Parodontit och hjärtkärlsjukdomar. En attitydundersökning bland svenska tandläkare.

Transkript

1 Parodontit och hjärtkärlsjukdomar. En attitydundersökning bland svenska tandläkare. Mika Sternudd, Gustaf Zachrisson Odontologiska institutionen Karolinska institutet Sammanfattning Både parodontit och hjärtkärlsjukdom är inflammatoriska sjukdomar med ett flertal gemensamma riskfaktorer, t ex rökning. En möjlighet som på senare år har diskuterats är att parodontit i sig skulle kunna vara en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom. Dock finns ej tillräcklig vetenskaplig evidens för att kunna säga att ett orsakssamband föreligger. I syfte att utröna hur tandläkare i Sverige förhåller sig till denna eventuella association, skickades en enkät ut till 150 parodontologer samt 150 slumpvis utvalda allmäntandläkare. En majoritet av alla deltagare kände till att sambandet sjukdomarna emellan diskuterats och de flesta trodde även att ett samband förelåg. Allmäntandläkarna tenderade att tro på en starkare association än parodontologerna, vilket eventuellt kan bero på att de inte är lika pålästa inom området som parodontologerna. Det visade sig att tandläkarna hade större tilltro till associationen jämfört med det som hittills har påvisats i vetenskapen. Man kunde även se en tydlig tendens till att allmäntandläkarna hade en benägenhet att särbehandla parodontitpatienter med hjärtkärlsjukdom, vilket rimligtvis inte bör vara aktuellt innan ett orsakssamband har säkerställts. Inledning Under senare år har en eventuell koppling mellan parodontit och hjärtkärlsjukdom diskuterats. Parodontit är en av de mest vanligt förekommande inflammatoriska sjukdomarna i världen och hjärtkärlsjukdom är en mycket vanlig allmänsjukdom med såväl hög mortalitet som morbiditet. Etiologin för hjärtkärlsjukdomar är delvis klarlagd med en rad kända riskfaktorer såsom rökning, övervikt, fettrik föda och stress. Dock, förklarar dessa riskfaktorer bara omkring hälften av alla fall. Således torde andra potentiella riskfaktorer finnas. Kroniska inflammatoriska sjukdomar, exempelvis parodontit, har diskuterats som en sådan (1). Detta examensarbete skall avhandla associationen mellan parodontit och hjärtkärlsjukdom. Då det i litteraturen finns belägg för en sådan association, är det av intresse att undersöka hur väl denna kunskap är förankrad i den odontologiska professionen samt i vilken utsträckning den tillämpas i det kliniska arbetet. Syftet med arbetet är att via enkätundersökningar där parodontologer och allmäntandläkare deltar, undersöka huruvida dessa grupper tror på en association, i vilken utsträckning samt huruvida associationen påverkar deras behandlingsstrategier. Vidare jämförs grupperna och eventuella skillnader grupperna emellan belyses. Avslutningsvis diskuteras utfallen av enkätsvaren. Litteraturöversikt Parodontit Parodontal sjukdom är idag den vanligast förekommande inflammatoriska sjukdomen. Man räknar med att den i varierande svårighetsgrad, från gingivit till moderat parodontit finns hos ungefär hälften av befolkningen, medan 5-8% drabbas av grav parodontit (2-4). Rökning och 293

2 arv anses vara predisponerande faktorer. Sjukdomen drabbar tandens stödjevävnader med start i den marginala gingivan. Dålig skötsel av den orala hygienen leder snabbt till bildande av dentalt plack. Det är detta plack som är bakgrunden till att en inflammation initieras. En inflammation i gingivan, som ej omfattar parodontiet kallas gingivit. Detta tillstånd är reversibelt och drabbar alla individer som inte sköter sina tänder. Vissa individer kan ha en gingivit som har stått mycket länge utan att en parodontit för den sakens skull har utvecklats. Hos andra leder dock en obehandlad gingivit till ett allvarligare tillstånd, parodontit. Tidiga tecken på parodontit är en fickbildning i anslutning till tanden, vilket även är en värdefull diagnostisk indikator. Dentalt plack härbärgerar olika mikroorganismer. Porphyromonas ginivalis (PG), Actinobacillus actinomycetemcomitans (AA) och Tannerella forsythensis (TF) anses vara de mest potenta periopatogenerna (5). Dessa frisätter lipopolysackarider, metabola produkter samt ibland leukotoxiner. Dessa ämnen bidrar till ett immunsvar från värden. Olika immunceller rekryteras, t ex neutrofila granulocyter, makrofager och komplementfaktorer. Detta är kroppens normala försvar. Hos vissa individer är immunsvaret för kraftigt och blir i sig skadligt. Det är dessa individer som riskerar att utveckla parodontit från en gingivit. De ämnen, t ex proteolytiska enzymer och fria radikaler, som frisätts från neutrofilerna i kampen mot bakterierna, leder då till en nedbrytning av tandens parodontium och omgivande alveolarben. På sikt kan tänderna bli mobila och slutligen totalt förlora sitt fäste och därmed tappas (1). Adult parodontit kan delas in i en kronisk och en aggressiv form. Den kroniska är den dominerande typen och karaktäriseras av att den svarar på konventionell parodontal behandling. Den aggressiva typen är mer sällsynt och svarar dåligt på behandling. Här får ofta mer radikala behandlingsstrategier övervägas, såsom kirurgi och extraktioner (6). Parodontit diagnosticeras vanligtvis via klinisk undersökning. De viktigaste diagnostiska parametrarna är fickdjup >4mm, blödning vid sondering, klinisk fästeförlust, plackförekomst, furkationsinvolvering, mobilitet samt röntgenologiska iakttagelser (7). De vanligaste behandlingsmetoderna är mekanisk plack- och tandstensborttagning, antibakteriell behandling (exempelvis antibiotika eller klorhexidin) och regenerativ parodontal kirurgi. Det skall betonas att nyckeln till ett gott behandlingsresultat är patientens förmåga att ta till sig råd och anvisningar om den orala egenvården (8). Hjärtkärlsjukdomar Hjärtkärlsjukdom, i engelsk litteratur benämnd cardiovascular disease (CVD) är den vanligaste dödsorsaken i den industrialiserade världen. Totalt orsakas c:a 50% av alla dödsfall av just CVD. Tillstånd som är nära associerade med CVD är hjärtinfarkt, angina pectoris, stroke (9) och djupa ventromboser. Klassiska riskfaktorer är högt blodtryck, rökning, fetma, diabetes, höga kolesterolvärden och stress. Dessa faktorer förklarar dock bara c:a hälften av alla fall (10). Således finns det andra, dolda riskfaktorer som ännu återstår att identifiera. Kroniska inflammatoriska tillstånd har diskuterats som en möjlig riskfaktor till CVD. Orsaken till CVD är atheroscleros som innebär bildning av atherosclerotiska plack i kärlväggen. Atheroskleros anses idag vara en inflammatorisk process, som kännetecknas av en hög plasmakoncentration av kolesterol, i synnerhet low density lipoproteins (LDL). Patogenesen bakom atheroskleros beskrivs här i korthet. I den friska kärlväggen, förhindras cirkulerande lipoproteiner att penetrera kärlväggen. Hos den CVD-sjuke patienten, ökar den endoteliala permeabiliteten för lipoproteiner. Detta medför en ansamling av lipider i kärlväggen i stora och medelstora artärer. Som ett svar på ansamlingen, prolifererar makrofager från monocyter. Glattmuskelceller i kärlväggen växer till, och en förtjockning sker. Makrofager har normalt till uppgift att ta hand om endotoxiner från bakterier, men deras receptorer är också känsliga för lipoproteiner. Makrofagerna absorberar nu en del LDL- 294

