Hur påverkar statens nya styrprinciper vårdens prioriteringar? Vårdgarantins effekter för de neurologiskt sjuka

Transkript

1 Hur påverkar statens nya styrprinciper vårdens prioriteringar? Vårdgarantins effekter för de neurologiskt sjuka Ingela Nilsson Remahl Karolinska Universitetssjukhuset Neurologiska kliniken

2 Vad är neurologi?

3 Varje år insjuknar ca svenskar i en neurologisk sjukdom > 0,5 miljon svenskar lever med en neurologisk sjukdom SNF, DN Debatt 2009

4 Den nya neurologin. DET STORA TERAPEUTISKA SPRÅNGET Mer komplicerad behandlingar Flera alternativa behandlingar Potentiellt farliga/livshotande biverkningar Fortsatt progredierande sjukdom Behov av uppföljning Fokus handikappförebyggande

5 Development of pharmacotherapy of epilepsy Number of AEDs Bromide Therapeutic gain Phenobarbital Phenytoin Year of introduction Valproate Carbamazepine Ethosuximide? Eslicarbazepine Lacosamide Rufinamide Pregabalin Zonisamide Oxcarbazepine Levetiracetam Tiagabine Topiramate Lamotrigine Gabapentin Felbamate Vigabatrin

6 Antal neurologer per miljon invånare i Västeuropa Den nya neurologin kräver ca 60 neurologer per miljon invånare Reflex Special 2010, NHR SNF, Läkartidningen 2008

7 Antal neurologer per miljon invånare i resp län Socialstyrelsen, 2011

8 Väntetid för nybesök SKL:s hemsida

9 Vad säger då neurologer om nuvarande vårdgaranti?

10 Bortträngd, bortprioriterad och bortglömd? Situationen för neurosjukvården 2011 Preliminär rapport BiogenIdec Sweden AB Juli 2011

11 Definition Undanträngning = pat med tillstånd av mindre medicinsk allvarlighetsgrad får vård före pat med ett större medicinskt behov

12 Intervjuundersökning: Metod Semistrukturerade djupintervjuer (1) Ett fåtal öppet formulerade frågor minuter per intervju Ett tiotal neurologspecialister väl spridda geografiskt som representerar både universitetssjukhus och länssjukhus Urvalet har genomförts av Gullers Grupp i samarbete med Svenska Neurologföreningen Intervjuerna genomfördes under juni 2011

13 Att beskriva de praktiska konsekvenserna av vårdgarantin och kömiljarden för neurosjukvården. Frågeområden som diskuterats i intervjuerna är: 1. Hur påverkas du i ditt dagliga arbete av att kliniken måste uppfylla kraven för vårdgarantin/kömiljarden? 2. Upplever du att ditt utrymme att planera patientens behandling påverkas av vårdgarantin? 3. Hur går prioriteringen av remisserna till? 4. Vårdgarantin är inte anpassad till hela vårdkedjan. Konsekvenser? 5. Uppmuntrar vårdgarantin till kreativa arbetssätt för att uppnå kraven? 6. Hur påverkar vårdgarantin jämlikheten i vården?

14 Fråga 1 Hur påverkas du i ditt dagliga arbete? Konsekvenser av vårdgarantin och kömiljarden är stora. Stor press på att klara garantins 90 dagar. Verksamhetschefer upplever stor tillfredsställelse av att få kontroll och nå garantimål. Några citat: Man känner ju en stor tillfredställelse som verksamhetschef, att man bidrar att få in pengar till verksamheten det visar att patienterna kommer till specialistvård i den tid som ska. Ja, i min egenskap av chef och ledare har jag ändrat mitt arbetssätt oerhört större kontroll, vet mycket bättre vad som händer från vecka till vecka. När det kommer till prioriteringar. Kliniska arbetssättet har inte påverkat, däremot ledningsfunktionen. Idag har vi i kön för nybesök 160 personer och i kön för återbesök närmare 1000 personer. Det är en press att klara vårdgarantins 90 dagar. Vi försöker att jobba smartare med återbesöken genom att ta patienter per telefon och genom att patienterna själva får höra av sig.

15 Fråga 1 Hur påverkas du i ditt dagliga arbete? forts Stort fokus på nybesök skapar mindre utrymme för återbesök. Stor frustration hos neurologerna när icke prioriterade patienter tar tid från kroniska och mer prioriterade patientgrupper. Några citat: Det är väldigt märkligt att man som politiker tror att om man prioriterar upp nybesöken så har det inte någon effekt på övrig vård. Det måste ju vara så att man i så fall tror att patienterna går här i onödan. Det blir fokus på nybesök. Vi satsar krut på att ta in patienter som kanske inte har någon neurologisk sjukdom. Hela klinikens arbete påverkas av vårdgarantin. Det blir väldigt mycket fokus på akuta och snabba patienter, som inte alltid är särskilt sjuka och kanske har stickningar och domningar som inte är av neurologiska orsaker. Vår tid för dem som redan är sjuka minskar, vilket gör att det blir mindre resurser för exempelvis MS sjuka eller patienter med hjärntumörer.

16 Fråga 2: Hur påverkas din planering av patientens behandling? Den enskilde neurologen upplever att det blir svårare att planera behandlingen för sin patient. Några citat: Det blir svårare att planera behandlingen för en patient. Jag får en viss kvot av nybesök som jag ska klara av varje dag. Om jag dessutom ska hinna med återbesök får jag klämma in den för att inte spräcka schemat alternativt ta dem efter arbetstidens slut. Vi lyckats väl med att uppfylla vårdgarantin men sedan måste vi prioritera bland övriga patienter och då måste vi börja med dom som står på potentiellt farlig behandling får högsta prioritet. Sedan kommer de som står på lite mindre farlig behandling. Sedan har vi de som har symptomatisk behandling eller ingen behandling alls och de får väldigt dålig tillgänglighet till vården..

17 Fråga 3 Hur går prioriteringen av remisserna till? Neurologklinikerna avsätter mer resurser till remissgranskning. Särskilda remissläkare är remissgranskare. Samtidigt råder det delade meningar om prioriteringen och på vilka grunder de görs. Några citat: Prioriteringen är starkt behovsbaserad. Inget ekonomiskt incitament för att prioritera. Att alla patienter kan komma inom 90 dagar är ingen prioritering. Det finns inte längre något filter vårdgarantin har öppnat upp fördämningarna. Vi har remissgranskare som är läkare. Vi prioriterar utifrån vårdgaranti och inte utifrån behov och det känns inte bra. Tidigare hade vi en remissgranskare men nu är det tre. Det är läkarna som är remissmottagare och som gör en prioritering av remisserna och styr vilka som är mest angelägna. Sedan har vi det här med tiden för uppfylla vårdgarantin och den blir lätt överordnad det medicinska underlaget.

18 Fråga 4: Vårdgarantin inte anpassad till hela vårdkedjan. Konsekvenser? Neurologerna är eniga i sin bedömning att vårdgarantins fokus på nybesök bidrar till att det blir väntetider i andra delar av vårdkedjan. Därmed fördröjs insättning av viktig behandling. Några citat: Ja det innebär att köerna till t ex neurofysiologisk undersökning och röntgen ökar. Patienter som misstänks ha epilepsi kan få vänta upp till sex månader på en neurofysiologisk undersökning. Det innebär en oro för patienten. Det innebär också att det dröjer innan man kan sätta in behandling. Vårdgarantin omfattar inte röntgen eller magnetkamera. Det kan ta månader innan de får göra det vilket gör att diagnos och behandling dröjer. Det vore önskvärt att garantin täckte hela vårdkedjan. Jag tror att det blir undanträngningseffekter vad gäller röntgen och andra undersökningar även om sambandet inte är lika tydligt som när det gäller återbesöken.

19 Fråga 5 Uppmuntrar vårdgarantin kreativa arbetssätt? Brist på nationella riktlinjer gör att det saknas definierade tidsintervaller. Det gör att enskilda läkare kan skjuta på sina tidsramar för återbesök. Ett citat: Ju mer resurser som läggs på att klara vårdgarantin, ju mindre resurser finns för att genomföra resten av vårdkedjan. Det som händer är att den patientansvarige läkaren skjuter på sina tidsramar och intervaller mellan besöken. På så sätt riggar man sina egna listor. Det som förr kanske var ett besök var 6e månad är nu en gång per år.

20 Fråga 5 Uppmuntrar vårdgarantin kreativa arbetssätt? forts Andra sätt att klara väntelistorna är att hantera besöken på telefon, skicka tillbaka remisserna till primärvården eller att låta bli att boka återbesök. Några citat: Enligt vår remissbedömare åtgärdar vi patienter genom att skicka tillbaka cirka 50% av remitterade patienter till primärvården. Vi har också haft kvällsöppet för att korta köerna. Ett exempel är epilepsisektionen som har systematiserat sin telefonrådgivning. Istället för besök så genomför man telefonbesök och klarar av det mesta på telefon. Patienter för höra av sig vid behov av vård. Det kan innebära att de som egentligen borde träffa läkare inte gör det. Det är en sorts kreativ bokföring för att få köerna för återbesök att glesa ut.

21 Fråga 6 Påverkar vårdgarantin jämlikheten i vården? Vårdgarantin ökar skillnaderna. Resurser skjuts från de äldre och mer sjuka till yngre och friskare, samtidigt har mindre kliniker svårare att hantera de krav som vårdgarantin ställer. Några citat: Denna reform har inneburit att det på kliniker där det råder stor brist på neurologer helt har kraschat. Prioritering av nybesök innebär att det blir förseningar i hela kedjan. Det finns inga incitament för andra delar i behandlingskedjan. Ja det gör den absolut. Den förskjuter resurser mot den som är mer friska och yngre från den som äldre och mer sjuk. De stora förlorarna i vårdgarantin är de som har kroniska sjukdomar där man behöver en specialistinsats och regelbundna kontakter. Patienter för höra av sig vid behov av vård. Det kan innebära att de som egentligen borde träffa läkare inte gör det. Det är en sorts kreativ bokföring för att få köerna för återbesök att glesa ut.

22 Nödvändiga åtgärder Prioriteringar? Absolut! Men på MEDICINSK grund! Nationella riktlinjer hur ofta bör pat med neurologisk diagnos ses av specialist? Vårdgaranti för hela vårdkedjan, även återbesöken! Nationell översyn av neurologtillgången!