Målet med behandling

Transkript

1 Behandling av cannabismissbruk Thomas Lundqvist Dan Ericsson Leg psykolog & docent Socionom Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund LUND Målet med behandling Cannabis förändrar din förmåga till självkännedom, men med behandling kan en ny sammanhangsbaserad självkännedom etableras.

2 Tabell Författare år land experiment-kontroll N evidensgrad 1.Dennis 2003 USA kort Kog bet vs lång kog bet Babor 2003 USA kort Kog bet vs lång kog bet Copeland 2001 Australien kort Kog bet vs lång kog bet Budney 2000 USA Voucher vs kog bet Stephens* 2000 USA RPT vs stöd Lundqvist 1995 Sverige Kog edu vs Del treat Azrin* 1994 USA Soc skills vs couns Stephens* 1994 USA RPT vs stöd Joanning* 1992 USA Fam ter vs underv Hengeler* 1991 USA Fam ter vs couns Lewis* 1990 USA Fam ter vs ind ter Szapocznik* 1988 USA Fam ter vs couns Studierna 1-5 visar att endast en minoritet (20 40 %) av de cannabisberoende patienterna uppnår abstinens under behandlingsperioden. Däremot visar de en kliniskt signifikant reduktion av cannabismissbruk och därtill associerade problem. Resultatet från dessa studier visar generellt att samma typ av behandling, som är effektiv vid andra beroendetillstånd är även effektiv vid behandling av cannabisberoende. Träning av coping skills, återfallsprevention och motivational enhancement terapi har visat effektivitet jämfört med delayed treatment kontrollgrupper (Copeland, 2001; Stephens, 2000, Lundqvist, 1995).

3 Behandlingsprogram bör vara baserade på Kognitiv-beteendeorienterad teknik, Kognitiv-edukativ teknik Motivational Interviewing teknik, eller en kombination av några av dessa. Sådana program bör vidare baseras på följande: en flexibilitet i utbud för att ha något att erbjuda patienter av olika ålder (Dennis 2003; evidensgrad 2) behandlingsmodell av typ kort intervention, då detta är visat effektivt för att reducera cannabisrelaterade problem hos dem med lägst svårighetsgrad av missbruk (Babor, 2003; evidensgrad 2). behandlingsmodell av mer omfattande slag, vilket fungerar bättre för patienter med högre svårighetsgrad av missbruk; minst 14 sessioner över en 4-månadersperiod med uppföljningssessioner, mer frekvent under inledningsfasen av terapin (Stephens, 2000; evidensgrad 2)

4 det är av betydelse att identifiera även subtila försämringar av kognitiva funktioner eftersom dessa påverkar behandlingsresultatet, och metoder för att åstadkomma förbättring bör integreras i behandlingsmodellen (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3). fokus på omedelbar avhållsamhet, i praktiken innebärande att möjlighet bör finnas att få urinprov (Copeland, 2001; evidensgrad 2) sessioner för familjemedlemmar och andra betydelsefulla närstående (Azrin, 1994, Joanning, 1992, Hengeler, 1991, Lewis 1990, Szapocznik, 1988; evidensgrad 3) kännedom om att långvarig försämring av kognitiva funktioner påverkar såväl presterande när det gäller komplexa uppgifter som inlärningsförmåga; återvinnande av flexibilitet är ett viktigt behandlings mål (Stephens, 2000; evidensgrad 2) fokus på användandet / missbruket i sig själv samtidigt med hjälpåtgärder inriktade mot drogrelaterade kompetensbrister (Dennis, 2003; evidensgrad 2). behandlingen bör innefatta kritisk undersökning av drogrelaterat episodiskt minne (med syfte att skapa en bas för självkännedom) (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3)

5 strategier för att stärka självkänsla som ej baseras på drogrelaterat episodiskt minne (Budney, 2000; evidensgrad 2). en uppsättning adekvata frågor eller förslag till temata för att åstadkomma adekvat fokus; effektiviteten av ett visst stimulus är avhängigt av dess associativa styrka och relevans (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3). Lundqvist & Ericssons modell för behandling av cannabisberoende är ett Partitur som per definition är en grundstruktur avsedd att tolkas, improviseras eller fullbordas av någon annan än upphovsmannen. Det förutsätter bokstavligen medskapande.

6 THC 100 % Introduktion 50 % Motivational sessions x times Behandling av cannabismissbruk Fas 1 Medicinskt fokus Introduction Phase 1 Phase 2 Phase 3 Original modellen > 24 år Manualbaserad modell, år, > sex månader regelbundet missbruk Kort version < 17 år eller < 6 mån Haschsamtal Guiden Alla fem varianterna bygger Additional på de tre faserna sessions Sessions for family members Sessions 1-6 Sessions 7-10 Sessions Motivationssamtal Fas 2 Psykologiskt fokus Fas 3 Socialt fokus Förlängning Ångest känslor Teman och frågor Teman och frågor Teman och frågor Veckor Behandling av haschmissbrukare Generella rekommendationer Grundläggande antaganden Behandlarens arbetsredskap Funktionen som vikarierande frontallob Behandlingstekniken Thomas Lundqvist & Dan Ericsson Partitur Behandlingens struktur: De tre faserna Sessionernas innehåll Hjälpmedel Fas 1 Session 1-6 Guide att sluta Grad av beroende Fas 2 Session 7-10 Fas 3 Session Normal jämfört med försämrad kognitiv funktion Bedömning av utfallet av behandlingen Rapporter från klienter

7 Behandling av haschmissbrukare Generella rekommendationer Thomas Lundqvist & Dan Ericsson Partitur Grundläggande antaganden Behandlarens arbetsredskap Funktionen som vikarierande frontallob Behandlingstekniken Sören Kierkegaard Samlade verk, Band 18, Synpunkter på min författar verksamhet, andra avsnittet, kapitel 1 A. 2. Gylendal Om jag vill lyckas med att föra människor mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där.

8 Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra, för att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör, men först och främst förstå det hon förstår. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra, för att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör, men först och främst förstå det hon förstår.

9 Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mera. Vill jag ändå visa hur mycket jag kan så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och egentligen vill bli beundrad av den andre i stället för att hjälpa honom. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är en vilja att härska, utan att vilja tjäna. Kan jag inte detta så kan jag inte heller hjälpa någon.

10 Arbetsalliansen Att bli inbjuden i klientens rum Det terapeutiska rummet Faktorer som avgör förändring i behandlingsarbete. Rosenzweig, 1934 Behandlarens: personliga förmåga att inspirera klienten att frigöra slumrande resurser. förmåga att erbjuda nya perspektiv och ge begripliga förklaringar till uppkomsten av problem. Det viktiga är att problemet görs förståeligt, inte att förklaringen är sann. förmåga att ge hjälp till att fungera bättre inom något område.

11 Oreflekterad kunskap Reflekterad kunskap Ingen erfarenhet 1. Vet ej + kan ej 2. Vet + kan ej Erfarenhet 3. Vet ej + kan 4. Vet + kan = kompetens Behandlingsprogrammet är baserat på följande antaganden (1): Att cannabisrökare: Tenderar att tänka konkret. Har svårigheter att dra korrekta slutsatser (exekutiv funktion) om sitt eget beteende i förhållande till förväntningar. Har svårigheter med att ha ett adekvat fokus i uppmärksamheten.

12 Behandlingsprogrammet är baserat på följande antaganden (2): Att cannabisrökare: Har försämrad temporal integration, dvs försämrad arbetsminnesfunktion och en etablering av ett drogrelaterat episodiskt minne. Utvecklar en avskärmning i förhållande till sin känsla av att leva i ett sammanhang och därmed en strävan mot hälsa och adekvat orientering till livet. Behandlingsprogrammet är baserat på följande antaganden (3): Att cannabisrökare: Har en försämrad förmåga till inre kontroll och därmed att skärma av och att strukturera sin inre och yttre värld. Tenderar till hålla kvar vid en strategi och har svårighet att ändra strategin när situationen förändras.

13 Behandlingsmodellen tar hänsyn till (4): Cannabinoidernas påverkan på människan. Eliminationsprocessen och abstinens- perioden. Innebär en teknik som kompenserar för den kvalitativa försämringen av de kognitiva funktionerna. Kognitiva funktioner Verbal förmåga Logisk-Analytisk förmåga Psykomotilitet Minnesprocessen Analytisk-Syntetisk förmåga Psykospatial förmåga Gestaltminne

14 Följande krav ställs på terapeuten Han måste kunna: mycket om haschets verkningar formulera sig konkret och enkelt omvandla abstrakta formuleringar till bilder eller bildliknelser ta på sig rollen som ledande auktoritet Behandlarens arbetsredskap Språket: Abstrakta formuleringar omvandlas till bilder och bildliknelser Prognostisering: Att förutsäga vad som kommer att hända under avtändningen Repetition: Att vid varje session upprepa de specifika ämnena för steget

15 Behandlarprofilen Kunskap Erfarenhet av droger Självkännedom Förankring i eget liv Egen bakgrund, attityder och värderingar Tankestil Beredskap till förändring Varje diskussion bör innehålla att klienten ska lägga märke till det som sker jämföra med tidigare erfarenheter tänka efter och fundera på det som diskuteras

16 Behandling Artificiell Cannabismönstrets identitet Ursprunglig identitet Introduktion Kort beskrivning av terapeuten och Rådgivningsbyrån. Sekretess och frivillig kontakt Klienten presenterar sin syn på vad han/hon behöver hjälp med. Behandlingens innehåll och struktur. Hur vi förhåller oss till återfall och uteblivet besök Diskussion om tider och andra praktiska faktorer. När man är överens om att börja - Skriva kontrakt Varför tester? Hur når vi varandra (telefonnummer och när?) Guiden med hem som hemuppgift Kille eller tjej?

