Folkhälsorapport 2001

Transkript

1 Folkhälsorapport 21

2 Socialstyrelsen klassificerar från och med år 21 sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en tematisk översikt och analys. Det innebär att det är en regelbundet återkommande bred översikt och analys av förhållanden och utveckling inom olika delar av välfärdssektorn eller för olika befolkningsgrupper. Den baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Ett primärt syfte med tematiska översikter och analyser är att de ska ge underlag för kunskapsbaserade beslut på nationell, regional och lokal nivå. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN X Artikelnr Redaktör: Lise Sjöstedt Sättning: AB Typoform Omslag: Fhebe Hjälm Omslagsfoto: Frank Chmura, Lena Paterson, Bengt-Göran Carlsson, Rolf Nyström och Lars Dahlström. Samtliga från Tiofoto. Tryck: Modin-Tryck, Stockholm mars 21 Andra upplagan, första tryckningen, december 21

3 Förord Folkhälsorapport 21 är den femte i raden av nationella folkhälsorapporter som enligt uppdrag överlämnas till regeringen. Syftet är att, som underlag för hälsopolitiken, ge en översiktlig beskrivning och analys av hur hälsotillståndet utvecklas i olika befolkningsgrupper. Förutsättningarna för att beskriva och analysera folkhälsans utveckling i Sverige är tack vare nationella hälsodataregister och personnummer särskilt goda. Samhällsutvecklingen i stort liksom livsvillkor och levnadsvanor har stor betydelse för hälsan och i rapporten relateras hälsoutvecklingen till dessa. Rapporten vänder sig i första hand till politiker på nationell och regional nivå som genom sina beslut på olika sätt kan skapa förutsättningar för en positiv utveckling av befolkningens hälsa. Den riktar sig även till organisationer och myndigheter som arbetar med att förbättra människors hälsa, till hälsoinriktade utbildningslinjer vid gymnasieskolan och högskolan samt till en intresserad allmänhet. Folkhälsorapport 21 har utarbetats av Socialstyrelsens epidemiologiska centrum (EpC) med avdelningsdirektör Gudrun Persson som projektledare. En redaktionskommitté med följande medlemmar har medverkat: professor Måns Rosén, ordförande, avdelningsdirektörerna Gudrun Lindberg och Gunnel Boström och docent Magnus Stenbeck, samtliga vid Epidemiologiskt centrum, stabschef Bosse Pettersson, Folkhälsoinstitutet, professor Finn Diderichsen, Avdelningen för Socialmedicin vid Institutionen för Folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet samt professor Stig Wall, Institutionen för Epidemiologi och Folkhälsovetenskap, Umeå Universitet. Författare och övriga medverkande i rapporten presenteras på nästa sida. Rapporten inleds med en tillbakablick på tidigare folkhälsorapporter och en redogörelse för regeringsuppdraget och hur det delvis ändrat fokus över tiden. Därefter redogörs övergripande för utvecklingen av hälsa och dödlighet och i nästkommande kapitel beskrivs hur folksjukdomarna utvecklats. Utvecklingen av barns respektive äldres hälsa ägnas separata kapitel. Levnadsvanornas utveckling och betydelse ges relativt sett stort utrymme och också den yttre miljöns, inomhusmiljöns och arbetsmiljöns betydelse för folkhälsan tas upp. Sociala skillnader och de mekanismer som skapar dessa diskuteras i ett kapitel liksom hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan. Rapporten avslutas med några slutsatser och hypotetiska förutsägelser om folkhälsans framtida utveckling. Varje kapitel avslutas med en referenslista. I enlighet med regeringens uppdrag har rapporten utarbetats i samråd med Folkhälsoinstitutet. Vi hoppas att rapporten ger underlag för en saklig samhällsdebatt som leder till beslut som underlättar människors möjligheter att bibehålla och förbättra sin hälsa. Kerstin Wigzell Generaldirektör Måns Rosén Chef, Epidemiologiskt centrum

4 Följande personer har medverkat i Folkhälsorapport 21 Rapporten har redigerats av Gunnel Boström, Gudrun Lindberg och Gudrun Persson, samtliga utredare vid EpC. De har också skrivit rapportens sammanfattning. Gudrun Persson har författat kapitel 1 Den femte nationella folkhälsorapporten, och i kapitel 3 avsnitten om psykisk ohälsa, urininkontinens, rörelseorganens sjukdomar, allergier och tandhälsa. Hon har även skrivit kapitel 5 Äldres hälsa och kapitel 2 Folkhälsans utveckling och fördelning tillsammans med Gunnel Boström som dessutom författat kapitel 6 Levnadsvanor och folkhälsa. Avsnitten i kapitel 3 om hjärt-kärlsjukdomar och diabetes har skrivits av prof Måns Rosén, EpC. Han har också tillsammans med prof Bengt Haglund, EpC, skrivit kapitel 1 Hälsooch sjukvårdens betydelse för folkhälsan och kapitel 11 Folkhälsan i framtiden. Stressavsnittet i kapitel 3 har författats av prof Töres Theorell, Statens Institut för psykosocial miljömedicin, KI. Tumörsjukdomar i samma kapitel har skrivits av Lotti Barlow, EpC, skadeavsnittet av Anders Åberg och Anders Karlsson, båda EpC, infektionssjukdomar av Peet Tüll, chef för smittskyddsenheten vid Socialstyrelsen. Kapitel 4 Barns och ungdomars hälsa har författats av dr med sci Staffan Janson, Centrum för Folkhälsoforskning, Karlstad. Kapitel 7 Arbetsvillkor, arbetsmiljö och hälsa har skrivits av Örjan Hemström, forskare vid Arbetslivsinstitutet. Kapitel 8, Allmänna miljöfaktorer och hälsa har skrivits av prof Gunnar Nordberg, Miljömedicin, Umeå universitet. Gunilla Ringbäck-Weitoft, utredare vid EpC, har författat kapitel 9 Sociala skillnader, utsatthet och ohälsa. Följande har bidragit med underlag och synpunkter: Dr med sci Petra Otterblad-Olausson, EpC (spädbarnsdödlighet). Enhetschef Dan Andersson, Socialstyrelsen, dr med sci Lennart Nyström och doc Peter Nilsson (diabetes). Helena Silfverhielm, sakkunnig i psykiatri, Socialstyrelsen, dr med sci Claes-Göran Stefansson, doc Yvonne Forsell, prof Danuta Wasserman, statistiker Ludvig Olsson (psykisk ohälsa), doc Torgil Möller (tumörer), dr med sci Katarina Hamberg och dr med sci Eva Johansson (rörelseorganens sjukdomar). Allergiavsnittet har sammanställts från en underlagsrapport, som en arbetsgrupp vid Folkhälsoinstitutet tagit fram. I gruppen ingick doc Hans Formgren, prof Carola Lidén, doc Åke Svensson, doc Magnus Wickman och programchef Inger Sävenstrand Rådö och med Katarina Hjördisdotter som skribent. Därutöver har doc Bertil Forsberg bistått med underlag och synpunkter. Medicinalrådet Hans Sundberg har givit synpunkter avs. tandhälsa. Synpunkter på barnkapitlet har lämnats av doc Sven Bremberg, dr med sci Anders Hjern och prof Claes Sundelin. Referensgrupp avs. äldres hälsa: prof Peter Allebeck, doc Lars Andersson, doc Stig Berg, Lennarth Johansson, sakkunnig i äldrefrågor, Socialstyrelsen och Anna Thille, utredare. Underlag och synpunkter på kapitel 6 Levnadsvanor och folkhälsa har lämnats av: Ola Arvidsson, Paul Nordgren, Daniel Svensson, Liselotte Schäfer-Elinder, samtliga Folkhälsoinstitutet, Monika Pearson, Livsmedelsverket och Lars- Magnus Engström Lärarhögskolan. Följande medarbetare på Epidemiologiskt centrum har bidragit med statistiskt underlag: Lars Berg, Martin Engquist, Leif Forsberg, Susanne Holland, Max Köster, Annika Lundin, Curt- Lennart Spetz, Mats Talbäck, Emil Löfroth och Hannelotte Kindlund.