3 partiklar, men på grund av att de i vanliga fall ej är ämnade för denna uppgift, saknar de här sin normala switch-off-förmåga. Som en orsak till detta, sväller de. Slutligen, när de är fulla av fettdroppar, kallas de skumceller. Ett atherom, en förtjockning av kärlväggen har nu etablerats. I denna läsion, presenteras skumcellerna för T-lymfocyter. En kronisk inflammation etableras i kärlväggen, och som en följd förlorar kärlväggen delvis sin elasticitet. Inflammationen avgränsar läsionen genom bildandet av en fibrös kapsel. Ett stabilt plack har etablerats. På sikt kan ytterligare aktivering av makrofager samt frisättning av enzymer leda till en instabilitet i placket och slutligen ruptur av kapseln. Detta leder till att kapselns nekrotiska innehåll exponeras och en blödning uppstår, med trombocytaggregation och koagulering som följd. Den trombos som då bildas kan ge upphov till svår förträngning och i värsta fall en total ocklusion av blodkärlet. Även atheromet i sig ger upphov till en förträngning. Beroende på var denna förträngning uppstår, drabbas patienten av olika, ofta livshotande tillstånd (t ex stroke och hjärtinfarkt). Den ischemi som uppstår i vävnaden distalt om förträngningen är orsaken till vävnadsskada. Tromboserna kan även fraktas i blodbanan och bilda s k embolier där de slutligen fastnar (11). Bakgrund till sambandet Att det hos patienter med parodontit är vanligare förekommande med CVD än hos parodontalt friska patienter råder det ingen tvekan om. Det är inte förvånande, då båda sjukdomarna i stor utsträckning är livsstilssjukdomar, med många gemensamma riskfaktorer. Som exempel kan nämnas att rökning ökar risken för parodontit med c:a 3 gånger (12, 13) och för CVD med åtminstone 2 gånger (14). Det kan emellertid även vara så, att parodontit i sig är en riskfaktor för CVD. Det är därför mycket viktigt, att man i studier som utröner ett eventuellt samband korrigerar för gemensamma riskfaktorer. Detta innebär att man med hjälp av statistiska modeller räknar bort de klassiska riskfaktorerna, och därefter kontrollerar om det fortfarande verkar föreligga ett samband. Nedan följer en översikt av de gemensamma riskfaktorer som finns för de två tillstånden. Diabetes mellitus Diabetes mellitus har visat sig vara positivt korrelerat med klinisk fästeförlust och parodontit (2, 15). Associationen beror troligen på ökad leukocytaktivitet samt en försämrad läkningsförmåga i vävnaden. Risken för parodontit fördubblas vid diabetes mellitus (13). CVD-risken vid diabetes mellitus är även den förhöjd. Studier har visat att risken ökar med sju gånger. Orsaken till detta tros vara en försämrad genomblödning samt makro- och mikroangiopati (16). Etniskt ursprung Olika raser har visat sig ha olika stor risk att få både parodontit och CVD. En amerikansk studie visar att afro-amerikaner hade tre gånger högre risk för att få parodontit jämfört med en vit kontrollgrupp (17). Samtidigt har det visat sig att förekomsten av atheroscleros är c:a sex gånger högre i USA än i Japan (18). Troligen beror dessa skillnader på olika livsstilsfaktorer, men även genetiska faktorer har föreslagits som en orsak. Fetma Att vara överviktig och lida av fetma har kopplats samman med både ökad risk för parodontit och CVD. I amerikanska studier har det visat sig att risken för hjärtinfarkt ökade med en faktor 3,6 hos kvinnor med fetma jämfört med smalare dito (BMI < 21) (19). Gällande parodontit, så tros sambandet snarare bero på livsstilsfaktorer och socioekonomisk status än på direkta biologiska faktorer. 295

4 Nutrition Det är klart känt att högt kolesterolintag är en allvarlig riskfaktor för att utveckla CVD (20). Det har även diskuterats huruvida ett lågt intag av vitamin C och D skulle kunna leda till parodontal nedbrytning (21, 22). Denna koppling är dock svag och inte fullständigt utredd. Psykologiska faktorer Det har diskuterats huruvida stress skulle kunna vara en riskindikator för parodontit (23). Vad avser risken för CVD, är stress en välkänd riskfaktor (24). Rökning Rökning är kanske den mest potenta riskfaktorn för både parodontit och CVD. En studie visar att rökare löper 2,7 gånger större risk att utveckla moderat till grav parodontit jämfört med ickerökare (12). Det har även påvisats att risken är positivt korrelerad med antalet rökta cigaretter/dag (25).Vad gäller atheroscleros så åtminstone dubblas risken vid rökning (14). En orsak tros vara att rökning ökar trombocytaggregationen och stör endotelets funktioner och egenskaper (26). Socioekonomiskt status Den koppling mellan socioekonomiskt status och parodontit och CVD som finns, är troligen uteslutande beroende på livsstilsfaktorer. Grupper med lägre status tenderar till att exempelvis röka mer och äta onyttigare (27, 28). Åldrande Ålder är en komplex riskfaktor när det gäller både parodontit och CVD. Äldre har generellt sett en lägre klinisk fästenivå vilket beror på den kumulativa fästenivåförlusten, dels p g a naturliga biologiska åldersförändringar samt dels p g a en historia av parodontit (2). Även gällande CVD så spelar naturliga biologiska åldersförändringar in. Ofta ses en symetrisk förtjockning av intiman i kärlväggen genom migration av glattmuskelceller samt en ackumulation av lipoproteiner hos äldre (29). Men även andra kända riskfaktorer för CVD är sammankopplade med ålder (18). Parodontit som en riskfaktor för CVD Parodontit och CVD har som tidigare nämnts många gemensamma riskfaktorer av vilka vi har presenterat de viktigaste. Patogenesen bakom de två sjukdomarna är dessutom snarlik i det hänseende att de båda är av inflammatorisk natur. En möjlighet som har diskuterats är att förekomsten av parodontit skulle vara en riskfaktor för CVD. Således skulle man genom att behandla en patient med parodontit kunna minska dennes risk för att drabbas av CVD. Vid tandborstning, tuggning och användande av tandtråd, induceras ofta en lätt bakteremi, d v s en frisättning av tandköttsfickans bakterier till blodbanan. Vid tandextraktioner och depuration inträffar detta alltid (30). Ju kraftigare infektion man har i tandköttet, desto fler bakterier och bakterieprodukter frisätts. I den patologiska tandköttsfickan, är bakterier såsom Porphyromonas gingivalis och Streptococcus sanguis vanligt förekommande. Studier på möss har visat att dessa bakterier kan bidra till bildandet av tromboser genom trombocytaggregation och bidra till en förstorad atherosclerotisk läsion. Dessutom har DNA från bakterier som ofta förekommer i munhålan påträffats i atherosclerotiska plack (31, 32). De cytokiner som frisätts i den parodontala sjukdomsprocessen såsom prostaglandin E 2, interleukin -1β, tromboxan B 2 och tumour necrosis factor -α, spelar en viktig roll i initieringen och sjukdomsförloppet vid atheroscleros. Cytokinerna anses dessutom kunna förtjocka kärlväggen. Lipopolysackarider (LPS) som frisätts av periopatogenerna kan i sig direkt initiera en atherosclerotisk process. Enligt en teori, har vissa individer monocyter som frisätter 296

5 3-10 gånger mer pro-inflammatoriska mediatorer som ett svar på mikrobiell- eller LPSstimulering. Detta kan antingen bero på en genetisk avvikelse och/eller att man via miljöfaktorer, såsom diabetes och stress, uttrycker en viss fenotyp av monocyter. Detta förhöjda inflammatoriska svar, innebär i sig en förhöjd risk för både CVD och parodontit. Den förhöjda frisättningen av inflammationsmediatorer i tandköttsfickan, innebär dessutom en ytterligare förhöjning av risken för CVD (33). Vid parodontit ses en förhöjd nivå av inflammatoriska akutfasproteiner (t.ex. fibrinogen, C-reaktivt protein) i plasma (34). Dessa anses också vara riskfaktorer för atheroscleros (35). Tidigare studier som visar på ett samband Många tidiga kulturer har ansett att orala infektionshärdar kan skapa problem i övriga kroppen. På 1900-talets början, ansåg vissa att inflammationer och infektioner i munhålan kunde ge upphov till sjukdomar som reumatoid artrit, tuberkulos och lunginflammation. Detta var den så kallade fokala infektionsteorin, som omsattes i praktiken med t ex preventiva extraktioner. Denna teori övergavs dock runt 1930, då man fann att patienterna inte blev friskare av totalextraktion. På 1960-talet började man i litteraturen diskutera ett eventuellt samband mellan parodontit atheroscleros, men inte förrän i slutet på 1980-talet kom de studier som ligger till grund för det synsätt som råder idag (1). De första tunga studierna på området gjordes i Finland. I en case-control studie av Mattila et al 1989, fann man att det fanns en signifikant association mellan dålig tandhälsa och akut hjärtinfarkt. 100 patienter och 102 kontroller ingick i studien, som justerades för ålder, diabetes, serum-lipidnivåer, socioekonomisk grupp samt rökning (36). Samma år kom en case-control studie av Syrjänen et al, även denna från Finland. Där fann man ett signifikant samband mellan dålig oral hälsa och stroke hos män. Dock gjordes inga justeringar för de klassiska riskfaktorerna (37) fann Paunio et al i en cross-sectional studie på 1384 finska män, att en signifikant association mellan saknade tänder och angina pectoris förelåg. Denna studie var justerad för ålder, högt blodtryck, utbildningsnivå och rökning (38). I en annan cross sectional studie från 1993, hittade Mattila et al en signifikant association mellan dentala infektioner och coronary events hos män, men inte hos kvinnor, efter justering för ålder, blodfetter, BMI, högt BT, socioekonomisk grupp samt rökning. Dock kan orsaken till att en signifikans för kvinnor ej förelåg vara att endast 12 av patienterna var kvinnor medan 88 var män (39) kom även den första amerikanska studien på området. Dessa baserar sig oftast på NHANES I och III som är stora databaser av medicinsk information som regelbundet samlas in bland slumpvis utvalda medborgare i USA, eller på stora vetaran-cohorter. DeStefano et al fann att odds-ratiot för CVD vid orala infektioner var 1,25. För åldersgruppen år var dock odds-ratiot högre, nämligen 1,72. Dock var studien ej fullständigt justerad för rökning, vilket kan ha haft inverkan på resultatet (40) återkom Mattila et al med en prospektiv studie på 214 patienter, varav 100 medverkade i studien från Efter justering för de vanligaste riksfaktorerna, fann gruppen en signifikant association mellan dentala infektioner och coronary events (41) gjorde Joshipura et al. en prospektiv/enkätstudie där manliga vårdanställda, huvudsakligen tandläkare ingick. Man fann där att de individer med färre än 10 tänder och en historia av parodontit, hade ett odds-ratio för CVD på 1,67 jämfört med de individer som hade mer än 25 tänder. Studien var justerad för ålder, rökning och andra riskfaktorer för kranskärlssjukdomar (42). I en annan amerikansk studie från 1996 av Beck et al. fann man att de patienter som hade kraftig benförlust hade ett oddsratio på 1,9 jämfört med patienter med låg benförlust. Man noterade även att män med grav parodontit löpte tre gånger högre risk för kranskärlssjukdom än de utan parodontalsjukdom samt att graden av benförlust var positivt korrelerat med risken för CVD. Studien var justerad för klassiska riskfaktorer för CVD (33). I två amerikanska cross-sectional studier av Loesche et al. (1998) samt av Arbes (1999) fann man odds-ration på 1,4-3,8 efter justering för vanliga 297

6 riskfaktorer (43, 44). I en turkisk case-control studie av Emingil et al. från 2000 fann man att bland 60 patienter som nyligen haft akut hjärtinfarkt så var det vanligare med tandköttsfickor och blödande ginigva jämfört med en kontrollgrupp. Dock utfördes här inga justeringar för andra riskfaktorer (45). Wu et al. genomförde 2000 en prospektiv cohort studie som baserade sig på NHANES I där man fann att odds-ratiot för stroke utan blödning var 1,66-2,11 vid parodontit och tandlöshet. Man fann även en koppling mellan dödlig stroke och parodontit (46). I en chilensk case-control studie från 2002 av Lopez et al. fann man ett odds-ratio på 3,17-8,64 för akut hjärtinfarkt, ostabil angina eller angina pectoris. Studien var justerad för klassiska CVD-riskfaktorer (47). Samma år fann Buhlin et al. i en svensk enkätstudie att självrapporterad tandköttsblödning och förekomst av avtagbara proteser, var positivt korrelerat med självrapporterad CVD. Efter justering för klassiska riskfaktorer, förelåg ett odds-ratio på 1,57 1,60 (48) kom två prospektiva enkätstudier från USA, en av Joshipura et al. samt en av Hung et al. Bägge pekade på ett samband mellan parodontit och CVD. Joshipura fokuserade på parodontitens roll vid ischemisk stroke (OR 1,33-1,57), och Hung på dess roll vid peripheral artherial disease (PAD) (OR 1,88) (49, 50). Ytterligare en finsk studie av Meurman et al. från 2003 fann att patienter med CHD hade sämre oral hälsa än en frisk kontrollgrupp. Inga justeringar utfördes (51). I en enkätstudie av Buhlin et al fann man efter justering för kända riskfaktorer för CVD att blödande tandkött utgjorde en riskindikator för CVD, OR 1,7 2,69 (52). Nästa år fann samma grupp i en case-control studie på 143 kvinnliga patienter med CHD, att de hade sämre oralt status än en kontrollgrupp av friska kvinnor. De hade i snitt färre tänder och mer patologiska tandköttsfickor. Efter justering för klassiska CVD-riskfaktorer fann man ett OR på 3,8. Det stora flertalet av de studier som utförts på området har gjorts på män, varför denna studie är av speciellt intresse (53). Utöver de studier som visar på ett samband mellan CVD och parodontit, finns ett antal studier på området som visar att detta samband inte finns. Mattila et al. (2000), Hujoel et al. (2000, 2001), Howell et al.(2001) samt Tuominen et al. (2003), kom alla fram till att en signifikant association ej förelåg (54-58). Sammantaget kan sägas att även om många studier pekar på en association mellan parodontit och CVD, så finns i dagsläget ej evidens för att ett orsakssamband föreligger. Övriga sjukdomar associerade med parodontit Parodontit har diskuterats som en eventuell riskfaktor för andra sjukdomar och tillstånd utöver CVD. En av frågorna i enkäten som skickades till parodontologer och allmäntandläkare berörde just detta ämne. Syftet med frågan var att utröna hur de respektive grupperna såg på dessa eventuella associationer, samt att undersöka om det förelåg någon skillnad grupperna emellan. Nedan följer en kort översikt över bakgrunden till några av dessa associationer. Diabetes Att diabetes kan bidra till och förvärra parodontit är väl känt. Nyare studier har dock inriktat sig på det motsatta, d v s att parodontal sjukdom kan öka risken för dålig glykemisk kontroll. Det har visats att parodontit vid baseline var signifikant associerat med dålig glykemisk kontroll. Det har även visats att diabetespatienter med parodontit efter parodontal behandling (mekanisk och antibakteriell) uppvisade bättre glykemiskt status. Detta föreslår att obehandlad parodontal sjukdom kan öka risken för sämre glykemisk kontroll och därpå följande systemiska komplikationer för en patient med diabetes (59). Lungsjukdomar Det har framlagts ökat evidens om att dålig oral hälsa och parodontal sjukdom kan vara associerade med allvarliga respiratoriska sjukdomar. Bakteriell pneumoni kan förvärvas 298

7 antingen genom vistelse i sjukhusmiljö, då ofta genom bakterier såsom Pseudomonas aeruginosa eller Staphylococcus aureus, eller från bakterier i den oropharyngeala mucosan, Streptococcus pneumonia och Haemophilius influenza. Som exempel på andra allvarliga respiratoriska sjukdomar kan nämnas KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom. Orala bakterier från tandköttsfickan kan aspireras ner i lungan och därigenom orsaka en apirationspneumoni. Tänderna kan även tjäna som en reservoar för respitaroriska patogener. Dessa har påträffats i hög grad i det dentala placket hos hospitaliserade patienter och hos patienter på äldreboenden. Därifrån är det lätt hänt att de aspireras ner i lungorna och förorsakar en infektion. Cytokiner från de parodontala vävnaderna kan förändra det respiratoriska epitelet och således underlätta för infektion. Pågående forskning på ämnet tyder på att en signifikant koppling mellan parodontal sjukdom och lungsjukdomar föreligger (59). Prematur födsel Prematur födsel och låg födelsevikt är allvarliga tillstånd som bl.a. kan leda till långtidshandikapp och kroniska lungsjukdomar. Tillstånden står även för en hög del av spädbarnsdödligheten. Droger, alkohol och stress är alla kända riskfaktorer men man har nu även föreslagit att infektioner, här fokuserat på orala infektioner, kan vara potenta riskfaktorer. Flera studier har visat på att fostret kan bli utsatt för moderns parodontala bakterieflora och dess toxiner, och därigenom sätts ett oberoende host response igång. Dessa studier visar på att i de fall där den gravida modern har en parodontal sjukdom, löper hon ökad risk att få en för tidig födsel eller att barnet har för låg vikt vid födseln (59). Osteoporos Både parodontit och osteoporos är sjukdomar som förknippas med stigande ålder. Eftersom benförlust är förknippat med både osteoporos och parodontit, har man diskuterat om de båda sjukdomstillstånden har gemensamma etiologiska orsaker och eventuellt kan påverka varandra negativt. Personer som lider av osteoporos har ofta färre tänder kvar än motsvarande personer utan osteoporos. Huruvida detta är frågan om ett kausalt samband, eller att alveolarbenet försämras på liknande sätt som övriga ben i kroppen är dock än så länge oklart (60). Reumatoid Artrit De båda sjukdomstillstånden parodontit och reumatoid artrit har liknande patogeneser i det att båda har tydliga inflammatoriska inslag. Det har diskuterats huruvida den kroniska frisättningen av lipopolysackarider från parodontala patogener skulle kunna initiera och till viss mån underhålla den inflammatoriska kaskaden som ses vid reumatoid artrit (61). I en annan studie av Mercado et al. visar man att prevalensen av reumatoid artrit är signifikant högre hos patienter med parodontit än hos parodontalt friska, vilket tyder på att patienter med parodontit löper högre risk att utveckla reumatoid artrit jämfört med patienter som är reumatologiskt friska (62). Kopplingen är dock ännu inte fullt utredd. Enkätundersökning bland parodontologer och allmäntandläkare Material och metoder Under vintern 2005 skickades enkäter ut till i Sverige bosatta parodontologer samt allmäntandläkare. Med parodontologer, kommer härefter avses medlem i Svensk Parodontologförening, (specialister och ST-tandläkare eller parodontologiintresserade allmäntandläkare). Med allmäntandläkare kommer fortsättningsvis avses de slumpmässigt utvalda medlemmarna av Tjänstetandläkarföreningen och Sveriges Privattandläkarförening 299

8 som erhöll enkäten. Enkäten skickades till de adresser som fanns i respektive medlemsregister. Parodontologer som inte är bosatta i Sverige inkluderades ej i studien. Därmed skickades enkäten till totalt n=150 parodontologer. De allmäntandläkare som enkäten skickades till bestod av 75 tandläkare från respektive förening, totalt n=150. Två påminnelser skickades ut, tio respektive tjugo dagar efter första utskickstillfället. Syftet med enkäterna var dels att utröna hur parodontologer respektive allmäntandläkare förhåller sig till associationen mellan parodontit och hjärt- kärlsjukdomar samt dels att undersöka om det förelåg någon skillnad i förhållningssättet mellan grupperna. Enkäten bestod av ett antal flervalsfrågor. Förutom allmänna frågor rörande t.ex. kön, ålder, samt antal år som verksam kliniker, behandlade enkäten tandläkarnas syn på associationen mellan parodontit och hjärt- kärlsjukdomar. Två av frågorna var öppna och gav svaranden själv möjlighet att utveckla svaren. Av dessa har vi valt att publicera ett representativt urval. Statistisk analys De statistiska analyserna gjordes med programmet Statistica (Statsoft Inc., Tulsa, Oklahoma, USA). Det icke-parametriska Chi-2-testet användes för att i förekommande fall räkna ut signifikanser. Resultat Efter första utskicket hade 98 (64,9%) parodontologer svarat, efter första påminnelsen 124 st (82,6%) samt slutligen, efter andra påminnelsen 138 st (92,0%). Motsvarande siffror för allmäntandläkarna var; 78 st (52,0%) efter första utskicket, 111 st (74,0%) efter första påminnelsen samt 125 st (83,3%) efter andra påminnelsen. Totalt inkomna svarsblanketter från parodontologerna var 138 st, och från allmäntandläkarna 125 st. Av dessa var 5 respektive 1 blanka. De inkluderas således inte i analysen. Vissa svarande hade lämnat en eller flera frågor blanka varför antalet svarande inte uppgår till 133 respektive 124 på alla frågor. En klar majoritet av de svarande, bland såväl parodontologer som allmäntandläkare var män. Ålderfördelningen skilde sig något grupperna emellan. Allmäntandläkarna var något yngre. Se tab.1. Tab. 1 (Är du kvinna eller man, Hur gammal är du?) Könsfördelning Åldersfördelning Män Kvinnor < >60 Samtliga 167 (65,0) 90 (35,0) 51 (19,8) 140 (54,5) 66 (25,7) Parodontologer 95 (71,4) 38 (28,6) 22 (16,5) 64 (48,1) 47 (35,5) Allmäntandläkare 72 (58,1) 52 (41,9) 29 (23,4) 76 (61,3) 19 (15,3) Parodontologerna hade överlag arbetat som tandläkare längre än allmäntandläkarna. De visade sig även i högre utsträckning arbeta inom offentlig vårdverksamhet. Se tab

9 Tab. 2 (Hur många år har du varit kliniskt verksam som tandläkare, Arbetar du inom privat eller offentlig vårdverksamhet?) Antal år som verksam kliniker Privat eller offentlig verksamhet < >20 Privat Offentlig Ej aktiv Samtliga 8 (3,1) 12 (4,7) 47 (18,3) 190 (73,9) 99 (37,5) 149 (56,4) 16 (6,1) Parodontologer 0 (0,0) 5 (3,8) 22 (16,5) 106 (79,7) 35 (24,6) 89 (62,7) 15 (10,6) Allmäntandläkare 8 (6,5) 7 (5,6) 25 (20,2) 84 (67,7) 64 (51,2) 60 (48,0) 1 (0,8) Samtliga (100,0 %) av parodontologerna kände till att ett samband mellan parodontit och hjärtkärlsjukdom har diskuterats. Vad beträffar allmäntandläkarna, hade 96,8 % kännedom om sambandet. Denna skillnad var inte signifikant, men dock värd att notera. Parodontologerna ansåg sig vara mer pålästa på området än allmäntandläkarna. Endast 0,8 % av parodontologerna ansåg sig inte alls vara pålästa, att jämföra med 10,5 % av allmäntandläkarna. Signifikant fler av allmäntandläkarna ansåg sig vara lite pålästa, 82,3 %, att jämföra med 37,4 % av parodontologerna (p<0,05). Jämfört med allmäntandläkarna, ansåg sig signifikant fler av parodontologerna vara mycket pålästa, 61,8 %, att jämföra med 7,3 % av allmäntandläkarna (p<0,001). Se tab. 3. Tab. 3 (Känner du till att ett samband mellan parodontit och hjärtkärlsjukdom har diskuterats, Hur påläst anser du dig vara inom detta område?) Kännedom om sambandet Hur påläst Ja Nej Inte alls Lite Mycket Samtliga 253 (98,4) 4 (1,6) 14 (5,5) 151 (59,2) 90 (35,3) Parodontologer 133 (100,0) 0 (0,0) 1 (0,8) 49 (37,4) * 81 (61,8) *** Allmäntandläkare 120 (96,8) 4 (3,2) 13 (10,5) 102 (82,3) * 9 (7,3) *** Bland båda grupperna ansåg en klar majoritet, 94,4 %, att det finns en koppling mellan parodontit och hjärtkärlsjukdomar, medan 5,6 % inte ansåg detta. Det förelåg ingen signifikant skillnad grupperna emellan. Beträffande styrkan på kopplingen mellan sjukdomarna, ansåg totalt 3,2 % att den var obefintlig, utan inbördes variation mellan grupperna. Fler parodontologer tyckte att kopplingen var svag (57,4 %) än betydelsefull (39,1 %). För allmäntandläkarna rådde ett motsatt förhållande, där 45,4 % tyckte att kopplingen var svag och 51,2 % tyckte att den var betydelsefull. Skillnaden grupperna emellan var inte signifikant (p=0,0631). Se tab

10 Tab. 4 (Vad är din personliga åsikt, tror du att det finns ett samband mellan dessa sjukdomar, Hur stark anser du att kopplingen mellan dessa sjukdomar är?) Personlig åsikt Styrkan på kopplingen Ja Nej Ingen Svag Betydelsefull Samtliga 238 (94,4) 14 (5,6) 8 (3,2) 129 (51,6) 113 (45,2) Parodontologer 122 (93,8) 8 (6,2) 4 (3,1) 74 (57,4) 51 (39,1) Allmäntandläkare 116 (95,1) 6 (4,9) 4 (3,3) 55 (45,5) 62 (51,2) Såväl allmäntandläkare som parodontologer hade en viss benägenhet att skilja på det kliniska arbetet med avseende på parodontitpatienter med och utan hjärtkärlsjukdom. Allmäntandläkarna hade i större utsträckning denna benägenhet. 58,7 % av allmäntandläkarna skilde på det kliniska arbetet, att jämföra med 43,1 % av parodontolgerna. Denna skillnad grupperna emellan var signifikant (p<0,05). Se tab. 5. Nedan presenteras ett representativt urval av de svar som erhölls på den öppna följdfrågan om hur behandlingen skiljer sig åt (se bilaga 1, fråga 9). Svaren redovisas i fallande ordning; det som förekom mest frekvent redovisas först. Ökad benägenhet att ge antibiotikaprofylax inför dental behandling. Information till patienten om sambandet, ökad motivation till egenvård. Tätare kontakt med patientens behandlande läkare / kardiolog. Ökad benägenhet till extraktion av parodontalt skadade tänder som svarar dåligt på konventionell parodontal behandling för att eliminera infektionshärdar. Bredare extraktionsindikationer. Utförligare anamnesupptag. Ökad, mer radikal parodontal sanering, tätare uppföljning. Övervägande av systemisk antibiotikabehandling (enbart parodontologer). Remiss till parodontolog. Tab. 5 (Med avseende på sambandet, är det någon skillnad på ditt kliniska arbete, när det gäller patienter med enbart parodontit, och patienter med parodontit och hjärtkärlsjukdom?) Ja Nej Samtliga 127 (50,6) 124 (49,4) Parodontologer 56 (43,1) * 74 (56,9) * Allmäntandläkare 71 (58,7) * 50 (41,3) * Vid en grov uppskattning av hur stor andel av de egna patienterna med parodontit som även hade en historia av hjärt- kärlsjukdomar inklusive hypertoni i anamnesen, såg vi en tendens som pekade mot att fler parodontologer än allmäntandläkare hade sådana patienter. 42,9 % av parodontologerna uppgav att <25 % av deras parodontitpatienter även var hjärtpatienter, jämfört med 53,6 % av allmäntandläkarna. 52,7 % av parodontologerna uppgav att 25-50% av deras parodontitpatienter även var hjärtpatienter, jämfört med 44,6 % av allmäntandläkarna. Inga signifikanser förelåg grupperna emellan (p=0,1). Se tab

11 Tab. 6 (Grovt uppskattat, hur stor andel av dina patienter med parodontit har även en historia av hjärtkärlsjukdomar inklusive hypertoni i anamnesen?) >50% 25-50% <25% Samtliga 7 (3,1) 109 (48,7) 108 (48,2) Parodontologer 5 (4,5) 59 (52,7) 48 (42,9) Allmäntandläkare 2 (1,8) 50 (44,6) 60 (53,6) Att det skulle spela större roll i behandlingen av hjärtkärlsjukdomar hur man ser ut i munnen är en intressant frågeställning. En bred majoritet av både parodontologer och allmäntandläkare, 79,1 %, trodde att detta i framtiden skulle bli aktuellt. Det förelåg ingen skillnad grupperna emellan. Se tab. 7. Nedan presenteras ett representativt urval av de svar som erhölls på den öppna följdfrågan om på vilket sätt det kan tänkas yttra sig (se bilaga 1, fråga 12). Viktigare med parodontal sanering som ett led i den totala sjukdomsbehandlingen. Viktigt med ökad insikt om sambandet hos läkare och kardiologer samt att de informeras om sambandet av behandlande tandläkare. Sjukvården remitterar patienter till tandläkare/parodontologer för utlåtande om oralt status samt även behandling. Ökat samarbete mellan tandläkare och läkare. Parodontal behandling som ett led i behandling av hjärtkärlsjukdom kommer att omfattas av den allmänna hälso- och sjukvårdsförsäkringen. Tab. 7 (Tror du att det i framtiden kommer att spela större roll i behandlingen av hjärtkärlsjukdomar, hur man ser ut i munnen?) Ja Nej Samtliga 193 (79,1) 51 (20,9) Parodontologer 100 (80,0) 25 (20,0) Allmäntandläkare 93 (78,2) 26 (21,8) Jämfört med parodontologerna, hade en mindre andel av allmäntandläkarna sjukskrivit patienter på grund av besvär från tänderna under de senaste 15 åren. 24,5% av allmäntandläkarna hade sjukskrivit minst en patient, medan 39,2 % av parodontologerna hade gjort det. Denna skillnad var signifikant (p<0,05). Se tab

12 Tab. 8 (Har du sjukskrivit någon patient någon gång sedan 1990 p g a besvär från tänderna?) Ja Nej Samtliga 80 (32,4) 167 (67,6) Parodontologer 49 (39,2) * 76 (60,8) * Allmäntandläkare 31 (24,5) * 91 (74,6) * Även andra sjukdomar har associerats med parodontit. 86,1 % av parodontologerna trodde att parodontal sjukdom kunde ha en betydelse för sjukdomsutvecklingen vid diabetes mellitus, jämfört med 65,3 % av allmäntandläkarna. Skillnaden var signifikant (p<0,001). Signifikant fler av parodontologerna, 45,9 %, jämfört med 23,4 % av allmäntandläkarna, trodde på en association mellan parodontit och lungsjukdomar (p=0,002). Totalt 16,7 % av både grupperna trodde på en association mellan parodontit och osteoporos, utan inbördes variation. Av parodontologerna ansåg 47,4 % att parodontit hos modern kan predisponera för prematur födsel. 17,7 % av allmäntandläkarna delade denna åsikt. Skillnaden var signifikant (p=0,0001). Gällande reumatoid artrit tenderade parodontologerna att i större utsträckning än allmäntandläkarna tro att parodontit kan ha en betydelse för sjukdomsutvecklingen. Dock förelåg ingen signifikant skillnad grupperna emellan. Hela 21,0 % av allmäntandläkarna ansåg att parodontit inte har betydelse för utvecklingen av någon av dessa sjukdomar och tillstånd, jämfört med 5,3 % av parodontologerna. Skillnaden grupperna emellan var signifikant (p=0,002). Det visade sig alltså att allmäntandläkarna överlag i betydligt mindre utsträckning än parodontologerna trodde på ett samband mellan parodontit och ovanstående tillstånd. Se tab. 9. Tab. 9 (Andra sjukdomar har också blivit associerade med parodontal sjukdom på senare år. Ange de sjukdomar nedan där Du tror att parodontal sjukdom kan ha en betydelse för sjukdomsutvecklingen.) Diabetes mellitus Lungsjukdomar Osteoporos Prematur födsel Reumatoid artrit Ingen av sjukdomarna Samtliga 196 (76,3) 90 (35,0) 43 (16,7) 85 (33,1) 123 (47,9) 33 (12,8) Parodontologer 115 (86,1) *** Allmäntandläkare 81 (65,3) *** 61 (45,9) ** 29 (23,4) ** 21 (15,8) 63 (47,4) *** 22 (17,7) 22 (17,7) *** 69 (51.9) 7 (5,3) ** 54 (43,5) 26 (21,0) ** Diskussion Den totala svarsfrekvensen uppgick slutligen till 92,0 % för parodontologer och 83,3 % för allmäntandläkare. Detta får anses vara en hög svarsfrekvens, vilket förhoppningsvis höjer sanningshalten i de slutsatser som kan dras. Detta motiverar även att ingen bortfallsanalys har genomförts. Enkätundersökningar har en inneboende svaghet, i det att de i och med sin utformning kan styra de svarande i någon riktning. I det här fallet kan man tänka sig att vissa svarande skattar sin kunskapsnivå högre än vad den i själva verket är för att inte verka okunnig. T ex, kan man tänka sig att en parodontolog skattar sig själv som mycket påläst, helt enkelt därför att han eller hon i och med sin profession antas vara det, samt att en allmäntandläkare skattar sig själv 304

13 som lite påläst fast han eller hon i själva verket inte alls är påläst. Dock torde dessa individer finnas jämnt representerade i bägge grupperna, och därför inte påverka skillnaden grupperna emellan. En klar majoritet, 94,4 %, av alla svarande, ansåg att en koppling mellan parodontit och hjärtkärlsjukdom föreligger. I tidigare studier, har olika mekanismer för en tänkbar association diskuterats, men dock har ett verkligt orsakssamband aldrig påvisats, även om många studier pekar på att en association föreligger. I en rapport från Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU), som baserar sig på en sammanställning av 31 studier gjorda , dras slutsatsen att det vetenskapliga underlaget för att parodontit utgör en risk för att utveckla hjärtsjukdom, är motsägande. (63). Med detta i åtanke, kan siffran 94,4 % ses som mycket hög. En orsak till detta kan vara att många tandläkare i sin kliniska vardag möter många patienter med både parodontit och CVD, och därför ser en koppling. Som tidigare nämnts, finns det många gemensamma riskfaktorer för de båda tillstånden. Om frågan istället hade formulerats tror du att det finns ett orsakssamband mellan parodontit och CVD?, tror vi att färre hade ansett detta. Det visade sig att samtliga parodontologer samt i stort sett alla allmäntandläkare kände till att en association mellan parodontit och hjärtkärlsjukdom har diskuterats. Det kan spekuleras i huruvida siffrorna är missvisande höga. Detta kan tänkas bero på en vilja hos den svarande att inte verka okunnig. Dock är det i sin ordning att anta att parodontologerna i större utsträckning än allmäntandläkarna skulle känna till associationen. Parodontologerna ansåg sig också vara bättre pålästa på ämnet än allmäntandläkarna. Att parodontologerna i så hög utsträckning var mycket pålästa är naturligt, då ämnet torde vara av stort intresse inom specialiteten. Att så lite som 10,5 % av allmäntandläkarna inte alls ansåg sig vara pålästa, synes dock vara något i underkant, troligen även här beroende på en vilja hos den svarande att framstå som kunnig. Betydligt fler allmäntandläkare än parodontologer ansåg att styrkan på kopplingen var betydelsefull. Detta anser vi beror på att allmäntandläkarna eventuellt var sämre pålästa. Då det som tidigare nämnts inte påvisats någon säker association mellan parodontit och CVD, visar detta på en större okunskap hos allmäntandläkarna. Parodontologerna å andra sidan, trodde i stor utsträckning att kopplingen var svag, vilket stämmer överens med deras högre kunskapsnivå. Det var uppseendeväckande att så många som 50,6 % av samtliga tandläkare skilde på sina behandlingsstrategier med avseende på parodontitpatienter med och utan hjärtkärlsjukdom. Eftersom det inte finns något vetenskapligt evidens för ett orsakssamband, borde man enligt vår uppfattning inte göra skillnad på parodontitpatienter med och utan CVD. Den vanligaste skillnaden i behandling var att ge antibiotikaprofylax till CVD-patienter inför dental behandling. Att ge antibiotikaprofylax till t ex patienter med klaffel, är självklart indicerat med tanke på den förhöjda endocarditrisken. Detta återspeglas säkerligen i att så många har svarat att de ger antibiotikaprofylax till CVD-patienter. Dock är CVD i sig inte en indikation för premedicinering. Andra moment i behandlingen som skilde sig åt var ökad benägenhet till extraktion, tätare uppföljning samt mer radikal parodontalsanering. Inte helt oväntat förelåg det en signifikant skillnad mellan grupperna. 58,7 % av allmäntandläkarna och 43,1 % av parodontologerna skilde på behandlingsstrategierna. Även här tror vi att skillnaden beror på parodontologernas högre intressenivå. Anmärkningsvärt många av samtliga tandläkare, c:a 80 %, trodde att det orala statuset i framtiden skulle spela större roll i behandlingen av hjärtkärlsjukdomar. Man lyfte fram ett ökat bilateralt samarbete mellan tandläkare och läkare som en viktig punkt. Att signifikant fler av parodontologerna hade sjukskrivit någon patient sedan 1990 kan tänkas bero på att de i större omfattning behandlar sina patienter med implantatstödda konstruktioner än allmäntandläkarna. Det kan också tänkas bero på ett generellt sämre 305

14 allmäntillstånd hos patienter som behandlas hos parodontolog, vilket stöder teorin om en eventuell association mellan parodontit och CVD. Att parodontit kan ha en betydelse för utvecklingen av andra sjukdomar och tillstånd än CVD, ansågs i större utsträckning av parodontologerna än allmäntandläkarna. Signifikant fler av parodontologerna trodde på ett samband mellan parodontit och diabetes mellitus, lungsjukdomar samt prematur födsel. Dock kan sägas att tron på ett samband mellan parodontit och CVD var överlägset störst i bägge grupperna jämfört med de andra sjukdomarna och tillstånden. Analogt med de svagheter vi tidigare pekat ut hos enkätstudier, kan detta resultat också tänkas vara en effekt av den snäva enkätutformningen, där frågorna i huvudsak fokuserar på parodontit och CVD. Men naturligtvis kan det även vara så att de svarande verkligen tror på ett starkare samband mellan parodontit och CVD än mellan parodontit och de övriga tillstånden. Konklusion Sammanfattningsvis kan sägas att tandläkarkårens tilltro till associationen mellan parodontit och hjärtkärlsjukdomar tycks vara starkare än den som egentligen hittills har påvisats i vetenskapen. Man kunde se en tydlig tendens till att tandläkarna hade en benägenhet att särbehandla parodontitpatienter med CVD, vilket rimligtvis inte bör vara aktuellt innan ett orsakssamband har säkerställts. Därför behövs det fler studier på området, så att ett orsakssamband kan bekräftas eller avfärdas. Då, och inte tidigare, kan en eventuell ändring av nu rådande behandlingspraxis komma på tal. Tillkännagivanden Vi vill tacka vår handledare, odont. dr. Kåre Buhlin för hans vägledning, Kerstin Smedberg för hennes hjälpsamhet samt alla tandläkare som deltog i enkätundersökningen. Referenser 1. Buhlin K. The role of periodontitis in cardiovascular disease. Thesis. Karolinska University Press. Stockholm:2004; Genco RJ. Current view of risk factors for periodontal diseases. J Periodontol 1996;67: Hugoson A, Norderyd O, Slotte C, Thorstensson H. Oral hygiene and gingivitis in a Swedish adult population 1973, 1983 and J Clin Periodontol 1998b;25: Papapanou PN. Epidemiology of periodontal diseases: an update. J Int Acad Periodontol. 1999;1: Zambon JJ. Periodontal diseases: microbial factors. Ann Periodontol 1996;1: Papapanou PN, Lindhe J. Epidemiology of Periodontal Disease. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP, editors. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 3 rd ed. Copenhagen: Munksgaard; p Nyman S, Lindhe J. Examination of Patients with Periodontal Disease. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP, editors. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 3 rd ed. Copenhagen: Munksgaard; p

15 8. Lindhe J, Nyman S. Treatment Planning. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP, editors. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 3 rd ed. Copenhagen: Munksgaard; p Leis D. Atherothrombosis: a major health burden. Cerebrovasc Dis 2001;11 Suppl 2: Braunwald E. Shattuck lecture- -cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med 1997;337: Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340: Haber J, Kent RL. Cigarette smoking in a periodontal practice. J Periodontol 1992;63: Papapanou PN. Periodontal diseases: Epidemiology. Ann Periodontol 1996;1: Doll R, Gray R, Hafner B, Peto R. Mortality in relation to smoking: 22 years observations on female British doctors. Br Med J 1980;280: Kinane DF, Chestnutt IG. Relationship of diabetes to periodontitis. Curr Opin Periodontol 1997;4: Lie WL, Cheung AM, Cape D, Zinman B. Impact of diabetes on coronary artery disease in women and men: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2000;23: Beck JD, Koch GG, Rozier RG, Tudor GE. Prevalence and risk indicators for periodontal attachment loss in a population of older community-dwelling blacks and whites. J Periodontol 1990;61: Bierman EL. Atherosclerosis and other forms of arteriosclerosis. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, editors. Harrison s Principles of internal medicine. 11 th ed. New York: McGraw-Hill Book Company; Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B, Speizer FE et al. Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the normal weight range. JAMA 1995;273: Garber AM, Browner WS, Hulley SB. Cholesterol screening in asymptomatic adults, revisited. Part 2. Ann Intern Med 1996;124: Nishida M, Grossi SG, Dunford RG, Ho AW, Trevisan M, Genco RJ. Dietary vitamin C and the risk for periodontal disease. J Periodontol 2000b;71: Krall EA, Wehler C, Garcia RI, Harris SS, Dawson-Hughes B. Calcium and vitamin D supplements reduce tooth loss in the elderly. Am J Med 2001;111:

16 23. Axtelius B, Söderfeldt B, Nilsson A, Eswardsson S, Attström R. Therapy-resistant periodontitis. Psycosocial characteristics. J Clin Periodontol 1998;25: Theorell T, Tsutsumi A, Hallquist J, Reuterwall C, Högstedt C, Fredlund P et al. Decision latitude, job strain, and myocardial infarction: a study of working men in Stockholm. The SHEEP Study group. Stockholm Heart epidemiology Program. Am J Public Health 1998;88: McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. IV. The effectiveness of clinical parameters and IL-1 genotype in accurately predicting prognoses and tooth survival. J Periodontol 1999;70: Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J 1999;20: Ramfjord SP, Emslie RD, Greene JC, Held AJ, Waerhaug J. Epidemiological studies of periodontal diseases. Parodontol Acad Rev 1968;2: Shimakawa T, Sorlie P, Carpenter MA, Dennis B, Tell GS, Watson R et al. Dietary intake patterns and sociodemographic factors in the atherosclerosis risk in communities study. ARIC Study Investigators. Prev Med 1994;23: Kuller LH. Epidemiology of cardiovascular diseases: current perspectives. Am J Epidemiol 1976;104: Heimdahl A, Hall G, Hedberg M, Sandberg H, Söder PÖ, Tuner K et al. Detection and quantitation by lysis-filtration of bacteremia after different oral surgical procedures. J Clin Microbiol 1990;28: Herzberg MC, Meyer MW. Dental plaque, platelets, and cardiovascular diseases. Ann Periodontol 1998;3: Li L, Messas E, Batista EL Jr, Levine RA, Amar S. Porphyromonas gingivalis infection accelerates the progression of atherosclerosis in a heterozygous apolipoprotein E-deficient murine model. Circulation 2002;105: Beck J, Garcia R, Heiss G, Vokonas PS, Offenbacher S. Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol 1996;67: Loos BG, Craandjik J, Hoek FJ, Wertheim-Van Dillen PME, van der Velden U. Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitis patients. J Periodontol 2000;71: Koenig W, Sund M, Frohlich M, Fischer HG, Lowell H, Doring A et al. C-Reactive protein, a sensitive marker of inflammation, predicts future risk of coronary heart disease in initially healthy middle-aged men: results from the MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) Augsburg Cohort Study, 1984 to Circulation. 1999;99:

17 36. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, Rasi VP, Kesaniemi YA, Syrjala SL et al. Association between dental health and acute myocardial infarction. Br Med J 1989;298: Syrjänen J, Peltola J, Valtonen V, Iivanainen M, Kaste M, Huttunen JK. Dental infection in association with cerebral infarction in young and middle-aged men. J Intern Med 1989;225: Paunio K, Impivaara O, Tiekso J, Maki J. Missing teeth and ischaemic hearth disease in men aged years. Eur Heart J 1993;14 Suppl. K: Mattila KJ, Valle MS, Nieminen MS, Valtonen VV, Hietaniemi KL. Dental infections and coronary atherosclerosis. Atherosclerosis. 1993;103: DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. Br Med J 1993;306: Mattila KJ, Valtonen VV, Nieminen M, Huttunen JK. Dental infection and the risk of new coronary events: prospective study of patients with documented coronary artery disease. Clin Infect Dis 1995;20: Joshipura KJ, Rimm EB, Douglass CW, Trichopoulos D, Ascherio A, Willett WC. Poor oral health and coronary heart disease. J Dent Res 1996;75: Loesche WJ, Schork A, Terpenning MS, Chen YM, Dominguez BL, Grossman N. Assessing the relationship between dental disease and coronary heart disease in elderly U.S. veterans. J Am Dent Assoc 1998;129: Arbes Jr SJ, Slade GD, Beck JD. Association between extent of periodontal attachment loss and self-reported history of heart attack: An analysis of NHANES III data. J Dent Res 1999;78: Emingil G, Buduneli E, Aliyev A, Akilli A, Atilla G. Association between periodontal disease and actute myocardial infarction. J Periodontol 2000; 71: Wu T, Trevisan M, Genco RJ, Dorn JP, Falkner KL, Sempos CT. Periodontal disease and risk of cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2000;160: Lopez R, Oyarzun M, Naranjo C, Cumsille F, Ortiz M, Baelum V. Coronary heart disease and periodontitis a case control study in Chilean adults. J Clin Periodontol 2002;29: Buhlin K, Gustafsson A, Håkansson J, Klinge B. Oral health and cariovascular disease in Sweden. Results of a national questionnaire survey. J Clin Periodontol. 2002;29: Joshipura KJ, Hung HC, Rimm EB, Willett WC, Ascherio A. Periodontal disease, tooth loss, and incidence of ischemic stroke. Stroke. 2003;34: