Facit DX3 kortsvarsfrågor, VT13 (130419)

Transkript

1 Facit DX3 kortsvarsfrågor, VT13 (130419) 1. Vilka är de två vanligaste tidiga livshotande komplikationerna till akut njurinsufficiens? (2p) Svar: Övervätskning/lungödem + hyperkalemi 2. Det finns ett enkelt diagnostiskt verktyg som dels används för att ställa diagnosen reumatoid artrit som även fungerar som en prognosmarkör. Vilken undersökningsmetod gäller det och vad letar man efter? (2p) Svar:Röntgen (av händer i synnerhet)(1p), fråga efter skelettdestruktioner i form av usurer,periartikulär urkalkning och minskad ledspalt (usurer räcker för 1p, att bara skriva skelettdestruktion räcker ej 1p) åriga Beata går hos en av dina kollegor på kontroll för en sakta progredierande kronisk njursvikt. Nu söker hon på en av akuttiderna på närakuten på grund av nytillkomna smärtor i höft och rygg. Inget föregående falltrauma. Du får snabbt en röntgen av bäcken och ländrygg gjord och röntgenläkaren noterar att det finns flera osteolytiska destruktioner i bäcken samt i L2, L3. Lab Hb 110g/l, TPK g/l, LPK g/l, Krea 195 mmol/l, S-Ca 2.56 mmol/l 3 a.vilken åkomma misstänker du och vill utreda närmare nu? (1p) Svar: Myelom 3 b.vilka två undersökningar behöver du komplettera med för att säkerställa din diagnos och vad letar du efter i respektive undersökning? (2p) Svar: benmärgspunktion- plasmaceller (1p) Elfores/proteinfraktioner-monoklonalt immunoglobulin (M-komponent)(1p)

2 4. Du sitter på akutmottagningen och träffar en 76-årig man som söker för tilltagande trötthet. Han är änkling sedan 8 år tillbaka, fortfarande aktiv inom Korpidrotten och har för vana att promenera 5 km dagligen. Han har tidigare varit väsentligen frisk. Sista halvåret har han inte orkat gå i samma takt som förut. Han blir litet andfådd i uppförsbackar. Han har dysuri med täta trängningar till miktion, igångsättningssvårigheter och efterdropp. Han har nykturi 5-6 ggr/natt. Du gör rutinstatus där Cor Pulm auskulteras helt u a, buk u a, blodtryck 170/110 mm Hg, PR där Du finner normalstor prostata med fast elastisk konsistens. Du tar labprover där urinstatus är u a, urinodling är negativ. Hb 85 g/l, S-Kreatinin 550 mmol/l, urea 33 mmol/l. 4 a. Vilken blir Din preliminära diagnos? (1p) Svar: Njursvikt pga postrenalt hinder.(1p) 4b. Hur bör patienten handläggas akut? Ange vårdnivå. (2p) Ultraljud njurar/bladderscan (1p). Inläggning(1p) (stor risk för polyuri som måste kompenseras vb!) 5. Under din AT-tjänst på vårdcentral träffar du en 78-årig dam. Hon bor i eget hus tillsammans med sonens familj och har varit van att helt klara sig själv och sitt hushåll. Hon har blivit övertalad av sonhustrun att söka då hon har blivit tilltagande andfådd senaste månaderna och har nu till och med svårt att gå till brevlådan 50 m bort. Har även behövt hjälp med att handla då hon inte orkat gå till busshållplatsen. Sover oftast sittande i TV-fåtöljen då hon blir tungandad när hon ligger ner. Enligt tidigare journal har hon haft hypertoni i över 20 år. Behandlas enbart med Seloken 50 mgx1 (en betablockerare). Du träffar en måttligt överviktig, alert dam som blir påtagligt andfådd när hon går de 10 metrarna från väntrummet. 5a.En differentialdiagnos man måste överväga är hjärtsvikt. Nämn fyra statusfynd som kan tala för diagnosen.(2p) Svar: Benödem, Halsvenstas, Basala rassel på lungorna, Takykardi, Leverförstoring, Ascites Rättningsmall: 2 p för fyra rätt 1 för tre rätt 5b. EKG vid besöket visar sinusrytm med frekvens 90, inga tecken på pågående ischemi. Blodtrycket är 165/95. Akut rtg cor-pulm: Lätt hjärtförstoring, pulm: ua. Det tar 2 veckor att få ett ultraljud på hjärtat. Vilken annan specifik undersökning kan du beställa på vårdcentral för att driva diagnostiken vidare? (1p) SVAR: NT-proBNP

3 Hjärtlungröntgen visar hjärtat är lätt förstorat och lungorna har lite vidgade kärl. Du har efter ultraljud konstaterat att patienten inte har några klaffel. Du ger patienten sedvanlig behandling för hjärtsvikt och bokar uppföljning. 6. Damen med hjärtsvikt blev förbättrad men återkommer efter sommaren och mår sämre. Hon har slutat att ta Seloken när hon bott på Öland under sommaren eftersom receptet gått ut och hon ju fått ny medicin. Hon är nu dyspnoisk redan i vila. EKG visar nu förmaksflimmer 125 /min. Pulsen är cirka 95 /min men svårpalpabel 6a)Hur mycket pulsdeficit har patienten?(1p) Svar: a) är 30 i pulsdeficit 1 poäng 6b) Du gör en preliminär bedömning att pat försämrats pga förmaksflimmer. Vad är dina akuta åtgärder nu? (1p) Svar: Pat bör behandlas på sjukhus, ordinera syrgas och nål före transport med ambulans. Ev ge lite diuretika och betablockad före transporten om läkemedlen finns på VC. Resonemang kring detta =1p c) Vilken vårdnivå ska patienten skötas på? (1p) Svar: 1 p för rätt vårdnivå- sjukhus 7. På vårdcentralen har du en aviserad kontroll av en man som du följt för sakta progredierande kronisk njurinsufficiens på aterosklerotisk bas sedan många år. Han har legat stabilt i S-krea kring 200 µmol/l senaste två åren men idag när du granskar laboratorievärdena innan besöket noterar du att det har stigit till 420 µmol/l sedan föregående kontroll för 3 månader sedan. Vad vill du fråga honom under läkarbesöket som kan förklara försämringen i kreatininnivå? Ge två exempel och motivera. (2p) Svar: 1.Föregående akut sjukdom som tex en gastroenterit, svår influensa och därmed dehydrering 2.Ändring av blodtrycksmedicinering? 3.Nytillkomna läkemedel som COX-hämmare 4.Ny orsak till njurinsufficiens som avflödeshinder, prostata, malignitet eller njursten? Dvs nytillkomna miktions symptom (5.Hyperkalcemi, 6. Aktivitet i njursjukdomen- de två sista rimliga orsaker men svåra att få fram anamnestiskt)

4 8. Maja 59, kontrolleras för systemisk skleros och har glansiga, och kloliknande fingrar samt karpmun. Sklerodermi påverkar många organsystem förutom huden. (2p) Nämn en vanlig klinisk manifestation från: Magtarmkanalen: Lungorna: Njurarna: Svar: GI: Sväljningsproblem, Esofagusdysmotilitet, tunntarm, bakteriell överväxt, - diarré Lungorna: lungfibros, pulmonell arteriell hypertension Njurarna: Renal kris, hypertoni, njursvikt 3r=2p, 2r=1p 9. Placera in tre av dessa sjukdomar efter vanlig klinisk bild på rätt plats i tabellen. Välj mellan: (2p) Proliferativ glomerulonefrit Urinvägsinfektion Njurmalignitet Diabetes mellitus Skriv diagnos nedan: Blodtrycksförhöjning Erytrocyter i urin Albuminuri A Ja B Nej C Kraftig ++ + Svar: A=Diabetes, B= Njurmalignitet C= Proliferativ glomerulonefrit (3r=2p, 2r=1p)

5 10. En 43 årig man kommer till akuten pga en nyupptäckt anemi. Man har på ett apotek börjat ta Hb i fingret. Eftersom han sedan två veckor känt sig hängig tog han ett Hb för en vecka sedan som var 115g/l. Han blev rekommenderad att söka vårdcentralen vilket han inte gjorde. Idag är Hb 78 g/l varför apotekspersonalen rekommenderade att han skulle söka akut. Han kommer till dig på akutmottagningen på Norrtälje sjukhus. I status noteras puls 98 och BT 105/60 men är i övrigt symptomfri. Du överväger blodtransfusion men vill komplettera laboratoriestatus innan beslut. Resonera kring nedanstående provpaket. Vilka har du störst nytta av i det akuta skedet för att avgöra behov av akut blodtransfusion. Beskriv vilka ingående prover du vill bedöma i dessa och hur du tolkar dem! (3p) Blodstatus Järnstatus B12 och folsyra Hemolysprover Svar: Blodstatus: Blodkroppskonstanter: Skilja mikro-, normo, och makrocytär eller bedöma normo- alt hypokrom LPK TPK: akut leukemi, annan blodsjukdom (1p) Järnstatus: Lågt s-järn och högt TIBC, eller låg järnmättnad eller lågt s-ferritin, förhöjt transferrin talar för järnbrist (1p) Hemolysprover: Haptoglobin lågt, bilirubin högt, retikulcyter högt, LD högt talar för hemolys (2 alternativ =1p) B12 och Folsyra Ej akut i denna situation men bör tas inför ev blodtransfusion 11. En 45 årig man söker dig på VC. Tidigare frisk. Han har två söner på mellanstadiet och är mycket aktiv fotbollsledare i deras knatteklubb. För tre veckor sedan under en match kände han av att hjärtat slog ojämnt rätt rejält, men han har sedan dess inte funderat mer på detta. Känt sig hängig men ej febrig den veckan men nu haft påsklov. Han har ätit mycket godis, vilat ut och mår nu bra. Söker för att en annan pappa i fotbollsklubben insisterat på att han kollar upp sig. Vilken undersökning på vårdcentralen, förutom status, är ett krav innan patienten går från mottagningen? (1p) Svar: EKG 1 poäng

6 Patienten är måttligt överviktig men status är normalt. Vad vill du veta mer i anamnesen för att kunna göra en genomtänkt riskbedömning av hans symptom? (1p) Svar: Ärftlighet: nära släktingar med hjärtkärlsjukdom el blodfettrubbning. Har han haft bröstsmärtor o/e andnöd 1 p om båda dessa finns med. Tidsaspekt också relevant. 12. En 32-årig kvinna söker för trötthet samt ledbesvär, som kommer och går. Viss värk finns nästan alltid, men periodvis blir den uttalad; samtidigt är handleder och MCPleder svullna, med uttalad morgonstelhet. När du frågar om övriga sjukdomar berättar hon att hon haft en lungsäcksinflammation för inte så länge sedan samt solöverkänslig hud. Du hittar inget patologiskt i status, men det är uppenbart att hon är sjuk periodvis. Du noterar en anemi, Hb 115, normalt MCV. Du beställer en del prover med tanke på främst en reumatisk sjukdom. a) Vilken sjukdom misstänker du nu? (1p) Svar a)sle b) Vilken autoantikropp är du mest intresserad av? (1p) Svar:ANA 13. En 23-årig tidigare frisk kvinna söker akut pga feber (39,7 o C) och frossa sedan ett dygn med tillkomst av röda prickar på benen och bålen sista timmarna. I status noterar du att patienten är trött och slö men vaken och svarar adekvat på frågor. Ingen i hennes omgivning har haft likartade symtom, hon tar inga mediciner och är inte gravid. Status: Ej nackstel. Ett måttligt antal petechier på benen och bålen främst. Cor: RR frekvens 110. Blodtryck: 120/80. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm, Inga patologiska resistenser. Inga lymfkörtelförstoringar palpabla. Akuta prover: Hb 91 g/l, LPK 20x10 9 /l, TPK 10X10 9 /l. CRP: 180 mg/l. Diff: B-celler(x10 9 /l): B-lymfocyter 0,9, B- granulocyter segmentkärniga 0,3, B-granuloc.stavkärniga 0,1, B-metamyelocyter 0, B- myelocyter 0, B-blaster 18,7x10 9 /l. Elektrolyter och P-kreatinin u.a. 13a) Förklara den kliniska bilden. Vad blir din preliminära bedömning? (2p) Svar: a) Akut leukemi och neutropen sepsis (2p) 13b) Förklara hur du handlägger patienten på akutmottagningen för eventuella läkemedel behöver du inte ange doser men däremot administrationsväg. (3p) b) Blododling (1p), antibiotika i.v (1p) (obligat). trombocytkoncentrat (1p). Övriga motiverade åtgärder som ex vätska i.v., O2 på näskateter, inläggning på hematologisk klinik kan ge en poäng ist för tpk koncentrat. (max 3p)

7 14. Du är medicinjour när en 68-årig man söker akut och berättar följande: för ca 7 månader sedan insjuknade han med generell värk och ömhet och stelhet i muskulaturen, samt allmän sjukdomskänsla. Han utreddes via VC; lab undersökningar visade SR 71, rutinlab i övrigt ua. Diagnosen blev polymyalgia reumatica och patienten påbörjade behandling med Prednisolon 20 mg/dag med långsam nedtrappning. Behandlingen hade initialt god effekt mot symptomen och dosen är nu nere på 12.5 mg/dag. Sedan två veckor tillbaka har han återigen känt sig mycket trött, haft huvudvärk dagligen samt upplever en plötslig synnedsättning. 14a) Vilken diagnos bör misstänkas nu?(1p) Svar:Temporalisarterit 1p 14b) Hur handlägger du patienten? (2p) Svar: kortisonbehandling + inläggning eller specificering av kortisonbehandling: direkt alt högdos alt iv, + Biopsi av arteria temporalis (2p) 15. Du är underläkare i medicin och har i uppgift att bedöma en remiss från kirurgen rörande en 65årig dam som opererats med cholecystectomi. Allt gick bra under operationen men i efterförloppet kräktes patienten, och har därför legat med nässond som dränerat ca 3 liter/dygn. Avföringen har varit sparsam och hård men med hjälp av laktulos har den nu kommit igång. Hon har erhållit 1 liter NaCl och 1 liter buffrad glukos dagligen den sista veckan. Nu blir patienten tröttare, hallucinerar och hon remitteras nu för minskande urinmängder samt stigande kreatinin. Vad har sannolikt hänt och varför? Motivera (2p) Svar: Uttorkning, 1p Prerenal njursvikt,pga i förhållande till förlusterna otillräcklig vätsketillförsel 1p