Smittskydd Stockholm

Transkript

1 Smittskydd Stockholm STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING NUMMER 1/21, ÅRGÅNG 21 TBE-fall som med stor sannolikhet smittats inom Stockholm, Södermanland och Uppsala län under de senaste åren är markerade 1 fall 5 fall Smittskydd Stockholm Box Stockholm Telefon: ,

2 2 Kära läsare! Äntligen kommer det som alla smittskyddsintresserade väntat på - årets första Smittskydd Stockholm, fullmatad med 29 års statistik över sjukdomar ingående i smittskyddslagen och kommentarer kring enskilda diagnoser. Det gångna året har som vanligt varit mycket händelserikt från smittskyddssynpunkt, kanske framför allt genom att vi upplevt den första influensapandemin på 4 år. Här är några axplock ur vår spännande statistik: Under året rapporterades fall av influensa A (H1N1)v, varav 412 vårdades på sjukhus och 11 avled. Män som har sex med män är fortsatt mest utsatta för smittöverföring av syfilis och hiv. En ca 1-procentig nedgång av klamydiafall ses i Stockholm, liksom i övriga landet. Antalet patienter som smittas med MRSA inom vården fortsätter att minska. Antalet nya fall av VRE har mer än halverats jämfört med föregående år. Det första rapporterade utbrottet i landet av Cyclospora cayetanensis inträffade under juni månad med sammantaget 15 laboratorieverifierade fall. Den allmänna pneumokockvaccineringen av barn har på två år lett till en halvering av antalet invasiva pneumokockinfektioner hos barn < 5 år och minskat antal fall med pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet. Look-back undersökningen avseende hepatit C efter blodtransfusion visade, enligt laboratorierapporterna, att 1.2 % (88/748) av undersökta personer var positiva för hepatit C. Trevlig läsning! Åke Örtqvist, Smittskyddsläkare INNEHÅLL TBE-fall 29 i Stockholmsområdet. 1 Pneumokockinfektioner... 2 TBE Tuberkulos... 3 Anmälningspliktiga sjukdomar... 4 Hepatit B och C... 5 Tularemi (Harpest)... 5 Antibiotikaresistenta bakterier... 6 STI/Hiv... 7 Tarminfektioner... 8 Smittskydd Stockholm är ett nyhetsbrev som utges fyra gånger per år av landstingsenheten Smittskydd Stockholm. Prenumeration och adressändringar: Ingela Josephson ingela.josephson@sll.se Ansvarig utgivare: Åke Örtqvist Chefredaktör: Rebecka Vyth Redaktör: Johan Sjöblom Tryck: Tryckeriet Landstingsstyrelsens förvaltning Adress: Smittskydd Stockholm, Box 17533, Stockholm Telefon: (växel) Fax: Hemsida: Mailadress: info@smittskyddstockholm.se Omslagsbild: Diagnostiserade fall av TBE där sannolik smittort har kunnat fastställas i AB, C och D län. Pneumokockinfektioner Under 29 anmäldes 144 fall av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (MIC, 5 mg/l). Cirka hälften avser barn under 7 år. Antalet anmälningar sedan 2 framgår av figur 1. En minskning de senaste två åren Efter en ökning av antalet anmälda fall fram till 27 ser vi nu en minskning de senaste 2 åren. Vaccination med konjugerat pneumokockvaccin (PCV7) infördes i SLL till barn födda efter 1/7 27. Vaccination sker med 3 doser vid 3, 5 och 12 månaders ålder, och täckningsgraden är högre än 95 %. Det är för tidigt att avgöra om detta bidragit till den minskning vi ser. Även invasiv pneumokocksjukdom (IPS) anmäls från de bakteriologiska laboratorierna, som regel ca 3 fall per år i SLL. Invasiv pneumokocksjukdom drabbar framför allt små barn samt äldre personer i ökande grad med stigande ålder. Hos barn under 5 år sågs en viss minskning av antalet invasiva pneumokockinfektioner. Vid jämförelse mellan de serotyper som ingår i vaccinet och de som förekommer vid invasiv infektion sågs genombrott i endast ett fall, dvs ett vaccinerat barn drabbades av invasiv pneumokocksjukdom orsakat av en serotyp som ingår i vaccinet. Förhoppningen på sikt är att antalet IPS går ner, framför allt i barngruppen, och att inga vaccingenombrott inträffar. Figur 1. Pneumokocker med nedsatt PC-känslighet Totalt Under 7 år

3 TBE 3 personer färre som blev smittade av TBE under förra året 3 Under det gångna året har 89 personer, 34 kvinnor och 55 män, diagnostiserats med TBE i Stockholms län, jämfört med 119 fall under 28. Majoriteten av de insjuknade är i åldrarna 3 6 år, sex var barn under 7 år (för mer information om åldersoch könsfördelning, se Totalsiffran för landet under 29 var 21 fall. Karta med diagnostiserade fall På vår hemsida finns vaccinationsrekommendationer och här kan också broschyren Fästingar och fästingöverförda infektioner som har utarbetats av Smittskydd Stockholm beställas kostnadsfritt. Vaccinationsrekommendationerna baseras till stor del på de uppgifter om tex smittorter som anges i den kliniska anmälan från behandlande läkare. Baserat på uppgifter om smittort görs också en karta, som visar sannolik smittort hos diagnostiserade fall av TBE i AB, C och D län (se tidningens framsida; de röda markeringarna visar TBE-fallen 29.) Det är därför mycket viktigt att i den kliniska anmälan ange den sannolika smittorten så exakt som möjligt samt om patienterna vistats regelbundet i området eller bara varit tillfällig besökare. Om patienten inte kan ange något känt fästingbett är det ändå viktigt att ange var patienten vistats inom en månad före första symtom. På detta sätt kan eventuella nya endemiska områden kartläggas. Viktiga saker att tänka på Tänk på att insjuknande i TBE kan ske trots att patienten är vaccinerad på korrekt sätt, sk vaccinationsgenombrott. Hos vaccinerade personer som insjuknar i TBE, kan det serologiska svaret, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet, dessutom misstolkas som genomgången TBE-infektion/vaccination istället för akut infektion. Om patienten är vaccinerad nära inpå insjuknandet kan det på serologin också vara svårt att avgöra om det är en vaccinreaktion eller en akut TBE infektion. För handläggning av dessa fall finns ett PM för provtagning vid TBE på vår hemsida. Mona Insulander är smittskyddssjuksköterska, epidemiolog och har bla hand om TBE. Tuberkulos TBC ökar i länet men tidig diagnos, behandling och smittspårning begränsar vidare smittspridning Inga större utbrott har rapporterats under året Svårbehandlad multiresistent TBC har rapporterats hos fyra personer Figur 2. TBC uppdelad på ursprung och smittland I Stockholms län år Smittad utanför Sverige Smittad i Sverige Figur 3. TBC i SLL 29 Anmälande klinik och patientens bostadsområde 29 (n=243) 12 1 Totalt rapporterades 243 nya fall av tuberkulos under året. Det är en ökning med 5 % jämfört med 28 och 4 % jämfört med 27. Incidensen år 29 är 12/1 invånare. Majoriteten har smittas i högendemiska länder. Sverige angavs som smittland i 48 fall varav 23 personer också var födda i Sverige. Personer med somaliskt ursprung är speciellt utsatta med en incidens på över 5/1 invånare. 8 6 Saknas Utomläns Innerstad Söderförort Norrförort 4 2 KS Huddinge infektion KS Solna infektion Astrid Lindgrens barnsjh Södersjukhuset infektion KS Huddinge Lung KS Huddinge Barn Övriga Ingela Berggren är bitr. smittskyddsläkare; och har hand om TBC och hiv.

4 4 Tabell 1. Anmälningspliktiga sjukdomar i Stockholms län AIDS Amöbainfektion Botulism Brucellos Campylobacterinfektion Cryptosporidiuminfektion Denguefeber Echinokockinfektion EHEC ESBL Giardiainfektion Gonorré Haemophilus infl. invasiv inf Hepatit A Hepatit B akut Hepatit B smittbärare Hepatit C Hepatit D Hepatit E HIV HTLV 1 / HTLV Infektion av atypiska mykobakterier Kikhosta Klamydia Kolera 1 Legionärssjuka Leptospiros Listerios Malaria Meningokockinfektion MRSA Mässling Nya influensan (A/H1N1) 3298 Papegojsjuka 1 1 Paratyfoidfeber Pneumokocker invasiv inf Pneumokocker med nedsatt känsl. för pc Påssjuka Q-feber Röda hund 1 1 Salmonellainfektion Shigellainfektion Sorkfeber Streptokocker, beta-hemolyserande grupp A invasiv inf Syfilis TBE Tuberkulos Tularemi Tyfoidfeber Vancomycinresistenta enterokocker Vibroinfektion exkl. kolera Yersiniainfektion

5 Hepatit B och C Akut hepatit B Under 29 har 21 personer, 6 kvinnor och 15 män, diagnostiserats med akut hepatit B jämfört med ca 4 under de senaste åren. Tidigare år har vi framförallt sett en reduktion av antalet personer som smittats via intravenöst missbruk men under 29 är det fram för allt andelen sexuellt smittade som har minskat. Kronisk hepatit B Under 29 diagnostiserades 363 patienter (26 män och 157 kvinnor) med kronisk hepatit B, jämfört med 37 under % (46 personer) var HBeAg positiva. Majoriteten av personer med kronisk hepatit B kommer från länder där prevalensen av infektionen är betydligt högre än i Sverige. Smittland har angivits för 271/363 (75 %) patienter. Somalia dominerar som smittland med 35 personer, följt av 27 från Turkiet, 21 från Uzbekistan, 17 från Mongoliet, 13 från Thailand, 12 från Kina och 8 från Ryssland respektive Syrien. För 16 personer har Sverige angivits som smittland. Flyktingmottagningarna har under 29 diagnostiserat 64 (18 %) av de kroniska fallen av hepatit B. Femton barn under 15 år har anmälts som kroniska bärare av hepatit B. Av de fem barnen i åldersgruppen -5 år har fyra diagnostiserats i samband med adoptivbarnskontroll. Det femte barnet diagnostiserades i samband med uppföljning efter vaccination som barn till hepatit positiv moder. Hepatit B, gravida kvinnor och uppföljning av deras barn Den studie som påbörjades 25 för att utvärdera det nya vaccinations schema som infördes samma år med en kombination av mono- och hexavalent hepatit B vaccin som postexpositionsprofylax till barn med hepatit B bärande mödrar har avslutats. Resultatet visar att kombination av monooch hexavalent hepatit B vaccin ger ett bra skydd vid mor-barn smitta samt ett mycket bra antikroppssvar. Endast ett barn har smittats där mamman var eag positiv. Hepatit C Under 29 har 527 patienter med hepatit C anmälts från laboratorierna och klinisk anmälan har inkommit för 76 %. Färre patienter med hepatit C är anmälda under förra året jämfört med 28 vilket delvis beror på den under 28 startade kampanjen med syfte att alla som fått blodtransfusion under åren skulle hepatit C testas. Av de under 29 anmälda är 65 % män. Smittväg finns angivet för 44 % Figur 4. Smittväg vid akut hepatit B år 2-29 Injektionssmitta Sexuellt Samtliga och domineras av intravenös smittväg som uppgivits av 142 patienter. Uppgift om smittväg saknas eller är okänd för 54 %. Utlandssmitta har angivits för 132 personer (25 %) och av dessa har 71 angivit Ryssland (17), Mongoliet (19), Uzbekistan (9) eller annat land som ingick i forna Sovjetunionen (26). Endast 38 personer (7 %) har diagnostiserats vid de flyktingmedicinska mottagningarna. Akut hepatit C har anmälts för 13 patienter varav en också hade akut hepatit B och tre var sedan tidigare känt hiv positiva. En patient anger smitta i sjukvården via stickskada som smittkälla. 5 Tularemi (harpest) Figur 5. Tularemi diagnostiserade i Sthlm Antal Smittort okänd Smittade utanför SLL Smitta i SLL Sedan 22 har fall av harpest där smittan skett inom Stockholms länsgränser diagnostiserats. Under 29 fann man 2 fall varav 6 % smittats i länet och 6 fall på andra orter, alla utom en i Norrland. I Stockholm har många uppgivit en ö som sannolik smittort; Ekerö, Gålö, Värmdö, Tyresö, Ljusterö och Hölö. Antalet fall varierar stort mellan olika år vilket är välkänt från södra Norrland, där harpest är mest frekvent förekommande i Sverige. Majoriteten är infekterade genom insektsbett men en person är smittad genom inhalation av bakterier. Av tabellen framgår antalet fall diagnostiserade årligen sedan 22.

6 6 Antibiotikaresistenta bakterier MRSA - Meticillinresistenta stafylokocker År 29 diagnostiserades 387 personer med MRSA, vilket är mer (11 %) än de tre tidigare åren. Smittvägar Majoriteten av MRSA patienter har under året smittats utomlands (44 %) eller i samhället (27 %). Inom slutenvården har endast 3 personer smittats med MRSA, vilket innebär färre än tidigare år (se figur höger). 25 patienter har smittats med MRSA inom äldreomsorgen där det förekommit begränsade utbrott som har handlagts i samarbete med Vårdhygien. Blododlingar MRSA Minskat antal blododlingar som varit MRSA positiva är ytterligare ett uttryck för att belastningen av MRSA på sjukvården minskat. Andelen MRSA positiva blododlingar av alla blododlingar med S.aureus ligger på den lägsta nivån sedan dessa mätningar startade 1999, under 1 %. MRSA smittfriförklaring Under året har Infektionskliniken på Karolinska Universitetssjukhuset tillsammans med Smittskydd Stockholm och med ekonomiskt stöd av HSNf startat ett projekt med syfte att kunna smittfriförklara patienter som uppvisar upprepade negativa MRSA odlingar tagna under ett år. Vidare kommer en grupp av patienter att följas under minst 2 år med med syfte att klargöra hur lång den optimala uppföljningstiden är. Studien startade i september 29. Smittfriförklaring kommer att kunna ske först hösten 21. VRE - Vankomycinresistenta enterokocker Enterokocker är vanliga tarmbakterier. De arter som vanligtvis infekterar människor är E. faecalis och E. faecium. Vid infektioner är antibiotikabehandling som regel baserad på användning av ampicillin/amoxycillin. Resistens mot dessa medel är dock vanligt hos E. faecium, och vid allvarlig infektion används då oftast vankomycin. VRE är enterokocker som utvecklat resistens mot vankomycin. Under 27 och 28 sågs en kraftig ökning av antalet anmälda VRE, 28 Figur 6. Antal MRSA-pat per smittväg och år Slutenvård Öppenvård Äldreboenden Samh Utl Okänd anmäldes 42 fall. Utbrottet drabbade framför allt Karolinska Huddinge men även andra sjukhus i Stockholm. En rad olika åtgärder påbörjades under hösten 27 såsom skärpta hygienrutiner, ändrade rutiner för servering av mat, intensifierad städning, nya rekommendationer för handtvätt/desinfektion av patienter och anhöriga, m.m. Under 29 sågs en betydande minskning av antalet anmälda fall till 177. De flesta VRE, drygt 7 %, tillhör en klon E. faecium med sk vanb resistens, men andra isolat förekommer bla E. faecium med vana resistens. De flesta patienter upptäcks via smittspårning med faecesodling, fynd i kliniska isolat förekommer endast hos ca 1 % av patienterna. ESBL - Extended Spectrum B-lactamase producerande bakterier Under 29 diagnostiserades personer med ESBL-bärande bakterier, vanligtvis E. coli (ca 7 %), medan Klebsiella var näst vanligaste arten. Även andra tarmbakterier kan härbärgera ESBL, bla Salmonella, men förekommer i lägre frekvens. Antalet anmälda fall ökade jämfört med 28 då 879 fall anmäldes. En betydande andel isolat är från urinodlingar i öppen vård. Under året infördes en utökning av laboratoriekriterier för ESBL (numera inkluderas även plasmidbunden sk ampc samt karbapenemas i definitionen förutom tidigare inkluderade enzymer). Detta torde dock ha påverkat statistiken endast i liten grad. Ett mindre antal Klebsiella pneumoniae som bildar karbapenemas anmäldes från sjukhus. Dessa stammar var multiresistenta, dvs resistenta mot de flesta tillgängliga antibiotika, och utgör ett observandum inför framtiden. Figur 8. Dubbeldiagnos hiv/annan STI 2-29 Antal episoder Syf Gc Klam Totalt

7 STI Klamydia Under 29 inkom totalt kliniskt anmälda fall av klamydia vilket utgör en viss minskning (ca 1 %) jämfört med 28. En liknande nedgång sågs i övriga Sverige. Provtagningsfrekvensen tycks ha varit oförändrad och är hög i Stockholmsregionen. Nedgången under 26 (se figur) sätts i samband med den muterade variant av klamydia som då spreds i Sverige och som inte fångades av dåvarande rutindiagnostiska metoder. Könsfördelningen är oförändrad jämfört med tidigare år och kvinnor utgjorde 56 % av alla rapporterade fall. Flest fall bland kvinnor ses i åldrarna år och bland män 2-29 år. Gonorré Under 29 rapporterades totalt 254 fall, att jämföra med 342 fall 28 och 298 fall under 27. Antalet fall 29 innebär en minskning med 26 % jämfört med 28. Dock angavs heterosexuell smitta i högre frekvens jämfört med föregående år (55 % jämfört med 39 % 28) och med en viss ökning i yngre åldrar. Syfilis Antalet anmälda syfilisfall var 66 under 29, 28 anmäldes 83 fall. Smittväg domineras liksom tidigare år Hiv av MSM (män som har sex med män), heterosexuell smittväg angavs i 5 fall. Bland MSM dominerar inhemsk smittkälla medan utländsk smitta angavs i 4 av 5 fall bland de heterosexuellt smittade. Syfilisfallen har dominerats av inhemsk smitta hos MSM under 2-talet. Av de kvinnor som diagnostiseras har många utländsk bakgrund och hittas vid screening på flyktingmottagning eller hos gynekolog. Många visar sig ha en sen latent infektion (> 2 år sedan smitta) vilken Fall inte är anmälningspliktig och alltså inte räknas in i statistiken. STI-ärenden Till Smittskydd Stockholm inkommer varje år ett stort antal personärenden gällande STI förutom hiv. Under 29 inkom personärenden jämfört med under 28. Den absolut största mängden ärenden gäller klamydia (5 154 år 29), medan gonorre och syfilis står för en mindre mängd var. Majoriteten av ärendena gäller smittspårning Figur 7. Klamydia Stockholms län ? Hiv 29 Inhemsk smittspridning drabbar framförallt män som har sex med män (MSM) Personer med ursprung i högendemiskt land, framför allt kvinnor, får sin diagnos sent Utbrottet bland personer som injicerar narkotika har klingat av Nytt handlingsprogram för STI/hiv prevention i Stockholms län för Antal nu levande personer med hiv/ aids i länet beräknas till ca 3 varav 7 % är män. Under 29 rapporterades 239 personer med hiv. Av dessa var 182 nydiagnostiserade medan övriga hade känd diagnos men flyttat till Stockholm från annat land eller län. Primärinfektion diagnostiserades hos 12, varav 9 bland MSM, 2 bland personer som injicerar narkotika och en som smittats heterosexuellt. Smittväg/smittland/ålder Av samtliga rapporterade hade 48 % smittats via sex mellan män och kvinnor, 35 % via sex mellan män, 8 % via IV-missbruk och enstaka via graviditet/förlossning, annan eller okänd smittväg. Sverige angavs som smittland för 34 % av samtliga rapporterade. Av de inhemskt smittade var 54 % smittade via sex mellan män, 18 % via IV-missbruk och 24 % via sex mellan man och kvinna. Majoriteten är mellan 3 och 5 år. Aids Tjugosex fall av samtidig hiv/aidsdiagnos anmäldes 29. Det utgör 14 % av samtliga nydiagnostiserade. Av dessa sent diagnostiserade var 7 % födda och sannolikt även smittade i högendemiskt land. Antalet personer med tidigare känd hiv infektion som rapporterades med aids under året var fyra. Hiv-ärenden Antalet anmälda personärenden ligger på en hög nivå och 185 personärenden handlades under 29. Antalet utredningsärenden var totalt 182 varav 15 rörde utredning om hivinfekterad person som smittats med annan anmälningspliktig STI sk dubbelinfektion, (se figur till vänster).

8 Avsändare: Smittskydd Stockholm Box Stockholm B SVERIGE PORT BETALT Tarminfektioner Det gångna året har inte medfört några omfattande händelser inom området tarminfektioner. Möjligen har vi under hösten kunnat ana färre insjuknanden i magsjuka ute i samhället, som tex i skolor och förskolor. Kanske har den ökade handhygienen i influensans kölvatten bidragit till detta? Antalet fall av de anmälningspliktiga sjukdomarna har legat tämligen lika eller något lägre jämfört med föregående år (tabell 2). Den minskning vi ser av shigellos och infektion med cryptosporidier betingas helt av att det inte inträffat några utbrott med dessa agens under 29. Även antalet fall av Salmonella har minskat och den tidigare ökningen av Campylobacter tycks ha avstannat. Orsaken till detta är svårbedömd men kan möjligen vara ett minskat resande till följd av den ekonomiska krisen? Det är dock omöjligt att dra några slutsatser baserat på ett par års siffror och någon trend kan knappast anas ännu. EHEC Under året rapporterades 35 fall av EHEC, 17 (49 %) inhemska, jämfört med 37 fall 28 (19 inhemska, 51 %). I 2 fall kunde stammen isoleras och serotypas. Av dessa var 6 serotyp O157, 4 serotyp O156 (alla från Egypten), 3 serotyp O26, 3 serotyp O13, 2 serotyp O146 och en av vardera serotyperna O166 och O128. Alla fallen var sporadiska utan något epidemiologiskt samband. Två patienter utvecklade HUS, ingen med dödlig utgång. Hepatit A fortsätter att öka Antalet rapporterade fall av hepatit A fortsätter att öka. 29 noterades 5 fall (19 inhemska, 38 %) jämfört med 14 fall 27 och 29 fall 28. Ett utbrott som startade i början av året och som innefattade 19 personer, varav 11 smittats i Sverige, kan dock förklara en del av den stora ökningen, (se Smittskydd Stockholm nr 2/29.) Sex asymtomatiska personer har dessutom upptäckts i samband med smittspårning. Årets utbrott Under året har ett 3-tal utbrott av tarmsmitta rapporterats till Smittskydd Stockholm och föranlett preventiv rådgivning och provtagning (sjukhusassocierade utbrott med norovirus undantagna). En mikrobiologisk etiologi har kunnat påvisas i knappt 7 % av utbrotten. Web-baserade enkäter, som infördes under 28, har varit till fortsatt hjälp i arbetet med utbrottsutredningar. Norovirus var som tidigare år mest frekvent före- kommande och också den vanligaste orsaken till misstänkt livsmedelsassocierad smitta. Det första rapporterade utbrottet i landet av infektion med Cyclospora cayetanensis inträffade under juni månad med sammantaget 12 laboratorieverifierade fall. Trolig smittkälla var importerade sugar snaps från Guatemala, (se Smittskydd Stockholm nr 3/29.) Två större livsmedelsassocierade norovirus-utbrott drabbade vardera cirka 1. Norovirusutbrotten inom vården var många och omfattande under säsongen 28/29, genotyp II.4 26b dominerade. Tre händelser att minnas från år 29: Första livsmedelsburna utbrottet av Cyclospora cayetanensis Ovanligt många fall av hepatit A förklarades av ett utbrott, omfattande 19 personer Ett fall av infektion med Vibrio cholerae O1 El Tor hos 53-årig man från Bangladesh Tabell 2. Rapporterade fall av tarminfektioner i Stockholms län Diagnos Totalt Sverige Utland Uppg. saknas Totalt Sverige Utland Uppg. saknas Totalt Sverige Utland Uppgift saknas Campylobacter Cryptosporidios EHEC Giardia Hepatit A Salmonella Shigella Yersinia