Vårdprogram. hos vuxna vid psykiatrisk klinik

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Behandling av affektiv sjukdom 1.0 Vårdprogram hos vuxna vid psykiatrisk klinik Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Vårdprogram Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Division Psykiatri Psykiatriska klinikerna Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Tomas Ljungberg Jörgen Striem LSN-HSF Vårdprogram Behandling av affektiv sjukdom hos vuxna vid psykiatrisk klinik Landstinget Sörmland 2013

2 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs

3 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs DEL 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING, SAMMANFATTNING, UPPDRAG OCH REFERENSER Del 1: Innehållsförteckning, sammanfattning, uppdrag och referenser 1.1 Innehållsförteckning Psykiatrins uppdrag vid vården av patienter med affektiv sjukdom Sammanfattning av vårdprogrammet Uppdragsgivare, styrgrupp och referensgrupp Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Referenser Förteckning över bilagor Del 2: Affektiv sjukdom bakgrund, diagnostik och utredning 2.1 Allmän bakgrund om affektiv sjukdom Diagnostik av förstämningsepisoder Diagnostik av förstämningssyndrom Utredning och differentialdiagnostiska överväganden Bilagor; strukturerad intervju (1) och suicidstegen (2) Del 3: Psykoterapeutiska och psykosociala insatser vid affektiva sjukdomar 3.1 Psykoterapi vid affektiva sjukdomar Stödsamtal vid affektiva sjukdomar Patient- och anhörigutbildning (Psykopedagogisk Intervention; PPI) Barn till patienter med affektiv sjukdom Patient- och anhörigföreningar och patientinformation... 7 Del 4: Läkemedelsbehandling av affektiva sjukdomar 4.1 Läkemedelsbehandling preparatöversikt Behandling av egentlig depression utan komplikationer Behandling av terapirefraktär egentlig depression Behandling av bipolära förstämningstillstånd Betydelsen av samsjuklighet vid affektiv sjukdom Ekonomiska överväganden Del 5: Litium och stämningsstabiliserare - behandlingsrutiner 5.1 Litiumbehandling Behandling med stämningsstabiliserare

4 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Del 6: Egenvård, motion och metabola kontroller vid affektiv sjukdom 6.1 Egenvård vid affektiv sjukdom Fysisk aktivitet på recept (FAR) Metabola kontroller vid behandling med antipsykotika Bilagor vid metabola kontroller... 5 Del 7: ECT-behandling vid affektiv sjukdom 7.1 Indikationer, kontraindikationer och biverkningar Somatisk utredning och förberedelser ECT-behandlingens praktiska genomförande... 4 Del 8: Läkemedelsbehandling av affektiv sjukdom under graviditet och amning 8.1 Läkemedelsbehandling under graviditet Läkemedelsbehandling under amning Ytterligare information... 6 Del 9: Läkemedelsbehandling av affektiv sjukdom hos äldre 9.1 Diagnostik och utredning av affektiv sjukdom hos äldre Behandling av depression hos äldre Behandling av bipolär sjukdom hos äldre... 6 Del 10: Kvalitetsarbete vid vård av patienter med affektiv sjukdom 10.1 Socialstyrelsens indikatorer för god vård BipoläR Nationellt kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom 3 Del 11: Bilagor 11.1 Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) 11.2 Montgomery Åsberg Depression Rating Scale självskattningsformulär (MADRS-S) 11.3 Mood Disorder Questionnaire (MDQ 11.4 Hypomania Check List 32 (HCL-32) 11.5 AUDIT Självskattningsformulär för alkholvanor 11.6 DUDIT Självskattningsformulär för narkotikavanor 11.7 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) depression hos nyförlösta 11.8 Geriatric Depression Scale 20 (GDS-20) skala för depression hos äldre 11.9 Cornells depressionsskattningsskala vid demens - 4 -

5 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Psykiatrins uppdrag vid vården av patienter med affektiv sjukdom Bakgrund första linjens vård av patienter med affektiv sjukdom Det är av stor vikt att patienter med affektiv sjukdom kan upptäckas och korrekt diagnostiseras inom första linjens vård (primärvården). En stor del av behandlingen av patienter med depression sker också inom primärvården. Målet för behandling av affektiva sjukdomar är inte bara symtomfrihet utan också återgång till samma funktionsnivå som patienten uppvisade innan det affektiva skovet. För att uppnå detta mål är det viktigt med strukturerad och tät uppföljning, adekvat psykologisk eller medikamentell behandling och ett snabbt byte av behandling om inte den först insatta behandlingen leder till fullständig remission. Rekommendationer idag gör gällande att vid läkemedelsbehandling av egentlig depression bör en första utvärdering göras redan efter c:a 2 veckors behandling. Om patienten redan då märkbart förbättrats kan påbörjad behandling fortsättas. Om en förbättring kan iakttas men svaret är svagt bör dosen av insatt antidepressivt läkemedel höjas och en ny uppföljning göras efter ytterligare två veckors behandling. Om påtaglig effekt inte kan iakttas efter 4 veckors behandling, trots dosökning, bör annan behandling prövas. Om ingen förbättring alls observerats efter två veckors behandling är chansen att en behandlingseffekt så småningom ska uppkomma så pass låg att redan då bör också ett byte av behandling övervägas. I enlighet med den s.k. REKLISTAN i Landstinget Sörmland är rekommenderade förstahandsval för behandling av egentlig depression de två SSRI-preparaten sertralin och citalopram. Om behandling med något av dessa preparat inte gett avsedd effekt, även om dosen höjts, bör någon av de i REKLISTAN rekommenderade andrahandsvalen prövas. Rekommenderad utvärdering av effekt av insatt antidepressiv behandling hos vuxna (ej äldre): Utvärdering efter 2 veckor: - Om ingen effekt kan observeras byt preparat - Om viss men inte tillräcklig effekt kan observeras öka dosen - Om god (förväntad) behandlingseffekt kan observeras fortsätt insatt behandling Utvärdering efter 4 veckor: - Om fullgott behandlingssvar inte erhållits, trots dosökning överväg byte till annat preparat (till ett andrahandsval) Som andrahandsval rekommenderas något av fyra möjligheter; antingen byte till det alternativa SSRI-preparatet escitalopram (Cipralex), byte till SNRI-preparatet venlafaxin eller att lägga till det antidepressiva medlet mirtazapin till den pågående behandlingen med ett SSRIpreparat. I vissa fall kan man också överväga att byta ett SSRI-preparat till enbart mirtazapin, kanske framför allt om SSRI-preparat gett oönskade biverkningar eller sömnstörning och/eller ångest är framträdande symtom. Även vid insatt andrahandsval bör uppföljning ske efter två respektive fyra veckors behandling enligt ovan. Om en patient med misstänkt egentlig depression inte påtagligt förbättrats även efter att någon av andrahandsvalen har prövats bör antingen psykiatrin konsulteras eller patienten remitteras till psykiatrin för fortsatt behandling. Om misstänkt egentlig depression inte svarar på insatt antidepressiv behandling kan också bipolär depression misstänkas. Genom att använda instrumenten MDQ och HCL-32 kan bipolaritet screenas för (se bilaga 3 och 4). Vid misstänkt bipolaritet ska psykiatrin kontaktas, genom remiss eller konsultation. Om svår egentlig - 5 -

6 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs depression misstänks (MADRS-S har gett mer än 28 poäng; se bilaga 2) ska också psykiatrin kontaktas. En annan vanlig orsak till bristfällig behandlingseffekt är pågående missbruk av alkohol, narkotika och/eller beroendeframkallande läkemedel. Vid misstanke om något av detta ska en fördjupad anamnes tas, AUDIT/DUDIT (se bilagor 5 och 6) användas och vid behov görs också en riktad blodprovstagning (ex. CDT). För en närmare beskrivning av screening vid misstänkt missbruk/beroende, se Vårdprogram om Missbruk och Beroendesjukdomar i Landstinget Sörmland. Viktigt är att patient som inte går i remission i sin depression och återfår tidigare funktionsnivå inte ska lämnas partiellt förbättrad utan ytterligare åtgärd. Detta riskerar att påtagligt försämra patientens prognos och framtida möjligheter att återfå full kognitiv, social och yrkesmässig förmåga Psykiatrins uppdrag vid vården av affektiva sjukdomar Den psykiatriska vårdens uppdrag innebär den komplementära bilden till beskrivningen ovan. I psykiatrins uppdrag ingår således: Svåra depressioner (MADRS > 30 poäng och MADRS-S > 28 poäng) Lindriga och medelsvåra depressioner som inte har svarat med remission på den medicinska behandlingen trots att två olika antidepressiva läkemedel, med olika verkningsmekanismer, prövats i tillräcklig dos och under tillräcklig tid. Patienten bör också ha erbjudits psykosocial stödinsats eller psykoterapeutisk behandling Depressioner med allvarliga och bestående självmordstankar och självmordsförsök bör snarast bedömas inom psykiatrin Alla former av bipolär sjukdom Depressioner med psykotiska symtom Svåra biverkningar vid låga doser av antidepressiv medicinering Medelsvåra och svåra depressioner i samband med graviditet och förlossning - 6 -

7 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Sammanfattning av vårdprogrammet Bakgrund, diagnostik och utredning (Del 2 av vårdprogrammet) Affektiva sjukdomar, eller förstämningssyndrom som det benämns inom den psykiatriska diagnosmanualen DSM-IV, är vanliga sjukdomar som drabbar en stor andel av befolkningen. Vid en viss tidpunkt uppfyller mellan 4-10 % av den vuxna befolkningen kriterier för egentlig depression. Depression har även blivit vanligare på senare år och debuten sker i allt lägre åldrar. Bipolära förstämningssyndrom finns hos en till ett par procent av befolkningen. Grunden för all vård av affektiv sjukdom är att symtom upptäcks och att korrekt diagnos ställs. Misstänker man affektiv sjukdom leder en noggrann och strukturerad anamnes, en diagnostisk intervju och användandet av skattningsformulär till att rätt diagnos kan ställas (se del 2 och bilaga 2: 1). Vanliga symtom vid depression är nedstämdhet och/eller intresseförlust samt aptitförändringar. Dessutom är sömnstörning, hämning, energilöshet, skuldkänslor, koncentrationssvårigheter och/eller självmordstankar vanliga. Vanliga symtom vid mani/hypomani är förhöjd självkänsla eller grandiositet, ökad irritabilitet, minskat sömnbehov, ökad pratsamhet, tankeflykt, ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation och/eller ett hängivande åt lustbetonade aktiviteter. Den allvarligaste följden av affektiv sjukdom är suicid, men både för individ och samhälle medför den nedsatta arbets- och funktionsförmågan stora förluster. De vanligaste diagnoserna och hur diagnossystemet DSM-IV används beskrivs i del 2 av vårdprogrammet Suicidriskbedömning skall ingå som en integrerad del av hela omhändertagandet Suicidrisken är kraftigt förhöjd hos patienter med affektiv sjukdom. Under hela behandlingskontakten skall därför suicidriskbedömning och suicidpreventiva insatser ingå som en integrerad del av arbetet. Den s.k. suicidstegen skall användas (se del 2, bilaga 1: 2). För en fullständig redogörelse för suicidriskbedömning och för arbetet med suicidnära patienter hänvisas till landstingets vårdprogram: Vård av suicidnära patienter (2011) Behandling av affektiv sjukdom (Del 3, 4, 5 och 6 av vårdprogrammet) Målsättningen med behandlingen vid affektiv sjukdom är tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från symptom utan också återvunnen livsglädje, arbetsförmåga och social funktion. Detta mål kan uppnås för det stora flertalet patienter om tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent. Både psykologisk (se del 3) och farmakologisk behandling (se del 4) skall erbjudas. Behandlingen kan bestå av enstaka insatser eller en kombination av flera. Egenvård (kost, motion, alkohol mm) skall finnas med som bas vid all behandling (se del 6). Anhörig- och patientutbildning har också en viktig roll (se del 3). Barns situation skall uppmärksammas och adekvat hjälp och stöd ges till familjer där familjemedlem behandlas för affektiv sjukdom (se del 3). Uppföljning och tillgänglighet är viktigt för att stötta patienten och för att kunna värdera behandlingsresultat och en eventuell suicidrisk. Risken för återinsjuknande är stor men minskar efter en väl genomförd behandling och uppföljning (se del 4). Insatt antidepressiv läkemedelsbehandling skall följas upp redan efter 2 veckor och en mer definitiv utvärdering göras efter 4 veckor (se ovan eller del 4, avsnitt 4.2.1). Hos åtminstone var tredje patient kan man räkna med att de två först insatta behandlingarna inte ger tillfredsställande resultat och patienten kommer därigenom att räknas som s.k. terapi

8 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs refraktär. Terapirefraktära depressioner kräver mer avancerad behandling, t.ex. genom att flera läkemedel kombineras eller att andra typer av läkemedel också används, som antidepressiva läkemedel med annan verkningsmekanism, antipsykotiska läkemedel eller MAOhämmare (se del 4, avsnitt 4.3). Behandling av bipolär affektiv sjukdom har utvecklats kraftigt under senare år. Förutom antidepressiva läkemedel används idag stämningstabiliserare såsom lititum, valproat och lamotrigin och antipsykotiska läkemedel, antingen var för sig eller, kanske oftare, i kombination (se del 4, avsnitt 4.4). Rekommendationer för kontroller vid litiumbehandling och behandling med stämningsstabiliserare ges förutom i del 4 (avsnitt 4.1.3) även separat som del 5, som enkelt kan laddas ner separat och användas. Användning av antipsykotiska läkemedel är förknippat med ökad risk för viktuppgång, högt blodtryck, metabol påverkan och utvecklande av det s.k. metabola syndromet. Patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel ska noggrant följas upp med avseende på dessa biverkningar, och rekommendationer om hur detta ska göras beskrivs i del 6. Vid behandling av lindriga och måttliga depressioner är psykoterapi en lika effektiv behandling som läkemedel. Psykoterapi kan med fördel även användas när biverkningar av antidepressiv medicinering blivit för svår eller när läkemedelsbehandling inte gett tillfredsställande effekt. Psykoterapi rekommenderas också som återfallsförebyggande behandling efter både depressiva och maniska skov (se del 3) samt vid graviditet och amning (se del 8) Behandling av med ECT vid affektiv sjukdom (Del 7 av vårdprogrammet) Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en säker och effektiv behandling vid svåra depressioner, vid depressioner med psykotiska komplikationer, vid melankolier, vid katatoni, vid depressioner med hög suicidrisk då snabb förbättring är essentiellt, vid manier eller svårare depression vid bipolär sjukdom samt vid affektiv sjukdom hos äldre och under graviditet och amning. Användning av ECT beskrivs i del 7 av vårdprogrammet Läkemedelsbehandling under graviditet och amning (Del 8 av vårdprogrammet) Kvinnor utgör en majoritet av patienter med affektiv sjukdom och många av dem är i fertil ålder. Under graviditet och postpartum förekommer affektiv sjukdom i ökad frekvens och framför allt kvinnor med tidigare sjukdomshistoria löper ökad risk. Behandlingsavbrott innebär en särskild risk och läkemedels negativa påverkan på fostret respektive barnet vid amning måste vägas mot riskerna för mamman att återinsjukna vid utsättning. Om läkemedelsbehandling sker vid graviditet och/eller amning måste de preparat används kontrolleras med avseende på deras påverkan på fostret respektive det ammande barnet innan de ordineras. De viktigaste riskerna redogörs för i del 8, men för fullständighets skull bör även information från respektive kontrolleras. Psykoterapi och ECT är två alternativa behandlingsmöjligheter under graviditet och amning

9 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Affektiv sjukdom hos äldre (Del 9 av vårdprogrammet) Depression hos äldre kan ofta förknippas med äldres förändrade livssituation, såsom mer ensamhet, sorg, somatiska sjukdomar mm. Symtomen skiljer sig från de hos yngre och förloppet kan se annorlunda ut (vara mer långdraget). Somatiska orsaksförhållanden är viktigare. Vid läkemedelsbehandling rekommenderas SSRI-preparaten sertralin och citalopram i första hand och mirtazapin, escitalopram och venlafaxin i andra hand. Behandlingen sker med lägre doser och effekten tar längre tid att uppnå hos äldre. Biverkningar kan både uppträda mer ofta och vara av annat slag än hos yngre. Psykologiska och sociala stödinsatser är också särskilt viktiga för denna patientgrupp. Behandlingen av bipolära tillstånd hos äldre motsvarar behandlingen hos yngre, med undantag av att doserna hålls lägre och att antipsykotiska läkemedel endast rekommenderas vid akut mani Kvalitetsarbete vid vård av patienter med affektiv sjukdom (del 10) Kvalitetsarbete, kvalitetssäkring och utvärdering av vård given till patienter med affektiv sjukdom i landstinget Sörmland görs i enlighet med två separata metoder; dels utifrån det centralt utförda kvalitets- och uppföljningsarbete som bedrivs i enlighet med de indikatorer som lämnats i Socialstyrelsen nationella riktlinjer för vård vid affektiv sjukdom (2010; se del 10.1 och bilaga 10: 1), dels genom att specialistpsykiatrin i Sörmland är ansluten till BipoläR det nationella kvalitetsregistret för bipolär affektiv sjukdom (se del 10.2)

10 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Uppdragsgivare, styrgrupp och referensgrupp Uppdragsgivare: Nordlund, Sven; Divisionchef, division psykiatri Styrgrupp: Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Gothefors, Lena; läkare, tf. verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Rapportansvarig: Ljungberg, Tomas; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm I läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri har ingått: Lööf, Ruth; apotekare, Sjukhusapoteket, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Linnerud-Keshavarz, Solveig; läkare, Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Gustafsson, Magnus, läkare, vårdcentralen City, Eskilstuna I referensgruppen har ingått: Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Rodiguez-Silva, Bruce; läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Lundkvists, Jan-Erik; leg. psykoterapeut, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Veilord, Andrea; leg. psykoterapeut, Psykiatriska öppenvårdsmottagningen, Strängnäs Tånnander, Petra, leg. psykolog, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm

11 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Utifrån den då nyligen publicerade rapporten om Behandling av depressionssjukdomar (SBU, 2004) utarbetades under 2005 ett vårdprogram för behandling av affektiva sjukdomar hos vuxna inom landstinget Sörmland. Under 2008 publicerade TLV en genomgång av läkemedel mot depression och 2010 kom nya Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom från Socialstyrelsen. Nya läkemedelsbehandlingar har blivit aktuella, nya biverkningar har rapporterats och flera läkemedel har fått ändrade indikationer. Under våren 2012 bestämdes därför att en revidering av vårdprogrammet för affektiva sjukdomar skulle genomföras. Revideringen avsåg bara den del som gäller specialistpsykiatrins uppdrag. Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att få en samsyn på behandlingen av affektiva sjukdomar så att vården kan ske på lika villkor över hela länet. Ett gemensamt vårdprogram bör underlätta diagnostiseringen av affektiva sjukdomar och möjliggöra adekvat behandling i ett tidigt skede. Av detta skäl finns även diagnostiska instrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett gemensamt vårdprogram gör det lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed öka följsamheten i behandlingen. Vårdprogrammet är även tänkt att kunna användas i utbildningssyfte, t.ex. för nyanställt personal eller för personal under utbildning, t.ex. för AT- och ST-läkare. Även om vårdprogrammet är skrivet för behandling på specialistklinik innehåller det därför även en del bakgrundsinformation och beskrivningar av hyr diagnostiska system används. Genom att arbeta med kvalitetsindikatorer kan given vård effektivare utvärderas och kvalitetssäkras. Fokus i vårdprogrammet ligger på utredning, diagnostisering, handläggning och behandling. Även ett kortare avsnitt om orsaker, förekomst och förlopp har dock inkluderats, liksom kortare avsnitt som introduktion till de olika behandlingsmöjligheter som finns. Vårdprogrammet följer de rekommendationer som återges i Socialstyrelsens riktlinjer från På grund av områdets stora och omfattande innehåll har vårdprogrammet delats upp i ett antal mindre delar, som kan läsas separat. Genom att göra på detta sätt blir det även enklare att göra uppdateringar, som då vid behov kan göras separat för de enskilda delarna. Uppdragsgivare har varit Sven Nordlund, divisionschef för division psykiatri. Verksamhetscheferna vid länets vuxenpsykiatriska kliniker har utgjort styrgrupp och arbetet med vårdprogrammet har skett i samverkan med läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri samt en referensgrupp utsedd av styrgruppen

12 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs

13 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Referenser Alexoupoulos, GS et al., Biological Psychiatry 23: Angst,J et al., Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-ii, minor bipolar disorders and hypomania. J Affective Disorder 73: Angst, J et al., Towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. J Affect Disord 88(2): Babor, T F et al., AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization. Baldwin, R, Depression in later life. Oxford University Press. Berman, A et al., DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) Manual. Appendix 3. Stockholm: Karolinska Institutet Bergman, H & H Källmén, Alcohol use among Swedes and a psychometric evaluation of the Alcohol Use Disorders Identification Test. Alcohol & Alcoholism 37: Cipriani, A et al., Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatment meta-analysis. Lancet 378: Cox, JL et al., Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British J of Psychiatry 150: Gottfries, CG, Depressioner hos äldre. Lundbeck biblioteket, 1999 Gottfries, CG et al., A scale for identification of depression among the elderly. Läkartidningen 94(12): Hirschfeld, RMA et al., Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: The Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 157: 11. Karlsson, I, Behandling av depression hos vuxna. Medicinska riktlinjer, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, västra Götalandsregionen. Karlsson, I & CG Gottfries, Ångest och depression hos äldre. Nordisk Geriatrik 2: Lam, R, Depression. Oxford University Press. Lundgren, C, FAS-UT 3. Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling. Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting

14 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Montgomery, S & M Åsberg, A new depression scale designed to be sensitive to change. British J Psychiatry 134: Niméus A, Suicide attempters, drug overdose patterns and ratings of suicidality. Avhandling, Lunds Universitet. Reynolds, CF et al., Chronic depression in the elderly. Drugs & Aging 18(5): SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling av depression. Frågor och svar. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Behandling med antipsykotiska eller stämningstabiliserande läkemedel vid akut mani. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, (SOSFS 2005: 12). Stockolms läns landstings läkemedelenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation ( Utbildning i tidiga tecken på demens och depression hos äldre Geropsykiatriska enheten, Norra Stockholms Psykiatri. Wickberg, B & P Hwang, Postpartumdepression nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. Statens folkhälsoinstitut. Yatham, L & G Malhi, Bipolar Disorder, Oxford University Press. Yesavage, JA et al., Geriatric Depression Scale (GDS). J of Psychiatric Research 17:

15 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Förteckning över bilagor (bilagorna återfinns i Del 11) Bilaga 1: Montgomery Åsberg Depression Rating scale (MADRS) Denna skattningsskala innehåller tio frågor med för varje fråga sju alternativ och med poängsättning 0-6. Maximalt möjliga är således 60 poäng. Frågorna motsvarar kriterierna för egentlig depression enligt DSM- IV. Vid 0-11 poäng föreligger depression sannolikt ej poäng ger stöd för lindrig depression poäng ger stöd för medelsvår/måttlig depression och mer än 30 poäng ger stöd för svår depression (Läkemedelsverket 5, 2005). Bilaga 2: Montgomery Åsberg Depression Rating scale (MADRS-S) - självskattningsformulär Denna självskattningsvariant av MADRS innehåller nio frågor med för varje fråga sju alternativ och med poängsättning 0-6. Maximalt möjliga är således 54 poäng. Frågorna motsvarar kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV men intervjuarens bedömning av individens grundstämning har exkluderats. >18 poäng ger stöd för medelsvår/måttlig depression och >27 poäng ger stöd för svår depression (Läkemedelsverket 5, 2005). Bilaga 3: Mood Disorder Questionnaire (MDQ) - självskattningsformulär för bipolär sjukdom Detta självskattningsinstrument är speciellt framtaget för att lättare kunna känna igen en patient med bipolär sjukdom. Om patienten svarar JA minst 7 gånger är sannolikheten stor att patienten lider av en bipolär sjukdom. Patienten bör då få en närmare undersökning för att fastställa diagnosen (Hirschfeld et al., 2000). Bilaga 4: Hypomania Check List-32 (HCL-32) - självskattningsformulär för bipolär sjukdom Även detta självskattningsinstrument är speciellt framtaget för att lättare kunna känna igen en patient med bipolär sjukdom. Centralt i bedömningen är totalpoängen på fråga 3. Om denna är 14 poäng eller högre bör en mer omfattande utredning övervägas (Angst et al., 2005). Bilaga 5: AUDIT Självskattningsformulär för alkoholvanor Audit är en snabb och enkel testmetod som innehåller tio enkätfrågor om alkoholvanor och alkoholrelaterade problem. Svaren poängsätts med 0-4 poäng (från vänster till höger) med undantag av de två sista frågorna där svarsalternativen ges 0,2 respektive 4 poäng. Får en manlig patient 8 poäng eller mer föreligger sannolikt riskabla eller skadliga alkoholvanor. Motsvarande poängantal för kvinnliga patienter är 6 poäng. Erhålles 15 respektive 13 poäng föreligger sannolikt tungt missbruk (Babor et al., 2001;Bergman & Källmén, 2002). Bilaga 6: DUDIT Självskattningsformulär för narkotikavanor Dudit är en snabb och enkel testmetod som innehåller 11 enkätfrågor om narkotikaanvändning, maxpoängen är 44. Om en manlig person har 6 eller fler poäng föreligger sannolikt drogrelaterad problematik. För kvinnor är gränsen satt till 2 eller fler poäng. Vid mer än 25 poäng föreligger sannolikt ett uttalat beroende (Berman et al., 2003)

16 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs Bilaga 7: Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Självkattningsformulär för depression hos nyförlösta (med kodningsmall) EDPS är ett jälvskattningsformulär där patienten ombeds stryka under det svar som bäst stämmer överens med hur hon känt sig under de sista 7 dagarna, inte bara hur hon mår idag. 0 poäng ger upphov till reflektion det är normalt med några poäng - mamman kan vara blockerad poäng innebär sannolikt ingen depression. Vid 10 poäng eller flera behövs ett samtal med mamman för att ta ställning till hennes mående. Vid 12 eller fler poäng erbjuds en serie stödsamtal av BVC-sjuksköterskan och en konsultation med BHVpsykolog (Cox et al., 1987). Bilaga 8: Geriatric Depression Scale 20 (GDS-20) skala för depression hos äldre GDPS är avsedd att användas av skattare men kan också användas som självskattningsskala. Mätningen avser det tillstånd som finns i undersökningssituationen och som funnits de senaste två veckorna. Skalan är framtagen främst som ett diagnostiskt hjälpmedel. Svaret NEJ på frågorna 1, 5, 7, 11 och 13 ger ett poäng, svaret JA på övriga frågor ger ett poäng. Vid 6 eller fler poäng är depression sannolik (Yesavage et al., 1983; Gottfries et al., 1997). Bilaga 9: Cornells depressionsskattningsskala vid demens Cornellskalan är framtagen för att mäta depression vid demens. Frågorna kan besvaras av patienten eller, när så inte är möjligt, av en vårdare. Skalan är avsedd för att också mäta förändringar. Vid upprepade mätningar kan en förbättring följas hos enskild patient. 8 poäng eller högre ger misstanke om depression (Alexoupoulos et al., 1998)

17 Vs DEL 2 AFFEKTIV SJUKDOM; BAKGRUND, DIAGNOSTIK OCH UTREDNING Del 2: Innehållsförteckning 2.1 Allmän bakgrund om affektiva sjukdomar Diagnostik av förstämningsepisoder Diagnostik av förstämningssyndrom Utredning och differentialdiagnostiska överväganden Bilagor; strukturerad intervju (1) och suicidstegen (2) Allmän bakgrund om affektiv sjukdom Förekomst av affektiv sjukdom Mycket förenklat delas affektiva sjukdomar in i unipolära depressiva tillstånd, där endast depressiva skov förekommer, och bipolära tillstånd, där mani eller hypomani förekommer tillsammans med depressiva perioder. Utvecklingen av diagnostik och behandling av affektiva sjukdomar har gått mycket snabbt under de senaste åren. Det finns sjukdomar som forskningen idag anser innefattas i det affektiva spektrat MEN som inte finns upptagna i ICD-10 (WHO) eller DSM-IV (APA). Båda dessa diagnostiska instrument anses därför vara lite för grova. Av detta skäl har ett speciellt avsnitt som tar upp diagnostik inkluderats i vårdprogrammet. Depressiva besvär är en av vår tids stora folksjukdomar. Lundby-studien i Sverige har rapporterat att upp emot varannan kvinna och var fjärde man någon gång i livet drabbas av en depression. Livstidsförekomsten i denna studie av att drabbas av svårare depression var ungefär 20 % för kvinnor och 11 % för män, vilket stämmer överens med studier från andra länder. Vid en viss tidpunkt anges mellan 4-10 % av den vuxna befolkningen uppfylla kriterierna för egentlig depression. Depressioner har blivit vanligare på senare tid och debuten förefaller även ske i lägre åldrar. En person med dåligt identifierad och ofullständigt behandlad depression löper förhöjd risk att begå självmord jämfört med en person som inte är deprimerad. Depression förekommer ofta tillsammans med flera typer av kroppsliga sjukdomar och prognosen för dessa sjukdomar är försämrad vid samtidig depression. En obehandlad depression leder till minskat infektionsförsvar. Hos äldre med depression föreligger minst en fördubblad risk att dö i förtid. Förebyggande insatser, tidig upptäckt, korrekt diagnostik och adekvat insatt behandling är av stor vikt både ur ett individual- och samhällsperspektiv.

18 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Förloppet hos affektiva sjukdomar Empiriska data talar för att durationen av en depressionsepisod kan variera kraftigt, med en medelduration på 3-12 månader. De flesta som drabbas av depression får ytterligare minst en sjukdomsepisod senare i livet. Kortare depressionsperioder ser man oftare tidigt i förloppet. För varje ny depression ökar sannolikheten att drabbas av ytterligare en depression samt att de friska intervallen mellan depressionsepisoderna tenderar att bli allt kortare. De depressiva skoven utlöses också allt mer utan att iakttagbara yttre utlösande faktorer kan dokumenteras. Vissa studier anger att mellan % av patienterna utvecklar en kronisk depression med depressiva symtom som sträcker sig över 2 år. Senare års forskning visar på en ökad risk för kvarstående kognitiv påverkan som en följd av varje depressivt skov. Psykoterapeutisk behandling är särskilt viktigt vid de tidigare depressionsepisoderna medan depressioner som uppträder senare i förloppet, efter upprepade tidigare depressiva skov, oftare ter sig mer endogena till sin natur och därför i högre grad kräver läkemedelsbehandling. Psykoterapeutisk behandling är även fördelaktigt för att förebygga återinsjuknanden. Viktigt i behandlingsarbetet är att: 1) tidigt upptäcka och behandla depressioner 2) psykoterapeutisk behandling sätts in tidigt i förloppet 3) läkemedelsbehandlingen pågår tillräckligt länge och med optimala doser 4) bipolära tillstånd kan identifieras och behandlas specifikt 5) behandlingsmålet är inte bara symtomfrihet utan också fullgod social funktion 6) återinsjuknanden förebyggs så att inte depressionen progredierar och kvarstående kognitiv påverkan uppkommer Patienter med bipolär sjukdom har oftast ett flertal maniska eller hypomana episoder, oftast förekommer också depressiva skov, och liksom för egentliga depressioner, blir de friska intervallen kortare ju fler episoder patienten drabbas av. Depressiva skov är vanligare än manier för de flesta patienter. Prognosen vad gäller social funktion och arbetsförmåga är sämre och risken för tidig död är högre än vid egentlig depression. Liksom vid depressionsbehandling är tidig upptäckt och behandling viktigt för att förebygga ett progredierande förlopp. Det som kanske först tolkats som svårbehandlad unipolär depression kan vara depressivt skov vid bipolär grundsjukdom, och därför kräva annan behandling för remission Orsaker till affektiva sjukdomar En lång rad faktorer ökar sårbarheten för att drabbas av depression, och både genetiska och icke-genetiska faktorer (t.ex. psykosociala, personliga) är viktiga. Individens genetiska förutsättningar leder till en biologiskt betingad ökad sårbarhet för att insjukna i depression, vilket kan ske förutsatt att vissa yttre orsaksförhållanden också har funnits och/eller finns. Vad gäller yttre förhållanden har man visat att psykosociala påfrestningar under uppväxten, såsom t.ex. separation från föräldrarna, vissa mönster av anknytning och samspel med föräldrarna, emotionell vanvård och övergrepp av olika slag är förenat med ökad risk att senare insjukna i depression. Utlösande faktorer anses vara traumatiska livshändelser såsom exempelvis dödsfall hos nära anhörig, arbetsrelaterad stress, missbruk av alkohol eller cannabis samt socioekonomisk påfrestning. Risken för depression ökar ytterligare om de negativa livshändelserna också innebär en förödmjukelse eller kränkning, eller en upplevelse av att vara låst och inte kunna agera. Depressioner förekommer i ökad frekvens vid många kroniska somatiska sjukdomar. Särskilt gäller detta vid cancersjukdomar, diabetes, hjärt-kärlsjukdom (framför allt hjärtinfarkt), - 2 -

19 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs demens, cerebrovaskulära sjukdomar (framför allt stroke), smärttillstånd i rygg och nacke, reumatoid artrit, fibromyalgi och vissa neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros, parkinsonism och epilepsi. Depression utgör en riskfaktor för försämring i det somatiska sjukdomsförloppet och kan medföra ökad dödlighet. Hypothyreos och hypercalcemi kan ge upphov till kliniska bilder som kan förväxlas med depression. Även vissa läkemedel kan sannolikt utlösa depressioner, såsom t.ex. betablockeraren propranolol, antiöstrogenen tamoxifen och glukokortikoider. Missbruk och beroende av alkohol, läkemedel och/eller narkotika kan ge upphov till depressiva symtom och, omvänt, en underliggande depression kan leda till, missbruk och beroende av alkohol, läkemedel och/eller narkotika och sådant missbruk kan därför maskera en underliggande depression. Orsakerna till bipolär sjukdom är mindre kända. Även här diskuterar man på motsvarande sätt som vid depression om en kombination av genetiska faktorer, tidiga trauman och utlösande orsaker. Bidraget från genetiska faktorer förefaller dock vara starkare, framför allt vid bipolär sjukdom med tidig debutålder. Sammanfattningsvis är en noggrann anamnestisk penetration för att belysa ärftlighet, uppväxtmiljö och tidigare psykosocial påfrestning, förekomst av utlösande faktorer samt kroppslig samsjuklighet och samtidigt användande av läkemedel av största vikt för att förstå insjuknandet i affektiv sjukdom hos den enskilda patienten. 2.2 Diagnostik av förstämningsepisoder Klassifikation av affektiva sjukdomar enligt ICD-10 och DSM-IV Två olika system används parallellt för klassifikation och diagnostik av affektiva sjukdomar (förstämningssyndrom); ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems) och DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). ICD-10 är det av Socialstyrelsen accepterade klassifikationssystemet och det system som används inom landstingets datoriserade journalsystem. DSM är det system som mest används inom forskning för att dokumentera behandlingseffekter och därför det diagnossystem som ligger till grund för kliniska riktlinjer och evidensbaserad vård. DSM-IV kom redan 1996 och sedan dess har diagnostiken kompletterats med olika tillägg, tillägg som eventuellt kan komma att inkluderas i DSM-5, som beräknas ges ut under våren I DSM-IV kallas affektiva sjukdomar för förstämningssyndrom. Förstämningsepisoder är perioder där stämningsläget är avvikande från det normala (= skov). Arten och svårighetsgraden av förstämningsepisoder kodas med hjälp av DSM-manualens skattningskriterier. Beroende på hur förstämningsepisoder uppträder över tiden ges diagnos av olika förstämningssyndrom. I en tredje del av DSM-IV specificeras den senaste episoden eller sjukdomsförloppet när det rör sig om återkommande episoder. I nedan sammanställning återges endast fullständiga diagnoskriterier för egentlig depression, som illustration för hur de diagnostiska systemen används. För övriga diagnoser hänvisas till respektive diagnosmanual (t.ex. MINI-D IV, Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR, 2002). Förstämningsepisoder kan bestå antingen av sänkt stämningsläge (egentlig depressionsepisod) eller av förhöjt stämningsläge (manisk eller hypoman episod). Maniska och depressiva symtom kan även uppträda tillsammans och benämns då för blandepisod mani/depression (ofta kallat för mixed state)

20 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Egentlig depression (även kallat för Major depression) enligt DSM-IV I DSM-IV specificeras 9 kriterier som kännetecknande för egentlig depression. I dessa kriterier ingår som en grund en upplevelse av 1) nedstämdhet och/eller 2) minskat intresse och glädje (av vilket minst ett av dessa måste vara uppfyllt för att kunna ställa diagnos). Kriterierna som används och hur diagnos egentlig depression ställs visas nedan i faktaruta 1. Minst 5 av de angivna kriterierna måste vara uppfyllda och ha förekommit under samma tvåveckorsperiod. Symtomen skall orsaka betydande nedsättning i socialt och psykiskt fungerande och inte kunna förklaras av några direkta fysiologiska eller medicinska orsaker (t.ex. missbruk eller hypothyreoidism). Faktaruta 1. Diagnoskriterier enligt DSM-IV Egentlig depressionsepisod A. Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga. Obs: Inkludera ej symtom som uppenbart beror på somatisk sjukdom/skada eller på stämningsinkongruenta vanföreställningar eller hallucinationer. 1) Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen av personen själv (t.ex. känner sig ledsen eller t.o.m.) eller av andra (t.ex. ser ut att vilja gråta). Obs: Hos barn och ungdomar kan irritabilitet förekomma. 2) Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). 3) Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (t.ex. mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad), eller minskad alternativt ökad aptit nästan dagligen. Obs: Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit. 4) Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt). 5) Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet). 6) Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. 7) Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) nästan dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor över att vara sjuk). 8) Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). 9) Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord. B. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller av somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypotyroidism). E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgereaktion, dvs. den depressiva symtomatologin har varat längre än två månader efter en närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning

21 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Lindrig depression (även kallat Minor depression) enligt DSM-IV Även mindre allvarlig depression än egentlig depression medför en avsevärd sjukdomsbörda, social dysfunktion och lidande. För att få en term för de depressionstillstånd som inte är fullt så djupa och allvarliga har man infört termen lindrig depression (Minor depression) i DSM- IV. Man använder samma 9 kriterier som för att ställa diagnosen egentlig depression, men för diagnosen lindrig depression krävs bara att minst 3 kriterier är uppfyllda. Samma kriterium för duration (dvs. minst 2 veckor) används. Lindrig depression finns än så länge inte med i den vanliga DSM-manualen under avsnittet förstämningsepisoder. Diagnosen används i forskningssammanhang och återfinns därför än så länge under diagnosen Depression UNS Egentlig depression enligt ICD-10 Hur diagnosen egentlig depression ställs enligt ICD-10 redovisas i faktaruta 2. Depressionens djup delas in i tre svårighetsgrader lindrig, måttlig och svår egentlig depression. Faktaruta 2. Diagnoskriterier enligt ICD-10 För diagnosen lindrig egentlig depression enligt ICD-10 krävs A. att minst två av symtomen nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet dominerat under minst de senaste två veckorna B. att detta inte kan förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning C. att minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och C: 1. förlust av självförtroende och självuppskattning 2. överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv 3. återkommande tankar på död eller självmord, och alla slags självskadande beteende 4. upplevd nedsättning av förmågan till tankeverksamhet och koncentration, med vankelmod och beslutsångest 5. förändrad psykomotorisk aktivitet med antingen minskad rörlighet eller agitation 6. all slags sömnproblem 7. ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten Vid lindrig depression är patienten i obalans, men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter. För att måttlig egentlig depression skall föreligga krävs kriterier för lindrig depression samt minst sex symtom från A och C. Vid måttlig egentlig depression är patienten oftast så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra. För diagnosen svår egentlig depression krävs att alla tre symtom från A och minst fem symtom från C föreligger. Vid svår egentlig depression är patienten handikappad, har ofta starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland de som redovisats under punkt C Melankoli Med melankoli menas en specifik och mer allvarlig symtombild av egentlig depression där utöver övriga depressionssymtom tre av följande symtom ska förekomma: nedstämdhet av distinkt annorlunda kvalitet, nedstämdhet som värst på morgonen, tidigt uppvaknande, psykomotorisk hämning eller agitation, aptitlöshet eller viktsminskning, eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor. Intensifierad behandling är oftast nödvändig

22 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Manisk episod En manisk episod kännetecknas av en ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnestämning under en avgränsad period av minst en vecka (eller kortare om sjukhusvård är nödvändig). Sju diagnoskriterier anges såsom förhöjd självkänsla eller grandiositet, minskat sömnbehov, ökad pratsamhet, tankeflykt, lättdistraherad, ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation och/eller ett hängivande åt lustbetonade aktiviteter. Minst tre av diagnoskriterierna skall vara uppfyllda. Störningen skall allvarligt påverka personens sociala liv eller mellanmänskliga relationer, kräva sjukhusvård eller innehålla psykotiska drag. Den maniska episoden skall inte kunna förklaras av några direkta fysiologiska eller medicinska orsaker (t.ex. missbruk eller hyperthyreoidism) Hypoman episod Samma diagnoskriterier som för manisk episod och minst tre diagnoskriterier skall vara uppfyllda. Skillnaden mot manisk episod är att durationen kan vara kortare (men minst 4 dagar) och att störningen inte är så allvarlig att den orsakar påtaglig social funktionsförsämring eller motiverar sjukhusvård. Irritabilitet är vanligt förekommande. Några psykotiska symtom får inte finnas Blandepisod mani/depression (mixed state) I detta fall skall både kriterierna för egentlig depression och manisk episod vara uppfyllda, med undantag för varaktigheten. Symtomen skall istället ha förekommit så gott som dagligen under minst en vecka. Hur vanligt förekommande blandepisoder mani/depression är har diskuterats, förekomsten ökar om maniska symtom misstolkas som depressiva Lindrig, måttlig och svår depression enligt MADRS och MADRS-S I Landstinget Sörmland rekommenderas att MADRS eller MADRS-S används som skattningsinstrument. Poängen som erhålls vid skattningen med respektive instrument kan tolkas enligt följande (enligt Läkemedelsverket 5: 2005): MADRS MADRS-S ingen depression 0-11 poäng 0-10 poäng lindrig depression poäng poäng måttlig depression poäng poäng svår depression >30 poäng >28 poäng Som svår depression räknas också en depressiv episod som uppträder tillsammans med psykotiska symtom eller melankoli. 2.3 Diagnostik av förstämningssyndrom Bakgrund Förstämningssyndrom delas enligt DSM-IV in i tre huvudgrupper; a) depressiva syndrom (ofta kallade unipolära syndrom), där bara depressiva skov har förekommit, b) bipolära syndrom, där antingen bara maniska episoder har förekommit eller där både maniska och depressiva episoder har förekommit, och c) andra förstämningssyndrom. De olika förstäm

23 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs ningssyndromen är inte åtskiljda från varandra med klara gränser utan övergår i stället gradvis från ett tillstånd till ett annat. Det är detta som är bakgrunden till att man idag alltmer pratar om sjukdomar inom det affektiva spektrat. En översikt över de vanligast förekommande diagnoserna inom det affektiva spektrat ges i detta avsnitt (se även tabell 1 och figur 1 nedan). Den tidigare uppfattningen med en mer strikt uppdelning mellan vanligt uppträdande unipolära syndrom och mer ovanligt förekommande bipolära syndrom har kommit att ifrågasättas. Tidigare angavs oftast prevalensen för unipolär depression till mellan 5-10 % och för bipolär sjukdom till 1 %. I en mycket uppmärksammad artikel från 2003 visas att om de strikta kriterierna för unipolär respektive bipolär sjukdom i DSM-IV används var livstidsprevalensen för egentlig depression c:a 20 % och för bipolär sjukdom c:a 1% i den population som följts under många år i Schweiz. Om mindre strikta kriterier för mani-/hypomani användes visade det sig att många av dem som initialt fått diagnosen unipolär depression också hade uppvisat perioder med mani eller hypomani, och således egentligen skulle ha diagnostiserats som bipolärt syndrom. Med de minst strikta kriterierna som användes i studien skulle c:a hälften av de personer som initialt fått diagnosen unipolär depression istället fått en bipolär diagnos. I detta fall skulle således livstidsprevalenserna för uni- respektive bipolära syndrom vara ungefär lika stora (c:a 10 % vardera; Angst et al., 2003). Ovanstående resonemang kan tyckas vara en akademisk fråga av framför allt teoretiskt intresse. Det har dock kliniskt visat sig att depressiva episoder som uppträder som en del av en bipolär sjukdom kan behöva behandlas annorlunda än depression som uppträder som unipolär affektiv sjukdom. Många fall av s.k. terapirefraktära och svårbehandlade depressioner har visat sig vara depressiva episoder inom ett bipolärt syndrom och när behandling riktad mot bipolär affektiv sjukdom har getts har patienten blivit hjälpt. Det är därför viktigt att vid varje behandling av depression utreda huruvida det är frågan om depressionen är unipolär eller ingår som en del i ett bipolärt förstämningssyndrom. En översikt över de vanligaste förstämningssyndromen visas i tabell 1. Depressiva syndrom Bipolära syndrom Andra f - syndrom Egentlig depression, enstaka episod Bipolär I (6 undergrupper finns) Somatisk orsakat Egentlig depression, återkommande Bipolär II Substansbetingat Dystymi Cyklotymi Depression UNS Bipolärt syndrom UNS - Lindrig depression Bipolär III och IV - Återkommande kortvarig depression Rapid cycling Tabell 1: En översikt över de vanligaste förstämningssyndromen visas i tabellen. Lindrig depression och Återkommande kortvarig depression ingår enligt DSM-IV som subkategorier i diagnosen Depression UNS. Bipolärt syndrom III och IV eller s.k. Rapid cycling finns inte klart definierade I DSM-IV, men används kliniskt och har därför inkluderats här och beskrivs närmare i texten

24 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Depressiva syndrom Egentlig depression - enstaka episod eller med återkommande episoder Diagnos på egentlig depression enligt ovan (2.2.2), har uppträtt endast en gång eller alternativt två eller flera gånger. Dystymi Med dystymi avses ett lättare men mer kroniskt tillstånd av depression som inte uppfyller kriterierna för egentlig depression. Nedstämdheten skall ha funnits större delen av dagen flertalet dagar under minst två år och personen ska under denna tid inte ha varit besvärsfri under längre tid än 2 månader åt gången. Depression UNS Denna diagnos innefattar störningar med depressiv förstämning som inte uppfyller kriterierna för andra i DSM-systemet definierade tillstånd. Här innefattas, förutom lindrig depression (se punkt ovan), även t.ex. premenstruellt dysforiskt syndrom och postpsykotisk depression vid schizofreni. Framför allt hos yngre människor kan depressioner vara lika djupa som vid egentlig depression, men de uppfyller inte kriteriet om att pågå i minst två veckor. Man har då infört diagnosen Återkommande kortvarig depression (recurrent brief depression) vilken förutsätter att tillståndet har pågått under kortare tid än två veckor men återkommit oregelbundet under åtminstone ett års tid. Diagnosen finns med som provisorisk diagnos för forskningsändamål i DSM-IV och kodas också under Depression UNS. Specifikationer som beskriver senaste episoden Förutom diagnos på typ av depressivt syndrom enligt ovan används även ytterligare specifikationer inom DSM-IV för att närmare beskriva svårighetsgrad, typiska kännetecken och/eller förekomst av komplikationer. De två viktigaste tilläggsspecifikationerna vid depressiva symtom är om psykotiska symtom såsom vanföreställningar eller hallucinationer finns med och om depressionen är av melankolisk grad. En depression definieras som melankolisk om förmågan att känna lust eller glädje i stort sett helt har försvunnit eller om patienten inte reagerar på vanligtvis positiva stimuli. Dessutom skall tre tilläggskriterier vara uppfyllda, t.ex. att nedstämdheten är värst på morgonen, att stark psykomotorisk hämning finns, att aptitlöshet och/eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor finns. Om en episod med egentlig depression debuterar inom fyra veckor efter förlossningen kodas det som en tilläggsspecifikation till egentlig depression och kallas då för egentlig depression med postpartumdebut. Om episoder med egentlig depression uppträder på ett årstidsrelaterat sätt, t.ex. under flera år vid viss tid på hösten, kodas även detta som en tilläggsspecifikation till egentlig depression och kallas då årstidsrelaterad depression (Seasonal Affective Disorder; SAD) Bipolära syndrom Bipolär I Bipolär I förutsätter minst en episod som uppfyller kriterierna för manisk episod. Bipolär I utgörs i sig av 6 olika diagnoser i DSM-IV, beroende på om endast en manisk episod har förekommit eller om flera episoder förekommit, I så fall beror diagnosen på om senaste episoden var hypoman, manisk, blandad eller depressiv

25 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Bipolär II Bipolär II innebär att en eller flera episoder med egentlig depression förekommit tillsammans med minst en hypoman episod. Maniska episoder ska inte ha förekommit. Cyklotymi Med cyklotymi menas att under en period av minst två år har återkommande hypomana och depressiva episoder inträffat, där de depressiva episoderna inte nått djupet av egentlig depression (men uppfyller kriterierna för lindrig depression) och de hypomana episoderna inte varit så kraftiga att diagnos manisk episod har kunnat ställas. Bipolärt syndrom UNS Med bipolärt syndrom UNS menas störningar med bipolära symtom som inte uppfyller kriterierna för något annat specifikt bipolärt syndrom. I normala fall skall insättandet av antidepressiv medicinering inte leda till maniska eller hypomana symtom. Detta förekommer dock ibland och det brukar då kallas för Bipolär sjukdom typ III. Symtomen försvinner när dosen antidepressiva läkemedel sänks eller helt sätts ut. Om en patient med bipolär typ III måste behandlas med antidepressiva läkemedel i framtiden skall detta ske i kombination med stämningsstabiliserande behandling och/eller att lägre doser antidepressiv medicinering används. Bipolär typ III kan än så länge inte direkt kodas enligt DSM-systemet (hur det idag görs - se nedan under kategorin andra förstämnings-syndrom, punkt nedan). Bipolär IV har beskrivits i termen hypertym depression. Med detta menas att egentlig depression uppträder hos en person med hypertyma personlighetsdrag i formen av att vara gladlynt, översvallande och optimistisk. Personen beskrivs också som varm, kontaktsökande och extrovert och har hög energinivå och många planer. De depressiva symtomen ser delvis annorlunda ut och kan innehålla inslag av trötthet, hypersomni och hyperfagi. Kopplingen till det bipolära sjukdomsspektrat finns på flera olika sätt, bland annat genom gemensamma heriditära faktorer. Inte heller bipolär typ IV kan idag direkt kodas i DSM-systemet utan är en forskningsdiagnos. Ett bipolärt syndrom med fler än fyra sjukdomsperioder per år brukar kallas för rapid cycling (svensk översättning har ibland angetts till bipolärt syndrom med korta svängningsperioder ). Antalet perioder kan vara högre än så och sällsynta fall finns beskrivna där maniska och depressiva episoder växlar med timmars varsel. Rapid cycling kodas i DSM-systemet som bipolärt förstämningssyndrom I alternativt II, med tilläggsspecifikation avseende kort svängningsperiod. Specifikationer som beskriver senaste episoden På motsvarande sätt som vid depressiva episoder används även ytterligare specifikationer inom DSM-IV för att närmare beskriva svårighetsgrad, typiska kännetecken och/eller förekomst av komplikationer vid maniska episoder. Förekomst av psykotiska symtom är ett sådant viktigt tillägg. En översiktlig illustration av de vanligast förekommande förstämningssyndromen visas nedan i figur

26 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Figur 1. De vanligast förekommande diagnoserna på förstämningssyndrom visas Andra förstämningssyndrom Till kategorin andra förstämningssyndrom räknas förändringar i stämningsläget där anamnes, status eller laboratorieundersökning ger belägg för att störningen är en direkt fysiologisk följd av antingen somatisk sjukdom/skada eller alternativt orsakats av substansintoxikation eller - abstinens. Det som ovan beskrivits som bipolär III skulle i nuvarande DSM-manual således kodas som substansbetingat förstämningssyndrom. 2.4 Utredning och differentialdiagnostiska överväganden Betydelsen av en strukturerad diagnostisk process En korrekt ställd diagnos är en förutsättning för adekvat omhändertagande, behandling och uppföljning. En tydlig och strukturerad diagnostisk process är grunden för att kunna ställa rätt diagnos. Patient som kommer till psykiatrisk klinik för behandling av (misstänkt) affektiv sjukdom bör som grundregel genomgå en psykiatrisk s.k. basscreening. I denna ingår förutom en fördjupad och strukturerad anamnes (se bilaga 2: 1) även en diagnostisk screening (M.I.N.I.) och självskattningsformulär (MADRS-S, SCL90). I den strukturerade anamnesen ingår även, om patienten är förälder med hemmavarande barn, att utreda barnens situation i familjen. En noggrann suicidriskbedömning, inkluderande en bedömning i enlighet med den s.k. suicidstegen, ingår också (se bilaga 2: 1). Som screening vid misstänkt bipolär sjukdom rekommenderas skattningsformuläret MDQ. Speciella skattningsformulär vid misstanke om depression hos nyförlösta respektive hos äldre finns också (se del 8 och 9). Vid misstanke om affektiv sjukdom görs dessutom en somatisk undersökning samt en laboratorieutredning enligt specifikationen nedan. Etiologiska förhållanden av intresse penetreras och de vanligaste differentialdiagnoserna beaktas. Vid misstanke om alkohol- och/eller drogmissbruk används AUDIT och DUDIT som screening

27 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs Kris- och sorgereaktion Kris- och sorgereaktion är en viktig differentialdiagnos. Om 1) depressiva symtom varat mer än 2 månader efter t.ex. en närståendes bortgång eller annan viktig händelse där sorg är en normal reaktion, om 2) nedstämdheten kännetecknas av påtaglig funktionsnedsättning, om 3) känslor av värdelöshet eller skuld finns eller om 4) allvarliga depressiva symtom alternativt suicidtankar finns bör diagnosen egentlig depression misstänkas Kroppslig sjukdom som orsak till depression Depression förekommer ofta tillsammans med somatisk sjukdom och somatiska förhållanden kan ge upphov till depressiv problematik. Noggrann somatisk undersökning är därför alltid viktig när diagnosen egentlig depression ställs och inför att behandling planeras. Det finns inga specifika laboratorie- eller andra objektiva undersökningar som praktiskt kan användas för att ställa korrekt diagnos. Förutom ett somatiskt status bör följande kontrolleras för att utesluta behandlingsbar somatisk orsak till depressionen (t.ex. diabetes, neurologisk sjukdom, thyreoideadysfunktion, anemi): p-hb, p-b12/folsyra (eller alternativt MCV) p-na, p-k, p-kreatinin samt korrigerat p-ca p-glukos p-tsh/ft4 p-cdt Begynnande demens skall beaktas och den kognitiva funktionen bedömas. Detta är bland annat av betydelse för om psykoterapeutisk eller elektrokonvulsiv behandling (ECT) övervägs Alkohol- och drogmissbruk som orsak till depression En allmän social bedömning bör alltid göras av den deprimerade patienten. Anamnes på missbruk av alkohol och droger skall tas upp och AUDIT och DUDIT används vid riktad misstanke (se Bilagor 5 och 6). p-cdt tas rutinmässigt som screening för högt alkoholintag. Drogmetaboliter i urin kontrolleras i speciella fall (vid riktad misstanke) Läkemedel som orsak till depression Förstämningssyndrom kan utlösas av läkemedel som getts som behandling mot andra sjukdomar. Till exempel har betablockeraren propranolol och aknemedicinen isotretinoin (Roaccutan) förknippats med depression. Antiöstrogenen tamoxifen samt glukokortikoider har visats kunna ge depression som biverkan. Antidepressiva läkemedel har visat sig kunna utlösa maniska skov hos predisponerade individer. De läkemedel patienten använder bör alltid gås igenom för att utesluta att dessa kan utgöra en bidragande orsak till patientens symtom komplicerande psykiatriska tillstånd Samtidig förekomst av andra psykiatriska tillstånd kan försvåra upptäckten av förstämningstillstånd och påverka behandlingen. Vanliga comorbida tillstånd vid affektiv sjukdom är AD/HD, social fobi, paniksyndrom, tvångssyndrom, PTSD, demens, schizofreni och personlighetsstörning (ffa emotionell instabil personlighetsstörning)

28 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 2; Diagnostik och utredning, vs

29

30

31

32

33 Vs DEL 3 PSYKOTERAPEUTISKA OCH PSYKO- SOCIALA INSATSER VID AFFEKTIV SJUKDOM Del 3: Innehållsförteckning 3.1 Psykoterapi vid affektiva sjukdomar Stödsamtal vid affektiva sjukdomar Patient- och anhörigutbildning Barn till patienter med affektiv sjukdom Patient- och anhörigföreningar och patientinformation Psykoterapi vid affektiva sjukdomar Inledning Psykoterapi bygger på en humanvetenskaplig grundsyn och kan definieras som systematisk psykologisk behandling, som är förankrad i psykologisk teori och bedrivs med beprövade psykologiska metoder. Psykoterapi bedrivs av psykologer och andra yrkesgrupper (till exempel kuratorer, läkare, sjuksköterskor) som utöver sin grundutbildning också har en påbyggnadsutbildning i en psykoterapeutisk metod (fortsättningsvis kallade för terapeuter ). Behandlingen sker efter ett i förväg formulerat behandlingsupplägg baserat på ömsesidig överenskommelse mellan terapeut och patient avseende t.ex. tid, rum, arbetssätt och mål. Psykoterapi kräver utöver motivation vissa förutsättningar avseende möjligheter och förmåga till samarbete. Vid all behandling måste patientens preferenser beaktas. En öppen diskussion bör föras med patienten rörande önskemål om behandling. Patienten skall ges så mycket information att han/hon har möjlighet att ta ställning till de behandlingsformer som kan erbjudas. Patientens svårigheter att välja måste beaktas. I alla avseenden är det inte möjligt - och kanske inte heller lämpligt - att fullt tillgodose patientens önskemål. I de fall patientens önskemål står i strid med forskning och beprövad erfarenhet måste behandlarens behandlingsutbud gälla. Målsättningen från landstingets sida är att en bredd i utbudet av psykoterapier skall kunna erbjudas patienter, så att individens behov av viss psykoterapeutisk hjälp kan tillgodoses Generellt sett prioriteras problemlösande och tidsbegränsade terapier. Om psykoterapi (eller stödsamtal, se avsnitt 3.2) ska erbjudas till patient med affektiv sjukdom diskuteras och bestäms på en behandlingskonferens och där avgörs också vilken form av psykoterapi som ska erbjudas, beroende på patientens förutsättningar och problematik samt tillgängliga terapeuter. Om stödsamtal förordas bestäms innehåll och upplägg av stödsamtalet tillsammans med den som ska utföra stödsamtalet.

34 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 3; Psykoterapi, vs Olika former av psykoterapi Det finns flera olika former av psykoterapi. Flest vetenskapliga studier för att dokumentera effekt vid depressionsbehandling finns för kognitivt baserade psykoterapier, psykodynamisk korttidsterapi och interpersonell terapi. Allmänt finns dock en utbredd uppfattning om att olika psykoterapimodeller har likvärdig effekt, vilket troligen förklaras med att de trots sina olikheter har flera gemensamma faktorer. Utvecklingen har inneburit att de olika psykoterapeutiska inriktningarna tagit allt mera intryck av varandra och börjat konvergera. Kognitiva psykoterapier Grunden för beteendeterapi (BT) är en tillämpning av inlärningspsykologiska principer för att modifiera ett beteende. I kognitiv beteendeterapi (KBT) har även kognitiva moment infogats. Fokus ligger på beteendet. Depression ses som ett resultat av en process där en utåtriktad beteenderepertoar tunnats ut eller där aktivt adaptivt beteende utsläckts som en följd av att adekvat förstärkning saknas. Terapins målsättning är att få patienten att bete sig på sådant sätt att han/hon återfår kontrollen över sin situation och problematik. I den kognitiva psykoterapin (KPT) utgår man från att grundläggande uppfattningar (scheman) styr hur vi uppfattar och tolkar de situationer vi befinner oss i. Vid en depression präglas individens tankemönster av en negativ syn på sig själv, omgivningen och framtiden. Individen ser sig själv som oduglig, oönskad och värdelös. Omvärlden upplevs ofta som avståndstagande, krävande och full av oöverstigliga hinder medan framtiden är full av besvikelser och misslyckanden. I den kognitiva terapin får patienten lära sig att identifiera, ifrågasätta och ersätta eller modifiera negativa automatiska tankar, dysfunktionella scheman och kognitiva förvrängningar. Patienten får lära sig att bli mer flexibel i sitt tankesätt och i sina tolkningar. Målet är att med hjälp av olika terapeutiska strategier få insikt i ett dysfunktionellt tänkande och förändra detta till att bli mer funktionellt. Psykodynamisk terapi (PDT) PDT är en grupp behandlingsmetoder som har sitt ursprung i psykoanalytisk och psykodynamisk teori. Målsättningen är dels symtomlindring, dels ökad mognad och insikt. Symtom ses som meningsfulla uttryck för en inre/yttre konflikt eller svårigheter som behöver lösas. I det terapeutiska arbetet med att utforska känslor, tankar, motiv och relationer kommer terapin delvis att handla om att förstå den egna livshistorien, men i huvudsak fokuseras på personens nuvarande förhållanden samt insikt om möjliga alternativa förhållningssätt. Behandlingsformatet kan vara såväl långtidsbehandling som korttidsbehandling. Tidsbegränsningen (vanligen upp till 20 sessioner) och det fokuserade utforskandet av patientens liv och känslor samt att terapeuten är mer aktiv skiljer korttidsterapier från de längre terapierna. Interpersonell terapi (IPT) Interpersonell terapi (IPT) är en strukturerad form av psykoterapi som fokuserar på problem i patientens kommunikationsmönster och hur mänskliga relationer medverkar till psykologisk stress, och tvärtom; hur psykologiska problem påverkar våra relationer till andra. Man betonar mellanmänskliga relationer och relationsproblem som centrala vid depressiva tillstånd. Terapin hjälper patienten att förändra sina kommunikationsmönster och kan ge patienten hjälp att bearbeta kriser, t.ex. ständiga gräl, ny fas i livet eller svår sorg. Metoden utarbetades i början av 80-talet för behandling av depression. Sedan dess har den anpassats även till andra diagnoser, som t.ex. dystymi, bulimia nervosa, bipolära sjukdomar, posttraumatiskt stresssyndrom och ångesttillstånd

35 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 3; Psykoterapi, vs Indikationer för psykoterapi vid affektiv sjukdom I enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer (Socialstyrelsen, 2010) lämpar sig psykoterapeutiska behandlingsmetoder bäst vid lindriga till medelsvåra egentliga depressioner och alla ovan beskrivna typer av psykoterapi finns med som rekommenderade behandlingsmetoder. Socialstyrelsen rekommenderar inte som rutin att erbjuda ny patient behandling med både psykoterapi och medicinsk behandling man förordar istället att man inleder behandlingen med antingen eller. Behandling med psykoterapi kan därför antingen ges initialt som enda behandling eller som andrahandsalternativ när läkemedelsbehandling inte gett avsedd effekt. I sådant fall ges psykoterapi antingen som enda behandling (istället för läkemedel) eller som komplement till redan pågående läkemedelsbehandling. Vid medelsvår depression där läkemedelsbehandling inte haft avsedd effekt rekommenderas tillägg av KBT men inte av IPT. Vid svår depression rekommenderar Socialstyrelsen att psykoterapi används som återfallsförebyggande behandling efter det att full remission uppnåtts (IPT rekommenderas dock inte som återfallsförebyggande psykoterapi efter svår depression). Vid bipolära tillstånd rekommenderar Socialstyrelsen endast psykoterapeutisk behandling (med KBT) som återfallsförebyggande behandling, tillsammans med läkemedelsbehandling, efter uppnådd remission efter maniskt eller depressivt skov Vid medelsvår egentlig depression under graviditet och efter förlossning rekommenderas alla ovan beskrivna former av psykoterapi (som alternativ med högre prioritet än läkemedelsbehandling under graviditeten och jämställt i prioritet med läkemedelsbehandling efter förlossningen). 3.2 Stödsamtal vid affektiva sjukdomar Det är vanligt att patienter under en depressionsepisod upplever olika livsproblem som närmast oöverstigliga för att sedan, när symtomen avklingar, visa sig kunna hantera dessa problem utan eller med endast litet, professionellt psykologiskt stöd. Många depressioner kan utlösas av olika typer av psykosociala påfrestningar. Särskilt förluster av viktiga personer- /relationer och kränkningar av självkänslan tycks ha en depressionsutlösande verkan. Om patienten har multipla yttre belastningar kan man oftast inte på kort sikt förvänta sig samma goda behandlingsresultat som i de fall där sådana belastningar saknas. Antidepressiv behandling kan då ge patienten kraft att med hjälp av socialt stöd som kan ges inom och/eller utanför sjukvården - börja bryta sitt negativa mönster. Det kan vara kurativa insatser, rehabilitering, arbetsträning, utbildning, stresshantering och liknande. Har depressionen sina orsaker på arbetsplatsen kan patienten få hjälp med arbetsplatsåtgärder för att förhindra att problemen kommer tillbaka då patienten återvänder till arbetet. En deprimerad patient behöver alltid, oberoende av eventuell medicinsk behandling, någon form av psykologiskt omhändertagande och psykologiskt stöd. Stödsamtal, givet tillsammans med läkemedelsbehandling, kan vara ett sätt att hjälpa personen att strukturera och ta itu med situationer i hemmet eller på arbetsplatsen som kan vara av betydelse för depressionen eller för risken att återinsjukna. Stödsamtal kan ges av olika yrkeskategorier och målsättning med och innehåll i insatt stödsamtal diskuteras och bestäms på en behandlingskonferens

36 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 3; Psykoterapi, vs Patient- och anhörigutbildning (PsykoPedagogisk Intervention; PPI) Inledning Utbildning och psykopedagogiska insatser vid affektiv sjukdom är av stor vikt för patientens kognitiva och viljemässiga nedsättningar och främjar behandlingsframgången. Sådana insatser skall därför finnas med i behandlingsarbetet med affektiva sjukdomar. I psykoedukativa grupper får patienten kunskap om och ges förståelse för sin sjukdom samt att ta hand om sig själv på ett sätt som främjar hälsa och minskar risken för återfall. De får också diskutera sina erfarenheter med andra i liknande situation, vilket ger viktiga bidrag till behandlingen. Patienten bör dessutom få både muntlig och skriftlig information om sitt tillstånd och om sin behandling och vilka behandlingsalternativ som finns tillgängliga. Djupt deprimerade patienter bör vänta med fördjupade kunskaps- och informationsinsatser till dess att symtomen minskat så pass mycket att patienten kan följa med i ett psykoedukativt program utan alltför stor kognitiv belastning. Därefter är det viktigt att patienten tillförs kunskaper både om sjukdomen i sig och om hur han/hon på bästa sätt kan hantera sin livssituation och sina symtom för att förhindra ett återinsjuknande. För en anhörig/närstående kan det vara svårt att stödja en deprimerad person. Man kanske inte ens förstår att personen i ens närhet är sjuk. En deprimerad person kan lätt uppfattas som likgiltig, avvisande, oföretagsam och slö vilket gör att anhöriga/närstående också kan känna sig avvisade och bli irriterade eller arga. Om anhöriga/närstående involveras i behandlingen blir de tryggare och kan bättre stödja den deprimerade. De behöver få saklig information om tillståndet och dess behandling. De behöver även ofta själva stöd. Hälso- och sjukvården skall också kunna erbjuda anhörigstöd och ge information om patient- och anhörigföreningar. Samarbetet mellan vårdpersonal och de anhöriga/närstående är viktigt. Av sekretesskäl är det dock alltid nödvändigt att inhämta patientens samtycke Psykopedagogisk intervention Patient- och anhörigutbildning ges i landstinget Sörmland i form av PsykoPedagogisk Intervention (PPI). PPI är en strukturerad utbildning om 5 6 träffar, där vardera träff är 1,5 2 timmar lång. Första delen (ungefär halva tiden) består av en föreläsning med olika innehåll de olika träffarna och därefter är det paus med kaffe eller frukt. Andra delen består av en diskussion i mindre grupper med gruppledare, där innehållet i föreläsningen diskuteras och där patienter och/eller anhöriga själva kan ta upp problem och diskutera och genom detta lära känna andra i motsvarande situation. Varje patient som deltar kan medföra 1-2 anhöriga och totalt brukar en sådan grupp bestå av mellan personer. Erfarenheter av PPI har visat att en ökad kunskap och förståelse för affektiv sjukdom har stor betydelse för att förhindra återinsjuknanden, t.ex. genom att patient och/eller anhöriga blir mer uppmärksamma på tidiga tecken på försämring och genom att öka följsamheten till behandlingen. Ett förslag till kursinnehåll kan vara: Träff 1 Sjukdomsbegreppet affektiv sjukdom, orsaksteorier, symtom och prognos Träff 2 Behandlingsformer vid affektiv sjukdom; medicinska och psykoterapeutiska Träff 3 Stress-/sårbarhetsmodellen, tidiga varningstecken, skyddande och riskfaktorer - 4 -

37 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 3; Psykoterapi, vs Träff 4 Kost och motion, balans mellan aktivitet och vila, mindfulnessövning Träff 5 Information om patient- och anhörigföreningar, personligt ombud, vårdgrannar Träff 6 Avslutning, sammanfattning och utvärdering Ansvaret för att anordna patient- och anhörigutbildning enligt ovan ligger hos respektive klinik/mottagning och lokala riktlinjer/pm för sådan utbildning finns redan framtagna eller håller på (jan 2013) att tas fram. 3.4 Barn till patienter med affektiv sjukdom Inledning och bakgrund Barn till patienter med affektiv sjukdom kan fara illa. Barn behöver anpassad kunskap om förälderns sjukdom för att förstå att det inte är deras fel att mamma eller pappa är sjuk och att det inte är deras ansvar att göra en förälder frisk. Ett viktigt stöd för barnet är att veta vart man kan vända sig då man oroar sig för föräldern. Barn kan också behöva få berätta hur de själva mår, hur de upplever situationen att leva med en förälder med affektiv sjukdom, och hur deras oro ser ut för egen del och för föräldern. Denna typ av stöd kan ges till barnet av den friska föräldern eller annan närstående, av någon annan i det privata nätverket eller av någon inom vården. Det är vårdens ansvar att se till att sådana behov hos barnet av råd, stöd och information om förälderns psykiska hälsa uppmärksammas och tillgodoses. Den 1 januari 2010 infördes en ny bestämmelse i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och i Lagen om yrkesverksamma på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Den nya skrivningen innebär att barns behov av information, råd och stöd särskilt ska beaktas av hälso- och sjukvården och dess personal när barnets förälder eller annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har, som i detta fall, en psykisk störning eller psykisk funktionsnedsättning. En riktlinje har tagits fram för hur de nya skrivningarna ska implementeras i arbetet i landstinget Sörmland (se Riktlinje för Landstinget Sörmland arbete med barn och unga som närstående; dnr: LS-LED11-287). I riktlinjerna ingår att respektive klinik ska upprätta en handlingsplan för den egna klinikens arbete. För det praktiska arbetet vad gäller barn till föräldrar eller närstående med affektiv sjukdom hänvisas till dessa klinikanpassade handlingsplaner, som för närvarande (januari 2013) håller på att tas fram Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn till föräldrar med depression Beardslees familjeprogram utvecklades av William Beardslee vid Harvard University på 1980-talet. Programmet syftar till att minska riskerna för barn till depressiva föräldrar att själva utveckla depression genom att ge barn och föräldrar kunskap om och förståelse för sjukdomen, förstärka ett positivt samspel i familjen, främja skyddsfaktorer i barnets utveckling samt minska skuld- och skamkänslor hos barnen. Programmet baseras på vanligen sex manualbaserade och standardiserade samtal med dels barnen enbart, dels med föräldrarna enbart och dels med hela familjen. Samtalen hålls med en eller två veckors mellanrum och - 5 -

38 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 3; Psykoterapi, vs med ett uppföljande samtal efter sex månader. Nätverksträffar och ytterligare samtal kan läggas till vid behov. Arbete pågår med att införa Beardslees familjeprogram vid båda psykiatriska klinikerna i Sörmland. Införandet beräknas vara genomfört under första halvåret Barn som far illa Vid upptagande av anamnes inom sjukvården skall alltid riktade frågor om barn ställas och en egen bedömning göras om huruvida barn i familjen far illa. I de fall som vidare utredning och intervention anses befogad skall en anmälan inskickas till socialtjänsten (i enlighet med 14:e kapitlet, 1 andra stycket, SoL). Barnets hälsa och livssituation samt eventuella behov av stöd ställs före den vuxnes integritet och socialtjänsten ska alltid underrättas vid misstanke om att ett barn skulle kunna fara illa

39 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 3; Psykoterapi, vs Patient- och anhörigföreningar och patientinformation Patient- och anhörigföreningar Riksförbundet för Social och Mental Hälsa Instrumentvägen 10, Hägersten, Tel: Föreningen Balans Vårdvägen 3, Stockholm, Tel: Riksföreningen SPES Suicidprevention och efterlevandes stöd Box 297, Stockholm, Tel: jour varje kväll Patientinformation Det finns mycket information om affektiv sjukdom på Internet. Där finns både opartisk kunskapsbaserad information och information baserad på mera subjektiva upplevelser. Där finns också ett antal webbsidor som är sponsrade av olika läkemedelsbolag och som också innehåller värdefull information, t.ex. om läkemedel och där man kan hitta nedladdningsbar patientinformation. Se t.ex.:

40 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 3; Psykoterapi, vs

41 Vs DEL 4 LÄKEMEDELSBEHANDLING AV AFFEKTIVA SJUKDOMAR Del 4: Innehållsförteckning 4.1 Läkemedelsbehandling - preparatöversikt Behandling av egentlig depression utan komplikationer Behandling av terapirefraktär egentlig depression Behandling av bipolära förstämningstillstånd Betydelsen av samsjuklighet vid affektiv sjukdom Ekonomiska överväganden Läkemedelsbehandling - preparatöversikt Allmän bakgrund En förutsättning för att ett förstämningstillstånd skall upptäckas, bedömas och behandlas är att läkaren förmår att skapa en bra kontakt med patienten och har ett förhållningssätt som möjliggör en behandlingsallians med patienten. Patient-läkarrelationen kan sägas omfatta tre komponenter: målen för behandlingen, medlen för att uppnå målen den känslomässiga bindningen, dvs. den personliga kemin En god patient-läkarrelation har avgörande betydelse för framgången av läkemedelsbehandlingen. Läkaren bör vara uppmärksam på spontana uttryck från patienten som visar på samarbetets kvalitet samt vara beredd att reparera alliansen om den inte tycks fungera. Mot bakgrund av ovanstående läggs grunden för att patienten skall ta sin del av ansvaret för att behandlingen skall bli framgångsrik när det gäller såväl läkemedelsbehandling som annan behandling. Diagnos, förstämningens kliniska bild, suicidrisk, ålder, biverkningsbenägenhet, eventuell tidigare antidepressiv behandling, liksom interaktionsrisk med andra samtidigt använda läkemedel, styr valet av läkemedel. Att vara förtrogen med preparat från olika farmakologiska grupper, underlättar behandlingen. Preparat som rekommenderas i Läkemedelskommitténs REKLISTA bör ha använts i första linjens vård av egentlig depression och även användas i första hand om patienter med egentlig depression kommer direkt till psykiatrin. Speciella förhållanden gäller vid läkemedelsbehandling hos gravida, nyförlösta och ammande kvinnor samt hos äldre. Dessa områden behandlas i egna avsnitt i vårdprogrammet (se del 8 och 9).

42 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs I den följande texten anges substansnamnet för de läkemedel som diskuteras, i vissa fall följt av originalläkemedlets namn inom parentes. I de fall där flera läkemedel beskrivs tillsammans, t.ex. i tabeller, följer ordningen på läkemedlen ATC-registret. De förhållanden som anges, t.ex. godkända indikationer, avser vad som gällde den 1 januari, För helt aktuell information vad avser godkända indikationer, biverkningar, kontraindikationer etc. hänvisas till Antidepressiva läkemedel Antidepressiva läkemedel är en kemiskt heterogen grupp, som har det gemensamt att de påverkar den monoaminerga transmissionen i CNS. Sänkt neurotransmission av serotonin och noradrenalin, och möjligen i vissa fall dopamin, har föreslagits förekomma vid depressioner. Utvecklingen av de flesta nuvarande antidepressiva läkemedlen bygger på denna s.k. monoaminhypotes och följaktligen på att dessa läkemedel skall motverka låga nivåer av noradrenalin och/eller serotonin i synapsklyfterna i respektive system. I stort har utvecklingen resulterat i preparat med högre selektivitet, färre biverkningar och lägre toxicitet. Antidepressiva läkemedel är förutom stämningshöjande även hämningslösande samt ibland även sederande. Vissa antidepressiva läkemedel används även för att behandla generaliserad ångest, paniksyndrom, social fobi och tvångssyndrom. Flera olika klasser av antidepressiva läkemedel finns (se tabell 1). Selektiva serotoninåter- Övriga antidepressiva medel Icke-selektiva monoaminoupptagshämmare (SSRI) och MAO-hämmare återupptagshämmare Fluoxetin (Fontex) Moklobemid (Aurorix) Klomipramin (Anafranil) Citalopram (Cipramil) Mianserin (Tolvon) Amitryptilin (Saroten) Paroxetin (Seroxat) Mirtazepin (Remeron) Nortryptilin (Sensaval) Sertralin (Zoloft) Bupropion (Voxra) Maprotilin (Ludiomil) Fluvoxamin (Fevarin) Venlafaxin (Efexor) Escitalopram (Cipralex) Reboxetin (Edronax) Duloxetin (Cymbalta) Agomelatin (Valdoxan) Tabell 1. De antidepressiva läkemedel som fanns tillgängliga i januari Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) SSRI hämmar selektivt återupptagsmekanismen för serotonin och deras påverkan på andra transmittorsystem är avsevärt mindre än hos de äldre, icke-selektiva monoaminåterupptagshämmarna. Biverkningarna är därför oftast betydligt lindrigare än hos dessa. De biverkningar som trots allt förekommer kan dock upplevas som nog så besvärande. Typiska biverkningar för SSRI är illamående och påverkan på aptiten (ibland även muntorrhet), sömnstörningar, huvudvärk, tremor, ökad svettning, allmän nervositet, (ibland stegrad till ångest och agitation) samt sexuella funktionsstörningar. I mer ovanliga fall har suicidtankar och suicidalt beteende rapporterats. Biverkningsprofilen skiljer sig något åt mellan olika SSRI och olika patienter kan vara olika känsliga för respektive biverkan. Upplever den enskilda patienten besvär av en viss typ av biverkan kan det därför löna sig att byta preparat - 2 -

43 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs till ett annat SSRI. En mer utförlig beskrivning av biverkningar av SSRI finns på Serotonergt syndrom är en sällsynt men allvarlig biverkan som beror på för höga halter av serotonin i CNS. Symtom på serotonergt syndrom kan omfatta förändringar i psykisk status (t.ex. agitation, hallucinationer, koma), autonom instabilitet (t.ex. takykardi, instabilt blodtryck, hypertermi), neuromuskulära avvikelser (t.ex. hyperreflexi, koordinationssvårigheter) och/eller gastrointestinala symtom (t.ex. illamående, kräkningar, diarré). I de flesta fall utlöses detta syndrom när en kombination av flera serotonergt aktiva läkemedel används samtidigt, t ex SSRI, SNRI, TCA, johannesört, migränläkemedel, bupropion (aktiv substans både i det antidepressiva läkemedlet Voxra och rökavvänjningsmedlet Zyban), L-Tryptofan eller Maohämmare inklusive Parkinsonmedlen selegilin (Selegilin, Eldepryl) och rasagilin (Azilect). Även analgetika som påverkar den serotonerga transmission som petidin, tramadol och fentanyl kan vara betydelsefulla. SNRI-preparatet duloxetin finns registrerat under tre olika namn (Cymbalta, Ariclaim och Yentreve) och viktigt är att inte dessa kombineras. Vid samtidig behandling med flera olika läkemedel som kan öka den serotonerga transmission gäller det att beakta denna möjliga biverkan. Under senare tid har man uppmärksammat att citalopram och escitalopram kan ge upphov till en dosberoende förlängning av QT-tiden, med risk för arrytmier. Maxdosen för citalopram har som en följd av detta sänkts till 40 mg/dygn för vuxna och 20 mg/dygn för äldre (>65 år) och patienter med nedsatt leverfunktion. För escitalopram är rekommenderad maxdos 20 mg/dygn och hos äldre till 10 mg/dygn. Man bör undvika samtidig användning med andra läkemedel som också kan förlänga QT-tiden. Med undantag av fluvoxamin, fluoxetin och paroxetin är SSRI generellt sett mindre interaktionsbenägna än de äldre antidepressiva medlen. De olika SSRI påverkar och påverkas av cytokrom P450-systemet på olika sätt varför förskrivande läkare alltid i det enskilda fallet måste kontrollera om det finns risk att påtänkt SSRI kan påverka eller påverkas av annan samtidigt pågående läkemedelsbehandling ( eller i SYSteam- Cross). SSRI kan även interagera med warfarin, NSAID och ASA och har kliniskt visat sig kunna resultera i ökad blödningsrisk, en risk som finns för samtliga preparat som påverkar upptaget av serotonin. Hyponatremi och tillstånd med inadekvat insöndring av antidiuretiskt hormon (SIADH) har rapporterats i sällsynta fall, särskilt hos äldre kvinnor, men går i allmänhet tillbaka när behandlingen avbryts. Selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) SNRI hämmar selektivt återupptaget av både serotonin och noradrenalin. De skiljer sig kemiskt från SSRI och har en annan biverkningsprofil. Två SNRI finns idag registrerade; venlafaxin (Efexor Depot; Venlafaxin) och duloxetin (Cymbalta). Venlafaxin har i flera studier visat sig vara mer kraftfullt antidepressivt än SSRI och används därför som andrahandsmedel i landstinget Sörmland när adekvat terapeutiskt svar inte erhållits med SSRI. För att också få effekt inom det noradrenerga systemet måste en dos venlafaxin högre än 150 mg/dygn användas. Vid lägre doser fungerar venlafaxin i huvudsak som ett SSRI. Typiska biverkningar av SNRI är illamående, ångest-oro, svettningar, huvudvärk, muntorrhet, yrsel, synpåverkan och sexuell dysfunktion. Liksom SSRI kan även SNRI ge en ökad blödningsrisk på grund av en påverkan på trombocytfunktionen. Venlafaxin kan även ge en dosberoende blodtryckshöjning och det är viktigt att blodtrycket kontrolleras innan insätt

44 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs ningen och sedan följs under hela behandlingen. Föreligger hypertoni ska denna vara adekvat behandlad innan venlafaxin sätts in. Duloxetin (Cymbalta) är ett senare lanserat SNRI än venlafaxin och behandling med duloxetin kan vara förenat med annorlunda/mildare biverkningar än med venlafaxin, t.ex. föreligger mindre risk för blodtrycksökning. Blodtrycksökning har dock observerats även efter behandling med duloxetin, varför blodtrycket även här ska kontrolleras före insättning och sedan följas under behandlingen, framför allt hos patienter med tidigare hypertoni och/eller annan hjärtsjukdom. Patienter med tidigare hypertoni ska också vara välinställda i sin hypertonibehandling innan preparatet sätts in. Duloxetin (Cymbalta) ingår idag ( ) i läkemedelsförmånen för patienter med depression som inte nått behandlingsmålet med minst två andra antidepressiva läkemedel, varav det ena bör vara generiskt venlafaxin om inte särskilda skäl talar mot det. Duloxetin räknas därför som ett möjligt tredjehandsval i landstinget Sörmland. Duloxetin finns även registrerat som Ariclaim (smärtsam diabetesneuropati) och Yentreve (ansträngningsinkontinens) och det är viktigt att inte dessa preparat kombineras. Såsom vid behandling med SSRI ska en bedömning i det enskilda fallet också göras vid behandling med SNRI av risken för farmakokinetisk interaktion via påverkan på cytokrom P450-systemet. Det finns även en risk för serotonergt syndrom vid behandling med SNRI vid samtidig behandling med andra läkemedel som påverkar det serotonerga systemet. SNRI-preparat förefaller vara särskilt känsliga för att sättas ut abrupt och utsättningssymtom finns beskrivna. Om behandling med venlafaxin eller duloxetin ska avslutas bör preparaten successivt trappas ut under åtminstone 6 veckors tid, i vissa fall kan uttrappningen behöva göras än mer långsamt (se vidare avsnitt och 4.3.7). Noradrenalinåterupptagshämmare (NRI och NDRI) NRI hämmar återupptaget av noradrenalin, vilket leder till att den noradrenerga transmissionen ökar, medan endast en svag effekt finns på serotonin-återupptaget. Två preparat finns idag tillgängliga på den svenska marknaden reboxetin (Edronax) och bupropion (Voxra). Reboxetin beskrivs bara blockera det noradrenerga återupptaget (NRI) medan bupropion även hämmar det dopaminerga återupptaget (bupropion anges således vara en noradrenalin-+ dopamin-återupptagshämmare; NDRI). Båda preparaten har som typiska biverkningar sömnpåverkan, muntorrhet och förstoppning, illamående och svettningar. De ger också båda två ökad risk för krampanfall. Försiktighet ska därför visas om krampanfall har funnits i anamnesen och uppträder krampanfall under pågående behandling ska den avbrytas och preparatet därefter inte återinsättas. Reboxetin kan också ge yrsel och bupropion huvudvärk som biverkningar. Liksom vid behandling med SSRI har i mer ovanliga fall suicidtankar och suicidalt beteende rapporterats under behandling med dessa preparat. Risken för interaktioner ska även beaktas när dessa preparat används samtidigt med andra läkemedel. Med hänsyn till den relativt korta halveringstiden (13 tim) doseras Edronax morgon och kväll medan Voxra doseras en gång per dygn. Voxra ingår idag ( ) i läkemedelsförmånen endast som ett andrahandsmedel för patienter som på grund av biverkningar inte tolererat och därmed inte nått behandlingsmålet med SSRI eller annat läkemedel mot depression. I landstinget Sörmland räknas både Edronax och Voxra som tredjehandsval

45 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Enligt vissa forskare kan det finnas det en subgrupp av patienter med egentlig depression, där symtomen kännetecknas av en påtaglig motivationsförlust och anhedoni (förlust av lustupplevelser), där även transmittorsubstansen dopamin skulle vara involverad i den patofysiologiska processen. Enligt denna teori skulle bupropion (Voxra) vara speciellt lämpligt att använda vid detta tillstånd eftersom preparatet påverkar både det noradrenerga och det dopaminerga systemet. Substansen bupropion finns även i läkemedlet Zyban (registrerat för rökavvänjning) och dessa två preparat ska inte kombineras. Icke selektiva monoaminåterupptagshämmare Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA; klomipramin, amitryptilin, nortryptilin), och det närbesläktade tetracykliska medlet maprotilin, hämmar återupptaget av noradrenalin (NA) och/eller serotonin (5-HT) vilket indirekt leder till en förstärkt transmission. Sinsemellan skiljer sig olika TCA åt, bland annat i grad av noradrenerg respektive serotonerg återupptagshämmande effekt. Klomipramin intar en särställning i detta avseende med sin starka serotonerga effekt. Nortryptilin är en aktiv metabolit till Amitryptilin och anses ha mindre uttalade antikolinerga biverkningar än amitryptilin. De tri- och tetracykliska antidepressiva läkemedlen påverkar även andra transmittorsystem än NA och 5-HT, vilket förklarar vissa biverkningar som dessa medel också har: blockad av muskarinreceptorer blockad av histaminreceptorer blockad av alfareceptorer (antikolinerga bieffekter) (sedation) (kardiovaskulära bieffekter) De antikolinerga biverkningarna kan vara mycket besvärande för patienten. Vid t.ex. muntorrhet kan redan inom en månad plaquebildning och kariesangrepp visa sig och mycket noggrann munhygien och användning av salivstimulerande medel och saliversättningsmedel är av stor vikt för att förebygga långsiktiga problem. Andra antikolinerga biverkningar är obstipation, urinretention, ackomodationsstörningar (hos yngre) och förvirring och hallucinationer (särskilt hos äldre). Vid behandling med flera olika antikolinergt verkande medel adderas effekten, vilket alltid skall beaktas. Äldre patienter är extra känsliga för antikolinerga biverkningar och man bör därför undvika denna preparatgrupp hos äldre. Kardiovaskulära biverkningar (vid lägre doser: takykardi, hypotension och arytmier; vid överdosering kan de vara toxiska) är också besvärliga biverkningar. Övriga biverkningar som kan förekomma är viktuppgång, illamående, förändrad smakuppfattning och sexuella funktionsstörningar. Maprotilin sänker också kramptröskeln. Alkohol förstärker den sederande effekten hos TCA och samtidig alkoholförtäring skall därför avrådas ifrån. En fördel med TCA är att kinetiken är väl känd och att serumkoncentrationsbestämningar därför kan vara till stor hjälp för att bestämma adekvat dygnsdos och bekräfta misstanke om dålig följsamhet eller avvikande enzymkapacitet. Klomipramin har också visats vara ett mer kraftfullt antidepressivt medel än SSRI-preparat (se nedan) och det används därför fortfarande vid bland annat terapirefraktära depressioner. Alfa-2 antagonister Frisättning av monoaminerga transmittorer regleras även av autoreceptorer belägna på den presynaptiska delen av synapsen. Frisättning av transmittorn leder till en stimulering av autoreceptorn, som i sin tur stryper vidare utsöndring av transmittorn. En stimulering av den presynaptiska receptorn kan således sägas fungera som en lokal hämning av transmissionen

46 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Två antidepressiva läkemedel finns registrerade (mirtazapin; Mirtazepin, Remeron, Remeron S och mianserin; Tolvon/Mianserin) som blockerar den hämmande noradrenerga alfa-2-autoreceptorn. Detta anses leda till en förstärkt transmission inom såväl det noradrenerga som det serotonerga systemet. Även en postsynaptisk serotoninblockad (5-HT 2 och 5-HT 3) anses finnas. Typiska biverkningar för dessa två medel är sedering och trötthet, vilket förklaras av deras påtagliga antihistaminerga effekter. För att utnyttja denna sederande effekt ges båda preparat företrädelsevis till kvällen. Dessa preparat kan även ge muntorrhet och viktuppgång. De kan potentiera den sederande effekten av alkohol och därför avråds från samtidigt bruk av alkohol. Mirtazapin och mianserin ger mindre upphov till sexuell dysfunktion än SSRI. En mindre vanlig biverkning hos båda preparat är en reversibel benmärgsdepression med nedgång av de vita blodkropparna, en biverkan som troligen är mindre vanlig med mirtazapin. Mianserin har en kraftigt förlängd halveringstid hos äldre varför mirtazapin rekommenderas hos äldre. Mirtazapin ger också relativt lindriga utsättningsbesvär. Melatoninagonist Kännetecknande för egentlig depression är dels påtagliga förändringar i dygnsrytmen, med t.ex. tidigt morgonuppvaknande, dels förändringar i stämningsläget över dygnet, med t.ex. som mest ångest och nedstämdhet tidigt på dygnet, framför allt under de tidiga morgontimmarna. I enlighet med en alternativ teori för uppkomst av depression har man föreslagit att bakom depression skulle finnas en underliggande störning i regleringen av dygnsrytmen. Läkemedlet Valdoxan (agomelatin) är inte en monoaminåterupptagshämmare, utan har istället en stimulerande effekt på melatonin 1- och 2-receptorerna samt en antagonistisk effekt på 5- HT 2C-receptorerna. Genom denna farmakologiska profil skulle agomelatin kunna fungera antidepressivt genom att direkt påverka och korrigera den förändrade dygnsrytmsregleringen, som enligt teorin skulle finnas som en orsaksfaktor bakom uppkomst av depression. Man har dock funnit att även agomelatin ger en ökad omsättning av noradrenalin och dopamin i frontala cortex, mekanismen bakom denna transmissionsökning är dock inte helt klarlagd. Detta innebär att indirekt fungerar även detta medel i enlighet med den ursprungliga monoaminerga hypotesen för antidepressiva läkemedel. En fördel med agomelatin är att typiska serotonerga biverkningar saknas. Leverpåverkan utgör en identifierad risk för agomelatin varför nedsatt leverfunktion utgör en kontraindikation. Leverfunktionstester ska också utföras hos alla patienter, både inför inledningen av behandlingen, efter 3, 6, 12 och 24 veckors behandling och därefter när det är kliniskt indicerat. Hur avvikande levervärden ska hanteras beskrivs i Fass. Valdoxan ingår idag ( ) i läkemedelsförmånerna endast som ett andrahandsmedel för patienter som på grund av biverkningar inte tolererat och därmed inte nått behandlingsmålet med SSRI eller annat läkemedel mot depression. I Landstinget Sörmland räknas Valdoxan som ett tredjehandsval. Selektiv monoaminooxidas-a (MAO-A)-hämmare Moklobemid (Aurorix) är en reversibel och kortverkande, kompetitiv hämmare av enzymet monoaminooxidas-a (MAO-A). Detta enzym hämmar nedbrytningen av noradrenalin och serotonin i nervsystemet, vilket leder till att depåerna av noradrenalin och serotonin ökar. Detta i sin tur leder indirekt leder till en förstärkt transmission för dessa två transmittorer. Moklobemid har mycket kort halveringstid (3 tim) och doseras därför 2-3 ggr dagligen

47 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Typiska biverkningar för moklobemid är huvudvärk, yrsel, illamående och sömnbesvär. Det visar mindre sexuella biverkningar än SSRI. Samtidig användning av moklobemid och seligelin (Seligelin, Eldepryl) och rasigilin (Azilect) är kontraindicerat. Detta beroende på att dessa preparat är hämmare av monoaminooxidas-b och denna kombination leder således till en komplett hämning av monoaminooxidaset (hämning av både A+B). En viktig funktion som monoaminooxidaset har i kroppen är att bryta ner dietärt tyramin, som bland annat finns i lagrade ostar. Tyramin är i sig farmakologiskt aktivt, det påverkar blodtrycket och ett överskott av tyramin kan leda till hypertensiva kriser, med dödsfall som följd. Detta kallas ofta för den s.k. osteffekten, en biverkan som tidigare sågs när icke-selektiva MAO-hämmmare användes (se nedan). Genom att använda selektiva MAO-hämmare som t.ex. moklobemid undviks denna biverkan. Icke-reversibla och icke-selektiva monoaminooxidas (MAO)-hämmare De klassiska MAO-hämmarna fenelzin (Nardil) och tranylcypromin (Parnate) skiljer sig effektmässigt, angående biverkningar och vad gäller interaktioner från moklobemid. Både Nardil och Parnate är irreversibla och icke-selektiva MAO-hämmare och är i Sverige endast tillgängliga som licenspreparat. De icke-reversibla MAO-hämmarna kan i vissa fall användas med god effekt vid terapiresistenta depressioner Stämningsstabiliserande läkemedel Litium Litium är det bäst dokumenterade medlet vid bipolär sjukdom och mani, men verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. Litium har ett smalt terapeutisk spektrum och dosen måste därför trappas upp successivt (se FASS) och sedan styras via regelbundna kontroller av serumkoncentrationen (redovisas nedan). Terapeutisk serumkoncentration vid profylaktisk behandling rekommenderas vara 0,5 0,8 mmol/l, respektive 0,5 0,6 mmol/l hos äldre. Behandlingen måste dock individualiseras och i vissa fall kan högre koncentration behövas. Man skall dock alltid sträva efter lägsta möjliga dos. Vid behandling av akut mani kan högre serumkoncentration behövas (1 1,2 mmol/l). Litiumkoncentrationer över 1,2 mmol/l innebär risk för litiumintoxikation, ett tillstånd som kan ge irreversibla njurskador. Vanliga biverkningar är ökad törst, tremor (som enkelt kan behandlas med låga doser propranolol) och njurpåverkan som ger reducerad urinkoncentrationsförmåga (ökad diures). Litium elimineras helt via njurarna och eftersom litium vid långtidsbehandling kan ge njurpåverkan skall njurfunktionen regelbundet kontrolleras under behandlingen. Om påverkan på njurfunktionen uppträder ska njurmedicinsk specialist kontaktas. Genom sin påverkan på njurfunktionen kan litium interagera med andra läkemedel som också utsöndras/verkar renalt, t.ex. diuretika, ACE-hämmare och NSAID (samtidig behandling med NSAID kan höja litiumkoncentrationen med 30 %!). Man ska också tänka på att dehydrering, t.ex. vid diarré, kräkningar, alkoholintag och/eller hög feber, ökar risken för intoxikation. Litium kan även ge en påverkan på sköldkörteln (hypothyreos) och därför skall även thyreoideafunktionen regelbundet följas under behandlingen. Om hypothyreos uppkommer behöver detta inte leda till att behandlingen avbryts. Levaxin skall i så fall ges som tillägg vid fortsatt litiumbehandling och detta sköts företrädesvis i samarbete med primärvården. Hyperkalcemi kan även förekomma vid litiumbehandling. Det kan ibland hanteras med en - 7 -

48 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs försiktig sänkning av litiumdosen. I andra fall kan det vara uttryck för en hyperparathyreodism och kräva en endokrinologisk utredning. Även akne, illamående, magsmärtor och diarré är vanliga biverkningar. Diarréerna kan vara mycket besvärliga och en möjlighet att komma till rätta med problemet är att ersätta Lithionit (litiumsulfat) med litiumkarbonat, som kan erhållas på licens (300 mg litiumkarbonat motsvarar 56 mg litium = 8,1 mmol). Hudsjukdomar, som t.ex. psoriasis och eksem, kan förvärras. Vid behandling med litium hos äldre kan ibland behovet uppstå av att finjustera dosen eller behovet av att använda mycket låga doser litium. Litarex (licenspreparat) kan då vara ett alternativ. Litarex är en depottablett (litiumcitrat, motsv 6 mmol Li) med brytskåra, vilket gör att den kan delas. Licenshandlingar kan fås via läkemedelsverkets hemsida ( och en licens tar någon dag att få. Rutinmässig provtagning vid litiumbehandling sköts företrädesvis av sjuksköterska inom ramen för en litiumdispensär eller motsvarande. Förslag på kontroller före och under litiumbehandling är följande: Utredning före insättning av litium: Somatiskt status inkl. blodtryck, vikt, längd och uppgift om normal urinmängd. Njurfunktionsundersökning med p-kreatinin och GFR. Elektrolyter med p-na, p-k och joniserat Ca i plasma. Thyreoideastatus med p-tsh och fritt T4 samt TPO-ak. Fp-glukos. EKG. Under pågående litiumbehandling Efter 3 månader: litium (frikostigt med tätare kontroller vid behov) och p-kreatinin. Efter 6 månader: litium, thyreoideastatus med p-tsh, joniserat Ca i plasma samt p- kreatinin. Efter 12 månader och sedan varje halvår: p-kreatinin, thyreoideastatus med p-tsh, p- Na, p-k, joniserat Ca i plasma, fp-glukos, blodtryck och vikt (BMI). Utöver detta kan i vissa fall Hba1c övervägas som komplement till fp-glukos. EKG årsvis. Speciellt äldre patienter kan till följd av minskad muskelmassa ha normalt p-kreatinin vid varierande grad av njurfunktionsnedsättning. P-kreatinin bör därför ersättas med mått på GFR. Antiepileptika För flera olika antiepileptiska läkemedel har även en stämningsstabiliserande effekt kunnat dokumenteras. De används därför alltmer som alternativ eller komplement till litiumbehandling. Karbamazepin (Hermolepsin, Hermolepsin Retard, Tegretol, Tegretol Retard, Trimonil Retard) var det antiepileptika som först börjat användas och doserna anges motsvara de som används vid epilepsibehandling (serumkoncentrationsbestämning är viktigt som behandlingskontroll). Dokumentationen är dock inte fullgod och läkemedel som innehåller karbamazepin har inte indikationen som stämningsstabiliserare. Oxkarbazepin (Trileptal) är en vidareutveckling av karbamazepin och anses vara mindre interaktionsbenägen än karbamazepin. Inte heller detta medel har indikationen stämningsstabilisering. Båda medlen används dock kliniskt, men numer kanske främst som tredjehandsmedel när inte litium och/eller valproat (se nedan) fungerat

49 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Sedan flera år används valproinsyra som stämningsstabiliserare och vid akut mani (Absenor, Absenor Depot, Depakine Retard, Ergenyl, Ergenyl Retard, Orfiril, Orfiril Long) och det finns idag en god dokumentation som visar medlets stämningsstabiliserande och antimaniska effekter. Valproat har även färre biverkningar än karbamazepin och rekommenderas idag som förstahandsval av antiepileptika när litiumbehandling inte är tillräckligt. Doserna motsvarar de som används vid epilepsi-behandling och serumkoncentrationen följs som behandlingskontroll. De vanligaste biverkningar av valproat är tremor, viktuppgång, GI-symtom såsom illamående och kräkningar och leverpåverkan. Dimsyn är också vanligt. Valproat har även påtagliga teratogena biverkningar och en tydlig information om antikonception är av synnerlig vikt vid behandling med valproat hos kvinnor i fertil ålder. Inför insättning av valproat rekommenderas följande provtagning: blodstatus, inkl. trombocyter, leverprofil (ASAT, ALAT, ALP och GT), CRP och vikt. Dessa prover, kompletterade med s-amylas och s-valproat, bör också tas vid uppföljning efter två veckor, två månader och sex månader. Sedermera har även lamotrigin (Crisomet, Labileno, Lamictal, Lamotrigin) visats ha god effekt som förebyggande behandling vid bipolär sjukdom, huvudsakligen genom att förhindra depressiva episoder. Lamotrigin kan ge hudöverkänslighetsreaktioner (bl.a. Stevens-Johnsons syndrom, som en ovanlig men mycket svår biverkning) och det är viktigt att tillverkarens rekommendationer följs vid behandlingen för att minska risken för hudbiverkningar. Lamotrigin ökar risken för missbildningar vid användning under graviditet men detaljerna i detta är ännu ofullständigt utforskat. Eftersom data om användning under graviditet ännu är ofullständiga bör lamotrigin undvikas som behandling mot bipolär sjukdom hos kvinnor som planerar en graviditet. En speciell svårighet i detta avseende är att lamotrigin interagerar med hormonella antikonceptionsmedel. Vid behandling med lamotrigin behövs serumkoncentrationen inte följas, vilket underlättar. Inför insättning av lamotrigin rekommenderas följande provtagning: leverprofil och vikt. Uppföljning med samma prover rekommenderas efter två veckor, två månader och sex månader. För att undvika hudbiverkningar ska dosen trappas upp successivt enligt schemat: 25 mg/dag i 2 veckor, sedan 50 mg/dag i ytterligare 2 veckor och därefter upptrappning med 50 mg/vecka till en slutdos på mg/dag. Karbamazepin har en kraftigt enzyminducerande effekt och doserna av interagerande läkemedel måste justeras uppåt. När karbamazepin kombineras med andra läkemedel skall därför alltid försiktighet iakttas. Man skall också tänka på att dosjusteringar kan bli nödvändiga när behandling med karbamazepin avslutas. Lamotrigin påverkas av både karbamazepin (kräver dosjustering uppåt) och av valproat (kräver dosjustering neråt). Valproat har en enzymhämmande effekt och förlänger t.ex. halveringstiden för lamotrigin Atypiska antipsykotiska läkemedel Sedan lång tid tillbaka har man känt till att antipsykosläkemedel (antipsykotika) har kunnat användas för behandling av akut mani. Användningen kom dock att minska när man blev mer varse de biverkningar som de klassiska antipsykotika kunde ge upphov till och att litium och valproat kunde användas som alternativ. Tack vare att en ny generation av antipsykotika utvecklats, de s.k. atypiska antipsykotika som uppvisar färre (annorlunda) biverkningar har man under senare år åter börjat använda antipsykotika vid behandling av bipolär sjukdom

50 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Man har nu också kunnat dokumentera att man inte bara har effekt mot akut mani utan även återfallsförebyggande effekt för såväl maniska/hypomana skov som i vissa fall även för depressiva skov. Utvecklingen går snabbt, men de fyra mest använda atypiska antipsykotika har januari 2013 godkända indikationer vid behandling av bipolära förstämningsepisoder enligt tabell 2. Substans akut mani u-håll mani depression u-håll depression Olanzapin (Zyprexa) ja ja - - Quetiapin (Seroquel) ja ja ja ja Risperidon (Risperdal) ja Aripiprazol (Abilify) ja ja - - Tabell 2: Godkända indikationer (januari 2013) för de fyra mest använda atypiska och de två mest använda typiska antipsykotika vad gäller behandling av bipolära förstämningsepisoder. Att god klinisk effekt har kunnat visas med quetiapin både vid bipolära depressiva skov och som förebyggande behandling för depressiva skov kan bero på att en av quetiapins metaboliter (norquetiapin) uppvisar noradrenerg återupptagsblockerande effekt. Utifrån kliniska erfarenheter används ofta atypiska antipsykotika som tillägg till antidepressiv behandling, dels vid djupare depressioner med psykotiskt innehåll, dels vid antidepressiv behandling vid bipolär sjukdom, för att minska risken för hypomani/mani som biverkan till den antidepressiva behandlingen (bipolär typ III). Eventuellt kan även atypiska antipsykotika förstärka den antidepressiva effekten av antidepressiva läkemedel (se vidare avsnitt 4.3.2). Flera atypiska antipsykotika ger viktuppgång och påverkan på glukos- och fettmetabolismen (se tabell 3 nedan). Detta är förenat med ökad risk för utveckling av det metabola syndromet och för diabetes- och hjärtkärlsjukdom. Vid användning av dessa medel bör därför särskild uppmärksamhet riktas mot viktskontroll och att somatiska markörer för metabolt syndrom kontrolleras före insättning och sedan följs regelbundet (i enlighet med rekommendationerna i del 6 av detta vårdprogram). Substans doser (mg/dygn) viktsuppgång glukos/lipider prolaktin EPS Olanzapin Quetiapin Risperidon Aripiprazol Tabell 3: Doser och biverkningsprofil för de mest använda antipsykotiska läkemedlen. Försiktighet ska iakttas när atypiska antipsykotika förskrivs till patienter med känd hjärt kärlsjukdom, ärftlighet för QT-förlängning, bradykardi eller elektrolytrubbningar (hypokalemi, hypomagnesemi), då detta kan öka risken för arytmogena effekter, samt vid samtidig användning av läkemedel med känd effekt i form av förlängning av QT-intervallet. EKG bör

51 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs tas i samtliga sådana fall innan insättning. Intag av grapefruktjuice påverkar metabolismen av quetiapin varför patient som använder detta läkemedel ska avrådas från att inta sådan juice Typiska antipsykotiska läkemedel I vissa fall används fortfarande de äldre, s.k. typiska, antipsykotiska läkemedlen haloperidol (Haldol) och zuklopentixol (Cisordinol) vid akut maniska episoder (som är den enda diagnos inom det affektiva spektrat som de har indikation för). Haloperidol finns som tabletter och som injektionslösning, zuklopentixol finns förutom i tablettform även som ett depåpreparat med relativt kort verkningsduration (48 72 tim; Cisordonol-Acutard). Vid akut, svår mani kan ibland dessa preparat behöva ges som injektion (haloperidol i dos 5 10 mg i.m. och zuklopentixol i dos mg i.m.). Extrapyramidala biverkningar är vanligt förekommande vid behandling med dessa preparat. Viktsuppgång, hormonell påverkar och metabola effekter kan förekomma vid längre tids behandling. Uppföljning görs som vid de atypiska antipsykotika (se Del 6) Traditionella växtbaserade läkemedel Johannesörtextrakt (Hypericum perforatum; Johannesört, Neurokan, Hypermin) har en återupptagshämmande effekt på serotonin, noradrenalin och dopamin, vilket tyder på att verkningsmekanismen är likartad den hos antidepressiva läkemedel. Den aktiv substansen är hyperforin (minst 5 %). Det är dock oklart om fler substanser i extraktet bidrar till de terapeutiska effekterna och vilka andra mekanismer i hjärnan som påverkas av extraktet. Effekterna av johannesörtextrakt är väl studerade och i samtliga studier anges biverkningarna som låga. Det finns dock ett påtagligt kliniskt problem med detta medel och det är och dess inducerande effekt på CYP P450-systemet i levern. Det förekommer exempel på att såväl p- piller, medel mot HIV samt cyklosporin kan förlora sina kliniska effekter. Även effekten av statiner och warfarin samt antidepressiva kan påverkas. Medlet är välanvänt och det är således viktigt att man frågar en patient med depressionsproblem huruvida patienten använder detta medel eller inte. 4.2 Behandling av egentlig depression utan komplikationer Första- och andrahandsval vid behandling av egentlig, unipolär depression Vid läkemedelsbehandling av en förstagångsdepression utan komplikationer är rekommendationen att man startar med ett SSRI-preparat (REKLISTAN; sertralin eller citalopram) i enlighet med doser angivna i fass.se. För att minska initiala biverkningar kan läkemedlet ges med halva dosen under de första 4-7 dagarna. Ingen säkerställd skillnad i effekt finns dokumenterad mellan olika SSRI (med undantag för escitalopram) och de ger samma andel förbättrade patienter på kort sikt (c:a %) vid lindriga och måttliga depressioner i öppenvård. För alla SSRI gäller att biverkningar kommer omgående men att den stämningshöjande effekten dröjer. Effekten kan börja visa sig först efter 1-2 veckors behandling, men preparaten måste tas under 4-6 veckors tid (vissa patienter, t ex äldre, kräver upp till 12 veckors behandling i adekvata doser) för att full antidepressiv effekt skall uppnås. Kombinationen hämningslösande effekt tillsammans med biverkningar och utebliven stämningshöjning ökar initialt risken för suicid. Om sömnproblem, eventuellt även i kombination med ångest, är dominerande symtom kan mirtazapin väljas som en alternativ behandling, antingen ensamt eller i kombination med SSRI

52 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs En första utvärdering av den kliniska effekten bör göras så snart som efter 2 veckors behandling. Om god behandlingseffekt kan iakttas efter 2 veckors behandling fortsätt med insatt behandling. Om viss men inte tillfredställande effekt kan observeras efter 2 veckor öka dosen. Om ingen behandlingseffekt alls kan observeras efter 2 veckor byt till ett annat SSRI eller till ett andrahandsval. Om fullgod antidepressiv effekt inte har uppnåtts efter 4 veckors behandling, trots dosökning, bör också ett byte övervägas till ett andrahandsval. Rekommenderad utvärdering av effekt av insatt antidepressiv behandling hos vuxna (ej äldre): Utvärdering efter 2 veckor: - Om ingen effekt kan observeras byt preparat - Om viss men inte tillräcklig effekt kan observeras öka dosen - Om god behandlingseffekt kan observeras fortsätt insatt behandling Utvärdering efter 4 veckor: - Om fullgott behandlingssvar inte erhållits, trots dosökning överväg byte till annat preparat Kliniska erfarenheter visar att även om terapisvar inte fås på ett visst SSRI kan patienten mycket väl bli hjälpt av ett annat SSRI. Biverkningarna skiljer sig också åt mellan olika preparat. Om patienten får alltför besvärliga biverkningar av ett visst SSRI kan därför biverkningsprofilen vara helt annorlunda hos ett annat preparat. Flera möjliga andrahandsval finns. Vid svår depression kan behandling med ett andrahandsval behöva påbörjas direkt, utan att patienten först behandlats med ett av de SSRI-preparat som är rekommenderade förstahandsval. Rekommenderade andrahandsval är antingen SNRI-preparatet venlafaxin, SSRI-preparatet escitalopram eller alfa-2-antagonisten mirtazapin. Om tillräcklig klinisk effekt inte har uppnåtts vid behandling med enbart ett SSRI och sömnproblem utgör ett viktigt symtom, alternativt patienten initialt behandlats med enbart mirtazepin, kan SSRI och mirtazapin kombineras som ett alternativt andrahandsval. SNRI har sin plats vid djupare depressioner, depressioner med komorbid ångest eller när behandling med SSRI i adekvata doser inte haft effekt. Venlafaxin rekommenderas då i första hand. Även escitalopram kan användas när komorbid ångest föreligger. Upptrappning av det antidepressiva läkemedlet bör göras långsammare när komorbid ångest föreligger. Svår ångest och/eller sömnsvårigheter bör under den inledande fasen av behandlingen mildras med tillägg av ångestdämpande medel (oxazepam) och/eller sömnmedel (zopiklon, zolpidem). Vid kortvarig/tidsbegränsat användning av bensodiazepiner eller liknande preparat som komplement till antidepressiv behandling i det inledande skedet är risken för beroende liten. Om bensodiazepiner ska undvikas (t.ex. vid beroendeproblematik) kan prometazin (Lergigan) utgöra ett alternativ Utsättning och avslut av läkemedelsbehandling vid egentlig depression När en patient svarat på insatt behandling efter en förstagångsdepression rekommenderas behandlingen fortgå under minst 6 månader med bibehållen dos, detta för att minska risken för återinsjuknande. Om depressiva symtom återkommer vid utsättningsförsök, återinsätts medlet med samma dos som tidigare under ytterligare 6 månader, varefter nytt utsättnings

53 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs försök övervägs. Om upprepade återfall vid utsättande inträffar, bör långtidsbehandling övervägas (se vidare nedan). Patienter som tidigare har haft depressivt skov, har haft skov med kroniskt förlopp eller som varit svårbehandlade, som inte har nått full remission efter tidigare skov, har uppvisat komplicerade skov (med t.ex. psykotiska eller melankoliska inslag) eller som uppvisar komplicerande medicinsk eller psykiatrisk comorbiditet bör fortsätta framgångsrik behandling i åtminstone 2 år innan utsättningsförsök görs. I vissa av dessa fall, t.ex. vid 3 eller fler skov, bör man överväga ännu längre behandlingstid (5 år eller mer). Antidepressiva läkemedel är inte vanebildande, men kan ge utsättningsbesvär vid allt för snabbt avslutande av behandlingen, speciellt SNRI, som felaktigt kan tolkas som ett beroende. Successiv nedtrappning under vanligtvis 6 veckor förebygger risken för utsättningssymtom (se vidare avsnitt 4.3.7). 4.3 Behandling av terapirefraktär egentlig depression Inledning Som terapirefraktär depression räknas egentlig depression som behandlats med minst två olika antidepressiva läkemedel, eventuellt i kombination, med adekvata doser och i tillräcklig tid men där remission ändå inte uppnåtts. Terapirefraktär depression är en specialistangelägenhet och behöver ofta en inledande behandling inom slutenvården. Patienter med terapirefraktär depression uppvisar inte sällan en djup depression, komplicerande komorbiditet, sviktande socialt nätverk och/eller hög suicidrisk. Man bedömer att ungefär var tredje patient som behandlas för depression kommer att utveckla terapirefraktäritet, varför problemet med s.k. terapirefraktära depressioner är stort. Ett annat problem som gäller terapirefraktära depressioner är att kliniska läkemedelsstudier ofta saknas för att dokumentera behandlingseffekter varför de rekommendationer som ges nedan är baserade på erfarenheter och kliniska observationer av erfarna psykiatriker. Vid terapirefraktära depressioner bör som första åtgärd alltid göra en översyn av diagnostiken. Till exempel har man kunnat visa under senare år att många depressioner som tidigare bedömts som terapirefraktära framgångsrikt har kunnat behandlas utifrån synsättet att depressionen har ingått i en bipolär sjukdomsbild. Har inte screeningformuläret MDQ tidigare använts kan det med fördel användas vid en kompletterande utredning vid terapirefraktär depression. Behandlingsalternativ vid bipolär depression är t.ex. litium, stämningstabiliserare och/eller atypiska antipsykotika i kombination med antidepressivt läkemedel. Detta beskrivs mer utförligt i avsnitt 4.4 nedan. En förnyad och kanske fördjupad genomgång av samtidiga psykiatriska tillstånd som komplicerar bilden kan också behöva göras. Vanliga komorbida tillstånd är AD/HD, social fobi, paniksyndrom, tvångssyndrom, PTSD, demens och personlighetsstörningar. Man bör främst noga utesluta att missbruk av alkohol eller narkotika kan finnas som försvårar behandlingen. På motsvarande sätt bör man fördjupa utredningen med avseende på om försvårande psykosociala omständigheter finns. Om inte laboratorieundersökningar nyligen gjorts kan dessa med fördel göras om för att utesluta somatiska komplicerande faktorer. Även patientens eventuella övriga läkemedel bör (på nytt) gås igenom

54 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Möjliga anledningar till terapirefraktäritet kan också vara bristande compliance och/eller att patienten metaboliserar läkemedlet på avvikande sätt. I båda dessa fall kan mätning av serumkoncentration vara av betydelse och eventuellt gentypning av cytokrom P450-enzymer. Om en sådan fördjupad utredning inte gett specifik information kan läkemedelsbehandlingen behöva ses över. Ett möjligt alternativ då är att använda de äldre, tricykliska antidepressiva läkemedlen. Preparat som klomipramin och amitryptilin är kraftfulla antidepressiva läkemedel som i många fall kan uppvisa antidepressiva effekter även hos patienter som inte svarat adekvat på SSRI. Ett nyare SNRI (duloxetin) kan också vara ett alternativ om en patient inte svarat på SSRI eller venlafaxin. Agomelatin och bupropion kan också vara alternativ, liksom kombinationer av dessa tillsammans med SSRI (inklusive escitalopram). Icke-reversibla MAO-hämmare och ECT kan också vara alternativ i vissa fall. Som icke-farmakologiska behandlingar finns ECT samt psykoterapi att tillgå. Nedan listas rekommenderade behandlingsmöjligheter vid terapirefraktära depressioner. Listan är inte uppställd utifrån en bedömning av i vilken ordning de beskrivna behandlingarna bör prövas. Den behandling som kommer att användas i det enskilda fallet avgörs utifrån en klinisk bedömning av den ansvariga överläkaren Perorala farmakologiska behandlingsalternativ Duloxetin (Cymbalta) SNRI-preparatet duloxetin är ett alternativ till venlafaxin, om detta prövats eller om venlafaxin-behandling skulle innebära oacceptabla biverkningar för patienten. Biverkningarna kan vara annorlunda/mildare än för venlafaxin (se ovan). Duloxetin har även indikationen smärtsam diabetsneuropati (Ariclaim) och har vetenskaplig dokumentation också för annan smärtproblematik (är t.ex. registrerat för indikationen fibromyalgi i USA). Duloxetin har även indikationen generaliserat ångestsyndrom. I fall där terapirefraktär depression kännetecknas av samtidig generaliserad ångest och/eller smärtproblematik kan därför behandling med duloxetin vara en möjlighet. Bupropion (Voxra) Enligt en vetenskaplig teori skulle hos en subgrupp av patienter med egentlig depression en sviktande funktion i det dopaminerga systemet ingå i den patofysiologiska processen. Sådana atypiska depressioner kännetecknas av nedsatt stresstolerans, ökat sömnbehov men trots detta kvarstående trötthet, ibland ökad hunger och tyngdkänsla i kroppen (blykänsla i benen). Såsom kännetecknande dopaminerga symtom har dessutom angetts låg motivation, svårigheter att känna lust och tillfredsställelse, viljelöshet, motorisk retardation och kognitiva besvär i form av koncentrationssvårigheter. Antidepressiva läkemedel med effekt också mot det dopaminerga systemet har rekommenderats vid sådan form av depression (bupropion). Bupropion kan användas ensamt eller t.ex. i kombination med escitalopram. För att undvika risken för serotonergt syndrom används då oftast escitalopram i lägre dos 10 mg/dygn). Agomelatin (Valdoxan) Agomelatin har en annan farmakologisk profil än SSRI/SNRI (se ovan) och kan därför vara ett alternativ när patient inte svarat på SSRI-/SNRI-behandling. Klinisk erfarenhet visar att agomelatin kan kombineras med SSRI (escitalopram) eller bupropion för att förstärka

55 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs effekten av dessa respektive medel, och det ges då till kvällen. Agomelatin kan även användas vid s.k. atypisk depression (ev. då i kombination med bupropion). Förstärkning av den antidepressiva effekten genom tillägg av ett atypiskt antipsykotikum Både klinisk erfarenhet och forskningsstöd finns för att den antidepressiva effekten av framför allt SSRI s (men troligen även den av andra antidepressiva medel) kan förstärkas genom tillägg av en låg dos av ett atypiskt antipsykotikum. Det starkaste stödet finns för tillägg av quetiapin och aripiprazol, men även olanzapin och risperidon har använts. Ett förslag på doser visas nedan i tabell 4. Antipsykotikum Startdos Underhållsdos Olanzapin 5 mg till kvällen Öka v.b. till 7,5 10 mg/dygn Quetiapin 50 mg till kvällen i 2 dagar, Öka v.b. till 300 mg till kvällen därefter 150 mg till kvällen Risperidon 0,25 mg till kvällen Öka v.b. till 1,5 mg till kvällen Aripiprazol 2 5 mg/dygn Öka v.b. till mg/dygn Tabell 4: Ett förslag på doser vid förstärkning av antidepressiv effekt hos SSRI s genom ett tillägg av ett atypiskt antipsykotikum (efter Yatham & Malhi, Bipolar Disorder, Oxford University Press, 2011). Förstärkning av den antidepressiva effekten genom tillägg av litium Både klinisk erfarenhet och forskningsstöd finns för att den antidepressiva effekten av framför allt SSRI s (men troligen även den av andra antidepressiva medel) kan förstärkas genom ett tillägg av litium. Insättning, dosering och kontroller görs på sedvanligt sätt (se punkt ovan). Reboxetin (Edronax) Reboxetin är en selektiv noradrenalinupptagshämmare med indikationen egentlig depression. Det används endast undantagsvis som ensamt preparat vid behandling av egentlig depression på grund av klinisk erfarenhet av sämre antidepressiv effekt än den t.ex. hos SSRI. Medlet kan ha en klinisk plats som kombinationsbehandling med ett SSRI, då vid sådan kombination en SNRI-lik klinisk effekt teoretiskt kan härledas. Moklobemid (Aurorix) Även moklobemid har en begränsad plats i den terapeutiska arsenalen på grund av kliniskt upplevd mindre stark antidepressiv effekt. Hos deprimerade patienter där den kliniska bilden kännetecknas av stark trötthet kan moklobemid provas, och då i höga doser (upp till 900 mg/dygn; SIC!). Moklobemid har en halveringstid på endast 1-3 timmar varför det doseras 2 3 ggr/dygn. Andra SSRI än de tre rekommenderade preparaten Förutom citalopram och sertralin som rekommenderade förstahandsval och escitalopram som rekommenderat andrahandsval finns ytterligare tre SSRI registrerade i Sverige (fluoxetin, paroxetin och fluvoxamin). Klinisk antidepressiv effekt liksom biverkningar kan skilja sig

56 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs påtagligt även inom gruppen SSRI. Om inte kliniskt tillräckligt god effekt erhållits på något av de rekommenderade preparaten, alternativt oacceptabla biverkningar förekommit, kan det i vissa lägen löna sig att också pröva något av de andra tillgängliga medlen. Värt att tänka på är då att fluoxetin och dess aktiva metabolit har långa halveringstider (4-6 respektive 4-16 dagar) vilket gör att läkemedlet finns kvar i kroppen 5-6 veckor efter det att medicineringen upphört. Detta är viktigt att känna till om detta preparat ska sättas ut eller bytas mot annat preparat. Både fluoxetin och paroxetin är interaktionsbenägna och interaktionskontroll rekommenderas ( eller i SYSteamCross) Infusionsbehandling med klomipramin Infusionsbehandling med klomipramin kan ge en snabb antidepressiv effekt samt även en snabb ångestlindring. Det kan i vissa fall vara ett alternativ till ECT-behandling. Behandlingen ges inom slutenvården. Infusionen inleds med mg i 500 ml isoton NaCl eller 5 % - isoton glukoslösning som ges under c:a 3 timmar. Behandlingen trappas upp med 25 mg per dag, vanligen till dess en slutdos om 150 mg/dygn uppnåtts. Terapeutisk effekt uppträder vanligtvis inom första veckan och behandlingen fortsätter 3-5 dagar efter det att en tydlig förbättring skett. Peroral medicinering sätts successivt in parallellt från dag 3 4 Dosen per os bör när infusionen avslutas ligga i storleksordningen 150 mg/dygn klomipramin. Av tradition använts då oftast klomipramin, men även SSRI och venlafaxin kan i speciella fall användas som per oral uppföljande medicinering Icke-selektiva monoaminooxidas (MAO-) hämmare Sedan tidigare vet man att icke-selektiva monoaminooxidas (MAO-) hämmare med framgång kan användas vid behandling av depression. Behandlingen är dock förenad med biverkningar och speciella försiktighetsåtgärder måste vidtas. Preparaten kan bara användas på licens. De icke-selektiva MAO-hämmarna är icke-reversibla enzymhämmare, varför effekten sitter i lång tid (i princip till dess nytt enzym har kunnat syntetiseras, vilket oftast tar 2-3 veckor). Den vanligaste indikationen är terapiresistent depression med tydliga atypiska drag, oftast ingående i ett bipolärt syndrom. Symtombilden kännetecknas av trötthet, ökad aptit och sömnbehov, energilöshet och tyngdkänsla. I första hand rekommenderas tranylcypromin (Parnate) i startdos om 10 mg 1+1+0, kan försiktigt ökas vid behov till Behandlingen kan med fördel kombineras med stämningsstabiliserare i form av litium, valproat eller lamotrigin, beroende på förekomst av hypomana symtom. Karbamazepin bör undvikas. Även tillägg med atypiska antipsykotika är möjligt. De vanligaste biverkningarna är ortostatism (dostitrera!), viktökning, sexuella biverkningar, ödem, huvudvärk, trötthet och sömnstörning. MAO-hämmare interagerar med andra serotonergt aktiva läkemedel, såsom t.ex. vissa antidepressiva, triptaner och Petidin. Kombinationsbehandlingar leder till risk för utvecklande av det s.k. serotonerga syndromet (ett tillstånd beroende på för hög serotoninomsättning i nervsystemet). En icke-selektiv hämning av enzymet MAO leder också till risker vid förtäring av födoämnen som innehåller tyramin. Tyramin finns i jästa och lagrade proteinhaltiga födoämnen (såsom ost), och sådana måste därför undvikas. Tyraminintag leder till blodtrycksstegring med huvudvärk, hjärtklappning och illabefinnande som viktigaste symtom. Uppträder sådana symtom ska patienten akut remitteras till medicinkliniken för bedömning och behandling

57 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Elektrokonvulsiv behandling (ECT) ECT kan i många fall ha en kraftfull effekt även hos patienter med terapirefraktär depression och detta är en av indikationerna för ECT. Behandlingsresultatet är dock sämre hos dessa patienter och risken för återinsjuknande efter avslutad behandling är hög. Behandling med ECT beskrivs i del 7 av detta vårdprogram Läkemedelsbehandling i kombination med psykoterapi I de fall en fullständig remission inte erhållits vid behandling med enbart läkemedel kan en kombinationsbehandling med psykoterapi inledas. Psykoterapeutisk behandling av affektiv sjukdom beskrivs i del 3 av detta vårdprogram Att också beakta vid behandling av unipolär egentlig depression Hypomana överslag eller maniska symtom kan förekomma vid behandling med antidepressiva läkemedel. I enlighet med ett modernt synsätt är detta inte längre att betrakta som en läkemedelsbiverkan utan istället som ett tecken på disposition för bipolär sjukdom och skall ges diagnos som detta (dvs. bipolär typ III; se del 2). Uppträder hypomani/mani skall detta föranleda dosminskning, ibland även utsättning, och vid behov akut tillägg av antimanisk medicinering (valproat eller atypiskt antipsykotikum; se nedan). Långtids-behandling får sedan ske genom en kombination av t.ex. antidepressiv medicinering tillsammans med skydd mot överslag i mani/hypomani, såsom stämningsstabiliserare eller atypiskt antipsykotikum. Halveringstiden för de flesta antidepressiva läkemedel tillåter dosering en till två gånger per dygn och jämviktskoncentration uppnås i regel efter en till två veckor (5 x halveringstiden). Två preparat avviker dock från detta generella mönster. Fluoxetin har en halveringstid på ett par veckor medan moklobemid har en halveringstid på endast 1-3 timmar. Påtaglig risk för akut toxicitet vid överdosering finns för alla TCA samt för maprotilin. Nyare preparat (SSRI, SNRI, NRI) har en mer gynnsam toxicitetsprofil och är säkrare vid överdosering. Utsättningsreaktioner har sedan tidigare varit kända för tricykliska antidepressiva (TCA). Det står nu klart att även SSRI (samt troligen även övriga nyare antidepressiva) associeras med en risk för utsättningsreaktioner, som dock tycks variera från preparat till preparat. Det krävs vanligtvis att SSRI-behandlingen pågått i minst 4 veckor innan utsättandet leder till eventuella utsättningssymtom. Studier har visat att utsättningsreaktioner är betydligt vanligare med läkemedel som har relativ kort halveringstid och saknar aktiva metaboliter (t.ex. paroxetin) jämfört med ett som har lång halveringstid och aktiva metaboliter (t.ex. fluoxetin). Även för venlafaxin har utsättningsreaktioner rapporterats. Det förefaller finnas en viss relation med medlets antikolinerga effekt och risken för utsättningssymtom. Mirtazapin ger vanligen milda utsättningssymtom. Typiska utsättningssymtom är yrsel, trötthet, parestesier (som kan förvärras av rörelse), illamående, sömnrubbningar, irritabilitet och nedstämdhet. Reaktionerna kan även uppkomma trots den rekommenderade långsamma nedtrappningen. Det karaktäristiska för utsättningsreaktioner är att symtomen snabbt går över när tidigare dos återupptas. Vissa patienter kan kräva extrem långsam nertrappning

58 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Eftersom utsättningssymtom kan uppträda redan efter ett par missade doser rekommenderas att man i första hand kontrollerar följsamheten till läkemedelsordination hos patienter som rapporterar biverkningar och/eller försämring i sitt depressionstillstånd. Rekommendationen idag är att antidepressiva läkemedel successivt ska sättas ut under en period om vanligtvis 6 veckor. Ett generellt förslag är att minska i tre steg, dvs. varannan vecka, och med 25 % av initialt använd dos i varje steg. Tiden kan göras kortare för fluoxetin på grund av detta preparats längre halveringstid och bör göras längre för paroxetin (se FAS- Ut 3, 2010). Oföljsamhet, patientinformation och patientmedverkan Graden av oföljsamhet får inte underskattas vid antidepressiv läkemedelsbehandling. Studier har visat att % av patienterna inte tar sina läkemedel i enlighet med ordination. Det är alltid patienten som till sist bestämmer (dag efter dag) om han/hon skall ta de läkemedel som ordinerats. Därför finns inget annat val för en vårdgivare än att ta hänsyn till patientens åsikt. Patienten måste få ta en aktiv del i de beslut som fattas kring den ordinerade läkemedelsbehandlingen och känna delaktighet i dessa beslut, för att sedan ta sin del i ansvaret för behandlingen. Vid utredning, ordination och uppföljning ingår därför att ta reda på patientens erfarenhet av, kunskap om och inställning till sin sjukdom och dess behandling. Viktigt är också att man försäkrar sig om att patienten vet varför och hur ordinerade läkemedel skall användas och att patientens frågor och farhågor om eventuella skadliga läkemedelseffekter bemöts adekvat. Viktigt att betona är att antidepressiva läkemedel inte är beroendeframkallande då flertalet patienter är oroliga för detta. Patienten bör informeras om att medicineringen får effekt först efter en tids behandling, om behandlingstidens längd och om möjliga biverkningar på ett sätt som ger problemet dess rätta dimensioner. Individuella metabolismmönster måste också beaktas. Serumkoncentrationsbestämningar kan vara till hjälp i dessa situationer. 4.4 Behandling av bipolära förstämningstillstånd Inledning översikt över möjliga behandlingar Kunskapen om farmakologisk behandling av bipolära förstämningstillstånd har ökat påtagligt under senare år och rekommendationerna har i takt med att nya studier blivit publicerade ändrat sig. Två områden inom vilka kunskapen har ökat speciellt mycket är dels inom området behandling av bipolär depression och dels inom området kombinationsbehandling med två eller flera preparat samtidigt. Nedan beskrivs de viktigaste och bäst underbyggda, och därför rekommenderade, farmakologiska behandlingsalternativen vid bipolära förstämningstillstånd Akutbehandling av manisk episod (bipolär typ I) Akut behandling av patienter med klassisk mani, med eufori, dysfori eller agitation, eventuellt med psykotiska inslag, sker inom slutenvården. Oftast krävs tvångsvård. Såväl litium, antiepileptika (valproat) som atypiska antipsykotika har evidensbaserad antimanisk effekt. Det finns stora skillnader mellan maniska patienter, deras kliniska bild och hur de svarar på olika läkemedel. Om inte ett läkemedel har avsedd effekt kan flera läkemedel behöva kombineras. Patientens kliniska bild och svar på tidigare behandlingar blir avgörande för valet av läkemedel i det enskilda fallet och ansvarig överläkare tar beslut om vilket eller vilka läkemedel som ska användas

59 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Litium eller valproat eller i kombination om inte bara det ena visat sig ge tillräcklig effekt räknades tidigare som förstahandsbehandling. Litium kan i dessa fall ges i akutdos och trappas upp snabbare än vid sedvanlig insättning (se FASS). Valproat-dosen skall inledningsvis vara mg/dygn och leda till en serumkoncentration på mellan mg/l. Under senare år har dokumentationen för att använda atypiska antipsykotika vid behandling av akut mani ökat, och har vid senare års sammanställningar alltmer börjat rekommenderas som förstahandsval (se t.ex. SBU, 2012), antingen ensamt eller i kombination med litium (eller om inte litium kan användas tillsammans med valproat). En rekommenderad kombination är valproat + olanzapin (i enlighet med ovan rekommenderade doser). Den antimaniska effekten kommer oftare snabbare när ett atypiskt antipsykotikum används jämfört med om litium och/eller valproat används, vilket är en fördel. En kombinationsbehandling med litium och atypiskt antipsykotikum leder också till att en högre andel patienter når god behandlings-effekt. I undantagsfall vid akut mani kan injektionsbehandling behöva tillgripas i det tidiga skedet, om patienten inte medverkar till peroral medicinering. Flera möjligheter finns då att tillgå och injektionsberedningar finns för haloperidol (5 10 mg), olanzapin (5 10 mg) och aripiprazol (5 15 mg; en andra injektion kan ges efter 2 tim, max 30 mg per dygn). Ett annat alternativ är Cisordinol-Acutard ( mg) som med sin medellånga effektduration i vissa fall är fördelaktigt. Bensodiazepiner (oxazepam, i vissa fall lorazepam) behövs ofta som tillägg initialt för ångestlindring och för att patienten skall få sova (zopiklon, i vissa fall kan även flunitrazepam behöva användas). I enskilda fall kan även ECT, som är en effektiv behandling vid mani, behöva användas. Vid en manisk episod är patienten känslig för yttre stimuli. En tydlig struktur på avdelningen och att få vistas i en lugn miljö med en omvårdnadsansvarig hjälper patienten att få bättre ordning på sin omvärld. Det är viktigt att se till att patienten får i sig tillräckligt med mat och vätska och ges möjlighet till sömn Akut behandling av bipolär depression (bipolär typ I och II) Bipolär depression (typ I och II sammantagna) är det vanligaste tillstånden inom det bipolära spektrat och är troligen underdiagnostiserade. Depressionen är oftast djup med inslag av atypiska symtom som trötthet, energilöshet och hypersomni. Depressionen svarar ofta sämre på SSRI än vid unipolär egentlig depression varför även hypomana perioder är viktigt att efterfråga vid diagnossättning. Risken för överslag i mani/hypomani är också stor och behandlingen innebär en svår balansgång på grund av risken att utlösa maniska skov. Flera behandlingsstrategier är möjliga. För patienter som inte redan är under behandling mot affektiv sjukdom är monobehandling med litium, quetiapin eller lamotrogin möjlig. Litiumkoncentrationen bör vara åtminstone 0,8 mmol/l. Antidepressivt läkemedel skall inte ges utan skydd av stämningsstabiliserare, men kombinationsbehandlingar med litium eller valproat och SSRI eller SNRI är möjligt. Vid svårare tillstånd, och där t.ex. psykotiska inslag kan förekomma, kan SSRI ges tillsammans med ett atypiskt antipsykotikum (quetiapin eller olanzapin). ECT har även oftast en god effekt vid bipolär depression och bör övervägas vid svår bipolär depression, vid psykotiska inslag och vid hög suicidalitet. Risken för överslag i mani är mindre än vid behandling med antidepressiva läkemedel

60 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Vid bipolär depression typ II är monoterapi med quetiapin eller lamotrigin rekommenderat som förstahandsval. Övriga behandlingsalternativ är som ovan. Hos patienter med rapid cycling ska SSRI undvikas och rekommenderade behandlingsalternativ är istället litium och/eller valproat. Vid depressiva genombrottssymtom rekommenderas tillägg av lamotrigin eller quetiapin och vid hypomana genombrottssymtom rekommenderas tillägg av något atypiskt antipsykotikum Akut behandling av bipolär typ III Vid ett hypomant skov utlöst av ett antidepressivt läkemedel bör man överväga dosminskning eller utsättning av det antidepressiva läkemedlet samt behandling med ett stämningsstabiliserande läkemedel så länge behandlingen med det antidepressiva läkemedlet pågår alternativt om detta satts ut, tills remission erhållits. Litium eller valproat rekommenderas. Kliniska rapporter finns om att valproat-dosen i sådant fall kan hållas lägre ( mg/dag) Akut behandling av bipolär IV Vid bipolär IV är ofta den depressiva fasen svår och långvarig. Litium, eventuellt lamotrigin, i kombination med SSRI har visat god effekt. Vid ångest och sömnstörningar kan mirtazepin prövas. Under litiumskydd har klomipramin, vilket även givits som infusion, givit bättre effekt än SSRI Återfallsskyddande och profylaktisk behandling av bipolär sjukdom Litium är det äldsta och mest beprövade medlet för återfallsprofylax vid bipolär sjukdom. Använt i enlighet med rekommendationerna (se ovan) är biverkningarna i de flesta fall ringa och patienten fungerar väl i sin vardag. Antiepileptika har under flera år använts som alternativ till litium eller som tillägg till litium. Valproat används framför allt vid profylaktisk behandling vid maniska tillstånd och blandtillstånd medan lamotrigin framför allt används vid bipolär depression. Även atypiska antipsykotika har alltmer etablerats vid profylaktisk behandling av bipolär sjukdom och olanzapin, quetiapin och aripiprazol har alla profylaktisk behandling efter manisk episod som godkänd indikation. Bara quetiapin har profylaktisk behandling efter bipolärt depressivt skov som godkänd indikation. Även i detta fall gäller att viktuppgång och insulinresistens är biverkningar som måste nogsamt beaktas då behandlingen ofta blir långvarig. Ett betydande antal patienter med bipolär sjukdom är svårbehandlade och kan behöva kombinationsbehandlingar med två, tre eller till och med flera läkemedel för att uppnå tillfredsställande resultat. Som en tumregel gäller att fortsätta den behandling som hävde det akuta skovet också som underhållsbehandling som profylax mot nya skov. 4.5 Betydelsen av samsjuklighet vid affektiv sjukdom Psykiatrisk samsjuklighet Depression kan förekomma hos patienter som också lider av ångestsyndrom, missbruk- /beroende, psykossjukdomar, demens, autismspektrumstörning, AD/HD och personlighetsstörningar. Samsjuklighet innebär att man har multipla psykiatriska problem som alla måste behandlas. Behandling av sådana comorbida sjukdomar sker på sedvanligt sätt och behandlingsrekommendationer för dessa sjukdomar beskrivs i respektive vårdprogram

61 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Vid en personlighetsstörning har personen ett genomgående mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från det normala i den sociala och kulturella miljö i vilken patienten lever. Detta ställer till med problem för patienten och orsakar lidande och dålig funktion inom viktiga områden såsom arbete eller socialt liv. Avvikande personlighetsdrag eller en fullt utvecklad personlighetsstörning kan påverka depressionsbildens utseende liksom depressionen å andra sidan kan göra det svårare att se att det föreligger en samtidig personlighetsstörning. Eftersom patienter med personlighetsstörning upplever sina varanden och göranden som normala är det svårt att motivera en sådan patient till att jobba med sina personlighetsdrag i en psykoterapi. En förutsättning för att det överhuvudtaget skall vara möjligt är att patienten har information/kunskap om sitt tillstånd Samsjuklighet med alkoholmissbruk/-beroende Alkoholberoende och missbruk är en komplicerande faktor. En depression kan maskera ett missbruk och ett missbruk kan maskera en depression. Det är därför viktigt att uppmärksamma ett eventuellt missbruk då det annars kan vara svårt att behandla en patient med depression. Alkohol påverkar hjärnan och interfererar med antidepressiv medicinering. Effekterna av medicineringen påverkas och därmed försämras patienten i sin depression. För att patienten skall bli frisk behöver han/hon också hjälp med sin missbruksproblematik. För att få en uppfattning om patientens alkoholbeteende används frågeformuläret AUDIT tillsammans med screening av alkoholmarkörer i blodet i de fallen en förstärkt misstanke om missbruk/beroende finns (se del 2) Samsjuklighet med somatiska sjukdomar Depression är vanligt vid samtidig somatisk sjukdom (se del 2). Det kan dock vara svårt i sådana fall att upptäcka en depression på grund av förhärskande eller maskerande kroppsliga symtom. Här är samverkan mellan somatisk och psykiatrisk expertis väsentlig för diagnos och för att optimal behandling skall kunna erbjudas. Affektiv sjukdom hos patient med samtidig somatisk sjukdom behandlas i princip på samma sätt som motsvarande affektiv sjukdom hos patient utan somatisk sjukdom. Skillnaden kan dock vara att preparat kan behöva väljas så att eventuella biverkningar inte påverkar den somatiska sjukdomen eller så att preparatet inte interagerar med läkemedel ordinerat för att behandla den somatiska sjukdomen. 4.6 Ekonomiska överväganden För alla de preparat som rekommenderas i första och andra hand vid egentlig depression (med undantag av Cipralex) har patentet gått och de är relativt sett billiga att använda (1 2 kr/dygn). Patentet för Cipralex upphör i juni 2014, varför en påtaglig prisreduktion då är att vänta även för detta preparat (Cipralex kostar i januari 2013 c:a 8 respektive 14 kr/dygn beroende på om dosen är 10 eller 20 mg/dygn). För tredjehandspreparat där patentet fortfarande finns kvar, som Voxra och Valdoxan, är kostnaden också betydligt högre, oftast minst 10 ggr högre än för de preparat där patentet har gått. Även Cymbalta är ett betydligt dyrare preparat

62 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 4; läkemedelsbehandling, vs Behandling av bipolär depression med litium eller lamotrigin är relativt sett dyra behandlingar med en kostnad om c:a 10 kr/dygn. Kostnaden för atypiska neuroleptika skiljer sig kraftigt åt. Om generiska preparat används i de fall där patentet har gått (vilket gäller för olanzapin, risperidon och quetiapin i tablettform) blir behandlingskostnaden i storleksordningen c:a 3 10 kr/dygn. Om preparat med kvarvarande patent används (Seroquel Depot och Abilify) blir kostnaden även här i storleksordningen 5 10 ggr högre

63 Vs DEL 5 LITIUM OCH STÄMNINGSSTABILISERARE BEHANDLINGSRUTINER Del 5: Innehållsförteckning 5.1 Litiumbehandling Behandling med stämningsstabiliserare Litiumbehandling Rutinmässig provtagning vid litiumbehandling sköts företrädesvis av sjuksköterska inom ramen för en litiumdispensär eller motsvarande. Förslag på kontroller före och under litiumbehandling är följande: Utredning före insättning av litium: Somatiskt status inkl. blodtryck, vikt, längd och uppgift om normal urinmängd. Njurfunktionsundersökning med p-kreatinin och GFR. Elektrolyter med p-na, p-k och joniserat Ca i plasma. Thyreoideastatus med p-tsh och fritt T4 samt TPO-ak. Fp-glukos. EKG. Under pågående litiumbehandling Efter 3 månader: litium (frikostigt med tätare kontroller vid behov) och p-kreatinin. Efter 6 månader: litium, thyreoideastatus med p-tsh, joniserat Ca i plasma samt p- kreatinin. Efter 12 månader och sedan varje halvår: p-kreatinin, thyreoideastatus med p-tsh, p- Na, p-k, joniserat Ca i plasma, fp-glukos, blodtryck och vikt (BMI). Utöver detta kan i vissa fall Hba1c övervägas som komplement till fp-glukos. EKG årsvis. Speciellt äldre patienter kan till följd av minskad muskelmassa ha normalt p-kreatinin vid varierande grad av njurfunktionsnedsättning. p-kreatinin bör därför ersättas med beräkning av estimerad GFR.

64 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 5; Stämningsstabiliserare, vs Behandling med stämningsstabiliserare Behandling med valproat Vid misstanke om lever- eller blodsjukdom bör konsultation med specialist inom respektive område övervägas innan insättning av valproat. Följande provtagning rekommenderas före insättning av valproat: blodstatus, inkl trombocyter leverprofil (ASAT, ALAT, ALP och GT) CRP vikt Dessa prover, kompletterade med s-amylas och s-valproat, bör också tas vid uppföljning efter två veckor, två månader och sex månader Behandling med lamotrigin Inför insättning av lamotrigin rekommenderas följande provtagning: leverprofil vikt Uppföljning med samma prover rekommenderas efter två veckor, två månader och sex månader. För att undvika hudbiverkningar ska dosen trappas upp successivt enligt schemat: 25 mg/dag i 2 veckor, sedan 50 mg/dag i ytterligare 2 veckor och därefter upptrappning med 50 mg/vecka till en slutdos på mg/dag

65 Vs DEL 6 EGENVÅRD, MOTION OCH METABOLA KONTROLLER VID AFFEKTIV SJUKDOM Del 6: Innehållsförteckning 6.1 Egenvård vid affektiv sjukdom Fysisk aktivitet på recept (FAR) Metabola kontroller vid behandling med antipsykotika Bilagor metabola kontroller Egenvård vid affektiv sjukdom En viktig del i all behandling är att patienten tar sin del av ansvaret. Detta gäller såväl vid läkemedelsbehandling som vid annan behandling. Det finns en hel del saker som patienten själv kan göra för att vårda sin hälsa. I egenvård bör ingå vardagliga aktiviteter som är till fördel för patienten och bör innefatta att stödja en hälsofrämjande livsstil. Ett program för egenvård kan innehålla rekommendationer om: Struktur i tillvaron. Det är en bra hjälp att ha rutiner för vardagliga aktiviteter. Detta kan underlätta för att komma ihåg att ta läkemedel vid rätt tidpunkter och att utföra regelbundna tränings- eller motionspass. Sömn. Sömnen är viktig för hjärnans återhämtning. Ge sömnhygieniska råd om att: varva ner före sänggåendet, avstå från drycker med koffein, framför allt under senare hälften av dygnet, avstå från att äta sent, inte ta tupplurar under dagen, ha ett mörkt och svalt sovrum, etc. Mat. Ge råd om bl.a. regelbundna matvanor, fiberrik och fullvärdig mat med proteiner, mineraler och vitaminer samt minst en varm måltid om dagen. Råden kan också innehålla betydelsen av att minska intag av sockerinnehållande matvaror såsom läsk, kakor, bakelser och godis. Motion. Motion är positivt på flera olika sätt, bl.a. genom att kroppen producerar det kroppsegna endorfinet vilket minskar upplevelse av smärta, hjälper till att reglera sinnesstämningen och leder till avslappning. För att hjälpa patienter med affektiva sjukdomar att komma igång med regelbundna aktiviteter som stärker konditionen kan fysisk aktivitet på recept (FAR) användas (se mer om detta nedan).

66 Vårdprogram Del 6; Egenvård och metabola kontroller, vs Alkohol och droger. Alla patienter ska tillfrågas om alkoholkonsumtion, helst ska också AUDIT användas rutinmässigt. Vid riktad misstanke om hög alkoholkonsumtion kan utredningen utvidgas med blodprovstagning (se del 2 om diagnostik för mer information om detta). Ge råd om att minska alkoholkonsumtionen så mycket som möjligt och ge patienten feed-back om t.ex. för höga levervärden föreligger. Det är också viktigt att penetrera om patienten brukat narkotiska preparat eller beroendeframkallande läkemedel. Vid en fördjupad utredning kan DUDIT användas liksom riktad urinprovstagning för droger/läkemedel i urin. För behandling av narkotikamissbruk respektive läkemedelsberoende hänvisas till vårdprogrammet för missbruksoch beroendevård. Ljus. Råd patienten att vistas ute i ljuset varje dag. Brist på ljus kan påverka hjärnan negativt. Våga prata känslor. Det är viktigt att kunna och våga berätta för andra hur man mår och att visa känslor. Om patienten inte har någon att prata med råd henne/honom att skriva dagbok. Patient- och anhöriggrupper kan också vara ett viktigt forum att få prata om sina upplevelser med andra, som också har haft motsvarande upplevelser (se mer om detta i del 3). Stresshantering. Stöd patienten i att ta det lugnt. Avslappning, meditation, massage och varma bad kan minska spänning och ångest. Muntorrhet. Glöm inte att ta upp vikten av god tandhygien, speciellt vid medicinering som kan påverka salivsekretionen. 6.2 Fysisk aktivitet på recept (FAR) Bakgrund till FAR Fysisk aktivitet har vid forskningsstudier visat sig ge en positiv effekt vid depression såväl för att behandla depressionsepisoder som att förebygga sådana. Effekter har dokumenterats akut såväl som på längre sikt. Den huvudsakliga dokumentationen gäller lindrig och måttlig depression men i vissa studier redovisas också positiva effekter på svår depression. Effekter av fysisk aktivitet på bipolära tillstånd är än så länge otillräckligt utforskat. En ökad grad av fysisk aktivitet innebär en förändring av beteendet, och om detta tidigare har varit präglat av passivitet, tillbakadragenhet och isolation så innebär en sådan beteendeförändring också en påverkan på känslor och tankar, som kan vara av betydelse för att häva depressionen. Fysisk träning har också visat sig befordra positiva tankar och känslor, ge ökad tilltro till att klara av saker och förbättra självförtroendet och förmågan till självkontroll, förhållanden som också kan bidra till att motverka depression. En annan möjlig mekanism som har diskuterats är att den fysiska träningen ökar motståndskraften mot stress. Det har också föreslagits att träning kan förstärka syntesen av monoaminerga signalsubstanser som noradrenalin, dopamin och serotonin och/eller öka halten av kroppsegna endorfiner ( Även om den direkta effekten av fysisk aktivitet vid bipolära tillstånd ännu inte tillräckligt har utforskats har dock fysisk träning en mycket viktig del i behandlingen även här, nämligen om - 2 -

67 Vårdprogram Del 6; Egenvård och metabola kontroller, vs atypiska antipsykotiska läkemedel används. En svår och viktig biverkan till (vissa) atypiska antipsykotika är viktuppgång och påverkan på fett- och glukosomsättningen, med risk för utvecklande av det metabola syndromet med hjärt-kärlsjukdom och hypertoni. Rekommendationer om kost och motion är av stor vikt för att förhindra utvecklandet av dessa biverkningar (se vidare avsnitt 6.3 nedan) Hur man förskriver FAR FAR (Fysisk Aktivitet på Recept) används för att öka patientens fysiska aktivitet utifrån dennes individuella förutsättningar. Aktiviteterna sker utanför psykiatrin, patienten har eget ansvar för att de utförs i enlighet med vad som förskrivits och betalar eventuella kostnader själv. All legitimerad personal samt kuratorer kan ordinera FAR och mentalskötare kan skriva på delegation av verksamhetschefen. Förutom själva den skriftliga instruktionen om fysisk aktivitet (som skrivs på särskilt recept; brevmall ; se information på länken nedan) ingår motiverande samtal (MI; där betydelsen av t.ex. kost och motion enligt avsnitt 6.1 ovan belyses) samt en planerad uppföljning. Behovet av fysisk aktivitet på recept uppmärksammas så tidigt som möjligt i vårdprocessen och förskrivaren ansvarar för uppföljningen. Noggrann information om fysisk aktivitet på recept (FAR), t.ex. hur man hittar rätt blankett och hur det ska journalföras, finns på insidan, se t.ex. länken: Förslag på rekommenderad fysisk aktivitet Rekommenderad fysisk aktivitet vid depression är måttlig till ansträngande konditionsträning under min, 2-3 ggr/vecka och under minst 9 veckors tid. Den fysiska aktiviteten kan vara promenader, joggning, skidåkning, cykling, simning eller motsvarande. Den fysiska aktiviteten kan alternativt vara styrketräning under minuter, 2-3 ggr/vecka och också under minst 9 veckors tid

68 Vårdprogram Del 6; Egenvård och metabola kontroller, vs Metabola kontroller vid behandling med antipsykotiska läkemedel Metabola kontroller enligt riktlinjer För att minska risken för patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel att utveckla övervikt, metabola biverkningar och metabolt syndrom gäller det att arbeta aktivt med hälsosamtal, råd om kost och motion samt screena och följa den somatiska hälsan enligt speciellt framtagna riktlinjer (se bilaga 6: 1; Kliniska riktlinjer att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning). Läkaren ansvarar för information till patienten om möjlig viktsuppgång och metabol påverkan vid behandling med antipyskotiskt läkemedel. Läkaren utför även somatisk status vid insättning eller preparatbyte samt ordinerar provtagning enligt riktlinjerna i bilaga 6: 2 (Lathund Somatisk hälsa). Läkaren vidarebefordrar information till sjuksköterska så att provtagning etc. kan initieras och följer sedan upp proverna när dessa successivt kommer in under behandlingstiden. Sjuksköterskan utgör navet i kontrollerna runt patienten och genomför ett s.k. hälsosamtal och organiserar provtagningen. Hälsosamtalet kan med fördel följa en checklista (se bilaga 6: 3 Checklista för anteckningstyp Hälsosamtal) och kan fördjupas vid behov (se bilaga 6: 4 Förklaringar till systematisk kontroll av somatisk hälsa) Åtgärder vid somatiska avvikelser För att förebygga somatiska komplikationer vid behandling med antipsykotiska läkemedel bör kostråd alltid ges samt att patienten uppmanas öka sin fysiska aktivitet (se avsnitt 6.1 ovan om egenvård). Patienten kan också ges Fysisk Aktivitet på Recept (FAR; se avsnitt 6.2 ovan). Om trots detta somatiska komplikationer uppkommer, t.ex. avvikelser i blodlipider, hypertoni eller avvikande blodglukosvärden, ska relevant somatisk vårdinstans kontaktas, via remiss eller konsultation, om inte komplikationerna kan hanteras genom doskorrigering eller preparatbyte. I de flesta fall är det primärvården som kontaktas. En tät och regelbunden kontakt ska i sådant fall ordnas med primärvården så att patienten får adekvat behandling för sina komplikationer

69 Kliniska riktlinjer - Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. Svenska Psykiatriska Föreningen Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri Svensk Förening för Allmänmedicin Svensk Förening för Diabetologi Svensk Internmedicinsk Förening Svenska Cardiologföreningen Svensk Förening för Obesitasforskning

70 Introduktion Allvarlig psykisk störning såsom bipolär sjukdom, schizofreni eller annan psykotisk störning - är sjukdomstillstånd som kan ha en förödande inverkan på den drabbades livssituation. Obehandlade eller bristfälligt behandlade medför dessa sjukdomstillstånd ofta långvarigt psykiskt lidande och en avsevärt ökad risk för social utslagning och självmord. God behandling av dessa sjukdomstillstånd omfattar olika typer av insatser. Antipsykotisk medicinering brukar vara en viktig och nödvändig del av behandlingen, antingen för en avgränsad tidsperiod eller mer varaktigt. Personer med schizofreni eller bipolär sjukdom uppvisar i högre grad än befolkningen i övrigt metabola avvikelser - övervikt, diabetes eller rubbning av blodfetter samt en ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom [1-7]. Bidragande kan vara ohälsosamma levnadsvanor såsom brist på fysisk aktivitet eller ofördelaktig kosthållning. Även patientens medicinering kan bidra då de antipsykotiska preparaten kan inducera eller förvärra metabol rubbning [1-3, 8-15]. Vissa av dessa preparat uppvisar en mindre grad av påverkan medan andra kan bidra till mer uttalad metabol störning (tabell 2). Unga människor eller personer som inte tidigare har behandlats med antipsykotisk medicinering kan vara särskilt känsliga för denna biverkan. Kraftig viktuppgång efter insättande av antipsykotisk medicinering är ett tecken på metabol rubbning. Kraftig viktuppgång kan medföra förvärrad social stigmatisering och utgör också en riskfaktor för utvecklande av typ2 diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Viktuppgång och annan metabol störning under pågående antipsykotisk medicinering kan motverkas. Målsättningen med detta dokument är att formulera konkreta och genomförbara riktlinjer för hur metabol rubbning hos denna patientgrupp kan förebyggas, upptäckas och handläggas inom varje psykiatrisk verksamhet. Dokumentet ger en kortfattad sammanfattning av kunskapsläget på detta område samt referenser till ytterligare läsning. Även andra läkemedel än antipsykotika kan bidra till viktuppgång och bör föranleda ökad observans men detta faller utanför ramen för dessa riktlinjer. Personer med allvarlig psykisk störning har en ökad livstidsrisk även för en rad andra kroppsliga sjukdomstillstånd [4, 5, 16-18], inte heller detta faller inom ramen för dessa riktlinjer. Riktlinjerna har utformats i samarbete mellan företrädare för Svenska Psykiatriska Föreningen, Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri, Svensk Förening för Allmänmedicin, Svensk Förening för Diabetologi, Svensk Internmedicinsk Förening, Svenska Cardiologföreningen samt Svensk Förening för Obesitasforskning. Arbetet utfördes under år Riktlinjerna samt länkar och ytterligare användbart arbetsmaterial återfinns på Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 2

71 Metabol risk i befolkningen Övervikt (BMI 25-29,9; se tabell 1) och fetma (BMI > 30) är tecken på metabol störning och utgör ett växande problem i Sverige. 10 % av svenska män och kvinnor är drabbade av fetma [19]. Genetik, livsstilsfaktorer och socioekonomiska faktorer bidrar [20]. Fetma är ett svårbehandlat tillstånd [21, 22] som är förenat med ökad risk för en rad sjukdomstillstånd [23, 24] och det är därför viktigt med förebyggande behandling. Goda matvanor och regelbunden fysisk aktivitet hör till de viktigaste förutsättningarna för en bra hälsa. För mer information, inklusive kostråd, hänvisas till Livsmedelsverkets hemsida Tabell 1: BMI-beräkning BMI= vikt (kg) / längd x längd (m) Underviktig, vuxen; BMI < 18,5 Normalvikt, vuxen; BMI 18,5-24,9 Övervikt, vuxen; BMI 25-29,9 Fetma, vuxen; BMI > 30 För barn gäller åldersnormerade värden för BMI som anges i percentiler eller standarddeviationer (sd), v.g. se Diabetes mellitus är en sjukdomsgrupp av varierande etiologi med kronisk hyperglykemi (högt blodsocker) som gemensam nämnare. Hyperglykemin är associerad med andra metabola störningar och leder på sikt till förändringar i små och stora blodkärl med organskador som följd, främst i ögon, njurar, nerver, hjärta och hjärna. Typ 1 diabetes är en tilltagande insulinbrist till följd av skada på insulinproducerande celler i bukspottskörteln. Typiska symptom är viktnedgång, ökad törst och ökade urinmängder. Detta är den vanligaste diabetesformen vid debut före 35 års ålder, men sjukdomen kan debutera när som helst under livet och även hos överviktiga personer. Typ 2 diabetes beror på minskad effekt av insulin på kroppens celler - sk insulinresistens - i kombination med relativ insulinbrist. Detta är den vanligaste formen vid diagnos efter 35 års ålder och förekomsten ökar med stigande ålder. Debut kan ske i lägre åldrar, övervikt bidrar starkt till tidigare debut. Insjuknandet sker ofta långsamt med diffusa symptom. Viktnedgång förekommer sällan om inte blodsockret är mycket högt (>15-20 mmol/l). Klassiska symptom på diabetes kan således saknas när glukosnivån är lindrigt förhöjd. Den symptomfria perioden kan vid typ 2 diabetes pågå i flera år då organskador kan hinna utvecklas. Screening, upptäckt och behandling av typ 2 diabetes hos individer med förhöjd risk är därför angelägen. Dyslipidemi - rubbning av kroppens blodfetter - kan i vissa fall vara förenad med en ökad risk för framtida hjärt-kärlsjukdom. Dyslipidemi kan vara sekundär till övervikt, hypotyreos, njursjukdom och alkoholöverkonsumtion, vilket alltid bör beaktas och behandlas innan blodfettsbehandling inleds. Behandling av symptomfria personer skall inte påbörjas enbart pga förhöjda blodfetter utan först efter det att en total riskvärdering har visat förväntad betydelsefull patientnytta. Att avgöra indikation för behandling av dyslipidemi är en komplex bedömning som bör göras i samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare. Metabolt syndrom innebär att flera av ovan beskrivna metabola avvikelser föreligger samtidigt, ofta är då även blodtrycket förhöjt. Metabolt syndrom är förenat med kraftigt ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 3

72 Antipsykotisk medicinering ökar metabol risk Barn och unga Välgjorda studier har visat god symptomlindrande effekt av antipsykotika hos barn- och unga med schizofreni och psykos [26], bipolär sjukdom [27], autism [28] samt aggressivitet [29]. Unga har en ökad risk att drabbas av såväl hormonella, motoriska som metabola biverkningar [30, 31]. Snabb viktökning hos unga är en särskilt allvarlig biverkan som innebär en stor hälsorisk senare i livet [30, 32-34]. Barn före puberteten löper störst risk för explosiv viktökning [33, 35]. Samtliga antipsykotiska preparat inklusive traditionella lågdosmedel [36, 37] samt ziprasidon och aripiprazol [38, 39] kan ge viktökning hos unga. Kopplingen mellan viktökning hos unga och försämring av blodfetter och insulinresistens har påvisats, främst vad gäller olanzapin [39-43]. Vuxna Fortfarande sker en underdiagnostik och underbehandling av somatiska sjukdomar hos personer med allvarlig psykisk störning, ett förhållande som inte tycks ha förbättrats under de senaste decennierna [44-46]. Det är väl känt att antipsykotisk medicinering är en bidragande orsak till övervikt även hos vuxna [47]. Patienter som behandlas med antipsykotika har en ökad förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom [48]. Ökad insulinresistens sammanfaller vanligen med viktuppgång men har påvisats även hos normalviktiga patienter som behandlas med olanzapin och klozapin [49-52]. För viktökande effekt av olika antipsykotika hänvisas till tabell 2. Att förebygga och handlägga metabol risk Primär prevention Med primär prevention menas åtgärder som avser att förhindra eller uppskjuta ett insjuknande hos friska individer, t ex förhindra uppkomst av diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Flertalet patienter som inleder behandling med antipsykotika är unga och utan komplicerande somatisk sjukdom. Primärprevention bör prioriteras för att förhindra lidande, för att förebyggande insatser har störst utsikt att vara framgångsrika och för att en effektiv primär prevention innebär kostnadsbesparingar. Det är angeläget att förebygga övervikt/fetma som är ett svårbehandlat tillstånd och som medför en ökad risk för diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Detta ansvar åligger psykiatrin, antingen genom egna insatser eller via samarbete med annan vårdgivare. För att lyckas med primär prevention krävs genomtänkta strategier och ett systematiskt arbetssätt. Psykiatrisjuksköterskan kan ha en viktig roll i detta arbete. Alla patienter som påbörjar behandling med antipsykotisk medicinering ska informeras om risken för viktökning och hur viktökning kan förebyggas. Informera med patientens samtycke gärna även närstående och eventuella boendestödjare. Alla patienter som medicinerar med antipsykotisk medicinering bör erbjudas en hälsoprofil/hälsosamtal där huvudfokus ligger på en dialog om levnadsvanor. Detta ger samtidigt en kartläggning av riskfaktorer. Ett hälsosamtal genomförs på c:a 1 timma, förslagsvis av psykiatrisjuksköterska. En standardiserad och evidensbaserad modell bör användas, t.ex. Hälsokurvan (se Om utbildning i att använda Hälsokurvan inte finns inom eget landsting kan den erbjudas via FoU-enheten i Jönköping ( Utbildning). Uppföljning bör ske åtminstone årligen. För många patienter krävs sannolikt tätare kontakter än så om påverkan på livsstilsfaktorer ska kunna ske. Ett pedagogiskt formulär som patienten fyllt i hemma och tar med vid besöket kan underlätta registrering och samtal om levnadsvanor. Förslag på sådant formulär finns på Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 4

73 Det finns god evidens för att frågor om levnadsvanor i kombination med kort rådgivning leder till förändrade levnadsvanor hos befolkningen i övrigt [53-56]. Det finns evidens för att förebyggande insatser kan ha effekt även för patienter med psykossjukdom [57]. Rökavvänjning bör prioriteras för denna grupp, speciellt för personer som också har andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Sekundärprevention genom screening för metabol risk Med sekundär prevention menas åtgärder för att tidigt identifiera en metabol störning i syfte att förhindra eller försena en fortsatt sjukdomsprocess och därmed undvika signifikant viktökning eller utveckling av diabetes. Enligt tillgänglig kunskap kan även små förbättringar av riskfaktorer minska risken för framtida hjärt-kärlsjukdom [15]. Patientansvarig psykiater ansvarar för att upptäcka och initiera åtgärder mot metabol störning hos denna patientgrupp. Varje psykiatrisk klinik bör ha en rutin för screening av metabola riskfaktorer hos denna patientgrupp, förslag till sådan screening ges i tabell 3. Referensvärden och behandlingsindikationer för de i metabol screening ingående parametrarna är ett komplext ämnesområde, samarbete med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare rekommenderas. Patientansvarig psykiater ska ta fullt ansvar för att följa metabolt status efter insättning eller byte av antipsykotisk medicinering. Förslag till sådan kontroll ges också i tabell 3 och innefattar även kontroll av utgångsvärden innan ny medicinering sätts in. För den händelse att läkare med annan specialitet är ansvarig för förskrivning av antipsykotisk medicinering faller ansvaret för screening av metabol risk på denne läkare. Ett vanligt första symptom på metabol påverkan är viktuppgång, vilken är en riskfaktor för försämrade blodfetter, utveckling av typ 2 diabetes eller hypertoni. Bukfetma anses särskilt medföra en ökad risk [2, 9-12, 25, 58]. Om metabol påverkan av antipsykotisk medicinering sker visar det sig ofta relativt snart efter ett medicinbyte varför kontroll av metabola parametrar bör vara som mest intensiv de första veckorna/månaderna efter insättning av en ny antipsykotisk medicinering. Patologiskt fasteglukos är däremot vanligen ett sent tecken på metabol påverkan och bör inte ensamt användas för screening av metabol risk. För flera antipsykotiska preparat finns dock enstaka fall av hastigt utvecklad diabetes snart efter insättning beskrivet. Åtgärder vid viktuppgång, försämrade blodfetter eller blodsockervärden Upptäcks ett försämrat metabolt status i anslutning till nyinsättning eller byte av antipsykotisk medicinering finns möjlighet att byta till preparat med mindre potential för metabol påverkan (se tabell 2). Det finns stöd för att ett sådant preparatbyte kan påverka de metabola riskfaktorerna gynnsamt [3, 9]. En mer offensiv strategi för att påverka andra riskfaktorer kan också vara indicerad, såsom rökavvänjning, kostomläggning eller regelbunden fysisk aktivitet. Visst vetenskapligt stöd finns även för att sådana interventioner kan ha effekt på metabola riskfaktorer hos denna patientgrupp [57]. Livsstilsråd ger inte alltid önskvärd effekt och byte av antipsykotika är för vissa patienter olämpligt ur ett psykiatriskt perspektiv. Medicinsk behandling av metabol störning har prövats i flera studier, både för barn och vuxna. Särskilt för barn (från 10 år) och ungdomar med stor viktökning efter insättning av antipsykotika har tillägg av metformin (Glucophage, Metformin) i korta studier visat gynnsam effekt på viktutveckling och insulinresistens [57, 58]. Metformin har då givits till patienter utan diabetesdiagnos och uppvisat god säkerhet. Metformin utan annan blodsockersänkande medicinering ger ej upphov till hypoglykemi. För vuxna har tillägg av metformin till antipsykotisk medicinering både visat gynnsam metabol effekt [59-63] respektive ingen effekt [64]. Observera att indikation saknas för metforminbehandling till patienter utan diabetes. Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 5

74 Om metforminbehandling för patienter med kraftig viktuppgång men utan diabetes ändå övervägs föreslås samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare. Observera kontraindikationer för metformin såsom njursvikt, leverinsufficiens eller akut dehydrering med risk för laktatacidos (se FASS-text; Kontraindikationer samt Varningar och försiktighet). Beakta läkemedelsinteraktioner som kan påverka njurfunktionen inklusive interaktioner vid röntgenundersökning med joderande kontrastmedel (se FASS-text; Interaktioner). Sekundärprevention i övrigt Risken att utveckla diabetes och hjärtkärlsjukdom är ökad för patienter med psykossjukdom eller bipolär sjukdom. Dessa personer är ibland mindre observanta på tidiga symtom på hjärtkärlsjukdom och söker därför inte sjukvård i tid. Patientansvarig psykiater bör åtminstone årligen fråga patienter över 50 års ålder efter symtom på kärlkramp och vid behov remittera till primärvårdsläkare för vidare utredning. Dessa patienter har ibland uttalade svårigheter att ta till vara sina egna rättigheter inklusive att klara att etablera en somatisk vårdkontakt när sådan är motiverad. Muntlig hänvisning till primärvården är otillräcklig. Personen med psykossjukdom kan behöva konkret stöd av sin kontaktperson inom psykiatri eller socialtjänst för att uppsöka sin vårdcentral eller genomföra ett sjukhusbesök. Stöd kan behövas vid undersökningen, för att notera återbesökstider eller för att hitta metoder att komma ihåg att ta ordinerad medicinering regelbundet. Patienter med riskfaktorer för hjärtsjukdom bör också uppmanas att slå larm vid symtom på akut hjärtinfarkt för ambulanstransport till sjukhus. Det är vanligt att psykospatienter kommer in till sjukhus sent efter symptomdebut och därför utvecklar stora infarkter med efterföljande hjärtsviktsproblematik. Vid postinfarktmottagning kan patienterna erbjudas rökavvänjning som inte sällan är framgångsrik för psykospatienter. Ta ansvar för fungerande samarbetsformer med andra specialiteter På organisatorisk nivå är förutsättningarna olika på olika platser i landet. Varje psykiatrisk verksamhet bör initiera en dialog eller en formaliserad överenskommelse med den lokala primärvården om hur dessa patienter ska skötas och hur ansvarsfördelningen ska se ut. Glöm inte att inkludera patienter på kommunala boenden eller HVB-hem. På vissa ställen i landet kan den bästa lösningen vara att den psykiatriska kliniken knyter en somatisk konsultläkare till sig, kanske i kombination med att en speciellt intresserad psykiatrisjuksköterska organiserar och ansvarar för provtagningsrutiner och hälsosamtal för denna grupp - jämförbart med Litiummottagningar. Ansvaret för att fungerande samarbetsformer runt dessa patienter uppnås faller på verksamhetschefen för den psykiatriska kliniken. Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 6

75 Tabell 2: Viktökande effekt av antipsykotisk medicinering [59-63] Viktökande effekt av antipsykotisk medicinering: Kliniskt betydelsefull viktökning: Klozapin +++ Vuxna ; > 7 % Olanzapin +++ Barn ; > 5 % de 3 första månaderna och därefter Risperidon ++ 0,5 sd i åldersnormerat BMI Quetiapin ++ Perphenazin +/++ Viktökningen kommer vanligen tidigt i behandlingen. Haloperidol +/++ Snabb initial viktökning predicerar för hög slutlig Aripiprazol + vikteffekt. Fluphenazin + Ziprasidon +/0 Tabell 3; Systematisk kontroll av somatisk hälsa, huvudsakligt fokus på metabol risk Anamnes och somatiskt status; Hereditet för eller känd hjärt-kärlsjukdom, diabetes. Efterfråga symptom på diabetes, hjärt-kärlsjd, ev även symptom på thyreoidearubbning, kron obstruktiv lungsjd, prolaktinrubbning Kartläggning; rökning, kosthållning, fysisk aktivitet, upplevd hälsa. Status inkl tandstatus. Kvartal, alla patienter Årligen, alla Tillfälligt tätare kontroll vid nyinsättning/byte av antipsykotika patienter Utgångsvärde 4v 8v 12v Vikt (och längd för unga) X X X X X Midjemått (a) X X X Blodtryck (b) X X X fp-glukos (c), ev HbA1c Lipidstatus (total kolesterol, HDL, LDL, triglycerider) (d) Överväg rutinmässig screening även av t ex thyreoideastatus, lever- och njurprover, elektrolyter, prolaktin, blodstatus och EKG X X (var 6e mån för unga) X (var 6e mån för unga) (a)ref värden midjemått; Kvinnor >88 cm kraftigt ökad risk, män >102 cm kraftigt ökad risk [64] Ref värden för unga är lägre och beroende av ålder [65] Midjan mäts i navelplanet efter normal utandning. (b) Målvärde blodtryck <140/90. Vid diabetes eller njursjukdom <130/80 [66] (c) Fasteglukos (fp-glukos) >7,0 mmol/l från två separata dagar är diagnostiskt för diabetes. Fasta = ej mat eller dryck efter kl 22, provtagning på morgonen. Något förhöjda värden (IFG = fp-glukos 6,1-6,9) är relativ indikation för oral glukostoleranstest (OGTT) för ökad diagnostisk sensitivitet. OGTT är ej komplicerat att utföra, kan med fördel genomföras på psykiatrisk klinik för denna patientgrupp. Fastande patient får inta 75 g glukos löst i vatten (beställs via apotek). Kapillärt P-glukos > 12,2 eller venöst P-glukos > 11,1 efter 2 timmar är diagnostiskt för diabetes [67]. Dessa värden gäller även för slumpglukos (taget utan hänsyn till fasta) vid samtidiga symptom på högt blodsocker (trötthet, törst, stora urinmängder). Icke fastande P-glukos 7,8-11 innebär glukosintolerans (IGT). (d) Blodfetter. Behandlingsindikation och behandlingsmål beroende av övriga riskfaktorer [68, 69], samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare rekommenderas. X X X X X X Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 7

76 Faktaruta 1. Sammanfattning Bakgrund Metabol störning - såsom viktuppgång, försämrade blodfetter och utveckling av diabetes - är vanligt bland personer med bipolär sjukdom, schizofreni och annan psykossjukdom. Metabol störning ökar risken för framtida hjärt-kärlsjukdom. Antipsykotisk medicinering kan bidra till metabol störning. Viktuppgång är ett tidigt tecken på metabol störning. Etablerad övervikt är svårbehandlad och bör därför förebyggas. Om viktuppgång ändå sker, t ex efter nyinsättning av antipsykotisk medicinering, ska detta upptäckas tidigt och åtgärder sättas in för att förhindra ytterligare viktuppgång. Förskrivande läkare ansvarar för att eventuell metabol störning efter nyinsättning eller byte av antipsykotisk medicinering upptäcks och motverkas. Verksamhetschefen vid den psykiatriska kliniken ansvarar för att fungerande samarbetsformer upprättas med företrädare för andra medicinska specialiteter som kan behöva bidra med kunskap om behandling av metabol störning. Förebyggande åtgärder mot viktuppgång Medvetandegör för patienten betydelsen av levnadsvanor såsom kosthållning, rökning och fysisk aktivitet för framtida hälsa, förslagsvis genom att psykiatrisjuksköterska genomför strukturerad hälsointervju med kartläggning av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt uppföljande rådgivning om levnadsvanor. Informera gärna även närstående och eventuella boendestödjare. Återupprepa denna intervju och rådgivning åtminstone årligen. Vid nyinsättning eller byte av antipsykotisk medicinering bör risk för metabol påverkan vägas in vid val av antipsykotisk medicinering vid sidan av andra kriterier för preparatval (se tabell 2). Speciellt gäller detta för patienter med ärftlighet för eller redan etablerad metabol störning eller hjärt-kärlsjukdom samt för patienter som kan förväntas vara extra känsliga för metabol påverkan, såsom ungdomar. Åtgärder vid viktuppgång eller försämrade blodfetter Tätare provtagning; -fp-glukos 1g/mån, -vikt-midjemått 1g/mån, -blodfetter 1g/3 mån Intensifiera råd om livsstilsförändring och viktreduktion (kost, fysisk aktivitet, rökning) Överväg byte av antipsykotisk medicinering, se tabell 2. Samråd med primärvårdsläkare/internmedicinare/barnläkare; överväg insättande av medicinering mot viktuppgång eller försämrade blodfetter. Överväg remittering. Åtgärder vid försämrade blodsockervärden Om gränsvärde (fp-glukos 6,1-6,9 mmol/l, ickefastande P-glukos 7,8-11); -Upprepa provtagningen, om fortsatt gränsvärde genomför OGTT. Samråd med primärvårdsläkare/ internmedicinare/barnläkare. Etablera kontakt med diabetessköterska. -Intensifiera råd om livsstilsförändring och viktreduktion (kost, fysisk aktivitet, rökning) -Överväg byte av antipsykotisk medicinering, se tabell 2. Om diabetes; samråd med primärvårdsläkare/internmedicinare/barnläkare angående remittering för insättande av farmakologisk behandling. Se till att kontakt och uppföljning verkligen blir av! Faktaruta 2. För patienten/närstående; Frågor att ställa till behandlande läkare vid nyinsättning eller byte av antipsykotisk medicinering; Hur ser risken för metabol störning och andra biverkningar ut för detta preparat? Uppväger förväntad god behandlingseffekt denna risk? Vilka råd ges om förebyggande insatser mot viktuppgång? Hur planeras uppföljande kontroller för att upptäcka eventuella tidiga tecken på metabol störning? Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 8

77 Arbetsgrupp; Adolfsson, Rolf; Professor, Överläkare. Inst. klin vetenskap, Psykiatri, Umeå Universitet. Svenska Psykiatriska Föreningen. Erlinge, David; Professor, avdelningen för kardiologi, Universitetssjukhuset i Lund. Svenska Cardiologföreningen. Gothefors, Dan (kontaktperson); Överläkare, leg. psykoterapeut, Karsuddens sjukhus, Katrineholm. Svenska Psykiatriska Föreningen. Jarbin, Håkan; Med dr, Chefsöverläkare, BUP kliniken i Halland. Svenska Föreningen för Barn och Ungdomspsykiatri. Lindström, Kjell; Med dr, Distriktsläkare, primärvårdens FoU-enhet Jönköping. Svensk Förening för Allmänmedicin. Linné von Hausswolff-Juhlin, Yvonne; Docent, Överläkare Stockholms centrum för ätstörningar, Institutionen för medicin. Svensk Förening för Obesitasforskning. Morgell, Roland; Distriktsläkare, Jordbro vårdcentral, Haninge. Svensk Förening för Allmänmedicin. Toft, Eva; Docent, Överläkare Ersta sjukhus. Svensk Internmedicinsk Förening samt Svensk Förening för Diabetologi. Ösby, Urban; Med dr, Överläkare Psykiatri Nordöst Sthlm Svenska Psykiatriska Föreningen. Referenser 1. Fleischhacker, W.W., et al., Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: clinical, policy, and research challenges. The Journal Of Clinical Psychiatry, (4): p Marder, S.R., et al., Physical health monitoring of patients with schizophrenia. The American Journal Of Psychiatry, (8): p Newcomer, J.W. and D.W. Haupt, The metabolic effects of antipsychotic medications. Canadian Journal Of Psychiatry. Revue Canadienne De Psychiatrie, (8): p Newman, S.C. and R.C. Bland, Mortality in a cohort of patients with schizophrenia: a record linkage study. Canadian Journal Of Psychiatry. Revue Canadienne De Psychiatrie, (4): p Osby, U., et al., Time trends in schizophrenia mortality in Stockholm county, Sweden: cohort study. BMJ (Clinical Research Ed.), (7259): p Ryan, M.C.M., P. Collins, and J.H. Thakore, Impaired fasting glucose tolerance in firstepisode, drug-naive patients with schizophrenia. The American Journal Of Psychiatry, (2): p Wirshing, D.A., Schizophrenia and obesity: impact of antipsychotic medications. The Journal Of Clinical Psychiatry, Suppl 18: p 'Schizophrenia and Diabetes 2003' Expert Consensus Meeting, Dublin, 3-4 October 2003: consensus summary. The British Journal Of Psychiatry. Supplement, : p. S American Diabetes, A., et al., Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes.[see comment]. Journal of Clinical Psychiatry, (2): p Canadian Diabetes Association, Position paper: antipsychotic medications and associated risks of weight gain and diabetes. Canadian Journal of Diabetes, : p De Nayer, A., et al., [Conference report: Belgian consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics]. L'encà phale, (2): p Lambert, T.J.R. and L.H. Chapman, Diabetes, psychotic disorders and antipsychotic therapy: a consensus statement. The Medical Journal Of Australia, (10): p Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 9

78 13. Meyer, J.M., et al., Change in metabolic syndrome parameters with antipsychotic treatment in the CATIE Schizophrenia Trial: prospective data from phase 1. Schizophrenia Research, (1-3): p Newcomer, J.W., Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review. CNS Drugs, Suppl 1: p Newcomer, J.W., Medical risk in patients with bipolar disorder and schizophrenia. The Journal Of Clinical Psychiatry, (11): p. e16-e Colton, C.W. and R.W. Manderscheid, Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Preventing Chronic Disease, (2): p. A42-A Leucht, S., et al., Physical illness and schizophrenia: a review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, (5): p Saha, S., D. Chant, and J. McGrath, A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Archives of General Psychiatry, (10): p Neovius, M., A. Janson, and S. Rössner, Prevalence of obesity in Sweden. Obesity Reviews: An Official Journal Of The International Association For The Study Of Obesity, (1): p Mercer, J.G., Models and mechanisms of energy balance regulation in the young. The Proceedings Of The Nutrition Society, (4): p Elfhag, K. and S. Rössner, Who succeeds in maintaining weight loss? A conceptual review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain. Obesity Reviews: An Official Journal Of The International Association For The Study Of Obesity, (1): p Wing, R.R. and S. Phelan, Long-term weight loss maintenance. The American Journal Of Clinical Nutrition, (1 Suppl): p. 222S-225s. 23. Dixon, J.B., The Effect of Obesity on Health Outcomes. Mollecular Cellular Endocrinology, Epub ahead of print(july 20). 24. Guh, D.P., et al., The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, : p Pischon, T., et al., General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. The New England Journal Of Medicine, (20): p Sikich, L., Efficacy of atypical antipsychotics in early-onset schizophrenia and other psychotic disorders. Journal of Clinical Psychiatry, Suppl 4: p Chang, K.D., The use of atypical antipsychotics in pediatric bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, Suppl 4: p McDougle, C.J., et al., Atypical antipsychotics in children and adolescents with autistic and other pervasive developmental disorders. Journal of Clinical Psychiatry, Suppl 4: p Findling, R.L., Atypical antipsychotic treatment of disruptive behavior disorders in children and adolescents. Journal of Clinical Psychiatry, Suppl 4: p Correll, C.U., Assessing and maximizing the safety and tolerability of antipsychotics used in the treatment of children and adolescents. Journal of Clinical Psychiatry, Suppl 4: p Laita, P., et al., Antipsychotic-related abnormal involuntary movements and metabolic and endocrine side effects in children and adolescents. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, (4): p Must, A., et al., Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935.[see comment]. New England Journal of Medicine, (19): p Safer, D.J., A Comparison of Risperidone-Induced Weight Gain Across the Age Span. Journal of Clinical Psychopharmacology, (4): p Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 10

79 34. Srinivasan, S.R., L. Myers, and G.S. Berenson, Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin resistance syndrome (syndrome X) in young adulthood: the Bogalusa Heart Study. Diabetes, (1): p Biederman, J., et al., Open-label, 8-week trial of olanzapine and risperidone for the treatment of bipolar disorder in preschool-age children. Biological Psychiatry, (7): p Ratzoni, G.M.D., et al., - Weight Gain Associated With Olanzapine and Risperidone in Adolescent Patients: A Comparative Prospective Study. [Article]. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry March, (3): p Sikich, L., et al., A pilot study of risperidone, olanzapine, and haloperidol in psychotic youth: a double-blind, randomized, 8-week trial. Neuropsychopharmacology, (1): p Correll, C.U., et al., Recognizing and monitoring adverse events of second-generation antipsychotics in children and adolescents. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, (1): p Correll, C.U., et al., Cardiometabolic risk of second-generation antipsychotic medications during first-time use in children and adolescents. JAMA: The Journal Of The American Medical Association, (16): p Fraguas, D., et al., Metabolic and hormonal side effects in children and adolescents treated with second-generation antipsychotics. Journal of Clinical Psychiatry, (7): p Kryzhanovskaya, L., et al., Olanzapine versus placebo in adolescents with schizophrenia: a 6-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, (1): p Sikich, L., et al., Double-blind comparison of first- and second-generation antipsychotics in early-onset schizophrenia and schizo-affective disorder: findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS) study.[see comment][erratum appears in Am J Psychiatry Nov;165(11):1495]. American Journal of Psychiatry, (11): p Tohen, M., et al., Olanzapine versus placebo in the treatment of adolescents with bipolar mania.[see comment]. American Journal of Psychiatry, (10): p Koranyi, E.K., Morbidity and rate of undiagnosed physical illnesses in a psychiatric clinic population. Archives of General Psychiatry, (4): p Redelmeier, D.A., S.H. Tan, and G.L. Booth, The treatment of unrelated disorders in patients with chronic medical diseases. The New England Journal Of Medicine, (21): p Sox, H.C., Jr., et al., A medical algorithm for detecting physical disease in psychiatric patients. Hospital & Community Psychiatry, (12): p Allison, D.B., et al., Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. The American Journal Of Psychiatry, (11): p Wilson, P.W.F. and J.B. Meigs, Cardiometabolic risk: a Framingham perspective. International Journal Of Obesity (2005), Suppl 2: p. S Henderson, D.C., et al., Glucose metabolism in patients with schizophrenia treated with atypical antipsychotic agents: a frequently sampled intravenous glucose tolerance test and minimal model analysis. Archives of General Psychiatry, (1): p Melkersson, K.I., A.L. Hulting, and K.E. Brismar, Different influences of classical antipsychotics and clozapine on glucose-insulin homeostasis in patients with schizophrenia or related psychoses. The Journal Of Clinical Psychiatry, (11): p Melkersson, K.I., A.L. Hulting, and K.E. Brismar, Elevated levels of insulin, leptin, and blood lipids in olanzapine-treated patients with schizophrenia or related psychoses. The Journal Of Clinical Psychiatry, (10): p Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 11

80 52. Newcomer, J.W., et al., Abnormalities in glucose regulation during antipsychotic treatment of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, (4): p Bertholet, N., et al., Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in primary care: systematic review and meta-analysis. Archives Of Internal Medicine, (9): p Brunner, E.J., et al., Dietary advice for reducing cardiovascular risk. Cochrane Database Of Systematic Reviews (Online), 2007(4): p. CD Statens beredning för medicinsk utvärdering, Metoder för rökavvänjning. En systematisk litteraturöversikt. SBU rapport, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. SBU rapport, Alvarez-Jimà nez, M., et al., Non-pharmacological management of antipsychotic-induced weight gain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The British Journal Of Psychiatry: The Journal Of Mental Science, (2): p Bays, H.E., "Sick fat," metabolic disease, and atherosclerosis. The American Journal Of Medicine, (1 Suppl): p. S Correll, C.U., Weight gain and metabolic effects of mood stabilizers and antipsychotics in pediatric bipolar disorder: a systematic review and pooled analysis of short-term trials. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, (6): p Fleischhacker, W.W., et al. Wheight Change on Aripiprazole-clozapine Combination in Schizophrenia Patients With Weight Gain & Suboptimal Response on Clozapine: 16-week Double-blind Study. in European Congress of Psychiatry Kahn, R.S., et al., Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet, (9618): p Leucht, S., et al., Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet, (9657): p Perez-Iglesias, R., et al., Weight gain induced by haloperidol, risperidone and olanzapine after 1 year: findings of a randomized clinical trial in a drug-naive population. Schizophrenia Research, (1-3): p Statens beredning för medicinsk utvärdering, Rapport; Fetma - problem och åtgärder Fernandez, J.R., et al., Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents.[see comment]. Journal of Pediatrics, (4): p Statens beredning för medicinsk utvärdering, Rapport; Måttligt förhöjt blodtryck. SBU rapport, Läkemedelsboken Läkemedelsverket, Bakgrundsdokumentation; Behandling av hyperlipidemi - Behandlingsrekommendation Sacks, F.M., Metabolic syndrome: epidemiology and consequences. The Journal Of Clinical Psychiatry, Suppl 18: p Kliniska riktlinjer; Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk störning. 12

81 Lathund Somatisk hälsa Systematisk kontroll av somatisk hälsa ffa fokus på metabol risk. Tillfälligt tätare kontroll vid nyinsättning/byte av antipsykotika Utgångsvärde 4 veckor 8 veckor 12 veckor Varje kvartal, alla pat Årligen, alla pat Anamnes, somatiskt status: Hälsosamtal hereditet, kartläggning aktuella sjukdomar, symptom, upplevd hälsa, kost och motionsvanor, rökning, X X alkohol, droger. Somastatus inkl tandsstatus. Information förebyggande åtgärder Längd X Vikt X X X X X X BMI X X Midjemått X X X Blodtryck X X X Glukos f P el. Glukos P X X Lipider ( Kolesterol P, HDLkolesterol P, LDLkolesterol P, LDL kol/hdlkol(kvot) P, Triglycerider fp Hb B, Krea P, Na P, K P, HbA1c B, ALAT, ASAT, TSH, T4, EKG Överväg andra prover vb tex prolaktin X X X X X (var 6e månad för unga) X (var 6e månad för unga) X

82

83 Anteckningstyp Hälsosamtal Sökord nivå 1 sökord nivå 2 Kontaktorsak Nybesök Återbesök Hembesök Närvarande Kontaktavsikt Inremitterande Ärftlighet Andra vårdkontakter Aktuellt Skattningsskalor Levnadsmönster Dygnsrytm Sömn Dagliga aktiviteter Personligomsorg Kroppen Intressen och traditioner Familj/vänner/stödpersoner Bostad/arbete/ekonomi/studier Fysiskaktivitet Kost Rökning Snusning Kod 1 dag/vecka 2 dag/vecka 3 dag/vecka 4 dag/vecka 5 dag/vecka 6 dag/vecka 7 dag/vecka 0 Ingen dag Kod Jag har aldrig vane rökt Jag slutade röka år Jag röker ibland Jag röker dagligen Kod Jag har aldrig vane snusat Jag slutade snusa år Jag snusar ibland Jag snusar dagligen Alkohol

84 Droger Anamnes Tandstatus Psykiskt välbefinnande Allmänt hälsotillstånd Längd Vikt BMI Midjemått Blodtryck Åtgärd Sammanfattning Bedömning Avslutad kontakt Diagnos Opåtgärdskod Gaf total Tidigare psykiska sjukdomar Nuvarande psykiska sjukdomar Tidigare somatiska sjukdomar Nuvarande somatiska sjukdomar Kod Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt Kod Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt Mätvärde Mätvärde Åtgärd Remiss Återbesök Telefontid Brev/intyg Information Förebyggande åtgärder FaR Fysisk Aktivitet på Recept Avslutad kontakt Behandlings period Rekommendation Vidare planerad

85 (2) Förklaringar till systematisk kontroll av somatisk hälsa HÄLSOSAMTAL Erbjud årliga hälsosamtal, oftare vid behov. I hälsosamtalen ingår: Anamnes/ kartläggning: Fråga om aktuell samt upplevd hälsa genom åren. Kartlägg riskfaktorer för hjärt kärlsjukdom inkl hereditet. Efterfråga känd sjukdom eller symtom på diabetes, hjärt och kärlsjukdomar, ev. symtom på thyreoidearubbning, KOL och prolaktinrubbning. Fråga om tand och munhygien. Kartlägg kostvanor, motionsvanor, rökning, alkohol, droger. Använd AUDIT, DUDIT samt dokumentationsmall Hälsosamtal som checklista vid samtalet se bilaga. Patienten kan fylla i Frågor om din hälsa och ha med sig till hälsosamtalet kan skickas med kallelsen. Somatisk status: Hjärta, lungor, blodtryck. Ev. perifer cirkulation. Tandstatus. Görs av läkare vid insättning av antipsykotika samt vid behov av övriga enl lathunden. Information, förebyggande åtgärder: Medvetandegör för patienten betydelsen av goda levnadsvanor kosthållning, motion, rökning och alkohol/ droger. Informera med patientens tillåtelse gärna närstående samt ev. boendestödjare, kommunsköterskor. Exempel på enkla råd: tre mål mat om dagen, minska fett och socker samt rökstopp. Alla vårdcentraler har personal som arbetar med rökavvänjning. Vissa patienter kan hänvisas dit, andra bör erbjudas stöd inom psykiatriska kliniken. 30 minuters promenad dagligen kan rekommenderas. Fysisk aktivitet på recept kan skrivas. Erbjud hälsogrupp om sådan finns. Ha som kontaktperson gärna fysisk aktivitet med patienten t.ex. promenad och samtal samtidigt se har bra och användbar informationse Liv och hälsa. Broschyrer om hälsoråd avseende rökning, matvanor, motion, alkohol och psykisk hälsa samt Frågor om din hälsa kan beställas via Insidan trycksaker. Vid nyinsättning av eller byte av antipsykotika väg in risk för metabol påverkan vid preparatbyte. Vikt: Utan skor och ytterkläder samt tomma fickor. BMI: vikt/ längd i kvadrat. Multiplicera längden med sig själv (ex. 1,82 x1,82 =3,31). Dividera vikten med svaret (3,31). Ex. 76/3,31 = 22,9. Normalt BMI < 25, övervikt 25 29,9, fetma > 30 Midjemått: Mäts med underkläder i stående ställning, rak hållning. Midjemåttet mäts i navelplanet efter normal utandning. Kvinnor > 88 cm, män > 102 cm innebär kraftigt ökad risk. Referensvärden för unga är lägre och beroende av ålder. Lipidstatus: Enbart lipidförhöjning utan diabetes eller tidigare kardiovaskulär händelse skall bara behandlas om kolesterolet > 8 eller efter individuell prövning med hänsyn taget till riskfaktorer. Konsultera gärna primärvården. Någon tydlig gräns för LDL finns inte men >5

86 (2) utan andra riskfaktorer är en rimlig nivå för att samråda med/ remittera till primärvården. För diabetiker och hjärtkärlsjuka är målvärdena för kolesterol< 4,5 och LDL < 2,5. Åtgärder vid viktuppgång eller försämrade blodfetter: Tätare provtagning fp glukos 1 g/ månad, vikt och midjemått 1g/ månad, blodfetter 1g/ tre mån Intensifiera råd om livsstilförändring och viktminskning (kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol, droger) Överväg byte av antipsykotiskt preparat Samråd med primärvård ang. insättning av medicinering mot viktuppgång eller försämrade blodfetter. P glukos Fasteplasmaglukos: >7 mmol/ l från två separata dagar är diagnostiskt för diabetes. Fasta= ingen mat eller dryck efter 22.00, provtagning på morgonen. Gränsvärde fpglukos 6,1 6,9, icke fastande P glukos 7,8 11: Upprepa provtagningen, om fortsatt gränsvärde genomför OGTT v.g. se metabola riktlinjer för tillvägagångssätt. För att hitta tidig metabol störning är icke fastande plasmasocker enklare och möjligen bättre än fastevärden. Vissa patienter har också svårt att lämna fasteprov. Ett alternativ kan då vara att på mottagningen kunna ta icke fastande p glukos. Målvärde: icke fastande plasmasocker kapillärt ska vara < 7, venöst < 7,8. Icke fastande plasmasocker kapillärt >12,1 och venöst >11 talar för diabetes. Åtgärder vid förhöjda p glukosvärden: Intensifiera råd om livsstilsförändring (kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol, droger) Etablera kontakt med diabetessköterska på vårdcentral, primärvårdsläkare alt medicinklinik. Överväg byte av antipsykotisk medicinering. Om diabetes: se till att patienten får en somatisk kontakt, remiss till primärvården. Blodtryck: Mäts i sittande ställning med icke korslagda ben i höger arm efter fem minuters vila. Endast blodtryck mätt på detta sätt förs in i listan. Målvärden: icke diabetiker <140/90, blodtrycksbehandlade diabetiker <130/80, diabetiker utan blodtrycksbehandling <135/80. Vid högre blodtrycksnivåer: ta blodtryck varannan vecka tre gånger. Om kvarstående högt blodtryck eller om blodtrycksnivån vid första mätningen är >180/110 konsulteras/ skrivs remiss till primärvården. Uppföljning: Se till att kontakt och uppföljning av metabol påverkan verkligen blir av. Hjälp patienterna att etablera kontakt med primärvården/ se till att de får del av den somatiska vården på annat sätt t.ex. konsultationer. Varje klinik/ enhet behöver upparbeta goda samarbetsformer med somatiken vilket förmodligen kan se lite olika ut beroende på var i länet man befinner sig.

87 Vs DEL 7 ECT-BEHANDLING VID AFFEKTIV SJUKDOM Del 7: Innehållsförteckning 7.1 Indikationer, kontraindikationer och biverkningar Somatisk utredning och förberedelser ECT-behandlingens praktiska genomförande Indikationer, kontraindikationer och biverkningar Inledning och bakgrund Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en väldokumenterad behandling vid affektiv sjukdom. Utförd i enlighet med modern metodologi är den säker och har få kontraindikationer. ECT ges under kortvarig narkos och med muskelavslappning i samarbete med anestesiklinik. Effekten uppträder snabbare och är kraftigare än vid läkemedelsbehandling. De två främsta problemen med ECT är risken för minnespåverkan och risken för återfall/återinsjuknande efter avslutad behandlingsserie. Fortsatt/uppföljande behandling med antidepressiva läkemedel eller litium, eventuellt i kombination, minskar återfallen. Underhållsbehandling med ECT kan också användas i vissa fall för att förebygga återinsjuknanden. ECT ges vid båda psykiatriska klinikerna i länet och vården är uppbyggd runt ett ECT-team vid respektive klinik. Patienter inom primärvården som bedöms vara i behov av ECT remitteras till respektive psykiatrisk klinik för bedömning. Ansvarig överläkare inom psykiatrin ordinerar ECT och tar ställning till nödvändig somatisk utredning inför ECT Indikationer för ECT De viktigaste indikationerna för ECT vid affektiv sjukdom är: Egentliga depressioner med psykotiska komplikationer Melankolisk depression och depression med apati/psykomotorisk hämning Depression förenad med hög suicidrisk då snabb förbättring är essentiell Mani och (svårare fall av) depression vid bipolaritet Egentlig depression med eller utan psykotiska inslag vid graviditet eller post-partum När läkemedelsbehandling inte har gett avsedd effekt Katatona tillstånd

88 Vårdprogram Del 7; ECT, vs Kontraindikationer för ECT Kontraindikation för ECT är expansiv intrakraniell process med ökat intrakraniellt tryck. Även annan cerebral påverkan med risk för ökat intrakraniellt tryck, t.ex. nyligen genomgången stroke eller blödning, är en kontraindikation. Vid misstanke om något av detta skall DT-hjärna utföras innan ECT planeras. Kontraindikationer är också färsk hjärtinfarkt, aortaaneurysm och cerebralt arteriellt aneurysm. Relativa kontraindikationer är hjärt-kärlsjukdom, astma, grav övervikt och långt gången graviditet. I dessa fall är det framför allt riskerna med narkos som är betydelsefulla att beakta och en medicin-/narkoskonsult skall därför alltid utföras om ECT planeras. Hos äldre patienter med begynnande demens, eller som av annan orsak har sviktande kognitiva funktioner, ökar risken för konfusion och kognitiv påverkan av behandlingen, vilket i dessa fall måste beaktas. Prediktorer för bristfällig effekt av ECT, som alltså kan ses som en form av relativ kontraindikation, är långvariga depressioner, depressioner vid personlighetsstörning, depression sekundär till somatisk sjukdom och tidigare bristfällig effekt av väl genomförd ECT (enligt PM, psykiatriska kliniken Sydväst, Stockholm) Biverkningar av ECT Modern behandling med ECT har påtagligt minskat biverkningar och risker. Risken för dödsfall vid ECT är inte större än den minimala risk som alltid finns vid kortvarig narkos. Cirkulationen påverkas under krampanfallet och takykardi, blodtrycksstegring och arytmier kan uppkomma. De är övergående och innebär oftast inga problem för patienten. Känd hjärtkärlsjukdom ger på grund av detta anledning till medicinkonsult före behandlingen. Huvudvärk, illamående och muskelvärk är andra biverkningar som kan förekomma. Effekter på kognitiva funktioner är en vanlig biverkan. Förutom konfusion, som kan förekomma framför allt hos äldre med någon form av organisk störning med i bilden, kan inlärnings- och minnesstörningar uppträda. Minnesstörningar kan vara dels anterograda (svårigheter att lära in och hålla kvar nytt material), dels retrograda (svårigheter att minnas bakåt i tiden). Kognitiv påverkan kan både dokumenteras med objektiva metoder och subjektivt upplevas av patienten. I vissa fall är den subjektiva upplevelsen av minnesstörning större än vad som går att objektivt dokumentera. Minnesstörningar kan finnas kvar i veckor upp till flera månader. I de allra flesta fall är de kognitiva störningarna övergående. Fall finns dock rapporterade där subjektiva upplevelser av minnesstörningar funnits kvar många månader efter avslutad behandling. Det har dock inte gått att säkerställa att dessa skulle bero på den tidigare ECT-behandlingen. Det finns inte visat att ECT-behandling skulle kunna ge organisk hjärnskada. Ett problem som finns när man forskar på minnesstörningar och kognitiv påverkar av ECTbehandling är att också depression och bipolära skov kan innebära en påverkan på kognitiva funktioner och upprepade återinsjuknanden kan ge kvarstående kognitiva funktionsnedsättningar (se Del 2). Det är därför svårt att veta om en kognitiv påverkan har orsakats av den affektiva sjukdom som ledde till att ECT användes eller själva ECT-behandlingen. Eftersom kognitiv påverkan och minnesstörningar kan vara en viktig biverkan av ECT skall patienten upplysas om detta före insatt behandling. Risken ökar hos äldre och om bilateral - 2 -

89 Vårdprogram Del 7; ECT, vs elektrod-placering används. Ett sätt att minska risken för kognitiv påverkan hos äldre är att ge ECT med längre intervaller och att använda lägre doser. 7.2 Somatisk utredning och förberedelser Somatisk utredning inför ECT Följande gäller som ett förslag för somatisk utredning inför ECT-behandling: Noggrann anamnes gällande t.ex. hjärt-kärl sjukdom och cerebrala incidenter såsom stroke. Kvarvarande neurologiska symtom är viktiga att upptäcka. Alla patienter auskulteras cor/pulm och blodtrycket kontrolleras Somatiskt frisk patient < 60 år; inga prover eller ytterligare undersökningar Somatiskt frisk patient > 60 år; EKG Patient med hjärtsjukdom, lungsjukdom, hypertoni och/eller diuretikabehandling: förslagsvis EKG, Hb, Na, K, kreatinin (medicin-/narkoskonsult begärs och denne bestämmer vilka prover som ska tas) Patient med Diabetes mellitus: EKG, Hb, Na, K, kreatinin samt P-glukos Patient med Litiumbehandling: Na, K, kreatinin taget senaste halvåret Övriga: undersökning enligt respektive kliniks rutiner Matintag före ECT-behandling Absolut fasta gäller (ingen mat eller dryck) efter kl. 24 natten innan. Endast en mindre mängd vatten får intas i samband med att morgonmedicin tas (minst 1 timme före behandlingen) Morgonmedicinering före ECT-behandling Respektive anestesiklinik är medicinskt ansvarig för den sövning som sker när ECTbehandling ges. Respektive anestesiklinik har också, i samverkan med berörd psykiatrisk klinik, tagit fram lokala riktlinjer för hur morgonmedicin ska tas i samband med ECT. Dessa lokalt framtagna riktlinjer ska följas. Nedan beskrivs rekommendationer som förespråkas av Svenska Psykiatriska Föreningen. Patient med diabetes ges infusion 1000 ml glukos 5 %, ml/tim, med början kl och blodsocker tas före behandlingen. Patienten tar sedan sina ordinarie antidiabetika (tabletter och/eller insulin) i samband med frukosten efter ECT-behandlingen. Patient med diabetes (eller annan sjukdom som påverkas av fasta) går först i behandlingsprogrammet. Astma- respektive blodtrycksmedicin tas före behandlingen. Bensodiazepiner bör om möjligt undvikas under hela ECT-serien pga. dess kramptröskelhöjande effekt med risk för sämre behandlingsresultat. Går inte detta att göra helt bör patienten hoppa över kvälls- och morgondosen inför ECT-behandlingen alternativt kan kortverkande preparat användas (oxazepam/zolpidem). Som ett alternativ kan Lergigan mg användas vid oro. Injektion flumazenil (Flumazenil) 0,2 mg kan ges i samband med narkosen om patienten måste stå kvar på höga doser bensodiazepiner

90 Vårdprogram Del 7; ECT, vs Om valproat används sätts dosen kvällen innan och morgondosen ut. Efter given ECT fortsätter behandlingen med valproat som tidigare. Behandling med lamotrigin kan fortsättas som vanligt även om ECT ges. Vid byte av antidepressivt läkemedel i samband med ECT-behandling kan nedtrappning påbörjas i samband med att ECT-serien inleds. Om ett visst antidepressivt läkemedel inte planeras användas efter avslutad ECT-serie bör det successivt sättas ut under pågående serie. Litium kan i vissa fall bidra till konfusion och i sådana fall kan dosen behöva justeras (< 0,6 mmol/l). Planerar man inte att använda litium efter avslutad serie sätts det helt ut. Icke-reversibla MAO-hämmare används med stor försiktighet samtidigt som ECT ges och kombinationen MAO-hämmare, litium och ECT ska undvikas. Detta på grund av ökad risk för serotonergt syndrom. Inför ECT-behandlingen kontrolleras PK-INR och det ska ligga inom terapeutiskt intervall (maxgräns 3,0). Vanligtvis räcker att sätta ut centralstimulantia på behandlingsdagen för ECT Övervikt Vid BMI > 35 ska narkosläkare ta ställning till om behandlingen ska genomföras på operationsavdelningen. 7.3 ECT-behandlingens praktiska genomförande Organisation ECT-behandling ges av speciellt utbildad personal inom s.k. ECT-team vid de två psykiatriska klinikerna och sker i samarbete med anestesiklinikerna. Behandlingen ges i normalfallet 3 gånger per vecka (äldre patienter ges med fördel glesare behandlingar för att minska risken för kognitiv påverkan; tätare behandlingar ger snabbare effekt då sådan är eftersträvansvärd). Behandlingen kan ges både till patienter som är inneliggande och till patienter som kommer hemifrån, s.k. poliklinisk ECT (lokala rutiner för ECT-behandling finns som mer i detalj beskriver hur det praktiska genomförande går till vid respektive klinik) Inledande behandling ECT kan ges med unilateral eller bilateral elektrodplacering. Unilateral placering används som regel som förstahandsval. En normal och genomsnittlig inledande behandlingsomgång med ECT omfattar oftast 8 unipolärt givna behandlingar 3 ggr/vecka (indexserie). Målet med behandlingen är full remission och behandlingen fortsätter tills detta mål nåtts. Strömparametrar, monitorering under behandlingen, behandling av eventuella biverkningar (såsom huvudvärk, illamående och muskelvärk) och den omedelbara eftervården regleras via lokala PM. Viktigt är att behandling med unilateral teknik optimeras vad avser strömdoser, kramptid, etc. så att bästa möjliga effekt uppnås. Bilateral elektrodplacering kan ge kraftfullare effekt än unilateral placering men ger samtidigt mer kognitiv påverkan. Om behandlingseffekt har - 4 -

91 Vårdprogram Del 7; ECT, vs uteblivit efter 4-6 optimalt genomförda behandlingar med unilateral elektrodplacering byts till bilateral placering. Om patienten erhållit behandlingar, varav 4 med bilateral teknik, och klinisk effekt uteblivit är det sannolikt inte meningsfyllt att fortsätta. Vid ECT-behandling av depression vid bipolär sjukdom kan överslag i mani ske (s.k. switch). Detta fenomen har tidigare hanterats olika men erfarna kliniker tolkar idag detta som ett utslag av instabilitet och anser att ECT i alla fall skall fortsättas fram till dess stabilitet och normalt stämningsläge uppnåtts Avslutandet av behandlingen och eftervård Ett stort problem med ECT är att återfall/återinsjuknanden ofta uppträder, även relativt snabbt efter avslutad behandling och kanske framför allt när en ECT-serie avslutas tvärt. Återfallsprofylaktisk behandling skall därför ges och sådan kan bestå antingen av läkemedel eller, om återfallsprofylaktisk läkemedelsbehandling prövats utan att ha effekt, av ECT i form av underhållsbehandling. Som läkemedelsbehandling ges i första hand antidepressiva läkemedel eller litium, ofta i kombination. Vid bipolär depression kan stämningsstabiliserare användas och vid bipolär affektiv sjukdom med risk för överslag i mani kan atypiska antipsykotika användas. Behandlingsrekommendationerna följer de som har getts på annan plats i detta vårdprogram (se avsnitt 4.4). Litium har visat sig vara effektivt i flera studier i att förebygga recidiv efter avslutad ECT och används därför relativt sett oftare i just detta sammanhang. Underhålls-ECT kan bli aktuellt i de fall när patient tidigare provat återfallsprofylaktisk läkemedelsbehandling med adekvata läkemedel givna i optimala doser men ändå fått ett återfall efter avslutat ECT-serie. I dessa fall glesas den inledande behandlingsomgången med ECT successivt ut när remission erhållits. Underhållsbehandlingen inleds med att ECT ges 1 gång per vecka i 2-4 veckor, därefter försöksvis varannan vecka i ytterligare 4 veckor. Vid fullgod effekt kan efter detta behandlingen ytterligare successivt glesas ut så att behandling kan ges var 3:e eller 4:e vecka under en längre period framöver. Om patienten vid försök till utglesning uppvisar tecken på återinsjuknande kortas intervallen under en period. Klinisk erfarenhet har visat att en kritisk gräns kan finnas vid utglesning till längre intervaller än 12 dagar, varför särskild uppmärksamhet på detta ska iakttas. Hur utglesad underhållsbehandlingen ska vara och hur länge den skall fortsätta bestäms individuellt efter den kliniska bilden. Ibland används den inledande delen av underhållsbehandlingen med ECT för att utprova en optimal läkemedelsbehandling. Underhållsbehandlingen sköts företrädelsevis polikliniskt

92 Vårdprogram Del 7; ECT, vs

93 Vs DEL 8 LÄKEMEDELSBEHANDLING AV AFFEKTIV SJUKDOM UNDER GRAVIDITET OCH AMNING Del 8: Innehållsförteckning 8.1 Läkemedelsbehandling under graviditet Läkemedelsbehandling under amning Ytterligare information Läkemedelsbehandling under graviditet Allmänna rekommendationer Kvinnor utgör en majoritet av patienter med affektiv sjukdom, många av dem är i fertil ålder. Under graviditeten förekommer depressiva tillstånd hos kvinnor i en frekvens av %. Kvinnor som haft tidigare episoder av egentlig depression löper kraftigt ökad risk att återinsjukna under graviditeten, särskilt om de slutat medicinera inför graviditeten. För patienter med tidigare känd bipolär sjukdom och som avslutar medicinering inför graviditeten är risken för ett återinsjuknande så hög som över 75 %. Obehandlad depression hos gravida kvinnor påverkar fostret negativt och måste vägas mot eventuella ogynnsamma läkemedelseffekter på fostret. Vid lindrigare tillstånd kan stödjande hjälp och psykoterapi vara tillräckligt. Huvuddelen av dessa insatser görs via MVC och BVC men även kontakter i primärvården och psykiatrin förekommer. Vid graviditet och allvarlig depression är även ECT en effektiv behandling. Ofta behövs dock farmakologisk behandling. Riskbedömning vid behandling av en kvinna under graviditet och efter förlossning måste göras utifrån både fostrets/barnets och mammans perspektiv. Riskerna med medicinering måste vägas mot risken för att den affektiva sjukdomen förvärras utan behandling och att detta i sin tur negativt påverkar fostret/barnet. Behandlande läkare ska informera de blivande föräldrarna om för- och nackdelar med olika möjliga behandlingsalternativ och om riskerna med att avsluta en pågående läkemedelsbehandling. Efter information till och samråd med de blivande föräldrarna får de själva fatta beslut om hur behandlingen ska skötas under graviditeten och efter förlossningen. Rådgivningen och föräldrarnas beslut ska journalföras. Behandling och uppföljning av mer uttalad depression under graviditet, liksom all bipolär sjukdom under graviditet, är specialistpsykiatriska angelägenheter. I de flesta fall där specialistpsykiatrin är inkopplad är det ofta också lämpligt att kontakter redan tidigt tas med kvinnokliniken för en gemensam vårdplanering och för en planering av förlossningsvården

94 Vårdprogram Del 8; Graviditet och amning, vs och tiden därefter. I vissa fall kan t.ex. patienter från södra och västra länsdelen komma att behöva förlösas vid Mälarsjukhuset, där den specialiserade neonatalvården finns. Vid val av antidepressivt preparat är givetvis, ur fosterskadesynpunkt, preparat med stor användning säkrare än preparat som ännu inte använts så mycket. Användning under tidig graviditet av de antidepressiva läkemedel som återfinns i REKLISTAN som förstahandsval (sertralin, citalopram) och andrahandsval (mirtazapin, venlafaxin), är inte förenad med någon säkerställd ökad risk för fosterskador i form av missbildningar. Att en kvinna använt något av dessa läkemedel under första trimestern skall i sig aldrig behöva leda till en diskussion om att avbryta en graviditet. Då det gäller SSRI-preparat har tillräckligt många kvinnor exponerats under graviditet för att man med god statistisk marginal kan säga att ingen teratogenicitet föreligger med undantag för paroxetin, där man sett en lätt ökad risk för hjärtmissbildning. Samma risk föreligger för det äldre tricykliska medlet klomipramin. För escitalopram finns idag endast begränsat med data angående användning under graviditet och detta preparat ska användas endast då det är absolut nödvändigt och efter noggrant övervägande under graviditet. Nyfödda ska även observeras om modern använt escitalopram sent under graviditet, särskilt i tredje trimestern. Abrupt avbrytande ska undvikas under graviditet (se eller Fluoxetin är olämpligt att använda under amning och om kvinnan planerar att amma bör detta läkemedel inte heller användas under graviditeten eftersom ett preparatbyte i så fall behöver göras inför eller efter förlossningen. Barn födda av kvinnor som använt SSRI i sen graviditet har en något ökad förekomst av olika neonatala symptom som respirationsproblem och tecken på neurologisk påverkan. Symtomen tycks i regel relativt snabbt försvinna men resulterar ofta i neonatalvård. Lungskadan som benämns persisterande pulmonell hypertension (PPHN) är mycket ovanlig. Vissa studier har nu visat en ökad risk för PPHN hos fullgångna barn efter SSRI-behandling under senare delen av graviditeten. Studieresultaten är dock motsägelsefulla. Trots sådana symtom rekommenderas inte utsättning av läkemedlet inför förlossningen på grund av risk för återfall i depression hos modern. Om en gravid kvinna behöver antidepressiv behandling utgör inte dessa fynd någon kontraindikation mot behandling. För övriga antidepressiva läkemedel (duloxetin, reboxetin, bupropion och agomelatin) rekommenderas försiktighet alternativt att behandling enbart ska ges under graviditet om den potentiella nyttan av behandling av modern överväger den möjliga risken för det utvecklande fostret. Valproat ger ökad risk för medfödda missbildningar (både för ryggmärgsbråck och för andra neurologiska skador) och är kontraindicerat under graviditet. Kvinnor i fertil ålder som behandlas med valproat ska använda antikonceptiva medel. Även karbamazepin ger en ökad risk för medfödda missbildningar och användning under graviditet ska i första hand försöka undvikas. Kvinnor i fertil ålder som behandlas med karbamazepin ska därför också använda antikonceptiva medel. Ett speciellt observandum här är att karbamazepin minskar skyddseffekten av hormonell antikonception och om sådan används måste dosjustering göras. Helst bör därför icke-hormonell anti-konception användas. Om behandling med karbamazepin anses oundgänglig under graviditet ska det ske i enlighet med en i förväg speciellt utformad vårdplan och så låga doser som möjligt ska användas. Samplanering ska ske med kvinnoklinik

95 Vårdprogram Del 8; Graviditet och amning, vs Erfarenheterna av användning av lamotrigin under graviditeten är än så länge begränsade men en viss ökad risk för missbildningar kan inte uteslutas, varför även detta läkemedel bör undvikas vid graviditet och anti-konception rekommenderas (se även avsnitt 4.1.3). Kliniska erfarenheter gör dock gällande att av de ovan diskuterade antikonvulsiva medlen är lamotrigin det läkemedel som är förenat med lägst risk för missbildning under en graviditet. Om bedömningen är att ett antikonvulsivt medel måste användas rekommenderas därför i första hand lamotrigin. Behandlingen ska i så fall ske med lägsta möjliga dos och i samverkan med kvinnoklinik. För de atypiska antipsykosmedlen risperidon och olanzapin finns ingen tydlig evidens för teratogena skador. Erfarenheten för behandling under graviditet är dock relativt begränsad. För all antipsykotisk behandling gäller lägsta möjliga dos under senare delen av graviditeten för att undvika CNS-påverkan hos det nyfödda barnet. Ett observandum för olanzapin är risken för kraftig viktuppgång hos kvinnan och risk för metabol påverkan hos fostret, som t.ex. kan visa sig som att barnet är stort vid förlossningen, med de extra risker som det innebär. För nyare atypiska antipsykotika finns ännu inte tillräckligt med data för att man med statistisk säkerhet kan utesluta fosterskador. Rent generellt har foster som exponerats för antipsykotika under graviditet en något ökad missbildningsrisk men det går inte att säga om det beror sjukdomen i sig eller på läkemedlet. Tillfällig behandling med bensodiazepiner i normala kliniska doser har inte uppvisat någon teratogen effekt. Däremot ska man vara försiktig i slutet av graviditeten för att förhindra påverkan på det nyfödda barnet (abstinenssymtom, floppy infant syndrome ) Atarax är numera kontraindicerat vid behandling av lättare ångestsymtom under graviditet. Behövs ett icke-bensodiazepin-preparat för behandling av lättare ångest rekommenderas Lergigan Behandling med litium under graviditet Stor erfarenhet finns numer av litiumbehandling under graviditet. Den tidigare höga risken för missbildningar, framför allt hjärtmissbildningar, har tonats ner i senare undersökningar. Även om biverkningar kan uppstå räknas litium i många fall i alla fall som den troligen säkraste stämningsstabiliseraren under graviditeten. Studier har visat att c:a hälften av patienterna med litium-behandlad bipolär sjukdom återinsjuknar under graviditeten om litium sätts ut. Om ett foster utsatts för litium under första trimestern finns det idag inte anledning att av detta skäl rekommendera ett avbrytande av graviditeten. Uppföljningar av barn som exponerats för litium under graviditeten har inte påvisat sena utvecklingsrubbningar. En utgångspunkt för rådgivning är att ompröva all medicinering vid planerad eller konstaterad graviditet. En annan är att okontrollerad affektiv sjukdom under graviditet och nyföddhetsperioden kan innebära större risker än medicineringen. I varje enskilt fall måste alltså riskerna av litiumbehandlingen vägas mot riskerna för återinsjuknande vid utsättning. Som beskrevs under punkt ska de blivande föräldrarna ges information om möjliga behandlingar och för- och nackdelar med de olika behandlingsalternativen samt ges information om riskerna med utsättning av medicinen. Deras önskemål ska i görligaste mån respekteras och deras beslut om behandling journalföras

96 Vårdprogram Del 8; Graviditet och amning, vs Allmänna riktlinjer för litiumbehandling under graviditeten är: Lågriskpatient Mellanriskpatient Högriskpatient Patient med stabilt behandlad affektiv sjukdom och som tidigare inte uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsättning av farmaka rekommenderas vanligen att göra ett försök att sätta ut litium innan graviditet planeras. Litium måste i så fall sättas ut långsamt, minst under 1 månad och helst under en 3 månaders period, annars ökar risken för ett snabbt återinsjuknande. Överväg utsättande av litium före planerad graviditet, återinsättande efter första trimestern. Patient med instabil sjukdom och/eller anamnes på snabbt återinsjuknande vid tidigare utsättningsförsök rekommenderas som regel att fortsätta med litium. Oavsett beslut om medicinering måste den gravida kvinnan följas noggrant under hela graviditeten. Samordning mellan MVC, BB och psykiatrin bör göras och en gemensam vårdplan upprättas. Litium ska inte sättas ut utan att psykiatrin konsulterats. Postpartumperioden är en högriskperiod för insjuknande i depression, mani eller postpartumpsykos. Mellan % av patient med bipolär sjukdom återinsjuknar i någon form av affektiv episod om inte profylaktisk behandling ges. Störst risk för postpartumpsykos är under de första 14 dagarna efter förlossningen. Riskpatient bör ges särskild omvårdnad på BB och ska inte gå hem tidigt. Kvinnans vätskebalans och litiumkoncentration ska kontrolleras Behandling med ECT under graviditet ECT kan användas under graviditet och sedvanliga indikationer gäller. Sen graviditet utgör dock en relativ kontraindikation (pga. av narkosen). 8.2 Läkemedelsbehandling under amning Allmänna rekommendationer Den psykiska ohälsan bland gravida är lika stor som hos populationen i övrigt. Hälften av alla gravida kvinnorna drabbas, efter en förlossning, av nedstämdhet eller en kortvarig depressiv reaktion som kallas maternity blues. Efter förlossningen faller östrogen- och progesteronnivåerna kraftigt jämfört med de nivåer som kvinnan haft under graviditeten, vilket kan orsaka den emotionella instabiliteten. Postpartumperioden är en högriskperiod för kvinnor att insjukna i egentlig depression och ungefär 8-15 % får inom fyra veckor efter förlossningen en postpartumdepression. Tidigare depressioner ökar risken. Via BVC-sköterskan erbjuds alla mammor, när barnet är ca 2-2,5 mån gammalt, att fylla i självskattningsformuläret EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale; se Bilaga) för att lyfta fram de mammor som är i behov av samtalsstöd som erbjuds via BVC hos sjuksköterska. För patienter som uppfyller kriterierna för egentlig depression bör antidepressiv behandling övervägas. Läkemedel som intas av en ammande kvinna passerar över till bröstmjölk men behöver för den skull inte ge effekter på barnet. Amningens positiva effekter bedöms i allmänhet vara större än den ringa risken för barnet vid antidepressiv behandling av modern. Risken för farmakologisk effekt på barnet beror av läkemedelskoncentrationen i mjölken och barnets förmåga att ta upp och eliminera läkemedlet. De nya antidepressiva läkemedlen - 4 -

97 Vårdprogram Del 8; Graviditet och amning, vs utsöndras i varierande grad i bröstmjölken. Barndosen, den relativa dosen, av läkemedlet är ofta endast några få procent av moderns läkemedelsdos. Amning vid behandling med traditionella SSRI är välstuderat, och dessa preparat rekommenderas därför i första hand. Alla preparat passerar över i modersmjölken men i olika hög grad. Lägst överföring sker med sertralin. Generellt kan sägas att man kan amma under pågående behandling med ett SSRI, att fördelarna överväger nackdelarna och att påverkan på barnet anses mycket liten. För fluoxetin finns dock rapporter om en något ökad risk för magbesvär hos barnet, varför det bör undvikas. Symtom som gråt, irritabilitet och onormalt sömnmönster hos spädbarn som ammas har rapporterats efter introduktion av venlafaxin på marknaden. Symtom som motsvarar de vid utsättning av venlafaxin har rapporterats även efter att amningen har avslutats. En risk för det ammande barnet kan inte uteslutas vid behandling med venlafaxin. Beslut bör därför fattas om att fortsätta med/avbryta amningen eller att fortsätta med/avbryta behandlingen med venlafaxin, med hänsyn tagen till nyttan för barnet av amningen och nyttan för kvinnan av behandlingen med venlafaxin. TCA och duloxetin (Cymbalta) ger en låg relativ dos i bröstmjölken men enligt avråder man från amning vid behandling med båda dessa preparat, liksom vid behandling med escitalopram (Cipralex). I de fall klomipramin behöver ges till en ammande kvinna ska moderns behov ha bedömts vara större än den potentiella risken för barnet, och barnet observeras med avseende på biverkningar. För Mirtazepin, reboxetin (Edronax) och bupropion (Voxra) gäller att befintliga uppgifter är otillräckliga för att säkert kunna bedöma risken (kategori IVb enligt och ett beslut om huruvida modern bör avstå från att amma eller avstå från behandling med något av dessa preparat bör tas med hänsyn till fördelarna med amning för den nyfödde/barnet och fördelarna med läkemedelsbehandlingen för modern. Agomelatin (Valdoxan) tillhör kategori IVa enligt och om behandling med detta preparat anses nödvändigt skall amning avbrytas. Det nyfödda barnet saknar enzymsystem för att bryta ner lamotrigin, varför amning under de första månaderna är diskutabelt. Några definitiva riktlinjer för detta finns dock inte i dag. Valproat anses säkert under amning. Karbamazepin passerar över i modersmjölk. Fördelarna med amning ska vägas mot risken för biverkningar hos barnet. Om amning sker under pågående behandling med karbamazepin bör barnet observeras för möjliga biverkningar. För antipsykotiska läkemedel finns inte lika välgjorda studier som för SSRI-preparaten. Amning måste då bli en klinisk bedömning från fall till fall. Klinisk praxis i landstinget Sörmland är att man avråder från amning i de fall behandling med antipsykiska läkemedel sker. Atarax är numera kontraindicerat vid amning och amning ska avbrytas om behandling med Atarax bedöms nödvändig. Om tillfällig behandling mot ångest bedöms nödvändig rekommenderas oxazepam (Oxascand) vid amning. Även prometazin (Lergigan) kan vara ett alternativ och även om det är ofullständigt känt om prometazin passerar över till barnet via modersmjölken anses att risken för ett friskt fullgånget barn vara låg vid enstaka doser. Vid upprepade doser rekommenderas att barnet observeras för biverkningar (ffa. sedation)

98 Vårdprogram Del 8; Graviditet och amning, vs Enligt rekommenderas varken zolpidem (Stilnoct), zopiklon (Imovane) eller melatonin (Circadin) som sömnmedel till ammande kvinnor. Om en ammande kvinna behöver hjälp med sömnmedel, och behovet för kvinnan bedöms överväga riskerna för barnet, bör ett antihistaminergt preparat väljas (prometazin (Lergigan) eller propiomazin (Propavan)). Eventuella biverkningar hos barnet ska observeras Behandling med litium vid amning Litium utsöndras i modersmjölken i sådan mängd att ogynnsamma effekter på barnet inte kan uteslutas och vid litiumbehandling av modern har man i fallstudier funnit att barnen har 25 % av moderns litiumkoncentration. Tidigare avrådde man helt från amning vid litiumbehandling men numera tillåter vissa kliniker det, dock med mycket noggrann kontroll av barnet (Obs följ TSH!). I fall där valet kan stå mellan att tillåta amning eller att kvinnan slutar med en välfungerande litiumbehandling för att kunna amma sitt barn kan fortsatt amning trots litiumbehandling vara det mest lämpliga alternativet. I sådana fall bör en planering göras i god tid och mamman bör alltid även ha träffat barnläkare i god tid före förlossningen. Fall av komplikationer har främst rapporterats vid litiumöverdosering hos modern eller vid intorkning av det ammande barnet, t.ex. vid gastroenterit eller feber. Vid risk för intorkning hos barnet bör amningsfrekvensen minska eller amningen upphöra tills barnet är bättre. Om barnet föds prematurt avråds bestämt från amning om mamman behandlas med litium Behandling med ECT under amning ECT är ett behandlingsalternativ vid allvarlig depression i postpartumperioden och vid postpartumpsykos. 8.3 Ytterligare information Mer allmän information om läkemedelsbehandling av affektiv sjukdom under graviditet och amning har getts i denna del av vårdprogrammet. Ytterligare information kan behövas vid behandling i det enskilda fallet. För ytterligare information se t.ex.; (Stockholms läns landstings läkemedelsenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation) -

99 Vs DEL 9 LÄKEMEDELSBEHANDLING AV AFFEKTIV SJUKDOM HOS ÄLDRE Del 9: Innehållsförteckning 9.1 Diagnostik och utredning av affektiv sjukdom hos äldre Behandling av depression hos äldre Behandling av bipolär sjukdom hos äldre Diagnostik och utredning av affektiv sjukdom hos äldre Bakgrund Risken att drabbas av depressiva besvär ökar med åldern. Prevalensen för depression för personer över 65 år är c:a 15 % och hos de allra äldsta (>85 år) är den drygt 30 %. Vid somatisk sjukdom är förekomsten dubbelt så hög. Vid demenssjukdom kan depressiva symtom förekomma hos över hälften av patienterna. Suicidrisken vid depression är avsevärd; självmordstalet är dubbelt så högt bland äldre, framförallt äldre män, trots sjunkande självmordstal sedan 1980 (enligt NASP - Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa). Alkoholmissbruk utgör en av de viktigaste faktorerna för självmord hos män och utgör en ännu större risk när det förekommer hos äldre kvinnor. Multisjuklighet, ADLberoende, kommunalt hjälpbehov, ångestproblematik och förlust av partner utgör andra exempel på samvarierande riskfaktorer. Intracerebrala processer såsom infarkter, resttillstånd efter blödningar, atrofier och tumörer kan också orsaka depressiva besvär. Post-strokedepression drabbar % av patienterna. Depression hos äldre visar skillnader i symtom, förlopp och förmodad bakgrund, jämfört med depressionssjukdom i yngre åldrar. Till exempel syns en lägre grad av ärftlighet hos depressioner hos äldre och traumatiska barndomshändelser är ofta mindre framträdande. Depressionsmönstret hos äldre kännetecknas också av ett nära samband med somatisk sjukdom, ofta av en dominans av påtagliga kroppsliga symptom. Kognitiva och funktionella symptom är också mer framträdande. En samtidig förekomst av cerebrovaskulär sjukdom och depression hos äldre har enligt vissa föreslagits som en specifik sjukdom, vaskulär depression. Kunskap om depressionsbehandling hos yngre kan därför inte utan vidare tillämpas till att gälla äldre. Flera faktorer bidrar till den höga frekvensen av depression hos äldre:

100 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 9; Affektiv sjukdom hos äldre, vs neurodegenerativa förändringar i normalt/patologiskt åldrande förändrade psykiska och sociala faktorer (nära anhörigs död, nytt boende) somatisk sjukdom (t.ex. hjärt-kärlsjukdom, cancer, diabetes, KOL) läkemedelsbehandling brist på essentiella näringsämnen (B12, folsyra) Med stigande ålder ökar frekvensen deprimerade patienter som inte uppfyller alla kriterier för egentlig depression och klassisk melankoli är mindre vanligt. Trots mindre uttalade symtom kan det subjektiva lidandet såväl som livskvalitet och social funktion vara minst lika eller till och med ännu mer påverkat. Utöver att lindriga depressioner hos äldre kan ge betydande funktionsnedsättningar löper dessa patienter en ökad risk att utveckla djupare depressioner om de inte identifieras och behandlas. Depressioner hos äldre har ofta ett mer långdraget förlopp och skovvisa depressioner är mindre vanliga i hög ålder. De depressionsformer som vanligen ses hos äldre är: atypiska/maskerade depressioner som inte primärt visar sänkt stämningsläge depressioner tillsammans med kroppslig eller neurologisk sjukdom depressioner med få symtom (t.ex. minor depression och dystymi) depressioner där nedstämdhet inte är lika uttalat som hos yngre läkemedelsutlösta depressioner (t.ex. antihypertensiva läkemedel, digitalis, L-dopa, kortikosteroider) depressioner med psykotiska vanföreställningar i form av hypokondrier depressioner med mer uttalade och svårbehandlade kognitiva dysfunktioner depressioner som förekommer tillsammans med eller är differentialdiagnos till demens Sambandet mellan ångest och depression är inte helt klarlagd men det finns en stor överlappning mellan syndromen. Överlappningen hos äldre är större än hos yngre och man talar ibland om en ångest-depressionssjukdom hos äldre. Bipolär affektiv sjukdom, med maniska och hypomana symtom som hos yngre, förekommer även hos äldre. I de allra flesta fall är denna form av affektiv sjukdom känd sedan tidigare och nydebuterande bipolär sjukdom är ovanligt hos äldre. Vid återinsjuknande i bipolär depression kan de depressiva symtomen vara annorlunda än hos yngre och istället uppvisas i enlighet med vad som beskrivits för unipolär depression ovan. En optimal behandling av äldre patienter med affektiv sjukdom vilar på psykosocialt omhändertagande och farmakologisk behandling vilket kräver ett fungerande samarbete mellan patient, anhöriga, primärvård och kommun. Sorgereaktioner och andra psykologiska faktorer, ekonomiska problem, rädsla för institutionalisering, nutrition och isolering måste kartläggas. Den äldre kan behöva stöd att genomföra behandlingen (familjen, socialtjänst, primärvård, etc.). Uppföljning, utvärdering och kontinuitet är viktigt oavsett behandlingsval Symtom och diagnostik av affektiv sjukdom hos äldre Svårigheten är oftast inte att behandla affektiva sjukdomar hos äldre, utan att identifiera och diagnostisera dem. Fortfarande förekommer underdiagnostik av affektiv sjukdom och därmed följande underbehandling. En viktig orsak till underdiagnostik i högre åldrar är att den kliniska bilden skiljer sig från den som förekommer hos yngre vuxna. Förloppet är ofta smygande och långdraget och det sänkta stämningsläget kan vara maskerat. Ångest och oro - 2 -

101 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 9; Affektiv sjukdom hos äldre, vs kan vara de framträdande symtomen, ofta tillsammans med somatiska symtom som kan misstolkas. Aggressivitet och/eller agitation är inte ovanligt, och uppträder sådana symtom bör man ha depressionsbakgrund i åtanke. Ofta finns också en hypokondrisk prägel av innehållet i tankarna och sömnproblem är vanliga. Dolt alkoholmissbruk ska inte missas. Skattningsskalan GDS-20 (med de fyra dimensionerna depression, kognition, somatik och ångest) är ett bra hjälpmedel att använda vid misstanke om geriatrisk depression (se Bilaga 8). Skalan används i Sörmland och ingår i Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka. Även tester för kognitiv funktion kan vara av värde, t.ex. MMT. Samtidig förekomst av annan sjuklighet bidrar till den komplexa kliniska bilden. Viktigast är neurodegenerativa CNS-sjukdomar, framförallt vaskulära, men även metabola och endokrina sjukdomstillstånd samt cirkulationssjukdomar är viktiga att ta hänsyn till. Tumörer i hjärnan är också viktigt att utreda. Flera olika läkemedel som används vid ovan nämnda tillstånd misstänks kunna utlösa/förvärra depression, t.ex. betablockerare, antihypertensiva läkemedel, digitalis, levodopa, kortikosteroider och antipsykosmedel (neuroleptika). Tumörer i hjärnan ska uteslutas (neuroradiologi). Symtomen hos äldre kan delas in enligt följande: emotionella symtom (otillfredställelse, förlorat intresse, irritabilitet, ängslan/oro, ångest, tomhetskänsla, måttligt sänkt stämningsläge) somatiska symtom (hypokondriska idéer, värk/ smärta, mag-tarmbesvär, sömnstörningar, viktnedgång, obstipation, trötthet) kognitiva symtom (psykomotorisk hämning, misstänksamhet, minskad koncentrationsförmåga, subjektiva minnesproblem, känsla av onyttighet och hopplöshet, agitation) psykotiska symtom (vanligen depressivt färgade vanföreställningar, ofta hypokondriskt präglade) suicidalt beteende Symtomen gränsar ofta till demenssjukdom. Det är viktigt att skilja kognitiva depressionssymtom (som kan vara behandlingsbara) från symtom som är uttryck för en hjärnskada (inte direkt behandlingsbara, som exempelvis vid vissa former av demens). Det är också viktigt att känna igen en normal sorgereaktion (som inte skall behandlas med läkemedel) och att skilja den från en sjuklig reaktion som senare kan utvecklas till depression. Cornells depressionsskattningskala är speciellt framtagen för att mäta depression vid demens. Denna skala återges i bilaga 9. Debut av bipolär sjukdom är ovanligt hos äldre. Patient med maniska symtom har således oftast en tidigare anamnes på bipolär sjukdom. Patient med tidigare känd bipolär sjukdom kan återinsjukna i depressivt skov och symtomen på bipolär depression hos äldre som vid unipolär depression hos äldre Utredning av affektiv sjukdom hos äldre Somatiskt, neurologiskt och psykiatriskt status tas och utredningen kompletteras frikostigt med provtagning enligt tidigare givna rekommendationer (se avsnitt 2.4.3). Skattningsskalor kan vara av nytta som diagnostiskt hjälpmedel, t.ex. Geriatric Depression Scale - 20 (GDS-20; se Bilaga 8) eller Cornells depressionsskattningsskala vid demens (Cornell; se Bilaga 9)

102 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 9; Affektiv sjukdom hos äldre, vs Behandling av depression hos äldre Bakgrund Äldre är inte en homogen grupp, det finns stora individuella skillnader. Dokumentationen vad gäller antidepressiv behandling av personer över 80 år är begränsad och kunskap från depressionsbehandling av yngre kan inte utan vidare tillämpas på äldre. Behandlingen bör utgå från en helhetsanalys av biologiska och psykosociala faktorer och förutsätter en noggrann och systematisk uppföljning (behandlingseffekt, bieffekter, kvarstående indikation!). Samtidig somatisk problematik är vanligt hos äldre liksom en ökad känsligheten för många läkemedel. Till exempel bör läkemedel med antikolinerga effekter undvikas (t.ex. tri- och tetracykliska antidepressiva, det lugnande medlet Atarax och sömnmedlet Propavan) på grund av att den antikolinerga effekten ökar bland annat risken för konfusion. Även interaktioner innebär en ökad risk vid högre ålder och antidepressiva preparat som inte interagerar med läkemedelsbehandlingen av samtidiga somatiska sjukdomar bör väljas. Exempel på läkemedel med stor interaktionsrisk är fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin. Dessa bör därför undvikas (för en mer fullständig kontroll av interaktionsrisken rekommenderas ). För att minska risken för biverkningar bör i regel en halverad initialdos användas och dosökningen ske långsammare än hos yngre vuxna. Effekten av antidepressiva läkemedel inträder ofta senare hos äldre än hos yngre. Man rekommenderar därför en första utvärdering av behandlingseffekten efter 4 veckors behandling (inte efter 2 veckor som hos yngre vuxna). Vid otillräckligt svar efter 4 veckor rekommenderas en försiktig doshöjning. Om tillfredsställande behandlingseffekt inte syns efter 8 veckor rekommenderas ett byte av behandlingsstrategi. På grund av åldersrelaterade förändringar i njur- och leverfunktionerna kan maxdoserna hos geriatriska patienter behöva hållas lägre än hos yngre. Kontroll av njurfunktionen med hjälp av GFR rekommenderas. Man bör tänka på att äldre patienter till följd av minskad muskelmassa kan ha normalt p-kreatinin vid varierande grad av njurfunktionsnedsättning Rekommenderade förstahandsval vid behandling av egentlig depression hos äldre Sertralin och citalopram. Dessa SSRI-preparat uppvisar en låg risk för interaktion. För att minska risken för biverkningar bör i regel en halverad initialdos användas och dosökningen ske långsammare än hos yngre. För sertralin rekommenderas mg/dygn. Maxdosen för citalopram har sänkts till 20 mg/dygn för äldre (> 65 år) samt för patienter med nedsatt leverfunktion. Detta på grund av att preparatet kan ge upphov till dosberoende förlängning av QT-tiden, med risk för arytmier. Samtidig användning med andra läkemedel som också kan förlänga QT-tiden bör undvikas Rekommenderade andrahandsval vid behandling av egentlig depression hos äldre Mirtazapin Mirtazapin kan ges i monoterapi eller som tillägg i låg dos till SSRI i de fall sederande och/eller aptitstimulerande effekter eftersträvas (starta med 15 mg till kvällen, öka vid behov till mg/dygn). Reversibel benmärgsdepression, som inte tycks vara dos

103 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 9; Affektiv sjukdom hos äldre, vs beroende, har rapporterats för mirtazapin (och för det allt mindre använda mianserin). Om en patient får feber, halsont, stomatit eller andra tecken på infektion skall en fullständig blodbildsundersökning göras och behandlingen tillfälligt avbrytas. Cipralex (escitalopram) Ett SSRI som kan uppvisa fördelar avseende tillslagstid och effekt. Liksom för citalopram har maxdosen för escitalopram sänkts, i detta fall till 10 mg/dygn för äldre (> 65 år) samt för patienter med nedsatt leverfunktion. Detta på grund av att preparatet kan ge upphov till dosberoende förlängning av QT-tiden, med risk för arytmier. Samtidig användning med andra läkemedel som också kan förlänga QT-tiden bör undvikas. Venlafaxin När venlafaxin ges till äldre inleds behandlingen med 37,5 med fördel mg/dygn och öka sedan stegvis till mg/dygn. Förhöjt blodtryck kan vålla problem och blodtrycket ska följas Att också tänka på vid behandling av depression hos äldre Hyponatremi har rapporterats efter behandling med flera olika SSRI och med venlafaxin. Denna biverkan kan skapa allvarliga komplikationer. Symtomen är vaga, men inkluderar mental påverkan och uppträder oftast under de första två behandlingsveckorna. Risken förefaller vara störst för äldre kvinnor. Bupropion ger inte denna biverkan. Ökad blödningsrisk för SSRI och SNRI i kombination med NSAID och ASA (även i lågdos) har rapporterats. Återfall efter avslutad behandling är vanligare än hos yngre och kan förhindras av långtidsbehandling. Profylaktisk långtidsbehandling kan därför krävas i större omfattning/ tidigare än hos övriga vuxna. Hur länge behandlingen bör fortgå finns ingen säker kunskap om. Fortlöpande utvärdering av behandlingens effekt måste ske, symtomskattningsskala kan vara ett användbart hjälpmedel. Enligt Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre anses som irrationell behandling att ordinera lugnande medel och/eller sömnmedel utan att patienten först ordinerats antidepressiv behandling. Om lugnande medel används bör de begränsas till den tid det tar innan man fått effekt av den antidepressiva behandlingen. Oxazepam (< 30mg/dygn) bör väljas till äldre och diazepam bör undvikas p.g.a den mycket långa halveringstiden hos äldre. Ångesten viker på rätt antidepressiv behandling. Vid sömnstörningar som behöver behandling trots insatt antidepressiv behandling (t.ex. i början av behandlingen) bör man välja zopiklon i första hand. Melatonin (Circadin) kan också prövas. Zolpidem som kan ge paradoxala reaktioner med nattlig konfusion och obehagliga beteendestörningar är ett andrahandsval. Undvik Propavan och långverkande bensodiazepiner. KBT och problemlösningsterapi kan ha effekt hos äldre vid lindrig depression; däremot inte vid neurodegenerativa och eller vaskulära skador hos äldre. För att undvika utsättningssymtom bör alla antidepressiva medel trappas ut under tillräckligt lång tid (se utförligare beskrivning av detta i avsnitt 4.3.7)

104 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 9; Affektiv sjukdom hos äldre, vs Ytterligare behandlingsalternativ vid depression hos äldre Om man behöver använda tricykliska antidepressiva läkemedel (huvudsakligen klomipramin), t.ex. om patienten med recidiverande depressioner tidigare haft god effekt av detta eller om patienten inte svarat på de rekommenderade första- eller andrahandsvalen, krävs regelbunden uppföljning med särskild uppmärksamhet på antikolinerga biverkningar, eftersom känsligheten för dessa biverkningar ökar hos äldre. Duloxetin (Cymbalta), är ett SNRI-preparat och ett alternativ till venlafaxin vid t.ex. biverkningar av det sistnämnda. Lägre startdos kan vara aktuellt hos äldre. Högre doser än 60 mg är sällan aktuella och försiktighet rekommenderas p.g.a. bristande data angående användning av duloxetin 120 mg hos äldre. Om behov finns för högre dos än 60 mg, bör dosen fördelas på 2 dostillfällen/dygn. Kombinationsbehandlingar kan användas även hos äldre, t.ex. kan ett SSRI (som exempelvis escitalopram) ges tillsammans med mirtazapin. Man kan även kombinera venlafaxin med mirtazapin. Ett SSRI kan även kombineras med bupropion ECT-behandling av affektiv sjukdom hos äldre ECT har god effekt hos de allra äldsta och kan vara en skonsammare behandling än läkemedel. ECT bör därför övervägas vid allvarliga och/eller terapirefraktära depressioner samt depressioner med psykotiska inslag även hos äldre. ECT hos äldre kan innebära en viss risk för övergående förvirringstillstånd, vilket dock inte är en kontraindikation för behandlingen. Risken för minnespåverkan är också ökad. Det gäller också att vara observant på att det psykotiska inslaget inte utgör ett demenssymptom/vanföreställning eller beror på vitsubstansskador, d.v.s en pseudodepression föreligger, som gör att tillståndet framstår som terapirefraktärt. Svaret på ECT hos äldre är särskilt bra vid start psykomotorisk hämning och vid psykotiska depressioner. Behandlingen ges med fördel två ggr per vecka (istället för tre) och lägre strömdoser används. Efter ECT måste lämplig läkemedelsbehandling sättas in för att förhindra återfall. 9.3 Behandling av bipolär sjukdom hos äldre Bakgrund Bipolär sjukdom fortsätter i hög ålder och resulterar ofta i nya skov samtidigt som känsligheten för läkemedel ökar och försvårar en adekvat behandling. Om stabiliserande läkemedelsbehandling sätts ut kan detta resultera i svårbehandlade skov. Adekvat stämningsstabiliserande behandling är därför viktigt även hos äldre patienter Stämningsstabiliserare Litium är förstahandsmedel vid manodepressiv sjukdom hos äldre. Dosen kan dock hållas lägre och lämpligt terapeutiskt intervall är 0,5 0,6 mmol/l. Vid för höga koncentrationer ses ofta attacker med konfusion. Demenssjukdom innebär inget hinder för behandling. Vid behandling med litium (liksom vid behandling med övriga stämningsstabiliserare) måste hänsyn tas till äldres ökade känslighet för biverkningar samt den ofta nedsatta förmågan att eliminera läkemedel (gäller främst litium på grund av nedsatt njurfunktion, se avsnitt ovan). Vissa äldre patienter kan kräva en särskilt noggrann dostitrering. Samsjuklighet och - 6 -

105 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 9; Affektiv sjukdom hos äldre, vs medföljande användning av flera läkemedel ökar risken för interaktioner, vilket också bör beaktas framför allt vid användning av litium och antiepileptika. Då låga doser av litium används vid behandling av äldre kan i många fall lägre dos behöva ges än vad som kan erhållas med Lithionit. Tablett Litarex finns då på licens och den kan delas (se vidare avsnitt 4.1.3). Behandling med valproat är möjligt även hos äldre men det rekommenderas att den initiala dosen hålls lägre och att upptrappningen görs långsammare. Ökad uppmärksamhet mot biverkningar och interaktioner rekommenderas också. Behandling med lamotrigin ger förhållandevis få (ytterligare) biverkningar hos äldre och ingen dosjustering från det rekommenderade schemat för insättning behövs Behandling med antipsykotiska läkemedel hos äldre Enligt Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderas enbart antipsykotiska läkemedel vid behandling av akut mani hos äldre (och med rekommendationsgrad 8). Doserna hålls i dessa fall lägre och framför allt quetiapin och risperidon rekommenderas

106 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 9; Affektiv sjukdom hos äldre, vs

107 Vs DEL 10 KVALITETSARBETE VID VÅRD AV PATIENTER MED AFFEKTIV SJUKDOM Del 10: Innehållsförteckning 10.1 Socialstyrelsens indikatorer för god vård BipoläR kvalitetsregister för bipolär sjukdom Socialstyrelsens indikatorer för god vård vid affektiv sjukdom Bakgrund Centralt i allt kvalitetsarbete är att kunna mäta och dokumentera given vård och att följa upp egna resultat. Kvalitetsuppföljning behövs inom psykiatrisk vård på samma sätt som inom andra delar av sjukvården. Genom att systematiskt utvärdera och dokumentera kvalitetsindikatorer kan utvärderingar göras i efterhand om huruvida given vård är effektiv och lika över länet. Det ökade behovet av kvalitetsarbete inom den psykiatriska vården bör ses mot bakgrund av ett snabbt föränderligt samhälle med ökade krav på kostnadseffektivitet och med ökad psykosocial stress på individ och familj. Det bör också ses i relation till den snabbt expanderande kunskapsutvecklingen inom psykiatrin med därtill knutna nya såväl farmakologiska som psykoterapeutiska behandlingar. Inom vården av personer med affektiv sjukdom ska man, som inom all annan hälso- och sjukvård, således hela tiden arbeta med att förbättra sin kvalitet, effektivitet och patientsäkerhet. Detta framgår bl.a. av föreskrifterna om God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005: 12). Utvärdering av given vård, uppföljning och kvalitetssäkring vad gäller behandling av affektiv sjukdom i landstinget Sörmland utgår ifrån två separata delar; dels det centralt utförda kvalitets- och uppföljningsarbete som görs i enlighet med de indikatorer som lämnats i Socialstyrelsen nationella riktlinjer för vård vid affektiv sjukdom (2010), dels genom att specialistpsykiatrin i Sörmland är ansluten till BipoläR det nationella kvalitetsregistret för bipolär affektiv sjukdom Socialstyrelsens 18 kvalitetsindikatorer Socialstyrelsen har tagit fram 18 st nationella indikatorer för vården av patienter med affektiv sjukdom. Uppföljningen sker centralt med hjälp av ett antal olika register. De 18 olika

108 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 10; kvalitetsarbete, vs indikatorerna redovisas i faktaruta 1 nedan och en fullständig beskrivning av respektive indikator lämnas i bilaga 10: 1. Faktaruta 1: Socialstyrelsens indikatorer för god vård vid affektiv sjukdom Generella indikatorer 1.1 Självmord i befolkningen 1.2 Överdödlighet för patienter med depression eller ångestsyndrom 1.3 Somatisk slutenvård för patienter med depression eller ångestsyndrom 1.4 Följsamhet till antidepressiv läkemedelsbehandling 1.5 Återintagningar i psykiatrisk heldygnsvård av patienter med bipolär diagnos 1.6 Bedömning av beroendeproblematik med strukturerad intervju för patienter med diagnosen depression, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom (U) 1.7 Läkemedelsbehandling oeh diagnossättning av depression och ångestsyndrom (U) Riktlinjespecifika indikatorer 1.8 ECT-behandling för patienter med svår till mycket svår egentlig depressionsepisod 1.9 Behandling med litium respektive antipsykotiska läkemedel för patienter med manisk episod vid bipolär sjukdom 1.10 Återfallsförebyggande läkemedelsbehandling med litium för patienter som uppnått remission efter manisk eller depressiv period vid bipolär sjukdom 1.11 Planlagd utbildning för att öka patientens kunskap om hennes eller hans bipolära sjukdom 1.12 Interventioner med sammansatta vårdåtgärder och samverkan (U) 1.13 Kontinuitet i läkarkontakten (telefon eller besök) för patienter med egentlig depressionsepisod, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom (U) 1.14 Strukturerad självmordsriskbedömning (I och U) 1.15 Internetbaserad KBT-behandling med behandlarstöd för patienter med egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi (I och U) 1.16 Psykologisk behandling med KBT vid egentlig depressionsepisod (I och U) 1.17 Psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom (I och U) 1.18 Uppföljning via telefon eller återbesök minst två gånger första månaden efter att läkemedelsbehandling satts in (I och U) Viktigt för landstinget Sörmland De 18 kvalitetsindikatorer som redovisats ovan beräknas med hjälp av centrala register, t.ex. dödsorsaksregistret, patientregistret och läkemedelsregistret. Data som används är t.ex. uthämtade förskrivna läkemedel, registrerade diagnoser och registrerade KVÅ-koder. Till exempel finns KVÅ-koder för patientutbildning i grupp, att patient erhållit KBT-behandling, att AUDIT/DUDIT använts vid utredningen eller om patienten erhållit ECT. För att given - 2 -

109 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 10; kvalitetsarbete, vs vård i landstinget Sörmland på ett rättvisande sätt ska återspeglas i dessa centrala sammanställningar är det av yttersta vikt att diagnostisering och KVÅ-kodning görs systematiskt och på ett korrekt sätt BipoläR Nationellt kvalitetsregister för bipolär affektiv sjukdom Syftet med att upprätta BipoläR Nationellt kvalitetsregister för bipolär sjukdom, var att skapa förutsättningar för verksamhetsutveckling, utvärdering och forskning rörande t.ex. långtidseffekter av medicinska interventioner. Mer än 100 enheter är anslutna till registret (jan 2013) och täckningsgraden i vissa landsting är över 50 %. Vid nyregistrering anges förutom diagnos även bakgrundsvariabler såsom ålder, debutålder, arbete eller sjukskrivning och psykiatrisk samsjuklighet. I registret registreras uppgifter om behandling, sjukdomsförloppet, aktuellt status samt resultatet av vissa laboratorieanalyser. Registret använder sig av en Internetbaserad applikation och via registret kan respektive enhet hämta ut fördjupad statistik, förutom de standardrapporter som automatiskt levereras. Målsättningen för landstinget Sörmland är att samtliga enheter som arbetar med patienter med bipolär affektiv sjukdom ska vara anslutna till registret och att täckningsgraden ska vara hög. För mer information om BipoläR, se

110 Vårdprogram Affektiva sjukdomar Del 10; kvalitetsarbete, vs

111 Indikatorer Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Bilaga 4 1

112 Innehållsförteckning Generella indikatorer... 4 Indikator 1.1: Självmord i befolkningen... 4 Indikator 1.2: Överdödlighet för patienter med depression eller ångestsyndrom... 5 Indikator 1.3: Somatisk slutenvård *) för patienter med depression eller ångestsyndrom... 6 Indikator 1.4: Följsamhet till antidepressiv läkemedelsbehandling... 7 Indikator 1.5: Återintagningar i psykiatrisk heldygnsvård av patienter med bipolär diagnos... 8 Utvecklingsindikator 1.6: Bedömning av beroendeproblematik med strukturerad intervju för patienter med diagnosen depression, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom... 9 Utvecklingsindikator 1.7: Läkemedelsbehandling och diagnossättning av depression och ångestsyndrom Riktlinjespecifika indikatorer Indikator 2.1: ECT-behandling vid svår till mycket svår egentlig depressionsepisod Indikator 2.2: Behandling med litium respektive antipsykotiska läkemedel för patienter med manisk episod vid bipolär sjukdom Indikator 2.3: Återfallsförebyggande läkemedelsbehandling med litium för patienter som uppnått remission efter manisk eller depressiv episod vid bipolär sjukdom Indikator 2.4: Strukturerad utbildning för att öka patientens kunskap om hennes eller hans bipolära sjukdom Utvecklingsindikator 2.5: Interventioner med sammansatta vårdåtgärder och samverkan Utvecklingsindikator 2.6: Kontinuitet i läkarkontakten (telefon eller besök) för patienter med egentlig depressionsepisod, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom Indikator/Utvecklingsindikator 2.7: Strukturerad självmordsriskbedömning Indikator/Utvecklingsindikator 2.8: Internetbaserad KBT-behandling med behandlarstöd för patienter med egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi Indikator/Utvecklingsindikator 2.9: Psykologisk behandling med KBT vid egentlig depressionsepisod Indikator/Utvecklingsindikator 2.10: Psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom

113 Indikator/Utvecklingsindikator 2.11: Uppföljning via telefon eller återbesök minst 2 gånger första månaden efter att läkemedelsbehandling satts in

114 Generella indikatorer Indikator 1.1: Självmord i befolkningen Motivering för val av indikator (relevans): Bristande tillgänglighet, diagnostik och behandling av depression leder till ökad självmordsfrekvens. Led i vårdkedjan: Hela vårdkedjan inom hälso- och sjukvården. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad vård, säker vård, vård i rimlig tid. Resultatmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla /tolkningssvårigheter Andel självmord i befolkningen under 1 år Täljare: Antal säkra respektive osäkra självmord som registrerats under 1 år Nämnare: Totalt antal personer i befolkningen under motsvarande år Register Dödsorsaksregistret Osäkra självmord innebär dödsorsaksklassificeringen Skadehändelse med oklar avsikt. Ur tolkningssynpunkt är det viktigt att det redovisas tydligt om dessa är inkluderade eller inte. Form för redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Alla åldrar (> 14 år) stratifieras efter behov 4

115 Indikator 1.2: Överdödlighet för patienter med depression eller ångestsyndrom Motivering till val av indikator (relevans): Det är viktigt att följa eventuell överdödlighet som inte bara beror på självmord. En hög överdödlighet hos dessa patienter kan tyda på samsjuklighet och bristande omhändertagande inom den somatiska vården. Led i vårdkedjan: Hela vårdkedjan inom hälso- och sjukvården. Kvalitetsområde: Säker vård, kunskapsbaserad vård. Resultatmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Antal döda totalt under 1 år i patientgruppen som vårdas med depressions- eller ångestdiagnos per personer, relaterat till den totala dödligheten i befolkningen motsvarande år Täljare 1: Antal döda under de senaste 12 månaderna av dem som vårdats med diagnos F30 F32 eller F40 F45 som huvuddiagnos minst 1 gång under de senaste 5 åren (i sluten eller öppen psykiatrisk vård) Nämnare 1: Antal vårdade med diagnos F30 F32 eller F40 F45 minst 1 gång under de senaste 5 åren Täljare 2: Totalt antal döda under 1 år Nämnare 2: Total antal personer i befolkningen under motsvarande år Register Patientregistret Dödsorsaksregistret Brister i diagnoskodning Form för redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Stratifieras för olika åldersgrupper Även olika dödsorsaker kan studeras, t.ex. hjärt- och kärldödlighet, självmord 5

116 Indikator 1.3: Somatisk slutenvård *) för patienter med depression eller ångestsyndrom Motivering till val av indikator (relevans): Måttet är en generell indikator för ändamålsenligt omhändertagande av personer med somatisk sjukdom i öppen vård. Syftet med indikatorn är i första hand att kartlägga slutenvårdskonsumtionen hos personer med samsjuklighet. En utveckling av indikatorn kan innebära att information om sluten vård kopplas till personens omhändertagande i primärvården. Led i vårdkedjan: Hela vårdkedjan inom hälso- och sjukvården. Kvalitetsområde: Säker vård, kunskapsbaserad vård. Resultatmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer med depression samt ångesttillstånd som slutenvårdats med specificerade somatiska diagnoser (t.ex. astma, diabetes eller hjärtsvikt), relaterat till andelen personer i den totala befolkningen som slutenvårdats för motsvarande diagnoser * För en fullständig lista av diagnoser hänvisas till Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2009 och måttet Undvikbar slutenvård. Täljare 1: Antal personer som under de senaste 5 åren har behandlats i öppen eller sluten psykiatrisk vård med diagnos F30 34 eller F40 45, och som under de senaste 12 månaderna behandlats i sluten somatisk vård med t.ex. diagnosen astma, diabetes eller hjärtsvikt Nämnare 1: Totalt antal personer som under de senaste 5 åren har behandlats i öppen eller sluten psykiatrisk vård med diagnos F eller F Täljare 2: Antal personer i befolkningen som under de senaste 12 månaderna behandlats med t.ex. diagnosen astma, diabetes eller hjärtsvikt Nämnare 2: Totalt antal personer i befolkningen Register Patientregistret Bristande diagnosregistrering Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Stratifieras för olika åldersgrupper 6

117 Indikator 1.4: Följsamhet till antidepressiv läkemedelsbehandling Motivering till val av indikator (relevans): Avbrytande av behandling innan sex månader påverkar utfallet negativt och kan tyda på bristande delaktighet och följsamhet till behandling. Led i vårdkedjan: Där läkemedel skrivs ut. Kvalitetsområde: Effektiv vård, kunskapsbaserad vård. Resultatmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer behandlade med antidepressiva läkemedel som hämtat ut förskriven medicin mer än en gång Täljare: Antal personer som vid endast 1 tillfälle, under 6 månader, hämtat ut förskrivet recept på antidepressiva läkemedel (ATC N06A) Nämnare: Totalt antal personer som vid minst 2 tillfällen hämtat ut ett förskrivet recept på motsvarande läkemedel Register Läkemedelsregistret Antidepressiva läkemedel kan förskrivas med annan indikation än depression Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Åldersgrupper > 18 år stratifieras efter behov 7

118 Indikator 1.5: Återintagningar i psykiatrisk heldygnsvård av patienter med bipolär diagnos Motivering till val av indikator (relevans): Återintagning kan vara ett tecken dels på otillräcklig vårdtid i den slutna vården, dels på brister i samverkan mellan vårdformer i den fortsatta behandlingen. Återintagning kan också vara ett tecken på brister i den återfallsförebyggande behandlingen i den öppna vården. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Resultatmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer med bipolär sjukdom som har återintagits i psykiatrisk heldygnsvård a) med anledning av bipolär sjukdom b) med anledning av annan psykiatrisk diagnos Täljare: Antal personer som under de senaste 5 åren har tagits in med diagnos F30 31, och som inom till exempel 1 månad eller 1 år återintagits i psykiatrisk sluten vård enligt a) eller b) Nämnare: Totalt antal personer som under motsvarande tidsperiod har behandlats i sluten vård med diagnos F30 31 registrerad Register Patientregistret Bristande registrering Viss osäkerhet om skälet till återintagning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Alla åldersgrupper stratifieras efter behov Kön Uppföljning kan ske med olika tidsintervall, t.ex. återintagning inom 1 månad respektive 1 år 8

119 Utvecklingsindikator 1.6: Bedömning av beroendeproblematik med strukturerad intervju för patienter med diagnosen depression, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom Motivering för val av indikator (relevans): Det finns evidens för att obehandlad beroendeproblematik kan påverka behandlingsresultat på ett negativt sätt. För närvarande finns det dock ingen möjlighet att registrera denna typ av bedömning i patientregistret. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Form för redovisning Andel personer med depression, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom som genomgått bedömning av beroendeproblematik Täljare: Antal personer som vårdats under 1 kalenderår med diagnoserna F30 34 eller F40 42, och som genomgått en strukturerad bedömning av beroendeproblematik, t.ex. med AUDIT enligt KVÅregistrering Nämnare: Totalt antal personer vårdade under motsvarande period med samma diagnoser som ovan Register Patientregistret Bortfall av koder Felkodning Ingen KVÅ-kod finns för närvarande, men förslag om detta finns Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Alla åldrar Kön 9

120 Utvecklingsindikator 1.7: Läkemedelsbehandling och diagnossättning av depression och ångestsyndrom Motivering för val av indikator (relevans): En förutsättning för att kunna få en adekvat, kunskapsbaserad behandling är att en korrekt diagnos har ställts. Att mäta hur stor andel av dem som fått antidepressiva läkemedel utskrivna som också fått diagnosen depression är ett sätt att säkerställa det. Eftersom det inte finns data om primärvården har indikatorn begränsningar. Led i vårdkedjan: Primärvården och hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Form för redovisning Täljare: Antal personer med en depressionsdiagnos i patientregistret Nämnare: Totalt antal personer som har gjort minst 1 uttag av antidepressiv medicin under 1 år Register Andel personer som hämtat ut recept på antidepressiv medicin och som har en depressionsdiagnos registrerad i patientregistret Läkemedelsregistret Patientregistret Många som får medicin utskriven i primärvården finns inte med i patientregistret Antidepressiv medicin kan ges på andra indikationer 10

121 Riktlinjespecifika indikatorer Indikator 2.1: ECT-behandling vid svår till mycket svår egentlig depressionsepisod Motivering för val av indikator (relevans): Det finns stark evidens för att ECT har god till mycket god effekt vid behandling av svår till mycket svår egentlig depressionsepisod. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Säker vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, jämlik vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningsvårigheter Form för redovisning Andel personer med svår till mycket svår egentlig depressionsepisod som fått ECTbehandling under de senaste 12 månaderna Täljare: Antal personer som vårdats med depressionsdiagnos F31.4 5, F eller F under de senaste 12 månaderna, och som fått ECTbehandling enligt åtgärdskoderna DA024, DA025 eller DA006 under de senaste 12 månaderna Nämnare: Totalt antal personer som varit inskrivna med depressionsdiagnos F31.4 5, F eller F under vald tidsperiod Register Patientregister Bortfall i patientregistret Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Åldersstandardiserat 11

122 Indikator 2.2: Behandling med litium respektive antipsykotiska läkemedel för patienter med manisk episod vid bipolär sjukdom Motivering för val av indikator (relevans): Litium och antipsykotiska läkemedel har god respektive mycket god effekt vid behandling av maniska episoder. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Säker vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer som vårdats för manisk episod som behandlats med a) litium b) antipsykotiska läkemedel Täljare: Antal personer som vårdats för manisk episod vid bipolär sjukdom (F30.0 F30.2) och som behandlats med litium (dvs. hämtat ut ett recept på litium inom 6 månader efter utskrivning) respektive antipsykotiska läkemedel Nämnare: Register Läkemedelsregistret Patientregistret Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Alla åldrar stratifieras efter behov Totalt antal personer med pågående manisk episod vid bipolär sjukdom (F30.0-F30.2) med pågående kontakt på psykiatrisk klinik under motsvarande tidsperiod 12

123 Indikator 2.3: Återfallsförebyggande läkemedelsbehandling med litium för patienter som uppnått remission efter manisk eller depressiv episod vid bipolär sjukdom Motivering för val av indikator (relevans): Litium har god återfallsförebyggande effekt vid bipolär sjukdom. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Säker vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningsvårigheter Form för redovisning Andel personer med stabiliserad bipolär sjukdom som fått återfallsförebyggande läkemedelsbehandling med litium under de senaste 12 månaderna Täljare: Antal personer med diagnos F31 (registrerat i slutenvårds- och öppenvårdsregistret under 1 år) med pågående litiumbehandling och som hämtat ut recept minst 2 ggr under 1 år Nämnare: Totalt antal personer med bipolär diagnos F31 Register Läkemedelsregistret Patientregistret Bristande registrering Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Tidsserier Alla åldrar stratifieras efter behov 13

124 Indikator 2.4: Strukturerad utbildning för att öka patientens kunskap om hennes eller hans bipolära sjukdom Motivering för val av indikator (relevans): Kunskap, delaktighet och medinflytande har betydelse för följsamheten till behandling. Måttet mäter inte en specifik utbildningsinsats, utan snarare utbildningsinsatser generellt. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Patientfokuserad vård, ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer med bipolär sjukdom som genomgått ett planlagt och systematiskt utbildningsprogram Täljare: Antalet personer med diagnos F som behandlats under 1 kalenderår och som genomgått en planlagd/strukturerad patientutbildning i grupp under de senaste 5 åren (KVÅ-kod GB009) Nämnare: Totalt antal personer med diagnos F som behandlats under motsvarande period Register Patientregistret för den specialiserade psykiatrin Bristande registrering: fortfarande finns bara läkarbesök i patientregistret för den specialiserade psykiatrin Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Alla åldrar Definition: Strukturerad patientundervisning är ett komplement till läkemedelsbehandling, som syftar till att öka patientens kunskap om sjukdomen och dess konsekvenser. Därigenom ska patienten få ökad förmåga att hantera de problem som uppstår i vardagslivet, och kunna förändra sin situation för att reducera stress. 14

125 Utvecklingsindikator 2.5: Interventioner med sammansatta vårdåtgärder och samverkan Motivering för val av indikator (relevans): Sammansatta vårdåtgärder är ett evidensbaserat arbetssätt inom första linjens vård. Led i vårdkedjan: Första linjens vård. Kvalitetsområde: Patientfokuserad vård, jämlik vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Strukturmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Andel vårdcentraler som erbjuder sammansatta vårdåtgärder och kompetenser Täljare: Antal vårdcentraler i upptagningsområdet med tillgång till en strukturerad organisation med sammansatta vårdåtgärder och kompetenser Nämnare: Totalt antal vårdcentraler i upptagningsområdet Enkät Enkät till vårdcentralschefer Form för redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Definition: Sammansatta vårdåtgärder innebär att hälso- och sjukvården erbjuder olika evidensbaserade behandlingsåtgärder och konsultationsinsatser som genomförs på ett strukturerat sätt av personer med den kompetens som krävs. Arbetet utifrån sammansatta åtgärder omfattar därför både första linjens vård (till exempel primärvården och företagshälsovården) och psykiatrin, liksom samarbete om patienten mellan dessa. 15

126 Utvecklingsindikator 2.6: Kontinuitet i läkarkontakten (telefon eller besök) för patienter med egentlig depressionsepisod, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom Motivering för val av indikator (relevans): Det finns evidens för att god kontinuitet är en förutsättning för ett effektivt omhändertagande av personer med egentlig depressionsepisod eller ångestsyndrom. Via register är det omöjligt att följa om samma läkare står för kontakten. Led i vårdkedjan: Primärvården och den specialiserade psykiatriska öppna vården. Kvalitetsområde: Patientfokuserad vård, jämlik vård, effektiv vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Andel personer med depression eller ångestsyndrom som träffat samma läkare vid de 3 senaste kontakterna (telefon eller besök) Täljare: Antal personer med diagnos F32 33 eller F40-45 i en åldersgrupp (t.ex år, år) som det senaste året har haft minst 3 läkarkontakter pga. depression och som har träffat samma läkare vid de 3 senaste kontakterna Nämnare: Totalt antal personer i samma åldersgrupp som det senaste året har haft minst 3 läkarkontakter pga. depression eller ångestsyndrom Enkät eller journaldatabas Enkät till vårdcentralschefer och psykiatrichefer Journaldatabas Bortfallsproblematik vid enkäter Ett antal kontakter (t.ex. via telefon) är inte diagnosregistrerade Redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Stratifierat på olika åldersgrupper, t.ex år 16

127 Indikator/Utvecklingsindikator 2.7: Strukturerad självmordsriskbedömning Motivering för val av indikator (relevans): Det finns ett gott vetenskapligt underlag för att en strukturerad självmordsriskbedömning kan öka möjligheten att förutsäga om en person överväger självmord. Det går för närvarande inte att registrera detta i patientregistret, men det är på förslag att man ska skapa en KVÅ-kod för åtgärdsregistrering. Att registrera självmordsriskbedömningar på individnivå i primärvården finns det inte förutsättningar för. Därför delas måttet upp i två delar. Led i vård- och omsorgskedjan: Primärvården och hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Säker vård, ändamålsenlig vård. Processmått inom psykiatrin Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Form för redovisning Andel strukturerade självmordsriskbedömningar hos personer med depressions- eller ångesttillstånd Täljare: Antal vårdade personer under ett kalenderår som har diagnosen F30 34 eller F40 45, och som har genomgått strukturerad självmordsriskbedömning (enligt KVÅ-registrering när en sådan finns) Register Patientregister för specialiserad psykiatri Bortfall av koder Felkodning Brister i överföring mellan databaser Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Alla åldrar stratifieras efter behov Nämnare: Kön Totalt antal personer vårdade med samma diagnoser under samma period Strukturmått inom primärvården Andel enheter där det finns rutiner för strukturerad självmordsriskbedömning Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Form för redovisning Täljare: Antal enheter där det finns rutiner för strukturerad självmordsriskbedömning Nämnare: Totalt antal tillfrågade enheter Enkät Enkät till vårdcentralschefer Årlig redovisning på landstingsnivå Definition: Med strukturerad självmordsriskbedömning menar Socialstyrelsen att bedömning sker på ett likartat sätt och enligt en viss struktur eller ordning (se bilaga 2). 17

128 Indikator/Utvecklingsindikator 2.8: Internetbaserad KBT-behandling med behandlarstöd för patienter med egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi Motivering för val av indikator (relevans): Internetbaserad KBT-behandling med behandlarstöd har god effekt vid depression och ångest och ökar tillgängligheten till vården. Förutsättningarna för att följa upp behandlingen är olika för den specialiserade psykiatrin och för primärvården. Därför delas måttet upp i två delar. Led i vårdkedjan: Primärvården och den specialiserade öppenvårdspsykiatrin. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, vård i rimlig tid. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Form för redovisning Andel personer med egentlig depressionsepisod som genomgått internetbaserad KBT med behandlarstöd Täljare: Antal personer som behandlats för egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi och som genomgått internetbaserad KBT med behandlarstöd (enligt KVÅ-kod) Nämnare: Totalt antal personer som behandlats för ovanstående diagnoser Register Patientregister Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Strukturmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Form för redovisning Andel enheter (vårdcentraler eller motsvarande) som ordinerar internetbaserad KBT med behandlarstöd till personer med egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi Täljare: Antal enheter som kan erbjuda internetbaserad KBT med behandlarstöd till personer med egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi Nämnare: Totalt antal tillfrågade enheter Enkät Enkät till vårdcentralschefer Sedvanliga bortfallsproblem med enkäter Årlig redovisning på landstingsnivå 18

129 Indikator/Utvecklingsindikator 2.9: Psykologisk behandling med KBT vid egentlig depressionsepisod Motivering för val av indikator (relevans): KBT har god effekt vid behandling av egentlig depressionsepisod. Indikatorn belyser tillgängligheten till denna behandling. Eftersom förutsättningarna för att följa upp indikatorn är olika för den specialiserade psykiatrin och för primärvården delas måttet upp i två delar. Processmåttet kan användas som indikator, medan strukturmåttet är en utvecklingsindikator. Led i vårdkedjan: Primärvården och hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Patientfokuserad vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Andel personer som får psykologisk behandling med KBT eller IPT vid egentlig depressionsepisod Täljare: Antal personer som under 1 år vårdats för egentlig depressionsepisod (F32) och fått KBT-behandling (KVÅ-kod DU011 respektive DU022) Nämnare: Register Patientregister för den specialiserade psykiatrin Bristande registrering Totalt antal personer som under 1 år vårdats för egentlig depressionsepisod (F32) Strukturmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Andel enheter som erbjuder KBT vid egentlig depressionsepisod (inom primärvården) Täljare: Antal enheter som erbjuder KBT Nämnare: Totalt antal tillfrågade enheter Enkät Enkät till vårdcentralschefer Sedvanliga bortfallsproblem med enkäter Form för redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Alla åldrar stratifieras efter behov Form för redovisning Årlig redovisning på landstingsnivå 19

130 Indikator/Utvecklingsindikator 2.10: Psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom Motivering för val av indikator (relevans): KBT har god till mycket god effekt vid behandling av olika ångestsyndrom. Indikatorn belyser tillgängligheten till denna behandling. Eftersom förutsättningarna för att följa upp indikatorn är olika för den specialiserade psykiatrin och för primärvården delas måttet upp i två delar. Processmåttet kan användas som indikator, medan strukturmåttet är en utvecklingsindikator. Led i vårdkedjan: Primärvården och hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Patientfokuserad vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Andel personer som får psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom Täljare: Antal personer som under 1 år vårdats för diagnos F40-42 och fått behandling med KBT (KVÅ-kod DU011) Nämnare: Register Patientregistret Bristande diagnossättning och åtgärdskodning Totalt antal personer som under 1 år vårdats för diagnos F40 42 Strukturmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Andel enheter som erbjuder Täljare PV: Enkät KBT vid ångestsyndrom Antal enheter som erbjuder KBT Nämnare PV: Totalt antal tillfrågade enheter Form för redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Form för redovisning 20

131 Indikator/Utvecklingsindikator 2.11: Uppföljning via telefon eller återbesök minst 2 gånger första månaden efter att läkemedelsbehandling satts in Motivering för val av indikator (relevans): Snar uppföljning är viktigt för att uppnå bra resultat av behandlingen, för att utvärdera behandlingen och för att hitta rätt läkemedel och dos. Led i vårdkedjan: Primärvården och hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, säker vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Andel personer med medelsvår egentlig depressionsepisod som följts upp via telefonkontakt med eller återbesök hos läkare eller sjuksköterska minst 2 gånger den första månaden efter att läkemedelsbehandling satts in Täljare: Antal personer (> 20 år) med egentlig depressionsepisod (F32) som följts upp via telefonkontakt med eller återbesök hos läkare eller sjuksköterska minst 2 gånger den första månaden efter att läkemedelsbehandling (ATC N06A) satts in (KVÅ-kod DT026 eller DT003) Nämnare: Totalt antal personer (> 20 år) som påbörjat läkemedelsbehandling för depressionsepisod Register Patientregister Läkemedelsregister Strukturmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Andel enheter som följer upp patienter minst 2 gånger den första månaden efter läkemedelsbehandling Täljare: Antal enheter som följer upp patienter minst 2 gånger Nämnare: Totalt antal enheter Enkät eller journaldatabas Enkät till vårdcentralschefer Journaldatabas Form för redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Form för redovisning 21

132 22

133 Vs DEL 11 BILAGOR Förteckning över ingående bilagor: Bilaga 1: Montgomery Åsberg Depression Rating scale (MADRS) Denna skattningsskala innehåller tio frågor med för varje fråga sju alternativ och med poängsättning 0-6. Maximalt möjliga är således 60 poäng. Frågorna motsvarar kriterierna för egentlig depression enligt DSM- IV. Vid 0-11 poäng föreligger depression sannolikt ej poäng ger stöd för lindrig depression poäng ger stöd för medelsvår/måttlig depression och mer än 30 poäng ger stöd för svår depression (Läkemedelsverket 5, 2005). Bilaga 2: Montgomery Åsberg Depression Rating scale (MADRS-S) - självskattningsformulär Denna självskattningsvariant av MADRS innehåller nio frågor med för varje fråga sju alternativ och med poängsättning 0-6. Maximalt möjliga är således 54 poäng. Frågorna motsvarar kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV men intervjuarens bedömning av individens grundstämning har exkluderats. >18 poäng ger stöd för medelsvår/måttlig depression och >27 poäng ger stöd för svår depression (Läkemedelsverket 5, 2005). Bilaga 3: Mood Disorder Questionnaire (MDQ) - självskattningsformulär för bipolär sjukdom Detta självskattningsinstrument är speciellt framtaget för att lättare kunna känna igen en patient med bipolär sjukdom. Om patienten svarar JA minst 7 gånger är sannolikheten stor att patienten lider av en bipolär sjukdom. Patienten bör då få en närmare undersökning för att fastställa diagnosen (Hirschfeld et al., 2000). Bilaga 4: Hypomania Check List-32 (HCL-32) - självskattningsformulär för bipolär sjukdom Även detta självskattningsinstrument är speciellt framtaget för att lättare kunna känna igen en patient med bipolär sjukdom. Centralt i bedömningen är totalpoängen på fråga 3. Om denna är 14 poäng eller högre bör en mer omfattande utredning övervägas (Angst et al., 2005). Bilaga 5: AUDIT Självskattningsformulär för alkoholvanor Audit är en snabb och enkel testmetod som innehåller tio enkätfrågor om alkoholvanor och alkoholrelaterade problem. Svaren poängsätts med 0-4 poäng (från vänster till höger) med undantag av de två sista frågorna där svarsalternativen ges 0,2 respektive 4 poäng. Får en manlig patient 8 poäng eller mer föreligger sannolikt riskabla eller skadliga alkoholvanor. Motsvarande poängantal för kvinnliga patienter är 6 poäng. Erhålles 15 respektive 13 poäng föreligger sannolikt tungt missbruk (Babor et al., 2001;Bergman & Källmén, 2002).

134 Vårdprogram Del 11; Bilagor, vs Bilaga 6: DUDIT Självskattningsformulär för narkotikavanor Dudit är en snabb och enkel testmetod som innehåller 11 enkätfrågor om narkotikaanvändning, maxpoängen är 44. Om en manlig person har 6 eller fler poäng föreligger sannolikt drogrelaterad problematik. För kvinnor är gränsen satt till 2 eller fler poäng. Vid mer än 25 poäng föreligger sannolikt ett uttalat beroende (Berman et al., 2003). Bilaga 7: Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Självkattningsformulär för depression hos nyförlösta (med kodningsmall) EDPS är ett självskattningsformulär där patienten ombeds stryka under det svar som bäst stämmer överens med hur hon känt sig under de sista 7 dagarna, inte bara hur hon mår idag. 0 poäng ger upphov till reflektion det är normalt med några poäng - mamman kan vara blockerad poäng innebär sannolikt ingen depression. Vid 10 poäng eller flera behövs ett samtal med mamman för att ta ställning till hennes mående. Vid 12 eller fler poäng erbjuds en serie stödsamtal av BVC-sjuksköterskan och en konsultation med BHVpsykolog (Cox et al., 1987). Bilaga 8: Geriatric Depression Scale 20 (GDS-20) skala för depression hos äldre GDPS är avsedd att användas av skattare men kan också användas som självskattningsskala. Mätningen avser det tillstånd som finns i undersökningssituationen och som funnits de senaste två veckorna. Skalan är framtagen främst som ett diagnostiskt hjälpmedel. Svaret NEJ på frågorna 1, 5, 7, 11 och 13 ger ett poäng, svaret JA på övriga frågor ger ett poäng. Vid 6 eller fler poäng är depression sannolik (Yesavage et al., 1983; Gottfries et al., 1997). Bilaga 9: Cornells depressionsskattningsskala vid demens Cornellskalan är framtagen för att mäta depression vid demens. Frågorna kan besvaras av patienten eller, när så inte är möjligt, av en vårdare. Skalan är avsedd för att också mäta förändringar. Vid upprepade mätningar kan en förbättring följas hos enskild patient. 8 poäng eller högre ger misstanke om depression (Alexoupoulos et al., 1998)

135 MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) Skattningsformulär Datum:... Namn: Nedstämdhet Avser uppgift om sänkt grundstämning oavsett om den tar sig uttryck eller ej. Omfattar känslor av sorgsenhet, olycklighet, hopplöshet och hjälplöshet. Bedömningen baseras på intensitet, varaktighet och i vilken grad sinnesstämningen påverkas av yttre omständigheter. Förhöjd sinnesstämning skattas 0 0 Neutralt stämningsläge. Kan känna såväl tillfällig munterhet som nedstämdhet, allt efter omständigheterna, utan övervikt för ena eller andra stämningsläget. 1 2 Övervägande upplevelser av nedstämdhet men ljusare stunder förekommer. 3 4 Genomgående nedstämdhet och dyster till sinnes. Sinnesstämningen påverkas föga av yttre omständigheter. 5 6 Genomgående upplevelser av maximal nedstämdhet. Skattning... poäng 2. Sänkt grundstämning Avser en sänkning av det emotionella grundläget (till skillnad från situationsutlösta affekter). Omfattar dysterhet, tungsinne och nedstämdhet, som manifesterar sig i mimik, kroppshållning och rörelsemönster. Bedömningen baseras på utpräglingsgrad och avledbarhet. Förhöjd grundstämning skattas 0 på detta item. 0 Neutral stämningsläge. 1 2 Ser genomgående nedstämd ut, men kan tillfälligt växla till ljusare sinnesstämning. 3 4 Ser nedstämd och olycklig ut oavsett samtalsämne. 5 6 Genomgående uttryck för extrem dysterhet, tungsinne eller förtvivlad olycka. Skattning... poäng 1:4

136 3. Ångestkänslor Avser känslor av vag psykisk olust, inre oro eller obehaglig inre spänning, ångest eller vånda, som kan stegras till det outhärdliga. Bedömningen baseras på intensitet, frekvens, duration och behov av hjälp. Särhålles från nedstämdhet (1). 0 Mestadels lugn. 1 2 Tillfälliga känslor av obehaglig psykisk spänning. 3 4 Ständig känsla av inre oro, någon gång så intensiv att den endast med viss svårighet kan bemästras. 5 6 Långdragna ångestkänslor. Överväldigande känslor av skräck eller dödsångest, som ej kan bemästras på egen hand. Skattning... poäng 4. Minskad nattsömn Avser uppgifter om minskad sömntid eller sömndjup i förhållande till de ordinära sömnvanorna. Ökad sömn skattas 0 på detta item. 0 Sover som vanligt. 1 2 Måttliga insomningssvårigheter eller kortare, ytligare eller oroligare sömn än vanligt. 3 4 Minskad sömntid (minst två timmar mindre än normalt). Vaknar ofta under natten även utan yttre störningar. 5 6 Mindre än två till tre timmars nattsömn totalt. Skattning... poäng 5. Minskad aptit Avser upplevelser av att aptiten är sämre än normalt 0 Normalt eller ökad aptit. 1 2 Dålig matlust. 3 4 Aptit saknas nästan helt, maten smakar inte, måste tvinga sig att äta. 5 6 Måste övertalas att äta något överhuvudtaget. Matvägran. Skattning... poäng 2:4

137 6. Koncentrationssvårigheter Avser svårigheter att samla tankarna eller koncentrera sig. Bedömningen baseras på intensitet, frekvens och i vilken mån olika aktiviteter försvåras. 0 Inga koncentrationssvårigheter 1 2 Tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade vid t ex läsning eller TV-tittande. 3 4 Uppenbara koncentrationssvårigheter som försvårar läsning eller samtal. 5 6 Kontinuerliga, invalidiserande koncentrationssvårigheter. Skattning... poäng 7. Initiativlöshet Avser den subjektiva upplevelsen av initiativlöshet, känslan av att behöva ett motstånd, innan en aktivitet kan påbörjas. 0 Ingen svårighet att ta itu med nya uppgifter. 1 2 Lätta igångsättningssvårigheter 3 4 Svårt att komma igång även med enkla rutinuppgifter, som kräver stor ansträngning. 5 6 Oförmögen att ta initiativ till de enklaste aktiviteter. Kan inte påbörja någon verksamhet på egen hand.... Skattning... poäng 8. Minskat känslomässigt engagemang Avser upplevelser av minskat intresse för omvärlden eller för sådana aktiviteter som vanligen bereder nöje eller glädje. Subjektiv oförmåga att reagera känslomässigt inför människor eller företeelser i omgivningen. 0 Normalt intresse för omvärlden och för andra människor. 1 2 Svårigheter att finna nöje i sådant som vanligen väcker intresse. Minskad förmåga att bli arg eller irriterad. 3 4 Ointresserad av omvärlden. Upplevelser av likgiltighet inför vänner och bekanta. 5 6 Total oförmåga att känna adekvat sorg eller vrede. Totalt eller smärtsam likgiltighet och oförmåga att uppleva känslor även för närstående. Skattning... poäng 3:4

138 9. Depressivt tankeinnehåll Avser självförebråelser, självanklagelser, föreställningar om synd och skuld, mindervärdighet och ekonomisk ruin. 0 Inga pessimistiska tankar. 1 2 Fluktuerande självförebråelser och mindervärdesidéer. 3 4 Ständiga självanklagelser. Klara, men inte orimliga, tankar om synd eller skuld. Uttalat pessimistisk framtidssyn. 5 6 Absurda föreställningar om ekonomisk ruin och oförlåtliga synder. Absurda självanklagelser. Skattning... poäng 10. Livsleda och själmordstankar Avser upplevelser av livsleda, dödsönskningar och självmordstankar samt förberedelser för självmord. Eventuella självmordsförsök påverkar ej i sig skattningen. 0 Ordinär livslust. Inga självmordstankar. 1 2 Livsleda, men inga eller endast vaga dödsönskningar. 3 4 Självmordstankar förekommer och självmord betraktas som en tänkbar utväg, men ingen bestämd självmordsavsikt. 5 6 Uttalande avsikter att begå självmord, när tillfälle bjuds. Aktiva förberedelser för självmord.. Skattning... poäng Summa... poäng Skattningen utförd av:... Ref: Montgomery S, Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. British Journal of Psychiatry 1979; 134: :4

139 MADRS-S (självskattningsskala) Namn Datum Genom att besvara följande nio frågor kan du och din läkare få en detaljerad bild av hur du mår och om du har symtom, som är typiska för depression. Genom att lägga ihop den poäng du får på frågorna får du och din läkare en bild av graden av depression. Sätt en ring runt siffran som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna. Använd gärna mellanliggande alternativ. Tänk inte alltför länge, utan försök arbeta snabbt. 1. Sinnestämning Här ber vi dig beskriva din sinnesstämning, om du känner dig ledsen, tungsint eller dyster till mods. Tänk efter hur du har känt dig de senaste tre dagarna, om du har skiftat i humöret eller om det varit i stort sett detsamma hela tiden, och försök särskilt komma ihåg om du har känt dig lättare till sinnes om det har hänt något positivt. 0 Jag kan känna mig glad eller ledsen, alltefter omständigheterna. 1 2 Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland kan det kännas lättare. 3 4 Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle göra mig glad. 5 6 Jag är så totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre. 2. Oroskänslor Här ber vi dig markera i vilken utsträckning du haft känslor av inre spänning, olust och ångest eller odefinierad rädsla under de senaste tre dagarna. Tänk särskilt på hur intensiva känslorna varit, och om de kommit och gått eller funnits nästan hela tiden. 0 Jag känner mig mestadels lugn. 1 2 Ibland har jag obehagliga känslor av inre oro. 3 4 Jag har ofta en känsla av inre oro som ibland kan bli mycket stark, och som jag måste anstränga mig för att bemästra. 5 6 Jag har fruktansvärda, långvariga eller outhärdliga ångestkänslor. 3. Sömn Här ber vi dig beskriva hur bra du sover. Tänk efter hur länge du sovit och hur god sömnen varit under de senaste tre nätterna. Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömnmedel eller ej. Om du sover mer än vanligt, sätt din markering vid 0. 0 Jag sover lugnt och bra och tillräckligt länge för mina behov. Jag har inga särskilda svårigheter att somna. 1 2 Jag har vissa sömnsvårigheter. Ibland har jag svårt att somna eller sover ytligare eller oroligare än vanligt. 3 4 Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt. Jag vaknar ofta under natten, även om jag inte blir störd. 5 6 Jag sover mycket dåligt, inte mer än 2-3 timmar per natt. 4. Matlust Här ber vi dig ta ställning till hur din aptit är, och tänka efter om den på något sätt skiljt sig från vad som är normalt för dig. Om du skulle ha bättre aptit än normalt, sätt din markering vid 0. 0 Min aptit är som den brukar vara. 1 2 Min aptit är sämre än vanligt. 3 4 Min aptit har nästan helt försvunnit. Maten smakar inte och jag måste tvinga mig att äta. 5 6 Jag vill inte ha någon mat. Om jag skulle få någonting i mig, måste jag övertalas att äta.

140 5. Koncentrationsförmåga Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig på olika aktiviteter. Tänk igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, t ex läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TV-tittande. 8. Pessimism Frågan gäller hur du ser på din egen framtid och hur du uppfattar ditt eget värde. Tänk efter i vilken utsträckning du ger självförebråelser, om du plågas av skuldkänslor, och om du oroat dig oftare än vanligt för t ex din ekonomi eller din hälsa. 0 Jag har inga koncentrationssvårigheter 1 2 Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min uppmärksamhet (t ex läsning eller TV-tittande). 3 4 Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant som normalt inte kräver någon ansträngning från min sida (t ex läsning eller samtal med andra människor). 5 6 Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting. 6. Initiativförmåga Här ber vi dig försöka värdera din handlingskraft. Frågan gäller om du har lätt eller svårt för dig att komma igång med sådant du tycker du bör göra, och i vilken utsträckning du måste övervinna ett inre motstånd när du skall ta itu med något. 0 Jag har inga svårigheter med att ta itu med nya uppgifter. 1 2 När skall jag ta itu med något, tar det emot på ett sätt som inte är normalt för mig. 3 4 Det krävs en stor ansträngning för mig att ens komma igång med enkla uppgifter som jag vanligtvis utför mer eller mindre rutinmässigt. 5 6 Jag kan inte förmå mig att ta itu med de enklaste vardagssysslor. 0 Jag ser på framtiden med tillförsikt. Jag är på det hela taget ganska nöjd med mig själv. 1 2 Ibland klandrar jag mig själv och tycker jag är mindre värd än andra. 3 4 Jag grubblar ofta över mina misslyckanden och känner mig mindervärdig eller dålig, även om andra tycker annorlunda. 5 6 Jag ser allting i svart och kan inte se någon ljusning. Det känns som om jag var en alltigenom dålig människa, och som om jag aldrig skulle kunna få någon förlåtelse för det hemska jag gjort. 9. Livslust Frågan gäller din livslust, och om du känt livsleda. Har du tankar på självmord, och i så fall, i vilken utsträckning upplever du detta som en verklig utväg? 0 Jag har normal aptit på livet. 1 2 Livet känns inte särskilt meningsfullt men jag önskar ändå inte att jag vore död. 3 4 Jag tycker ofta det vore bättre att vara död, och trots att jag egentligen inte önskar det, kan självmord ibland kännas som en möjlig väg. 5 6 Jag är egentligen övertygad om att min enda utväg är att dö, och jag tänker mycket på hur jag bäst skall gå tillväga för att ta mitt eget liv. 7. Känslomässigt engagemang Här ber vi dig ta ställning till hur du upplever ditt intresse för omvärlden och för andra människor, och för sådana aktiviteter som brukar bereda dig nöje och glädje. 0 Jag är intresserad av omvärlden och engagerar mig i den, och det bereder mig både nöje och glädje. 1 2 Jag känner mindre starkt för sådant som brukar engagera mig. Jag har svårare än vanligt att bli glad eller svårare att bli arg när det är befogat. 3 4 Jag kan inte känna något intresse för omvärlden, inte ens för vänner och bekanta. 5 6 Jag har slutat uppleva några känslor. Jag känner mig smärtsamt likgiltig även för mina närmaste. Lägg samman poängen från båda sidor av formuläret och ange summan i rutan Wyeth AB

141 Screening för bipolaritet MDQ 1 Har det någon gång i ditt liv funnits en period då du Ja Nej upplevt att du inte varit ditt normala jag och du mådde så bra eller var så överaktiv att andra inte tyckte du var dig lik, eller du var så uppåt att du ställde till med problem för dig själv? du var så irriterad att du blev högljudd eller skrek åt människor, började gräla eller blev våldsam? du kände dig mycket mer självsäker än vanligt? du sov betydligt mindre än vanligt utan att det påverkade dig? du var mycket mer pratsam eller pratade fortare än vanligt? tankar rusade i huvudet eller du inte kunde hejda tankeflödet? du var så lättdistraherad av händelser omkring dig att du hade svårt att koncentrera dig eller vara fokuserad på en uppgift? du hade mycket mer energi än vanligt? du var mycket mer aktiv eller gjorde många fler saker än vanligt? du var betydligt mer social och utåtriktad än vanligt? (T ex ringde vänner mitt i natten) du var mycket mer intresserad av sex än i vanliga fall? du gjorde saker du inte brukar göra eller som andra människor skulle ha tyckt var överdrivna, tokiga eller riskabla? du slösade med pengar på ett sätt som skapade problem för dig eller din familj? 2 Om du svarat ja på mer än en av ovanstående frågor, har då flera av dessa någonsin inträffat under samma tidsperiod? 3 I vilken utsträckning orsakade dessa saker problem för dig? (T ex oförmåga att arbeta, svårigheter att fungera i familjen, ekonomiska problem, juridiska problem, meningsskiljaktigheter, bråk eller våldsamheter) Inga problem Mindre problem Problem Allvarliga problem Namn: Datum: Översatt av Dr. Lars Häggström, Psykiatriska Kliniken i Halmstad, med tillstånd av Hirschfeld, R.M.A., Williams, J.B., Spitzer, R.L., Calabrese, J.R., Flynn, L., Keck, P.E. Jr., Lewis, L., McElroy, S.L., Post, R.M., Rapport, D.J., Russell, J.M., Sachs, G.S., Zajecka, J. (2000) "Development and Validation of a Screening Instrument for Bipolar Spectrum Disorder: The Mood Disorder Questionnaire", American Journal of Psychiatry 157(11):

142 Screening för bipolaritet - MDQ Tolkning av testresultat Resultat Tolkning < 7 ja-svar 90% sannolikhet att patienten inte har bipolär sjukdom 7 ja-svar 70% sannolikhet att patienten har bipolär sjukdom I en studie i American Journal of Psychiatry år 2000 har MDQ stämts av på 198 patienter som även genomgått en strukturerad klinisk intervju enligt DSM-IV kriterier (SCID) för säker diagnostik. Resultatet 7 ja-svar valdes som den optimala brytpunkten för MDQ, eftersom det kombinerar god känslighet (0,73, 95% konfidensintervall 0,65-0,81) med mycket god specificitet (0,90, 95% konfidensintervall 0,84-0,96). Detta innebär att MDQ, vid denna brytpunkt, ger positivt svar hos 7 av 10 personer med bipolär sjukdom (känslighet), medan MDQ ger negativt svar hos 9 av 10 utan bipolär sjukdom (specificitet). Främst gäller detta diagnoserna Bipolär I (klassisk manodepressiv sjukdom) och Bipolär II (djupa depressioner och hypomana perioder, dvs lindrigare symtom på mani utan psykotiska inslag eller utan behov av sjukhusvård). En mindre grupp hade annan bipolär spektrumstörning not otherwise specified. Slutsatsen var att MDQ är ett användbart självskattningsinstrument för att screena för bipolär sjukdom hos öppenvårdspatienter. Hirschfeld, R.M.A., Williams, J.B., Spitzer, R.L., Calabrese, J.R., Flynn, L., Keck, P.E. Jr., Lewis, L., McElroy, S.L., Post, R.M., Rapport, D.J., Russell, J.M., Sachs, G.S., Zajecka, J. (2000) "Development and Validation of a Screening Instrument for Bipolar Spectrum Disorder: The Mood Disorder Questionnaire", American Journal of Psychiatry 157(11): Ytterligare exempel på hur MDQ kan användas finns på av Dr Jim Phelps, M.D., Corvallis, OR.

143 HCL-32 Klinisk version Skattningsskala - Energi, aktivitet, humör Personnummer Namn Datum Blanketten HCL-32 kan hämtas på Nästan alla upplever svängningar i sin energi, aktivitet och sitt humör (att vara uppåt eller hög respektive nedåt eller låg ). Detta frågeformulär kan vara till hjälp i bedömningen av Dina uppåt - perioder. 1. Hur mår Du idag jämfört med hur Du vanligtvis mår? (Markera endast ETT av nedanstående påståenden.) Mycket sämre än vanligt Sämre än vanligt Lite sämre än vanligt Som vanligt Lite bättre än vanligt Bättre än vanligt Mycket bättre än vanligt 2. Hur är Du för det mesta, i jämförelse med andra? Oberoende av hur Du mår idag, försök beskriva hur Du är jämfört med andra. Jämfört med andra, är min energi, aktivitet och mitt humör (Markera endast ETT av nedanstående påståenden.)..för det mesta stabilt..för det mesta bättre (mer uppåt ).för det mesta sämre (mer nedåt ).för det mesta omväxlande uppåt och nedåt 3. Försök komma ihåg en period när du var uppåt? Hur var det då? (Besvara frågorna nedan oberoende av hur Du mår nu; sätt kryss (X) i Ja- eller Nej-rutan.) När jag är uppåt JA NEJ 1 behöver jag mindre sömn 2 känner jag mig mer energisk och aktiv 3 har jag ökat självförtroende 4 tycker jag bättre om mitt arbete 5 är jag mer utåtriktad (talar mer i telefon, går ut mer) 6 ökar min reslust/reser jag mer 7 kör jag fortare/tar större risker vid bilkörning 8 gör jag av med mer pengar 9 är jag mer risktagande i vanliga vardagsaktiviteter, t ex på arbetet 10 är jag fysiskt mer aktiv 11 planerar jag fler aktiviteter eller projekt 12 har jag fler idéer/är jag mer kreativ 13 är jag mindre blyg/inbunden 14 klär jag mig mer modeinriktat och lyxigt/använder jag mer make-up 15 vill jag träffa fler människor/träffar jag fler människor fortstättning på andra sidan

144 När jag är uppåt JA NEJ 16 är jag mer intresserad av sex/har jag ökad sexlust 17 flörtar jag mer/är jag mer sexuellt aktiv 18 talar jag mer 19 är jag mer snabbtänkt 20 är jag mer skämtsam 21 blir jag lättare distraherad 22 engagerar jag mig i många nya aktiviteter 23 hoppar mina tankar från ämne till ämne 24 gör jag saker enklare/snabbare 25 är jag mer otålig/lättirriterad 26 kan jag vara mer tröttsam/irriterande för andra 27 råkar jag lätt i gräl 28 är mitt humör bättre/känner jag mig mer optimistisk 29 dricker jag mer kaffe 30 röker jag fler cigaretter 31 dricker jag mer alkohol 32 använder jag mer droger/beroendeframkallande medicin 4. Frågorna ovan, som visar på hur det är att vara uppåt, beskriver Dig. (Markera endast ETT av nedanstående påståenden.) som Du är ibland/i perioder (t ex för det mesta omväxlande uppåt och nedåt ). Om Du anger detta alternativ, fortsätt med frågorna 5-9! som Du är för det mesta? Om du anger detta alternativ, fortsätt med frågorna 5-6! Jag har aldrig upplevt en sådan uppåt - period. Om du anger detta alternativ, avsluta här! 5. Hur påverkar dessa uppåt - perioder/ditt uppåt Ditt/ Din Familjeliv både positivt och negativt positivt negativt ingenting Umgänge både positivt och negativt positivt negativt ingenting Arbetsliv både positivt och negativt positivt negativt ingenting Fritid både positivt och negativt positivt negativt ingenting 6. Hur reagerar Din omgivning på Dina uppåt - perioder/ditt uppåt? positivt och uppmuntrande negativt (bekymrade, irriterade, kritiska) både positivt och negativt inga reaktioner eller kommentarer 7. Hur länge varar Dina uppåt - perioder? 1 dag eller mindre längre än en vecka 2-3 dagar längre än en månad 4-7 dagar kan ej avgöra/vet ej 8. Har Du haft uppåt - perioder de senaste 12 månaderna? Ja Nej 9. Om Du varit uppåt under de senaste 12 månaderna försök uppskatta det antal dagar som Du varit uppåt? Sammanlagt var det dagar. Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, Gamma A, Hantouche E, Meyer TD, Skeppar P, Vieta E, Scott J. Related Articles, The HCL-32: Towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. J Affect Disord Oct;88(2):

145 Svensk manual HCL 32 R november 9 1 Manual för Hypomania Check List (HCL 32 R1) HCL 32 R1 är ett självskattningsformulär avsedd att påvisa hypomana symtom. Skattningsskalan är under utveckling i ett flertal länder och är översatt till mer än 20 språk. Bakgrund Alla människor kommer under sin livstid att uppleva signifikanta förändringar i energi, aktivitet och sinnesstämning; att känna sig nere (ledsen, förlust, sorg) eller uppåt (förälskelse, personlig framgång och bedrift) under kortare (timmar, dagar) eller längre (veckor, månader) perioder. Det finns ingen skarp gräns mellan normalitet och klinisk depression/melankoli eller hypomani/mani. I praktiken identifieras/rapporteras sällan hypomana symtom, då dessa antingen inte har upplevts eller inte betraktas som onormala. Som en konsekvens har många individer som söker pga. recidiverande depressioner i själva verket ett bipolärt tillstånd. Det är av största vikt att identifiera dessa tillstånd för att säkerställa en korrekt och effektiv behandling. Vilka riktar sig HCL 32 R1 till? Instrumentet har i första hand utvecklas för att påvisa hypomana symtom hos individer som har depressiva syndrom av varierade symtomatologi, svårighetsgrad och förlopp. Vad kan HCL 32 R1 användas till? HCL 32 R1 är en hjälp i diagnostiken av potentiellt bipolära tillstånd (BP typ I, II samt spektrumtillstånd) men ska inte ensamt användas som ett diagnostiskt instrument. Vem kan använda resultatet av HCL 32 R1? Bedömning av resultatet av självskattningen ska göras av läkare eller psykolog som är förtrogen med de affektiva tillståndens psykopatologi. Hur ska resultatet tolkas? Centralt i bedömningen är totalpoäng på fråga 3, summan av antalet ja. En totalpoäng 14 indikerar att individen kan ha en bipolär sjukdom, vilket i så fall bör föranleda en mer omfattande utredning (riktad intervju, anamnes, hereditet, anhörigintervju). Utredning bör även övervägas om en individ i en normalpopulation har en totalpoäng 14, som dessutom rapporterar att familj/nära vänner/arbetskamrater reagerar negativt/positivt/blandat på deras hypomana beteende. Strukturen av HCL 32 R1 Fråga 1. (Hur mår du idag jämfört med hur du vanligtvis mår?) är ett mått på om individens aktuella psykiska tillstånd påverkar svaren på fråga 3. För ett öppenvårdsklientel tycks så inte vara fallet medan djup depression eller mani påverkar svarsmönstret på fråga 3. Fråga 2. (Hur är du för det mesta?) används i bedömningen av individens grundläggande affektiva temperament; hypertym, dystym (depressiv) eller cyklotym.

146 Svensk manual HCL 32 R november 9 Fråga 3 utgör alltså instrumentets kärna med en checklista av frågor om 32 olika symptom, som besvaras med ja eller nej. Tolkningen av resultatet beskrivs ovan. Fråga 4 8 gäller klinisk relevans, nämligen eventuella konsekvenser av och reaktioner på, varaktighet av och det totala antalet dagar under det senaste året då individen känt sig uppåt. Faktorstruktur. De 32 olika symptomen i fråga 3 laddar på två olika faktorer, vilket har replikerats i populationsstudier och hos patienter med bi eller unipolära tillstånd. Den ena faktorn kan beskrivas som aktiv/positiv och den andra som risktagande/irritabel. Prediktivt värde, sensitivitet och specificitet Det positiva respektive det negativa prediktiva värdet är 73 % respektive 61 %. Det betyder att 73 % av de individer som är potentiellt bipolära (totalpoäng på fråga 3 14) verkligen har bipolär sjukdom. Av de individer vars totalpoäng inte indikerar bipolaritet (<14), så är 61 % icke bipolära. HCL 32 R1 uppvisar en sensitivitet på 80 % och en specificitet på 51 %. Reliabiliteten vid test retest efter 4 v är 0,90. Skalans interna konsistens är > 0,90. Möjligheten att särskilja bipolär typ I från typ II och olika spektrumtillstånd är föremål för studier The HCL 32 and the subsequent HCL 32 R1 and manuals was developed by Jules Angst with the support of other colleagues Peter Skeppar 1, Therese Adolfsson 3, Eva Lundberg 2,3, Maria Persson 1 och Rolf Adolfsson 1,2,3 har bidragit med data, översatt och anpassat HCL 32, HCL 32 R1 samt manual till svenska förhållanden. Sunderby sjukhus 1, Vuxenpsykiatrin NUS 2 och samt Inst. Klin. Vetenskap, Psykiatri, Umeå Universitet 3. 2

147 Svensk manual HCL 32 R november 9 Referenser Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, Gamma A, Hantouche E, Meyer TD, Skeppar P, Vieta E, Scott J. The HCL 32: towards a self assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. J Affect Disord. 2005;88: Carta MG, Hardoy MC, Cadeddu M, Murru A, Campus A, Morosini PL, Gamma A, The accuracy of the Italian version of the Hypomania Checklist (HCL 32) for the screening of bipolar disorders and comparison with the Mood Disorder Questionnaire (MDQ) in a clinical sample. Angst J. Clin Pract Epidemol Ment Health. 2006;8;2:2. Meyer TD, Hammelstein P, Nilsson LG, Skeppar P, Adolfsson R, Angst J. The Hypomania Checklist (HCL 32): its factorial structure and association to indices of impairment in German and Swedish nonclinical samples. Compr Psychiatry. 2007;48: Vieta E, Sánchez Moreno J, Bulbena A, Chamorro L, Ramos JL, Artal J, Pérez F, Oliveras MA, Valle J, Lahuerta J, Angst J. Cross validation with the mood disorder questionnaire (MDQ) of an instrument for the detection of hypomania in Spanish: the 32 item hypomania symptom check list (HCL 32). EDHIPO (Hypomania Detection Study) Group. J Affect Disord. 2007;101: Wu YS, Angst J, Ou CS, Chen HC, Lu RB. Validation of the Chinese version of the hypomania checklist (HCL 32) as an instrument for detecting hypo(mania) in patients with mood disorders. J Affect Disord. 2008;106: Forty L, Smith D, Jones L, Jones I, Caesar S, Fraser C, Gordon Smith K, Craddock N. Identifying hypomanic features in major depressive disorder using the hypomania checklist (HCL 32). J Affect Disord. 2009;114: Holtmann M, Pörtner F, Duketis E, Flechtner HH, Angst J, Lehmkuhl G. Validation of the Hypomania Checklist (HCL 32) in a nonclinical sample of German adolescents.j Adolesc ;32: Rybakowski JK, Angst J, Dudek D, Pawlowski T, Lojko D, Siwek M, Kiejna A. Polish version of the Hypomania Checklist (HCL 32) scale: the results in treatment resistant depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Jun 26. [Epub ahead of print] 3

148

149

150

151

152

153