Vårdprogram. Behandling av ångestsyndrom hos vuxna vid psykiatrisk klinik

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Behandling av ångestsyndrom hos 1.0 Vårdprogram vuxna vid psykiatrisk klinik Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Vårdprogram (HSF) Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Division Psykiatri Psykiatriska klinikerna Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Framgår av dokumentet. Ansvarig för revidering: Divisionschef Psykiatri Jörgen Striem Hälso-och sjukvårdschef LS-LED Vårdprogram Behandling av ångestsyndrom hos vuxna vid psykiatrisk klinik Landstinget Sörmland 2015

2

3 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs DEL 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING, SAMMANFATTNING, UPPDRAG OCH REFERENSER Del 1: Innehållsförteckning, sammanfattning, uppdrag och referenser 1.1 Innehållsförteckning Psykiatrins uppdrag vid vården av patienter med ångestsyndrom Sammanfattning av vårdprogrammet Uppdragsgivare, styrgrupp och arbetsgrupper Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Förteckning över bilagor Referenser Del 2: Ångestsyndrom bakgrund, diagnostik och utredning 2.1 Allmän bakgrund om ångestsyndrom Diagnostik av ångestsjukdomar Utredning av ångestsyndrom Differentialdiagnostiska överväganden Bilagor som hänvisas till i del Del 3: Psykoterapeutiska och psykosociala insatser vid ångestsyndrom 3.1 Psykoterapi vid ångestsyndrom Stödsamtal vid ångestsyndrom Patient- och anhörigutbildning (Psykopedagogisk Intervention; PPI) Barn till patienter med ångestsyndrom Patient- och anhörigföreningar och patientinformation Del 4: Läkemedelsbehandling av ångestsyndrom 4.1 Allmän bakgrund Antidepressiva läkemedel Bensodiazepiner Pregabalin Antihistaminer Buspiron Monoaminoxidashämmare Antipsykotiska läkemedel Betydelsen av samsjuklighet vid ångestsyndrom Ekonomiska överväganden Bilaga som hänvisas till i del

4 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Del 5: Vårdvetenskap och omvårdnad vid ångestsyndrom 5.1 Omvårdnad Evidensbaserad omvårdnad Värdegrund etik Hälsa hälsoresurser Ohälsa/lidande hälsohinder Personcentrerad vård Vårdrelation Omvårdnadsplan Omvårdnad vid specifika ångestsyndrom Del 6: Egenvård och fysisk aktivitet vid ångestsyndrom 6.1 Egenvård vid ångestsyndrom Fysisk aktivitet på recept (FAR) Del 7: Läkemedelsbehandling av ångestsyndrom under graviditet och amning 7.1 Läkemedelsbehandling under graviditet Läkemedelsbehandling under amning Ytterligare information Del 8: Läkemedelsbehandling av ångestsyndrom hos äldre 8.1 Allmän bakgrund Riktlinjer för läkemedelsbehandling hos äldre Del 9: Kvalitetsarbete vid vård av patienter med ångestsyndrom 9.1 Bakgrund Socialstyrelsens indikatorer för god vård Bilaga till del Del 10: Sammanfattande behandlingsrekommendationer 10.1 Allmänna rekommendationer Specifik (avgränsad) fobi Generaliserat ångestsyndrom GAD Paniksyndrom; med och utan agorafobi Social ångest (social fobi) Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom

5 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Del 11: Bilagor Bilaga 1: AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test Bilaga 2: DUDIT Drug Use Disorders Identification Test Bilaga 3: Checklista för strukturerad anamnes Bilaga 4: GAD-7 (General Anxiety Disorder 7 frågor) Bilaga 5: HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) Bilaga 6: CAS (Clinical Anxiety Scale) Bilaga 7: LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale ) Bilaga 8: PDSS (Panic Disorder Symtoms Scale) Bilaga 9: Kostrestriktioner vid behandling med MAO-hämmare Bilaga 10: Exempel på omvårdnadsdokumentation Bilaga 11: Kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen - 5 -

6 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs

7 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Psykiatrins uppdrag vid vården av patienter med ångestsyndrom Bakgrund första linjens vård av patienter med ångestsyndrom En stor del av behandlingen av patienter med ångestsyndrom sker inom primärvården. Behandlingen består av omvårdnad, psykoterapi och/eller läkemedelsbehandling. Stöd och hjälp till egenvård ska ingå. Sjuksköterskan har en viktig roll i sitt möte med patienten eftersom symtom på ångest ofta liknar symtom vid somatiska sjukdomar. Ångest innebär ofta att patienterna upplever skam och att de själva inte ser det som en sjukdom, utan snarare som en personlig svaghet. Tidig behandling är avgörande för patientens hälsa. Sjuksköterskans uppgift är att lugna, informera och undervisa personen om deras kroppars reaktion på stress, ångest och ge hälsoinformation. Psykoterapi rekommenderas många gånger före läkemedelsbehandling vid lätt till måttligt svåra ångestsyndrom. Psykoterapier med olika inriktning finns att erbjuda inom primärvården. I enlighet med den s.k. REKLISTAN i Landstinget Sörmland är rekommenderade förstahandsval för behandling av okomplicerade ångestsyndrom inom primärvården något av de två SSRI-preparaten sertralin och escitalopram. Om behandling med något av dessa preparat inte gett avsedd effekt, även om dosen höjts, bör byte till något av de i REKLISTAN rekommenderade andrahandsvalen göras, nämligen till SNRI-preparatet venlafaxin eller det tricykliska antidepressiva läkemedlet klomipramin. En vanlig orsak till bristfällig behandlingseffekt är pågående missbruk av alkohol, narkotika och/eller beroendeframkallande läkemedel. Vid misstanke om något av detta ska en fördjupad anamnes tas, AUDIT/DUDIT (se bilagor 1 och 2) användas och vid behov görs också en riktad blodprovstagning (med ex. CDT). För en närmare beskrivning av screening vid misstänkt missbruk/beroende, se Vårdprogram om Beroendesjukdomar i Landstinget Sörmland. Flera läkemedel kan även ge upphov till ångest som biverkning, och en noggrann läkemedelsanalys vid ångest ska också alltid göras. Om en patient med ångestsyndrom inte påtagligt förbättrats även efter optimal omvårdnad, efter att psykoterapeutisk behandling getts, efter att något av de rekommenderade andrahandsvalsläkemedlen prövats och efter att missbruk av alkohol och ångestinducerande läkemedelsbehandling kunnat uteslutas, bör antingen psykiatrin konsulteras eller patienten remitteras till psykiatrin. Uppvisar patienten allvarliga psykiska symtom eller allvarliga funktionsnedsättningar (ångestsjukomen utgör ett uttalat hinder för ett normalt liv) då ska också patienten skötas inom psykiatrin Psykiatrins uppdrag vid vården av ångestsyndrom Allvarlighetsgraden i ångesten avgör om en patient med ångestsyndrom ska behandlas inom primärvården eller inom psykiatrin. Uppvisar patienten allvarliga psykiska symtom eller allvarliga funktionsnedsättningar (ångestsjukomen utgör ett uttalat hinder för ett normalt liv) då ska patienten skötas inom psykiatrin. Om rekommenderade första- och andrahandsläkemedlen har prövats inom primärvården, respektive psykoterapeutiska/omvårdnadsinsatser inte gett tillräckliga behandlingseffekter ska också psykiatrin kontaktas alternativ patienten remitteras till psykiatrin (se vidare Länsgemensam Vårdöverenskommelse Primärvård och Psykiatri - länk)

8 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs

9 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Sammanfattning av vårdprogrammet Bakgrund, diagnostik och utredning (Del 2) Begreppet ångest betecknar en grupp ospecifika och obehagliga symtom som liknar upplevelserna av och reaktionerna på skräck och fruktan. Ångest förekommer både som normalpsykologiska reaktioner och som symtom vid vissa psykiska och somatiska sjukdomar. Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Ångest kan bäst förstås utifrån en stress-sårbarhetsmodell, där de alternativa, men även ibland samverkande, perspektiven 1) en genetiskt förhöjd reaktivitet, 2) mindre väl fungerande bemästringsstrategier, 3) signal på inre eller yttre känslokonflikt/svårighet och 4) somatiska eller substansbetingade förhållande, ingår. Då orsaksförhållandena är komplexa och oftast multifaktoriella behöver en orsaksrelaterad utredning göras i varje enskilt patientfall med ångestproblematik. Förslag på vilka moment som bör ingå i en utredning beskrivs i del 2, och följande ångestsyndrom behandlas i vårdprogrammet: specifik (avgränsad) fobi (punkt 2.2.2) generaliserat ångestsyndrom (punkt 2.2.3) paniksyndrom (punkt 2.2.4) agorafobi (punkt 2.2.5) social ångest (social fobi; punkt 2.2.6) substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom (punkt 2.2.7) Skattningsskalor som kan vara till hjälp vid utredning och för att beskriva symtom bifogas som bilagor. Missbruk och alkohol och/eller droger ska dokumenteras Suicidriskbedömning skall ingå som en integrerad del av hela omhändertagandet Suicidriskbedömning ska alltid ingå som en integrerad del av hela omhändertagandet av patienter med ångestsyndrom och för detta hänvisas till landstingets vårdprogram: Vård av suicidnära patienter (2014) Behandling av ångestsyndrom (Del 3, 4, 5, 6 och 10) Behandling av ångestsyndrom sker genom psykologisk behandling (del 3) och/eller läkemedelsbehandling (del 4). Evidensbaserad omvårdnad ska genomsyra omhändertagandet (del 5). Patientens delaktighet i vården är central och det är viktigt att patienten tar sitt ansvar genom att följa rekommendationer om egenvård (del 6). Utbildning i relevant ångestsyndrom ska erbjudas varje patient, och när så är relevant även anhöriga (del 3). Om förälder behandlas för ångestsyndrom ska barnens situation uppmärksammas (del 3). Vid behandling av lindrig och måttlig ångestsjukdom är psykoterapi (del 3) en lika effektiv behandling som läkemedel (del 4). Psykoterapi kan med fördel även användas när biverkningar av ångestdämpande medicinering blivit för svår eller när läkemedelsbehandling inte gett tillfredsställande effekt. Vid specifik ångest finns endast evidensbaserad psykologisk behandling (del 3 och 10). Psykoterapi rekommenderas också som återfallsförebyggande behandling samt vid graviditet och amning (se del 7)

10 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs En kortfattad och sammanfattande beskrivning över behandlingsrekommendationerna vid specifika ångestsyndrom finns i del Läkemedelsbehandling under graviditet och amning (Del 7) Kvinnor utgör en majoritet av patienter med ångestsjukdom och många av dem är i fertil ålder. Under graviditet och postpartum förekommer ångest i ökad frekvens och framför allt kvinnor med tidigare sjukdomshistoria löper ökad risk. Behandlingsavbrott innebär en särskild risk och läkemedels negativa påverkan på fostret respektive barnet vid amning måste vägas mot riskerna för mamman att återinsjukna vid utsättning. Om läkemedelsbehandling sker vid graviditet och/eller amning måste de preparat används kontrolleras med avseende på deras påverkan på fostret respektive det ammande barnet innan de ordineras. De viktigaste riskerna redogörs för i del 7, men för fullständighets skull bör även information från respektive kontrolleras. Psykoterapi är en alternativ behandlingsmöjlighet under graviditet och amning Ångestsyndrom hos äldre (Del 8) Ångest hos äldre kan ofta förknippas med äldres förändrade livssituation, såsom t.ex. mer ensamhet, sorg, somatiska sjukdomar. Symtomen skiljer sig från de hos yngre och förloppet kan se annorlunda ut. Somatiska orsaksförhållanden och läkemedelsbiverkningar har större betydelse hos äldre. Behandlingen av ångestsyndrom hos äldre motsvarar behandlingen hos yngre, men den sker med lägre doser och effekten tar längre tid att uppnå hos äldre. Biverkningar kan uppträda oftare och vara av annat slag än hos yngre. Psykologiska och sociala stödinsatser är också särskilt viktiga för denna patientgrupp. Vissa preparat/preparatgrupper bör undvikas hos äldre p.g.a. hög biverkningsrisk, som i sin tur beror på fysiologiska åldersförändringar. Långverkande bensodiazepiner som diazepam, flunitrazepam, nitrazepam, antihistaminer som hydroxizin (Atarax), prometazin (Lergigan), alimemazin (Theralen) och sömnmedlet propiomazin (Propavan) är exempel på sådana preparat. Nedsatt njurfunktion leder till ökad elimineringstid, högre plasmakoncentration och ansamling av läkemedel i kroppen, vilket måste beaktas vid dosering. Exempel på läkemedel som bör dosreduceras vid nedsatt njurfunktion är pregabalin, mirtazapin och venlafaxin. Interaktionsbenägna läkemedel som paroxetin och fluoxetin bör undvikas hos äldre Kvalitetsarbete vid vård av patienter med ångestsyndrom (del 9) Kvalitetsarbete, kvalitetssäkring och utvärdering av vård given till patienter med ångestsyndrom i landstinget Sörmland görs i enlighet med två separata metoder; dels utifrån det centralt utförda kvalitets- och uppföljningsarbete som bedrivs i enlighet med de indikatorer som lämnats i Socialstyrelsen nationella riktlinjer för vård vid ångestsyndrom (2010; se del 9.2 och bilaga 11), dels genom psykiatrins lokala uppföljningar vad gäller användandet av läkemedel för behandling av ångestsyndrom. Utbildningar i vårdprogrammet till berörd personal görs också vid regelbundna tillfällen

11 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Uppdragsgivare, styrgrupp och arbetsgrupper Uppdragsgivare: Nordlund, Sven; divisionschef, division psykiatri Styrgrupp: Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Sparring, Stefan; läkare, verksamhetschef, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Rapportansvarig: Ljungberg, Tomas; läkare, psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm I Läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri har ingått: Lööf, Ruth; apotekare, Läkemedelskommittén, Eskilstuna Olsson, Ottolina; apotekare, Läkemedelskommittén, Nyköping Bartsch, Ulrike; läkare, psykiatriska kliniken, MSE Hiort af Ornäs, Petter; läkare, psykiatriska kliniken, Nyköping I arbetsgrupperna för omvårdnad och psykologiska behandlingar har ingått: Bonet, Anita; sjuksköterska, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Capelli, Karla; sjuksköterska, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Forslund, Marie; socionom och leg psykoterapeut, psykiatriska kliniken, Nyköping Nylund, Jeanette; sjuksköterska, psykiatriska kliniken, Nyköping Viklund, Åsa; kvalitets- och verksamhetsutvecklare, psykiatriska kliniken, MSE Wiklund, Lena; doc i vårdvetenskap, Mälardalens Högskola Karlsson, IngaLill; sjuksköterska, Psykiatriska kliniken, Nyköping Från Läkemedelskommitténs samarbetsgrupp för äldre och läkemedel har deltagit: Holmberg-Clausen, Marie, läkare, medicinkliniken, MSE

12 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade 2005 rapporten Behandling av ångestsyndrom och året därpå kom Farmakoterapi vid ångest från Läkemedelsverket. Dessa rapporter följdes år 2010 av Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom från Socialstyrelsen och 2011 av Regionalt vårdprogram för Ångestsyndrom från Stockholms läns landsting. Ett länsövergripande vårdprogram för ångestsjukdomar har tidigare inte funnits i landstinget Sörmland och med utgångspunkt i ovan dokument bestämdes att ett vårdprogram för behandling av ångestsyndrom inom vuxenpsykiatrin skulle skrivas för att kunna börja användas under andra halvan av I beslutet ingick också att vårdvetenskap/omvårdnad ska finnas med i de nya vårdprogram som arbetas fram inom landstinget Sörmland, alltså även i det nya vårdprogrammet gällande ångestsyndrom. Syftet med detta är att tydliggöra specialistsjuksköterskans dagliga arbete i omvårdnaden. Vårdvetenskap används i omvårdnadsarbetet för att utveckla, strukturera och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att få en samsyn på behandlingen av ångestsyndrom så att vården kan ske på lika villkor över hela länet. Ett gemensamt vårdprogram bör underlätta diagnostiseringen av ångestsyndrom och möjliggöra adekvat behandling i ett tidigt skede. Av detta skäl finns även diagnostiska instrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett gemensamt vårdprogram gör det lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed öka följsamheten i behandlingen. Vårdprogrammet är även tänkt att kunna användas i utbildningssyfte, t.ex. för nyanställd personal eller för personal under utbildning, t.ex. för AT- och ST-läkare. Även om vårdprogrammet är skrivet för behandling på specialistklinik innehåller det även en del bakgrundsinformation och beskrivningar av hur diagnostiska system används. Genom att arbeta med kvalitetsindikatorer kan given vård utvärderas och kvalitetssäkras. Fokus i vårdprogrammet ligger på utredning, diagnostik, omvårdnad, handläggning och behandling. Även ett kortare avsnitt om orsaker, förekomst och förlopp har inkluderats, liksom kortare avsnitt som introduktion till de olika behandlingsmöjligheter som finns. Vårdprogrammet följer de rekommendationer som återges i Socialstyrelsens riktlinjer från På grund av områdets stora och omfattande innehåll har vårdprogrammet delats upp i ett antal mindre delar, som kan läsas separat. Genom att göra på detta sätt blir det även enklare att göra uppdateringar, som då vid behov kan göras separat för de enskilda delarna. Uppdragsgivare har varit Sven Nordlund, divisionschef för division psykiatri. Verksamhetscheferna vid länets vuxenpsykiatriska kliniker har utgjort styrgrupp och arbetet med vårdprogrammet har skett i samverkan med läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri samt en övrig arbetsgrupp utsedd av styrgruppen

13 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Förteckning över bilagor (bilagorna återfinns i Del 11, sid 87) Bilaga 1: AUDIT Självskattningsformulär för alkoholvanor AUDIT är en snabb och enkel testmetod som innehåller tio enkätfrågor om alkoholvanor och alkoholrelaterade problem. Svaren poängsätts med 0-4 poäng (från vänster till höger) med undantag av de två sista frågorna där svarsalternativen ges 0,2 respektive 4 poäng. Får en manlig patient 8 poäng eller mer föreligger sannolikt riskabla eller skadliga alkoholvanor. Motsvarande poängantal för kvinnliga patienter är 6 poäng. Erhålles 15 respektive 13 poäng föreligger sannolikt tungt missbruk (Babor et al., 2001;Bergman & Källmén, 2002). Bilaga 2: DUDIT Självskattningsformulär för narkotikavanor DUDIT är en snabb och enkel testmetod som innehåller 11 enkätfrågor om narkotikaanvändning, maxpoängen är 44. Om en manlig person har 6 eller fler poäng föreligger sannolikt drogrelaterad problematik. För kvinnor är gränsen satt till 2 eller fler poäng. Vid mer än 25 poäng föreligger sannolikt ett uttalat beroende (Berman et al., 2003). Bilaga 3: Bilaga 4: Bilaga 5: Bilaga 6: Checklista för strukturerad anamnes GAD-7 (General Anxiety Disorder 7 frågor) HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) CAS (Clinical Anxiety Scale) Bilaga 7: LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale ) Bilaga 8: Bilaga 9: Bilaga 10: Bilaga 11: PDSS (Panic Disorder Symtoms Scale) Kostrestriktioner vid behandling med MAO-hämmare Exempel på omvårdnadsdokumentation Kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen

14 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs

15 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Referenser Artén, Bengt, Klassiska MAO-hämmare ett aktuellt behandlingsalternativ. SERiP 2:8 13; Babor, T F et al., AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization. Berman, A et al., DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) Manual. Appendix 3. Stockholm: Karolinska Institutet Dahlberg, K., Segersten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, K. (1996). Hälsans idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Fredriksson, L. (2003). Det vårdande samtalet. Vasa: Oy Fram AB, tillgänglig på FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention. Statens Folkhälsoinstitut. Hälso-och sjukvårdslag (1982: 763) Mål för hälso- och sjukvården. Lag (1997:142 2). Lassenius, E. (2005). Rummet i vårdandets värld. Doktorsavhandling. Åbo: Åbo Akademis Förlag. Lindström, U.Å. (1994). Psykiatrisk vårdlära. Stockholm: Liber. Läkemedelsverket, Farmakoterapi vid ångest behandlingsrekommendation. Karlsson, I & CG Gottfries, Ångest och depression hos äldre. Nordisk Geriatrik 2: Lundgren, C, FAS-UT 3. Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling. Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting. Riktlinje för Landstinget Sörmland arbete med barn och unga som närstående; dnr: LS- LED11-287). SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av ångestsyndrom. En systematisk litteraturöversikt. Socialstyrelsen, God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, (SOSFS 2005: 12). Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre

16 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder. Socialstyrelsen, Informationsspecifikation för levnadsvanor. Tobakskonsumtion, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet och matvanor. Stockolms läns landsting, Regionalt vårdprogram ångestsyndrom. Stockolms läns landstings läkemedelenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation ( Svensk Sjuksköterskeförening.(2010). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm. Svensk sjuksköterskeförening. Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Wiklund Gustin, L. (2011). (red) Vårdande vid psykisk ohälsa- på avancerad nivå. Studentlitteratur AB. Upplaga 1:2 Wiklund Gustin, L. & Lindwall, L. (2012). Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. Upplaga 1. Natur & Kultur Akademisk. Wiklund Gustin, L. (2014). (red) Vårdande vid psykisk ohälsa-på avancerad nivå. Studentlitteratur AB. Upplaga 2:2-16 -

17 Vs DEL 2 ÅNGESTSYNDROM; BAKGRUND, DIAGNOSTIK OCH UTREDNING Del 2: Innehållsförteckning 2.1 Allmän bakgrund om ångestsyndrom Diagnostik av ångestsyndrom Utredning av ångestsyndrom Differentialdiagnostiska överväganden Bilagor som hänvisas till i del Allmän bakgrund om ångestsyndrom Ångest och ångestsyndrom Begreppet ångest betecknar en grupp ospecifika och obehagliga symtom som liknar upplevelserna av och reaktionerna på skräck och fruktan. Ångest förekommer både som normalpsykologiska reaktioner och som symtom vid vissa psykiska och somatiska sjukdomar. Vid depression men också vid psykossjukdomar ingår ofta ångest som ett av symtomen, varför differentialdiagnosen här är särskilt viktig. I de fall ångestupplevelsen har en tydlig yttre anledning bör man hellre använda ordet rädsla. Ångest som enskilt symtom är mycket vanligt. Svår ångest uppkommer ibland vid psykosociala påfrestningar och livshändelser men förekommer också utan påvisbar anledning eller som ett resultat av somatisk sjukdom. Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Ångesten vid ett ångestsyndrom är så pass svår att den leder till stort lidande och/eller stora inskränkningar i patientens dagliga liv eller till andra funktionsnedsättningar, ibland t.o.m. till invaliditet. Indelning i syndrom baseras på observationer att vissa tillstånd karakteriseras av en grupp av symtom med beständighet över tiden och inte på kunskap om bakomliggande mekanismer. Det finns inte heller några kända biologiska markörer som kan användas för att ställa diagnosen. Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer någon gång i livet att drabbas av ett ångestsyndrom. Insjuknandet sker ofta i unga år och hälften av personerna med ångestsyndrom i vuxen ålder hade insjuknat före 11 års ålder. Bland prepubertala barn är ångestsyndromen lika vanliga hos pojkar som hos flickor. Efter puberteten blir dock könsskillnaderna påtagliga och det är två till tre gånger så många kvinnor som män som är sjuka i ångestsyndrom. Detta torde ha såväl biologiska som sociala orsaker. För vissa ångestsyndrom har man också kunnat visa att symtom och förlopp skiljer sig mellan män och kvinnor och att

18 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 2; Diagnostik och utredning, vs symtomen kan variera med åldern. Detta måste man ta hänsyn till då effekten av behandling utvärderas. De evidensbaserade behandlingarna har dock visats effektiva vid behandling av såväl kvinnor som män. Ångest kan uttryckas på många olika sätt baserat på olika kulturella referensramar och utbildningsbakgrund. Ångest kan kommuniceras t.ex. genom en beskrivning av kroppsliga symtom som hjärtklappning eller trångt i bröstet. Varaktigheten, intensiteten och graden av funktionsnedsättning ska vägas in. Det kan ibland vara svårt att avgöra när en ångestupplevelse ska anses motivera behandling. En del patienter, som söker för symtom vilka förefaller utlösta av en akut livshändelse, kan efter en fördjupad utredning visa sig ha ett behandlingskrävande ångestsyndrom. Det finns också en betydande samsjuklighet mellan olika ångestsyndrom och depressiva syndrom, personlighetsstörningar, missbruk och vissa somatiska sjukdomar, t.ex. tyreotoxikos. Patienter med ångestsyndrom har visats ha en betydande överdödlighet och en ökad risk för att utveckla somatiska sjukdomar som t.ex. cerebrovaskulära sjukdomar, aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom, hypertoni, gastrointestinal sjukdom och luftvägssjukdomar. Patienter med paniksyndrom uppvisar t.ex. en 10 gånger ökad överdödlighet i infektionssjukdomar, en 7 8 gånger ökad dödlighet i självmord och en dubbelt så hög dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Vilka syndrom som anses tillhöra kategorin ångestsyndrom har ändrat sig lite över tiden och ser också lite olika ut i de olika diagnostiska system som används. I detta vårdprogram har definitionen följts som återfinns i diagnosmanualen DSM-5 (2013). I DSM-5 inräknas i kategorin ångestsyndrom specifik fobi, social ångest (social fobi), paniksyndrom, agorafobi, generaliserat ångestsyndrom och substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom, och det är dessa 6 ångestsyndrom som närmare beskrivs i vårdprogrammet. I kategorin ångestsyndrom i DSM-5 inräknas också separationsångest, selektiv mutism, ångestsyndrom orsakat av annat medicinskt tillstånd, andra specificerade ångestsyndrom och ospecificerat ångestsyndrom. Dessa andra ångestsyndrom finns oftast inte närmare specificerade i de underlag vi har utgått ifrån när vårdprogrammet skrevs (t.ex. i Socialstyrelsen 2010) varför dessa inte heller har inkluderats här. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), akut stressyndrom och tvångssyndrom är tillstånd där även ångest återfinns som kännetecknande symtom och dessa tillstånd återfanns ofta tidigare i vårdprogram som handlade om ångestsyndrom. Dessa tillstånd har dock tagits bort från kategorin ångestsyndrom i DSM-5 och istället lagts i kategorierna trauma- och stressrelaterade syndrom respektive tvångssyndrom och relaterade syndrom och de kommer därför inte att närmare beskrivas i detta vårdprogram Orsaker till ångest och ångestsyndrom Att ångest och ångestsyndrom uppkommer förklaras oftast utifrån en s.k. stress-sårbarhetsmodell. En sådan modell innebär att en genetiskt betingad sårbarhet hos utsatta individer samverkar med psykosociala påfrestningar under uppväxten och stressande omständigheter i vuxenlivet så att den sammanlagda påverkan blir så stor att ångest eller ett ångestsyndrom börjar uppträda. Den genetiska bakgrunden diskuteras ofta utifrån perspektivet att rädsla och/eller skräck kan ha tjänat viktiga funktioner under evolutionära omständigheter och under människosläktets förhistoria. Att en ärftlig predisposition för att reagera med rädsla och/eller skräck på sådana

19 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 2; Diagnostik och utredning, vs fenomen som ormar, spindlar och höjder finns t.ex. väl dokumenterat. Även blyghet inför andra i sociala situationer har visats ha en ärftlig grund, en ärftlig grund som kan vara olika starkt uttalad hos olika individer. Att reagera med oro och ångest inför diffust uppträdande signaler på faror kan också ha tjänat ett viktigt syfte under människans tidiga utveckling för att medvetandegöra att sådana möjliga farosituationer ska undvikas. Inom olika psykologiska skolor tolkar man orsaken till ångest på lite olika sätt. I kognitivt inriktade teorier beskriver man klinisk ångest som ett resultat av en process där en förhöjd alarmberedskap råder och där individens kognitiva förmågor inte förmår att hantera det ökade emotionella trycket. Förhållanden under personens uppväxt kan ha medverkat till att bemästringsstrategier blivit sämre utvecklade. Terapins målsättning är att få patienten att bete sig på sådant sätt att han/hon återfår kontrollen över sin situation och problematik. En ärftlig disposition för en kraftig ångestreaktion kan vara en medverkande faktor hos utsatta individer. I enlighet med psykoanalytisk och psykodynamisk teori ses ångestupplevelser även som meningsfulla uttryck/signaler för en inre eller yttre känslokonflikt eller svårighet som behöver bearbetas och finna mer konstruktiva lösningar. I det terapeutiska arbetet med att utforska känslor, tankar, motiv och relationer kommer terapin delvis att handla om den egna livshistorien, men i huvudsak fokuseras personens nuvarande förhållanden samt att öka medvetenheten om möjliga alternativa förhållningssätt. Målsättningen är att reducera symtom, dels fördjupad självförståelse som är intellektuellt och emotionellt grundad. För en mer utförlig diskussion om olika psykologiska synsätt i relation till ångest, se del 3 Psykoterapeutiska och psykosociala insatser vid ångestsyndrom. Ångest kan även uppträda sekundärt till somatiska sjukdomstillstånd, som t.ex. vid hjärtkärlsjukdom och cancer. En lång rad läkemedel beskrivs enligt FASS också kunna ge upphov till ångest som biverkan och även användning av alkohol och narkotika kan ge upphov till ångest. Endokrina rubbningar, som t.ex. hypertyreos och phaeochromocytom, kan också manifestera sig som en benägenhet att reagera med ökad ångest. Då ångest kan förstås utifrån de alternativa, men även ibland samverkande, perspektiven 1) en genetiskt förhöjd reaktivitet, 2) mindre väl fungerande bemästringsstrategier, 3) signal på inre eller yttre känslokonflikt/svårighet, och 4) somatiska eller substansbetingade förhållande behöver en orsaksrelaterad utredning göras i varje enskilt patientfall med ångestproblematik (se punkt 2.3 nedan). 2.2 Diagnostik av ångestsyndrom Klassifikation av ångestsyndrom enligt DSM-5 och ICD-10 Två olika system används parallellt för klassifikation och diagnostik av ångestsyndrom; DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) och ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems). DSM är det system som mest används inom forskning för att dokumentera behandlingseffekter och därför det diagnossystem som huvudsakligen ligger till grund för kliniska riktlinjer och evidensbaserad vård. En nyligen reviderad version av DSM (version 5) gavs ut under våren 2013 och det är den versionen som följs i detta vårdprogram. ICD-10 är det av Socialstyrelsen accepterade klassifikationssystemet och det system som används inom landstingets datoriserade journalsystem

20 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 2; Diagnostik och utredning, vs De ångestsyndrom som närmare beskrivs nedan är: specifik (avgränsad) fobi (punkt 2.2.2) generaliserat ångestsyndrom (punkt 2.2.3) paniksyndrom (punkt 2.2.4) agorafobi (punkt 2.2.5) social ångest (social fobi; punkt 2.2.6) substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom (punkt 2.2.7) Specifik (avgränsad) fobi Specifik (avgränsad) fobi rör en enda typ av situation eller föremål och innebär en irrationell rädsla för särskilda företeelser som t.ex. flygresor, åsyn av olika djur, blod, injektioner, höjder eller instängda platser. Sådana fobier är de vanligaste ångestsyndromen i befolkningen. Personer med specifika fobier söker sällan vård, trots att problemen i enskilda fall kan bli handikappande. Livstidsprevalensen för specifik fobi anges vara mellan 5-13 %. Faktaruta 1. Sammanfattade diagnoskriterier för specifik fobi enligt DMS-5 Specifik fobi (för en fullständig beskrivning, se DSM-5, sid 102) A. En uttalad rädsla eller ångest inför ett specifikt objekt eller en specifik situation (t ex flygresor, höjder, djur, få en spruta, åsynen av blod). B. Det fobiska objektet eller situationen utlöser så gott som alltid omedelbar rädsla eller ångest. C. Det fobiska objektet eller situationen undviks aktivt eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest. D. Rädslan eller ångesten står inte i proportion till den sociokulturella kontexten och till den faktiska fara som det specifika objektet eller situationen medför. E. Rädslan, ångesten eller undvikandet är ihållande, vanligen 6 månader eller längre. F. Rädslan, ångesten eller undvikandet orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. G. Rädslan, ångesten eller undvikandet förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa

21 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 2; Diagnostik och utredning, vs Faktaruta 2. Diagnoskriterier för specifika (avgränsade) fobier enligt ICD-10 F40.2 Specifika (avgränsade) fobier A. Något av följande måste finnas: Uttalad rädsla för specifika objekt eller situationer som inte inkluderas i agorafobi eller social fobi Uttalat undvikande av specifika objekt eller situationer som inte inkluderas i agorafobi eller social fobi Bland de vanligaste objekten och situationerna märks djur, fåglar, insekter, höjder, åska, flygning, små stängda utrymmen, åsynen av blod eller skada, injektioner, tandläkare och sjukhus. B. Symtom på ångest i den obehagliga situationen måste ha funnits manifesta under en tid sedan debuten av syndromet. C. Uttalad känslomässig stress orsakad av symtomen eller av undvikandebeteendet och individen inser att detta är överdrivet eller oförklarligt. D. Symtomen är begränsade till den rädsleframkallande situationen eller tankar på densamma. Specifika fobier kan indelas enligt följande: djurtyp (såsom insekter och djur) naturkatastrofstyp (såsom storm, vatten) blod, injektioner och skadetyp situationstyp (såsom hissar, tunnlar) andra typer Generaliserat ångestsyndrom Generaliserat ångestsyndrom (eng. GAD) domineras av en malande oro och ängslan med kroppsliga obehag som t.ex. muskelspänning, svettningar, orolig mage och störd nattsömn. Oron är ofta utan fokus men kan också handla om överdrivna farhågor att drabbas av olyckor och sjukdomar. Patienter med generaliserat ångestsyndrom har oftast varit ängsliga sedan tidiga barnåren. Besvären är ofta varaktiga, eller livslånga, men intensiteten i symtomen kan variera i relation till livscykeln och förändringar i den psykosociala situationen. Samsjuklighet med dystymi, personlighetsstörning, missbruk och andra ångestsyndrom är vanligt. Livstidsprevalensen för generaliserat ångestsyndrom anges till cirka 5 8 %

22 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 2; Diagnostik och utredning, vs Faktaruta 3. Diagnoskriterier för generaliserat ångestsyndrom enligt DMS-5 Generaliserat ångestsyndrom (för en fullständig beskrivning, se DSM-5, sid 108) A. Överdriven rädsla och oro (förväntansångest) inför ett antal olika händelser eller aktiviteter flertalet dagar under minst 6 månader. B. Svårigheter att kontrollera oron. C. Rädslan och oron förknippas med tre eller flera av följande sex symtom rastlös, uppskruvad eller på helspänn lätt att bli uttröttad svårt att koncentrera sig eller tom i huvudet irritabel muskelspänning sömnstörning D. Rädslan, oron eller de kroppsliga symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. E och F. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller förklaras av annat medicinskt eller psykiskt tillstånd. Faktaruta 4. Diagnoskriterier för generaliserat ångestsyndrom enligt ICD-10 F41.1 Generaliserat ångestsyndrom A. Ångest som inte är begränsad till vissa situationer och som ger symtom de flesta dagar under flera veckor, vanligen flera månader. B. Symtomen inkluderar vanligen element av oro (rädsla för framtida sjukdom, nervositet, koncentrationssvårigheter mm) motorisk påverkan (rastlösa rörelser, spänningshuvudvärk, skakningar, oförmåga att slappna av) autonom överaktivitet (yrsel, svettning, takykardi eller takypné, magbesvär, muntorrhet mm). C. Tillfällig nedstämdhet och andra psykiska symtom kan förekomma men tillståndet får inte uppfylla kriterier för depression, paniksyndrom eller tvångssyndrom Paniksyndrom Paniksyndrom innefattar återkommande panikattacker. En panikattack karakteriseras av flera olika typer av symtom, exempelvis yrsel, svårigheter att andas, hjärtklappning och dödsskräck. Symtomen kommer plötsligt, når snabbt sitt maximum och varar vanligen bara några minuter. Många patienter, som söker hjälp efter en eller flera panikattacker, är rädda för att ha drabbats av en allvarlig kroppslig sjukdom. Information är därför en viktig del av behandling

23 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 2; Diagnostik och utredning, vs en. Patienten bör få veta att det rör sig om ett välkänt fenomen, att den enskilda attacken är ofarlig om än mycket obehaglig, att liknande attacker kan återkomma och att ett utdraget tillstånd med återkommande attacker kan utvecklas. Panikattackerna kan ge upphov till ängslan för nya attacker (förväntansångest). Agorafobi, torgskräck, är en annan vanlig konsekvens av panikattackerna (se punkt nedan). Livstidsprevalensen för paniksyndrom är c:a 5 %. Faktaruta 5. Diagnoskriterier för paniksyndrom enligt DMS-5 Paniksyndrom (för en fullständig beskrivning, se DSM-5, sid 104) A. Återkommande oväntade panikattacker. En panikattack är en plötsligt framvällande våg av intensiv rädsla eller intensivt obehag som når en topp inom minuter. Minst fyra av följande symtom ska föreligga: palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls svettning darrning eller skakning känsla av att tappa andan kvävningskänsla smärta eller obehag i bröstet illamående eller obehag i magen svindel, ostadighetskänslor eller matthet frossa eller värmevallningar parestesier (domningar eller stickningar) derealisationskänslor (overklighetskänslor) eller depersonalisationskänslor (upplever sig som en främling inför sig själv) rädsla för att mista kontrollen eller bli tokig dödsskräck B. Minst en av attackerna har under minst 1 månad åtföljts av ett eller bägge av följande: ihållande oro eller ängslan för att få ytterligare attacker eller för följderna av attackerna en betydande och maladaptiv beteendeförändring med anledning av attackerna C och D. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller förklaras av annat medicinskt eller psykiskt tillstånd

24 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 2; Diagnostik och utredning, vs Faktaruta 6. Diagnoskriterier för paniksyndrom enligt ICD-10 F41.0 Paniksyndrom (episodisk paroxysmal ångest) A. Individen upplever återkommande panikattacker som inte konsistent är associerade till en specifik situation eller till ett specifikt objekt utan ofta uppträder spontant (dvs. episoden är oförutsägbar). Panikattackerna är inte associerade med stark utmattning eller med att man utsatts för fara eller livshotande situationer. B. En panikattack karakteriseras av följande: diskret episod av intensiv rädsla eller obehagskänsla den startar abrupt den når sitt maximum på några få minuter och varar åtminstone några minuter minst fyra av symtomen listade nedan måste finnas, ett av dem måste vara från a till d Autonoma (arousal) symtom a. palpitationer eller hjärtklappning, ökad hjärtfrekvens b. svettningar c. darrar eller skälver d. torr mun (inte beroende på medicinering eller uttorkning) Symtom som involverar bröst eller mage e. andningssvårigheter f. kvävningskänslor g. smärtor eller obehagskänslor i bröstet h. illamående eller magbesvär (såsom uppkördhet) Symtom som involverar det psykiska tillståndet i. yrsel, ostadighetskänslor, svimningskänslor j. upplever att föremål är overkliga (derealisation), eller att man själv är långt borta eller "inte riktigt med" (depersonalisation) k. rädsla för att förlora kontrollen, "bli tokig" eller svimma l. rädsla för att dö Generella symtom (m) heta blodvallningar eller kalla kårar (n) domningar eller klåda Agorafobi Agorafobi betyder ordagrant torgskräck och innefattar i strikt mening ångest för öppna platser. I vidare mening innebär agorafobi att patienten undviker folksamlingar, allmänna kommunikationsmedel och platser som ligger långt från hemmet. Patienten söker vägar och platser som uppfattas som trygga. En del patienter undviker helt att vistas utanför hemmet utan sällskap. Ett kroniskt tillstånd kan utvecklas med bestående agorafobi och ökad risk för andra ångesttillstånd, alkoholberoende, drogmissbruk och sekundär depression. Agorafobin föregås ofta av panikattacker. Enligt DSM-5 ska agorafobi diagnosticeras oavsett förekomst av paniksyndrom. Om en klinisk bild föreligger där patienten uppfyller kriterierna för såväl paniksyndrom och agorafobi ska båda diagnoserna ställas. Livstidsprevalensen för agorafobi är 1 2 %

25 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 2; Diagnostik och utredning, vs Faktaruta 7. Diagnoskriterier för agorafobi enligt DMS-5 Agorafobi (för en fullständig beskrivning, se DSM-5, sid 107) A. Uttalad rädsla eller ångest inför minst två av följande situationer: färdas med allmänna kommunikationsmedel (t.ex. buss, tåg eller flygplan) vistas på öppna platser (t.ex. parkeringsplatser, marknader, broar) vistas inom slutna platser (t.ex. affärer, teatrar, biografer) stå i kö eller befinna sig i en folksamling vara utanför hemmet på egen hand B. Personen fruktar eller undviker dessa situationer på grund av tankar om att det skulle vara svårt att ta sig därifrån, eller att det inte skulle gå att få hjälp, ifall panikartade eller andra funktionsbegränsande eller genanta symtom skulle uppkomma. C. De agorafoba situationerna utlöser så gott som alltid rädsla eller ångest. D. De agorafoba situationerna undviks aktivt, eller förutsätter närvaro av följeslagare, eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest. E. Rädslan eller ångesten står inte i proportion till den sociokulturella kontexten och till den faktiska faran som den agorafoba situationen medför. F. Rädslan, ångesten eller undvikandet är ihållande, vanligen 6 månader eller längre. G. Rädslan, ångesten eller undvikandet orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. H och I. Symtomen kan inte förklaras av annat medicinskt eller psykiskt tillstånd Social ångest (social fobi) Social ångest (eller social fobi) kännetecknas av en uttalad rädsla för att dra till sig andras uppmärksamhet och för att reagera på ett sätt som blir generande eller förödmjukande. Detta leder ofta till en överdriven uppmärksamhet på det egna beteendet och ett undvikandebeteende som kraftigt begränsar möjligheterna att fungera, både i yrkesliv och i samband med andra sociala aktiviteter. I sociala situationer utlöses ofta ångestreaktioner med symtom som rodnad, tremor, hjärtklappning och koncentrationssvårigheter. Vanliga komplikationer till social fobi är depression och alkoholmissbruk. Social fobi debuterar vanligen i de tidiga tonåren. Livstidsprevalensen för social fobi är cirka 12 %

26 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 2; Diagnostik och utredning, vs Faktaruta 8. Diagnoskriterier för social fobi enligt DMS-5 Social ångest (social fobi; för en fullständig beskrivning, se DSM-5, sid 103-4) A. Uttalad rädsla eller ångest för en eller flera olika sociala situationer där personen riskerar att utsättas för kritisk granskning av andra. Exempel inkluderar sociala interaktioner, att bli iakttagen av andra och att framträda inför andra. B. Personen fruktar att han eller hon ska uppvisa symtom på ångest eller bete sig på ett sätt som framkallar negativa omdömen (dvs. är förödmjukande eller pinsamt, leder till avvisande eller väcker anstöt). C. De sociala situationerna framkallar så gott som alltid rädsla eller ångest. D. De sociala situationerna undviks helt eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest. E. Rädslan eller ångesten står inte i proportion till den sociokulturella kontexten och till det faktiska hot som den sociala situationen utgör. F. Rädslan, ångesten eller undvikandet är ihållande, vanligen 6 månader eller längre. G. Rädslan, ångesten eller undvikandet orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. H, I och J. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller förklaras av annat medicinskt eller psykiskt tillstånd. Faktaruta 9. Diagnoskriterier för social fobi enligt ICD-10 F40.1 Social fobi A. Något av följande symptom måste finnas: Tydlig rädsla för att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller rädsla för att vara på väg in i en situation som kan bli generande eller förödmjukande Tydligt undvikande av att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller av situationer där det finns en rädsla för att bete sig på ett sätt som är generande eller förödmjukande Dessa rädslor visar sig i sociala situationer såsom att äta eller tala offentligt, möta bekanta personer offentligt eller gå in i eller delta i mindre gruppsituationer (såsom fester, möten, klassrum). B. Minst två symtom på ångest i den rädsleframkallande situationen måste ha manifesterat sig under en tid sedan syndromet debuterade, detta tillsammans med minst ett av följande symtom: Rodnar eller darrar Rädsla för att kräkas Täta trängningar eller rädsla för att behöva kasta vatten eller ha avföring C. Uttalad känslomässig stress orsakad av symtomen eller av undvikandebeteendet och individen igenkänner detta som överdrivet eller oförklarligt. D. Symtomen är begränsade till eller domineras av den obehagliga situationen eller av tankar på densamma

27 Vårdprogram Ångestsyndrom Del 2; Diagnostik och utredning, vs Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom Då ångest beror på ett läkemedel finner man ett samband mellan att ett nytt preparat satts in alternativt att dosen läkemedel ökats och debut av ångest. I FASS beskrivs att cirka 100 läkemedel från en rad olika läkemedelsgrupper kan ge ångest som biverkning. Hit hör t.ex. kortikosteroider och tyreoideahormoner. Även antihypertensiva läkemedel som vissa betareceptorblockerare, alfa-1-receptorblockerare och angiotensin II-antagonister kan ge ospecifik ångest som biverkning. Viktigt att känna till är att även flera läkemedel som används för behandling av ångestsyndrom, t.ex. antidepressiva läkemedel, kan ge upphov till ökad ångest som biverkan. Exempel på läkemedel/substanser som anses kunna inducera ångest efedrin, i till exempel hostmediciner tyroxin och kortikosteroider medel med antikolinerg verkan bensodiazepiner vid utsättande akatasi vid neuroleptikamedicinering alkohol vid utsättande koffein, överdrivet kaffedrickande Patienter som missbrukar alkohol söker ofta sjukvård för diffusa och ospecifika symtom. Ångest kan vara ett framträdande symtom, både under långvarigt missbruk och i samband med abstinens. Ångest kan även utgöra ett skäl till att patienten börjat missbruka alkohol. Som ångestlindring använder missbrukaren ofta bensodiazepiner som kan bli en del i, eller en komplikation till, alkoholmissbruket. Alkoholmissbruk är dock inte det enda missbruk som kan resultera i ångest. Det är också vanligt med ångestproblem vid missbruk av t.ex. amfetamin, cannabis, kokain eller koffein. Ångestproblem är speciellt vanliga vid hög konsumtion av kokain. Vid misstanke om läkemedelsutlöst ångest görs en noggrann läkemedelsgenomgång och vid misstanke om alkohol- och/eller drogmissbruk används AUDIT (bilaga 1) och DUDIT (bilaga 2) som screening. Faktaruta 10. Diagnoskriterier för substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom (för en fullständig beskrivning, se DSM- 5, sid 109) A. Panikattacker eller ångest dominerar den kliniska bilden. B. Anamnes, status eller laboratorieundersökningar ger belägg för: symtomen i kriterium A. utvecklades under eller direkt efter substansintoxikation eller substansabstinens eller efter en tids intag av ett läkemedel, och den aktuella substansen eller läkemedlet har förmågan att framkalla symtomen enligt kriterium A. C. Symtomen förklaras inte bättre med något ångestsyndrom som inte är substans- /läkemedelsbetingat. D och E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med ett delirium och leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt