Akuta vårdflöden vid Skånes universitetssjukhus handlingsplan

Transkript

1 Jan Eriksson Sjukhuschef Datum Akuta vårdflöden vid Skånes universitetssjukhus handlingsplan 1. Inledning Ledningsgruppen vid Skånes universitetssjukhus har sedan lång tid följt situationen inom de akuta vårdflödena inom Skånes universitetssjukhus och såsom det tar sig uttryck i överbeläggningar, utlokaliseringar, strykning av elektiv vård, beläggning och väntetider på akutmottagningarna m.m. Ledningsgruppen konstaterade i maj 2012 att ett omfattande arbete för att bättre balansera vårdbehoven med tillgängliga resurser och kapacitet behövde göras. Arbetet inleddes i juni 2012 och bestod inledningsvis av att ta fram underlag för att analysera och bedöma behov av kapacitet för att möta de akuta vårdbehov som sjukhuset har att klara av. Det handlade bl.a. om analyser av antalet inkommande patienter via akutmottagningarna och variationer i detta, andelen patienter som därefter behöver läggas in, hur dessa behov fördelas på olika typer av symtom och diagnoser samt vilka medelvårdtider de olika vårdbehoven har genererat. Vid halvårsskiftet 2012 kunde det konstateras att arbetet med att begränsa antalet överbeläggningar och utlokaliseringar så långt hade varit framgångsrikt. Under första halvåret 2012 reducerades antalet disponibla vårdplatser med ca 12 %. Samtidigt hade, i jämförelse med samma period 2011, antalet lediga vårdplatser ökat med i genomsnitt 4 % per dag, antalet överbeläggningar hade minskat med 30 % och antalet utlokaliseringar hade minskat med 20 %. Denna utveckling höll i sig under hösten Trots fortsatt minskat antal vårdplatser under hösten så ökade antalet lediga vårdplatser med i genomsnitt 14 % under hela 2012 i jämförelse med 2011, medan antalet överbeläggningar minskade med 27 % och antalet utlokaliserade patienter minskade med 19 %. Analyserna vid halvårsskiftet och därefter visade således på att situationen vad avsåg inflöde till, beläggning och ledtider vid både akutmottagningarna och vårdavdelningarna var oförändrade eller bättre än tidigare. Samtidigt var situationen inte bra, d.v.s. det kunde konstateras att ett genomgripande arbete för att förbättra situationen behövde genomföras. Under hösten 2012 startade därför arbetet med projektet Akuta vårdflöden. Det syftade till att minska antalet patienter som behöver bedömning och utredning vid sjukhusets akutmottagningar för vuxna, minska behovet av inläggning vid sjukhusets slutenvård och minska medelvårdtiderna för patienter som läggs in. Tillsammans ska detta leda till behov av mindre kapacitet för den akuta vården och därigenom förbättrad balans mellan de akuta vårdbehov som ska tillfredsställas och de resurser som behövs för detta arbete. En särskild projektledningsgrupp bildades för arbetet. Den bestod inledningsvis av sjukhuschefen och de tre mest berörda divisionscheferna samt sakkunniga inom de sjukhusgemensamma staberna. Senare under hösten kompletterades projektledningsgruppen så att dels alla divisionschefer vid SUS och dels en kommunikationsansvarig deltog. Postadress: Malmö Organisationsnummer: Besöksadress i Malmö: Södra Förstadsgatan 101 Besöksadress i Lund: Getingevägen 4 Telefon (växel): Malmö: / Lund: Internet:

2 Projektet genomfördes under veckorna och innefattade ett stort antal aktiviteter och ett stort engagemang. Det tilldrog sig också mycket intern och extern uppmärksamhet. Projektet följdes därefter upp dels kvantitativt (hur ledtider, väntetider, vårdtider, beläggning m.m. påverkades), dels kvalitativt (vilka synpunkter och förslag från chefer och andra nyckelpersoner som kunde fångas upp). Den kvantitativa utvärderingen bygger på uppgifter som registrerats i de patientadministrativa systemen och i de vårdplaner som användes under projektet. Uppgifterna har jämförts med medeltal för 12 veckor under slutet av 2012 och början av Av resultaten framgick bland annat att: - sjukhuset under projektveckorna hade ett stort antal vårdplatser som inte var tillgängliga p.g.a. vinterkräksjuka - det därför under projektveckorna var fler överbeläggningar och utlokaliserade patienter 1 än under jämförelseperioden - det under projektveckorna var fler patienter som sökte vård på akutmottagningarna än under jämförelseperioden (16 % fler i Malmö, 7 % fler i Lund) - trots fler sökande och färre disponibla vårdplatser var flera olika väntetider för patienter som sökte vård på akutmottagningarna kortare under projektveckorna än under jämförelseperioden. Detta gällde bland annat patienternas väntetid på att få träffa en läkare (13,5 % kortare i Malmö och 15 % kortare i Lund) och väntetiden från inskrivning till inläggning (11 % kortare i Malmö och 20 % kortare i Lund). - medelvårdtiden var väsentligt kortare för patienter som lades in via akutmottagningarna under projektveckorna än under jämförelseveckorna (28 % kortare i Malmö och 33 % kortare i Lund). - patienter fick elektiv vård under projektveckorna i stort sett i samma omfattning som under jämförelseperioden Den kvalitativa utvärderingen visade bl.a. att de flesta intervjupersonerna såg positivt på att sjukhusledningen tagit initiativ till projektet. Inte minst uppskattades helhetsgreppet över det akuta vårdflödet. Förbättringsmöjligheter som lyftes fram var exempelvis tidigare information om arbetssättet, att fler funktioner bör involveras i förberedelsearbetet och att mer fokus bör läggas på vårdavdelningarnas del i projektet. Som en fortsättning på projektet Akuta vårdflöden anordnade SUS den 1 mars en arbetsdag för att ta fram förslag på rutiner, instruktioner m.m. för att göra ansvaret och arbetsfördelningen mellan akutmottagningarna och vårdavdelningarna tydligare och smidigare för patienterna. Vid arbetsdagen deltog ett 70-tal chefer och nyckelpersoner från sjukhusets verksamheter. Resultatet är ett omfattande förbättringsprogram som inbegriper sjukhusets alla delar och där akutmottagningarna är viktiga nav. Resultaten från projektet visar att det är möjligt att förändra de akuta vårdflödena på ett sätt som gör ledtider och vårdtider kortare för patienterna och som även kortar medelvistelsetiderna på akutmottagningarna och medelvårdtiderna på vårdavdelningarna. Samtliga dessa effekter påverkar arbetsmiljön positivt. Denna handlingsplan baseras på tidigare erfarenheter, resultaten av projektet Akuta vårdflöden och den arbetsdag som genomfördes den 1 mars. Vidare utgår handlingsplanen från sjukhusets fastställda strategi för leanarbetet (dnr ). 2 1 Med utlokaliserad patient avses en patient som vårdas på annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten.

3 3 2. Handlingsplan akuta vårdflöden 2.1 Inledning Figur 1: Flödet för patienter som läggs in via akutmottagningen till utskrivning från vårdavdelning Handlingsplanen följer patientflödet för patienter med akut sjukdom som kommer till akutmottagningarna i Lund och Malmö, se figur 1 ovan. Av de vuxna patienter som läggs in för slutenvård vid SUS kommer drygt 40 % eller knappt 100 patienter per dag via någon av akutmottagningarna i Lund eller Malmö. Handlingsplanen omfattar därigenom en mycket stor del av sjukhusets totala verksamhet. Det akuta vårdflödet är sjukhusets enskilt största flöde som omfattar väldigt många patienter, verksamheter, funktioner och medarbetare. På grund av flödets omfattning och komplexitet ser och vet den ene i flödet ofta inte vad den andre gör. Var och en ser på ser på ansvaret från sitt perspektiv och en gemensam bild har i stort sett saknats. Genom att det akuta vårdflödet påverkar beläggningen av sjukhusets vårdplatser påverkar det även utrymmet för elektiv vård. De nedanstående avsnitten beskriver planerade åtgärder inom varje funktion och delaktivitet i det akuta vårdflödet med fokus på patienter som läggs in för slutenvård. Strategin är att tidigare och tydligare beslut i vårdflödet leder till tidigare aktiva åtgärder vilket i sin tur leder till både kortare medelvistelsetider på akutmottagningarna och kortare vårdtider på vårdavdelningarna. Resultaten av projektet Akuta vårdflöden ger starkt stöd för detta. 2.2 Ankomst till akutmottagningen Patienterna kommer till akutmottagningen antingen genom att de har tagit sig dit själva eller med ambulans. När det gäller patienter som kommer själva hade akutmottagningarna i både Malmö och Lund två distriktsläkare i tjänst dagtid under vecka 5 och en under vecka 6. Syftet var att simulera ett remisstvång. Den delen av försöket fick tidigt avbrytas p.g.a. att väntetiderna för patienterna blev för långa. Under det fortsatta arbetet hänvisades patienter som inte omedelbart bedömdes ha behov av sjukhusets särskilda resurser och kompetens först till distriktsläkarna så långt som deras kapacitet räckte. Samtliga distriktsläkare hade fullt arbete samtliga dagar. Projektet är i denna del svårt att utvärdera, men man kan ännu en gång mycket tydligt konstatera att ett stort antal patienter som kommer till sjukhusets akutmottagningar dagtid (vilket var vad som testades i projektet) har vårdbehov som antingen bättre eller mycket väl kan tillgodoses inom primärvården. Trots att det är en viktig del av Region Skånes vårdpolitik att primärvården ska vara första linjens sjukvård även för akuta vårdbehov fungerar det inte optimalt i praktiken. På grund av att det i vardagen inte finns resurser från primärvården på plats på eller i närheten av sjukhusets akutmottagningar måste de patienter som kommer dit i stället tas omhand vid sjukhuset.

4 4 Måndag den 11 mars startade i projektform en gemensam uppsökande verksamhet riktad till äldre som endast med svårighet kan ta sig till vårdinrättning. Projektet har tillkommit på initiativ från SUS och innebär ett samarbete mellan Malmö kommun, primärvården och SUS. Ett förslag till åtgärder för att färre patienter ska besöka sjukhusets akutmottagningar är att genomföra försök med s.k. närakuter bemannade av primärvården främst dagtid men eventuellt även kvällar och helger. Dessa närakuter kan finnas inne i sjukhusets lokaler intill akutmottagningarna eller i lokaler nära sjukhusets akutmottagningar. För närvarande kan fax skickas till patientens vårdcentral som sedan ringer upp patienten inom 24 timmar. På helger finns bokningsbara tider till kvälls- och helgmottagningen i Lund. En möjlighet att förbättra situationen är att införa tider som görs bokningsbara från akutmottagningarna hela dygnet. Ett annat förslag är att införa distriktssköterskor från primärvården i triaget på akutmottagningarna. Det senare är ett försök som pågår vid akutmottagningen i Malmö. Ett nära organisatoriskt samarbete med primärvården som tillgodoser primärvårdens behov av specialistmedverkan även i icke-akuta skeden skulle sannolikt minska antalet besök på sjukhusens akutmottagningar. Ansvarig: Tidplan: Sjukhuschefen är ansvarig för att initiera frågan Produktionsdirektören är ansvarig för beslut om genomförande Förvaltningschefen för den offentliga primärvården eller privat vårdgivare inom Hälsovalet är ansvariga för genomförande av åtgärder, i samarbete med sjukhuset Kan för närvarande inte fastställas. 2.3 Från ankomst till triage För patienter som kommit själva till akutmottagningarna finns det en potentiellt farlig situation om väntetiden från ankomst till triage blir för lång. En patient kan lida av en allvarlig sjukdom som förvärras under väntetiden. Osäkerhet om detta påverkar även arbetsmiljön negativt. Långsiktigt måste tiden från ankomst till triage bli kortare. I triaget sker en första bedömning och prioritering av patientens situation av sjuksköterska och ibland läkare. Allvarligt sjuka patienter tas därefter emot av läkare omedelbart medan mindre akut sjuka patienter kan få vänta beroende på prioriteringsnivå och befintlig läkarkapacitet. Ett mål har fastställts att väntetiden från ankomst till triage i genomsnitt ska vara högst 10 minuter. För att klara detta måste arbetssätten på akutmottagningarna ses över och förändras. Det handlar om att finna möjligheter att bättre anpassa kapaciteten i triaget till antalet inkommande patienter och variationen i detta. Ansvarig: Sjukhuschefen är ansvarig för beslut Divisionschefen för division 1, i samråd med verksamhetschefen för akutkliniken, är ansvarig för genomförande Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast

5 5 Patienter som kommer med ambulans är alltifrån mycket allvarligt sjuka eller skadade till patienter som inte är allvarligt akut sjuka men som saknar möjlighet att själva ta sig till akutmottagningen. För patienter som kommer med ambulans sker triageringen redan i ambulansen. Efter genomförd pågående rekrytering av sjuksköterskor i maj-juni kan avlämningen av de mindre sjuka patienter som kommer med ambulans regelbundet mätas och följas upp. Ansvarig: Verksamhetschefen tillsammans med ledningsgruppen för akutkliniken Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast Från triage till första läkarkontakt och beslut Som nämnts ovan kan ibland en vårdhändelse för sjukhusets del avslutas redan i triaget av en sjuksköterska. Det vanligaste är emellertid att patienterna behöver träffa en läkare. Av samma skäl som tidigare nämnts är det bättre både för patienterna och för arbetsmiljön ju tidigare den första läkarkontakten kan ske. Här startar i regel den beslutsprocess som leder vidare till beslut om hemgång eller inläggning och till beslut om vilka första åtgärder som behöver vidtas i samband med inläggning. Erfarenheterna från projektet Akuta vårdflöden visar tydligt att det för den initiala och fortsatta vårdprocessen är mycket viktigt med hög medicinsk kompetens tidigt i vårdförloppet. I den kvalitativa uppföljningen av projektet menade respondenterna att den ökade beslutskompetensen gav det största tillskottet för akutmottagningarna. Till exempel kunde patienter i specifika fall därigenom få tillgång till snabbare diagnostik medan man i andra fall efter konsultation beslutat att inte lägga in patienten. För att säkerställa hög beslutskompetens har bemanningen av specialistläkare vid akutmottagningarna från flera kliniker säkerställts under veckorna Av samma anledning är det en del av den långsiktiga handlingsplanen att utbilda för det behov som finns av specialistläkare i akutsjukvård. Ett mål som har fastställts är att väntetiden från ankomst till akutmottagningen till första läkarkontakt i genomsnitt ska vara högst 60 minuter. Även för att klara detta måste arbetssätten på akutmottagningarna ses över och förändras. Det handlar om att finna möjligheter att bättre anpassa läkarkapaciteten på akutmottagningarna till antalet inkommande patienter och variationen i detta. Ansvarig: Sjukhuschefen är ansvarig för beslut Ansvarig: Divisionschefen för division 1 i samråd med verksamhetschefen för akutkliniken, är ansvarig för genomförande Tidplan: Första rapport ska ske till sjukhusets ledningsgrupp senast Innan akutläkare i tillräcklig omfattning har kunnat rekryteras eller utbildas, vilket kommer att ta lång tid, behöver beslutskompetensen på akutmottagningarna ändå säkerställas genom placering av eller tillgång till konsulter med ansvar att ta emot samtal från akutmottagningarna och med kort fastställd inställelsetid vid behov. Samtidigt ska balansen klaras med hög medicinsk kompetens i arbetet på planerade mottagningar, avdelningar, operation m.m. Ett särskilt arbete ska genomföras avseende tillgång till specialistläkare för konsultation, se avsnitt 2.11.

6 6 2.5 Från beslut om inläggning till anvisad vårdavdelning Efter att en läkare har beslutat om inläggning är nästa steg i vårdprocessen att en vårdavdelning ska anvisas för patienten. Under projekttiden prövades att specialister inom akutsjukvård och organspecialister skulle ha rätt att besluta om inläggning och också rätt att besluta om var patienten skulle läggas in. I praktiken hade även seniora ST-läkare inläggningsrätt. Fri inläggning testades de första dagarna, men efter några dagar återgick man till att vissa vårdplatser var reserverade. I den kvalitativa uppföljningen av projektet vittnade många om att det under testveckorna var smidigare att få en vårdplats från akuten. Vissa lyfte också att det blev enklare att lägga patienten på rätt avdelning med en gång, vilket man menar ger kortare vårdtider och rätt vård. Svagheterna med fri inläggningsrätt är att vissa platser måste kunna fredas. Specialutrustade vårdplatser är en för dyr och viktig resurs för att användas fritt, och för att kunna arbeta effektivt med det elektiva flödet och med särskilda satsningar måste man också säkerställa att det finns vårdplatser för dessa patienter. För att ett beslut om inläggning ska kunna fattas utan dröjsmål är det viktigt med tydliga regler och instruktioner för hur sådana beslut ska fattas i normalfall och i samband med platsbrist. Som ett resultat av erfarenheter från projektet och arbetsdagen den 1 mars har ett sådant sjukhusövergripande beslut fattats om regler för inläggningsrätt, regler vid platsbrist/ utlokaliserade patienter samt regler för överrapportering och PAL-skap. Beslutet gäller fr.o.m Beslutet ska det följas upp med ambitionen att även se över regler och rutiner för vilka vårdplatser som ska anses behöva vara föremål för särskild prioritering (s.k. fredade vårdplatser). Även här krävs tydlighet från sjukhusledningen. Under projektet Akuta vårdflöden fanns en s.k. sambandscentral dit lediga vårdplatser skulle rapporteras och där en bättre överblick över vårdplatssituationen på sjukhuset skulle kunna ges. Uppföljningen visade att de flesta var överens om att visualiseringen av vårdplatser är ett kraftfullt verktyg för prioritering. Många fick också en ökad förståelse för sjukhusets hela vårdplatssituation. Framförallt i Lund rapporterade respondenterna att det blev enklare att få en vårdplats tack vare sambandscentralen och visualiseringen. Projektet synliggjorde också, enligt respondenterna i uppföljningen, att det finns olika ej koordinerade praxis och definitioner i olika verksamheter. Nästan alla menade emellertid att i den form som sambandscentralen testades är den för resurskrävande. Vidare, menar respondenterna, var det en svaghet att vårdplatskoordinatorerna inte involverades i tillräckligt stor utsträckning. I uppföljningen framförs som förslag att det inom SUS arbetas fram gemensamma definitioner för vårdplatser samt riktlinjer för hur olika vårdplatser ska få utnyttjas, hur man hanterar lediga vårdplatser m.m. Man föreslår även att en kravspecifikation tas fram för ett digitalt system för vårdplatsöversikt som kan uppdateras i realtid. Projektet gav således stöd för att behovet är stort av översikt och visualisering över vårdplatssituationen, lediga vårdplatser m.m. Med en löpande snabb rapportering från vårdavdelningarna av lediga vårdplatser och en bättre överblick av vårdplatssituationen kunde patienten anvisas till en vårdavdelning tidigare, vilket är bättre både för patienten och för arbetsmiljön på akutmottagningarna. Sambandscentralerna i den form de prövades under projekttiden är emellertid för resurskrävande som permanent arbetssätt.

7 Diskussioner om rutiner och instruktioner för denna del av vårdflödet ägnades även mycket tid i samband med arbetsmötet den 1 mars. I denna fas av vårdflödet är många olika roller aktiva beroende på situationen, bl.a. vårdplatskoordinatorerna dag- och kvällstid, driftsansvariga läkare på akutmottagningarna (DAL), områdes-/enhetschefer med övergripande vårdplatsansvar (ÖVA) och verksamhetschef med vårdplatskoordinerande ansvar (VKA). I denna fas av vårdprocessen ingår många olika arbetsmoment, bl.a. att över huvud taget identifiera en ledig vårdplats (vilket idag kan kräva många tidsödande kontakter), diskussion och förhandling mellan ansvariga på akutmottagningen och ansvariga för vårdavdelningarna samt därefter rapportering från läkare till läkare, från läkare till sjuksköterska och från sjuksköterska till sjuksköterska. När det gäller rapportering mellan ansvariga på akutmottagningarna och vårdavdelningarna testades under projektet Akuta vårdflöden att överföring av ansvaret för patient alltid ska ske läkare till läkare, från ansvarig specialist på akuten till för aktuell vårdplats ansvarig överläkare eller primärjour. Denna metod tillämpades också i hög grad, men det fanns inte alltid tillgång till specialistläkare vare sig för att ge eller ta emot rapport. I uppföljningen av projektet uppgav många att rapport läkare till läkare gav en ökad stringens. Det upplevdes också lättare att delge den vidare vårdplaneringen så att vidare handläggning inte behövde vänta till nästa rond. Många lyfte också att rapport läkare till läkare är en förutsättning för att kunna överföra ansvaret till vårdavdelningarna direkt vid inläggningsbeslut. Svagheter som nämndes var att det i olika fall var oklart vem som skulle kontaktas. Alla höll inte heller med om mervärdet. En del uppfattade rapportering läkare till läkare som resursslöseri, och menade att det vore bättre att kräva detta i specifika fall. Flera sjuksköterskor som intervjuades uppgav att de saknade rapport läkare till sjuksköterska. I uppföljningen framförs ett antal olika förslag. Gemensamt för alla förslag är att man anser att om ett rapporteringssteg ska införas bör något annat tas bort, eftersom det redan idag är många steg i rapporteringen. Om t.ex. rapport läkare till läkare införs som standard bör istället rapport läkare till sjuksköterska tas bort. Ett alternativ som föreslås är att göra det tydligt i vilka fall rapport läkare till läkare ska ske. En annan möjlighet att uppnå samma resultat d.v.s. att fortsatt handläggning och vidare planering kan delges så att aktiva insatser startar tidigare kan vara tydligare standardiserade vårdplaner (se nedan) och stärkt/skärpt journalföring. I praktiken har beslut om att rapport ska ske läkare till läkare redan fattats och gäller fr.o.m (se Regler för inläggningsrätt, regler vid platsbrist/ utlokaliserade patienter samt regler för överrapportering och PAL-skap). Ytterligare aktiviteter i samband med beslut om inläggning är att tydliggöra skälen för inläggning, vilka initiala åtgärder som behöver vidtas och att göra en prognos för när patienten bedöms kunna skrivas ut. Under projektet Akuta vårdflöden prövades en standardiserad vårdplan som skulle fyllas i manuellt. Utöver underlag för det ovanstående skulle den även utgöra ett statistikunderlag för uppföljning av projektet varför den innebär ett visst merarbete. Bland annat detta, och det för många otydliga syftet med vårdplanerna, gjorde att de i många fall inte fylldes i och inte användes på avsett sätt under projektet. I den kvalitativa uppföljningen av projektet Akuta vårdflöden lyftes det som en styrka med vårdplanen att man genom att specificera nästa steg i handläggningen kan undvika förlängning av vårdtider, framförallt fram till att patienten träffar läkare nästa gång. De flesta höll med om att aktiv vårdplanering är ett kraftfullt verktyg för att ge rätt handläggning och rätt vårdtider. De flesta var också överens om att det är viktigt att tidigt prognostisera vårdtiden men att det kan vara svårt att göra det redan på akutmottagningen. Många påpekade att även arbetet med pulstavlor på vårdavdelningarna innefattar en vårdplan och att arbetet med att prognostisera vårdtiden ska integreras i detta arbete, även om en första görs redan från akutmottagningen. Även vid arbetsmötet den 1 mars fördes det många diskussioner om behovet av en initial standardiserad vårdplan och hur den ska se ut. De flesta var överens om att dagens s.k. akutkort som fylls i på akutmottagningen för alla patienter bör vara basen för en eventuellt reviderad standardiserad 7

8 vårdplan och att det endast är en del av den information som finns på dagens akutkort som behöver föras vidare till vårdavdelningen. En sammanställning, analys och koordinering av de förslag som arbetades fram i de ovanstående avseendena den 1 mars pågår och ska leda fram till konkreta förslag till sjukhusgemensamma rutiner och instruktioner avseende alla de moment som påverkar flödet från beslut om inläggning till anvisad vårdplats. Denna del av processen avser främst kartläggning och standardisering av informationsflödet. Förslagen ska bl.a. omfatta 2 : vårdavdelningarnas ansvar att rapportera lediga vårdplatser till akutmottagningen och vilken information som ska lämnas hur kontaktvägarna mellan akutmottagningen och vårdavdelningarna ska vara hur ansvaret för att ta emot kontakter från akutmottagningen till vårdavdelningar ska formuleras vad avser sjuksköterska på vårdavdelningen och ansvariga jourläkare på vårdavdelningarna vad som ska rapporteras när en patient anvisas till vårdavdelning och vid beslut om inläggning, från vem till vem översyn av de olika roller som idag har ett delansvar i denna del av beslutsprocessen och tydliga instruktioner för dessa 3 vilken information som ska finnas med i en standardiserad vårdplan i samband med inläggning och föras vidare till vårdavdelningen hur en bättre överblick och visualisering av vårdplatssituationen, lediga vårdplatser m.m. ska kunna tas fram i avvaktan på ett IT-stöd samt en kravspecifikation rörande den information och det funktionssätt som behövs för att bygga ett mycket lättanvänt IT-system för översikt över lediga vårdplatser och vårdplatssituationen i övrigt i realtid 8 Ansvarig: Tidplan: Divisionschefen för division 3 i samråd med vårdplatskoordinatorer på akutmottagningarna och på divisionsnivå samt representanter för akutkliniken är ansvarig för framtagande av förslag. Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 29 april Beslut om rutiner och instruktioner m.m. ska enligt tidplanen fattas av sjukhuschefen senast i maj Från anvisad vårdavdelning till ankomst till vårdavdelning I projektet Akuta vårdflöden uppmärksammades bl.a. att tiden i genomsnitt är lång från det att en patient anvisas till en vårdavdelning och rapporter mellan ansvariga på akutmottagningen och vårdavdelningarna har lämnats till dess att patienten faktiskt kommer till vårdavdelningen. Under denna tid har anställda på akutmottagningarna ansvaret för patienterna trots att vårdansvaret skulle 2 Vårdavdelningarnas ansvar att ta emot patienter regleras i beslutet om regler för inläggningsrätt, regler vid platsbrist/ utlokaliserade patienter samt regler för överrapportering och PAL-skap som gäller fr.o.m , se bilaga 1. 3 Ansvarig läkare på akutmottagningen, ansvarig läkare på vårdavdelningen, vårdplatskoordinator, DAL,VKA, ÖVA m.fl.

9 överlämnas. Denna del av vårdprocessen leder till de längsta väntetiderna för patienterna. Om denna väntetid kan förkortas är det bättre för patienten och bättre för arbetsmiljön Under projektet Akuta vårdflöden skulle metoden testas att ansvaret för patienten överlämnades till vårdavdelningen direkt efter att patienten anvisats till en vårdavdelning och rapportering hade skett. Den mottagande enheten skulle också ansvara för att hämta patienten så snart som möjligt. I praktiken infördes inte denna metod någonstans. I uppföljningen av projektet rapporterade respondenterna om såväl oklarheter som praktiska svårigheter. Vissa representanter hade noterat att mottagandet av rapporten från akuten prioriterades mera direkt på avdelningarna. Många menade att metoden på idéplanet är god, att det kan vara ett bra sätt att testa en mer dragande effekt i flödet. I praktiken var det dock för svårt att tillämpa metoden. Några förslag i uppföljningen var att införa att akuten meddelar att och när patienten kommer till vårdavdelningen och principen ska då vara att avdelningen tar sig tid att både ta emot rapporten och ta emot patienten direkt. Det ska dock, enligt förslaget, ha klargjorts i förhand i vilka specifika situationer som avdelningen har rätt att senarelägga mottagandet. Diskussioner om rutiner och instruktioner även för denna del av vårdflödet ägnades mycket tid i samband med arbetsmötet den 1 mars. Anledningarna till att de långa väntetiderna uppkommer är många och olika, t.ex. svårigheter att nå varandra, otydligt ansvar på vårdavdelningarna, att man på vårdavdelningarna är upptagna med andra arbetsuppgifter, att städning efter föregående patient på vårdavdelningen ännu inte har hunnit göras, eller att patienten får vänta på transport. En sammanställning, analys och koordinering av de förslag som arbetades fram den 1 mars i de ovanstående avseendena pågår och ska leda fram till konkreta förslag till sjukhusgemensamma rutiner och instruktioner avseende alla de moment som påverkar väntetiderna för patienten, från anvisning till vårdavdelning till ankomst till vårdavdelningen. Förslagen ska bl.a. omfatta: hur kontaktvägarna mellan akutmottagningen och vårdavdelningarna ska vara hur ansvaret för att ta emot kontakter från akutmottagningen till vårdavdelningar ska formuleras vilken typ av undersökningar och behandlingar som ska göras på akutmottagningen och vilka som ska göras på vårdavdelningen efter det att beslut om anvisning till vårdavdelning har fattats vilka prioriteringar som ska styra aktiviteterna på vårdavdelningen för att ta emot patienter från akutmottagningen efter det att beslut om anvisad vårdavdelning har fattats vilka prioriteringar som ska styra aktiviteterna på akutmottagningen för att patienter ska kunna lämna akutmottagningen efter det att beslut om anvisning till vårdavdelning har fattats vilka mål och krav som måste kunna ställas på transportorganisationen och vilka rutiner som ska tillämpas för beställning av patienttransporter från akutmottagningen till vårdavdelningen 9 Ansvarig: Tidplan: Divisionschefen för division 3, i samråd med vårdplatskoordinatorer på akutmottagningarna och på divisionsnivå samt representanter för akutkliniken, är ansvarig för framtagande av förslag. Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 29 april Beslut om rutiner och instruktioner m.m. ska enligt tidplanen fattas av sjukhuschefen senast i maj 2013.

10 Från inskrivning på till utskrivning från vårdavdelning Långa vistelsetider för patienterna på akutmottagningarna beror ofta, men inte alltid, på svårigheterna att finna en lämplig vårdplats för inläggning. Under 2012 ökade antalet lediga vårdplatser med i genomsnitt 14 % i jämförelse med 2011 medan antalet överbeläggningar minskade med 27 % och antalet utlokaliserade patienter minskade med 19 %. Totalt var således tillgången på vårdplatser från patienternas perspektiv bättre 2012 än Ett av syftena med projektet Akuta vårdflöden var att medelvårdtiden på vårdavdelningarna skulle minska ytterligare utan att vården försämrades för patienterna. Detta syfte uppnåddes. För de patienter som lades in för slutenvård från akutmottagningen var medelvårdtiden 28 % kortare i Malmö och 33 % kortare i Lund än under de 12 veckor som användes som jämförelseperiod. Projektet indikerade således att det är möjligt att förkorta medelvårdtiden på vårdavdelningarna för patienter som skrivs in från akutmottagningarna, t.ex. genom kortare beslutsprocesser och väntetider, genom att patienten snabbare komma från akutmottagningen till vårdavdelningen och genom att aktiva åtgärder och behandlingar startar tidigare. Sannolikt genomfördes också andra insatser på vårdavdelningarna som, tillsammans med den ökade uppmärksamheten över huvud taget, bidrog till de kortare vårdtiderna. I den kvalitativa uppföljningen av projektet Akuta vårdflöden framkommer bl.a. att en del av de intervjuade menar att fokus i projektet legat mer på flödet in på akutmottagningarna och arbetet fram till inskrivning, än på det arbete som görs på vårdavdelningarna. Projektet kommunicerades, upplevde många, som att det skulle beröra alla delar av flödet, men på vårdavdelningarna upplevdes det på flera håll som att arbetet på akuten gavs större vikt. Man hade önskat att ledningen för projektet visat mer intresse även för arbetet på vårdavdelningarna. Många menar också att det är lika viktigt att vidareutveckla flödet på vårdavdelningarna och arbetet med utskrivningar, eftersom det är här mycket av flaskhalsen ligger. Fokus måste ligga på att hitta en optimal vårdtid för varje enskild patient så att ingen patient får längre vårdtid p.g.a. icke värdeskapande aktiviteter och samtidigt, i de fall det behövs, möjliggöra tillräckligt långa vårdtider för att undvika återinläggningar som hade kunnat förebyggas. Trots detta har således situationen på vårdavdelningarna påverkats mycket under projektet med kortare vårdtider. I uppföljningen av projektet tillskrivs detta i stor utsträckning användningen av s.k. pulstavlor på avdelningarna. På pulstavlorna visualiseras bl.a. plan för diagnostik, vidare handläggning och hemgångar. Pulstavlor fanns på många avdelningar sedan tidigare medan andra införde pulstavlor, eller började använda dem mer effektivt i samband med projektet. Många rapporterar också en ökad medvetenhet i arbetet kring pulstavlorna. De flesta var överens om att pulstavlor ger en god överblick över planen för hela vårdtiden och över vilka patienter som ska skrivas ut. Många ser dem som ett kraftfullt verktyg att korta vårdtider, jämna ut flödet och att ge rätt vård i rätt tid. Svagheten i arbetssättet, som det ser ut på vissa ställen, är att man rondar dubbelt, både pulsrond och vanlig rond. Som en vidare utveckling föreslås i uppföljningen av projektet en satsning på utveckling och aktivt användande av pulstavlor på alla berörda vårdavdelningar. Avdelningarna använder idag pulstavlorna på olika sätt, så det finns även möjlighet att lära av varandra och standardisera användningen.

11 Med anledning av detta har, efter gemensamt ställningstagande i sjukhusets ledningsgrupp, samtliga fem divisionschefer beslutat att s.k. pulstavlor enligt en sjukhusgemensam standard ska införas på alla berörda vårdavdelningar inom respektive ansvarsområde. Ett genomgripande arbetssätt med stöd av sådana pulstavlor har visats förbättra vården för patienterna, samt förbättra samarbetet mellan ansvariga läkare och personal på vårdavdelningarna. Med hjälp av pulstavlor kan vårdarbetet för inneliggande patienter planeras, koordineras och genomföras på ett väsentligt mer stringent sätt. I arbetet med och med stöd av pulstavlor kan en vårdavdelnings ansvar att tillhandahålla vårdplatser för patienter som skrivs in från akutmottagningarna integreras, liksom ansvaret för övertagande av ansvar för ev. utlokaliserade patienter m.m. Genom det integrerade och välplanerade arbetet kan arbetsmiljön på vårdavdelningarna förbättras och medelvårdtiderna förkortas för patienterna. Med kortare medelvårdtider minskar vårdplatsbeläggningen vilket även minskar patienternas väntetid på vårdplats och medelvistelsetiden på akutmottagningen. Ett förslag till sjukhusgemensam standard för pulstavlor på vårdavdelningarna och rutiner för hur de ska användas ska arbetas fram och därefter införas. Ansvarig: Divisionschefen för division 4 Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 29 april Infört senast 31 maj 2013 En annan del av uppföljningen av projektet Akuta vårdflöden visar på en systematisk avvikelse mellan behovet av lediga vårdplatser och när vårdplatser frigörs under dygnet. Antalet lediga vårdplatser minskar generellt under eftermiddagarna för att vara som lägst under kvällar och nätter. Sedan ökar tillgången till lediga vårdplatser när patienter på vårdavdelningarna börjar skrivas ut och innan det stora antalet patienter har börjat komma till akutmottagningarna strax före lunch. Det är en ambition att bättre kunna koordinera dessa behov och detta arbete. Flera idéer kan prövas, exempelvis: att patienter i ökad utsträckning kan skrivas ut från sjukhuset under eftermiddagarna att utskrivningar av patienter under helger förbereds på fredagar att patienter som skrivs ut under dagen kan erbjudas annan plats än vårdsängen för att vänta på transporter, mottagande i boendet etc. att särskilda dagsjukvårdsplatser inrättas som buffert för patienter, för tiden från det att behov av vårdplats konstaterats från akutmottagningen till dess att vårdplats är tillgänglig Ansvarig: Divisionschefen för division 4 Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast 29 april Tidplan: Infört senast 1 september Clinical decision units En akutmottagnings uppdrag kan sägas vara att fatta beslut om hur en akut inkommen patient bäst ska handläggas vidare. Besluten kan vara av tre olika slag, nämligen att patienten kan återvända hem (alt. hänvisas till primärvården), att patienten behöver läggas in för slutenvård eller att det behöver genomföras en fortsatt utredning innan beslut om hemgång eller inläggning kan fattas. I de senare fallen ligger idag patienterna kvar i akutmottagningarnas undersökningsrum under utredningstiden. Det finns på många andra sjukhus god erfarenhet av att inrätta särskilda s.k. Clinical decision units där patienterna tillfälligt kan vistas under utredningstiden. Dessa särskilda platser är då särskilt utrustade och bemannade för ett sådant arbete. Rätt tillämpat innebär Clinical decision units en bättre vårdsituation för patienterna, kortare vistelsetider på akutmottagningarna och ett totalt sett smidigare vårdflöde. Som en del av akutmottagningarnas inre arbete pågår en analys och bedömning av möjligheterna att inrätta Clinical decision units i Lund och Malmö.

12 Arbetet med detta har påbörjats i Malmö och där kan försök i liten skala inledas under våren. I Lund krävs en bättre stabilitet på läkarsidan innan detta kan genomföras och platserna bedöms möjliga att inrätta tidigast i oktober Ansvarig: Divisionschefen för division 1 Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp 29 april Klinikernas ansvar för att ta emot patienter från akutmottagningarna Under projektet Akuta vårdflöden prövades en metod för att tydliggöra klinikernas ansvar för att ta emot patienter från akutmottagningarna och som gick ut på att alla kliniker skulle frigöra ett visst antal vårdplatser per dag med fokus på förmiddagarna. I metoden ingick också att rangordna vilka patienter som kunde skrivas ut. Uppföljningen av projektet visade att den praktiska tillämpningen av pulstavlorna varierade. Enstaka av de intervjuade rapporterar att de visualiserat måltalen på pulstavlorna, andra har diskuterat dem men utan att visualisera dem. Vissa vårdavdelningar har rangordnat vilka patienter som kan flyttas, men inga har prioriterat och rangordnat vilka patienter som ska skrivas ut. Flera vittnar om att måltalen ökade medvetenheten för utskrivningar inledningsvis, men att effekten senare avtog. En del såg måltalen som en viktig del i styrningen av flödet och flera såg det som en god idé att använda måltalen på kliniknivå, men svårt att använda på avdelningsnivå. Svagheter som nämndes var att det är ett medicinskt beslut om patienten kan skrivas ut eller inte, varför det inte går att rangordna vilka patienter som kan skrivas ut. Det gjorde också att måltalen saknade effekt menade flera. Måltalen togs emot med skepsis på många håll, åtminstone inledningsvis eftersom de ansågs vara orealistiska och sakna förankring. Respondenterna såg som främsta åtgärd att fortsätta satsningen på pulstavlor på avdelningarna. Måltal för utskrivningar och prioritering av flyttbara patienter kan integreras i pulstavlor på avdelningarna och i systemet för visualisering av sjukhusets totala vårdplatser. Om man bestämmer sig för att använda måltal för utskrivning måste de, menar respondenterna, förankras i verksamheten och flera betonar också att de i så fall också följas upp. Den kvantitativa uppföljningen av projektet visade att måltalen för utskrivningar i stort sett uppnåddes för sjukhuset totalt men med stora variationer. Att det skulle bli stora variationer i förhållande till måltalet var förväntat. Måltalen var beräknade så att de skulle uppnås vid en 90-procentig vårdplatsbeläggning under 70 % av alla dagar. De stora talens lag skulle innebära att de dagar en klinik inte klarade sina måltal var situationen bättre på en annan klinik. Så har också blivit men under en så kort tid som 14 dagar hinner situationen inte jämnas ut mellan klinikerna. Uppföljningen av projektet visar således på ett stort behov av att fortsätta arbetet för att tydliggöra klinikernas ansvar för att ta emot patienter från akutmottagningarna. Med anledning av det pågår bl.a. en analys av hur patienter faktiskt har tagits emot av klinikerna under de senaste sex månaderna och hur många utlokaliserade patienter som funnits inom respektive klinik 4. I analysen kommer en omfördelning beräkningsmässigt göras av utlokaliserade patienter till de kliniker där de borde ha 4 När det gäller pulstavlor på vårdavdelningarna, se avsnitt 2.7

13 fått vård. Baserat på detta kommer ett förslag att tas fram för faktisk omfördelning av vårdplatser som bättre stämmer med hur vårdbehoven ser ut. Detta skulle i så fall bl.a. leda till väsentligt färre utlokaliserade patienter. Planeringen är att efter diskussion och avstämning besluta om ny fördelning av vårdplatser och tydligare, fastställda ansvar för berörda kliniker att ta emot patienter från akutmottagningarna. Ansvarig: Chefen för staben för produktion och ekonomi är ansvarig för analysen. Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp Ansvarig: Sjukhuschefen är, efter avstämning i sjukhusets ledningsgrupp, ansvarig för beslut om omfördelning av vårdplatser och beslut om fördelning av ansvar för att ta emot patienter från akutmottagningarna Tidplan: Beslut innan utgången av maj, genomförande fr.o.m. september 2013 En ytterligare aspekt av vårdflödet för akut inlagda patienter är förekomsten av s.k. utlokaliseringar, d.v.s. när en patient p.g.a. platsbrist läggs in på en annan vårdavdelning än där hon eller han borde ha lagts in baserat på sina medicinska behov. Under projektet Akuta vårdflöden var uppdraget för ansvariga kliniker att senast kl. 11 dagen efter inläggning antingen skriva ut eller överföra utlokaliserade patienter till den egna kliniken. Den ansträngda situationen, p.g.a. vinterkräksjuka som minskade antalet disponibla vårdplatser, var behovet av utlokalisering under projekttiden istället ovanligt stort. Det gjorde att det inte var möjligt att fullfölja ansvaret. När vårdplatser har omfördelats (se förra stycket) till att bättre överensstämma med de faktiska vårdbehoven kommer behovet at utlokalisering att minska. Då är det också rimligt att åter tydliggöra klinikernas ansvar att snarast skriva ut eller överföra utlokaliserade patienter till den egna kliniken. Ansvarig: Sjukhuschefen är, efter avstämning i sjukhusets ledningsgrupp, ansvarig för beslut Tidplan: Tidigast fr.o.m. september Plan för rekrytering och utbildning av akutläkare Sjukhuset ska öka antalet specialister i akutsjukvård och en plan för hur detta ska ske ska utarbetas. Målet är att akutmottagningarna i Malmö och Lund ska bemannas med specialister i akutsjukvård samt av utbildningsläkare inom de specialiteter som utbildas på SUS och som behöver utbildning i akut omhändertagande som en del av sin specialistutbildning. Totalt behövs ca 45 läkare per stad för att bemanna akutmottagningarna dygnet runt. På SUS finns idag sju specialister i akutsjukvård på akutkliniken. För närvarande pågår rekrytering av sju specialister till Lund. Ytterligare ca 28 är under utbildning inom SUS. Av dessa beräknas ca 6 bli färdiga under 2013 samt ytterligare 7 under Då återstår att rekrytera eller utbilda ca 43 fler specialister i akutsjukvård, för att nå målet ca 70 specialister i akutsjukvård (eller andra specialiteter med ett linjelöst arbetssätt; 35 på varje akutmottagning) samt läkare under utbildning. Antalet färdiga specialister i akutsjukvård är fortfarande litet totalt i Sverige. SUS planering måste därför utgå från att denna kompetensförsörjning i huvudsak säkerställs genom utbildning vid sjukhuset. Under våren 2013 kommer nya utbildningstjänster att utannonseras på SUS, utgående från läroplanen för den nya specialiteten akutsjukvård som träder i kraft Inför den regiongemensamma tilldelningen av ST tjänster 2014 kommer behovet av utbildning av specialister i akutsjukvård att framhållas med tanke på framtida behov av dessa specialister både på SUS och i regionen som helhet.

14 En plan för rekrytering och utbildning av specialister i akutsjukvård omfattande åren ska arbetas fram. Ansvarig: Divisionschefen för division 1, i samråd med verksamhetschefen för akutkliniken Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp senast Läkarkonsultationer från andra kliniker till akutmottagningarna För att den medicinska bedömningen av akut sjuka patienter på akutmottagningarna redan i det akuta skedet ska bli så fullständig och adekvat som möjligt behövs ofta tillgång till kompetensstöd från flera medicinska specialiteter. Förutom den uppenbara nyttan för patienten gör det också arbetet i vårdprocessen på akutmottagningarna mer effektivt och det påskyndar beslut om fortsatt handläggning. Hur behovet av sådant kompetensstöd från specialistläkare från andra kliniker än akutkliniken bör utformas ska kartläggas och ett förslag tas fram. Ansvarig: Divisionschefen för division 1, i samråd med en arbetsgrupp bestående av verksamhetschefer inom relevanta specialiteter och med verksamhetschefen för akutkliniken som sammankallande. Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp Jourutredning Under projektet Akuta vårdflöden testades att ha en internmedicinsk husjour. Husjouren hade hand om inneliggande patienter och tog konsultationer. I uppföljningen av projektet rapporterade många att husjouren gav en mycket god avlastning för medicinläkarna på akuten vilket gjorde att flödet där fungerade även nattetid. Den medicinska husjouren gav även goda förutsättningar att ta hand om konsultationer i rätt tid. Många såg införandet av husjouren som en mycket god idé som bör behållas i samma form även i fortsättningen. Som svaghet lyfter många frågan om prioritering av hur resurser används. Inför ett permanentande eller nästa test behöver rollen kommuniceras och tydliggöras för alla som berörs, även på andra kliniker. Införande av en ev. internmedicinsk husjour måste ställas i relation till nytta, möjligheter till kompetensförsörjning av en sådan linje och kostnader. Frågan måste även ställas i relation till alla andra jourlinjer som redan finns vid SUS. Sjukhusets ledningsgrupp ställde sig den 5 mars bakom att en utredning avseende sjukhusets samtliga jourlinjer för läkare ska genomföras. Tidigare jourutredningar visade att det finns ett stort antal jourlinjer, att belastningen på de olika linjerna varierar mycket samt att det finns områden som saknar adekvat jourtäckning. Den ökande subspecialiseringen inom många områden har framförts som ett argument för att inrätta allt fler specialiserade jourlinjer. Fler jourlinjer som delas av färre specialister blir både resursdrivande och sårbart. Samtidigt finns det behov av att möta aktuella vårdbehov med bästa möjliga kompetens. Resultaten kan förväntas påverka ansvars- och arbetsfördelningen för akut sjuka patienter. Ansvariga: Divisionscheferna för division 1 och division 4 Tidplan: Rapport till sjukhusets ledningsgrupp i augusti 2013

15 Styrning, avvikelsehantering och kommunikation Under projektet Akuta vårdflöden uppmärksammades att det saknas tydliga sjukhusgemensamma rutiner, instruktioner etc. rörande ansvars- och uppgiftsfördelning i det akuta vårdflödet och kopplingen mellan aktiviteter och ansvar i detta. Den ovan redovisade handlingsplanen syftar till att åtgärda dessa brister. Men under projekttiden framkom också tydligt att även när det finns fastställda rutiner, så är avvikelserna stora när det gäller hur dessa tillämpas. Det handlar om avvikelser både på verksamhetsnivå och på individuell nivå. Graden av autonomi i det samlade vårdsystemet är för stor för att det ska vara möjligt att arbeta med effektiva, standardiserade processer. Utöver att fastställa sjukhusgemensamma rutiner och instruktioner är det därför av stor vikt att säkerställa att dessa tillämpas och att eventuella avvikelser snabbt uppmärksammas och åtgärdas. Detta arbete har minst två delar, nämligen dels ett inskärpande av ansvaret i sjukhusets linjechefsorganisation, dels utarbetande av rutiner för avvikelserapportering. När det gäller linjeansvaret kommer en nära dialog att föras i första hand med alla berörda verksamhetschefer om deras personliga ansvar och hur det utövas. Ansvariga för detta är divisionscheferna och övergripande ansvarig är sjukhuschefen. När det gäller rutiner för avvikelserapportering och hantering av dessa ska detta fastställas i varje enskilt fall, d.v.s. som en del av varje beslut om nya rutiner och instruktioner. En bärande tanke är att för varje enskild rutin utse en arbetande grupp bestående av chefer och nyckelpersoner som får ansvar för uppföljningen och hanteringen av avvikelser. Denna del av arbetet är mycket väsentlig för att säkerställa att även de akuta vårdflödena ständigt förbättras. Ansvarig: Tidplan: Sjukhuschefen samt divisionscheferna Kontinuerligt och i samband med beslut om nya rutiner och instruktioner Det framkom under projekttiden att den bristande efterlevnaden av fastställda rutiner till viss del berodde på att den berörda vårdpersonalen inte kände till vilka rutiner som gällde. Informationen om rutinerna, som spridits via både linjeorganisationen och intranät, hade ändå inte nått fram på ett tillfredsställande sätt. Att kommunikation enbart via intranät inte är tillräckligt är inte förvånande. Dels finns det i vårdpersonalens vardag inte alltid utrymme för besök på intranätet. Dels visar forskning att denna typ av kommunikation generellt har ett betydligt sämre genomslag än budskap som medarbetare får av sin närmaste chef (Quirke, 2008). Men den närmaste chefens kommunikation är också beroende av ett strategiskt och strukturerat arbete med kommunikationen via linjen. Därför har sjukhusets ledningsgrupp beslutat att en omfattande utbildningssatsning ska genomföras, med inriktning på ledningsgruppers kommunikationsansvar och linjekommunikation. Utbildningen arrangeras av sjukhusets kommunikationsenhet. I samband med genomförandet ska också ett förtydligande göras av samtliga chefers kommunikationsansvar. Ansvariga: Sjukhuschefen samt divisions- och stabschefer Tidplan: Utbildningsinsatsen påbörjas senast i september 2013