5 Innehåll Sammanfattning Den femte nationella folkhälsorapporten 17 Uppdraget har delvis stöpts om 19 Övergripande indikatorer 19 Kroniska sjukdomar och vårdstrukturer 2 Sjukskrivnings- och förtidspensioneringsmönster 2 Social rapport sedan Den svenska folkhälsorapporten 21 Mått 23 Indelningar efter befolkningsgrupper och geografi 24 Datakällor 24 Vad innehåller folkhälsorapporterna? 25 Effekter/användning av folkhälsorapporterna 26 Folkhälsorapportens framtida roll Folkhälsans utveckling och fördelning 31 Vi lever allt längre 33 Sociala skillnader i livslängd 35 Regionala skillnader 38 Internationella skillnader i livslängd 38 Dödlighetsmönstret har förändrats 4 Förlorade levnadsår 42 Spädbarnsdödligheten fortsätter minska 43 Folkhälsa och folksjukdomar med olika mått mätt 44 Utvecklingen av självrapporterad hälsa och ohälsa 46 Sociala skillnader i hälsa 48 Sammanvägda mått 48 Ett svenskt hälsoindex 5 Kvinnor har fler år med nedsatt hälsa 5 Hälsoutvecklingen bland de äldre 55 Mått på sjukdomsbörda (DALYs) 56 Kvalitetsjusterade år (QALYs) Folksjukdomar 61 Stress en sjukdomsrisk 63 Stress ett ospecifikt begrepp 63 Var man mer stressad förr? 64 Fysiologisk bakgrund till stress 65 Återhämtning 66 Hur känns det i kroppen när man är på väg mot en oacceptabel stressnivå? 67 Hur kan långvarig stress bidra till hjärtinfarkt och ont i ryggen? 67 Stressorer några tankemodeller 68 Hjärt-kärlsjukdomar 7 Vad är hjärt-kärlsjukdomar? 71 Riskfaktorer och orsaker till hjärt-kärlsjukdomar 71 Risken att insjukna och dö i hjärtkärlsjukdomar fortsätter att minska 71 Stora sociala skillnader, men minskade risker för alla 73 Stora men förändrade regionala skillnader 74 Sverige i ett internationellt perspektiv 76 Vad förklarar minskade risker för hjärt-kärlsjukdomar? 76 Diabetes 78 Vad är diabetes? 78 Ökar insjuknande och förekomst av diabetes? 79

6 Ökande sociala skillnader i diabetesdödlighet 81 Psykisk ohälsa 82 Vad är psykisk ohälsa? 82 Svårdefinierade begrepp 83 Omfattningen av psykisk ohälsa 83 Fortsatt minskade självmordstal 85 Nedsatt psykiskt välbefinnande 89 Ängslan, oro, ångest och sömnbesvär har ökat under 199 talet 89 Sociala skillnader är större fram till pensionsåldern 91 Tumörsjukdomar 95 Vad är cancer? 95 Cancerförekomsten 96 Cancersjukdomarnas utveckling 97 Geografiska skillnader inom Sverige 12 Sociala skillnader i dödlighet och insjuknande 12 Internationella jämförelser 13 Urininkontinens 14 Riskfaktorer 14 Allt fler söker hjälp 14 Rörelseorganens sjukdomar 16 Förekomst av sjukdom i rörelseorganen 18 Sjukdomar i rörelseorganen ger nedsatt funktion 19 Smärtor och värk i rörelseorganen har ökat 11 Rörelseorganens sjukdomar är i huvudsak arbetsrelaterade 113 Varför drabbas fler kvinnor än män? 114 Skador 116 Vad är skador? 116 Dödlighet i skador 116 Skador svarar för en stor del av sjukhusvården 119 Risken att skadas varierar socioekonomiskt och geografiskt 121 Hem- och fritidsmiljön farofylld ur olycksfallssynpunkt 121 Trafikolycksfallen fortsätter att minska 124 Arbetsolycksfall 125 Våld 127 Allergier och astma 129 Allergier och annan överkänslighet har ökat kraftigt 13 Geografiska skillnader i Sverige 138 Socioekonomiska skillnader 139 Varför ökar allergisjukdomarna? 14 Infektionssjukdomar 142 Vad är infektionssjukdomar? 142 Förändringar i miljön påverkar förekomsten 143 Det preventiva arbetet är grunden 143 Vissa uppmärksammade områden inom infektionspanoramat 147 Antibiotika bot för infektionssjukdomar 151 Tandhälsa 152 Tandhälsan har förbättrats avsevärt men de sociala skillnaderna består 152 Tuggförmågan har blivit bättre 153 Tändernas utseende 154 Fler besöker tandläkare utom unga vuxna 154 Nyttjandet av tandvården är liksom tandhälsan socialt snedfördelat 155 Barns och ungdomars tänder förbättras alltjämt Barns och ungdomars hälsa 167 Dödsfall i barna- och ungdomsåren 169 Spädbarnsdödlighet 17 Självmord 171 Långvarig sjukdom och funktionshinder 171 Skador till följd av olycksfall 172

7 Koncentrationsstörningar och överaktivitet 172 Diabetes 173 Cancer 173 Astma 173 Psykiska problem 174 Ätstörning 175 Barns och ungdomars vardagssjuklighet 175 Tandhälsa 178 Övervikt 178 Barns livskvalitet 179 Trivsel i skolan 179 Sociala och ekonomiska förhållandens inverkan på barns hälsa 18 Risk- och skyddsfaktorer under barna- och ungdomsåren 181 Alkoholbruk under graviditet 181 Passiv rökning 181 Psykiskt sjuka föräldrar 181 Amning 182 Problem med tidig anknytning 182 För tidigt född 182 Att vara pojke 183 Våld, misshandel och vanvård 183 Sexuella övergrepp mot barn 184 Mobbning 184 Alkohol-, narkotika- och tobaksvanor Äldres hälsa från 65 års ålder 191 En åldrande befolkning 193 Vad är åldrande? 193 Åldrande och sjukdom 194 Åldrande och hälsa 195 Äldres situation i dagens samhälle 195 Pensionärer som grupp har fått bättre ekonomi 195 Många äldre bor kvar i sina hem 195 Familj och sociala nätverk tunnas ut i ålderdomen 196 Hälsoutvecklingen 197 Självrapporterad hälsa har förbättrats 197 Fler rapporterar långvariga sjukdomar 197 Problem med värk tycks öka 198 Rörelseförmågan har förbättrats 2 Synen har förbättrats 21 Sämre hörsel i vissa grupper 22 Psykisk ohälsa 23 Depression bland äldre ett underskattat problem 23 Självmorden minskar 23 Demens 24 Nedsatt psykiskt välbefinnande 24 Tandhälsa 25 Längre liv bättre hälsa? 26 Levnadsvanor och hälsovanor 28 Alkoholkonsumtionen minskar med stigande ålder 28 Äldre män är oftare rökare än unga män 29 Fysisk aktivitet har många positiva effekter för äldre 211 Att äta bra ett tecken på god hälsa Levnadsvanor och folkhälsa 217 Levnadsvanorna en del av livsstilen 219 Alkohol 22 Dryckesmönstret har förändrats 22 Unga dricker mest 221 Missbruk 222 Hälsomässiga och sociala konsekvenser 222

8 Ovanligt att arbetarkvinnor är högkonsumenter 224 Dödlighet 226 Ungdomars alkoholvanor 227 Alkoholkonsumtionen varierar mellan olika länder 227 Stora skillnader bland ungdomar inom EU 229 Tobaksvanor 23 Färre dagligrökare 23 Regionala jämförelser 232 Barnfamiljer och rökning 233 Lungcancer ökar bland kvinnor 234 Invandrares rökvanor 234 Sociala skillnader 235 Dagligrökning i några olika grupper 236 Ungdomars rökvanor 236 Varför minskar rökningen? 237 Svenska män röker minst i Europa 238 Svenska 15-åriga pojkar röker minst i Europa 238 Snusvanor 24 Sociala skillnader 24 Ungdomars snusvanor 241 Narkotikavanor 242 Allt fler ungdomar prövar narkotika 242 Regionala skillnader 243 Faktorer som påverkar drogmissbruk 244 Matvanor 245 Blodfetter 245 Matvanornas utveckling 246 Vuxnas matvanor 247 Ungdomars matvanor 249 Har matvanorna förbättrats? 25 Fysisk aktivitet 251 Förbättrade motionsvanor 251 De som motionerar regelbundet blir fler 251 Några grupper motionerar mer sällan 254 Ungdomar har alltmer stillasittande fritidsvanor 254 Svensken motionerar mest men sitter mycket 255 Övervikt 257 Övervikt ökar mest bland yngre vuxna 258 De sociala skillnaderna ökar 258 I ett europeiskt perspektiv 261 Varför blir allt fler överviktiga? 261 Ansamling av ohälsosamma levnadsvanor 262 Sociala skillnader 263 Män har fler ohälsosamma levnadsvanor än kvinnor 263 Vanligare bland lågutbildade Arbetsvillkor, arbetsmiljö och hälsa 273 Arbetsmiljön kan påverka hälsa och överlevnad 275 Yrkesstrukturen förändras 275 Förvärvsarbete som risk- och friskfaktor 276 Kvalifikationsnivån ökar 278 Yrkesrelaterad ohälsa 279 Stora hälsoskillnader mellan grupper av förvärvsarbetande och andra 279 Arbetssjukdomsstatistiken 28 Arbetsolyckor 281 Rörelseorganens sjukdomar 281 Hudsjukdomar 282 Hjärt-kärlsjukdomar 283 Luftvägssjukdomar 283 Hjärnskador 284 Självskattad ohälsa 284

9 Sjukfrånvaro 284 Förlorade arbetsår, dödlighet 285 Arbetsmiljöns förändringar under 199-talet 286 Små förändringar i fysiska krav och ergonomiska belastningar 286 Stora könsskillnader i kemiska och fysikaliska exponeringar 287 Datorarbete ökar i alla grupper 288 Den faktiska arbetstiden har ökat bland kvinnor och äldre 288 Lösare anställningskontrakt blir vanligare 288 Nya företagsorganisationer 289 Psykiska krav och inflytande över arbetet 289 Arbetstempo och tidspress fortsätter att öka 29 Våld eller hot om våld vanligt i vissa yrken 291 Oro för permittering minskar 291 Kan arbetsmiljöns förändringar kopplas till förändringar i folkhälsan? 292 De förvärvsarbetandes försprång i hälsa minskar 292 Arbetsmiljön kan inte ensam förklara den försämrade psykiska hälsan 293 Försämrade arbetsvillkor inom vård, omsorg och skola 295 Teknologiska förändringar kan ha betydelse 295 Ett nytt arbetsliv men med de traditionella arbetsmiljöriskerna kvar Allmänna miljöfaktorer och hälsa 31 Hälsoskadliga miljöfaktorer 34 Besvär som relateras till olika miljöexponeringar 34 Utomhusluft 36 Inomhusluft 31 Vatten, föda mikroorganismer 312 Vatten och föda kemiska ämnen 312 Stabila organiska miljöföroreningar 316 Hudkontakt med kemiska ämnen 317 Joniserande och icke joniserande strålning 317 Sammanfattning av vissa miljöfaktorers hälsoeffekter Sociala skillnader, utsatthet och ohälsa 323 Att söka efter förklaringar till sociala skillnader 325 Stora sociala skillnader i ohälsa 325 Förklaringar till sociala skillnader i hälsa 326 Sociala begrepp och grupperingar 328 Ansamling av välfärdsproblem 328 Dödlighet 329 Dödligheten minskar i nästan alla socioekonomiska grupper 329 Ekonomins och familjesituationens betydelse 331 Ekonomiska problem och ohälsa 331 Inkomst och dödlighet 332 Socialbidrag och dödlighet 333 Familjesituationens betydelse 334 Vissa utsatta barns risk för ohälsa och förtida död 34 Att jämföra sociala skillnader mellan länder Hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan 353 Omtvistad betydelse 354 Längre liv 355 Bättre liv 355 Sjukvården innebär också risker 355

10 Har svensk sjukvård bidragit till förbättrad folkhälsa under 199-talet? 358 Tre tusen räddas till livet varje år tack vare förbättrad kranskärlssjukvård 358 Riskerna att dö i slaganfall minskar 359 Bättre diabetesvård? 36 Canceröverlevnad 36 Risker för det nyfödda barnet 362 Minskad självmordsfrekvens tack vare bättre psykiatrisk vård? 363 Fler höftleds- och knäplastiker ger bättre livskvalitet 364 Varje år får sextiotusen personer bättre syn 364 Har omvårdnaden blivit sämre? 364 Vård på lika villkor 364 Vård efter behov 365 Sociala skillnader i barns vårdutnyttjande 366 Är invandrarna missgynnade i sjukvården? 366 Den ojämlika tandvården 366 Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv 367 Åtgärdbar dödlighet 368 Internationell statistik visar god canceröverlevnad i Sverige 369 Svensk hjärt-kärlsjukvård bland de främsta i världen 369 Brist på internationella jämförelser Folkhälsan i framtiden 373 Epidemiologiska mått tjänar olika syften 374 Dödlighet och sjuklighet 374 Prognosmodeller 375 Samhällsförändringar och folkhälsa 376 Demografiska förändringar 376 Förändrade levnadsvanor 377 Arbetsmiljön och arbetsmarknaden 378 Sjukvårdens möjligheter 378 Trender i sjukdomsrisk och sjukdomsbörda 378 Cancer avstannande eller minskande risk? 378 Diabetes, övervikt och fysisk inaktivitet allt tyngre problem 379 Kan den dramatiska nedgången av hjärt-kärlsjukdomar fortsätta? 379 Psykisk ohälsa och missbruk status quo? 379 Ökad allergiförekomst förbättrad diagnostik och reell ökning 38 Säkrare samhälle ger minskad risk för skador 38 Livslängd efter eliminering av vissa dödsorsaker 38 Sjukdomar 381 Riskfaktorer och åtgärdbar dödlighet 382 Kan eliminering av risker öka medellivslängden? 382 Ökar medellivslängden om sociala skillnader elimineras? 383 Framtidens folkhälsa 384 Bilagor 387 Bilaga 9:1 388 Analyser av inkomstgrupper 388 Analyser av socialbidragstagare 388 Analyser av familjesituationen vuxna 388 Analyser av familjesituationen barn 389 Bilaga 11:1 39 Beräkningsmetoder 39 Åtgärdbar dödlighet 39 Sakregister 392

11 Sammanfattning Livslängden fortsätter att öka Den första nationella folkhälsorapporten, som gavs ut 1987, visade att medellivslängden i Sverige ökat med ett år under första hälften av 198- talet en kraftigare ökning än någon gång tidigare under efterkrigstiden. Sedan dess har mäns medellivslängd ökat 3,3 år och kvinnors 1,9. Männens medellivslängd som stagnerat under 197-talet har alltså ökat snabbare än kvinnornas, och skillnaden mellan mäns och kvinnors genomsnittliga livslängd har reducerats från 6 till 4,6 år. Sedan 1983/84 har dessutom spädbarnsdödligheten halverats den var år 2 så låg som 3,2 döda under första levnadsåret av 1 levande födda barn. Livslängd och hälsa ojämnt fördelade Redan 1987 års rapport fäste uppmärksamheten på att hälsan var ojämnt fördelad. Trots att klassklyftorna i den materiella välfärden minskat var arbetares risk att bli sjuka större än tjänstemäns. En rad faktorer av betydelse för hälsoutvecklingen visades dessutom vara så fördelade att man måste befara att klassklyftorna i hälsa skulle komma att öka. Ingen av de följande tre folkhälsorapporterna och inte heller denna, den femte i raden, har kunnat finna annat än att de sociala skillnaderna i hälsa kvarstår. Nu som då är de störst bland männen. Manliga högre tjänstemän förväntas vid 35 års ålder leva 2 år längre än ej facklärda manliga arbetare och kvinnliga högre tjänstemän,7 år längre än kvinnliga ej facklärda arbetare. Hälsoskillnaderna mellan sociala grupper tycks dock nu minska något bland män medan de i stället snarare ökar bland kvinnor. I denna rapport konstateras också att hälsoutvecklingen är fördelaktigare för den del av befolkningen som är 45 år eller äldre än för yngre vuxna. Barn och ungdomar i Sverige har under lång tid haft en mycket gynnsam hälsoutveckling men även beträffande dem finns oroande tecken. Hjärt-kärlsjukdomarna minskar Hjärt-kärlsjukdomar är den grupp av sjukdomar som orsakar flest förtida dödsfall samtidigt som de ofta medför långvariga hälsoproblem och funktionsnedsättningar. Under 199-talet har risken att insjukna i kranskärlssjukdom, framför allt i hjärtinfarkt, minskat med cirka 2 procent, och risken att dö i kranskärlssjukdom har minskat ännu mer. Detta är den viktigaste förklaringen till att medellivslängden ökat så mycket på senare år. Även risken att dö av slaganfall har minskat. De minskade riskerna att insjukna i hjärt-kärlsjukdom beror på förbättringar av sådana levnadsvanor som påverkar hälsan, främst minskad rökning och förbättrade kostvanor, medan minskade risker att dö för dem som insjuknat framför allt får tillskrivas sjukvårdens insatser. Uppskattningsvis räddas 3 människor till livet varje år tack vare förbättrad kranskärlssjukvård. Dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar är betydligt högre bland män än bland kvinnor, men det är männen som vunnit mest i livslängd när dessa sjukdomar blivit mindre vanliga och mindre dödliga. Långsammare ökning och minskad dödlighet i cancer Tumörer orsakar hälften av alla dödsfall före 65 års ålder bland kvinnor och en tredjedel bland män. Cancer är annars främst en ålderssjukdom 11

12 Sammanfattning och två tredjedelar av all cancer inträffar efter 65 års ålder. Risken att insjukna i någon cancersjukdom ökade med drygt en procent per år under 198-talet men ökningstakten har minskat till en halv procent per år under 199-talet. Vart tredje cancerfall förklaras av tobak, kostvanor och solvanor. Dödligheten i cancer har minskat med i genomsnitt 1,5 procent per år den senaste tjugoårsperioden. De två vanligaste cancerformerna bröstcancer bland kvinnor och prostatacancer bland män utgör en tredjedel av all cancer. Båda har ökat något under 199-talet men någon motsvarande ökning av dödligheten har inte skett. Både lungcancer och dödlighet i lungcancer ökar bland kvinnor men minskar bland män. Malignt melanom ökar för båda könen men denna ökning motsvaras inte av ökad dödlighet. Minskad olycksfallsdödlighet Skador efter olycksfall är den största dödsorsaken i åldrarna upp till 45 år. Dödligheten i skador har minskat 37 procent för män och nästan halverats för kvinnor sedan 198. Två tredjedelar av dem som dör av skador är män. Trafiken dominerar som orsak till dödsolyckor och orsakar en femtedel av alla dödsfall i skador. Dödligheten i olycksfall är störst i glesbygdskommuner. Fallolyckor är den vanligaste skadeorsaken i alla åldrar men särskilt bland äldre. Självmorden minskar Självmordsfrekvensen fortsätter att minska och de senaste två decennierna har dödligheten i självmord minskat med 38 procent bland både män och kvinnor. Självmord är vanligare bland män. År 1998 begick tre gånger så många män som kvinnor självmord. Däremot är självmordsförsök vanligare bland kvinnor än bland män. Alkoholrelaterad dödlighet minskar Den alkoholrelaterade dödligheten har minskat med en tredjedel sedan 198-talets början. Sannolikt har det förändrade dryckesmönstret med minskad spritkonsumtion bidragit till detta. Äldre blir friskare men skiftande utveckling i övriga åldrar Det förefaller som om medelålders och äldre har haft den gynnsammaste hälsoutvecklingen i Sverige de senaste två decennierna. De som är över 45 år betraktar i ökande utsträckning sin hälsa som god. I åldrarna år har andelen inte förändrats under större delen av 198-talet, och under 199-talet har den långsamt minskat. I synnerhet har psykisk ohälsa som ängslan, oro och ångest och sömnproblem blivit vanligare i dessa åldrar under 199-talet. Dessa problem minskade i alla åldrar under 198-talet för att sedan öka något under 199-talet, utom bland kvinnor över 65 år, för vilka förbättringen fortsatt. Dessa problem är annars i slutet av 199-talet vanligast bland utrikesfödda, framför allt från länder utanför Europa. De äldres rörelseförmåga har förbättrats under en längre period. Det är sannolikt till en del en effekt av höft- och knäledsplastik. Andelen äldre med nedsatt syn blir allt mindre vilket delvis torde bero på det stora antalet starroperationer. 12

13 Sammanfattning Värk i rörelseorganen problem för många Under 199-talet har sjukdomar i rörelseorganen ökat bland kvinnliga lägre tjänstemän i åldrarna upp till pensionsåldern och bland manliga i åldrarna år. Bland manliga arbetare har de dock minskat. Smärtor och värk i rörelseorganen är mycket vanliga. Hälften av männen och 7 procent av kvinnorna har värk i rygg, nacke, axlar, armbågar, ben eller knän. Olika slags värktillstånd har blivit vanligare sedan början av 198-talet, i synnerhet bland kvinnor. Även dessa problem är vanligare bland utrikesfödda än bland infödda svenskar, i synnerhet bland kvinnor från länder utanför Europa. Allergierna forsätter öka Andra stora folksjukdomar är astma, allergier och annan överkänslighet besvär som ökat kraftigt de senaste decennierna och som i synnerhet drabbar barn och ungdomar. Diabetes ökar bland barn Insjuknandefrekvensen i barn- och ungdomsdiabetes (typ 1) har ökat under 199-talet, särskilt i de yngre åldersgrupperna. Orsakerna är inte klarlagda, men förskjutningen mot en ökning i yngre åldrar pekar på att miljöfaktorer och/eller livsstilsfaktorer spelar roll. Infektionssjukdomarna är fortfarande ett väsentligt samhällsproblem Infektionssjukdomar var förr en dominerande dödsorsak men har under 19-talet minskat drastiskt. På senare tid har emellertid resistenta bakterier och antibiotikaresistens gjort det svårare att behandla infektionssjukdomar. Genom människors resande sker en kontinuerlig import av resistenta bakterier från vår omvärld. Ett speciellt problem utgör resistent tuberkulos, som det i vissa fall saknas behandling mot. Sexuellt överförbara sjukdomar ökar igen Klamydia är numera den största sexuellt överförda sjukdomen i Sverige. En oroande ökning av rapporterade fall har setts under slutet av 199- talet främst bland ungdomar, men också gonorré i storstäderna och syfilis och hiv, båda främst bland homosexuella män, ökar. I Sverige utgör hiv och syfilis ett relativt begränsat problem men ökande frekvenser kan vara en signal att smittskyddet inte helt och hållet fungerar. De sociala skillnaderna i tandhälsa fortsatt stora Tandhälsan har förbättrats avsevärt de senaste 25 åren i synnerhet bland barn och äldre över 65 år. De sociala skillnaderna i tandhälsa är fortfarande stora och minskar inte. Alltfler besöker tandläkare under en tvåårsperiod utom yngre personer och manliga tjänstemän på mellannivå och högre. Tungt arbete är fortfarande en hälsorisk Förr arbetade många på mycket hälsovådliga arbetsplatser. Särskilt arbetare riskerade att drabbas av olycksfall eller exponeras för farliga ämnen. Under decennier har satsningar på att förbättra arbetsmiljön varit högt prioriterade i Sveri- 13

14 Sammanfattning ge, och arbetsolyckor och arbetsmiljörisker påverkar inte längre folkhälsan i samma utsträckning som tidigare. Arbetsmiljön spelar numera en relativt sett liten roll för bland annat uppkomsten av cancer. Fortfarande orsakar dock tungt arbete, tunga lyft och ensidiga arbetsuppgifter en hel del rygg- och nackbesvär och sjukdomar i rörelseorganen. De senare låg bakom nästan hälften av kvinnors och en tredjedel av mäns nybeviljade förtidspensioner år Datorarbete ökar kontinuerligt och mellan 6 och 7 procent av både kvinnor och män använder numera dator i sitt arbete, vilket kan vara en förklaring till att besvär från nacken och övre delen av ryggen har ökat. prestation och stora möjligheter att påverka sin arbetssituation, anses inte lika farligt eller kanske t.o.m. som en skyddande faktor. Ekonomisk stress kan dock vara mer negativ för dem som saknar ett betalt arbete än de krav och belastningar, som de som har ett förvärvsarbete, utsätts för. Trots att utvecklingen inom arbetslivet oftast beskrivs som negativ är nästan tre fjärdedelar av de förvärvsarbetande i Sverige på det hela taget mycket nöjda med sitt arbete. Om tidspress och övertid ökar, så minskar emellertid möjligheterna att kombinera arbetsliv och privatliv, och det kan i längden medföra ökade såväl hälsoproblem som sociala problem. Stress ett ökande arbetsmiljöproblem Den psykosociala arbetsmiljön uppmärksammas allt mer. Arbetstempo och tidspress fortsätter att öka. Jäktiga arbeten har ökat kontinuerligt under 199-talet, särskilt bland kvinnor. Andelen som arbetar övertid har också blivit större under senare delen av 199-talet, och andelen som känner olust inför att gå till sitt arbete har ökat. De förvärvsarbetandes försprång i hälsa minskar. Den andel som bedömer sin hälsa som god har sedan 1993 minskat mer bland dem som haft arbete än bland dem som inte förvärvsarbetat. Stress kan vara både bra och dåligt Det kan vara svårt att avgöra om stress i arbetet är positivt eller negativt för hälsan. En del forskningsresultat visar på att negativ stress att till exempel ha ett arbete som ställer höga krav på arbetsinsatsen men små möjligheter att påverka uppläggningen av arbetet ökar riskerna för bland annat hjärtinfarkt. Positiv stress, dvs. höga krav på Negativ utveckling för vårdpersonal och lärare Hälsoutvecklingen synes under 199-talet ha varit särskilt negativ för anställda inom kommuner och landsting, främst kvinnor. I synnerhet inom omsorgs- och utbildningssektorn förefaller såväl arbetsmiljö som välbefinnande ha försämrats. Omorganiseringar och besparingar har ökat belastningen på dem som arbetar inom dessa sektorer som domineras av kvinnor. Bättre levnadsvanor Rökningen minskar Visserligen är rökning fortfarande kanske den största hälsorisken, men den har minskat i alla socioekonomiska grupper både bland män och kvinnor sedan mitten 198-talets början. Bland männen har minskningen varit snabbare än bland kvinnorna. Dock bör noteras att utrikesfödda män röker i betydligt större omfattning än män som är födda i Sverige. Det framkom i en studie 14

15 Sammanfattning att bland invandrare från Chile, Iran och Turkiet rökte yngre män i större omfattning än äldre. Bland infödda svenska män är mönstret det motsatta snusning är dock vanligare bland yngre än bland äldre män. Andelen dagligrökare bland män är internationellt sett låg i Sverige där män och pojkar röker i minst omfattning i Europa. Bland kvinnor började andelen rökare minska betydligt senare än bland män. Det är förklaringen till att lungcancern, som numera minskar bland män, ökar bland kvinnor och kommer att fortsätta öka under 1 2 år. Rökning ligger bakom fyra femtedelar av all lungcancer. Årligen inträffar 4 fall av lungcancer till följd av radon. Till 8 procent rör det sig emellertid om den kombinerade effekten av radon och rökning. Vi äter bättre Matvanorna har utvecklats positivt. Vi äter mer frukt och grönsaker, mer fiberrik kost och mindre fett. Det gäller män och kvinnor, unga och gamla. Fler motionerar men inte tillräckligt många Motion på fritiden blir också allt vanligare. Ändå är det endast en femtedel av befolkningen som kan anses vara tillräckligt aktiv på fritiden för att det skall ha någon positiv effekt ur ett hälsoperspektiv. Några utmaningar Alkoholproblemen kan komma att öka Förändringarna inom alkoholpolitiken mot ökad tillgänglighet och lägre priser kan förväntas leda till att alkoholproblemen ökar. Detta kan till en del motverkas av att dryckesmönstret förändras mot ökad konsumtion av vin och mindre sprit, vilket kanske minskar riskerna för alkoholrelaterade sjukdomar. Ungdomars vanor oroar Utvecklingen under senare år mot att allt fler ungdomar prövar narkotika och regelbundet dricker alkohol inger tillsammans med ökad frekvens av tonårsaborter och fler fall av klamydia oro. Inte minst allvarligt är att andelen överviktiga ökar mycket bland de yngre samtidigt som alltfler tycks röra sig allt mindre i det vardagliga livet och välja stillasittande fritidsaktiviteter. Svenska barn och ungdomar brukar i intervjuundersökningar i europeiska länder framstå som friskast och mest nöjda med livet. Icke desto mindre har psykosomatiska symtom som ont i magen, ont i huvudet och sömnbesvär ökat fortlöpande bland skolungdomar sedan 198-talets mitt. Övervikt blir vanligare, främst bland yngre vuxna I alla åldrar ökar andelen överviktiga men i synnerhet bland yngre vuxna. Troligen beror ökningen på att vi rör oss för litet i förhållande till hur mycket vi äter. Andelen med övervikt har ökat i alla socioekonomiska grupper sedan början av 198-talet. I fråga om kraftig övervikt har de sociala skillnaderna ökat något både bland män och kvinnor. Skillnaderna är dock större bland kvinnor än bland män. Kraftig övervikt ökar risken för sjukdomar och besvär i rörelseorganen och om det är fråga om bukfetma för högt blodtryck, hjärtkärlsjukdom och diabetes typ 2. 15

16 Sammanfattning Större hälsorisker i utsatta grupper Ensamståendes hälsa bör uppmärksammas. Bland dem finns grupper med avsevärda hälsorisker. Det rör sig då ofta om personer med låg inkomst och låg utbildning. Även barn till ensamstående löper större risker att bli sjuka eller skadas än barn i familjer med två vuxna. Under 199-talet har de sociala och ekonomiska problemen ökat för ensamstående med barn. Drygt 4 procent av de ensamboende mammorna röker vilket är dubbelt så stor andel som bland kvinnor i allmänhet. Bland annat pekar detta på att det finns behov av att se över de ensamståendes levnadsvillkor, inte minst ensamstående föräldrars. Även barn till psykiskt sjuka föräldrar och barn till missbrukare har befunnits löpa större risker att bli sjuka eller skadas än andra barn. Att riskerna är större inom vissa grupper innebär inte att alla där har hälsoproblem. Tvärtom rör det sig även i grupper med kraftig överrisk endast om ett fåtal individer som kan visas ha större problem än genomsnittligt. Barn till psykiskt sjuka föräldrar löper till exempel klart högre risk än barn i allmänhet att dö eller att vårdas i sluten vård för psykiatrisk sjukdom, drogberoende eller olyckor. Det är då viktigt att veta att inte mer än 2 procent av de barn som hade någon psykiskt sjuk förälder fick någon psykiatrisk diagnos under en studerad fyraårsperiod. Även bland barn till missbrukande föräldrar som också hade höga konstaterade överrisker, omhändertas en mycket liten del. särskilt mycket. Har man dessutom låg utbildning och låg inkomst så försvåras möjligheterna att leva ett bra liv. Det förefaller också som om ohälsosamma levnadsvanor tenderar att ansamlas i grupper som på annat sätt är socialt utsatta. Då ökar risken för ohälsa för både förälder och barn. Den framtida sjukdomsbördan Framtidens sjukdomspanorama ser ut att komma att domineras av åldrandets hälsoproblem. Genom att risken minskar att bli allvarligt sjuk och att dö för tidigt av allvarliga sjukdomar, så lever allt fler till hög ålder. Denna rapport visar att äldres hälsa fortsätter att förbättras. Deras syn och rörelseförmåga blir allt bättre liksom tandhälsan. Inga tydliga tecken pekar mot att den sjukdomsperiod som vanligen inträder i livets slutskede håller på att förlängas. Men även om risken för individen att i en given ålder bli sjuk minskar för många sjukdomar, t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, så talar mycket för att förekomsten av sjukdom i befolkningen totalt sett kommer att öka som följd av att fler överlever sina sjukdomar. Många av dem som idag överlever efter en hjärtinfarkt kommer senare i livet att få andra sjukdomar som hjärtsvikt eller cancer. Därför måste vi räkna med att de äldres sjukdomar kommer att utgöra en ökad börda för samhället och hälso- och sjukvården. Flera problem samtidigt ökar risken för ohälsa Riskerna är störst för dem som samtidigt har flera ogynnsamma förhållanden. Att vara ensamstående förälder kanske inte i sig ökar hälsoriskerna 16

17 1. Den femte nationella folkhälsorapporten

18 Den femte nationella folkhälsorapporten Den femte nationella folkhälsorapporten Folkhälsorapport 21 är den femte i raden av nationella folkhälsorapporter som överlämnas till regeringen. Tidigare rapporter har utgivits åren 1987, 1991, 1994 och Sedan år 1994 har sociala rapporter publicerats samtidigt. I Sverige finns en lång tradition av ett slags folkhälsorapportering i och med att dåtidens provinsialläkare från år 1854 avkrävdes årliga rapporter om befolkningens hälsa i deras upptagningsområden. Denna rapportering pågick till år Därefter hamnade detta breda befolkningsperspektiv på hälsofrågorna successivt i skymundan till följd av medicinska framsteg och sjukvårdens och läkarverksamhetens fortgående specialisering. Istället kom den enskilde patienten i fokus. Ett nytt intresse för folkhälsoperspektivet manifesterades 1984 i och med WHO:s strategi Health for all by the year 2 med de 38 målen för Europaregionen (1). Det kan sägas vara kulmen på en trend som inspirerats av några betydelsefulla nationella dokument från början av 197-talet. Först kom den så kallade Lalonde-rapporten A new perspective on the health of Canadians 1974 och Sharing resources for Health in England Dessa rapporter följdes av hälsostrategier från WHO (2) och den välkända Black report (3) som tydligt lyfte fram den ojämlika hälsan i Storbritannien. Sverige och övriga medlemsländer i WHO:s europaregion antog 1999 gemensamt HÄLSA 21, som ett vägledande dokument för utveckling av nationell folkhälsopolitik för 2-talet (4). Antalet mål har reducerats från 38 till 21 och målet att minska hälsoskillnader ses nu som överordnat de övriga. Målens innehåll har förskjutits i riktning mot att i större utsträckning påverka de faktorer som är mest betydelsefulla för att utveckla folkhälsan. Landstingsförbundet presenterade 1972 ett diskussionsunderlag Från sjukvårdspolitik till hälsopolitik som bas för hälsoplanering. Det kan ses som det första steget i en liknande utveckling i Sverige initierades projektet Hälsoproblem i ett landsting som underlag för hälsoplanering (5). Den statliga HS 9- utredningen (6) utvecklade en modell för systematiska beskrivningar av befolkningen och dess hälsorisker, hälsoproblem och vårdmöjligheter. Som en följd härav föreslog regeringen i propositionen Utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården (1984/85:181) för första gången att en sammanställning och analys av hälsoutvecklingen inom befolkningen skulle publiceras vart tredje år. Uppdraget gavs till Socialstyrelsen som 1987 publicerade Sveriges första nationella folkhälsorapport. Rapporten väckte stor uppmärksamhet. Särskilt fäste man sig vid de sociala skillnaderna i ohälsa. I och med den kartläggning och analys av hälsosituationen som presenterades i Folkhälsorapporten bedömde regeringen att det fanns behov av ett mer samlat grepp om folkhälsofrågorna. En brett sammansatt hälso- och sjukvårdsberedning inrättades och började arbeta På statsministerns initiativ inrättades 1988 den s.k. Folkhälsogruppen, en rådgivande grupp med uppgift att behandla tvärpolitiska hälsopolitiska frågor som aviserats redan i propositionen (7). Dess främsta uppgifter var att följa hälsoutvecklingen och diskutera behov av hälsopolitiska initiativ, komma med konkreta åtgärdsförslag, analysera 18

19 Den femte nationella folkhälsorapporten kunskaps- och forskningsbehov samt beakta möjligheter att förstärka den folkhälsovetenskapliga forskningen. Speciellt skulle uppmärksamhet ägnas ohälsans ojämlika fördelning. Gruppen skulle vara ett beredningsorgan för hälsopolitiska frågor åt hälso- och sjukvårdsberedningen. Folkhälsogruppens sammansättning bestämdes dels av behovet av att få en praktisk och konkret inriktning, dels av att man ville lägga ökad tyngdpunkt på tvärsektoriellt samarbete. I Folkhälsogruppen ingick därför generaldirektörerna för Arbetarskyddsstyrelsen, Boverket, Livsmedelsverket, Naturvårdsverket, Riksförsäkringsverket, Skolöverstyrelsen och Socialstyrelsen samt företrädare för Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Folkhälsoperspektivet företräddes av tio olika experter med bred kompetens inom det samhällsmedicinska området. Ordförande i gruppen var statssekreteraren i socialdepartementet. En rad skrifter utarbetades som redogjorde för olika samhällssektorers roll och behov av samarbete och samordning (8). Gruppen tog initiativ till ett projekt med avsikten att utveckla en samlad strategi för folkhälsoarbetet i Sverige. Strategins syfte var att motverka ojämlikheter i hälsa genom förebyggande och hälsofrämjande åtgärder. Strategiprojektets arbetsmaterial utgjorde underlag för socialdepartementets folkhälsoproposition 199 (9). I samma proposition aviserade regeringen att ett nationellt Folkhälsoinstitut skulle inrättas med uppgift att bygga upp ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete på nationell nivå. Folkhälsogruppen fortsatte sitt arbete till 1992 då den upplöstes. Folkhälsoinstitutet tog över rollen att samla berörda generaldirektörer i en särskild rådsgrupp för folkhälsofrågor. Sedan 1996 har en parlamentariskt sammansatt nationell folkhälsokommitté arbetat med att ta fram folkhälsomål för Sverige. I kommitténs slutbetänkande år 2 redovisas förslag till 18 folkhälsomål. Uppdraget har delvis stöpts om Riktlinjerna för den allra första folkhälsorapporten (7) slog fast: Folkhälsorapporten bör innehålla beskrivningar av de resurser som läggs ned på hälso- och sjukvårdande insatser, vilka prestationer som utförs, levnadsvanor av betydelse för hälsan samt hälsorisker, sjuklighet och dödlighet som finns i befolkningen i olika hänseenden Övergripande indikatorer Regeringens uppdrag till Socialstyrelsen har i princip inte formulerats om sedan propositionen Det har förtydligats och i viss mån inskränkts men framförallt utvidgats. Folkhälsogruppen hade som en av sina uppgifter att se över Folkhälsorapporten innehållsmässigt (1). På grundval av denna genomgång preciserades önskemål och krav på innehållet inför 1991 års rapport, bl.a. skulle rapporten omfatta vissa övergripande indikatorer på hälsa. Yrkesrelaterade och socioekonomiska skillnader i ohälsa och dödlighet borde beaktas särskilt. Denna formulering bekräftade att regeringen fäste särskilt stor vikt vid att följa upp de stora socioekonomiska skillnader i hälsa som hade uppmärksammats i den första folkhälsorapporten från Jämlikhetsmålet lyftes fram i regeringens folkhälsoproposition (9) som sedermera antogs av riksdagen: Ökad jämlikhet skall vara ett övergripande mål vid prioriteringar i folkhälsoarbetet. Insatser som medför att de sämst ställdas situation förbättras bör komma i första hand. 19

20 Den femte nationella folkhälsorapporten Kroniska sjukdomar och vårdstrukturer Direktiven inför 1991 års folkhälsorapport angav vidare att situationen för patienter med vissa kroniska sjukdomar, bl.a. diabetes, för vilka behandlingsmöjligheterna utvecklats på ett markant sätt, skulle belysas. Sådan så kallad åtgärdbar sjuklighet och dödlighet har därefter genomgående följts upp i folkhälsorapporterna. Krav ställdes också på att analysen av hälsoutvecklingen så långt som möjligt borde relateras till pågående hälsopolitiska åtgärder inom och utanför vårdsektorn. Rapporten borde ägna särskild uppmärksamhet åt det avinstitutionaliserings- och omstruktureringsarbete som vid denna tidpunkt bedrevs inom flera vårdområden. Under de senaste decennierna hade ett antal riksdagsbeslut syftat till att skapa större möjligheter till normaliserat boende och integrering i samhället för äldre, handikappade, mentalpatienter och andra som ofta varit hänvisade till institutionsboende. Mentalsjukhus, ungdomsvårdsskolor, barnhem, nykterhetsvårdsanstalter och stora vårdhem avvecklades till förmån för självständigt boende i eget hem, servicehus och gruppboende. Beskrivningen i 1991 års folkhälsorapport utgjordes i huvudsak av statistik men kompletterades med en analys av patienters och vårdtagares situation. Socialstyrelsen har sedermera fått i uppdrag att följa upp dessa och senare reformer i särskilda utredningar och rapporter, t.ex. Äldreuppdraget 1996 och utvärderingen av 1995 års psykiatrireform. Statistisk redovisning av vårdresurser och vårdkonsumtion fanns således med i de första två folkhälsorapporterna men inte i de därpå följande. Sådan statistik publiceras nu i stället i andra sammanhang. I regleringsbrevet 1993/94 fick Socialstyrelsen i uppdrag att i samarbete med Statistiska Centralbyrån, Landstingsförbundet och Spri årligen publicera en hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok och vart tredje år en analytiskt inriktad huvudrapport Sjukvården i Sverige. Denna publikation ersatte den tidigare hälsostatistiska årsboken Hälsan i Sverige som utgivits av Statistiska centralbyrån. Det kan diskuteras om beskrivningar av hälso- och sjukvårdens resurser och organisation över huvudtaget hör hemma i folkhälsorapporter. Hälso- och sjukvården är en aktör av många och anses i ett historiskt perspektiv ha spelat en relativt liten roll för folkhälsan och dess utveckling. Den största rollen för en positiv hälsoutveckling antas den allmänna välfärdsutvecklingen ha spelat, vilket också gäller i dagens utvecklingsländer. I den industrialiserade världen har den medicinska och medicintekniska utvecklingen emellertid kommit att få en allt större betydelse för människors funktionsförmåga och livskvalitet, som är viktiga dimensioner av hälsan. Den ökande medellivslängden medför ökade krav på sjukvårdsinsatser och därmed ökar hälso- och sjukvårdssektorns relativa roll för hälsa och hälsoutveckling. Denna aspekt av hälso- och sjukvården och dess betydelse för folkhälsan har också kommit att uppmärksammas alltmer i de senare folkhälsorapporterna. Sjukskrivnings- och förtidspensioneringsmönster I direktiven inför 1991 års rapport begärdes också en analys av hur befolkningens utnyttjande av förtidspensionering och sjukskrivning utvecklats. En relativt omfattande beskrivning och analys av den aktuella situationen gjordes. 2

21 Den femte nationella folkhälsorapporten Omfattningen av sjukskrivningar och förtidspensioneringar beror i så hög grad av regler, ersättningsnivåer och konjunkturer att det är tveksamt om de alls kan ses som mått på folkhälsan. En kortfattad uppföljning av detta område har dock gjorts i rapporterna även fortsättningsvis. Social rapport sedan 1994 Efter Folkhälsorapport 1991 utvidgade regeringen sitt uppdrag till Socialstyrelsen till att folkhälsorapporterna i framtiden skulle omfatta hela den sociala sektorn, dvs. även belysa och analysera hur social välfärd och sociala problem utvecklades. Att integrera en social rapportering inom ramen för folkhälsorapporten visade sig svårt. Socialstyrelsen löste uppgiften genom att parallellt med folkhälsorapporten publicera en särskild social rapport. En integrerad rapport bedömdes bli allt för omfångsrik. Dessutom berör kunskapsområdena delvis olika målgrupper. Åren 1994, 1997 och 21 har alltså en social rapport publicerats samtidigt som en folkhälsorapport. Socialstyrelsens sociala rapporter har haft en tydlig tyngdpunkt på människors materiella villkor. Tonvikt har lagts på beskrivningar av dem som är särskilt utsatta i samhället i bemärkelsen att de har svag anknytning till bostads- och arbetsmarknad, svag ekonomi och dålig förankring i socialförsäkringssystemen. Ohälsa och sjukdom kan vara orsak till utsatthet men de kan också vara en konsekvens av utsatthet. Genom att förtydliga dessa samband kan den sociala rapporten knytas samman med folkhälsorapporten. Den svenska folkhälsorapporten Hälsa och folkhälsa är centrala begrepp i folkhälsorapporteringen (figur 1:1). Hälsa är ett medel för individen att kunna leva ett gott liv medan folkhälsa är ett välfärdsmål för samhället (11). I hälso- och sjukvårdslagen betonas hälsans betydelse som uttryck för goda levnadsförhållanden och god livskvalitet. Hälsa har i svensk välfärdsdebatt traditionellt betraktats som en komponent i begreppet välfärd (12). Den avgörande välfärdsdimensionen är individens frihet att själv styra sina levnadsvillkor. Politikens uppgift är att främja människors förutsättningar och livsvillkor genom en social och ekonomisk utveckling som gynnar deras hälsa. Det är således inte de medicinska problemen som fokuseras. Folkhälsopolitiken bör i stället inriktas på sociala faktorer, exponeringar som individerna inte själva kan påverka samt konsekvenser av ohälsa som leder till ojämlik fördelning av ohälsa och som kan vara möjliga att påverka med politiska åtgärder. En förenklad modell kan åskådliggöra delarna och sambanden i den komplicerade helheten (figur 1:2). Samhällsmedicinens teoretiska utgångspunkt är att peka på samhällets struktur, miljö och människors samlevnad i grupper och deras betydelse för folkhälsan. Det ger en förklarings- Samhälle Befolkning Folkhälsa Livsvillkor Individ Hälsa Figur 1:1. Hälsa folkhälsa 21

22 Den femte nationella folkhälsorapporten Samhälle strukturell nivå - Riksdag-regering - Internationellt samarbete - Offentliga organisationer - Näringsliv - Teknisk utveckling - Konjunkturer - Krig - Flyktingströmmar - Naturkatastrofer - mm. Omgivning - Arbete - Boende - Fritid - Fysisk miljö - mm. Grupp - Social klass - Utbildning - Yrke - Ursprung - Familj - Vänner - mm. Individ - Gener - Kön - Ålder - Livsstil - Sårbarhet - mm. Folkhälsa Hälsa Figur 1:2. Hälsa och bestämningsfaktorer för hälsa en komplex verklighet grund som strävar efter en helhetssyn. Folkhälsorapporteringen syftar till att förklara och förstå hur ohälsa uppkommer och synliggöra olika aspekter av hälsoutvecklingen i ett befolkningsperspektiv, visa hur olika bestämningsfaktorer för hälsan hänger samman med hälsoutvecklingen och hur de agerar tillsammans och förstärker varann samt identifiera befintliga och potentiella hälsoproblem och lyfta fram förhållanden som uppfattas som oönskade. Fördelningen av hälsa och välfärd beskrivs som skillnader mellan olika grupper i befolkningen. Genom att visa att vissa grupper har bättre hälsa och andra sämre och diskutera tänkbara orsaker till dessa skillnader, pekar man på möjligheten att förbättra hälsan i grupper med sämre hälsa. En analys av möjliga orsaker ökar insikten om faktorer och mekanismer bakom utvecklingen och riktar intresset mot möjligheter att förebygga ohälsa. Att se mönster i sjukligheten och följa utvecklingen över tid förbättrar möjligheterna att förstå vad som orsakar ohälsa och se hur hälsoproblemen kan angripas. På befolkningsnivå blir det tydligt att livsvillkoren i stort har ett klart samband med hälsa och ohälsa. 22