VÅRDPROGRAM UTREDNING, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV AFFEKTIVA SJUKDOMAR VID VUXENPSYKIATRISK KLINIK

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Utredning, diagnostik och 1.0 Vårdprogram behandling av affektiva sjukdomar hos vuxna vid psykiatrisk klinik Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Vårdprogram (HSF) Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Division Psykiatri och Psykiatriska klinikerna Funktionshinder Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Framgår av dokumentet. Ansvarig för revidering: Divisionschef Psykiatri och Funktionshinder Jörgen Striem, Hälsooch sjukvårdschef LS-LED VÅRDPROGRAM UTREDNING, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV AFFEKTIVA SJUKDOMAR VID VUXENPSYKIATRISK KLINIK Landstinget Sörmland mars 2016

2

3 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs DEL 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING, SAMMANFATTNING, UPPDRAG OCH REFERENSER Del 1: Innehållsförteckning, sammanfattning, uppdrag och referenser 1.1 Innehållsförteckning Psykiatrins uppdrag vid vården av patienter med affektiv sjukdom Sammanfattning av vårdprogrammet Uppdragsgivare, styrgrupp och referensgrupp Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Referenser Förteckning över bilagor Del 2: Affektiva sjukdomar bakgrund, diagnostik och utredning 2.1 Allmän bakgrund om affektiva sjukdomar Diagnostik av depressiva syndrom Diagnostik av bipolära och relaterade syndrom Utredning och differentialdiagnostiska överväganden Bilagor som förekommer i del Del 3: Egenvård, motion och metabola kontroller vid affektiva sjukdomar 3.1 Egenvård vid affektiva sjukdomar Fysisk aktivitet på recept (FAR) Metabola kontroller vid behandling med antipsykotika Bilagor som förekommer i del Del 4: Psykoterapeutiska och psykosociala insatser vid affektiva sjukdomar 4.1 Psykoterapi vid affektiva sjukdomar Stödsamtal vid affektiva sjukdomar Patient- och anhörigutbildning (Psykopedagogisk Intervention; PPI) Barn till patienter med affektiva sjukdomar Patient- och anhörigföreningar och patientinformation

4 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Del 5: Vårdvetenskap och omvårdnad vid affektiva sjukdomar 5.1 Omvårdnad Evidensbaserad omvårdnad Värdegrund etik Hälsa hälsoresurser Ohälsa/lidande hälsohinder Personcentrerad vård Vårdrelation Omvårdnadsplan Omvårdnad vid specifika affektiva sjukdomar Del 6: Läkemedelsbehandling av affektiva sjukdomar 6.1 Läkemedelsbehandling preparatöversikt Behandling av egentlig depression utan komplikationer Behandling av terapirefraktär egentlig depression Behandling av bipolära syndrom Betydelsen av samsjuklighet vid affektiva sjukdomar Ekonomiska överväganden Bilaga som förekommer i del Del 7: Litium och stämningsstabiliserare - behandlingsrutiner 7.1 Litiumbehandling Behandling med stämningsstabiliserare Del 8: ECT-behandling vid affektiv sjukdom 8.1 Indikationer, kontraindikationer och biverkningar Somatisk utredning och förberedelser ECT-behandlingens praktiska genomförande Del 9: Läkemedelsbehandling av affektiva sjukdomar under graviditet och amning 9.1 Läkemedelsbehandling under graviditet Läkemedelsbehandling under amning Ytterligare information Bilaga som förekommer i del Del 10: Läkemedelsbehandling av affektiva sjukdomar hos äldre 10.1 Diagnostik och utredning av affektiva sjukdomar hos äldre Behandling av depressiva syndrom hos äldre Behandling av bipolära syndrom hos äldre Bilagor som förekommer i del

5 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Del 11: Kvalitetsarbete vid vård av patienter med affektiva sjukdomar 11.1 Socialstyrelsens indikatorer för god vård BipoläR Nationellt kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom Kvalitetsregister ECT Bilaga som förekommer i del Del 12: Bilagor Checklista för strukturerad anamnes 2 Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) 3 Montgomery Åsberg Depression Rating Scale självskattningsformulär (MADRS-S) 4 Mood Disorder Questionnaire (MDQ 5 Hypomania Check List 32 (HCL-32) 6 AUDIT Självskattningsformulär för alkholvanor 7 DUDIT Självskattningsformulär för narkotikavanor 8 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) depression hos nyförlösta 9 Geriatric Depression Scale 20 (GDS-20) skala för depression hos äldre 10 Cornells depressionsskattningsskala vid demens 11 Kliniska riktlinjer för att förebygga metabol risk 12 Lathund somatisk hälsa 13 Hälsosamtal - Förklaringar till systematisk kontroll av somatisk hälsa 14 Checklista frågor om hälsa 15 Kostrestriktioner vid MAO-hämmare 16 Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer vid vård av affektiva sjukdomar - 5 -

6 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs

7 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Psykiatrins uppdrag vid vården av patienter med affektiv sjukdom Bakgrund första linjens vård av patienter med affektiv sjukdom Det är av stor vikt att patienter med affektiv sjukdom kan upptäckas och korrekt diagnostiseras inom första linjens vård (primärvården). En stor del av behandlingen av patienter med depression sker också inom primärvården. Målet för behandling av affektiva sjukdomar är inte bara symtomfrihet utan också återgång till samma funktionsnivå som patienten uppvisade innan det affektiva skovet. För att uppnå detta mål är det viktigt med strukturerad och tät uppföljning, adekvat psykologisk eller medikamentell behandling och ett snabbt byte av behandling om inte den först insatta behandlingen leder till fullständig remission. Rekommendationer idag gör gällande att vid läkemedelsbehandling av egentlig depression bör en första utvärdering göras redan efter c:a 2 veckors behandling. Om patienten redan då märkbart förbättrats kan påbörjad behandling fortsättas. Om en förbättring kan iakttas men svaret är svagt bör dosen av insatt antidepressivt läkemedel höjas och en ny uppföljning göras efter ytterligare två veckors behandling. Om påtaglig effekt inte kan iakttas efter 4 veckors behandling, trots dosökning, bör annan behandling prövas. Om ingen förbättring alls observerats efter två veckors behandling är chansen att en behandlingseffekt så småningom ska uppkomma så pass låg att redan då bör också ett byte av behandling övervägas. I enlighet med den s.k. REKLISTAN i Landstinget Sörmland är rekommenderade förstahandsval för behandling av egentlig depression något av de två SSRI-preparaten sertralin och escitalopram. Om behandling med något av dessa preparat inte gett avsedd effekt, även om dosen höjts, bör någon av de i REKLISTAN rekommenderade andrahandsvalen prövas. Rekommenderad utvärdering av effekt av insatt antidepressiv behandling hos vuxna (ej äldre): Utvärdering efter 2 veckor: - Om ingen effekt kan observeras byt preparat - Om viss men inte tillräcklig effekt kan observeras öka dosen - Om god (förväntad) behandlingseffekt kan observeras fortsätt insatt behandling Utvärdering efter 4 veckor: - Om fullgott behandlingssvar inte erhållits, trots dosökning överväg byte till annat preparat (till ett andrahandsval) Som andrahandsval rekommenderas något av fyra möjligheter; antingen byte till det alternativa förstahandsvalet, byte till SNRI-preparatet venlafaxin eller att lägga till det antidepressiva medlet mirtazapin till den pågående behandlingen med ett SSRI-preparat. I vissa fall kan man också överväga att byta ett SSRI-preparat till enbart mirtazapin, kanske framför allt om SSRIpreparat gett oönskade biverkningar eller sömnstörning och/eller ångest är framträdande symtom. Även vid insatt andrahandsval bör uppföljning ske efter två respektive fyra veckors behandling enligt ovan. Om en patient med misstänkt egentlig depression inte påtagligt förbättrats även efter att något av andrahandsvalen prövats bör antingen psykiatrin konsulteras eller patienten remitteras till psykiatrin för fortsatt behandling. Om misstänkt egentlig depression inte svarar på insatt antidepressiv behandling kan också bipolär depression misstänkas. Genom att använda instrumenten MDQ och HCL-32 kan bipolaritet screenas för (se bilaga 4 och 5). Vid misstänkt bipolaritet ska psykiatrin kontaktas, genom remiss eller konsultation. Om svår egentlig - 7 -

8 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs depression misstänks (MADRS-S har gett mer än 28 poäng; se bilaga 3) ska också psykiatrin kontaktas. En annan vanlig orsak till bristfällig behandlingseffekt är pågående missbruk av alkohol, narkotika och/eller beroendeframkallande läkemedel. Vid misstanke om något av detta ska en fördjupad anamnes tas, AUDIT/DUDIT (se bilagor 6 och 7) användas och vid behov görs också en riktad blodprovstagning (ex. CDT). För en närmare beskrivning av screening vid misstänkt missbruk/beroende, se Vårdprogram om Missbruk och Beroendesjukdomar i Landstinget Sörmland. Viktigt är att patient som inte går i remission i sin depression och återfår tidigare funktionsnivå inte ska lämnas partiellt förbättrad utan ytterligare åtgärd. Detta riskerar att påtagligt försämra patientens prognos och framtida möjligheter att återfå full kognitiv, social och yrkesmässig förmåga Psykiatrins uppdrag vid vården av affektiva sjukdomar Den psykiatriska vårdens uppdrag innebär den komplementära bilden till beskrivningen ovan. I psykiatrins uppdrag ingår således: Svåra depressioner (MADRS > 30 poäng och MADRS-S > 28 poäng) Lindriga och medelsvåra depressioner som inte har svarat med remission på den medicinska behandlingen trots att två olika antidepressiva läkemedel, med olika verkningsmekanismer, prövats i tillräcklig dos och under tillräcklig tid. Patienten bör också ha erbjudits psykosocial stödinsats och/eller psykoterapeutisk behandling Depressioner med allvarliga och bestående självmordstankar och självmordsförsök bör snarast bedömas inom psykiatrin Alla former av bipolär sjukdom Depressioner med psykotiska symtom Svåra biverkningar vid låga doser av antidepressiv medicinering Medelsvåra och svåra depressioner i samband med graviditet och förlossning - 8 -

9 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Sammanfattning av vårdprogrammet Bakgrund, diagnostik och utredning (Del 2 av vårdprogrammet) Affektiva sjukdomar (depressions- och bipolära sjukdomar) är vanliga sjukdomar som drabbar en stor andel av befolkningen. Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4-10 % av den vuxna befolkningen kriterier för egentlig depression. Depression har även blivit vanligare på senare år och debuten sker i allt lägre åldrar. Bipolära syndrom finns hos en till ett par procent av befolkningen. Grunden för all vård av affektiv sjukdom är att symtom upptäcks och att korrekt diagnos ställs. Misstänker man affektiv sjukdom leder en noggrann och strukturerad anamnes, en diagnostisk intervju och användandet av skattningsformulär till att rätt diagnos kan ställas (se del 2). Vanliga symtom vid depression är nedstämdhet och/eller intresseförlust samt aptitförändringar. Dessutom är sömnstörning, hämning, energilöshet, skuldkänslor, koncentrationssvårigheter och/eller självmordstankar vanliga. Vanliga symtom vid mani/hypomani är förhöjd självkänsla eller grandiositet, ökad irritabilitet, minskat sömnbehov, ökad pratsamhet, tankeflykt, ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation och/eller ett hängivande åt lustbetonade aktiviteter. Den allvarligaste följden av affektiv sjukdom är suicid, men både för individ och samhälle medför den nedsatta arbets- och funktionsförmågan stora förluster. De vanligaste diagnoserna och hur diagnossystemet DSM-5 används beskrivs i del 2 av vårdprogrammet. Bruk av alkohol och/eller narkotika ska utredas för att utesluta att ett dolt substansbruk kan utgöra en utlösande eller komplicerande faktor (se bilagor 6 och 7) Suicidriskbedömning skall ingå som en integrerad del av hela omhändertagandet Suicidrisken är kraftigt förhöjd hos patienter med affektiv sjukdom. Under hela behandlingskontakten skall därför suicidriskbedömning och suicidpreventiva insatser ingå som en integrerad del av arbetet. Den s.k. suicidstegen skall användas. För en fullständig redogörelse för suicidriskbedömning och för arbetet med suicidnära patienter hänvisas till landstingets vårdprogram: Vård av suicidnära patienter Behandling av affektiv sjukdom (Del 3 8 av vårdprogrammet) Målsättningen med behandlingen vid affektiv sjukdom är tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från symtom utan också återvunnen livsglädje, arbetsförmåga och kognitiv och social funktion. Detta mål kan uppnås för det stora flertalet patienter om tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent. Behandlingen sker genom psykologisk behandling (del 4) och/eller läkemedelsbehandling (del 6). Evidensbaserad omvårdnad ska genomsyra omhändertagandet (del 5). Patientens delaktighet i vården är central och egenvård (kost, fysisk aktivitet, alkohol, rökning mm) skall finnas med som bas vid all behandling (se del 3). Anhörig- och patientutbildning har också en viktig roll och utbildning i relevant affektiv sjukdom ska erbjudas varje patient, och när så är relevant även anhöriga (del 4). Barns situation skall uppmärksammas och adekvat hjälp och stöd ges till familjer där familjemedlem behandlas för affektiv sjukdom (se del 4). Uppföljning och tillgänglighet är viktigt för att stötta patienten och för att kunna värdera behandlingsresultat och en eventuell suicidrisk. Risken för återinsjuknande är stor men minskar efter en väl genomförd behandling och uppföljning (se del 6 och 7)

10 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Insatt antidepressiv läkemedelsbehandling skall följas upp redan efter 2 veckor och en mer definitiv utvärdering göras efter 4 veckor (se ovan eller del 6, avsnitt 6.2.1). Hos åtminstone var tredje patient kan man räkna med att de två först insatta behandlingarna inte ger tillfredsställande resultat och patienten kommer därigenom att räknas som s.k. terapirefraktär. Terapirefraktära depressioner kräver mer avancerad behandling, t.ex. genom att flera läkemedel kombineras eller att andra typer av läkemedel också används, som antidepressiva läkemedel med annan verkningsmekanism, antipsykotiska läkemedel eller MAOhämmare (se del 6, avsnitt 6.3). Behandling av bipolär affektiv sjukdom har utvecklats kraftigt under senare år. Förutom antidepressiva läkemedel används idag stämningstabiliserare såsom litium, valproat och lamotrigin och antipsykotiska läkemedel, antingen var för sig eller, kanske oftare, i kombination (se del 6, avsnitt 6.4). Rekommendationer för kontroller vid litiumbehandling och behandling med stämningsstabiliserare ges förutom i del 6 (avsnitt 6.1.3) även separat som del 7 som enkelt kan laddas ner separat. Användning av antipsykotiska läkemedel är förknippat med ökad risk för viktuppgång, högt blodtryck, metabol påverkan och utvecklande av det s.k. metabola syndromet. Patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel ska noggrant följas upp med avseende på dessa biverkningar och rekommendationer om hur detta ska göras beskrivs i del 3. Vid behandling av lindriga och måttliga depressioner är psykoterapi en lika effektiv behandling som läkemedel. Psykoterapi kan med fördel även användas när biverkningar av antidepressiv medicinering blivit för svår eller när läkemedelsbehandling inte gett tillfredsställande effekt. Psykoterapi rekommenderas också som återfallsförebyggande behandling efter både depressiva och maniska skov (se del 4) samt vid graviditet och amning (se del 9) Behandling av med ECT vid affektiv sjukdom (Del 8 av vårdprogrammet) Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en säker och effektiv behandling vid svåra depressioner, vid depressioner med psykotiska komplikationer, vid melankolier, vid katatoni, vid depressioner med hög suicidrisk då snabb förbättring är essentiellt, vid manier eller svårare depression vid bipolär sjukdom samt vid affektiv sjukdom hos äldre och under graviditet och amning. Användning av ECT beskrivs i del 8 av vårdprogrammet Läkemedelsbehandling under graviditet och amning (Del 9 av vårdprogrammet) Kvinnor utgör en majoritet av patienter med affektiv sjukdom och många av dem är i fertil ålder. Under graviditet och postpartum förekommer affektiv sjukdom i ökad frekvens och framför allt kvinnor med tidigare sjukdomshistoria löper ökad risk (se bilaga 8). Behandlingsavbrott innebär en särskild risk och läkemedels negativa påverkan på fostret respektive barnet vid amning måste vägas mot riskerna för mamman att återinsjukna vid utsättning. Om läkemedelsbehandling sker vid graviditet och/eller amning måste de preparat som används kontrolleras med avseende på deras påverkan på fostret respektive det ammande barnet innan de ordineras. De viktigaste riskerna redogörs för i del 9, men för fullständighets skull bör även information från respektive kontrolleras

11 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Psykoterapi och ECT är två alternativa behandlingsmöjligheter under graviditet och amning Affektiv sjukdom hos äldre (Del 10 av vårdprogrammet) Depression hos äldre kan ofta förknippas med äldres förändrade livssituation, såsom mer ensamhet, sorg, somatiska sjukdomar mm. Symtomen skiljer sig från de hos yngre och förloppet kan se annorlunda ut, t.ex. vara mer långdraget. Somatiska orsaksförhållanden är viktigare. För screening och diagnostik, se bilagor 9 och 10. Vid läkemedelsbehandling rekommenderas SSRI-preparaten sertralin och escitalopram i första hand och mirtazapin och venlafaxin i andra hand. Behandlingen sker med lägre doser, upptrappning av dos sker långsammare och effekten tar längre tid att uppnå hos äldre. Biverkningar kan både uppträda mer ofta och vara av annat slag än hos yngre. Psykologiska och sociala stödinsatser är också särskilt viktiga för denna patientgrupp. Behandlingen av bipolära tillstånd hos äldre motsvarar behandlingen hos yngre, med undantag av att doserna hålls lägre och att antipsykotiska läkemedel endast rekommenderas vid akut mani Kvalitetsarbete vid vård av patienter med affektiv sjukdom (del 11) Utvärdering av given vård, uppföljning och kvalitetssäkring vad gäller behandling av affektiv sjukdom i landstinget Sörmland utgår ifrån flera olika separata delar; 1) utbildning i och implementering av lokala vårdprogram och vårdriktlinjer, 2) regelbundna läkemedelsuppföljningar som görs i samarbete med läkemedelskommittén i Landstinget Sörmland, 3) det centralt utförda kvalitets- och uppföljningsarbete som görs i enlighet med de indikatorer som lämnats i Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom stöd för styrning och ledning (2010; se avsnitt 11.1 och bilaga 16), 4) genom att specialistpsykiatrin i Sörmland är ansluten till BipoläR det nationella kvalitetsregistret för bipolär affektiv sjukdom (se avsnitt 11.2), samt 5) genom att specialistpsykiatrin i Sörmland är ansluten till det nationella Kvalitetsregister ECT (se avsnitt 11.3)

12 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Uppdragsgivare, styrgrupp och referensgrupp Uppdragsgivare: Nordlund, Sven; Divisionchef, division psykiatri Styrgrupp: Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Sparring, Stefan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Rapportansvarig: Ljungberg, Tomas; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm I läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri har ingått: Lööf, Ruth; apotekare, Läkemedelskommittén, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Olsson, Ottolina; apotekare, Läkemedelskommittén, Nyköpings lasarett Bartsch, Ulrike; läkare, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Hiort af Ornäs, Petter, läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett Gustafsson, Magnus, läkare, vårdcentralen City, Eskilstuna I arbetsgrupperna för omvårdnad och psykologiska behandlingar har ingått: Bonet, Anita; sjuksköterska, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Capelli, Karla; sjuksköterska, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Forslund, Marie; socionom och leg psykoterapeut, psykiatriska kliniken, Nyköping Nylund, Jeanette; sjuksköterska, psykiatriska kliniken, Nyköping Viklund, Åsa; kvalitets- och verksamhetsutvecklare, psykiatriska kliniken, MSE Wiklund, Lena; doc i vårdvetenskap, Mälardalens Högskola Karlsson, IngaLill; sjuksköterska, Psykiatriska kliniken, Nyköping Från Läkemedelskommitténs samarbetsgrupp för äldre och läkemedel har deltagit: Holmberg Clausen, Marie, läkare, medicinkliniken, MSE

13 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Utifrån den då nyligen publicerade rapporten om Behandling av depressionssjukdomar (SBU, 2004) utarbetades under 2005 ett vårdprogram för behandling av affektiva sjukdomar hos vuxna inom landstinget Sörmland. Under 2008 publicerade TLV en genomgång av läkemedel mot depression och 2010 kom nya Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom från Socialstyrelsen. Vårdprogrammet reviderades därför 2012 och revideringen avsåg den del som gällde specialistpsykiatrins uppdrag. Nya läkemedelsbehandlingar har sedan dess blivit aktuella, nya biverkningar har rapporterats och flera läkemedel har fått ändrade indikationer. DSM-IV har även kommit att ersättas av DSM-5. Under våren 2015 bestämdes därför att en ny revidering av vårdprogrammet för affektiva sjukdomar skulle genomföras. Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att få en samsyn på behandlingen av affektiva sjukdomar så att vården kan ske på lika villkor över hela länet. Ett gemensamt vårdprogram bör underlätta diagnostiseringen av affektiva sjukdomar och möjliggöra adekvat behandling i ett tidigt skede. Av detta skäl finns även diagnostiska instrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett gemensamt vårdprogram gör det lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed öka följsamheten i behandlingen. Vårdprogrammet är även tänkt att kunna användas i utbildningssyfte, t.ex. för nyanställd personal eller för personal under utbildning, t.ex. för AT- och ST-läkare. Även om vårdprogrammet är skrivet för behandling på specialistklinik innehåller det därför även en del bakgrundsinformation och beskrivningar av hur diagnostiska system används. Genom att arbeta med kvalitetsindikatorer kan given vård effektivare utvärderas och kvalitetssäkras. Fokus i vårdprogrammet ligger på utredning, diagnostisering, handläggning och behandling. Även ett kortare avsnitt om orsaker, förekomst och förlopp har dock inkluderats, liksom kortare avsnitt som introduktion till de olika behandlingsmöjligheter som finns. Vårdprogrammet följer de rekommendationer som återges i Socialstyrelsens riktlinjer från Uppdragsgivare har varit Sven Nordlund, divisionschef för division psykiatri. Verksamhetscheferna vid länets vuxenpsykiatriska kliniker har utgjort styrgrupp och arbetet med vårdprogrammet har skett i samverkan med läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri samt en referensgrupp utsedd av styrgruppen

14 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Referenser Alexoupoulos, GS et al., Biological Psychiatry 23: Artén, Bengt, Klassiska MAO-hämmare ett aktuellt behandlingsalternativ. SERiP 2:8 13; Babor, T F et al., AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization. Baldwin, R, Depression in later life. Oxford University Press. Berman, A et al., DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) Manual. Appendix 3. Stockholm: Karolinska Institutet Bergman, H & H Källmén, Alcohol use among Swedes and a psychometric evaluation of the Alcohol Use Disorders Identification Test. Alcohol & Alcoholism 37: Cipriani, A et al., Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatment meta-analysis. Lancet 378: Cox, JL et al., Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British J of Psychiatry 150: Dahlberg, K., Segersten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, K. (1996). Hälsans idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Fredriksson, L. (2003). Det vårdande samtalet. Vasa: Oy Fram AB, tillgänglig på FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention. Statens Folkhälsoinstitut (se även uppdaterade rekommendationer på Gottfries, CG, Depressioner hos äldre. Lundbeck biblioteket, 1999 Gottfries, CG et al., A scale for identification of depression among the elderly. Läkartidningen 94(12): Hirschfeld, RMA et al., Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: The Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 157: 11. Hälso-och sjukvårdslag (1982: 763) Mål för hälso- och sjukvården. Lag (1997:142 2). Karlsson, I & CG Gottfries, Ångest och depression hos äldre. Nordisk Geriatrik 2: Lam, R, Depression. Oxford University Press

15 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Lassenius, E. (2005). Rummet i vårdandets värld. Doktorsavhandling. Åbo: Åbo Akademis Förlag. Lindström, U.Å. (1994). Psykiatrisk vårdlära. Stockholm: Liber. Lundgren, C, FAS-UT 3. Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling. Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting. Läkemedelsboken, Förstämningssyndrom Montgomery, S & M Åsberg, A new depression scale designed to be sensitive to change. British J Psychiatry 134: Niméus A, Suicide attempters, drug overdose patterns and ratings of suicidality. Avhandling, Lunds Universitet. Reynolds, CF et al., Chronic depression in the elderly. Drugs & Aging 18(5): Riktlinje för Landstinget Sörmland arbete med barn och unga som närstående; dnr: LS- LED11-287). SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depression. Frågor och svar. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling med antipsykotiska eller stämningstabiliserande läkemedel vid akut mani. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Förebyggande av postpartumdepression - psykosocial och psykologisk profylax mot depression efter förlossningen SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depression hos äldre en systematisk litteraturöversikt. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Underhållsbehandling med nyare antipsykotiska läkemedel vid bipolär sjukdom. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Effekter av djup transkraniell magnetstimulering med H-spole vid depression. Socialstyrelsen, God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, (SOSFS 2005: 12). Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom stöd för styrning och ledning

16 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Socialstyrelsen, Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder. Socialstyrelsen, Informationsspecifikation för levnadsvanor. Tobakskonsumtion, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet och matvanor. Stockolms läns landstings läkemedelenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation ( Svensk Sjuksköterskeförening.(2010). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm. Svensk sjuksköterskeförening. Svenska Psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer, Kliniska riktlinjer - Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. Svenska Psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer, Äldrepsykiatri kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska Psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer, ECT kliniska riktlinjer. Svenska Psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer, Bipolär sjukdom kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Utbildning i tidiga tecken på demens och depression hos äldre Geropsykiatriska enheten, Norra Stockholms Psykiatri. Wickberg, B & P Hwang, Postpartumdepression nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. Statens folkhälsoinstitut. Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Wiklund Gustin, L. (2011). (red) Vårdande vid psykisk ohälsa- på avancerad nivå. Studentlitteratur AB. Upplaga 1:2 Wiklund Gustin, L. & Lindwall, L. (2012). Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. Upplaga 1. Natur & Kultur Akademisk. Wiklund Gustin, L. (2014). (red) Vårdande vid psykisk ohälsa-på avancerad nivå. Studentlitteratur AB. Upplaga 2:2 Yatham, L & G Malhi, Bipolar Disorder, Oxford University Press. Yesavage, JA et al., Geriatric Depression Scale (GDS). J of Psychiatric Research 17:

17 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Förteckning över bilagor (bilagorna återfinns i Del 12) Bilaga 1: Bilaga 2: Checklista för strukturerad anamnes Montgomery Åsberg Depression Rating scale (MADRS) Bilaga 3: Montgomery Åsberg Depression Rating scale (MADRS-S) - självskattningsformulär Bilaga 4: Bilaga 5: Bilaga 6: Bilaga 7: Bilaga 8: Mood Disorder Questionnaire (MDQ) - självskattningsformulär för bipolär sjukdom Hypomania Check List-32 (HCL-32) - självskattningsformulär för bipolär sjukdom AUDIT Självskattningsformulär för alkoholvanor DUDIT Självskattningsformulär för narkotikavanor Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Självkattningsformulär för depression hos nyförlösta (med kodningsmall) EDPS är ett självskattningsformulär där patienten ombeds stryka under det svar som bäst stämmer överens med hur hon känt sig under de senaste 7 dagarna, inte bara hur hon mår idag. 0 poäng ger upphov till reflektion det är normalt med några poäng - mamman kan vara blockerad poäng innebär sannolikt ingen depression. Vid 10 poäng eller flera behövs ett samtal med mamman för att ta ställning till hennes mående. Vid 12 eller fler poäng erbjuds en serie stödsamtal av BVC-sjuksköterskan och en konsultation med BHV-psykolog (Cox et al., 1987). Bilaga 9: Bilaga 10: Bilaga 11: Bilaga 12: Bilaga 13: Bilaga 14: Bilaga 15: Bilaga 16: Geriatric Depression Scale 20 (GDS-20) skala för depression hos äldre GDPS är avsedd att användas av skattare men kan också användas som självskattningsskala. Mätningen avser det tillstånd som finns i undersökningssituationen och som funnits de senaste två veckorna. Skalan är framtagen främst som ett diagnostiskt hjälpmedel. Svaret NEJ på frågorna 1, 5, 7, 11 och 13 ger ett poäng, svaret JA på övriga frågor ger ett poäng. Vid 6 eller fler poäng är depression sannolik (Yesavage et al., 1983; Gottfries et al., 1997). Cornells depressionsskattningsskala vid demens Cornellskalan är framtagen för att mäta depression vid demens. Frågorna kan besvaras av patienten eller, när så inte är möjligt, av en vårdare. Skalan är avsedd för att också mäta förändringar. Vid upprepade mätningar kan en förbättring följas hos enskild patient. 8 poäng eller högre ger misstanke om depression (Alexoupou-los et al., 1998). Kliniska riktlinjer för att förebygga metabol risk Lathund somatisk hälsa Hälsosamtal - Förklaringar till systematisk kontroll av somatisk hälsa Checklista frågor om hälsa Kostrestriktioner vid MAO-hämmare Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer vid vård av affektiva sjukdomar

18 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs

19 Vs DEL 2 AFFEKTIVA SJUKDOMAR; BAKGRUND, DIAGNOSTIK OCH UTREDNING Del 2: Innehållsförteckning 2.1 Allmän bakgrund om affektiva sjukdomar Diagnostik av depressiva syndrom Diagnostik av bipolära och relaterade syndrom Utredning och differentialdiagnostiska överväganden Bilagor som förekommer i del Allmän bakgrund om affektiva sjukdomar Förekomst av affektiv sjukdom Det som tidigare sammantaget kallades för affektiva sjukdomar (eller förstämningssyndrom) delas enligt DSM-5 in i två huvudgrupper; depressiva syndrom, där endast depressiva skov förekommer, och bipolära syndrom, där mani eller hypomani förekommer tillsammans med depressiva perioder. För enkelhetens skull har det sammantagna begreppet affektiva sjukdomar behållits i detta vårdprogram. Utvecklingen av diagnostik och behandling av affektiva sjukdomar har gått mycket snabbt under de senaste åren. Det finns diagnoser som vissa forskare anser innefattas i det affektiva spektrat men som inte finns upptagna i ICD-10 (WHO) eller DSM-IV/DSM-5 (APA). Båda dessa diagnostiska instrument anses därför ibland vara lite för grova och inte alltid helt i överensstämmelse med enskilda forskargruppers sätt att behandla och beskriva affektiva sjukdomar. Av detta skäl har ett speciellt avsnitt med diagnostik inkluderats i vårdprogrammet och vissa av de kontroversiella diagnoserna diskuteras. Depressiva besvär är en av vår tids stora folksjukdomar. Lundby-studien i Sverige har rapporterat att upp emot varannan kvinna och var fjärde man någon gång i livet drabbas av en depression. Livstidsförekomsten i denna studie av att drabbas av svårare depression var ungefär 20 % för kvinnor och 11 % för män, vilket stämmer överens med studier från andra länder. Vid en viss tidpunkt anges mellan 4-10 % av den vuxna befolkningen uppfylla kriterierna för egentlig depression. Depressioner har blivit vanligare på senare tid och debuten sker även i lägre åldrar. En person med dåligt identifierad och ofullständigt behandlad depression löper förhöjd risk att begå självmord jämfört med en person som inte är deprimerad. Depression förekommer ofta tillsammans med flera typer av kroppsliga sjukdomar och prognosen för dessa sjukdomar är försämrad vid samtidig depression. En obehandlad

20 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs depression leder till minskat infektionsförsvar. Hos äldre med depression föreligger minst en fördubblad risk att dö i förtid. Förebyggande insatser, tidig upptäckt, korrekt diagnostik och adekvat insatt behandling är av stor vikt både ur ett individ- och samhällsperspektiv Förloppet hos affektiva sjukdomar Empiriska data talar för att durationen av en depressionsepisod kan variera kraftigt, med en medelduration på 3-12 månader. De flesta som drabbas av depression får ytterligare minst en sjukdomsepisod senare i livet. Kortare depressionsperioder ser man oftare tidigt i förloppet. För varje ny depression ökar sannolikheten att drabbas av ytterligare en depression samt att de friska intervallen mellan depressionsepisoderna tenderar att bli allt kortare. De depressiva skoven utlöses också allt mer utan att iakttagbara yttre utlösande faktorer kan dokumenteras. Vissa studier anger att mellan % av patienterna utvecklar en kronisk depression med depressiva symtom som sträcker sig över 2 år. Senare års forskning visar på en ökad risk för kvarstående kognitiv påverkan som en följd av varje depressivt skov. Den kognitiva nedsättningen kan kvarstå även om de depressiva symtomen har gått i remission. Den kognitiva nedsättningen påverkar i sin tur funktionsförmågan, både socialt och inom arbetslivet. Psykoterapeutisk behandling är särskilt viktigt vid de tidigare depressionsepisoderna medan depressioner som uppträder senare i förloppet, efter upprepade tidigare depressiva skov, oftare ter sig mer endogena till sin natur och därför i högre grad kräver läkemedelsbehandling. Psykoterapeutisk behandling är även fördelaktigt för att förebygga återinsjuknanden. Viktigt i behandlingsarbetet är att: tidigt upptäcka och behandla depressioner psykoterapeutisk behandling sätts in tidigt i förloppet läkemedelsbehandlingen pågår tillräckligt länge och med optimala doser bipolära tillstånd kan identifieras och behandlas specifikt behandlingsmålet är inte bara symtomfrihet utan att också fullgod kognitiv och social funktion återfås återinsjuknanden förebyggs så att inte depressionen progredierar och kvarstående kognitivpåverkan uppkommer Patienter med bipolär sjukdom har oftast ett flertal maniska eller hypomana episoder, oftast förekommer också depressiva skov, och liksom för egentliga depressioner, blir de friska intervallen kortare ju fler episoder patienten drabbas av. Depressiva skov är vanligare än manier för de flesta patienter. Prognosen vad gäller social funktion och arbetsförmåga är sämre och risken för tidig död är högre än vid egentlig depression. Liksom vid depressionsbehandling är tidig upptäckt och behandling viktigt för att förebygga ett progredierande förlopp. Det som kanske först tolkats som svårbehandlad unipolär depression kan vara depressivt skov vid bipolär grundsjukdom, och därför kräva annan behandling för remission

21 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Orsaker till affektiva sjukdomar En lång rad faktorer ökar sårbarheten för att drabbas av depression, och både genetiska och icke-genetiska faktorer (t.ex. psykosociala, personliga, yrkesrelaterade) är viktiga. Individens genetiska förutsättningar leder till en biologiskt betingad ökad sårbarhet för att insjukna i depression, vilket kan ske förutsatt att vissa yttre orsaksförhållanden också har funnits och/eller finns. Vad gäller yttre förhållanden har man visat att psykosociala påfrestningar under uppväxten, såsom t.ex. separation från föräldrarna, vissa mönster av anknytning och samspel med föräldrarna, emotionell vanvård och övergrepp av olika slag är förenat med ökad risk att senare insjukna i depression. Utlösande faktorer anses vara traumatiska livshändelser såsom exempelvis dödsfall hos nära anhörig, arbetsrelaterad stress, missbruk av alkohol eller cannabis samt socioekonomisk påfrestning, t.ex. uppsägning och/eller arbetslöshet. Risken för depression ökar ytterligare om de negativa livshändelserna också innebär en förödmjukelse eller kränkning, eller en upplevelse av att vara låst och inte kunna agera. Depressioner förekommer i ökad frekvens vid många kroniska somatiska sjukdomar. Särskilt gäller detta vid cancersjukdomar, diabetes, hjärt-kärlsjukdom (framför allt hjärtinfarkt), demens, cerebrovaskulära sjukdomar (framför allt stroke), smärttillstånd i rygg och nacke, reumatoid artrit, fibromyalgi och vissa neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros, parkinsonism och epilepsi. Depression utgör en riskfaktor för försämring i det somatiska sjukdomsförloppet och kan medföra ökad dödlighet. Hypothyreos och hyperkalcemi kan ge upphov till kliniska bilder som kan förväxlas med depression. Även vissa läkemedel kan sannolikt utlösa depressioner, såsom t.ex. betablockeraren propranolol och glukokortikoider. Missbruk och beroende av alkohol, läkemedel och/eller narkotika kan ge upphov till depressiva symtom och, omvänt, en underliggande depression kan leda till, missbruk och beroende av alkohol, läkemedel och/eller narkotika och sådant missbruk kan därför maskera en underliggande depression. Orsakerna till bipolär sjukdom är mindre kända. Även här diskuterar man på motsvarande sätt som vid depression om en kombination av genetiska faktorer, tidiga trauman och utlösande orsaker. Bidraget från genetiska faktorer förefaller dock vara starkare, framför allt vid bipolär sjukdom med tidig debutålder. Sammanfattningsvis är en noggrann anamnestisk penetration för att belysa ärftlighet, uppväxtmiljö och tidigare psykosocial påfrestning, förekomst av utlösande faktorer samt kroppslig samsjuklighet och samtidigt användande av läkemedel och/eller alkohol/narkotika av största vikt för att förstå insjuknandet i affektiv sjukdom hos den enskilda patienten. 2.2 Diagnostik av depressiva syndrom Klassifikation av affektiva sjukdomar enligt ICD-10 och DSM-5 Två olika system används parallellt för klassifikation och diagnostik av det som tidigare kallades för affektiva sjukdomar (eller förstämningssyndrom); ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems; WHO) och DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; American Psychiatric Association - APA). ICD-10 är det av Socialstyrelsen accepterade klassifikationssystemet och det system som används inom landstingets datoriserade journalsystem. DSM är det system som mest används inom

22 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs forskning för att dokumentera behandlingseffekter och därför det diagnossystem som ligger till grund för kliniska riktlinjer och evidensbaserad vård. DSM-IV kom redan 1994 och sedan dess har diagnostiken kompletterats med olika tillägg, varav vissa inkluderats i DSM-5 som gavs ut 2013 (svensk översättning 2014). Vi har i detta vårdprogram valt att i huvudsak följa diagnostik och terminologi på det sätt som det beskrivs i DSM-5. För egentlig depression beskrivs dock också diagnoskriterierna enligt ICD-10 som en komplettering Depressiva syndrom enligt DSM-5 I DSM-5 delas affektiva sjukdomar in i två huvudgrupper; depressiva syndrom och bipolära och relaterade syndrom. De viktigaste diagnoserna inom gruppen depressiva syndrom är i DSM-5: egentlig depression ihållande depression (dystymi) substans-/läkemedelsbetingad depression depression orsakad av annat medicinskt tillstånd andra specificerade depressioner respektive ospecificerad depression premenstruellt dysforiskt syndrom (PMS) dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonåren Nedan beskrivs närmare de fem förstnämnda diagnoserna ovan. För övriga diagnoser hänvisas till DSM-5-manualen. Egentlig depression I DSM-5 specificeras 9 kriterier som kännetecknande för egentlig depression och minst 5 av dem ska ha förelegat under samma 2-veckors period. Minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse och glädje måste föreligga. Symtomen skall orsaka kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. Episoden kan inte tillskrivas fysiologiska eller medicinska effekter av någon substans eller något annat medicinskt tillstånd. Depressionsepisoden ska inte heller bättre kunna förklaras av något psykotiskt tillstånd och det får inte ha förekommit någon manisk eller hypoman episod. De viktigaste delarna i diagnoskriterierna för egentlig depression beskrivs i förkortad form i faktaruta 1:

23 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Faktaruta 1. Kortversion av diagnoskriterier för egentlig depression enligt DSM-5 Egentlig depression 1. Nedstämdhet under större delen av dagen så gott som dagligen. 2. Påtagligt minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, så gott som dagligen. 3. Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (t.ex. en mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad), eller minskad alternativt ökad aptit nästan dagligen. 4. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn så gott som varje natt). 5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (tydligt märkbar för omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet). 6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. 7. Känsla av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) så gott som dagligen. 8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen. 9. Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord. En av de förändringar som gjordes i DSM-5, som har diskuterats mycket i efterhand, är hur man har hanterat frågan med differentialdiagnostiska överväganden mellan djup sorg och egentlig depression. Reaktionen på en allvarlig förlust eller påfrestning med sorg kan inkludera sådana symtom som beskrivs i faktaruta 1 ovan. Det kan även vara så att en sorgereaktion kan pålagra en lindrigare depression som fanns i botten redan innan förlusten eller att en djup sorg som inte adekvat kan hanteras övergår i eller utvecklas till en egentlig depression. I DSM-IV hade man hanterat detta genom att ange en tidsgräns. Om en sorgereaktion kvarstod längre tid än 2 månader efter en svår förlust ansåg man att detta kunde diagnostiseras som en egentlig depression, och omvänt, depressiv symtomatologi som var förståelig efter en svårare förlust skulle inte ges diagnos egentlig depression om symtomen uppträdde inom 2 månader efter traumat. I DSM-5 har man tagit bort en sådan tidsgräns utan betonar istället att uppvisade symtom blir vägledande för om det är en förståelig reaktion på en förlust eller om symtomen visar på att en egentlig depression föreligger. Mycket kortfattat beskrivs detta i DSM-5 på följande sätt:

24 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Tabell 1: Kännetecknande symtom vid sorg respektive egentlig depression Tankeinnehåll: vid sorg vid egentlig depression dominerande affekt tomhet, förlust nedstämdhet, förlust av lycka och/eller glädje hur det uttrycks plötsliga vågor av smärta, ej relaterat till specifika minnen minnen av den avlidne duration någon el några veckor ihållande avledbarhet kan ofta avledas av humor allomfattande själslig plåga tänker på minnen av den avlidne självkritiska, pessimistiska och ältande tankar är typiska självkänsla vanligen intakt självförakt, värdelöshet självnedvärdering svikit den avlidne allmän värdelöshet dödstankar tankar om att förenas förtjänar inte att leva, klarar med den avlidne inte av den själsliga plågan Ihållande depression (dystymi) Med ihållande depression (dystymi) menas ett tillstånd med nedstämdhet som förelegat större delen av dagen flertalet dagar under minst 2 år. Personen ska inte ha varit besvärsfri under längre tider än 2 månader åt gången. Det kan vara så att kriterierna för egentlig depression (se faktaruta 1 ovan) kan ha förelegat kontinuerligt under 2 år men maniska eller hypomana episoder får inte ha förekommit. Depressionsepisoden ska inte heller bättre kunna förklaras av något psykotiskt tillstånd. Minst två av följande symtom förekommer vid ihållande depression: 1. dålig aptit eller äter för mycket 2. sömnstörning (för lite eller för mycket sömn) 3. brist på energi eller svaghetskänsla 4. låg självkänsla 5. koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet 6. hopplöshetskänslor Substans-/läkemedelsbetingad depression Som substans-/läkemedelsbetingad depression menas en tydlig och ihållande nedstämdhet, med påtagligt minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter, som kan härledas bero på intag eller nyligen avslutat intag av substans som kan framkalla sådana symtom. Utlösande substans kodas och om depressionen uppträder under intoxikations- eller abstinensfasen

25 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Depression orsakad av annat medicinskt tillstånd På motsvarande sätt diagnostiseras depression orsakad av annat medicinskt tillstånd när tydlig och ihållande nedstämdhet, med påtagligt minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter, kan härledas utgöra en direkt patofysiologisk konsekvens av ett annat medicinskt tillstånd. Andra specificerade depressioner Tre andra specificerade depressioner beskrivs i DSM-5. Återkommande kortvarig depression. Ett tillstånd som har ådragit sig stort forskningsintresse och nu kommit med i DSM-5 som en egen entitet. Kännetecknas av nedstämdhet samt minst 4 symtom på depression som förelegat samtidigt under 2-13 dagar minst en gång i månaden och under åtminstone 12 på varandra följande månader. Depressiv episod med kort varaktighet (4-13 dagar). Nedstämdhet samt minst fyra av de övriga symtomen under åtminstone fyra dagar, men där varaktigheten inte är de 14 dagar som krävs för en egentlig depressionsdiagnos. Depressiv episod med för få symtom. Nedstämdhet samt bara minst ett av de övriga symtomen vid egentlig depressionsepisod. Funktionsnedsättning liksom en varaktighet om minst 2 veckor ska föreligga Tilläggsspecifikationer vid depressiva syndrom enligt DSM-5 Förutom själva det depressiva syndromet kodas enligt DSM-5 även; 1) en närmare symtomspecifikation, 2) en remissionsspecifikation och 3) svårighetsgraden. 1) Symtomspecifikation vid depressiva syndrom Ett flertal symtomspecifikationer beskrivs enligt DSM-5. De viktigaste beskrivs kortfattat nedan: med ångest de depressiva symtomen förekommer tillsammans med oro, ångest och/eller rastlöshet med blandade drag maniska eller hypomana symtom föreligger samtidigt som det depressiva syndromet, dock ej av sådan grad att bipolär 1 eller 2 kan diagnostiseras med melankoli melankoliska symtom föreligger med atypiska drag betydande viktökning, ökad sömn, blytunga armar eller ben, långvarig känslighet för att bli avvisad av andra med psykotiska symtom vanföreställningar eller hallucinationer förekommer med katatoni katatona symtom förekommer med peripartumdebut episoden inträffar under graviditeten eller inom de första 4 veckorna efter förlossningen med årstidsrelaterat mönster återkommande egentliga depressioner som följer viss tid på året