötslig, yttre händelse som orsakar kroppsskada och som inträffar utan den försäkrades förskyllan. Med olycksfall avses också sträckningsskada i muskel eller sena som direkt orsakats av en plötslig muskelansträngning och rörelse och vars huvudsakliga orsak inte har varit den försäkrades sjukdom eller lyte, förutsatt att den inträffat utan den försäkrades förskyllan. En förutsättning för ersättning är att läkarvården har givits inom 14 dygn från skadan. Ersättning utbetalas för högst sex veckor från det att sträckningsskadan uppstått. Som vårdkostnader för sträckningsskada till följd av plötslig muskelansträngning och rörelse ersätts inte magnetundersökning eller operativa ingrepp. Som olycksfall betraktas också drunkning, värmeslag, solsting, förfrysning, skada till följd av betydande växling i lufttryck och gasförgiftning, förutsatt att de inträffat utan den försäkrades förskyllan, samt förgiftning på grund av ämne som den försäkrade intagit av misstag. 4.2 Medvållande av sjukdom, lyte, skada eller degeneration utan samband med olycksfall Sjukdom, skada eller lyte utan samband med ett olycksfall och degeneration i hållnings- och rörelseorganen ersätts inte, även om de varit symptomfria före olycksfallet. Om dessa faktorer utan samband med ett olycksfall väsentligt har bidragit till uppkomsten av en olycksfallsskada eller till att tillfrisknandet fördröjts, utbetalas menersättning och ersättning för vårdkostnader endast till den del som det bestående menet eller vårdkostnaderna måste anses ha orsakats av detta olycksfall. 4.3 Som olycksfall ersätts inte Som olycksfall ersätts inte skada eller dödsfall till följd av den försäkrades sjukdom, lyte eller skada operativt ingrepp, vårdåtgärd eller annan medicinsk åtgärd, såvida inte åtgärden har vidtagits för behandling av en skada som ersätts som olycksfall förgiftning jämte följder som orsakats av läkemedel, alkohol eller annat rusmedel som den försäkrade använt eller av ett ämne som den försäkrade intagit som föda självmord eller försök till självmord. Som olycksfall ersätts inte heller diskbråck, bukvävs- eller ljumskbråck, ruptur i akillessenan och inte heller ofta återkommande luxationer, såvida inte skadan har orsakats av ett olycksfall, där också frisk vävnad skulle skadas allmänfarlig smittsam sjukdom jämte följder smittsam sjukdom jämte följder som orsakats av bett eller sting skada till följd av bitning på tand eller tandprotes, även om en yttre faktor bidragit till skadan psykiska följder av ett olycksfall. Sidan 4/28 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor

5 5. Krig, flygolyckor, atomskada, brottslig eller uppsåtlig handling Försäkringen gäller inte då den försäkrade deltar i krig eller väpnad konflikt eller vid tjänstgöring i internationella uppdrag inom fredsbevarande verksamhet eller därmed förknippade uppdrag. Ersättning utbetalas inte från försäkringen, om sjukdomen, skadan eller dödsfallet har orsakats av krig, väpnad konflikt, statskupp eller folkresning; denna begränsning tillämpas inte under 14 dagar från att de väpnade handlingarna inletts, förutom om det är fråga om storkrig eller den försäkrade själv har deltagit i nämnda operationer i en flygolycka och drabbat pilot eller annan person som hör till flygpersonalen eller utför en uppgift i anslutning till flygningen av atomskada som avses i atomansvarslagen eller motsvarande utländsk lag eller av skada som orsakats av material, anordning eller vapen som grundar sig på kärnreaktion eller kärnstrålning, oavsett var skadan har inträffat. Ersättning utbetalas inte från försäkringen, om sjukdomen, skadan eller dödsfallet har orsakats av att den försäkrade begick eller försökte begå en brottslig handling. Vårdkostnader till följd av sjukdom eller olycksfall som den försäkrade orsakat sig själv uppsåtligen ersätts inte. 6. Försäkringens indexbundenhet Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkring är bunden vid konsumentprisindexet. Försäkringsbeloppen, självriskerna och försäkringspremierna kan justeras årligen vid försäkringsperiodens början enligt förändringen i indexet. 7. Allmänna avtalsvillkor På Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkring tillämpas de Allmänna avtalsvillkoren. Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Sidan 5/28

6 Olycksfallsförsäkringsvillkor Gäller fr.o.m Försäkringens innehåll Från Olycksfallsförsäkringen ersätts i enlighet med dessa villkor olycksfall som drabbar den försäkrade under försäkringens giltighetstid. I Olycksfallsförsäkringen ingår alltid vårdkostnadsskydd vid olycksfall. Som tilläggsskydd kan väljas skydd vid bestående men till följd av olycksfall och dödsfallsskydd vid olycksfall. Av försäkringsbrevet framgår de försäkringsskydd som valts för respektive försäkrad. 2. Inverkan av den försäkrades ålder på försäkringens giltighet Olycksfallsförsäkring som beviljats en person som fyllt 15 år, upphör senast vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 78 år. Olycksfallsförsäkring som beviljats en person under 15 år upphör senast vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 18 år. Förmånerna för Check-in kund upphör senast vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 29 år. 3. Ersättningar och ersättningsgrunder 3.1 Skydd vid bestående men till följd av olycksfall Från försäkringen utbetalas menersättning för bestående men, som orsakats den försäkrade till följd av ett olycksfall som inträffat under försäkringens giltighetstid. Med bestående men avses ett på medicinska grunder uppskattat allmänt men, som en skada orsakar den försäkrade och som enligt medicinsk sannolikhet inte längre läks. Vid bedömningen av menet beaktas endast skadans art, men inte den försäkrades individuella förhållanden, såsom yrke eller fritidsintressen. Den försäkrade har rätt till ersättning för bestående men enligt försäkringen, om han till följd av ett olycksfall som inträffat under försäkringens giltighetstid orsakas ett bestående men av minst invaliditetsklass 2 (10 %), dock så att för skador på fingrar och ögon ersätts också skador av invaliditetsklass 1. Omfattningen av menet fastställs enligt social- och hälsovårdsministeriets vid tidpunkten för olycksfallet gällande beslut om invaliditetsklassificering i enlighet med lagen om olycksfallsförsäkring. Skadorna har indelats i invaliditetsklasserna 1 20 på så sätt att invaliditetsklass 20 motsvarar fullt bestående men och invaliditetsklass 1 den minsta invaliditetsgraden som ersätts. För fullt bestående men utbetalas som engångsersättning det försäkringsbelopp som gällde vid tidpunkten för olycksfallet. För partiellt bestående men utbetalas som engångsersättning så många tjugondelar av försäkringsbeloppet som invaliditetsklassen utvisar. Det bestående menet fastställs tidigast ett (1) år efter olycksfallet. Om invaliditetsklassen stiger med minst två invaliditetsklasser innan tre (3) år har förflutit från det att engångsersättning för bestående men utbetalades för första gången, utbetalas en extra ersättning som motsvarar höjningen av invaliditetsklassen. En ändring av invaliditetsgraden efter detta inverkar inte på ersättningens belopp. Ersättning för bestående men utbetalas inte, om det bestående menet framträder senare än tre (3) år från tidpunkten för olycksfallet. 3.2 Dödsfallsskydd vid olycksfall Om den försäkrade avlider till följd av ett olycksfall, utbetalas det försäkringsbelopp som gällde vid tidpunkten för olycksfallet. Ersättning utbetalas inte, om den försäkrade avlider senare än tre (3) år efter olycksfallet. Sidan 6/28 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor

7 3.3 Vårdkostnadsskydd vid olycksfall Ersättning av vårdkostnader Försäkringen ersätter vårdkostnader som orsakats den försäkrade till följd av olycksfall utifrån betalda fakturor eller verifikat i original, till den del som de inte ger eller inte skulle ha gett rätt till ersättning med stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag. Vårdkostnadsersättning utbetalas, om olycksfallet har inträffat under försäkringens giltighetstid, även om kostnaderna uppstår efter att försäkringen upphört att gälla. Vårdkostnader ersätts per olycksfall högst upp till det försäkringsbelopp som gällde vid tidpunkten för olycksfallet. Tryg har vid behov rätt att anvisa läkarcentral, sjukhus eller vårdinrättning, som kan göra behövliga undersökningar och ge nödvändig vård. Om undersökningen görs eller vården ges vid någon annan vårdinrättning än en vårdinrättning som anvisats av Tryg, utbetalas ersättning högst enligt kostnadsnivån vid den vårdplats som anvisats av Tryg. Försäkringen ersätter endast sådana kostnader som den försäkrade själv skulle vara tvungen att betala. Om det är uppenbart att den kostnad för vilken ersättning söks betydligt överstiger den allmänt vedertagna och tillämpade lokala skäliga nivån, har Tryg rätt att sänka ersättningens belopp till denna del. En förutsättning för ersättning av vårdkostnader är att undersökningen eller vården av skadan har ordinerats av läkare och getts av en utbildad person inom hälso- och sjukvården. Undersökningarna och vården skall dessutom överensstämma med allmänt vedertagen medicinsk uppfattning och vara nödvändiga och behövliga för vården av den skada som ersätts Som vårdkostnader ersätts skäliga kostnader för undersökning och behandling som utförts av läkare, tandläkare eller en utbildad person inom hälso- och sjukvården kostnader för läkemedel som ordinerats av läkare för behandlingen av skadan och som säljs på apotek med tillstånd av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet avgifter för vårddagar på sjukhus den försäkrades skäliga resekostnader till lokal läkare, tandläkare, vårdinrättning eller vårdplats som Tryg anvisat med stöd av villkorspunkt i enlighet med Trygs samtycke på förhand kostnader för plastikkirurgisk vård av skador till följd av ett olycksfall kostnader för reparation av cykelhjälm, glasögon, hörapparat och tandprotes som varit i bruk och gått sönder i samband med ett olycksfall som krävt läkarvård eller kostnader för anskaffning av prismässigt motsvarande föremål, då reparationen eller anskaffningen har gjorts senast tre månader efter skadefallet kostnader för läkarordinerad nödvändig, fysikalisk vård vid vårdinrättning efter operations- eller gipsbehandling; försäkringen ersätter högst en vårdperiod omfattande maximalt 15 behandlingar per olycksfall Kostnader som inte ersätts Vårdkostnadsersättning utbetalas inte för kostnader som orsakats av fysioterapi, fysikalisk vård eller därmed jämförbar annan vård, förutom i det undantagsfall som anges sist ovan i punkt rehabilitering, psykoterapi eller neuropsykologisk terapi, ergoterapi, zonterapi, talterapi, näringsterapi, sömnskola eller därmed jämförbar annan vård vistelse på rehabiliterings- eller badinrättning, inrättning som tillämpar vattenläkekonst eller naturläkekonst eller vårdhem spårämnesundersökningar och andra därmed jämförbara undersökningar mjölk- och näringspreparat (såsom modersmjölksersättning), vitaminer, spårämnen, mineralämnen, naturpreparat, hälsokostprodukter, homeopatiska eller antroposofiska preparat eller andra därmed jämförbara undersökningar, behandlingar, läkemedel eller preparat undersökningar, behandlingar, läkemedel eller preparat som förbättrar livskvaliteten, utseendet eller det yttre eller andra därmed jämförbara, såsom t.ex. undersökningar, behandlingar, läkemedel eller preparat som ökar den sexuella förmågan eller lusten inkomstbortfall, dagvård, hemmavårds- eller hemvårdskostnader eller andra indirekta kostnader, såsom inkvarterings-, mat-, kläd- och telefonkostnader eller kostnader för ledsagare. 3.4 Självrisk Olycksfallsförsäkringen har ingen självrisk. Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Sidan 7/28

8 4. Ansökan om ersättning 4.1 Utredning av olycksfallet Den som ansöker om ersättning skall tillställa Tryg en skriftlig skadeanmälan. Tryg skall därtill tillställas ett läkarutlåtande om olycksfallet, vid tandskador ett tandläkarutlåtande, samt övriga handlingar och uppgifter som behövs för utredande av Trygs ansvar. 4.2 Vårdkostnadsersättning Den som ansöker om ersättning skall själv betala vårdkostnaderna och ansöka om ersättningsandelen enligt sjukförsäkringslagen från Folkpensionsanstalten inom sex (6) månader från den dag kostnaderna betalats, såvida läkarstationen eller vårdinrättningen inte har dragit av andelen enligt sjukförsäkringslagen från kostnaderna. Ersättningssökanden skall tillställa Tryg Folkpensionsanstaltens ersättningsspecifikation i original och kopior av de verifikat som lämnats till Folkpensionsanstalten. De kvitton för vilka ersättning inte utbetalats med stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag skall tillställas Tryg i original. Om ersättningarna i enlighet med sjukförsäkringslagen redan har dragits av på läkarstationen eller vårdinrättningen, skall den som ansöker om ersättning bifoga kvittona i original samt kopior av läkarens ordinationer. De kvitton för vilka ersättning inte utbetalats med stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag skall tillställas Tryg i original. Om rätten till ersättning enligt sjukförsäkringslagen har gått förlorad, drar Tryg från vårdkostnadsersättningen till följd av olycksfall av den andel som skulle ha betalats ut med stöd av sjukförsäkringslagen. Ersättning för vårdkostnader skall sökas från Tryg inom ett år från att de uppstått. 4.3 Dödsfallsersättning För utbetalning av dödsfallsersättning skall den som ansöker om ersättning tillställa Tryg den försäkrades dödsattest och en officiell utredning av förmånstagarna. Sidan 8/28 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor

9 Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Gäller fr.o.m Dessa villkor tillämpas på försäkringsskyddet Vårdkostnadsskydd vid sjukdom 1. Försäkringens innehåll Med stöd av försäkringsskyddet ersätts i enlighet med dessa villkor vårdkostnader till följd av sjukdom eller olycksfall som drabbat den försäkrade under försäkringens giltighetstid. En förutsättning för giltigheten för vårdkostnadsskyddet vid sjukdom är alltid vårdkostnadsskydd vid olycksfall (se Olycksfallsvillkoren). Som tilläggsskydd kan väljas skydd vid bestående men till följd av olycksfall och dödsfallsskydd vid olycksfall (se Olycksfallsvillkoren). Om vårdkostnadsskyddet vid olycksfall och dess tilläggsskydd sägs upp eller i övrigt upphör att gälla, upphör också vårdkostnadsskyddet vid sjukdom. Av försäkringsbrevet framgår de försäkringsskydd som valts för respektive försäkrad. 2. Ansökan om och beviljande av försäkring Se också de Allmänna avtalsvillkoren, punkterna 4.1 och Försäkringsreservering för ofött barn Försäkringsreservering för ofött barn kan sökas tidigast sex (6) månader före den beräknade tidpunkten för barnets födelse. Reserveringsansökan jämte bilagor skall skickas till Tryg senast tre (3) månader före den beräknade tidpunkten för barnets födelse. Försäkringsreservering beviljas alltid utifrån en utredning av moderns hälsotillstånd (hälsoutredning). Om moderns ålder vid den beräknade tidpunkten är 40 år eller mer, kan försäkringsreservering sökas tidigast fem (5) månader före den beräknade tidpunkten för barnets födelse. Om moderns ålder vid den beräknade tidpunkten är 40 år eller mer, skall Tryg därtill tillställas kopior av resultatet av kromosomundersökning och undersökning av utvecklingsstörningar hos fostret (t.ex. fostervattensundersökning eller provtagning på moderkaka) som tillämpas vid ifrågavarande sjukvårdsdistrikt. Försäkringsreserveringen träder i kraft som en försäkring från barnets födelse, förutsatt att Tryg skriftligen har godkänt reserveringsansökan reserveringspremien har betalats i sin helhet på räkningens förfallodag barnets namn och personbeteckning har anmälts till Tryg utan dröjsmål, dock senast inom tre (3) månader efter barnets födelse. Om barnets personuppgifter inte har lämnats till Tryg inom utsatt tid eller om de lämnas efter den utsatta tiden, träder försäkringen inte i kraft. Den reserveringspremie som betalats återbetalas inte i detta fall. Reserveringspremien återbetalas inte heller, om försäkringstagaren inte alls önskar sätta försäkringen i kraft eller om försäkringen sägs upp efter att den trätt i kraft. 2.2 Försäkring för barn Försäkring för barn kan sökas tidigast den dag när barnet fyller två (2) månader och senast när barnet är 14 år gammalt. Försäkring beviljas alltid utifrån en utredning av barnets hälsotillstånd (hälsoutredning). Beviljandet av försäkring för ett barn som är högst 14 år förutsätter att det försäkrade barnet har omfattats av det finländska rådgivningssystemet ända sedan födseln. Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Sidan 9/28

10 2.3 Försäkring för vuxna Försäkring för vuxna kan sökas för personer i åldern år. Försäkring beviljas alltid utifrån en utredning av den försäkrades hälsotillstånd (hälsoutredning). 3. Inverkan av den försäkrades ålder på försäkringens giltighet Försäkring för vuxna upphör senast vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 60 år. Därefter fortsätter försäkringen i form av en olycksfallsförsäkring med de skydd som valts till försäkringen. Försäkring för barn upphör i sin helhet senast vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 18 år. Förmånerna för Check-in kund upphör senast vid utgången av den försäkringsperiod under vilken den försäkrade fyller 29 år. 4. Vårdkostnadsskydd vid sjukdom 4.1 Ersättning av vårdkostnader Försäkringen ersätter i punkt nämnda vårdkostnader som uppstått under försäkringens giltighetstid och orsakats den försäkrade till följd av sjukdom eller olycksfall utifrån betalda fakturor eller verifikat i original, till den del som de inte ersätts eller inte skulle ha ersatts med stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag. Utifrån sjukdom utbetalas ersättning endast, om kostnaderna har uppstått och sjukdomen har börjat när försäkringen är i kraft. Utifrån olycksfall utbetalas ersättning för vårdkostnader, om olycksfallet har inträffat under försäkringens giltighetstid, även om kostnaderna uppstår efter att försäkringen upphört att gälla. Utifrån sjukdom utbetalas vårdkostnadsersättning emellertid endast för undersökning och vård som givits i Finland. Utifrån olycksfall utbetalas vårdkostnadsersättning också för undersökning eller vård som givits utomlands. Tryg har vid behov rätt att anvisa läkarcentral, sjukhus eller vårdinrättning, som kan göra behövliga undersökningar och ge nödvändig vård. Om undersökningen görs eller vården ges vid någon annan vårdinrättning än en vårdinrättning som anvisats av Tryg, utbetalas ersättning högst enligt kostnadsnivån vid den vårdplats som anvisats av Tryg. Försäkringen ersätter endast sådana kostnader som den försäkrade själv skulle vara tvungen att betala. Om det är uppenbart att den kostnad för vilken ersättning söks betydligt överstiger den allmänt vedertagna och tillämpade lokala skäliga nivån, har Tryg rätt att sänka ersättningens belopp till denna del. En förutsättning för ersättning av vårdkostnader är att undersökningen eller vården av sjukdomen och skadan har ordinerats av läkare och getts av en utbildad person inom hälso- och sjukvården. Undersökningarna och vården skall dessutom överensstämma med allmänt vedertagen medicinsk uppfattning och vara nödvändiga och behövliga för vården av den sjukdom eller skada som ersätts Som vårdkostnader ersätts skäliga kostnader för undersökningar och åtgärder som givits av läkare eller en utbildad person inom hälso- och sjukvården till följd av sjukdom eller skada kostnader för läkemedel som ordinerats av läkare för behandling av sjukdom eller skada som säljs på apotek med tillstånd av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet avgifter för vårddagar på sjukhus upp till den maximiersättning som anges i försäkringsbrevet den försäkrades skäliga resekostnader till lokal läkare, tandläkare, vårdinrättning eller vårdplats som Tryg anvisat med stöd av villkorspunkt 4.1 för vård av skada till följd av olycksfall i enlighet med Trygs samtycke på förhand kostnader för plastikkirurgisk vård av skador till följd av ett olycksfall kostnader för reparation av cykelhjälm, glasögon, hörapparat och tandprotes som varit i bruk och gått sönder i samband med ett olycksfall som krävt läkarvård eller kostnader för anskaffning av prismässigt motsvarande föremål, då reparationen eller anskaffningen har gjorts senast tre månader efter skadefallet skäliga kostnader för vård av tandskador till följd av olycksfall skäliga kostnader för ljusbehandling som getts för vård av hudsjukdom skäliga kostnader för tandvård, om vården varit nödvändig för botande av en allmän sjukdom som ersätts från denna försäkring kostnader för läkarordinerad nödvändig, fysikalisk vård vid vårdinrättning efter operations- eller gipsbe- Sidan 10/28 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor

11 handling; försäkringen ersätter högst en vårdperiod omfattande maximalt 15 behandlingar per olycksfall Kostnader som inte ersätts Vårdkostnadsersättning utbetalas inte för kostnader som orsakats av fysioterapi, fysikalisk vård eller därmed jämförbar annan vård, förutom i det undantagsfall som anges sist ovan i punkt rehabilitering, psykoterapi eller neuropsykologisk terapi, ergoterapi, zonterapi, talterapi, näringsterapi, sömnskola eller därmed jämförbar annan vård vistelse på rehabiliterings- eller badinrättning, inrättning som tillämpar vattenläkekonst eller naturläkekonst eller vårdhem spårämnesundersökningar och andra därmed jämförbara undersökningar mjölk- och näringspreparat (såsom modersmjölksersättning), vitaminer, spårämnen, mineralämnen, naturpreparat, hälsokostprodukter, homeopatiska eller antroposofiska preparat eller andra därmed jämförbara undersökningar, behandlingar, läkemedel eller preparat undersökningar, behandlingar, läkemedel eller preparat som förbättrar livskvaliteten, utseendet eller det yttre eller andra därmed jämförbara undersökningar, behandlingar, läkemedel eller preparat; med sådana avses undersökningar, behandlingar, läkemedel eller preparat som t.ex. ökar den sexuella förmågan eller lusten eller som används för att förhindra eller minska fetma bantningsoperationer eller andra kostnader för behandling av fetma och inte heller komplikationer som orsakats av dem och eller senare korrigeringsåtgärder synundersökningar, anskaffning av glasögon eller kontaktlinser eller korrigering av brytningsfel genom operation hälso-, rådgivnings- och regelbundna undersökningar, förebyggande vård, vaccinationer eller medicinering kosmetisk- eller plastikkirurgisk behandling eller operation och inte heller komplikationer som orsakats av dem eller senare korrigeringsåtgärder; med kosmetiska eller plastikkirurgiska operationer avses också operationer för att förminska eller förstora brösten samt fettsugning oberoende av operationsorsak förhindrande av graviditet, undersökning och behandling av barnlöshet, sterilisering och inte heller undersökning, behandling eller läkemedel som orsakats av komplikationer i anslutning till ovan nämnda graviditet, förlossning, undersökning av fostrets tillstånd eller avbrytande av havandeskap och inte heller undersökning, behandling eller läkemedel som orsakats av komplikationer i anslutning till ovan nämnda behandling av tänder eller tuggapparat, även om en sjukdom i tänderna eller tuggapparaten skulle ha orsakat symptom någon annanstans än i tanduppsättningen behandling av skada till följd av bitning på tand eller tandprotes jämte följder, även om en yttre faktor skulle ha bidragit till skadan undersökning eller vård av en allmänfarlig smittsam sjukdom eller dess följder förbandsmateriel, medicinska hjälpmedel, andra hjälpmedel, ortopediska förband, stöd eller proteser som ordinerats för behandling av sjukdom rese-, inkvarterings-, mat-, kläd- eller telefonkostnader inkomstbortfall, dagvård, hemmavårds- eller hemvårdskostnader eller andra indirekta kostnader missbruk av läkemedel eller användning av alkohol eller rusmedel kostnader för undersökning, behandling eller läkemedel som orsakats av beroende av alkohol, läkemedel, nikotin, narkotika eller annat rusmedel eller av annat beroende. Utöver vad som konstaterats i punkt utbetalas inte ersättning för vårdkostnader, om en sjukdom eller skada har orsakats av operativ åtgärd, vårdåtgärd eller annan medicinsk åtgärd, såvida åtgärden inte har vidtagits för behandling av en sjukdom eller skada som skall ersättas. Arvoden för läkarutlåtande är inte ersättningsbara vårdkostnader. Försäkringen ersätter endast sådana läkarutlåtanden som Tryg begärt separat. 4.2 Maximiersättning I försäkringsbrevet anges maximibeloppet av de vårdkostnader som ersätts under försäkringens giltighetstid. I försäkringsbrevet anges den maximala dagsersättningen för vårddagar på sjukhus som ersätts. Från maximiersättningen för vårdkostnader avdras de ersättningar som betalats ut med stöd av försäkringen. Vårdkostnadsskyddet vid sjukdom upphör att gälla, när ersättning har utbetalats upp till maximibeloppet av vårdkostnader. 4.3 Självrisk Från beloppet av de vårdkostnader som ersätts avdras den självrisk som anges i försäkringsbrevet. Självrisken avdras en gång för varje gång ersättning söks och per försäkrad. Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Sidan 11/28

12 Varje blankett för ansökan om ersättning jämte därtill bifogade verifikat, som tillställts Tryg och som gäller kostnader som uppstått högst ett år innan ansökan lämnas in till Tryg, bildar en ansökan om ersättning. Som en ansökan om ersättning anses också begäran om betalningsförbindelse. 5. Ansökan om ersättning 5.1 Utredning av sjukdom och skada Den som ansöker om ersättning skall tillställa Tryg en skriftlig skadeanmälan. Om ett läkarutlåtande eller annan utredning finns att tillgå, varav diagnosen, sjukdomens eller skadans art framgår, skall en kopia bifogas skadeanmälan. 5.2 Vårdkostnadsersättning Vid varje ansökan om ersättning, avdras den självrisk som anges i försäkringsbrevet. Den som ansöker om ersättning skall själv betala vårdkostnaderna och ansöka om ersättningsandelen enligt sjukförsäkringslagen från Folkpensionsanstalten inom sex (6) månader från den dag kostnaderna betalats, såvida läkarstationen eller vårdinrättningen inte har dragit av andelen enligt sjukförsäkringslagen från kostnaderna. Ersättningssökanden skall tillställa Tryg Folkpensionsanstaltens ersättningsspecifikation i original och kopior av de verifikat som lämnats till Folkpensionsanstalten. De kvitton för vilka ersättning inte utbetalats med stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag skall tillställas Tryg i original. Om ersättningarna i enlighet med sjukförsäkringslagen redan har dragits av på läkarstationen eller vårdinrättningen, skall den som ansöker om ersättning bifoga kvittona i original och kopior av läkarens ordinationer. Kvitton för vilka ersättning inte utbetalats med stöd av sjukförsäkringslagen eller någon annan lag skall tillställas Tryg i original. Om rätten till ersättning enligt sjukförsäkringslagen har gått förlorad, drar Tryg från sjukkostnadsersättningen av den andel som skulle ha betalats ut med stöd av sjukförsäkringslagen. 5.3 Ansökningstid för ersättning Ersättning för vårdkostnader skall sökas från Tryg inom ett år från att de uppstått. Sidan 12/28 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor

13 Allmänna avtalsvillkor Gäller fr.o.m Allmänna avtalsvillkor På försäkringar beviljade av Tryg tillämpas lagen om försäkringsavtal som dessa allmänna avtalsvillkor baserar sig på. Lagen om försäkringsavtal innehåller bestämmelser som reglerar avtalsförhållandet mellan kunden och försäkringsbolaget samt tredje mans rätt i vissa fall. I det följande återges en del av de viktigaste bestämmelserna i lagen samt frågor som enligt lagen bör fastställas i försäkringsvillkoren. Utöver dessa allmänna avtalsvillkor tillämpas på försäkringsavtalet de villkor som tillämpas på respektive försäkringsslag. De allmänna avtalsvillkoren tillämpas både på person och skadeförsäkringar, såvida det inte av rubriken eller texten i någon punkt framgår att den endast gäller person- eller skadeförsäkring. 2. Centrala begrepp Skadeförsäkring Med skadeförsäkring avses en försäkring som tas för ersättandet av förlust orsakad av sakskada, skadeståndsskyldighet eller annan förmögenhetsskada. T.ex. hemförsäkring, reseförsäkring, ansvarsförsäkring, rättsskyddsförsäkring samt företagets egendoms- och avbrottsförsäkringar är skadeförsäkringar. Personförsäkring Med personförsäkring avses en försäkring vars objekt är en fysisk person. T.ex. olycksfalls- och resenärförsäkringar är personförsäkringar. Parter i försäkringsavtalet Parter i försäkringsavtalet är försäkringstagaren och försäkringsbolaget (försäkringsgivaren). Försäkringsgivaren är Tryg Forsikring A/S, filialen i Finland. Försäkrad Försäkrad är den till vars förmån en skadeförsäkring är i kraft eller som är föremål för en personförsäkring. Försäkringsavtal Försäkringsbrevet, de olika försäkringsvillkoren och allmänna avtalsvillkoren utgör försäkringsavtalets innehåll. Försäkringsperiod och årsförfallodag Försäkringsperioden är den för försäkringen avtalade giltighetstiden, som antecknats i försäkringsbrevet. En fortlöpande försäkring fortgår dock automatiskt, men är uppsägningsbar en försäkringsperiod åt gången. Årsförfallodagen inleder försäkringsperioden, som är högst ett år. Den första försäkringsperioden kan dock avtalas avvikande från detta. Premieperiod Premieperioden är den tidsperiod för vilken premie enligt avtalet skall betalas med jämna mellanrum. Försäkringsfall Ett försäkringsfall är en sådan händelse på grund av vilken ersättning betalas ur försäkringen. Säkerhetsföreskrift I försäkringsbrevet, försäkringsvillkoren eller annars skriftligen givna bestämmelser om anordningar, tillvägagångssätt eller andra arrangemang med vilka man förhindrar eller begränsar skadans uppkomst. Gruppförmånsförsäkring En försäkring som erbjuds en grupp och där den försäkrade helt eller delvis betalar premien. Försäkringstagare Försäkringstagare är den som ingått försäkringsavtal med försäkringsbolaget. Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Sidan 13/28

14 3. Lämnande av uppgifter innan försäkringsavtal ingås 3.1 Försäkringsbolagets informationsplikt Innan ett försäkringsavtal ingås ger försäkringsbolaget försäkringssökanden den information som behövs för bedömning av försäkringsbehovet och för valet av försäkring. Då uppgifter lämnas skall väsentliga begränsningar i försäkringsskyddet uppmärksammas. Vid distansförsäljning av försäkringar lämnas därtill de förhandsuppgifter som avses i kapitel 6 a i konsumentskyddslagen. Med distansförsäljning avses t.ex. försäljning av försäkringar per telefon eller via nätet. 3.2 Försäkringstagarens och den försäkrades upplysningsplikt Person- och skadeförsäkring Försäkringstagaren och den försäkrade skall innan försäkringen beviljas ge korrekta och fullständiga svar på de frågor som försäkringsbolaget ställer och som kan vara av betydelse för bedömningen av försäkringsbolagets ansvar. Försäkringstagaren och den försäkrade skall dessutom under försäkringsperioden utan obefogat dröjsmål rätta upplysningar som han gett försäkringsbolaget och därefter konstaterat vara oriktiga eller bristfälliga. Om försäkringstagaren eller den försäkrade har förfaritv svikligen när han uppfyllt ovannämnda upplysningsplikt, är försäkringsavtalet inte bindande för försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget har i det fallet rätt att behålla de betalda premierna också om försäkringen upphör att gälla. Om försäkringstagaren eller den försäkrade har lämnat oriktiga eller bristfälliga uppgifter och premien på grund av detta har avtalats till ett lägre belopp än vad som skulle ha varit fallet om riktiga och fullständiga uppgifter hade lämnats, skall förhållandet mellan den avtalade premien och premien beräknad enligt riktiga och fullständiga uppgifter beaktas när en ersättning nedsätts. Mindre avvikelser mellan den uppgift som lämnats och den korrekta och fullständiga uppgiften ger dock inte rätt till nedsättning av ersättningen Skadeförsäkring Ersättningen kan nedsättas eller helt förvägras, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har försummat sin upplysningsplikt i skadeförsäkringen. I sådant fall beaktas vilken betydelse omständigheten som den felaktiga eller bristfälliga upplysningen gäller haft för skadans uppkomst. Därtill beaktas graden av uppsåt eller typ av oaktsamhet samt förhållandena i övrigt Personförsäkring Försäkringsbolaget är fritt från ansvar, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt i personförsäkringen och försäkringsbolaget inte överhuvudtaget skulle ha beviljat försäkringen i det fall att bolaget hade fått korrekta och fullständiga svar. Om försäkringsbolaget skulle ha beviljat försäkringen men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsbolagets ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha beviljats. 4. Försäkringsbolagets ansvarsinträde och försäkringsavtalets giltighet 4.1 Försäkringsbolagets ansvarsinträde Försäkringsbolagets ansvar inträder vid tidpunkt som parterna gemensamt kommit överens om och som har antecknats i försäkringsbrevet. Om begynnelsetidpunkten inte har överenskommits individuellt med försäkringstagare inträder försäkringsbolagets ansvar då försäkringstagaren eller försäkringsbolaget har lämnat eller skickat ett godkännande av den andra partens erbjudande. Om försäkringstagaren har lämnat eller skickat en skriftlig försäkringsansökan till försäkringsbolaget och om det är uppenbart att försäkringsbolaget skulle ha godkänt ansökan, ansvarar försäkringsbolaget för försäkringsfall som uppkommit efter att försäkringsansökan inlämnats eller skickats. Om det är oklart vilken tid på dygnet svaret eller ansökan har lämnats eller skickats, anses detta ha inträffat kl Grunder för beviljande av personförsäkring Försäkringspremier och andra avtalsvillkor bestäms på basis av den försäkrades hälsotillstånd vid den tidpunkt då försäkringsansökan inlämnades eller sändes till försäkringsbolaget. Försäkringsbolaget kan förkasta försäkringsansökan eller begränsa sitt ansvar så att det inte gäller sådana sjukdomar och skador, som konstaterats eller som det förekommit symtom på innan försäkringsansökan Sidan 14/28 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor

15 gjorts. Försäkringsbolaget avslår inte en ansökan om personförsäkring på den grunden att ett försäkringsfall har inträffat eller att hälsotillståndet hos den person för vilken försäkring söks har försämrats efter det att ansökningshandlingarna överlämnats eller sänts till försäkringsbolaget. 4.3 Försäkringsavtalets giltighet Försäkringsavtalet är fortlöpande, om det inte avtalats att det är tidsbundet. Försäkringsavtalet är efter den första försäkringsperiodens slut i kraft en avtalad försäkringsperiod åt gången, om inte försäkringstagaren eller försäkringsbolaget säger upp avtalet. Försäkringen kan upphöra även av andra orsaker som nämns senare i punkterna 5.2 och Försäkringspremie 5.1 Betalning av försäkringspremie Försäkringspremien skall betalas senast på fakturans förfallodag. Den första premien behöver dock inte betalas förrän försäkringsbolagets ansvar börjar. Försäkringspremierna betalas i överenskomna rater. Faktureringsraternas antal kan ändras i fall av försummelse. Försäkringstagarens betalning inriktas i första hand enligt referensuppgifterna på fakturan. Om försäkringstagarens betalning inte räcker till för betalning av försäkringsbolagets alla försäkringspremiefordringar, har försäkringstagaren rätt att bestämma vilka försäkringspremiefordringar som amorteras med betalningarna. Om ett nytt försäkringsskydd fogas under pågående försäkringsperiod, tillämpas på det nya skyddet de villkor och premier som gäller vid tidpunkten för ändringen. 5.2 Försenad försäkringspremie Om försäkringspremien betalas senare än en månad efter att försäkringsbolaget sänt ett betalningskrav till försäkringstagaren, har försäkringsbolaget rätt att säga upp försäkringen så att den upphör 14 dagar efter det att meddelande om uppsägningen sändes. Ifall försäkringstagaren betalar hela premien innan uppsägningstiden löpt ut, upphör inte försäkringen efter uppsägningstidens slut. Om försummelsen av premiebetalningen beror på försäkringstagarens betalningssvårigheter, som han råkat i på grund av sjukdom, arbetslöshet eller annan särskild orsak huvudsakligen utan egen förskyllan upphör försäkringen oberoende av uppsägningen först när 14 dagar gått efter att hindret upphört. Försäkringen upphör dock senast när tre månader har gått efter att uppsägningstiden löpt ut. På försäkringspremie, som inte betalats under utsatt tid, uppbärs för förseningsperioden en årlig dröjsmålsränta i enlighet med räntelagen. För kostnader som uppstått av sändandet av betalningspåminnelse för försenad premie, kan särskilda handläggningskostnader uppbäras. Försäkringsbolaget kan överföra sin fordran på tredje man för indrivning. Då är försäkringsbolaget också berättigat till kostnader som orsakats av indrivning. 5.3 Ikraftträdande av personförsäkring somupphört Om en personförsäkring har upphört av annan orsak än att den första försäkringspremien lämnats obetald, träder försäkringen i kraft på nytt om försäkringstagaren betalar den obetalda försäkringspremien inom sex månader från att försäkringen upphört. Om försäkringen träder i kraft på nytt börjar försäkringsbolagets ansvar dagen efter att premien betalts. 5.4 Betalning av försenad skadeförsäkringspremie Om skadeförsäkringens premie betalas efter att försäkringen upphört, börjar försäkringsbolagets ansvar dagen efter att premien betalts. Försäkringen är i kraft till slutet på den ursprungligen avtalade försäkringsperioden från det att försäkringen trätt i kraft på nytt. Om försäkringsbolaget ändå inte vill att den upphörda försäkringen skall träda i kraft på nytt meddelar försäkringsbolaget försäkringstagaren om detta inom 14 dagar räknat från när premien betalts. 5.5 Återbetalning av försäkringspremie vid avtalets slut Om försäkringsavtalet upphör före avtalad tidpunkt, har försäkringsbolaget rätt till premien endast för den tid under vilken bolagets ansvar varit i kraft. För beräkningen av återbetalningen används 360 dagar/år och 30 dagar/månad. Försäkringspremien återbetalas ändå inte om det i ärendet förfarits svikligen i sådan situation som avses i punkt 3.2. Försäkringspremien återbetalas inte separat, om den del som skall återbetalas är mindre än det eurobelopp som anges i lagen om försäkringsavtal. Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Sidan 15/28

16 Försäkringsbolaget har rätt att ta ut en minimiavgift för en försäkring som avslutas under försäkringsperioden. Avgiftens storlek är högst 15 euro. 5.6 Kvittning av återbetald premie Försäkringsbolaget kan avdra obetalda försäkringspremier som förfallit och försäkringsbolagets andra fordringar som förfallit från försäkringspremie som återbetalas. 6. Information under avtalets giltighetstid 6.1 Försäkringsbolagets informationsplikt Försäkringsbolaget ger försäkringsbrevet och försäkringsvillkoren åt försäkringstagaren. Under försäkringens giltighetstid sänder försäkringsbolaget årligen ett försäkringsbrev och ett årligt meddelande till försäkringstagaren. 6.2 Försäkringstagarens allmänna upplysningsplikt Försäkringstagaren skall meddela om det skett förändringar i de uppgifter som meddelades då försäkringen tecknades eller i de uppgifter som antecknats i försäkringsbrevet. Anmälan skall göras inom en månad efter det att försäkringstagaren erhållit årsmeddelandet. 6.3 Försäkringstagarens upplysningsplikt då skaderisken ökar Skadeförsäkring Om det i de förhållanden som uppgavs när försäkringsavtalet ingicks eller som antecknats i försäkringsbrevet skett en sådan förändring som väsentligt ökar risken för ett försäkringsfall och som försäkringsbolaget inte kan anses ha beaktat när försäkringsavtalet ingicks, skall försäkringstagaren underrätta försäkringsbolaget om detta senast en månad efter det att försäkringstagaren erhållit årsmeddelandet. Försäkringsbolaget skall påminna försäkringstagaren om denna skyldighet i årsmeddelandet. Förändringar som ökar risken för skada kan vara t.ex. försäkringsobjektets reparations-, ändrings- eller utvidgningsåtgärder, ändrad användning, ändrade transportomständigheter och ändringar i den försäkrade verksamheten samt i hushåll samt överlåtelse av försäkringsobjekt till användning av andra än de försäkrade för längre tid än tre månader eller förflyttning till andra utrymmen. Om försäkringstagaren uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har försummat sin upplysningsplikt när skaderisken ökat, kan ersättningen vid skadeförsäkring nedsättas eller förvägras. Vid nedsättande eller avslag av ersättning tas uppsåtet eller graden av oaktsamheten, betydelsen av de förändrade förhållandena för skadans uppkomst och förhållandena i övrigt i beaktande. Om försäkringstagaren eller den försäkrade har lämnat oriktiga eller bristfälliga uppgifter och premien på grund av detta har avtalats till ett lägre belopp än vad som skulle ha varit fallet om riktiga och fullständiga uppgifter hade lämnats, skall förhållandet mellan den avtalade premien och premien beräknad enligt riktiga och fullständiga uppgifter beaktas när en ersättning nedsätts. Mindre avvikelser mellan den uppgift som lämnats och den korrekta och fullständiga uppgiften ger dock inte rätt till nedsättning av ersättningen Personförsäkring Om det skett förändringar i omständigheter som har betydelse för beräknandet av försäkringsbolagets ansvar skall den försäkrade underrätta försäkringsbolaget om detta senast en månad efter det att försäkringstagaren erhållit årsmeddelandet. Förändring som skall underrättas om kan t.ex. vara byte av bostadsort eller vistelse utomlands i över sex månader. Försäkringsbolaget är fritt från ansvar, om försäkringstagaren uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har försummat sin upplysningsplikt om dessa förändringar och försäkringsbolaget inte på grund av det förändrade läget skulle ha hållit försäkringen i kraft. Om försäkringen skulle ha fortsatts mot högre premie eller på andra villkor, begränsas försäkringsbolagets ansvar till vad som motsvarar premien eller de villkor enligt vilka försäkringen skulle ha fortsatts. 7. Skyldighet att förebygga och begränsa uppkomst av skada 7.1 Skyldighet att följa säkerhetsföreskrifter Den försäkrade skall följa de säkerhetsföreskrifter som ges i försäkringsbrevet och försäkringsvillkoren samt säkerhetsföreskrifter som skriftligen lämnats på annat sätt. Om den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet, som inte kan anses ringa, har försummat sin skyldighet att iaktta säkerhetsföreskrifter, kan den Sidan 16/28 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor

17 ersättning som skall utbetalas till den försäkrade när en skada inträffat nedsättas eller helt och hållet förvägras. Då försäkringsbolaget överväger att nedsätta eller förvägra ersättning, tas uppsåtet eller oaktsamhetens grad, betydelsen av försummelsen för uppkomsten av skadan och förhållandena i övrigt i beaktande. 7.2 Skyldighet att avvärja och begränsa skadan (räddningsskyldighet) När ett försäkringsfall inträffar eller kan befaras vara omedelbart förestående, skall den försäkrade efter förmåga se till att avvärja eller minska skadan och följa de föreskrifter som försäkringsbolaget har gett i denna bemärkelse. Den försäkrade skall delta i utredningen av skadan. Den försäkrade skall ombesörja försäkringsbolagets rätt, t.ex. genom att utreda skadevållarens identitet. Om skadan föranleds av brott, skall brottsanmälan till polisen göras utan dröjsmål och i domstol yrkas på straff för gärningsmannen om försäkringsbolagets intresse så kräver. Den försäkrade ska i övrigt följa försäkringsbolagets råd om avvärjning och begränsning av skada. Försäkringsbolaget ersätter skäliga kostnader för uppfyllandet av ovannämnda räddningsskyldighet även om försäkringsbeloppet så överskrids. 7.3 Nedsättning av ersättning på grund avförsummelse Den ersättning som skall utbetalas till den försäkrade kan nedsättas eller helt förvägras, om det försäkrade genom uppsåt eller oaktsamhet som inte kan anses ringa har försummat sin skyldighet att avvärja eller begränsa skada. Vid överläggandet av nedsättandet av ersättningen tas uppsåtet eller oaktsamhetens grad, betydelsen av försummelsen för uppkomsten. 7.4 Säkerhetsföreskrifternas och räddningsskyldighetens försummelse vid ansvarsförsäkring Ur ansvarsförsäkringen nedsätts eller förvägras inte ersättning på grund av den försäkrades oaktsamhet. Om emellertid den försäkrade uppsåtligen eller av grov oaktsamhet har försummat sin räddningsplikt eller skyldigheten att iaktta säkerhetsföreskrifter, kan ersättningen nedsättas eller förvägras. Samma gäller om alkohol eller rusmedel har haft inverkan för försummelsen av dessa skyldigheter. Även om den försäkrade har försummat sin räddningsplikt på grund av grov oaktsamhet eller på grund av användning av alkohol eller rusmedel, utbetalar försäkringsbolaget ändå ur ansvarsförsäkringen till skadelidande fysisk person den del av ersättningen som den skadelidande inte har lyckats indriva på grund av att den försäkrade konstaterats vara insolvent. Insolvensen bör man ha konstaterat endera i utmätning eller konkurs. 8. Framkallande av försäkringsfall 8.1 Uppsåtligt framkallande av försäkringsfall Försäkringsbolaget är fritt från ansvar gentemot sådan försäkrad som har framkallat försäkringsfallet uppsåtligen. 8.2 Skadeförsäkring Om den försäkrade har framkallat försäkringsfallet av grov oaktsamhet eller om hans bruk av alkohol eller annat rusmedel har bidragit till försäkringsfallet, kan ersättningen till honom nedsättas eller förvägras. Vid bedömningen av om ersättningen skall nedsättas eller förvägras skall det beaktas vilken betydelse den försäkrade personens åtgärd har haft för uppkomsten av skadan. Därtill skall beaktas eventuellt uppsåt hos den försäkrade eller arten av hans oaktsamhet samt förhållandena i övrigt. 8.3 Inverkan av alkohol och annat rusmedel vid motorfordonsförsäkringar Om den försäkrade har förorsakat försäkringsfallet vid framförande av fordon i sådant tillstånd att alkoholhalten i hans blod under eller efter färden uppgick till minst 1,2 promille eller han hade minst 0,53 milligram alkohol per liter i sin utandningsluft, utbetalas ersättning bara av särskilda skäl. Samma förfarande tillämpas om den försäkrade har förorsakat försäkringsfallet då han annars har framfört fordon under sådan påverkan av alkohol eller annat rusmedel än alkohol eller under gemensam påverkan av alkohol och annat rusmedel att hans förmåga till felfria prestationer var kännbart nedsatt. Om den försäkrade har förorsakat försäkringsfallet vid framförande av fordon under påverkan av alkohol eller annat rusmedel än alkohol eller under gemensam påverkan av alkohol och annat rusmedel i andra än i föregående stycke nämnda fall, kan ersättningen nedsättas beroende på vilken andel han hade i skadan. Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Sidan 17/28

18 8.4 Personförsäkring Om den försäkrade har orsakat försäkringsfallet av grov oaktsamhet kan försäkringsbolagets ansvar reduceras enligt vad som är skäligt med beaktande av omständigheterna Försäkringsfall orsakad av person berättigad till försäkringsersättning Om någon annan person som är berättigad till försäkringsersättning än den försäkrade uppsåtligen har orsakat ett försäkringsfall, är försäkringsbolaget fritt från ansvar gentemot sådan person. Om personen har orsakat försäkringsfallet genom grov oaktsamhet eller om han har varit i sådan ålder eller i sådant mentalt tillstånd att han inte har kunnat dömas till straff för brott, kan han få försäkringsersättning eller del av den, endast om det anses skäligt med beaktande av de omständigheter under vilka försäkringsfallet inträffat. Om den försäkrade har dött, utbetalas den del av försäkringsersättningen, som inte betalas till den eller de som orsakat försäkringsfallet. 8.5 Ansvarsförsäkring Även om den försäkrade har orsakat ett försäkringsfall antingen av grov oakstamhet eller av att användning av alkohol eller rusmedel påverkat, utbetalar försäkringsbolaget ur ansvarsförsäkringen till skadelidande fysisk person den del av ersättningen som den skadelidande inte har lyckats indriva på grund av att den försäkrade konstaterats vara insolvent. Insolvensen bör man ha konstaterat endera i utmätning eller konkurs. 9. Identifikation Med identifikation avses att de bestämmelser som gäller för den försäkrade tillämpas på annan person som är jämställbar med den försäkrade. Villkor gällande den försäkrade i fråga om framkallande av försäkringsfall, iakttagande av säkerhetsföreskrifter och räddningsplikt tillämpas på motsvarande sätt på den som uppfyller något av följande villkor: han är med den försäkrades samtycke ansvarig för ett försäkrat motordrivet fordon eller släpfordon, fartyg eller luftfartyg han äger och använder försäkrad egendom tillsammans med den försäkrade han bor i ett gemensamt hushåll med den försäkrad och använder försäkrad egendom tillsammans med honom. Vad som ovan nämnts om den försäkrade i fråga om iakttagande av säkerhetsföreskrifter och räddningsskyldighet skall på motsvarande sätt tillämpas på den som på grund av arbets- eller tjänsteförhållande till försäkringstagaren skall sörja för att säkerhetsföreskrifterna och räddningsskyldigheten iakttas. 10. Allmänna begränsningar i skadeförsäkringar Förutom de allmänna begränsningar för försäkringsskyddet som finns i försäkringsvillkoren tillämpas följande allmänna begränsningar på skadeförsäkringar. Försäkringen ersätter inte skada som har orsakats av krig eller krigsliknande händelse med politiskaorsaker av strejk eller arbetsinställelse av atomskada eller kärnvapenexplosion som avses i atomansvarighetslagen eller motsvarande utländsk lag. 11. Ersättningsförfarande 11.1 Den ersättningssökandes skyldigheter Ersättningssökanden skall ge försäkringsbolaget sådana handlingar och uppgifter som är nödvändiga för att utreda bolagets ansvar. Den som söker ersättning är skyldig att skaffa de utredningar som står bäst för honom att fås, dock med beaktande av försäkringsbolagets möjligheter att skaffa utredning. Försäkringsbolaget är inte skyldigt att betala ut ersättning innan bolaget fått alla nödvändiga utredningar. Försäkringsbolaget skall beredas möjlighet att granska den skadade egendomen innan den repareras eller förstörs. Vid behov skall försäkringsbolaget beredas tillfälle att låta en av bolaget utsedd läkare utreda en personskada. Ersättningssökanden skall skaffa handlingarna och uppgifterna på egen bekostnad, om inte annat överenskommits med bolaget Inteckningshavare Om inteckningshavaren enligt gällande rätt har rätt till ersättningen betalas ersättningen till försäkringstagaren sedan denna har företett en utredning över att egendomen är fri från inteckningar som säkerhet för skuld Sidan 18/28 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor

19 eller att inteckningshavarna gett sitt samtycke till att ersättningen utbetalas till försäkringstagaren Nedsättning av ersättningen Ersättningen kan nedsättas eller helt förvägras enligt vad som är skäligt med hänsyn till förhållandena, om den som söker ersättning efter ett försäkringsfall svikligen har lämnat försäkringsbolaget oriktiga eller bristfälliga upplysningar som är av betydelse för bedömningen av bolagets ansvar Preskription av rätten till ersättning Ansökan om ersättning skall riktas till försäkringsbolaget inom ett år efter att den som söker ersättning fått kännedom om försäkringens giltighet, försäkringsfallet och skadepåföljden med anledning av försäkringsfallet. Ersättningsanspråket skall i varje händelse framläggas inom tio år från det att försäkringsfallet inträffat eller, om försäkringen tecknats i händelse av skadeståndsskyldighet, från det att skadepåföljden uppkommit. Anmälan om försäkringsfallet jämställs med framläggande av ersättningsanspråk. Om något ersättningsanspråk inte läggs fram inom utsatt tid, förlorar den som söker ersättning sin rätt därtill Försäkringsbolagets skyldigheter Efter att ett försäkringsfall inträffat ger försäkringsbolaget den som söker ersättning, t.ex. den försäkrade, förmånstagaren eller vid ansvarsförsäkring den skadelidande, uppgifter om försäkringens innehåll och ger anvisningar om hur ansökan om ersättning skall göras. Förhandsuppgifter om den kommande ersättningen inverkar inte på försäkringsbolagets ersättningsskyldighet enligt försäkringsavtalet Betalning av ersättningen Försäkringsbolaget utbetalar ersättning eller meddelar att ersättning inte betalas senast en månad efter att bolaget fått de handlingar och uppgifter som behövs för utredning av bolagets ansvar. Om ersättningsbeloppet är stridigt, betalar försäkringsbolaget den ostridiga delen av ersättningen inom samma utsatta tid. För försenad ersättning utbetalar försäkringsbolaget dröjsmålsränta i enlighet med räntelagen. I fråga om ersättningsbeslut som gäller ansvarsförsäkring skall försäkringsbolaget också underrätta den skadelidande Avdrag för försäkringsbolagets fordringar, kvittning Från ersättningen kan avdras obetalda försäkringspremier som förfallit till betalning samt övriga försäkringsbolagets fordringar som förfallit till betalning Överförsäkring och dess följder Egendom eller ett intresse är överförsäkrat om det försäkringsbelopp som anges i försäkringsavtalet avsevärt överstiger den försäkrade egendomens eller det försäkrade intressets värde. Med anledning av ett försäkringsfall som drabbat överförsäkrad egendom eller ett överförsäkrat intresse betalar försäkringsbolaget inte ut mera i ersättning än vad som behövs för att täcka skadan Underförsäkring och dess följder Egendom eller ett intresse är underförsäkrat om det försäkringsbelopp som anges i försäkringsavtalet avsevärt understiger den försäkrade egendomens eller det försäkrade intressets värde. Med anledning av ett försäkringsfall som drabbat underförsäkrad egendom eller ett underförsäkrat intresse ersätter försäkringsbolaget endast en så stor del av skadan som motsvarar förhållandet mellan försäkringsbeloppet och egendomens eller intressets värde. 12. Sökande av ändring i bolagets beslut Ifall försäkringstagaren eller den som söker ersättning är missnöjd med försäkringsbolagets beslut, kan han kontakta försäkringsbolaget och be om närmare information om beslutets grunder kan försäkringsbolaget själv rätta sitt beslut om nya uppgifter och utredningar ger orsak till detta kan han be om råd och handledning av Försäkrings- och finansrådgivningen. Handledningen är kostnadsfri. kan han be om avgivande av beslutrekommendationav Försäkringsnämnden eller konsumenttvistenämnden. Förfarandet är kostnadsfritt. kan han väcka talan mot försäkringsbolaget i tingsrätt. Talan kan väckas endera vid tingsrätten på kärandens hemort i Finland eller vid tingsrätten på försäkringsbolagets hemort eller vid tingsrätten på skadeplatsen i Finland, om inte annat kommer av Finlands internationella avtal. Talan skall väckas inom tre år efter att parten fått skriftligt besked om försäkringsbolagets beslut och denna tidsfrist. Behandling i nämnd avbryter preskriptionstidenför rätten att väcka talan. Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor Sidan 19/28

20 13. Försäkringsbolagets regressrätt 13.1 Försäkringsbolagets regressrätt gentemot tredje man Den försäkrades rätt till skadestånd av ersättningsansvarig tredje man övergår till försäkringsbolaget upp till det belopp som bolaget utbetalat. Regrässrätt uppstår även hos person som är oavsett vållande enligt gällande lag ansvarig för skadan. Om skadan har orsakats av tredje man i egenskap av privatperson, arbetstagare, tjänsteman eller annan med dessa enligt skadeståndslagens 3 kapitel 1 jämställbar, är försäkringsbolaget fritt från ansvar gentemot sådan person, uppstår för försäkringsbolaget regressrätt hos ifrågavarande person endast, om han har framkallat skadan uppsåtligen eller av grov oaktsamhet eller om han är ersättningsansvarig för skadan oberoende av oaktsamhet. Vid personförsäkring gäller denna regressrätt endast kostnader och förmögenhetsförluster som orsakats av sjukdom eller olycksfall Försäkringsbolagets regressrätt gentemot försäkringstagaren eller den försäkrade Om en försäkringstagare, försäkrad eller person som identifieras med den försäkrade enligt punkt 9 har förorsakat försäkringsfallet eller åsidosatt sin skyldighet enligt punkterna 3.2 (upplysningsplikt), 6.3 (upplysningsplikt då skaderisken ökar), 7.1 (skyldighet att följa säkerhetsföreskrifter) och 7.2 (skyldighet att avvärja och begränsa en skada) får försäkringsbolaget helt eller delvis återkräva den ersättning som bolaget betalt till en försäkrad som avses i punkt Försäkringsbolaget får med stöd av regressrätten återkräva hela ersättningen, om försäkringsbolaget på de grunder som anges i punkterna 3.2, 6.3, 7.1 och 7.2 och 8 skulle vara fritt från ansvar eller berättigat att förvägra ersättning. Om ersättningen hade nedsatts enligt punkterna 3.2, 6.3, 7.1 och 7.2 och 8 får försäkringsbolaget återkräva den del av ersättningen som motsvarar nedsättningen. försäkringstagaren eller den försäkrade har försummat sin plikt att ge riktiga och fullständiga uppgifter för bedömning av försäkringsbolagets ansvar eller det under försäkringsperioden, i de förhållanden som försäkringstagaren eller den försäkrade har uppgivit till försäkringsbolaget när avtalet ingicks eller i någon omständighet som antecknats i försäkringsbrevet har skett en sådan förändring som väsentligt ökat risken för skada. Efter att försäkringsbolaget fått kännedom om ovannämnda omständighet sänder bolaget utan obefogat dröjsmål ett meddelande om hur och från vilken tidpunkt premien eller de övriga avtalsvillkoren ändras. I meddelandet nämner bolaget att försäkringstagaren har rätt att säga upp försäkringen Personförsäkring Försäkringsbolaget har rätt att under försäkringsperioden ändra premien eller andra avtalsvillkor så att de motsvarar de riktiga eller ändrade förhållandena, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet, som inte kan anses ringa, har försummat sin upplysningsplikt och försäkringsbolaget, i det fall att bolaget hade fått riktiga upplysningar endast skulle ha beviljat försäkringen mot högre premie eller annars på andra villkor än vad som avtalats, eller det under försäkringsperioden i de förhållanden som försäkringstagaren eller den försäkrade uppgivit för försäkringsbolaget när avtalet ingicks skett en väsentlig förändring (ökning av skaderisken) och försäkringsbolaget inte längre på grund av detta skulle ha beviljat försäkring på andra än förändrade villkor eller mot högre premie. Efter att försäkringsbolaget fått kännedom om ovannämnda omständighet sänder bolaget utan obefogat dröjsmål ett meddelande om hur och från vilken tidpunkt premien eller de övriga avtalsvillkoren ändras. I meddelandet nämner bolaget att försäkringstagaren har rätt att säga upp försäkringen. 14. Ändring av försäkringsavtalet under försäkringsperioden 14.1 Skadeförsäkring Försäkringsbolaget har rätt att under försäkringsperioden ändra premien eller andra avtalsvillkor så att de motsvarar de nya förhållandena, om 15. Ändring av försäkringsavtal när en ny försäkringsperiod börjar 15.1 Försäkringsbolagets rätt att ändra avtalsvillkor när en ny försäkringsperiod börjar När en ny försäkringsperiod börjar har försäkringsbolaget rätt att ändra försäkringsvillkor och -premier samt övriga avtalsvillkor, när ändringen grundar sig på Sidan 20/28 Olycksfalls- och Sjukkostnadsförsäkringsvillkor