Vårdprogram. hos vuxna vid psykiatrisk klinik

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Behandling av affektiv sjukdom 1.0 Vårdprogram hos vuxna vid psykiatrisk klinik Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Vårdprogram Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Division Psykiatri Psykiatriska klinikerna Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Tomas Ljungberg Jörgen Striem LSN-HSF Vårdprogram Behandling av affektiv sjukdom hos vuxna vid psykiatrisk klinik Landstinget Sörmland 2013

2 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs

3 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs DEL 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING, SAMMANFATTNING, UPPDRAG OCH REFERENSER Del 1: Innehållsförteckning, sammanfattning, uppdrag och referenser 1.1 Innehållsförteckning Psykiatrins uppdrag vid vården av patienter med affektiv sjukdom Sammanfattning av vårdprogrammet Uppdragsgivare, styrgrupp och referensgrupp Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Referenser Förteckning över bilagor Del 2: Affektiv sjukdom bakgrund, diagnostik och utredning 2.1 Allmän bakgrund om affektiv sjukdom Diagnostik av förstämningsepisoder Diagnostik av förstämningssyndrom Utredning och differentialdiagnostiska överväganden Bilagor; strukturerad intervju (1) och suicidstegen (2) Del 3: Psykoterapeutiska och psykosociala insatser vid affektiva sjukdomar 3.1 Psykoterapi vid affektiva sjukdomar Stödsamtal vid affektiva sjukdomar Patient- och anhörigutbildning (Psykopedagogisk Intervention; PPI) Barn till patienter med affektiv sjukdom Patient- och anhörigföreningar och patientinformation... 7 Del 4: Läkemedelsbehandling av affektiva sjukdomar 4.1 Läkemedelsbehandling preparatöversikt Behandling av egentlig depression utan komplikationer Behandling av terapirefraktär egentlig depression Behandling av bipolära förstämningstillstånd Betydelsen av samsjuklighet vid affektiv sjukdom Ekonomiska överväganden Del 5: Litium och stämningsstabiliserare - behandlingsrutiner 5.1 Litiumbehandling Behandling med stämningsstabiliserare

4 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Del 6: Egenvård, motion och metabola kontroller vid affektiv sjukdom 6.1 Egenvård vid affektiv sjukdom Fysisk aktivitet på recept (FAR) Metabola kontroller vid behandling med antipsykotika Bilagor vid metabola kontroller... 5 Del 7: ECT-behandling vid affektiv sjukdom 7.1 Indikationer, kontraindikationer och biverkningar Somatisk utredning och förberedelser ECT-behandlingens praktiska genomförande... 4 Del 8: Läkemedelsbehandling av affektiv sjukdom under graviditet och amning 8.1 Läkemedelsbehandling under graviditet Läkemedelsbehandling under amning Ytterligare information... 6 Del 9: Läkemedelsbehandling av affektiv sjukdom hos äldre 9.1 Diagnostik och utredning av affektiv sjukdom hos äldre Behandling av depression hos äldre Behandling av bipolär sjukdom hos äldre... 6 Del 10: Kvalitetsarbete vid vård av patienter med affektiv sjukdom 10.1 Socialstyrelsens indikatorer för god vård BipoläR Nationellt kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom 3 Del 11: Bilagor 11.1 Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) 11.2 Montgomery Åsberg Depression Rating Scale självskattningsformulär (MADRS-S) 11.3 Mood Disorder Questionnaire (MDQ 11.4 Hypomania Check List 32 (HCL-32) 11.5 AUDIT Självskattningsformulär för alkholvanor 11.6 DUDIT Självskattningsformulär för narkotikavanor 11.7 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) depression hos nyförlösta 11.8 Geriatric Depression Scale 20 (GDS-20) skala för depression hos äldre 11.9 Cornells depressionsskattningsskala vid demens - 4 -