17 Motivationssessioner Fånga individen i sitt missbruk Hur det skulle kunna vara att vara drogfri Funderingar om man i ett drogfritt tillstånd kan hitta det som drogen förser en med Att överge tryggheten Nödvändigheten i att återfå kognitiv kapacitet THC 100 % Programmets olika faser 50 % ångest Fas 1 Medicinskt fokus Fas 2 Psykologiskt fokus Fas 3 Socialt fokus Vecko

18 Introduktion Motivation samtal x ggr Steg 1 Steg 2 Steg 3 Kompletterande sessioner Sessioner för anhöriga Session 1-6 Sessioner 7-10 Sessioner Steg 1 innebär Identifiering och bearbetning av ångest- och flyktreaktioner som cannabismissbruket har förorsakat. Att träna upp den bristande tankeförmågan så att den kompenserar den dåligt utvecklade inlärningsförmågan. Att för klienten avslöja dennes cannabismönster

19 Session 1 Vecka 1, Fas 1 Varför är du här? Missbrukshistoria Förstagångs samtal Guiden med hem för fyllas i tills nästa gång. Session 2 Session 3 Uppföljning av första sessionen Genomgång av svaren i guiden, de 7 kognitiva funktionerna, Cannabismönstret, Kasam, BDI, Abstinenssymtom Teman för steg 1, Hemläxa Uppföljning av den första veckan Återfallsprevention, Att sluta röka hasch Abstinenssymtom, Frågeformulär som speglar graden av haschberoende Upprepning av teman för steg 1 Vecka 1, Samtal 1 THC- och ångestkurvan och informera om fysiska avtändningssymtom. Informera om cannabis. Tester: KASAM, SCL-90 och BDI samt skalfrågor ang relationer Samtal 2 Kommentera testsvaren. Positivt och negativ med cannabisrökning? Varför sluta nu? Vad behöver du? Samtal 3 Cannabisruset; akut fas

20 Session 4 Vecka 2 Vad hände i helgen? Vilka droger har du använt i ditt liv? DOK Teman steg 1 Hemläxa Session 5 Session 6 Förberedelser inför steg 2. Teman steg 1 Irritation? Drömmar? Känslor? Vad händer i helgen? Hemläxa, vilka negativa konsekvenser har missbruket haft? Har omgivningen märkt en förändring? Samtal 4 Kroniska cannabispåverkan Samtal 5 De sju tankeförmågorna Samtal 6 Cannabismönstret Vecka 2 Inget händer, förbered inför kraschen. Driva klienten framför sig, för att han ska få kognitiv kontroll

21 Teman under Steg 1 Hur påverkar haschet klienten jämfört med andra haschrökare som han känner? Hur använder klienten haschet (missbruksmönster)? Hur upplever klienten begreppet tid? Hur beskriver klienten sitt haschsug? Hur beskriver klienten sin omgivning? Hur har det varit vid tidigare "avtändnings-tillfällen"? Vad är anledningen till att han vill sluta just nu? Vilka negativa effekter ser klienten i haschrökandet? Vilka positiva? Diskutera klientens avtändningssymtom. Diskutera klientens syn på hur konflikter uppkommer runt honom. Vanliga toxiska symtom/besvär som uppges av cannabisrökare Magkramper Diarré Andnöd Förstoppning Halsont Hosta Huvudvärk Illamående Kräkningar Rinnande näsa Bröstsmärtor Yrsel Cannabisrökare uppger ofta symtom från andningsvägarna och tecken på störd lungfunktion.

22 Avtändningssymtom under Steg 1 Muskelvärk Sömnstörningar Ökad drömaktivitet Ökande känslighet Känslor av ensamhet och isolering Snuva Huvudvärk Ökande olust Oförmåga att hålla problem på avstånd Kall och varm svettningar Hur är det/hur mår du? Hänt något speciellt? Varje session Tagit några droger? Abstinenssymtom? Har du sovit gott? Repetera föregående session.

23 Behandlingsfas 1, hjälpmedel THC 100 % Programmets olika faser 50 % ångest Fas 1 Medicinskt fokus Fas 2 Psykologiskt fokus Fas 3 Socialt fokus Vecko

24 Steg 2 innebär Att klienten måste kunna se skillnaden mellan vad han är nu och vad han skulle kunna vara, för att hitta en motivation till att fortsätta det mödosamma arbetet med att hitta sig själv. Att klienten måste bli negativ till det han är nu, dvs han måste förstå att det sätt han nu fungerar på är otillfredsställande, och att det är haschet som förorsakar det. Att klienten måste få positiva föreställningar om framtiden.

25 Vecka 3, Fas 2 Samtal 7 Droginventering Samtal 8 Sociogram Samtal 9 Livslinjen Känslor, uppvaknande, kognitiv kontroll, korttidsminne Vecka 3 Session 7 Teman steg 2 Relationen med föräldrar osv. Korttidsminnet? Känslor Hur ser dina dagar ut? Hemläxa - känslor Session 8 Beskriv hur dimman lättar. Ska vi informera din omgivning? Kan du kontrollera dina tankar? Helgen.

26 Vecka 4 Samtal 10 (eller när det är lämpligt) Samtal med klient och föräldrar Samtal 11 Avslappningsövning Samtal och övningsuppgifter kring känslor. Samtal 12 Fortsatta samtal kring känslor Skuld och skam Vecka 4 Session 9 Vad hände på väg till vårt möte? Omgivningens reaktioner? Känslor? Ensamhet - Solidaritet Session 10 Medvetenhet Värderingar Teman De sista 3 veckorna

27 Affekter och känslomönster I amygdala lokaliseras Förvåning Intresse Glädje Rädsla Ilska Sorg Skam Avsky Avsmak Teman under Steg 2 Hur upplever klienten hemsituationen? Kan klienten se någon förändring i sitt sätt att fungera? Hur vill klienten att hans liv ska se ut? Vilka känslor gör så att klienten mår bra? Vilka känslor gör så att klienten mår dåligt? Diskutera aktuella känslor. Kan klienten beskriva hur "dimman lättar"? Diskutera flykt beteende. Hur upplever klienten ensamheten och isoleringen jämfört med den s k gemenskapen han hade tidigare?

28 THC 100 % Programmets olika faser 50 % ångest Fas 1 Medicinskt fokus Fas 2 Psykologiskt fokus Fas 3 Socialt fokus Vecko Steg 3 innebär Att hjälpa klienten med att förstå beståndsdelarna i en utvecklingsprocess. Att utreda varför klienten missbrukar. Att belysa hur det är att byta identitet, från missbrukare till "medelsvensson".

29 Vecka 5, Fas 3 Samtal 13 Normer och värderingar Beteende Missbruk Samtal 14 Juharifönstret /eller något annat som är lämpligare Samtal 15 Återfallsprocessen Vecka 5 Session 11 Samhället Kamrater Teman för steg 3 Session 12 Känslor Tankekontroll Har du ändrat dig? Vad gör dig glad? Hemläxa - Framtid?

30 Vecka 6 Samtal 16 Fortsättning på återfallsprocessen Tester: Kasam, SCL-90, BDI samt skalfrågor Samtal 17 Gå igenom testerna Gå igenom blädderblocket, repetera och bestämma vad som skall visas vid avslut Samtal 18 Avslutning Visa blädderblocket för familj och ev soc-tj och andra. Påminna om utvärdering. DIPLOM Vecka 6 Session 13 Rotlöshet Marginalkonflikt Teman steg 3 Session 14 Extra sessioner Förbättring på de sju kognitiva funktionerna. Kasam, BDI, SCL-90 osv Fortsättning? Titta på testerna Reflektera över hur har behandlingen varit Resttillstånd

31 Teman under steg 3 Tycker klienten att han hör hemma i detta samhälle (rotlöshet)? -II- -II- fungerar i det dagliga livet utan det försvar haschet ger? Hur handskas klienten med den ökande känsligheten? Kan klienten titta på TV med behållning? -II- läsa en bok med behållning? Be klienten jämföra de föreställningar om ett s k normalt liv som han hade under haschperioden med hur han ser på det nu? Hur ser klienten nu på hur han har levt sitt liv? Fråga klienten vad han tror är anledningen till att han började missbruka? Dubbel identitet. Sju marginalsymtom Ambivalens i attityden gentemot det gamla och det nya livet. Överdriven självmedvetenhet. Översocialt beteende. Ökad sårbarhet. Isolering. Tendenser att sluta sig till människor som befinner sig i en likartad situation.

32 Cannabismönstrets inverkan på mognadstillväxten År Psykosexuella stadier 0 Maktlös Beroende Nonchalerad 13 Psykologisk pubertet Makt Oberoende Uppmärksamhet Vuxendom Nuvarande ålder X Hasch Resttillstånd Osäkerhet Rastlöshet Uppgivenhet Tomhet Otålighet Glädjelöshet Ensamhet Depression Meningslöshet Skamkänslor Isolering Rotlöshet Pessimism Skuldkänslor