Hvordan kognitiv svikt som følge av cannabismisbruk påvirker behandlingsprosessen.

Transkript

1 Hvordan kognitiv svikt som følge av cannabismisbruk påvirker behandlingsprosessen. Agder 2014 Thomas Lundqvist Clinical psychologist & associate professor Drug Addiction Treatment Centre, Skåne University hospital Lund, Sweden 1

2 1 Inledning 2 Neuropsykologiska aspekter och långtidspåverkan 3 Cannabis påvirkning av tenårings hjärnan 4 Kognitiva försämringar 5 Ungdomar i riskzonen, samsjuklighet och bakgrundsfaktorer 6 Endocannabinoider 7 Spice 8 ihap

3 Förälskelsen kärleken äktenskapet skilsmässan, samt exet.

4 Utveckling Marijuana har genom åren fått en högre halt THC Hasch ligger stabilt Skunk, ett sätt att odla Marijuana som framhäver dofter = marijuanarus kombinerat med lösningsmedelsrus Spice torkade kryddor från Asien = lätt lösningsmedelsrus Från 2004 tillsatser av forskningssubstanser som är syntetiska cannabinoider övergång till enbart syntetiska cannabinoider 2012 förändring av det procentuella förhållandet mellan CBD och THC.

5

6 THC kroppsegna cannabinoider binder till cannabisreceptorer syntetiska cannabinoider CB1 och CB2 agonister CB1 - finns till stort antal i hjärnan CB2 -ffa i immunsystemet Bromsad aktivitet i nervcellen Maria Ellgren

7 Följande områden har hög täthet av CB1- receptorbindningar hippocampus, (kognitiva funktioner) cerebrala cortex, (kognitiva funktioner) basala ganglierna, (motorisk kontroll) cerebellum, (motorisk kontroll) Cannabinoiderna stör verksamheten i dessa områden.

8 Vad händer när du använder CB1 agonister? Cannabinoiderna minskar GABA systemets hindrande funktion. Belöningssystemet har inga CB1 receptorer så dopamin får där en ökad frisättning. En minskad frisättning av dopamin i frontalloben och en nedreglering de exekutiva funktionerna.

9 Informationsprocessen försämras oavsett hindrande eller förstärkande påverkan, så din personliga prägel tonas ner. Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Problem med dopamin återupptagningspumpen.

10 Impact of Prolonged Cannabinoid Excretion in Chronic Daily Cannabis Smokers' Blood on Per Se Drugged Driving Laws Bergamaschi MM et al Clinical Chemistry Mar;59(3):

11 Cannabis Use is Quantitatively Associated with Nucleus Accumbens and Amygdala Abnormalities in Young Adult Recreational Users. Jodi M. Gilman et al., The Journal of Neuroscience, April 16, (16): Accumbenskärnan ingår i hjärnans belöningssystem och är involverad vid drogberoende och tros även vara inblandad i hur vi med exempelvis ansiktsuttryck och kroppsspråk kan förmedla olika känslolägen. Amygdala utgör en del av limbiska systemet och tros ha en funktion vid uppkomsten av såväl fruktan som njutning och därigenom spela en viktig roll för patologiska tillstånd som aggression, ångest, autism, depression, narkolepsi, paniksyndrom, posttraumatisk stress och olika fobier. These data suggest that marijuana exposure, even in young recreational users, is associated with exposure-dependent alterations of the neural matrix of core reward structures and is consistent with animal studies of changes in dendritic arborization (förgreningar). En dag per vecka

12 Affekter och känslomönster I amygdala lokaliseras Förvåning Intresse Glädje Rädsla Ilska Sorg Skam Avsky Avsmak

13 Precuneus A high CB1 activity decreases the activity in precuneus Self Functional imaging has linked the precuneus to the processes involved in self-consciousness, such as reflective self-awareness, that involve rating ones own personality traits compared to those judged of other people. Empathy and forgiveness Together with the superior frontal gyrus and orbitofrontal cortex, the precuneus is activated when people make judgments that requires understanding whether to act out of empathy and forgiveness. Episodic memory and visuospatial processing Is involved with episodic memory, visuospatial processing, reflections upon self, and aspects of consciousness.

14 Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Anterior Cingule Output NA Amygdala VTA förmågan att hantera komplex information, förmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, att vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, självkritik och känslomässighet Input koncentrationen, uppmärksamheten, förmågan att lagra och att bearbeta ny information.

15 Lundqvist, T., Jönsson, S., & Warkentin, S. (2001). Frontal lobe dysfunction in long-term cannabis users. Neurotoxicology & Teratology, 23(5),

16

17

18 Table 14. Results of Intrinsic Word Generation (FAS) In 1 month 3 months 10539CH RP YDN BGP SE Mean 12.1(1.9) 14.9(3.4) 14.8(2.4)* *SD I * I I I--*-----I I I * I Normal 13.4 (4.0) (7-21 range) *Subnormal production as a group (Subtle reduction). Normal 13.4 (4.0) (7-21 range) *Subnormal production as a group (Subtle reduction).

19 Hans Lindström Bonton

20 Cannabisreceptorer i hjärnan Modifierad från National Institute on Drug Abuse, National Institute of Health, USA Maria Ellgren

21 beslutande centrum rörelsecentra Samordning sinnesintryck syn bedömning belöning minne muskelkoordination

22 Cannabisruset Förstärkta syn, ljud och känselintryck Sensorik, hörsel Varseblivning -Hjärnbarken -Främre hjärnbarken Maria Ellgren

23 Cannabisruset Försämrade kognitiva funktioner koncentrationssvårigheter, splittrad tankeverksamhet, korttidsminne, uppmärksamhet, inlärning, problemlösning, tidsuppfattning Främre hjärnbarken, Hippocampus, Lillhjärnan Maria Ellgren

24 Cannabisruset Försämrad balans, finmotorik Basala Ganglier Lillhjärnan Maria Ellgren

25 Cannabisruset Ångest, paranoida tankar Amygdala Främre hjärnbarken Maria Ellgren

26 Cannabisruset 5 5. Hunger Hypothalamus Maria Ellgren

27 Cannabisruset Eufori Belöningssystemet (NAc, VTA) Maria Ellgren

28

29 Exekutiva funktioner Cannabinoiderna påverkar sortering, strukturering, mental flexibilitet impulskontroll och övervakning av utfört beteende i den exekutiva funktionen. Denna funktion innehåller också en kostnadsanalys, som en drivkraft, vilket innebär att självreglering inåt är viktigare än den yttre miljön.

30 Cannabisrökning kan i det akuta ruset splittra arbetsminnet och det episodiska minnet. Arbetsminnesfunktionen blir oprecist och långsamt. Ökad tendens till att felaktigt identifiera tidigare distraherande faktorer, när det gäller det episodiska minnet. Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) En fmri studie demonstrerar att cingulate cortex och amygdala är hypoaktiverade, indikerande att kroniska cannabismissbrukare processar emotionell information på ett annat sätt än icke-rökare. (Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009)

31 Det kan antas att missbrukarna rekryterar alternativa neurala nätverk, som en kompensatorisk mekanism. Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. (2004) Cannabisanvändare rekryterar regioner som inte är typiska för spatialt arbetsminne, dvs de kompenserar genom att arbeta hårdare. Detta oberoende av fp ålder, IQ, år i missbruk eller mängd metboliter i urin. Kanayama, Rogowska, Pope, Gruber, Yurgelun-Todd. (2004)

32 Resultaten indikerar att prenatal cannabis exponering förändrar neuronal funktion i den visuospatiala minnesprocessen hos unga vuxna. Smith AM, Fried PA (2006) Effects of prenatal marijuana on visuospatial working memory: an fmri study in young adults.

33 Adolescensen innebär en viktig period i hjärnans utveckling (betydelsefulla förändringar av de synaptiska receptorernas densitet) Mognadsutveckling sker i prefrontala kortex (en myelinisering av för utveckling av bl a impulskontroll, målformulering, motivation, interpersonell interaktion, resonemangsförmåga samt utvärdering av belöning och bestraffning vid värdering av beteende. limbiska systemet som inkluderar hippocampus, amygdala, nucleus accumbens, orbitalafrontala kortex, fri och obunden kontakt mellan den inre och yttre världen hypothalamus (Den sköter kontrollmekanismer för bland annat blodtryck, kroppstemperatur, ämnesomsättning och sömn). (Crews et al., 2006). 33

34 Onödiga kopplingar försvinner. Signalering mellan hjärnans olika delar blir effektivare. Det som inte används försvinner Det är bra om ungdomar exponeras för nya intryck och att de stimuleras att upptäcka. Det viktiga är hur vägen till en fullt utvecklad hjärna sett ut.

35 Drogdebuten äger rum i en period av förändring Biologisk puberteten Kognitiv konkret operativt -> formal operativt tänkande Social nya kompisar Piagets teori om kognitiv utveckling Sensomotorisk fas (0-2 år) Preoperationell fas (2-7 år) Konkret operativ fas (7-11 år) Formal operativ fas (11- ->) 35

36 Manzar Ashtari et. al (2008) 1 Hypotes: att tunga cannabisbrukare skulle visa en avvikande funktionsnivå i regioner som mognar under sen adolescens, speciellt i fronto-temporala bindningar. Fynd: att tidig cannabisdebut påverkade utvecklingen av hjärnan på ett negativ sätt. Att områden som är ansvariga för minne, exekutiv och affektiv funktion påverkas negativt.

37 Exekutiva funktioner Sortering, strukturering, impulskontroll, mental flexibilitet och övervakning. = Intern kontroll viljestyrd Emotioner skapade av inre och yttre stress Social omgivning, regler och principer, anhöriga eller goda vänner = Extern kontroll 37

38 Konflikten för tonåringen Identitet Positiv identitet som person Självständighet Oberoende Klarar sig själv Detta befäster identiteten. Beroende upplevs som att man hindras i sin personliga utveckling och skapar ångest. Rollförvirring negativ identitet Beroende föräldrar myndigheter Samhällsinsatser Mäktig utmaningar Klarar av, bekräftar att man finns som självständig individ. Självkänsla Tro på framtid Tro på förmåga. Uppmärksamhet Bli sedd som den person man är Maktlös Maktlöshetskänslor skapar ångest. Självförakt självskadebeteende Nonchalerad Känsla av att vara oviktig.

39 Cannabis minskar möjligheten till att tolka sociala hotsignaler Chan et al (2008). Cannabis minskar möjligheten till att skapa bestående kvalitativa minnen. (Yücel et al 2008) Tonåringar, år, visar efter 28 dagars abstinens en nedsättning i funktion vid uppgifter som berör förmågan att orientera sig i rummet. Padula et al (2007).

40 Cannabisrökning påverkar arbetsminnet och försämrar övervakningsfunktionen i det akuta ruset och i den framväxande kroniska påverkan. Det blir oprecist och långsamt. Det blir svårare att identifiera och processa viktig information, dels det som ska lagras i minnet för självkännedom (episodiskt minne) dels det som ska hämtas ut ur minnet så att det styr uppmärksamhets strålen Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) (Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009)

41 Padula (2007) Cannabis hindrar den neurologiska omstruktureringen av tonårshjärnan till en vuxenhjärna. I huvudsak består problematiken på en neuropsykologisk nivå av en underutvecklad exekutiv funktion som minskar förmågan till inre vilja och förorsakar därmed en svårighet att stå emot emotionella och stressrelaterade impulsgenombrott och därför måste individen förlita sig på yttre kontroll.

42 Tidig debut försämrar uppmärksamhetsprocesserna (Ehrenreich et al., 1999), visuell avsökning och korttidsminne (Huestegge et al., 2002; 2004), samt resulterar i en reducerad P300 amplitud under ett uppmärksamhetstest (Kempel et al., 2003). 42

43 Ett cannabismönster skapas Ett cannabismönster är ett filter som uppstår när man rökt under lång tid och kvalitén på tankeförmågan försämras så att ett nytt mönster för att hantera verkligheten uppstår. Individen har fortfarande den naturliga förmågan att utforska verkligheten men försämrad förmåga att strukturera, processa, granska och minnas informationen som kommer in. Det gör att en ny selektiv förklaringsmodell av verkligheten växer fram som verkar logisk för individen som röker cannabis.

44 Forts. Cannabismönster Att inte kunna sätta samman delar till en helhet gör att den nya förklaringsmodellen är selektiv och anpassad för att försvara sitt val av att fortsätta röka cannabis. Cannabismönstret skapar nya värderingar och föreställningar som bildar ett fundament för ny självkännedom. Det är anpassat efter den kognitiva funktionsnedsättningen som cannabis ger.

45 Argument som personer som röker cannabis kan använda för att rättfärdiga sitt rökande och hur man kan bemöta dem Cannabis är en medicin. Det finns inga studier som visar att cannabis är farligt. Cannabis är mindre skadligt än alkohol. Eftersom det är kriminellt att röka cannabis blir jag stämplad av samhället som kriminell. Det är alltså hur samhället ser på en person som röker cannabis som är ett problem och därför borde det vara lagligt. Det är ett naturpreparat.

46 Argument som personer som röker cannabis kan använda för att rättfärdiga sitt rökande och hur man kan bemöta dem Man dör inte av att röka cannabis. Jag blir lugn/glad/kreativ/ av cannabis. Röker man bara var sjätte vecka så är det inte farligt eftersom det på den tiden hinner gå ur kroppen. Det finns så många andra problem i världen som är värre än att jag röker cannabis. Jag kan sluta röka när jag vill men jag vill inte just nu. Jag kommer inte att bli beroende.

47 Argument som personer som röker cannabis kan använda för att rättfärdiga sitt rökande och hur man kan bemöta dem Det är ju legalt i Holland, där får man röka cannabis utan att det ses som ett problem. Alla röker cannabis Jag fungerar bättre när jag är lagom stenad. Jag har en brist som måste kompenseras med cannabis Jag känner många som blir negativt påverkade av cannabis men jag påverkas inte så. Cannabisförbudet inskränker individens frihet.

48 Argument som personer som röker cannabis kan använda för att rättfärdiga sitt rökande och hur man kan bemöta dem Cannabis är ingen inkörsport till tyngre droger. Vi har cannabisreceptorer därför är det meningen att man ska röka cannabis. Det är min kropp så jag bestämmer själv vad jag gör med den. Cannabis är inte alls farligt. Jag känner många cannabisrökare som fungerar alldeles utmärkt, med jobb, familj och villa.

49 Nedanstående försvar är exempel på vad ett cannabismönster kan innehålla för att personen ska kunna fortsätta att röka. Det finns inga studier som visar att cannabis är skadligt. Jag kan sluta när jag vill men jag vill inte just nu. Cannabis: är ett naturpreparat gör att jag blir aktiv/lugn/glad/kreativ gör att jag kan tänka/få insikter/lösa problem gör så jag slipper tyngas av omgivningens krav gör så jag slipper bekymra mig är mindre skadligt än alkohol

50 Neuropsykologiska aspekter och cannabis långtidseffekt

51 Eftereffekten är långvarig Efter 7 dagars kontrollerad abstinens har den högra delen av frontalloben, vänster och höger temporallob och cerebellum (lillhjärnan) en avvikande funktionsnivå Efter 28 dagars kontrollerad abstinens har enbart temporala regioner och cerebellum en avvikande funktionsnivå. (Schneider et al, 2008) 51

52 Långtidsmissbruk (kroniskt) innebär: inte benägen att tolka andras åsikter och avsikter nedsatt förmåga till självkritik emotionell ytlighet (apatisk, likgiltig)

53 Kvarhållande faktorer Försämring av kognitiva funktioner Förändrad känsla av självkännedom Nedsatt mognadsutveckling

54 Resttillstånd Osäkerhet Rastlöshet Uppgivenhet Tomhet Otålighet Glädjelöshet Ensamhet Depression Meningslöshet Skamkänslor Isolering Rotlöshet Pessimism Skuldkänslor

55 Cannabisrökande tonåringar 20 år senare En studie inom Dunedins birth cohort personer i kohorten IQ-mätning vid 13 och 38 års ålder Beroende av cannabis bedömdes i intervjuer vid 18, 21, 26, 32 och 38 års ålder Två grupper inom undersökningsgruppen: I De som debuterat med beroende före 18 II efter 18 Resultat: - Grupp I högre konsumtion och lägre IQ vid 38 - G I och II ju högre konsumtion-ju lägre IQ vid 38 - G I kunde inte (till skillnad från II) återfå sitt värde från13-årsmätningen även om man avbröt minst ett år före 38-årsmätningen

56 Cannabis use before age 15 and subsequent executive functioning BJP 2011, 198: Maria Alice Fontes, Karen I. Bolla, Paulo Jannuzzi Cunha, Results The early-onset group showed significantly poorer performance compared with the controls and the late-onset group on tasks assessing sustained attention, impulse control and executive functioning. Conclusions Early-onset chronic cannabis users exhibited poorer cognitive performance than controls and late-onset users in executive functioning. Chronic cannabis use, when started before age 15, may have more deleterious effects on neurocognitive functioning.

57 Cannabis och inlärning Inlärning som kopplas till associationer, försvåras. Ju svårare associationer ju mer markant är försämringen. Material som inläres i ett cannabis-påverkat tillstånd blir sämre ihågkommet oavsett i vilket tillstånd man ska minnas. Material som har lärts in i ett drogfritt tillstånd och sedan ska kommas ihåg i påverkat tillstånd påverkas inte i samma grad. Förmågan att återberätta en kort historia försämras och uppblandas med nytt material Cannabis tycks accelerera den interna klockan i förhållande till den verkliga klocktiden. Den verbala sociala interaktion försämras under cannabis ruset.

58 Den biokemiska processen att balansera hjärnans aktiviter, genom att hindra aktivitet medför hos tonåringar att hjärnan måste arbeta hårdare för att processer ska hindras. Detta kan vara en pusselbit när det gäller faktorer som leder till ett mer frekvent bruk eller som ett resultat av det. Tapert et al (2007). Tungt cannabismissbruk framkallar en onormal kognitiv kontroll mekanism under affektivt processad information. Li et al (2005).

59 Den sänkta funktionsnivån i frontalloben, som bland annat är ansvarig för att bedöma emotionell information, kan medföra att kroniska cannabismissbrukare processar emotionell information på ett annat sätt än icke-cannabismissbrukare (Gruber et al. 2009) samt att individen inte förmår avläsa signaler av social fara (störd amygdala aktivitet) (Chang & Cronicle 2007).

60 Det kan innebära att individen inte inser att cannabis gör honom sämre kognitivt fungerande och att det kan dröja långt tid innan funktionen normaliseras (Lundqvist 2009). Dvs. ett psykiskt fängelse som han inte är medveten om att han sitter i

61

62 Faktorer som samverkar till utveckling av cannabisberoende Cannabinoidernas inneboende egenskaper Individens psykologiska och/eller social brist Frekvens Tid i missbruk Tonårsperiod år

63 Cannabisrusen Akut påverkan har två faser Högdos = utåtriktad och aktiv Låg dos = inåtriktad och aktiv Kronisk påverkan utvecklas i förhållande till frekvens och tid i missbruk Låg dos = inaktiv

64 Det subjektiva akuta ruset som inträder efter en tids experimenterande har två faser: Fas 1 från ca 15 min och 45 min efter röktillfället karaktäriseras av ökad tankeverksamhet, att personen blir utåtriktad, fnissig och pratsam. att ögonen blir lätt blodsprängda, och överkänsliga för ljus, hjärtklappning, yrsel, hosta, tryck i huvudet, ökad puls, samt torrhet i ögon, mun och svalg.

65 Fas 2 varar i ca tre tim och karakteriseras av att tankeverksamheten är inåtvänd. Man sitter gärna och lyssnar på musik eller tittar på en videofilm, eller bara ligger och "flummar" för sig själv. att färger blir starkare, lukter mer framträdande, att samband som man kanske har anat tidigare nu framträder ganska klart. samt att tankeflykten är mycket utpräglad och associationerna talrika.

66 100% THC Akut påverkan 50 Eliminering 1/3 till blodbanan 2/3 till urinblåsan Kronisk Påverkan veckor En del av THC fäster till cellytan och blir kvar

67 Fas 3: är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis. Det karakteriseras av: att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre, att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal".

68 När denna nivå har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren har blivit en kronisk cannabismissbrukare. I detta tillstånd försämras individens förmåga att på ett naturligt sätt kvalitativt utnyttja sina tankeprocesser.

69 Kognitiva funktioner Verbal förmåga (språklig förmåga) Logisk-analytisk förmåga (att dra korrekta slutsatser) Psykomotilitet (flexibilitet i tanken) Minnesprocessen Korttids/arbetsminne Långtidsminne- semantiskt, episodiskt 69

70 Analytisk-syntesisk förmåga (att sätta samman delar till en helhet) A B C D E A B C D E Psykospatial förmåga (att orientera sig i rummet) Gestaltminne (helhetsminne) Välfungerande Kvalitativ försämring

71 Den kroniska cannabiseffekten på tankefunktionerna Försämring har noterats inom följande funktionsområden: Den språkliga förmågan. Man får svårare att hitta ord till det man vill beskriva och utvecklar ett konkretare tankesätt. Förmågan att dra korrekta slutsatser. Man noterar att misstagen upprepas men har förlorat förmågan att se vad det beror på. Flexibilitet i tanken. Man får svårt att rikta uppmärksamheten på ett adekvat sätt och inlärningsförmågan försämras. Man talar till och inte med andra.

72 Minnessystemet 1. Korttidsminnet/arbetsminnet Man tappar tråden i ett samtal, glömmer avtal, tider, möten, svårt att uppskatta tiden och att föreställa sig längre tidsintervaller. 2. Episodiska långtidsminnet (personligt färgade händelser). Cannabisrökaren upplever sin personliga historia som höljd i dimmoln. Förmågan att sätta samman en helhet av delar. En svårighet att sortera information och att sortera bort ovidkommande stimuli.

73 Det episodiska minnet är nödvändigt för att du ska komma ihåg din historia se din nutid utifrån ditt eget sammanhang och kunna se in i framtiden.

74 Förmågan att kunna orientera sig i rummet. Att omgivningen bleknar bort och man bryr sig inte om relationer mellan människor. Man planerar inte sin dag. Gestaltminnet, att återskapa mönster. Att det blir svårare att återskapa mönster samt att man låter sig styras av de nu rådande omständigheterna.

75 Självhjälpstest 10 frågor Testerna finnspå och

76 Beståndsdelar i att inte kunna strukturera verkligheten gör att man: får svårt med nyanser får svårt att reflektera ser verkligheten genom ett filter svårt med abstrakt tänkande kan inte kritiskt granska blir känslomässigt avskärmad blir fånge i sitt eget mönster får svårt att vara flexibel

77 Utanförskap. Jag är unik. Jag lever ett alternativt liv utanför samhället Alkohol är ju tillåtet och det är mycket farligare än hasch Kärnkraft är farligt, inte hasch Om det etablerade samhället störtade samman skulle allt bli bättre Jag borde bo ute på landet med bara en ko Jag borde bo i en stuga i skogen och bara tillverka bra bongar. Jag fungerar inte bra utan hasch. Jag har en brist som måste kompenseras med att röka cannabis

78 En typisk haschrökare Problem med att finna exakt ord till det han vill beskriva. Begränsad förmåga att läsa böcker, se en film, teater osv. Känslor av tristess och tomhet i det dagliga livet, ensamhet. Det är aldrig hans fel, externalisering eller projicering av sina problem. Han är övertygad om att han fungerar adekvat. Är ej förmögen till kritisk granskning av sitt eget beteende. Känslor av att vara otillräcklig och misslyckad. Oförmögen att vidmakthålla en dialog. Problem med koncentration och uppmärksamhet. Rigida åsikter och färdiga svar. Jag är annorlunda, jag är unik.

79 Ungdomar i riskzonen och samsjuklighet

80 Missbruk i fyra stadier 16% 1 Testning 1 4 ggr 62.5% m 37.5% kv? 35%- 46% 3 år 20% 2 92% har slutat Rekreationellt bruk > 5 ggr totalt 6 2,5 3 Själv-reglerande bruk > 4 ggr/månad % Vid dagligt missbruk 33 50% 1,6 % 4

81 Det är alltid individens subjektiva positiva upplevelse av ruset som gör att missbruket utvecklas

82 Ungdomar i riskzonen De som bär på en psykologisk eller social brist. De som har inlärnings- och beteendehandikapp och som ej erhåller adekvat förståelse och stöd i sin uppväxtmiljö De som i tidig ålder visar ängslighetsreaktioner samt psykosomatisk symptomatologi, eller i tonåren varit deprimerad och där uppväxtmiljön ej har varit stödjande. Janols 1984

83 Riskgruppen karaktäriseras av: Dysfunktionell familjebakgrund Ofta en frånvarande fadersfigur (speciellt hos pojkar) Ofta en icke trovärdig modersfigur (speciellt hos flickor) Ringa föräldrakontroll (ingen vet vad jag sysslar med och med vem jag är) Långt pedagogiskt stöd (inge förberedelser för skolan) Lågt socialt stöd (tex mot mobbning) Lågt stöd i etablering och vidmakthållande av relationer Lågt psykologisk stöd (möts av likgiltighet, ej älskad) Får inget stöd vid negativ självbild (lågt självvärde) Ringa stöd i att utveckla affektstyrning och känslomässigbearbetning Diffus självbild, identitets problem, kronisk tomhetskänsla Missbruket uppklevs som en självvald aktivitet (ofta är det tal om ett maskerat depressivt tillstånd) Man söker sig till andra marginaliserade unga med samma erfarenheter Den nyfunna gruppen kompenserar för det bristande familjestödet

84 Tillgänglig forskning ger vid handen att missbruk hos ungdomar är förenat med en hög psykiatrisk samsjuklighet liksom med normbrytande beteende. Missbruk hos ungdomar har sällan hunnit leda till så allvarliga medicinska problem att individen söker vård av den anledningen. Missbruk hos ungdomar måste därför hanteras på ett annat sätt än för vuxna.

85 Bland ungdomar med missbruk-eller beroendediagnos rapporterar procent samsjuklighet i psykiatrisk problematik (Bender et al. 2006, Couwenberg et al 2006, Armstrong & Costello 2002). I en studie av svenska ungdomar med missbruksproblem/riskbruk framkom att 90 procent av flickorna respektive 82 procent av pojkarna någon gång i livet hade uppfyllt kriterierna för en psykiatrisk diagnos (Tengström 2006).

86 DIAGNOSBARA SYMTOM Trotssyndrom (ODD) Uppförandestörning (CD) Depression Ångest ADHD/ADD (beteendediagnoser) PTSD Trauma

87 Externaliserad problematik (CD och ODD) är mer utbrett hos pojkar emedan flickor med missbruk/beroende i högre grad uppvisar en internaliserad problematik (förstämningssyndrom och ångest) (Armstrong & Costello 2002, Couwenbergh, et al 2006). Detta stämmer med resultatet från en svensk studie där 80 procent av pojkar med missbruk/beroende hade en livstidsprevalens för CD, 54 procent för depression och 33 procent för ångest. Hos flickor med missbruk/beroende i studien var depression och ångest vanligare (76 %) än CD (53 %) (Tengström 2006).

88 Hos ungdomar med ADHD enbart eller i kombination med annan psykiatrisk diagnos uppfyller procent även kriterierna för missbruk eller beroende (Wilens et al. 2005a). I populationer av missbrukande ungdomar rapporteras ADHD hos procent (ibid.). det råder sällan ett direkt orsakssamband mellan ADHD och missbruk. I ett antal studier har det visat sig att missbruk hos ungdomar som diagnostiserats med uppförandestörning och ADHD förklaras missbruket bättre av symtomen på uppförandestörningen än symptomen på ADHD (Armstrong & Costello 2002, Couwenbergh et al 2006).

89 Regelbundet cannabismissbruk hos tonåringar innebär en tendens att inte bry sig. att vara mindre framgångsrik och mindre integrerad i skolan. att bruket befäster tidigare utvecklingsbrister i olika kompetensaspekter. att bruket leder till en förhöjd risk för fortsatta och kanske även förhöjda livssvårigheter när de når vuxendomen. att låg psykologisk och social kompetens åtföljt av tungt cannabisbruk leder till lägre psykologisk och social kompetens. att bevarandet av bristerna i kompetens sannolikt vidmakthåller drogbruket. Pandina, R.J. & Johnson, V. (1995). Marijuana and alcohol use, negative affect and negative outcomes in adulthood Symposium on Cannabis and the Cannabinoids, International Cannabis Research Society, Phoenix, Arizona, USA.

90

91 Endocannabinoiderna är involverade i: motoriskt beteende kognitiva funktioner smärtupplevelse aptit och mat intag drog- och alkoholberoende hormonutsöndring reproduktion Immunrespons gatrointestinal och cardiovascular funktion.

92 Anandamid (N-arachidonoyl ethanolamine) 1992 psykomotorisk kontroll, minne, sömn subjektiv perception, hjälper oss att befästa fina ögonblick tomhets känslor efter cannabismissbruk kan bero på låg Anandamid produktion. Utsläckning av negativa reaktioner vid ex PTSD, trauma osv Produceras on demand

93 Endocannabinoidernas roll i våra liv Endokannabinoider är Anandamid 2-AG 2-AGE AEA NADA OAE Oleamid PEA RVD-Hpα Hp

94 Mol Neurobiol Aug;36(1): Epub 2007 Aug 17. The endocannabinoid system and extinction learning. Lutz B. The endocannabinoidsystem as a possible target to treat both the cognitive and emotional features of post-traumatic stress disorder (PTSD). Trezza V, Campolongo P The endocannabinoid system in anxiety, fear memory and habituation. Ruehle S, Rey AA, Remmers F, Lutz B. J Psychopharmacol Jan;26(1):23-39.

95

96 Spice Kryddat med olika syntetiska cannabinoider/forsknings substanser Spice innehåller inga kompensatoriska substanser 1. Används av ca 0,4 % av de som inte röker cannabis 2. Används av ca 11 % av regelbundna cannabisrökare 3. Spiceanvändarna använder oftare flera olika substanser

97 Ruset hos Spice Akut påverkan Dessa effekter är inte väldokumenterade, men det är tillsammans med den kunskapen som finns om hur dessa substanser är menade att fungera inte så svårt att räkna ut att stora doser kommer att förorsaka negativa effekter som inte marijuanan skapar.

98 Akuta skadeverkningar och CB1 agonister Högt blodtryck Hög puls Bröstsmärtor Hjärtinfarkt Medvetslöshet Kramper Agitation/oro Ångest Panikanfall Akut psykos och förvirring vid tidigare stabil psykisk sjukdom Känslan av att inte få luft

99 Ruset hos Spice Kronisk påverkan Personlighetsförändringar Ökad cancerrisk munhåleskador Spice kan kopplas till psykos, hjärnskador och njurskada

100 Abstinenssymtom som uppstår efter en lång tids bruk är: Huvudvärk Ångest Nervositet Sömnstörningar Nedsatt koncentration Illamående Depression och rastlöshet Irritabilitet Svettas Starkt sug Mardrömmar Kramper Hjärtbank Kräkningar

101 JWH-018 eller de andra är alla imitationer eller analoger till THC Har samma effekt som THC Binder ca 24 gånger starkare till receptorn. Kan rökas och ätas. Förorsakar ångest och panikanfall, oro och rastlöshet. Ger ibland hallucinogena upplevelser (ej illusion). Erfarna cannabisanvändare anser effekten skrämmande. 101

102 Många brukare upplever depersonalisation när man inte har fått i sig Spice under några dagar, andra kan uppleva samma känslor dagen, ibland dagarna, efter att man fått i sig en för stor mängd. Men att med rak arm säga vilka faror och bieffekter till 100% spice ger kommer alltid att vara omöjligt, med tanke på att kemikalierna dels ständigt förändras samt att det inte finns någon forskning på hur de olika kemikalierna interagerar med varandra i kroppen.

103 Den teoretiska bakgrunden till Haschavvänjningsprogrammet (HAP) en metod för behandling av cannabismissbruk. Thomas Lundqvist och Dan Ericsson Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund Psykiatri Skåne Psykologiska institutionen, Lunds Universitet

104 Målet med behandling Cannabis förändrar din förmåga till självkännedom, men med behandling kan en ny sammanhangsbaserad självkännedom etableras. 104

105 HAP är en metod som anpassar efter den farmakokinetiska eliminationsprocessen hos cannabinoiderna. Därför är antalet sessioner olika i de olika faserna. Den medicinska fasen varar mellan dag 1-12 ( 12 dagar) och innehåller ett fokus på de medicinska reaktionerna på abstinensen. Den innehåller 6 sessioner. Om man följer individens specifika avtändningsprofil så är de specifika ämnen och frågor och teman väl anpassade till detta.

106 Från dag 13 till dag 21 har vi den psykologiska fasen Den börjar hos individen när cannabinoiderna inte längre dominerar känslolivet. Detta är en process som varar längre än själva HAP, men som startar där. Denna fas består av 4 sessioner (8 dagar) med uppgift att ange riktningen i känsloutveckling så att det inte uppstår depressiva reaktioner som sedan leder till ett socialfobisk position. Från dag 21 till dag 48 (27 dagar) har vi den sociala fasen, med 8 sessioner. Den bygger på att det har nu blivit möjligt för individen att ha en fri och obunden kontakt mellan sin inre och yttre värld.

107 Session 10 är porten mellan att ha en precuneus som är nersläckt och en ny neuropsykologisk kvalitet. En del i detta är att kunna finna ord som speglar det man känner och diskutera detta för att bygga upp nya associationsbanor och en adekvat anpassning till samhället. Funktion nr 6 får då en kvalitativ funktion. Den har, om individen rökt på mellan 17 och 21, inte utvecklats utan det är det som den social fasen ska hjälpa till med eftersom den mognadsprocessen kommer igång när man slutat med cannabinoiderna. Betänk att metoden fungerar därför den är flexibel inom ramarna, eftersom det är cannabisrökarens behov.

108 Behandlingsprogram bör vara baserade på Kognitiv-beteendeorienterad teknik, Kognitiv-edukativ teknik Motivational Interviewing teknik, eller en kombination av några av dessa. 108

109 Sådana program bör vidare baseras på följande: en flexibilitet i utbud för att ha något att erbjuda patienter av olika ålder (Dennis 2003; evidensgrad 2) behandlingsmodell av typ kort intervention, då detta är visat effektivt för att reducera cannabisrelaterade problem hos dem med lägst svårighetsgrad av missbruk (Babor, 2003; evidensgrad 2). behandlingsmodell av mer omfattande slag, vilket fungerar bättre för patienter med högre svårighetsgrad av missbruk; minst 14 sessioner över en 4-månadersperiod med uppföljningssessioner, mer frekvent under inledningsfasen av terapin (Stephens, 2000; evidensgrad 2) 109

110 det är av betydelse att identifiera även subtila försämringar av kognitiva funktioner eftersom dessa påverkar behandlingsresultatet, och metoder för att åstadkomma förbättring bör integreras i behandlingsmodellen (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3). fokus på omedelbar avhållsamhet, i praktiken innebärande att möjlighet bör finnas att få urinprov (Copeland, 2001; evidensgrad 2) sessioner för familjemedlemmar och andra betydelsefulla närstående (Azrin, 1994, Joanning, 1992, Hengeler, 1991, Lewis 1990, Szapocznik, 1988; evidensgrad 3) 110

111 kännedom om att långvarig försämring av kognitiva funktioner påverkar såväl presterande när det gäller komplexa uppgifter som inlärningsförmåga; återvinnande av flexibilitet är ett viktigt behandlings mål (Stephens, 2000; evidensgrad 2) fokus på användandet / missbruket i sig själv samtidigt med hjälpåtgärder inriktade mot drogrelaterade kompetensbrister (Dennis, 2003; evidensgrad 2). behandlingen bör innefatta kritisk undersökning av drogrelaterat episodiskt minne (med syfte att skapa en bas för självkännedom) (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3) 111

112 strategier för att stärka självkänsla som ej baseras på drogrelaterat episodiskt minne (Budney, 2000; evidensgrad 2). en uppsättning adekvata frågor eller förslag till temata för att åstadkomma adekvat fokus; effektiviteten av ett visst stimulus är avhängigt av dess associativa styrka och relevans (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3). 112

113 Lundqvist & Ericssons modell för behandling av cannabisberoende är ett Partitur som per definition är en grundstruktur avsedd att tolkas, improviseras eller fullbordas av någon annan än upphovsmannen. Det förutsätter bokstavligen medskapande. 113

114 En Guide för Dig som vill sluta med Hasch och Marijuana Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor Lund 114

115 Haschguide på olika språk EnGuide för Dig som vill sluta med Hasch och Marijuana (pdf) En Guide for dig som vil ud af hashmisbrug (html) En guide for DEG som vil slutte med hasj (pdf) OPAS Sinulle, joka haluat lopettaa kannabiksen käytön (pdf) A guide to quitting Marijuana and Hashish (pdf) Ein Guide für die, die nach einem Ausweg aus dem Haschischmißbrauch suchen (pdf) Un guide pour arrêter la consommation de Marijuana et de Hachisch (pdf) EEN GIDS voor Wie wil stoppen met Hasj en Marihuana (pdf) FUNA GUÍA PARA SALIR DE LA MARIHUANA Y EL HACH (html) 115

116 Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning: uppvisar en språklig försämring, i huvudsak att hitta ord som stämmer med det som man vill beskriva. tänker konkret, dvs. har svårt att förstå abstrakta resonemang. har svårigheter att dra korrekta slutsatser (exekutiv funktion) om sitt eget beteende i förhållande till förväntningar. har svårt att ha adekvat fokus i uppmärksamheten. har försämrad temporal integration, dvs. försämrad arbetsminnesfunktion. utvecklar ett drogrelaterat episodiskt minne (minne för självkännedom) eftersom cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt eller skeenden (subjektiv perception) utvecklar en avskärmning i förhållande till sin känsla av att leva i ett sammanhang och därmed en strävan mot hälsa och adekvat orientering till livet. 116

117 har en försämrad förmåga att strukturera sin inre och yttre värld. tenderar till att hålla kvar vid en strategi och har svårighet att ändra strategin när situationen förändras. uppvisar en försämrad exekutiv funktion, dvs. sekvensering, strukturering, uppmärksamhet, impulskontroll, mental flexibilitet, övervakning/korrektion. Förutom ovanstående punkter tar metoden hänsyn till cannabinoidernas påverkan och elimination samt fasindelningen under abstinensperioden. Cannabinoiderna (psykoaktiva substanserna) kan påverka både vid den kognitiva inputprocessen, vid den kognitiva outputprocessen 117

118 Behandlingstekniken involverar en kognitiv edukativ teknik som kompenserar för klientens kvalitativa försämring av de kognitiva funktionerna. Den hjälper individen med att lägga märke till förändringar, fundera på de olika fasernas skiftningar och att underlätta igenkänning. Krav på behandlaren Behandlaren måste ha god kunskap om cannabis och dess verkningar, formulera sig konkret och enkelt omvandla abstrakta formuleringar till bilder eller bildliknelser ta på sig rollen som ledande auktoritet 118

119 Behandlarens arbetsredskap Språket: Abstrakta formuleringar omvandlas till bilder och bildliknelser Prognostisering Att förutsäga vad som kommer att hända under avtändningen Repetition: Att vid varje session upprepa de specifika ämnena för steget 119

120 THC 100 % Introduktion 50 % Fas 1 Medicinskt fokus Motivational sessions x times Behandling av cannabismissbruk Introduction Original modellen > 24 år HAP-Manualbaserad modell, år, > sex månader regelbundet missbruk Cannabisprogram för ungdomar Kort version < 17 år eller < 6 mån Haschsamtal Guiden Ett samtal Alla fem varianterna bygger Additional på de tre faserna Phase 1 Phase 2 Phase 3 sessions Sessions for family members Sessions 1-6 Sessions 7-10 Sessions Motivationssamtal Ångest känslor Fas 2 Psykologiskt fokus Fas 3 Socialt fokus Förlängning Teman och frågor Teman och frågor Teman och frågor Veckor

121 Olika manualer men samma. HAP manual 6-8 veckor 18 sessioner Cannabisprogram för ungdomar, 6 veckor med två samtal per vecka och uppföljning 2-3 månader efter avslutat program Originalmetoden, som är eklektisk men holistisk, då man bygger ett program utifrån individens behov, 6 veckor mellan 14 och 22 sessioner. Kortprogram ca 6 ggr. Det finns i olika varianter men som i grunden är desamma. Haschsamtal 3 ggr, för de som har testat men inte börjat ett regelbundet användande. Ett samtal. Den här är i början av sin utveckling och tänkt som en intervention i skarpa situationer. Guiden för dig som vill sluta med hasch och marijuana, som är ett självhjälpsinstrument.

122 Cannabiskunskap Familjearbete med cannabisproblematik Orginalmetoden Cannabisbehandling och FFT Cannabisbehandling och Förståndshandikap osv Internetbaserad behandling Vägen ut ur haschmissbruket. Ett partitur med Struktur och regler Lundqvist & Ericsson 1988 Guide på olika språk HAP-manual 18 sessioner Kortprogram 6-8 sessioner Cannabissamtal 3 sessioner Internetbaserad självhjälpstest Gatuguiden Cannabiskurs i häktet