5 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Psykiatrins uppdrag vid vården av patienter med affektiv sjukdom Bakgrund första linjens vård av patienter med affektiv sjukdom Det är av stor vikt att patienter med affektiv sjukdom kan upptäckas och korrekt diagnostiseras inom första linjens vård (primärvården). En stor del av behandlingen av patienter med depression sker också inom primärvården. Målet för behandling av affektiva sjukdomar är inte bara symtomfrihet utan också återgång till samma funktionsnivå som patienten uppvisade innan det affektiva skovet. För att uppnå detta mål är det viktigt med strukturerad och tät uppföljning, adekvat psykologisk eller medikamentell behandling och ett snabbt byte av behandling om inte den först insatta behandlingen leder till fullständig remission. Rekommendationer idag gör gällande att vid läkemedelsbehandling av egentlig depression bör en första utvärdering göras redan efter c:a 2 veckors behandling. Om patienten redan då märkbart förbättrats kan påbörjad behandling fortsättas. Om en förbättring kan iakttas men svaret är svagt bör dosen av insatt antidepressivt läkemedel höjas och en ny uppföljning göras efter ytterligare två veckors behandling. Om påtaglig effekt inte kan iakttas efter 4 veckors behandling, trots dosökning, bör annan behandling prövas. Om ingen förbättring alls observerats efter två veckors behandling är chansen att en behandlingseffekt så småningom ska uppkomma så pass låg att redan då bör också ett byte av behandling övervägas. I enlighet med den s.k. REKLISTAN i Landstinget Sörmland är rekommenderade förstahandsval för behandling av egentlig depression de två SSRI-preparaten sertralin och citalopram. Om behandling med något av dessa preparat inte gett avsedd effekt, även om dosen höjts, bör någon av de i REKLISTAN rekommenderade andrahandsvalen prövas. Rekommenderad utvärdering av effekt av insatt antidepressiv behandling hos vuxna (ej äldre): Utvärdering efter 2 veckor: - Om ingen effekt kan observeras byt preparat - Om viss men inte tillräcklig effekt kan observeras öka dosen - Om god (förväntad) behandlingseffekt kan observeras fortsätt insatt behandling Utvärdering efter 4 veckor: - Om fullgott behandlingssvar inte erhållits, trots dosökning överväg byte till annat preparat (till ett andrahandsval) Som andrahandsval rekommenderas något av fyra möjligheter; antingen byte till det alternativa SSRI-preparatet escitalopram (Cipralex), byte till SNRI-preparatet venlafaxin eller att lägga till det antidepressiva medlet mirtazapin till den pågående behandlingen med ett SSRIpreparat. I vissa fall kan man också överväga att byta ett SSRI-preparat till enbart mirtazapin, kanske framför allt om SSRI-preparat gett oönskade biverkningar eller sömnstörning och/eller ångest är framträdande symtom. Även vid insatt andrahandsval bör uppföljning ske efter två respektive fyra veckors behandling enligt ovan. Om en patient med misstänkt egentlig depression inte påtagligt förbättrats även efter att någon av andrahandsvalen har prövats bör antingen psykiatrin konsulteras eller patienten remitteras till psykiatrin för fortsatt behandling. Om misstänkt egentlig depression inte svarar på insatt antidepressiv behandling kan också bipolär depression misstänkas. Genom att använda instrumenten MDQ och HCL-32 kan bipolaritet screenas för (se bilaga 3 och 4). Vid misstänkt bipolaritet ska psykiatrin kontaktas, genom remiss eller konsultation. Om svår egentlig - 5 -

6 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs depression misstänks (MADRS-S har gett mer än 28 poäng; se bilaga 2) ska också psykiatrin kontaktas. En annan vanlig orsak till bristfällig behandlingseffekt är pågående missbruk av alkohol, narkotika och/eller beroendeframkallande läkemedel. Vid misstanke om något av detta ska en fördjupad anamnes tas, AUDIT/DUDIT (se bilagor 5 och 6) användas och vid behov görs också en riktad blodprovstagning (ex. CDT). För en närmare beskrivning av screening vid misstänkt missbruk/beroende, se Vårdprogram om Missbruk och Beroendesjukdomar i Landstinget Sörmland. Viktigt är att patient som inte går i remission i sin depression och återfår tidigare funktionsnivå inte ska lämnas partiellt förbättrad utan ytterligare åtgärd. Detta riskerar att påtagligt försämra patientens prognos och framtida möjligheter att återfå full kognitiv, social och yrkesmässig förmåga Psykiatrins uppdrag vid vården av affektiva sjukdomar Den psykiatriska vårdens uppdrag innebär den komplementära bilden till beskrivningen ovan. I psykiatrins uppdrag ingår således: Svåra depressioner (MADRS > 30 poäng och MADRS-S > 28 poäng) Lindriga och medelsvåra depressioner som inte har svarat med remission på den medicinska behandlingen trots att två olika antidepressiva läkemedel, med olika verkningsmekanismer, prövats i tillräcklig dos och under tillräcklig tid. Patienten bör också ha erbjudits psykosocial stödinsats eller psykoterapeutisk behandling Depressioner med allvarliga och bestående självmordstankar och självmordsförsök bör snarast bedömas inom psykiatrin Alla former av bipolär sjukdom Depressioner med psykotiska symtom Svåra biverkningar vid låga doser av antidepressiv medicinering Medelsvåra och svåra depressioner i samband med graviditet och förlossning - 6 -

7 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Sammanfattning av vårdprogrammet Bakgrund, diagnostik och utredning (Del 2 av vårdprogrammet) Affektiva sjukdomar, eller förstämningssyndrom som det benämns inom den psykiatriska diagnosmanualen DSM-IV, är vanliga sjukdomar som drabbar en stor andel av befolkningen. Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4-10 % av den vuxna befolkningen kriterier för egentlig depression. Depression har även blivit vanligare på senare år och debuten sker i allt lägre åldrar. Bipolära förstämningssyndrom finns hos en till ett par procent av befolkningen. Grunden för all vård av affektiv sjukdom är att symtom upptäcks och att korrekt diagnos ställs. Misstänker man affektiv sjukdom leder en noggrann och strukturerad anamnes, en diagnostisk intervju och användandet av skattningsformulär till att rätt diagnos kan ställas (se del 2 och bilaga 2: 1). Vanliga symtom vid depression är nedstämdhet och/eller intresseförlust samt aptitförändringar. Dessutom är sömnstörning, hämning, energilöshet, skuldkänslor, koncentrationssvårigheter och/eller självmordstankar vanliga. Vanliga symtom vid mani/hypomani är förhöjd självkänsla eller grandiositet, ökad irritabilitet, minskat sömnbehov, ökad pratsamhet, tankeflykt, ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation och/eller ett hängivande åt lustbetonade aktiviteter. Den allvarligaste följden av affektiv sjukdom är suicid, men både för individ och samhälle medför den nedsatta arbets- och funktionsförmågan stora förluster. De vanligaste diagnoserna och hur diagnossystemet DSM-IV används beskrivs i del 2 av vårdprogrammet Suicidriskbedömning skall ingå som en integrerad del av hela omhändertagandet Suicidrisken är kraftigt förhöjd hos patienter med affektiv sjukdom. Under hela behandlingskontakten skall därför suicidriskbedömning och suicidpreventiva insatser ingå som en integrerad del av arbetet. Den s.k. suicidstegen skall användas (se del 2, bilaga 1: 2). För en fullständig redogörelse för suicidriskbedömning och för arbetet med suicidnära patienter hänvisas till landstingets vårdprogram: Vård av suicidnära patienter (2011) Behandling av affektiv sjukdom (Del 3, 4, 5 och 6 av vårdprogrammet) Målsättningen med behandlingen vid affektiv sjukdom är tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från symptom utan också återvunnen livsglädje, arbetsförmåga och social funktion. Detta mål kan uppnås för det stora flertalet patienter om tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent. Både psykologisk (se del 3) och farmakologisk behandling (se del 4) skall erbjudas. Behandlingen kan bestå av enstaka insatser eller en kombination av flera. Egenvård (kost, motion, alkohol mm) skall finnas med som bas vid all behandling (se del 6). Anhörig- och patientutbildning har också en viktig roll (se del 3). Barns situation skall uppmärksammas och adekvat hjälp och stöd ges till familjer där familjemedlem behandlas för affektiv sjukdom (se del 3). Uppföljning och tillgänglighet är viktigt för att stötta patienten och för att kunna värdera behandlingsresultat och en eventuell suicidrisk. Risken för återinsjuknande är stor men minskar efter en väl genomförd behandling och uppföljning (se del 4). Insatt antidepressiv läkemedelsbehandling skall följas upp redan efter 2 veckor och en mer definitiv utvärdering göras efter 4 veckor (se ovan eller del 4, avsnitt 4.2.1). Hos åtminstone var tredje patient kan man räkna med att de två först insatta behandlingarna inte ger tillfredsställande resultat och patienten kommer därigenom att räknas som s.k. terapi

8 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs refraktär. Terapirefraktära depressioner kräver mer avancerad behandling, t.ex. genom att flera läkemedel kombineras eller att andra typer av läkemedel också används, som antidepressiva läkemedel med annan verkningsmekanism, antipsykotiska läkemedel eller MAOhämmare (se del 4, avsnitt 4.3). Behandling av bipolär affektiv sjukdom har utvecklats kraftigt under senare år. Förutom antidepressiva läkemedel används idag stämningstabiliserare såsom lititum, valproat och lamotrigin och antipsykotiska läkemedel, antingen var för sig eller, kanske oftare, i kombination (se del 4, avsnitt 4.4). Rekommendationer för kontroller vid litiumbehandling och behandling med stämningsstabiliserare ges förutom i del 4 (avsnitt 4.1.3) även separat som del 5, som enkelt kan laddas ner separat och användas. Användning av antipsykotiska läkemedel är förknippat med ökad risk för viktuppgång, högt blodtryck, metabol påverkan och utvecklande av det s.k. metabola syndromet. Patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel ska noggrant följas upp med avseende på dessa biverkningar, och rekommendationer om hur detta ska göras beskrivs i del 6. Vid behandling av lindriga och måttliga depressioner är psykoterapi en lika effektiv behandling som läkemedel. Psykoterapi kan med fördel även användas när biverkningar av antidepressiv medicinering blivit för svår eller när läkemedelsbehandling inte gett tillfredsställande effekt. Psykoterapi rekommenderas också som återfallsförebyggande behandling efter både depressiva och maniska skov (se del 3) samt vid graviditet och amning (se del 8) Behandling av med ECT vid affektiv sjukdom (Del 7 av vårdprogrammet) Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en säker och effektiv behandling vid svåra depressioner, vid depressioner med psykotiska komplikationer, vid melankolier, vid katatoni, vid depressioner med hög suicidrisk då snabb förbättring är essentiellt, vid manier eller svårare depression vid bipolär sjukdom samt vid affektiv sjukdom hos äldre och under graviditet och amning. Användning av ECT beskrivs i del 7 av vårdprogrammet Läkemedelsbehandling under graviditet och amning (Del 8 av vårdprogrammet) Kvinnor utgör en majoritet av patienter med affektiv sjukdom och många av dem är i fertil ålder. Under graviditet och postpartum förekommer affektiv sjukdom i ökad frekvens och framför allt kvinnor med tidigare sjukdomshistoria löper ökad risk. Behandlingsavbrott innebär en särskild risk och läkemedels negativa påverkan på fostret respektive barnet vid amning måste vägas mot riskerna för mamman att återinsjukna vid utsättning. Om läkemedelsbehandling sker vid graviditet och/eller amning måste de preparat används kontrolleras med avseende på deras påverkan på fostret respektive det ammande barnet innan de ordineras. De viktigaste riskerna redogörs för i del 8, men för fullständighets skull bör även information från respektive kontrolleras. Psykoterapi och ECT är två alternativa behandlingsmöjligheter under graviditet och amning

9 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Affektiv sjukdom hos äldre (Del 9 av vårdprogrammet) Depression hos äldre kan ofta förknippas med äldres förändrade livssituation, såsom mer ensamhet, sorg, somatiska sjukdomar mm. Symtomen skiljer sig från de hos yngre och förloppet kan se annorlunda ut (vara mer långdraget). Somatiska orsaksförhållanden är viktigare. Vid läkemedelsbehandling rekommenderas SSRI-preparaten sertralin och citalopram i första hand och mirtazapin, escitalopram och venlafaxin i andra hand. Behandlingen sker med lägre doser och effekten tar längre tid att uppnå hos äldre. Biverkningar kan både uppträda mer ofta och vara av annat slag än hos yngre. Psykologiska och sociala stödinsatser är också särskilt viktiga för denna patientgrupp. Behandlingen av bipolära tillstånd hos äldre motsvarar behandlingen hos yngre, med undantag av att doserna hålls lägre och att antipsykotiska läkemedel endast rekommenderas vid akut mani Kvalitetsarbete vid vård av patienter med affektiv sjukdom (del 10) Kvalitetsarbete, kvalitetssäkring och utvärdering av vård given till patienter med affektiv sjukdom i landstinget Sörmland görs i enlighet med två separata metoder; dels utifrån det centralt utförda kvalitets- och uppföljningsarbete som bedrivs i enlighet med de indikatorer som lämnats i Socialstyrelsen nationella riktlinjer för vård vid affektiv sjukdom (2010; se del 10.1 och bilaga 10: 1), dels genom att specialistpsykiatrin i Sörmland är ansluten till BipoläR det nationella kvalitetsregistret för bipolär affektiv sjukdom (se del 10.2)

10 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Uppdragsgivare, styrgrupp och referensgrupp Uppdragsgivare: Nordlund, Sven; Divisionchef, division psykiatri Styrgrupp: Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Gothefors, Lena; läkare, tf. verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Rapportansvarig: Ljungberg, Tomas; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm I läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri har ingått: Lööf, Ruth; apotekare, Sjukhusapoteket, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Linnerud-Keshavarz, Solveig; läkare, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Gustafsson, Magnus, läkare, vårdcentralen City, Eskilstuna I referensgruppen har ingått: Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Rodiguez-Silva, Bruce; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Lundkvists, Jan-Erik; leg. psykoterapeut, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Veilord, Andrea; leg. psykoterapeut, Psykiatriska öppenvårdsmottagningen, Strängnäs Tånnander, Petra, leg. psykolog, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm

11 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Utifrån den då nyligen publicerade rapporten om Behandling av depressionssjukdomar (SBU, 2004) utarbetades under 2005 ett vårdprogram för behandling av affektiva sjukdomar hos vuxna inom landstinget Sörmland. Under 2008 publicerade TLV en genomgång av läkemedel mot depression och 2010 kom nya Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom från Socialstyrelsen. Nya läkemedelsbehandlingar har blivit aktuella, nya biverkningar har rapporterats och flera läkemedel har fått ändrade indikationer. Under våren 2012 bestämdes därför att en revidering av vårdprogrammet för affektiva sjukdomar skulle genomföras. Revideringen avsåg bara den del som gäller specialistpsykiatrins uppdrag. Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att få en samsyn på behandlingen av affektiva sjukdomar så att vården kan ske på lika villkor över hela länet. Ett gemensamt vårdprogram bör underlätta diagnostiseringen av affektiva sjukdomar och möjliggöra adekvat behandling i ett tidigt skede. Av detta skäl finns även diagnostiska instrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett gemensamt vårdprogram gör det lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed öka följsamheten i behandlingen. Vårdprogrammet är även tänkt att kunna användas i utbildningssyfte, t.ex. för nyanställt personal eller för personal under utbildning, t.ex. för AT- och ST-läkare. Även om vårdprogrammet är skrivet för behandling på specialistklinik innehåller det därför även en del bakgrundsinformation och beskrivningar av hyr diagnostiska system används. Genom att arbeta med kvalitetsindikatorer kan given vård effektivare utvärderas och kvalitetssäkras. Fokus i vårdprogrammet ligger på utredning, diagnostisering, handläggning och behandling. Även ett kortare avsnitt om orsaker, förekomst och förlopp har dock inkluderats, liksom kortare avsnitt som introduktion till de olika behandlingsmöjligheter som finns. Vårdprogrammet följer de rekommendationer som återges i Socialstyrelsens riktlinjer från På grund av områdets stora och omfattande innehåll har vårdprogrammet delats upp i ett antal mindre delar, som kan läsas separat. Genom att göra på detta sätt blir det även enklare att göra uppdateringar, som då vid behov kan göras separat för de enskilda delarna. Uppdragsgivare har varit Sven Nordlund, divisionschef för division psykiatri. Verksamhetscheferna vid länets vuxenpsykiatriska kliniker har utgjort styrgrupp och arbetet med vårdprogrammet har skett i samverkan med läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri samt en referensgrupp utsedd av styrgruppen

12 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs

13 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Referenser Alexoupoulos, GS et al., Biological Psychiatry 23: Angst,J et al., Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-ii, minor bipolar disorders and hypomania. J Affective Disorder 73: Angst, J et al., Towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. J Affect Disord 88(2): Babor, T F et al., AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization. Baldwin, R, Depression in later life. Oxford University Press. Berman, A et al., DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) Manual. Appendix 3. Stockholm: Karolinska Institutet Bergman, H & H Källmén, Alcohol use among Swedes and a psychometric evaluation of the Alcohol Use Disorders Identification Test. Alcohol & Alcoholism 37: Cipriani, A et al., Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatment meta-analysis. Lancet 378: Cox, JL et al., Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British J of Psychiatry 150: Gottfries, CG, Depressioner hos äldre. Lundbeck biblioteket, 1999 Gottfries, CG et al., A scale for identification of depression among the elderly. Läkartidningen 94(12): Hirschfeld, RMA et al., Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: The Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 157: 11. Karlsson, I, Behandling av depression hos vuxna. Medicinska riktlinjer, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, västra Götalandsregionen. Karlsson, I & CG Gottfries, Ångest och depression hos äldre. Nordisk Geriatrik 2: Lam, R, Depression. Oxford University Press. Lundgren, C, FAS-UT 3. Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling. Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting

14 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Montgomery, S & M Åsberg, A new depression scale designed to be sensitive to change. British J Psychiatry 134: Niméus A, Suicide attempters, drug overdose patterns and ratings of suicidality. Avhandling, Lunds Universitet. Reynolds, CF et al., Chronic depression in the elderly. Drugs & Aging 18(5): SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depression. Frågor och svar. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling med antipsykotiska eller stämningstabiliserande läkemedel vid akut mani. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, (SOSFS 2005: 12). Stockolms läns landstings läkemedelenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation ( Utbildning i tidiga tecken på demens och depression hos äldre Geropsykiatriska enheten, Norra Stockholms Psykiatri. Wickberg, B & P Hwang, Postpartumdepression nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. Statens folkhälsoinstitut. Yatham, L & G Malhi, Bipolar Disorder, Oxford University Press. Yesavage, JA et al., Geriatric Depression Scale (GDS). J of Psychiatric Research 17:

15 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Förteckning över bilagor (bilagorna återfinns i Del 11) Bilaga 1: Montgomery Åsberg Depression Rating scale (MADRS) Denna skattningsskala innehåller tio frågor med för varje fråga sju alternativ och med poängsättning 0-6. Maximalt möjliga är således 60 poäng. Frågorna motsvarar kriterierna för egentlig depression enligt DSM- IV. Vid 0-11 poäng föreligger depression sannolikt ej poäng ger stöd för lindrig depression poäng ger stöd för medelsvår/måttlig depression och mer än 30 poäng ger stöd för svår depression (Läkemedelsverket 5, 2005). Bilaga 2: Montgomery Åsberg Depression Rating scale (MADRS-S) - självskattningsformulär Denna självskattningsvariant av MADRS innehåller nio frågor med för varje fråga sju alternativ och med poängsättning 0-6. Maximalt möjliga är således 54 poäng. Frågorna motsvarar kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV men intervjuarens bedömning av individens grundstämning har exkluderats. >18 poäng ger stöd för medelsvår/måttlig depression och >27 poäng ger stöd för svår depression (Läkemedelsverket 5, 2005). Bilaga 3: Mood Disorder Questionnaire (MDQ) - självskattningsformulär för bipolär sjukdom Detta självskattningsinstrument är speciellt framtaget för att lättare kunna känna igen en patient med bipolär sjukdom. Om patienten svarar JA minst 7 gånger är sannolikheten stor att patienten lider av en bipolär sjukdom. Patienten bör då få en närmare undersökning för att fastställa diagnosen (Hirschfeld et al., 2000). Bilaga 4: Hypomania Check List-32 (HCL-32) - självskattningsformulär för bipolär sjukdom Även detta självskattningsinstrument är speciellt framtaget för att lättare kunna känna igen en patient med bipolär sjukdom. Centralt i bedömningen är totalpoängen på fråga 3. Om denna är 14 poäng eller högre bör en mer omfattande utredning övervägas (Angst et al., 2005). Bilaga 5: AUDIT Självskattningsformulär för alkoholvanor Audit är en snabb och enkel testmetod som innehåller tio enkätfrågor om alkoholvanor och alkoholrelaterade problem. Svaren poängsätts med 0-4 poäng (från vänster till höger) med undantag av de två sista frågorna där svarsalternativen ges 0,2 respektive 4 poäng. Får en manlig patient 8 poäng eller mer föreligger sannolikt riskabla eller skadliga alkoholvanor. Motsvarande poängantal för kvinnliga patienter är 6 poäng. Erhålles 15 respektive 13 poäng föreligger sannolikt tungt missbruk (Babor et al., 2001;Bergman & Källmén, 2002). Bilaga 6: DUDIT Självskattningsformulär för narkotikavanor Dudit är en snabb och enkel testmetod som innehåller 11 enkätfrågor om narkotikaanvändning, maxpoängen är 44. Om en manlig person har 6 eller fler poäng föreligger sannolikt drogrelaterad problematik. För kvinnor är gränsen satt till 2 eller fler poäng. Vid mer än 25 poäng föreligger sannolikt ett uttalat beroende (Berman et al., 2003)

16 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Bilaga 7: Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Självkattningsformulär för depression hos nyförlösta (med kodningsmall) EDPS är ett jälvskattningsformulär där patienten ombeds stryka under det svar som bäst stämmer överens med hur hon känt sig under de sista 7 dagarna, inte bara hur hon mår idag. 0 poäng ger upphov till reflektion det är normalt med några poäng - mamman kan vara blockerad poäng innebär sannolikt ingen depression. Vid 10 poäng eller flera behövs ett samtal med mamman för att ta ställning till hennes mående. Vid 12 eller fler poäng erbjuds en serie stödsamtal av BVC-sjuksköterskan och en konsultation med BHVpsykolog (Cox et al., 1987). Bilaga 8: Geriatric Depression Scale 20 (GDS-20) skala för depression hos äldre GDPS är avsedd att användas av skattare men kan också användas som självskattningsskala. Mätningen avser det tillstånd som finns i undersökningssituationen och som funnits de senaste två veckorna. Skalan är framtagen främst som ett diagnostiskt hjälpmedel. Svaret NEJ på frågorna 1, 5, 7, 11 och 13 ger ett poäng, svaret JA på övriga frågor ger ett poäng. Vid 6 eller fler poäng är depression sannolik (Yesavage et al., 1983; Gottfries et al., 1997). Bilaga 9: Cornells depressionsskattningsskala vid demens Cornellskalan är framtagen för att mäta depression vid demens. Frågorna kan besvaras av patienten eller, när så inte är möjligt, av en vårdare. Skalan är avsedd för att också mäta förändringar. Vid upprepade mätningar kan en förbättring följas hos enskild patient. 8 poäng eller högre ger misstanke om depression (Alexoupoulos et al., 1998)

17 Vs DEL 2 AFFEKTIV SJUKDOM; BAKGRUND, DIAGNOSTIK OCH UTREDNING Del 2: Innehållsförteckning 2.1 Allmän bakgrund om affektiva sjukdomar Diagnostik av förstämningsepisoder Diagnostik av förstämningssyndrom Utredning och differentialdiagnostiska överväganden Bilagor; strukturerad intervju (1) och suicidstegen (2) Allmän bakgrund om affektiv sjukdom Förekomst av affektiv sjukdom Mycket förenklat delas affektiva sjukdomar in i unipolära depressiva tillstånd, där endast depressiva skov förekommer, och bipolära tillstånd, där mani eller hypomani förekommer tillsammans med depressiva perioder. Utvecklingen av diagnostik och behandling av affektiva sjukdomar har gått mycket snabbt under de senaste åren. Det finns sjukdomar som forskningen idag anser innefattas i det affektiva spektrat MEN som inte finns upptagna i ICD-10 (WHO) eller DSM-IV (APA). Båda dessa diagnostiska instrument anses därför vara lite för grova. Av detta skäl har ett speciellt avsnitt som tar upp diagnostik inkluderats i vårdprogrammet. Depressiva besvär är en av vår tids stora folksjukdomar. Lundby-studien i Sverige har rapporterat att upp emot varannan kvinna och var fjärde man någon gång i livet drabbas av en depression. Livstidsförekomsten i denna studie av att drabbas av svårare depression var ungefär 20 % för kvinnor och 11 % för män, vilket stämmer överens med studier från andra länder. Vid en viss tidpunkt anges mellan 4-10 % av den vuxna befolkningen uppfylla kriterierna för egentlig depression. Depressioner har blivit vanligare på senare tid och debuten förefaller även ske i lägre åldrar. En person med dåligt identifierad och ofullständigt behandlad depression löper förhöjd risk att begå självmord jämfört med en person som inte är deprimerad. Depression förekommer ofta tillsammans med flera typer av kroppsliga sjukdomar och prognosen för dessa sjukdomar är försämrad vid samtidig depression. En obehandlad depression leder till minskat infektionsförsvar. Hos äldre med depression föreligger minst en fördubblad risk att dö i förtid. Förebyggande insatser, tidig upptäckt, korrekt diagnostik och adekvat insatt behandling är av stor vikt både ur ett individual- och samhällsperspektiv.

18 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Förloppet hos affektiva sjukdomar Empiriska data talar för att durationen av en depressionsepisod kan variera kraftigt, med en medelduration på 3-12 månader. De flesta som drabbas av depression får ytterligare minst en sjukdomsepisod senare i livet. Kortare depressionsperioder ser man oftare tidigt i förloppet. För varje ny depression ökar sannolikheten att drabbas av ytterligare en depression samt att de friska intervallen mellan depressionsepisoderna tenderar att bli allt kortare. De depressiva skoven utlöses också allt mer utan att iakttagbara yttre utlösande faktorer kan dokumenteras. Vissa studier anger att mellan % av patienterna utvecklar en kronisk depression med depressiva symtom som sträcker sig över 2 år. Senare års forskning visar på en ökad risk för kvarstående kognitiv påverkan som en följd av varje depressivt skov. Psykoterapeutisk behandling är särskilt viktigt vid de tidigare depressionsepisoderna medan depressioner som uppträder senare i förloppet, efter upprepade tidigare depressiva skov, oftare ter sig mer endogena till sin natur och därför i högre grad kräver läkemedelsbehandling. Psykoterapeutisk behandling är även fördelaktigt för att förebygga återinsjuknanden. Viktigt i behandlingsarbetet är att: 1) tidigt upptäcka och behandla depressioner 2) psykoterapeutisk behandling sätts in tidigt i förloppet 3) läkemedelsbehandlingen pågår tillräckligt länge och med optimala doser 4) bipolära tillstånd kan identifieras och behandlas specifikt 5) behandlingsmålet är inte bara symtomfrihet utan också fullgod social funktion 6) återinsjuknanden förebyggs så att inte depressionen progredierar och kvarstående kognitiv påverkan uppkommer Patienter med bipolär sjukdom har oftast ett flertal maniska eller hypomana episoder, oftast förekommer också depressiva skov, och liksom för egentliga depressioner, blir de friska intervallen kortare ju fler episoder patienten drabbas av. Depressiva skov är vanligare än manier för de flesta patienter. Prognosen vad gäller social funktion och arbetsförmåga är sämre och risken för tidig död är högre än vid egentlig depression. Liksom vid depressionsbehandling är tidig upptäckt och behandling viktigt för att förebygga ett progredierande förlopp. Det som kanske först tolkats som svårbehandlad unipolär depression kan vara depressivt skov vid bipolär grundsjukdom, och därför kräva annan behandling för remission Orsaker till affektiva sjukdomar En lång rad faktorer ökar sårbarheten för att drabbas av depression, och både genetiska och icke-genetiska faktorer (t.ex. psykosociala, personliga) är viktiga. Individens genetiska förutsättningar leder till en biologiskt betingad ökad sårbarhet för att insjukna i depression, vilket kan ske förutsatt att vissa yttre orsaksförhållanden också har funnits och/eller finns. Vad gäller yttre förhållanden har man visat att psykosociala påfrestningar under uppväxten, såsom t.ex. separation från föräldrarna, vissa mönster av anknytning och samspel med föräldrarna, emotionell vanvård och övergrepp av olika slag är förenat med ökad risk att senare insjukna i depression. Utlösande faktorer anses vara traumatiska livshändelser såsom exempelvis dödsfall hos nära anhörig, arbetsrelaterad stress, missbruk av alkohol eller cannabis samt socioekonomisk påfrestning. Risken för depression ökar ytterligare om de negativa livshändelserna också innebär en förödmjukelse eller kränkning, eller en upplevelse av att vara låst och inte kunna agera. Depressioner förekommer i ökad frekvens vid många kroniska somatiska sjukdomar. Särskilt gäller detta vid cancersjukdomar, diabetes, hjärt-kärlsjukdom (framför allt hjärtinfarkt), - 2 -

19 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs demens, cerebrovaskulära sjukdomar (framför allt stroke), smärttillstånd i rygg och nacke, reumatoid artrit, fibromyalgi och vissa neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros, parkinsonism och epilepsi. Depression utgör en riskfaktor för försämring i det somatiska sjukdomsförloppet och kan medföra ökad dödlighet. Hypothyreos och hypercalcemi kan ge upphov till kliniska bilder som kan förväxlas med depression. Även vissa läkemedel kan sannolikt utlösa depressioner, såsom t.ex. betablockeraren propranolol, antiöstrogenen tamoxifen och glukokortikoider. Missbruk och beroende av alkohol, läkemedel och/eller narkotika kan ge upphov till depressiva symtom och, omvänt, en underliggande depression kan leda till, missbruk och beroende av alkohol, läkemedel och/eller narkotika och sådant missbruk kan därför maskera en underliggande depression. Orsakerna till bipolär sjukdom är mindre kända. Även här diskuterar man på motsvarande sätt som vid depression om en kombination av genetiska faktorer, tidiga trauman och utlösande orsaker. Bidraget från genetiska faktorer förefaller dock vara starkare, framför allt vid bipolär sjukdom med tidig debutålder. Sammanfattningsvis är en noggrann anamnestisk penetration för att belysa ärftlighet, uppväxtmiljö och tidigare psykosocial påfrestning, förekomst av utlösande faktorer samt kroppslig samsjuklighet och samtidigt användande av läkemedel av största vikt för att förstå insjuknandet i affektiv sjukdom hos den enskilda patienten. 2.2 Diagnostik av förstämningsepisoder Klassifikation av affektiva sjukdomar enligt ICD-10 och DSM-IV Två olika system används parallellt för klassifikation och diagnostik av affektiva sjukdomar (förstämningssyndrom); ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems) och DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). ICD-10 är det av Socialstyrelsen accepterade klassifikationssystemet och det system som används inom landstingets datoriserade journalsystem. DSM är det system som mest används inom forskning för att dokumentera behandlingseffekter och därför det diagnossystem som ligger till grund för kliniska riktlinjer och evidensbaserad vård. DSM-IV kom redan 1996 och sedan dess har diagnostiken kompletterats med olika tillägg, tillägg som eventuellt kan komma att inkluderas i DSM-5, som beräknas ges ut under våren I DSM-IV kallas affektiva sjukdomar för förstämningssyndrom. Förstämningsepisoder är perioder där stämningsläget är avvikande från det normala (= skov). Arten och svårighetsgraden av förstämningsepisoder kodas med hjälp av DSM-manualens skattningskriterier. Beroende på hur förstämningsepisoder uppträder över tiden ges diagnos av olika förstämningssyndrom. I en tredje del av DSM-IV specificeras den senaste episoden eller sjukdomsförloppet när det rör sig om återkommande episoder. I nedan sammanställning återges endast fullständiga diagnoskriterier för egentlig depression, som illustration för hur de diagnostiska systemen används. För övriga diagnoser hänvisas till respektive diagnosmanual (t.ex. MINI-D IV, Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR, 2002). Förstämningsepisoder kan bestå antingen av sänkt stämningsläge (egentlig depressionsepisod) eller av förhöjt stämningsläge (manisk eller hypoman episod). Maniska och depressiva symtom kan även uppträda tillsammans och benämns då för blandepisod mani/depression (ofta kallat för mixed state)

20 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Egentlig depression (även kallat för Major depression) enligt DSM-IV I DSM-IV specificeras 9 kriterier som kännetecknande för egentlig depression. I dessa kriterier ingår som en grund en upplevelse av 1) nedstämdhet och/eller 2) minskat intresse och glädje (av vilket minst ett av dessa måste vara uppfyllt för att kunna ställa diagnos). Kriterierna som används och hur diagnos egentlig depression ställs visas nedan i faktaruta 1. Minst 5 av de angivna kriterierna måste vara uppfyllda och ha förekommit under samma tvåveckorsperiod. Symtomen skall orsaka betydande nedsättning i socialt och psykiskt fungerande och inte kunna förklaras av några direkta fysiologiska eller medicinska orsaker (t.ex. missbruk eller hypothyreoidism). Faktaruta 1. Diagnoskriterier enligt DSM-IV Egentlig depressionsepisod A. Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga. Obs: Inkludera ej symtom som uppenbart beror på somatisk sjukdom/skada eller på stämningsinkongruenta vanföreställningar eller hallucinationer. 1) Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen av personen själv (t.ex. känner sig ledsen eller t.o.m.) eller av andra (t.ex. ser ut att vilja gråta). Obs: Hos barn och ungdomar kan irritabilitet förekomma. 2) Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). 3) Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (t.ex. mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad), eller minskad alternativt ökad aptit nästan dagligen. Obs: Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit. 4) Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt). 5) Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet). 6) Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. 7) Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) nästan dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor över att vara sjuk). 8) Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). 9) Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord. B. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller av somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypotyroidism). E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgereaktion, dvs. den depressiva symtomatologin har varat längre än två månader efter en närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning