Materialet är faktagranskat av MD Överläkare Håkan Samuelsson. Frågor och svar om Durogesic

Transkript

1 Materialet är faktagranskat av MD Överläkare Håkan Samuelsson Frågor och svar om Durogesic

2 Produktinformation Patienter Dosering Biverkningar Applicering Behandling av ickecancerrelaterad smärta Övrigt

3 Produktinformation Vad är Durogesic? Durogesic är ett depotplåster som innehåller fentanyl, en väl dokumenterad och beprövad opioid. Plåstret innebär enkel och effektiv smärtbehandling vid långvarig svår opioidkänslig smärta såsom smärta vid cancer 1 5. Förutom patienter med cancerrelaterade smärtor kan patienter med exempelvis svår ischemisk smärta, osteoporossmärta eller invalidiserande ryggsmärtor vara lämpliga att behandla. Med Durogesic erhåller patienten stabil smärtlindring, dag som natt, i tre dygn utan att ständigt påminnas om sin medicinering. Flera studier visar att de flesta patienter föredrar behandling med Durogesic framför behandling med peroralt långverkande morfin 1 4. Hur fungerar Durogesic? Efter applicering av Durogesic på huden diffunderar fentanyl i jämn takt in genom huden och når den systemiska cirkulationen. Därefter transporteras fentanyl till målorganet, µ-receptorn, i det centrala nervsystemet. Huden styr frisättningshastigheten av fentanyl. Trots detta varierar inte frisättningshastigheten mellan olika anatomiska platser på huden. Plåster Aktivt ämne Transparent skyddsfilm Häftmassa med fentanyl Hud Transport av fentanyl till blodbanan Blodbanan

4 Vad skiljer D-TRANS Matrixplåstersystemet från det ursprungliga reservoirplåstretsystemet? Det nya plåstret är uppbyggt av en matrixteknologi, D-TRANS. Plåstret är uppbyggt av två tunna lager, en genomskinlig polyetylen film och ett häftskikt, matrixen, där fentanylet finns inbäddat. I det gamla plåstret låg fentanylet uppblandat i etanol i en reservoirficka där etanolet underlättade transporten av fentanyl in i huden. I det nya Durogesic D-TRANS behövs inte längre etanolen. Detta kan eventuellt minska oönskade hudirritationer. Vad är Durogesic D-TRANS Det nya Durogesic plåstret är designat till att vara bioekvivalent med det ursprungliga reservoirplåstret. Det kommer därför fortsatt bara att heta Durogesic. Eftersom de två plåstersystemen är bioekvivalenta är all data som finns på reservoirplåstret även giltigt för det nya Durogesic plåstret. Varför valdes fentanyl som substans till Durogesic? Fentanyl är en syntetisk opioid med en mer än 30 årig historia som analgetiskt effektiv substans.till skillnad från många andra opioider har fentanyl hög fettlöslighet och låg molekylvikt vilket möjliggör för fentanylmolekylen att penetrera huden 6.

5 Hur utövar fentanyl sin effekt? Fentanyl är en ren opioidagonist som utövar sin effekt genom påverkan på de opioida receptorerna i det centrala nervsystemet (CNS). Fentanyl är den opioid som har högst affinitet (bindningsförmåga) till µ-receptorn bland opioidläkemedlen 7. µ-receptorn är den receptor som framförallt är involverad i opioiders analgetiska effekt. Varför är Durogesic ett lämpligt val vid behandling av långvarig svår opioidkänslig smärta? Durogesic ger effektiv och stabil smärtlindring i 3 dygn 8 Durogesic är orsakar mindre förstoppning än oralt morfin 1,3, 4, 18 och oxykodon Durogesic föredras av de flesta patienter framför oralt långverkande morfin 1 4 D-TRANS matrixteknologin har gjort att plåstret nu är mindre och tunnare, enklare och öppna samtidigt som det också fäster bättre mot huden än det gamla reservoirplåstret 19 Vilka patienter kan ha nytta av att använda Durogesic? Durogesic kan användas av patienter med långvarig svår opioidkänslig smärta. Förutom patienter med cancerrelaterade smärtor kan patienter med exempelvis svår ischemisk smärta, osteoporossmärta, svår bensårssmärta eller invalidiserande ryggsmärtor vara lämpliga att behandla. Durogesic kan användas av patienter med en svår opioidkänslig smärta, i behov av kontinuerlig smärtlindring, som inte längre kan kontrolleras med svagare analgetikum 8 9. Hur lång tid tar det tills Durogesic ger effekt? Durogesic ger signifikant smärtlindring inom 12 timmar 10. Den analgetiska effekten av det första Durogesic-plåstret kan utvärderas efter 24 timmar.

6 Patienter Vilka patienter kan använda Durogesic? Durogesic kan användas av patienter med långvarig svår opioidkänslig smärta. Förutom patienter med cancerrelaterade smärtor kan patienter med exempelvis svår ischemisk smärta, osteoporossmärta, svår bensårssmärta eller invalidiserande ryggsmärtor vara lämpliga att behandla. Durogesic kan användas av patienter med en opioidkänslig smärta, i behov av kontinuerlig smärtlindring, som inte längre kan kontrolleras med svagare analgetikum 8 9. Till vilka patienter bör man förskriva Durogesic med viss försiktighet? Patienter med nedsatt lever- och njurfunktion samt äldre och kakektiska patienter skall noga övervakas och vid behov erhålla lägre dos. Vilka patienter bör inte använda Durogesic? Durogesic skall inte användas för behandling av akut eller postoperativ smärta eftersom tillfälle till dostitrering ej ges vid korttidsbehandling och risk för allvarlig hypoventilering då kan förekomma. Vad gäller vid operation av patient med pågående Durogesic-behandling? Patienter med pågående Durogesic-behandling skall behålla denna perioperativt och postoperativ smärtlindring skall beräknas och doseras i relation till den aktuella dosen Durogesic.

7 Kan äldre patienter använda Durogesic? Studier har visat att äldre patienter tolererar Durogesic väl Tänk dock på att äldre patienter kan förväntas ha en förändrad farmakokinetik/dynamik och att dessa patienter bör starta på en låg dos Durogesic.Titrera därefter tills dess att optimal effekt uppnåtts. Patienter Kan patienter med nedsatt njurfunktion använda Durogesic? Durogesic har, till skillnad från morfin, inga aktiva metaboliter av kliniskt relevans som riskerar att ackumuleras vid nedsatt njurfunktion 6. Cirka 10 % av tillförd dos fentanyl utsöndras i oförändrad form via njuren. Resterande mängd metaboliseras via levern eller utsöndras via faeces 8.Trots detta kan det vara nödvändigt att patienter med nedsatt njurfunktion observeras och vid behov erhåller en lägre dos. Kan barn använda Durogesic? Erfarenheten av användning på barn är begränsad. Durogesic bör därför inte ordineras till barn under 12 år eller till barn under 18 år som väger mindre än 50 kg. Kan patienter med feber använda Durogesic? Patienter med hög feber (40 C) kan få en ökad absorption (cirka 30 %) av fentanyl 8. Patienter med hög feber skall därför observeras noga och dosen vid behov sänkas.

8 Dosering I vilka styrkor finns Durogesic? Durogesic finns i fyra styrkor: 25, 50, 75, 100 µg/timme När kan behandling med Durogesic initieras? Behandling med Durogesic kan initieras på patienter med en opioidkänslig smärta, i behov av kontinuerlig smärtlindring, som inte längre kan kontrolleras med ett svagare analgetikum. Patienten bör ha ett peroralt morfinbehov motsvarande cirka 45 mg per dygn innan behandling med Durogesic initieras 8. Omvandlingstabell 45 mg peroralt morfin motsvarar cirka: mg kodein mg tramadol mg dextropropoxifen mg ketobemidon mg oxykodon 8 * Erfarenheten av konvertering från tramadol till Durogesic är begränsad 13.

9 Konverteringstabell Peroralt tillfört morfin/24 timmar DUROGESIC dos µg/timme 45* Dosering * Någon nedre gräns för när initiering med Durogesic kan göras finns inte 8. Klinisk erfarenhet talar dock för att patienter bör ha ett peroralt morfinbehov motsvarande cirka 45 mg per dygn innan behandling med Durogesic initieras. Hur konverterar man patienter från oral behandling till behandling med Durogesic? Den analgetiska effekten efter applicering av det första Durogesic-plåstret kommer efter cirka 12 timmar. Stötta med kortverkande peroral opioid de första 12 timmarna och därefter vid behov. Exempel: En patient kräver under ett dygn 10 mg 4 peroralt morfin. Dygnsbehovet blir sålunda 40 mg vilket motsvarar den nedre gränsen för när Durogesic 25 µg/timme bör användas.

10 Hur konverterar man patienter från Durogesic till oral morfinbehandling? 1. Räkna ut dygnsdosen peroralt morfin med hjälp av konverteringstabellen. 2. Starta med en peroral morfindos som ligger ett intervall lägre än vad som anges i konverteringstabellen, exempelvis: Durogesic 100 µg/timme konverteras till mg peroralt morfin per dygn. 3. Avlägsna plåstret och starta med den första långverkande morfin tabletten 12 timmar efter att plåstret avlägsnats. 4. Justera därefter dosen tills dess optimal smärtlindring uppnåtts. Hur konverterar man patienter från Durogesic till behandling med subkutan morfinpump? 1. Räkna ut dygnsdosen peroralt morfin med hjälp av konverteringstabellen. 2. Utgå från en peroral morfindos som ligger ett intervall lägre än vad som anges i konverteringstabellen, exempelvis: Durogesic 100 µg/timme konverteras till mg peroralt morfin per dygn som i sin tur konverteras till den subkutana morfindosen. 3. Den perorala dygnsdosen morfin delas med 3 för att få fram den subkutana dygnsdosen morfin. 4. Den subkutana dygnsdosen morfin delas med 24 för att få fram mg subkutant morfin per timme. 5. Starta pumpen 6 timmar efter att plåstret avlägsnats. 6. Under nästkommande 6 timmar skall den subkutana dosen morfin vara 50 % av ordinerad dos. 7. Öka därefter dosen gradvis tills dess att optimal smärtlindring uppnåtts. Erfarenhet talar för att det hos palliativa patienter kan vara bra att låta Durogesic-plåstret sitta kvar när en smärtpump adderas. Detta därför att ett administreringsbyte i livets slutskede kan leda till onödigt lidande för patienten. Fortsätt således byta plåstret som vanligt men lägg till en pump som patienten/anhörig/vårdpersonal själv kan reglera för optimal smärtlindring.

11 Hur konverterar man patienter från behandling med subkutan morfinpump till behandling med Durogesic? 1. Räkna ut den subkutana dygnsdosen och multiplicera med 3 för att få fram den perorala dygnsdosen. Använd konverteringstabellen. 2. Applicera Durogesic-plåstret. 3. Låt pumpen fortsätta under 4 6 timmar med oförändrad dos. 4. Under nästkommande 6 timmar reduceras den subkutana morfindosen med 50 % timmar efter att plåstret applicerats stängs den kontinuerliga tillförseln av morfin och pumpen avlägsnas. När skall tidigare smärtbehandling avslutas efter byte till Durogesic? Den analgetiska effekten efter applicering av det första Durogesic-plåstret kommer efter cirka 12 timmar. Fortsätt med tidigare smärtbehandling i oförändrad dos under dessa 12 timmar och därefter vid behov. Hur behandlar man eventuella smärtgenombrott? Vid genombrottssmärta vid cancerrelaterad smärta kan kortverkande opioid ges.vid icke-cancerrelaterade smärtor kan NSAID eller paracetamol ges. För varje Durogesic 25 µg/timme ges 10 mg peroralt morfin vid behov. Exempel: En patient med Durogesic 25 µg/timme ges 10 mg peroralt morfin vid behov. En patient med Durogesic 50 µg/timme ges 20 mg peroralt morfin vid behov.

12 Hur dosjusteras Durogesic? Om patienten inte är fullt smärtlindrad kan justering av Durogesic-dosen göras vid nästa plåsterbyte, dvs efter tre dagar. Mängden vidbehovsmedicinering skall ligga till grund för eventuell dosjustering.vid mer än tre smärtgenombrott per dag kan dosjustering övervägas. Justering skall göras med 25 µg/timme, dvs nästa plåsterstyrka.vid doser högre än Durogesic 100 µg/timme kan dosen justeras cirka 50 % var tredje dag.vid täta smärtgenombrott hos patienter med icke cancerrelaterade smärtor bör behandlingen omvärderas avseende opioidkänslighet. Finns det någon maxdos med Durogesic? Det finns ingen övre gräns för doseringen med Durogesic. Om högre dos än 100 µg/timme krävs kan mer än ett plåster användas samtidigt. Hur avslutas behandling med Durogesic? Behandling med Durogesic skall inte ses som en livslång behandling. För patienter med icke-cancerrelaterad smärta kan man under behandlingens gång prova att minska dosen alternativt sätta ut läkemedlet 9.Vid cancersjukdom kan behandlingsmetoder, såsom strålning och kirurgiska ingrepp ibland leda till att smärtan avtar. Även hos dessa patienter kan man prova att minska dosen alternativt sätta ut Durogesic helt.vid utsättning av Durogesic minskas dosen successivt. Eventuellt kan sista plåstret sitta kvar något extra dygn. Eventuell opioidabstinens behandlas vid behov med kortverkande opioid.

13 Hur lång halveringstid har fentanyl vid behandling med Durogesic? När Durogesic-plåstret avlägsnas sjunker fentanylkoncentrationen gradvis till hälften på cirka 17 timmar (13 22 timmar). Nivåerna sjunker långsammare jämfört med efter intravenöst tillfört fentanyl på grund av en fortsatt absorption från de mättade hudlagren under Durogesic-plåstret 8. Hur länge kan patienter använda Durogesic? Patienter kan använda Durogesic under obegränsad tid.

14 Biverkningar Vilka är de vanligaste biverkningarna med Durogesic? Precis som för andra opioider förekommer trötthet, illamående och kräkningar vid behandling med Durogesic. Dessa biverkningar är i regel övergående (cirka 1 vecka). Även förstoppning är en relativt vanlig biverkan som patienter behandlade med Durogesic bör få profylaktisk behandling emot. Studier har dock visat att Durogesic orsakar signifikant mindre förstoppning än både oralt långverkande morfin och oxykodon 1, 3, 4. Studier har även visat att patienter behandlade med Durogesic upplever en mindre grad av dagtrötthet 1 samt uppvisar en förbättrad kognitiv förmåga efter byte från oralt morfin 14. För ytterligare information hänvisas till FASS.

15 Hur stor är risken att patienter som behandlas med Durogesic drabbas av en andningsdepression? Den andningsdepressiva effekten av Durogesic är dosberoende. Risken att drabbas av kliniskt relevant andningsdepression vid användning av Durogesic är mycket låg. Hur hävs effekten av Durogesic? Naloxon (Narcanti ) är en specifik opioidantagonist som häver effekten av fentanyl.tänk på att Durogesic har en halveringstid på 17 timmar efter det att plåstret avlägsnats medan naloxon, givet intravenöst, har halveringstid på mellan minuter. Biverkningar

16 Applicering Var kan Durogesic appliceras? Durogesic skall appliceras på överkroppen eller överarmen, helst på en ren hudyta utan hår. Klinisk erfarenhet visar att även låren kan fungera som applikationsyta. 1. Välj en plats på överkroppen eller överarmen, om möjligt utan hår. Klipp bort eventuell hårväxt med sax (raka ej, huden kan bli skadad). Undvik att sätta plåstret över en led då rörelse i leden kan göra att plåstret lossnar. Huden bör vara oskadad, dvs ej sårig, röd bränd eller strålbehandlad. Den plats du väljer för plåstret får inte ligga under tryck (bh-band, kalsongkant etc). 2. Behöver du rengöra huden, använd enbart vatten (ej tvål!). Huden ska vara riktigt torr när plåstret sätts på. 3. Öppna den barnsäkra förpackningen genom att klippa ett litet jack (från ytterkanten till det stansade hålet) där pilen är markerad (se bild). 4. Riv upp förpackningen som bilden visar. 5. Öppna hela förpackningen precis som när du slår upp en bok och ta ut plåstret. 6. Plåstret är fäst på en skyddsfilm. Skyddsfilmen öppnas vid den s-skurna linjen som du ser på baksidan av plåstret.vänd baksidan av plåstret mot dig och öppna plåstret genom att ta bort den ena halvan av skyddsfolien.

17 Vad gör man om Durogesic-plåstret lossnar? Om plåstret lossnar lite i ena hörnet går det bra att förstärka med vanlig häfta. Skulle plåstret nästan helt lossna eller falla av, skall det snarast ersättas med ett nytt. 7. Fäst först den frilagda delen av plåstret på huden.ta därefter bort den andra halvan av skyddsfilmen och pressa fast plåstret med fingrarna/handflatan under 30 sekunder. Se till att hela plåstret har kontakt med huden, speciellt viktigt är det att hörnen är fixerade. 8. Det går bra att duscha, bada och simma med Durogesic. 9. Efter 3 dagar byts det gamla plåstret ut. Eventuellt kvarvarande häftmassa på huden tas enklast bort med baby-olja eller liknande. 10. Sätt snarast på ett nytt plåster. Välj ett annat ställe på överkroppen eller överarmen eftersom plåstret inte får fästas på samma hudparti två gånger i rad. Applicering 11. Använda plåster viks ihop med häftmassan inåt och kasseras på ett säkert ställe så att barn inte kan komma åt dem.

18 Behandling av ickecancerrelaterad smärta Förslag på riktlinjer 9 : 1. Klarlagd organisk orsak till smärtan och kännedom om patientens psykosociala bakgrund. 2. All annan smärtlindrande behandling såsom paracetamol, NSAID-preparat, svaga opioider samt fysikalisk terapi skall anses otillräcklig. 3. Den sensoriska komponenten av smärtan skall vara opioidkänslig. 4. Utvärdering och dokumentation i regelbundna intervall. 5. Långverkande opioider i regelbunden dosering är att föredra förbjudet med injicerade doser. 6. Endast en förskrivande och behandlingsansvarig läkare. 7. Endast ett apotek 8. Dostitrering och doser fastställs och överenskommes med muntligt eller skriftligt kontrakt. 9. Patienter med tidigare beroendeproblematik och andra riskfaktorer för beroende/missbruk skall behandlas i samråd med smärt- och beroendespecialist. 10. Teknik och plan för nedtrappning bör diskuteras redan i inledningsskedet.

19 Erfarna läkare bör på egen hand kunna titrera in adekvat dos av en stark opioid på en patient med avancerad reumatisk sjukdom, osteoporos, ett svårt ischemiskt smärttillstånd, bensårssmärta eller liknande. Patienter med komplicerade smärttillstånd och psykosocial problematik värderas bäst av en multidisciplinär smärtklinik, där eventuell opioidbehandling kan inledas.vid stabil dosering och dokumenterad smärtlindrande effekt/funktionsförbättring, bör behandlingen därefter kunna fortsättas av ansvarig husläkare/specialistläkare 9. Behandling av ickecancerrelaterad smärta

20 Övrigt Kan patienten köra bil under tiden de behandlas med Durogesic? Det finns data som visar att patienter välinställda på Durogesic kör bil lika bra som friska frivilliga försökspersoner 15.Vid behandling med Durogesic kan dock reaktionsförmågan nedsättas hos vissa individer. Särskilt stor är risken under titreringsfasen. Huruvida patienter med Durogesic kan köra bil eller inte bör därför avgöras efter diskussion mellan patient och ansvarig behandlande läkare. Hur stor risk är det att patienten blir beroende av Durogesic? Patienter med svåra smärtor skall inte undanhållas effektiv smärtlindring på grund av för restriktiv hållning till behandling med opioider 9. Retrospektiva studiedata från patienter som fått opioider för behandling av sin smärta visar att risken för att bli beroende av sin opioidmedicinering är relativt låg 16.Trots detta skall man ha i åtanke att det kan finnas risk för tolerans, beroende och missbruk då man startar behandling med opioider på patienter med långvarig icke-cancerrelaterad smärta. En faktor som kan påverka toleransoch beroendeutveckling är höga doser kortverkande preparat 9. Kan Durogesic kombineras med andra smärtlindrande preparat? Durogesic kan kombineras med de allra flesta andra analgetika. Ett undantag är läkemedel innehållande buprenorfin, en partiell opioidagonist. Samtidig administrering av buprenorfin kan häva Durogesics analgetiska effekt.

21 Övrigt Kan man byta plåster varannan dag? En liten grupp patienter kan behöva byta Durogesicplåster var 48: e timme för att uppnå god effekt. Innan en justering av doseringsintervallet genomförs bör dock en dosjustering ha prövats. Kan man dela plåstret för att på så sätt få en lägre dos? Man bör inte klippa itu Durogesic. Det finns inga effektivitetsdata på halverade plåster. Vad gör man om plåstret läcker? D-TRANS -teknologin förhindrar läckage av fentanyl eftersom allt fentanyl nu finns inbäddat i häftskiktet. Utlandsresa Eftersom Durogesic är ett narkotikaklassat läkemedel gäller vissa regler vid utlandsresa. Broschyren Ska du ut och resa? Glöm inte din medicin! finns på apoteket. Den kan också hämtas på använd sökordet schengenintyg. Intyg för resor inom Schengenländerna utfärdas av apoteket, blanketten kan hämtas på Apotekets hemsida enligt ovan eller hos Läkemedelsverket

22 Referenser: 1. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 1997; 13: (Durogesic jmf med MST-Continus, marknadsförs i Sverige som Dolcontin) 2. Payne R et al. Clin Oncol 1998; 16: (Durogesic jmf med MS-Contin, marknadsförs i Sverige som Dolcontin och Oramorph SR) 3. Donner B et al. Pain 1996; 64: (Durogesic jmf med Sustained release morphine. Produktnamn på morfinet finns inte angivet i studien.) 4.Allan L et al. BMJ 2001; 322: (Durogesic jmf med MS-Contin, marknadsförs i Sverige som Dolcontin.) 5. Milligan K et al. Journal of Pain 2001; 2: Calis K A et al. Clin Pharm 1992; 11: Benedetti C.Advances in Pain Research and Therapy 1990; 14: FASS 2004, s Rhodin A. Smärtgräns 2000: Korte W, Morant R. Support Care Cancer 1994; 2: Menten J et al. Current Medical Research and Opinion 2002; 8: Jakobsson M, Strang P.Anticancer Research 1999; 19: Luczak J et al. Journal of Oncology 2002; 3: McNamara P. Palliative Medicine 2002; 16: (Durogesic jmf med morfin, produktnamn finns ej angivet i studien.) 15. Sabatowski R et al. J Pain Symptom Manage 2003; 1: Friedman D P. J Pain Symptom Manage 1990; 1: 2 5. (Supplement) 17. Läkemedelsboken , s Staats P S, South Med J 2004; 97: Data on file

23

24 D-TRANS Matrixteknologi Janssen-Cilag AB Box 7073, Sollentuna Telefon JC