Hälso- och sjukvårdsprogram. Hälsa Sjukvård Tandvård. Rapport nr Hjärt- och kärlsjukdomar. Hypertoni, Kranskärlssjukdom och Hjärtsvikt

Transkript

1 Hälsa Sjukvård Tandvård H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R Hälso- och sjukvårdsprogram Rapport nr Hjärt- och kärlsjukdomar Hypertoni, Kranskärlssjukdom och Hjärtsvikt 45

2 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D S P R O G R A M Medicinskt Råd Hjärt- och kärlsjukdomar Hypertoni, Kranskärlssjukdom och Hjärtsvikt Följande personer har ingått i Medicinskt Råd Hjärt- och kärlsjukdomar Jörgen Månsson Ingrid Kvist Anders Hernborg Peter Hårdhammar Jörgen Jonsson Eva Johansson Tomas Markebo Carl Nemeczek Lena Olsson Ulla Palmkvist Gunnar Sandberg ordförande, distriktsläkare, Med dr, Närsjukvården i Kungsbacka och FoU-enheten Primärvården i Halland projektsekreterare, utvecklare distriktsläkare och informationsläkare, Läkemedelskommittén Landstinget, Halland kardiolog, Länssjukhuset i Halmstad kardiolog, Sjukhuset i Varberg distriktssjuksköterska, Primärvården Falkenberg ambulanssjuksköterska, Sjuktransportförvaltningen öppenvårdskardiolog, Hjärthuset i Varberg sjuksköterska, Hjärtsviktmottagningen, Sjukhuset i Varberg sjukgymnast, Hjärtrehabiliteringen, Länssjukhuset i Halmstad överläkare, specialistvården Närsjukvården Kungsbacka 2

3 H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R Sammanfattning Arbetet med att ta fram hälso- och sjukvårdsprogram för olika medicinska områden påbörjades i Halland år 2003, utifrån beslut i landstingsstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsprogrammen skall skapa förutsättningar för en mer likvärdig vård inom länet, stärka medborgarnas delaktighet, skapa en bättre prioriterings- och resursfördelningsprocess men också öka samverkan med andra aktörer. Arbetet skall också ha fokus på effektivitet och produktivitet hos vårdgivarna. Hälso- och sjukvårdsprogrammen kan vara ett underlag i beslutstödet vid prioriteringar inom och mellan verksamheter och även ligga till grund för mer detaljerade uppdrag, vårdprogram och vårdöverenskommelser. Detta hälso- och sjukvårdsprogram är inriktat mot hjärt- och kärlsjukdomar och omfattar diagnoserna hypertoni, kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt, kärlkramp) och hjärtsvikt. Utgångspunkten i arbetet är Socialstyrelsens Riktlinjer för hjärtsjukvård Hypertoni är en vanlig folksjukdom i vårt land och är en av de vanligaste orsakerna till regelbundna läkarbesök på en vårdcentral. Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden och hjärtinfarkt den vanligaste diagnosen. Mer än hälften av dödsfallen i Sverige ingår i denna sjukdomsgrupp. De viktigaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar är ålder, kön, ärftlighet, rökning, hypertoni, förhöjda blodfetter, diabetes, fetma, fysisk inaktivitet, vissa sociala faktorer såsom lägre socialklass, depression samt psykisk stress. Åtgärder mot hjärtsjukdomar kan inriktas dels på att förebygga sjukdomen, s k primär prevention, dels på att förebygga återfall, s k sekundär prevention. Vinsten med behandling av högt blodtryck är stor både för individen och för samhället. Minskningen i relativa termer med behandlingen brukar anges till omkring 40 % vad gäller stroke, omkring 15 % för hjärtinfarkt och cirka 50 % när det gäller hjärtsvikt. Trombolys har hittills varit den gängse behandlingen vid akut hjärtinfarkt, men allt fler studier talar för att direkt PCI ytterliggare kan minska infarktskadan. Den effektivaste åtgärden för att minska en individs risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt är rökstopp, som anses minska risken med 50 %. Andra åtgärder som kan påverka risken för återinsjuknande är sänkning av blodfetter, kostbehandling, fysisk träning och i vissa fall läkemedelsbehandling. Förebyggande av hjärtsviktsutveckling är väsentlig och numera oftast möjlig genom tidigt insatt behandling. För diagnostiken är eko-kardiografi av stor betydelse. I programmet beskrivs förslag på förbättringsområden och åtgärder utifrån primär- och sekundärprevention, behandling samt vårdkedja. Exempelvis föreslås en förbättring av primärpreventionen genom en bättre samverkan mellan samhällets aktörer, frivilliga organisationer som arbetar med folkhälsa och landstinget inom t ex områdena fysisk aktivitet och kostvanor. Individuell primärprevention i blodtryckssänkande syfte behöver förbättras i form av bättre målblodtryck i befolkningen genom en intensifierad behandling och god tillgänglighet. Sekundärpreventivt behöver riskfaktorer påverkas mer effektivt genom icke farmakologisk behandling, som har god evidens. Förslagsvis bör en skrift om Kärlvänlig vård tas fram i landstinget som kan delas ut inom sjukvården. Inom behandlingsområdet belyses bland annat behovet av en bättre diagnostik av hjärtsviktpatienter och hjärtsviktmottagningar inom primärvården, tillgång till kardiologisk bakjour och utökning av resurserna för kranskärlsröntgen och PCI. Vidare föreslås spridning av kunskap om hjärt-lungräddning bland allmänheten och en fortsatt utveckling av tidigt insatt start av behandling i ambulans. Nätverk mellan sjukhusen, primärvården och patientorganisationer är av stort värde liksom gemensamma utbildningar, riktlinjer och vårdöverenskommelser för att åstadkomma en optimal vårdkedja. 3

4 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D S P R O G R A M Innehållsförteckning sid Ordlista 6 1. Allmänt om Hälso- och sjukvårdsprogram Hälso- och sjukvårdsprogrammet Hjärt- och kärlsjukdomar Introduktion Inledning Riskfaktorer, primärprevention och sekundärprevention Förekomst i befolkningen Ohälsa Sjukvårdsstatistik Hjärt- och kärlsjukdomar Primärprevention och sekundärprevention Hypertoni Utredning Vårdnivå Behandling Forskning och utveckling Kranskärlssjukdom Kärlkramp Utredning och vårdnivå Behandling Forskning och utveckling Hjärtinfarkt Utredning Vårdnivå Behandling Forskning och utveckling Hjärtsvikt Symptom och utredning Vårdnivå Behandling Forskning och utveckling Etik och prioriteringar Patientperspektivet Hypertoni Kranskärlssjukdom Kärlkramp Hjärtinfarkt Hjärtsvikt Patientorganisationer Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund Möte med patientorganisationer Vårdutbud vårdprocesser Primärprevention och sekundärprevention...24

5 H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R 6.2 Egenvård Sjukvårdsupplysning Hjärt-lungräddning Primärvård och mottagningsverksamhet Hälsomottagning Hypertoni Kranskärlssjukdom Hjärtsvikt Ambulanssjukvård Organisation Verksamhet Specialistsjukvård Öppenvård Sjukhusvård Kranskärlssjukvård Hjärtsviktsjukvård Hjärtsviktmottagning Hjärtrehabilitering Hjärtrehabilitering i Halland Hälsovinster /Behandlingsresultat Hypertoni Kranskärlssjukdom Hjärtsvikt Framtiden Primärprevention Sekundärprevention Behandling Hjärt-lungräddning Rehabilitering Vårdkedja Förbättringsområden och åtgärder Kvalitetsuppföljning Nationella riktlinjer och program Regionala och lokala riktlinjer och program Hjärt- och Lungfonden Nationella Registret för Hjärtintensivvård RIKS-HIA Sephia Hjärtkirurgiregistret SCAAR RiksSvikt SWEDVASC Nationellt register för hjärtstopp utanför sjukhus Referenslista och webbadresser...42 sid 5

6 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D S P R O G R A M Ordlista ASA ACE-hämmare Angina (pectoris) Arytmi Betablockerare Blodtryck systoliskt diastoliskt BNP By-pass operation (CABG) Compliance Defibrillering Diuretika EKG Eko-kardiografi (UCG) HLR A-HLR D-HLR Hypertoni ICD Ischemi Incidens Infarcering Insufficiens Kammarflimmer Kausalt samband Koronarangiografi Monitorering Mortalitet Nitrater Palliativ vård PCI Prevalens Prevention Profylax Recidiv Revaskularisering Screening Spirometri Statiner Stent Telemetri Tiazider Typ-2 diabetes acetylsalicylsyra (engelska. Acetyl Salicylic Acid) kärlvidgande läkemedel vid framförallt hjärtsvikt och hypertoni kärlkramp hjärtrytmstörning läkemedel vid hjärtsjukdom och hypertoni trycket i kärlen när pulsvågen passerar trycket mellan pulsvågorna kemisk markör för hjärtsvikt kranskärlsoperation följsamhet till behandling elektrisk chock för att häva kammarflimmer urindrivande elektrokardiogram ultraljudsundersökning av hjärtat hjärt-lungräddning avancerad hjärtlungräddning hjärt-lungräddning med halvautomatisk defibrillator högt blodtryck inopererad defibrillator syrebrist nyinsjuknande/år i specifik sjukdom inom ett givet befolkningsområde hjärtmuskelskada pga ischemi (hjärtinfarkt) otillräcklig funktion livshotande rytmrubbning vid t ex akut hjärtinfarkt orsakssamband kranskärlsröntgen med kontrast övervakning dödlighet nitroglycerin och liknande läkemedel vid kranskärlssjukdom aktivt behandlingsalternativ när bot ej längre är möjlig perkutan coronar intervention. Vidgning av kranskärlsförträngning eller kranskärlsavstängning med uppblåsbar kateter förekomst av specifik sjukdom inom ett givet befolkningsområde förebyggande förebyggande återfall, återinsjuknande återställande av kärlförsörjning (by-pass operation eller PCI) undersökning av befolkningsgrupp (population) med avseende på exempelvis viss sjukdom lungfunktionsundersökning blodfettsänkande läkemedelsgrupp (framförallt kolesterol) mycket tunt metallnät som används för att säkra en vidgad kranskärlsförträngning eller kranskärlsavstängning trådlös övervakning av t ex Ekg vätskedrivande läkemedelsgrupp, framförallt användning vid högt blodtryck vuxen- eller åldersdiabetes som, till skillnad från typ-1, inte är orsakad av insulinbrist 6

7 H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R 1. Allmänt om Hälso- och sjukvårdsprogram Landstingsfullmäktige har för innevarande mandatperiod, d v s , tilldelat landstingsstyrelsen ett tydligare ansvar för den samlade hälsooch sjukvården i landstinget. Detta kommer bl a till uttryck i reglementet för landstingsstyrelsen där det anges att styrelsen ska leda och koordinera inriktningen av den samlade hälso- och sjukvårdsverksamheten i landstinget enligt hälso- och sjukvårdsplanen för Landstinget Halland. Hälso- och sjukvårdsprogrammen ska skapa förutsättningar för en mer likvärdig vård inom länet, stärka medborgarnas delaktighet, skapa en bättre prioriterings- och resursfördelningsprocess men också öka samverkan med andra aktörer. Befintliga resurser skall fördelas mellan olika delar av hela hälso- och sjukvården på ett sätt som bäst möter de medicinska behoven hos befolkningen. Detta kommer att ställa krav på beslutsfattare på olika nivåer, såväl politiska, administrativa som kliniska, att kunna göra prioriteringar, där behov både inom och mellan olika verksamheter och sjukdomsgrupper måste ställas mot varandra. De prioriteringar som på politisk nivå görs mellan olika verksamhetsgrenar brukar benämnas horisontella och de som görs inom en verksamhetsgren, ofta på klinisk nivå brukar benämnas vertikala. Riksdagen fattade 1997 beslut om riktlinjer för prioriteringar i sjukvården. I denna presenterades en etisk plattform med tre värderingsprinciper efter vilka hälso- och sjukvårdens resurser ska fördelas: Människovärdesprincipen Behovs- eller solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Det finns en turordning mellan principerna där de första är överordnade de senare. I prioriteringspropositionen har de etiska principerna även omsatts i fyra prioriteringsgrupper. Behoven i dessa grupper skall tillgodoses i prioriteringsordning från grupp I till grupp IV. Det är inte i första hand den enskilda diagnosen eller sjukdomen, utan tillståndet och vårdbehovet som avgör prioriteringsgraden. Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjukdomar. Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård. Vård av människor med nedsatt autonomi (till exempel medvetslösa, psykotiska, dementa, utvecklingsstörda, men också barn i allmänhet). Prioriteringsgrupp II Prevention (enligt nationella, regionala och lokala riktlinjer). Habilitering/rehabilitering (enligt lagstiftning). Prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada (utan snarare för att öka livskvalitet). Det är väsentligt att skapa dialog kring de prioriteringar som kan bli nödvändiga och att dessa sker öppet. Det behövs även en tydlig dialog mellan olika verksamheter och uppdragsgivaren. Hälso- och sjukvårdsprogram kan vara ett sätt att få ett gemensamt underlag för denna dialog. De kan: (1) utgöra ett för lekmannen förståligt underlag för politiska beslut när man prioriterar mellan verksamheter (horisontell prioritering). De kan även (2) fungera som en gemensam grund för avtal mellan uppdragsgivare och utförare. Vidare kan de (3) utgöra en bas för vårdprogram och prioriteringar i den kliniska verksamheten (vertikal prioritering). 7

8 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D S P R O G R A M Hälso- och sjukvårdsprogrammen skall tydliggöra patientens behov ur ett helhetsperspektiv och stärka medborgarnas roll och delaktighet i vården. Inriktningen av hälso- och sjukvårdsprogramarbetet ska också ha fokus på effektivitet och produktivitet hos vårdgivarna och inte endast ha ett rent befolknings- och behovsperspektiv. Hälso- och sjukvårdsprogrammen ska utarbetas i en process och slutligen fastställas i landstingsstyrelsen. 1.1 Hälso- och sjukvårdsprogrammet Hjärt- och kärlsjukdomar Hälso- och sjukvårdprogrammet för Hjärt- och kärlsjukdomar hypertoni, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom, är ett av tre programområden som beskrivits i Landstinget Halland. De andra två programmen handlar om Långvarig Smärta hos vuxna och Ortopedi nedre extremiteterna. Utgångspunkten i detta arbete är Socialstyrelsens Riktlinjer för hjärtsjukvård 2004, som innehåller rekommendationer för vård- och behandlingsarbete, vilka har anpassats till halländska förhållanden. Programarbetet ska vara långsiktigt och främja kunskapsutbyte och lägga grunden till en förståelse för olika perspektiv som påverkar hälso- och sjukvården, vilket ger en samverkan kring den medicinska utvecklingen. Programmet kan också utgöra ett underlag för det vertikala prioriteringsarbetet i Halland. I det Medicinska rådet för Hjärt- och kärlsjukdomar har olika yrkeskategorier ingått med uppdrag att kombinera professionellt kunnande och förankring i vården med vad som är bra för Halland ur ett helhetsperspektiv. Jörgen Månsson, Med. Dr, distriktsläkare verksam inom Närsjukvården Kungsbacka och FoUenheten i primärvården Halland, har varit ordförande för arbetet. Ingrid Kvist, projektsekreterare, Planerings- och utvecklingsavdelningen, Landstinget Halland. Övriga medarbetare har varit: Anders Hernborg, distriktsläkare och informationsläkare, Läkemedelskommittén Landstinget Halland; Peter Hårdhammar, kardiolog, Länssjukhuset i Halmstad; Eva Johansson, distriktssjuksköterska, primärvården Falkenberg; Jörgen Jonsson, kardiolog, Sjukhuset i Varberg; Tomas Markebo, ambulanssjuksköterska, Sjuktransportförvaltningen; Carl Nemeczek, öppenvårdskardiolog, Hjärthuset i Varberg; Lena Olsson, sjuksköterska, Hjärtsviktmottagningen Sjukhuset i Varberg; Ulla Palmkvist, sjukgymnast, Hjärtrehabiliteringen, Länssjukhuset i Halmstad; Gunnar Sandberg, överläkare, specialistvården Närsjukvården Kungsbacka. 8

9 H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R 2. Introduktion De vanligaste hjärt- kärlsjukdomarna är hypertoni hjärtinfarkt, hjärtsvikt, rytmrubbningar och stroke (slaganfall). Detta hälso- och sjukvårdsprogram är inriktat mot hjärt- och kärlsjukdomar och omfattar diagnoserna hypertoni och kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt, kärlkramp) samt hjärtsvikt. Hypertoni är en av flera riskfaktorer för åderförkalkning. Åderförkalkningen kan leda till hjärtinfarkt, hjärtsvikt och rytmrubbningar. Hypertoni är en vanlig folksjukdom i vårt land och är en av de absolut vanligaste orsakerna till regelbundna läkarbesök på en vårdcentral. 2.1 Inledning Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden och hjärtinfarkt den vanligaste diagnosen. Mer än häften av dödsfallen i Sverige ingår i denna sjukdomsgrupp. I gruppen hjärt- och kärlsjukdomar svarar kranskärlssjukdom för cirka 70 % och sjukdom i hjärnans kärl för cirka 16 % av dödsorsaker för män. Motsvarande siffra för kvinnor är 58 % respektive 24 %. Hjärtsjukdomar är en av de sjukdomsgrupper, som kräver störst andel av sjukvårdskostnaderna. Sjukvårdskostnaden för hjärtsjukdom i Sverige uppgick år 2002 till 12,7 miljarder kronor och med de indirekta kostnaderna, som hjärtsjukdom förorsakar i form av produktionsbortfall på grund av sjukskrivning och förtidspension/sjukbidrag, blev summan 21,8 miljarder kronor. Var femte person som söker vård vid akutmottagning har någon form av hjärt- och kärlsjukdom. Läkemedelskostnaden för hjärtpatienter uppgick år 2001 till 4,6 miljarder kronor. I Halland var sjukvårdskostnaden för cirkulationsorganens sjukdomar år ,5 miljoner kronor, varav 45 miljoner för akut hjärtinfarkt. Därtill kommer indirekta kostnader som sjukfrånvaro, förtidspension, etc. 2.2 Riskfaktorer, primärprevention och sekundärprevention Miljö- och livsstilsbetingade riskfaktorer är viktiga för dessa sjukdomars uppkomst och utveck- ling. Förebyggande insatser är framgångsrika och kostnadseffektiva. Mycket mer kan göras inom denna sektor genom förbättrad kunskapsförmedling, välutvecklade behandlingsstrategier och samarbete mellan olika instanser inom hälsooch sjukvården. De individinriktade insatserna är hälso- och sjukvårdens ansvar, till skillnad från åtgärder som riktas mot hela eller delar av befolkningen. De viktigaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomarna är ålder, kön, ärftlighet, rökning, hypertoni, förhöjda blodfetter, diabetes, fetma, fysisk inaktivitet, vissa sociala faktorer såsom lägre socialklass, depression samt psykisk stress. För kvinnor är tidig övergångsålder förknippat med en något ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom. Samtidig förekomst av flera riskfaktorer ökar snabbt risken för sjukdomsutveckling. Synergistisk förstärkning av riskfaktorerna är välkänt, d v s ett plus ett är mer än två. Många av dem som drabbas av hjärtinfarkt har en kombination av flera riskfaktorer. Åtgärder mot hjärtsjukdomar kan inriktas dels på att förebygga sjukdomen, s k primär prevention, och dels på att förebygga återfall, s k sekundär prevention. I båda fallen är det viktigt att värdera och att basera riskhanteringen på den sammantagna risken för insjuknande inom en definierad tidsrymds, den s k globala risken. Samtliga sjukdomar i cirkulationsorganen Ischemisk hjärtsjukdom Stroke Relativ risk (RR) Rökvanor Övervikt, BMI kg/m >25 Brist på fysisk aktivitet 1,4 1,2 Visar relativa risken för att insjukna i någon av angivna sjukdomar. Källa: Statens Folkhälsoinstitut 2 9

10 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D S P R O G R A M Cirkulationsorganens sjukdomar - fördelat på kön och ålder Antal Förekomst i befolkningen Hjärt- och kärlsjukdomar blir vanligare med stigande ålder. Det kan därför förväntas att antalet hjärt- och kärlsjuka stiger eftersom antalet personer över 65 år beräknas öka med nästan 13 % fram till år 2010 och med 30 % fram till år Ungefär var tionde invånare har en hypertoni som kräver någon form av behandling. Om man bara räknar den vuxna befolkningen kan det röra sig om var femte. Lite mer än en halv miljon svenskar intar regelbundet medicin för hypertoni. Fördelningen mellan kvinnor och män är ganska jämn totalt sett, men olika i olika åldrar. Bland yngre människor och i medelåldern är hypertoni vanligare hos män. Hos de äldre är det dock tvärtom, hypertoni är då något vanligare hos kvinnor. År 2001 registrerades patienter i riket med akut hjärtinfarkt eller ischemisk hjärtsjukdom som underliggande dödsorsak och siffran för Halland var patienter. Såväl incidens som mortalitet är för akut hjärtinfarkt starkt köns- och åldersrelaterad. I vuxen ålder är risken cirka 80 % högre för män att drabbas av en akut hjärtinfarkt Cirkulationsorganens sjukdomar Antal patient/ invånare i Halland år 2001, fördelat mellan kön och åldersgrupper. Källa: Epidemiologiskt Centrum. 85+ Män Kvinnor Ålder än för kvinnor i samma ålder. I åldrarna under 55 år är risken cirka fyra gånger så stor för män som för kvinnor. Varje år beräknas omkring individer nyinsjukna i kärlkramp. Prognosen är oftast god, men omkring hälften av de drabbade har symtom som starkt begränsar livsföringen. Såväl incidens som prevalens är starkt åldersberoende. Enligt en svensk studie är prevalensen i åldersgruppen år cirka 3 %, i åldersgruppen år cirka 7 % och i åldersgruppen år cirka 30 %, i den senare åldersgruppen utan skillnad mellan könen. Hjärtsvikt är ett vanligt och allvarligt tillstånd med årligen cirka nya fall i Sverige. Prognosen är allvarlig med endast hälften överlevande efter sex år. Trots behandling fortskrider oftast sjukdomen och kan kräva upprepade kontakter med sjukvården. Ungefär hälften av alla som drabbats av en hjärtinfarkt visar tecken på hjärtsvikt i det akuta skedet, men alla dessa utvecklar inte kronisk hjärtsvikt. I genomsnitt drabbas män av hjärtsvikt omkring tio år tidigare än kvinnor. En orsak är att män ofta drabbas tidigare av hjärtinfarkt. 10

11 H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R Cirkulationsorganens sjukdomar - fördelat i riket Västernorrland Kalmar Gävleborg Norrbotten Dalarna Värmland Västerbotten Blekinge Gotland Jämtland Örebro Östergötland Kronoberg Jönköping Södermanland Halland Västmanland Riket Skåne Västra Götaland Uppsala Stockholm Antal Fördelning i Sverige av antal patienter/ invånare år 2001 som vårdats för cirkulationsorganens sjukdomar. Halland ligger i nivå med riksgenomsnittet. Källa: Epidemiologiskt Centrum. 2.4 Ohälsa Ohälsotalet och sjukpenningtalet för Halland är lägre än rikets, enligt Försäkringskassans underlag från Långa sjukskrivningstider är varken en medicinsk eller psykologisk fördel för hjärt- och kärlsjuka patienter. Samordning av åtgärder mellan Försäkringskassan, Arbetsgivare och Företagshälsovård är därför viktigt redan i ett tidigt skede. Genom uppföljning av sjukintygen, under vecka 3 och 4 år 2004, har Försäkringskassan i Halland genomfört en kartläggning av sjukskrivningarna i Hallands alla kommuner, med syfte att få en dialog kring läkarnas sjukskrivningsmönster. Underlaget omfattar inte de tjugoen första dagarna av sjukskrivningen, som betalades under år 2004 av arbetsgivaren. Andel (%) sjukskrivna för hjärt- o kärlsjukdom i Halland Övriga sjukdomar 95% Hjärt- o kärlsjukdom 5% Andel sjukskrivna för hjärt- o kärlsjukdomar i Halland år Källa: Försäkringskassan i Halland. 11

12 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D S P R O G R A M 2.5 Sjukvårdsstatistik För att få en bild av i vilken omfattning patienter med hjärt- och kärlsjukdomar söker sjukhusvård har slutenvårdsstatistik för hjärt- och kärlsjukdomar i Landstinget Halland för åren sammanställts. Statistiken omfattar uppgift om antal individer, vårdtillfällen och vårddagar fördelat på åldersgrupper och kön. Bland hypertoniker är gruppen essentiell hypertoni (hypertoni utan känd orsak) den största gruppen. Denna grupp patienter vårdades i genomsnitt 3,1 dagar år Totalt sett har antalet patienter ökat sedan 1997 med 30 %, framförallt kvinnor. Antalet vårdtillfällen och vårddagar har totalt sett minskat, men ökat något för kvinnor. Spridningen mellan åldersgrupperna är stor år. Under år 2003 vårdades 826 patienter för akut hjärtinfarkt på sjukhusen i Halland. Fördelningen mellan könen är 60 % män och 40 % kvinnor. Högst andel patienter finns i åldersgruppen år (20 %). Spridningen mellan åldersgrupperna är stor, år. I genomsnitt vårdades en patient med akut hjärtinfarkt 7,5 dagar under år Antalet vårdade patienter med hjärtsvikt har minskat från 755 till 589 sedan Även antalet vårdtillfällen och vårddagar har minskat. Vårdtiden var år 2003 i genomsnitt 8,4 dagar. Fördelningen mellan män och kvinnor är jämn. Störst andel patienter återfinns i åldersgruppen år (26 %). I Landstingsförbundets väntetidsdatabas på Internet redovisas sedan år 2000 väntetider till mottagningsbesök och behandling till ett antal utvalda specialiteter, bl a delar av kardiologin. Längsta förväntande väntetid för patient utan förtur till mottagningsbesök hos kardiolog i Halland var mellan veckor. Slutenvårdsstatistik för hjärt- och kärlsjukdomar Antal patienter Medelvårdtid antal patienter ,6 9,1 4, ,9 8, , medelvårdtid , Sekundär hypertoni Reinfarkt Kronisk ischemisk hjärtsjukdom Essentiell hypertoni Kärlkramp Hjärtsvikt Akut hjärtinfarkt Slutenvårdsstatistik för Landstinget Halland år Antal patienter och medelvårdtid för utvalda diagnoser. Källa: Slutenvårdsregister Landstinget Halland. 12

13 H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R 3. Hjärt- och kärlsjukdomar I detta kapitel ges en beskrivning av hypertoni, kranskärlssjukdom och hjärtsvikt avseende sjukdomsbild, utredning, vårdnivå, behandling samt forskning och utveckling. 3.1 Primärprevention och sekundärprevention Primärprevention avser åtgärder för att påverka en individs eller en befolkningsgrupps riskbörda innan symtom på hjärt- och kärlförändringar blivit uppenbara. Ett stort antal av de åtgärder, som kan innefattas inom begreppet primärprevention omfattas oftare av samhällspolitiska än av sjukvårdspolitiska åtgärder. Det bör poängteras att man, för att erhålla primärpreventiva effekter, behöver åtgärder som med uthållighet når och dessutom får effekt hos stora delar av befolkningen. När det gäller förhöjda blodfettsvärden har man i gjorda studier inte lyckats sänka kolesterolvärden mer än marginellt med allmän information om kost och motion. Individuella dietistinsatser för kostbehandling med god kontinuitet har dock visat goda långtidseffekter. Man har också visat att det går att sänka kolesterolvärden och risk för hjärtinfarkt med kolesterolsänkande läkemedel. Med blodtrycksbehandling (visat för betablockerare och diuretika) kan man minska risken för hjärtinfarkt. Sekundärprevention avser försök att minska en individs risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt med metoder som rökstopp, sjukgymnastik och läkemedelsbehandling. Utvecklingen har inte varit lika gynnsam när det gäller förändringar av människors livsstil, som t ex kost- och motionsvanor samt rökning. Däremot har det skett en påtaglig utveckling av läkemedelsbaserad prevention. En bättre måluppfyllelse vad gäller att sänka blodtrycket och fetthalten i blodet vore önskvärt. 3.2 Hypertoni Blodtryckets funktion är att driva blodet genom kroppens cirkulationssystem. Hjärtats pumpförmåga och blodkärlens kondition har stor betydelse för blodtrycket. Detta regleras av bl a centrala nervsystemet och av olika hormoner i kroppen, allt i ett komplicerat samspel. Störningar i någon av dessa mekanismer kan leda till onormala förändringar i blodtrycket. Vid hypertoni blir det för stor påfrestning på blodkärlen och viktiga organ i kroppen kan skadas, med allvarlig sjukdom som följd. Specifika symtom saknas vanligen vid okomplicerad hypertoni men är en viktig riskfaktor för stroke, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, njursjukdom och perifer kärlsjukdom. Generellt stiger blodtrycket med åldern i västerländska populationer. Kön, livsstil, ålder och den initiala blodtrycksnivån är bland de faktorer som påverkar denna stigning. Hos kvinnor stiger blodtrycksnivån lite snabbare men i 60-årsåldern ligger män och kvinnor i samma nivå, varefter kvinnor har något högre blodtryck Utredning Vid besöket inventeras patientens livssituation med intervju, psykosocial sjukhistoria, livsstil och andra sjukdomar för att få viktiga upplysningar för patientens fortsatta utredning. Diagnosen grundar sig på flera blodtrycksmätningar under en tidsperiod. I något fall kan det vara befogat med en 24 timmars-mätning. EKG görs för att bedöma organpåverkan. Hos 5 % av hypertonipatienterna kan man finna en specifik sjukdom eller rubbning som orsakar blodtrycksstegringen och som ofta går att åtgärda. Blodtryck över 140/90 mm Hg betecknas som hypertoni Vårdnivå Merparten av personer med hypertoni kontrolleras av specialister i allmänmedicin inom primärvården. Efter fastställd diagnos kontrolleras många patienter av distriktssköterska, sjuksköterska eller undersköterska och i vissa fall hypertonisjuksköterska. Vid misstanke om hypertoni orsakad av andra sjukdomar remitterar distriktsläkaren patienten till specialist, varifrån enstaka fall kan gå vidare till regionsjukvård. 13

14 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D S P R O G R A M Behandling Vid fastställd diagnos hypertoni ges patienten möjlighet att få kunskap och förstå sin sjukdom och vilka möjligheter det finns för att själv kunna påverka behandlingsresultat och förebygga komplikationer/risker med det höga blodtrycket. Den icke medikamentella behandlingen omfattar att åtgärda samtliga riskfaktorer. I första 2/3 återgå till den funktionsnivå de hade före skadan. I första hand regelbunden motion, viktminskning vid övervikt och minskning av alkoholintag vid hög konsumtion. Koksaltinskränkning, t ex genom att inte salta extra på maten, ger en viss sänkning av blodtrycket. Rökstopp påverkar inte direkt blodtrycket men skall starkt rekommenderas. Den viktigaste effekten av livsstilsmodifikation är sannolikt en positiv påverkan på den samlade riskprofilen. Den medikamentella behandlingen omfattar, enligt läkemedelskommitténs riktlinjer och SBUrapporten om behandling av måttlig hypertoni: 1. Tiaziddiuretika 2. ACE-hämmare 3. Kalciumantagonister och/eller betablockerare Forskning och utveckling Sverige har spelat en framträdande roll i forskningsstudier och det finns god kunskap genom grundforskning och läkemedelsstudier. En brist finns inom epidemiologiska studier som visar på hur behandlingen fungerar i befolkningen. Kunskap om metoder för att påverka livsstilen behöver förbättras, vilket är ett område inom forskningen som sjukvården är intresserad av att delta i. 3.3 Kranskärlssjukdom Den bakomliggande sjukdomsprocessen vid kranskärlssjukdom är nästan alltid åderförkalkning (åderförfettning). Denna process styrs dels av ärftliga faktorer, men också av utifrån påverkbara riskfaktorer. Dessa riskfaktorer sammanvägt utgör patientens totala riskfaktorbörda. Behandling av dessa kan förhindra sjukdomsutveckling och därmed minska risken för död och invaliditet. Arterioskleros (åderförfettning, åderförkalkning) är en långsamt förlöpande process i artärernas (pulsådrornas) kärlvägg, som leder till bildande av plaque (åderförfettning) Kärlkramp Kärlkramp orsakas av otillräcklig blodförsörjning till någon del av hjärtmuskeln. Detta orsakas i sin tur i regel av kranskärlsförträngning betingad av åderförkalkning. Om förträngningen blir tillräckligt uttalad, i regel mer än cirka 50 % av kärlets diameter, får den del av hjärtmuskeln som försörjs av detta kranskärl, i vissa situationer alltför lite blod. Detta ger upphov till bröstsmärta. Smärtan kan upplevas som tryckande eller krampartad. Den är oftast lokaliserad mitt i bröstet och strålar ofta ut i en arm eller båda armarna. Kärlkramp utlöses främst av fysisk ansträngning och psykisk stress. Den försvinner i regel efter 5-10 minuters vila. Kvinnor kan ha diffusa och mer svårtolkade symtom vid kärlkramp. En patient kan ha oförändrade besvär i många år, s k stabil kärlkramp. Ibland kan besvären emellertid plötsligt förvärras, allt mindre ansträngning utlöser allt mer intensiva smärtor och dessa kan uppträda även i vila. Detta kallas för instabil kärlkramp. Ibland har besvären denna karaktär redan från början. Orsaken till att en stabil kärlkramp plötsligt blir instabil är antingen att det sker en successiv tillväxt av förträngningen i blodkärlet eller att ett plaque plötsligt brister. Om kranskärlet inte bara förträngs utan stängs av helt drabbas patienten av en hjärtinfarkt. I allmänhet är bröstsmärta orsaken till kärlkrampspatientens sjukvårdskontakt. Inom primärvården anges att cirka 5 % av patienterna söker p g a bröstsmärta. Det finns emellertid många orsaker till bröstsmärta, kärlkramp är inte den vanligaste orsaken. Bakgrunden till symtomet kan vara allt från triviala åkommor till livshotande tillstånd. Av samma skäl är utredningsgång liksom vårdbehov och prognos starkt varierande. Patienter med bröstsmärtor söker emellertid företrädesvis akut som jourfall vid sjukhusens akutmottagningar eller beställer ambulans via Utredning och vårdnivå Om bröstsmärtan är mindre akut och kanske inte så svår söker patienten i regel inom primärvården och utreds där. Utredningen underlättas av att primärvårdsläkaren ofta känner patienten sedan tidigare besök med kunskap om livsstil och riskfaktorer. I en basal utredning ingår alltid

15 H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R sjukhistoria, viloekg och kroppsundersökning. Resultatet härav styr sedan den fortsatta utredningen och om komplettering med olika blod-/urinprov, röntgen etc behövs. Om orsaken till patientens besvär efter ovan beskrivna basala utredning fortfarande är oklar eller om en sjukdom identifierats och kräver specialistbedömning, bör patienten remitteras. Grundutredningen på specialistnivå syftar till att: säkerställa diagnos genom arbets-ekg. En mindre del av dessa går vidare till kranskärlsröntgen bedöma risk för hjärtinfarkt/död avgöra val av fortsatt behandling Behandling Behandlingen skall skräddarsys för den individuella patienten. Sjukdomens svårighetsgrad, eventuella samtidiga andra sjukdomar, livsstil, kontraindikationer och biverkningsmönster av enskilda preparat, läkemedelpris etc avgör valet. Som läkemedelsbehandling vid kärlkramp utnyttjas vanligen följande läkemedel: ASA Betablockerare Nitrater Kalciumblockerare Statiner Ovan beskrivna behandling startas och följs upp i primärvården. Vid otillfredsställande effekt av behandlingen bör patienten remitteras till specialist för bedömning. Instrumentell behandling (revaskularisering) inom den specialiserade vården är PCI och kranskärlsoperation. PCI är ett lindrigare ingrepp och väljs i de fall där det är tekniskt möjligt. Patienter med mycket svår kärlkramp trots optimal läkemedelsbehandling och som av tekniska skäl eller p g a allt för hög risk inte kan erhålla hjälp genom PCI eller kranskärlsoperation, kan erbjudas alternativa behandlingsmetoder. Som exempel på dessa metoder kan bl a nämnas transkutan elektrisk nervstimulering, ryggmärgsstimulering och epidural anestesi. Samtliga dessa tre metoder bygger på att med speciella smärtstillande tekniker eller läkemedel påverka nervimpulser Forskning och utveckling Angelägna utvecklings- och forskningsområden är vetenskapliga studier med inriktning mot patientutbildning för att ge ökad kunskap om sjukdomsprocess och symtom, innefattande råd om livsstilsfrågor och medicinering, vilket även bör kunna ha effekter genom förbättrad följsamhet i medicinering, etc Hjärtinfarkt En hjärtinfarkt innebär att en del av hjärtmuskeln dör (infarcerar) beroende på avstängt flöde i ett eller flera kranskärl. De vanligaste symtomen vid en akut hjärtinfarkt är svår bröstsmärta. Smärtan medför ofta även en uttalad ångest och allmänpåverkan med kallsvettighet och yrsel. Ofta föregås insjuknandet av en period med instabil kärlkramp. Insjuknandet kan även komma helt plötsligt och leda till död i hjärtstopp till följd av kammarflimmer, då hjärtats pumpförmåga helt upphör. En del hjärtinfarkter förlöper utan smärta (tyst hjärtinfarkt). Speciellt diabetiker löper ökad risk att drabbas av detta. Andelen tysta hjärtinfarkter är oklar, men uppskattas vara % av alla hjärtinfarkter. Atypiska symtom som hjärtklappning, andnöd och smärtor med ovanlig lokalisation förekommer också Utredning För diagnosen hjärtinfarkt krävs specifika kriterier som bygger på sjukhistoria, EKG och laboratorieprover. Dessa kriterier är sedan ett par år, i och med genomförandet av den riksomfattande kvalitetssäkringen av hjärtinfarktvården (RIKS-HIA), enhetliga i hela Sverige Vårdnivå Flertalet av dödsfallen i anslutning till hjärtinfarkt sker utanför sjukhus. Andelen personer som dör utanför sjukhuset är högre för yngre personer än för äldre och något lägre för kvinnor än för män. I primärvården söker ett stort antal patienter med bröstsmärta av olika orsaker och allvarlighetsgrad. 15

16 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D S P R O G R A M Ett fåtal av dessa har hjärtinfarkt som orsak till bröstsmärtan. Kontaktar patienten sin vårdcentral på grund av akut central bröstsmärta bör de i regel hänvisas direkt till sjukhusens akutmottagningar för att undvika fördröjning av behandling. I dessa fall ska ambulanstransport utnyttjas. Patienter med misstanke om hjärtinfarkt eller instabil kärlkramp, liksom patienter med oklar akut bröstsmärta där allvarlig hjärt-kärlsjukdom inte kan uteslutas, ska vårdas på sjukhus. En stor del av de patienter som insjuknar i hjärtinfarkt använder ambulans för att komma till sjukhuset. Ambulanssjukvården har de senaste åren utvecklats snabbt, varvid ett flertal diagnos- och behandlingsmetoder för ambulansbruk utvecklats. Exempelvis måste ambulanspersonalen kunna återupprätta normal cirkulation genom bröstkompressioner och/eller defibrillering, om patienten skall överleva. Redan utan läkarkontakt får ambulanspersonal numera ge hjärtläkemedel liksom behandling med övertrycksandning (s k CPAP) vid akut hjärtsvikt. Ambulanspersonalen ger idag efter kontakt med sjukhuset propplösande behandling (trombolys) alternativt transporterar den hjärtsjuke direkt till sjukhus för PCI. Man bör dock observera att mer än hälften av patienterna med akut hjärtinfarkt inte åker ambulans, utan tar sig till sjukhus på annat sätt (taxi, egen bil etc ) vilket leder till fördröjning av behandlingen. Den största fördröjningen av omhändertagandet vid akut hjärtinfarkt är patientens egen tvekan att söka hjälp. Det tar i genomsnitt drygt två timmar från smärtdebut till den första sjukvårdskontakten (exempelvis telefonsamtal till SOS Alarm). Den fördröjning av behandlingen som detta leder till orsakar årligen ett stort antal dödsfall, dels akut som plötslig död och dels senare på grund av de skador i hjärtat som den försenade hjärtinfarktbehandlingen ej förmått förhindra. Valet av vårdnivå grundas på en bedömning av den individuella patientens behov. Hjärtintensivavdelning (HIA) är en särskild enhet för infarktvård. Utvecklingen de senaste åren går allt mer mot vad man kallar samlad ischemivård. Med detta begrepp avses enheter där en tydlig vårdkedja föreligger från intensivvården till angio- graferande enhet och till eftervårdsavdelning. Opåverkade patienter med svag misstanke på hjärtinfarkt kan vårdas på vårdavdelning, med eller utan telemetriövervakning av hjärtrytmen. Vårdtiderna efter hjärtinfarkt har blivit allt kortare och är nu oftast en knapp vecka. Under sjukhusperioden görs individuella prognosbedömningar av patienterna för att bland annat identifiera de patienter, som bör utredas vidare, med sikte på PCI/kranskärlsoperation. Infarktinformation ges såväl individuellt som i grupp. Sekundärprevention startas omedelbart, redan på HIA. Många patienter som drabbas av hjärtinfarkt kontrolleras redan i primärvården p g a hjärtsjukdom eller annan sjukdom och fortsätter kontrollerna där. Endast ett mindre antal patienter med mera komplicerad sjukdom kräver fortsatt kontroll hos sjukhusläkare. Vid sjukhusen finns emellertid också särskilda sköterskebaserade mottagningsenheter, för kontroll av patienter efter utskrivning. Vid kontrollerna ges fortlöpande information och patienterna erbjuds också deltagande i hjärtskola med rehabiliteringsgymnastik och i vissa fall deltagande i samtalsgrupp och information av dietist. Majoriteten av patienterna fortsätter förr eller senare kontrollerna i primärvården, som ju även har ett stort och kanske primärt ansvar vad gäller prevention. Ett väl fungerande samarbete mellan primärvården och sjukhusen, helst med gemensamt vårdprogram, är nödvändigt för att vårdkedjan skall fungera. Via den s k hjärtboken, som patienter med hjärtinfarkt får vid utskrivningen från sjukhus sker en nationell uppföljning av sekundärpreventionen. Genom boken får också patienten ett större eget ansvar för sin behandling. Boken innebär också en förbättrad rapportering mellan sjukhusen och primärvården Behandling Grunden för behandlingen som används i samband med infarktvård är kontrollerade vetenskapliga studier. Detta innebär att behandlingen lätt kan standardiseras i vårdprogram. De övergripande målen vid behandling av akut hjärtinfarkt är att lindra symtom, förhindra död, 16

17 H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R förhindra eller begränsa hjärtmuskelskada och därigenom förbättra prognosen för framtiden. I detta syfte används ett stort antal behandlingsåtgärder. Ju tidigare PCI eller propplösande behandling sätts in, desto större blir effekten. Akut PCI är ett alternativ till propplösande behandling (trombolys) för att eliminera proppbildningen och öppna akut avstängda kranskärl. Behandlingen har under de senaste åren blivit allt vanligare även i Sverige. Internationellt finns större erfarenhet och även från vetenskapligt upplagda studier. Plötsligt oväntat hjärtstopp pga kammarflimmer är en vanlig komplikation som kräver mycket snabb behandling. Den korrekta behandlingen är omedelbart larm, omedelbar start av hjärt-lungräddning samt defibrillering inom tre minuter. I komplicerade fall kan dessutom intubation och läkemedelsbehandling behövas Forskning och utveckling Flera stora vetenskapliga studier pågår inom följande områden: Patientutbildning för att ge ökad kunskap om sjukdomsprocess och symtom, innefattande råd om livsstilsfrågor och medicinering, vilket även bör ge effekter genom förbättrad följsamhet i medicinering etc. Effektivisera hjärt-lungräddning med hjälp av mekanisk utrustning som utför bröstkompressioner med aktiv dekomprimering. Utveckla maximalt effektiva handlingsprogram för hjärt-lungräddning där livräddarens insats koncentreras där den gör mest nytta. Att på olika sätt tidigt sätta in behandling, t ex genom att starta den i ambulans, att effektivisera akutmottagningarna och att öka kunskapen hos allmänheten. Då risken för död är störst tidigt i förloppet är detta sannolikt den utveckling som kan ge de största vinsterna. Nya trombolysläkemedel, med enklare administrationssätt och högre propplösande kapacitet, provas. Preparat som påverkar proppbildningen via andra mekanismer än fibrinolys har börjat användas i olika kombinationer, med konventionell propplösande medicin och/eller akut PCI. Kontrollerade studier med akut PCI vid akut hjärtinfarkt. Insulinbehandlingens roll för diabetiker som drabbats av hjärtinfarkt håller på att ytterligare klarläggas genom pågående studier. 3.4 Hjärtsvikt Hjärtsvikt saknar en heltäckande och allmänt accepterad definition men brukar beskrivas som ett tillstånd där hjärtats pumpförmåga ej är tillräcklig för att förse kroppens olika organ och muskler med tillräcklig energi. Hjärtsvikt är ingen sjukdom i sig utan en följd av olika hjärt- och kärlsjukdomar Symptom och utredning De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är kranskärlssjukdom (t ex genomgången hjärtinfarkt) och hypertoni som tillsammans svarar för minst 75 %. Andra orsaker är hjärtklaffsjukdom, rytmrubbningar och primär hjärtmuskelsjukdom (t ex dilaterad kardiomyopati). Hjärtsvikt kan också vara orsakad av andra mera generella sjukdomar som sköldkörtelrubbningar och diabetes. Latent hjärtsvikt kan utlösas av infektioner eller blodbrist och behandling med inflammationsdämpande läkemedel för att nämna några exempel. Hjärtsvikt kan utvecklas snabbt (t ex i samband med en akut hjärtinfarkt eller hjärtrytmrubbning) eller långsamt (t ex vid obehandlad blodtryckssjukdom). En hjärtinfarkt kan ge upphov till akut vänsterhjärtsvikt. Vänster hjärthalva kan då inte upprätthålla tillräcklig pumpfunktion, blod stockar sig bakom vänster kammare och i lungans blodkärl, vätska tränger ut i lungvävnaden och ett s k lungödem utvecklas. Patienten upplever svår andnöd och hosta och akut behandling krävs vid detta livshotande tillstånd. Vid kronisk hjärtsvikt sker i regel motsvarande blodstockning i lungorna men ej så dramatiskt. Patienten upplever en långsamt fortskridande funktionsförsämring. Allmän trötthet och orkeslöshet dominerar ofta över andfåddhet. Senare i förloppet tillkommer symptom på 17

18 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D S P R O G R A M 18 vätskebalansrubbningar med svullnader (ödem) samt andfåddhet även i vila, särskilt i planläge. Så småningom kan sekundär s k högerhjärtsvikt utvecklas. Detta kännetecknas oftast av illamående, matleda och buksvullnad. Många patienter med andfåddhet eller bensvullnad får felaktigt diagnosen hjärtsvikt. Dessa symtom kan enligt ovan vara uttryck för hjärtsvikt men också ha helt andra orsaker än hjärtat, t ex övervikt, lungsjukdom, åderbråck. Å andra sidan finns en risk att missa hjärtsviktdiagnosen hos patienter som presenterar sin sjukdom som trötthet. Hjärtsviktsviktbehandling bör inte startas förrän diagnosen säkerställts och den bakomliggande orsaken i möjligaste mån fastställts. I primärvården diagnostiseras hjärtsvikt med klinisk undersökning som kan kompletteras med blodprov (BNP). Remiss till ultraljudsundersökning av hjärtat (UCG, ekokardiografi) bör utföras för att fastställa diagnosen. Röntgen av hjärta och lungor används ofta vid utredning av förmodad hjärtsvikt. Det är emellertid en mycket osäker metod i detta syfte Vårdnivå Utredning och behandling kan ofta ske inom primärvården. Patienter med akut, instabil och/eller svår hjärtsvikt bör remitteras till specialistmottagningar eller utredas och behandlas i samråd med hjärtspecialist. I vissa fall krävs specialutredningar i form av kranskärlsröntgen, utredningar inför hjärtklaffoperation samt bedömningar för hjärttransplantation m m. Vissa av dessa utredningar sker inom ramen för högspecialiserad vård. Patienter med hjärtsvikt behöver en kontinuerlig och individuellt anpassad medicinsk behandling och regelbundna kontroller hos sin läkare och/eller hjärtsviktssköterska för att övervaka behandlingen. Patientutbildning är ett viktigt komplement i detta avseende Behandling Det bästa sättet att förebygga hjärtsvikt är att aktivt behandla hypertoni och andra riskfaktorer för kranskärlssjukdom. Målen för behandling av hjärtsvikt är kausal (orsaksinriktad), symptomatisk och prognostisk. Kausal behandling inriktar sig mot att undanröja orsaken till patientens hjärtsvikt och kan innebära operation av ett svårt hjärtklaffel. Hjärtsvikt betingad av kranskärlssjukdom kan ibland botas med revaskularisering. Hjärttransplantation kan vara ett tänkbart behandlingsalternativ till patienter med behandlingsresistent hjärtsvikt, trots optimal medicinsk behandling och utan möjlighet till kirurgisk åtgärd enligt ovan. Symptomatisk behandling syftar till att lindra symtom och förbättra patientens livskvalitet och kan innebära vätskedrivande medicinering för att minska ödem och underlätta andning. Ickefarmakologisk behandling intar en central plats i symptomlindringen och kräver noggrann information av patienten och dennes anhöriga. Reduktion av övervikt, rökstopp, motion och vätskebalansfrågor är av stor betydelse. Prognostisk behandling innebär förlängd överlevnad delvis beroende av förhindrad sjukdomsprogress och går ofta hand i hand med kausal och symptomatisk. Medel som ACE-hämmare och betablockerare är etablerade hörnstenar i den farmakologiska behandlingen av hjärtsvikt och är väl dokumenterade avseende förlängd överlevnad och livskvalitet. Förutom den specifika behandlingen av hjärtsvikt krävs i många fall även profylax eller behandling av rytmrubbningar, t ex förmaksflimmer, liksom skydd mot blodproppsbildning Forskning och utveckling Det sker en kontinuerlig forskning och vidareutveckling på de flesta områden inom hjärtsviktsfältet. Som exempel kan nämnas: forskning inom epidemiologiska sektorn har koncentrerats på undersökning avseende skillnader mellan könen förekomst av hjärtsvikt i öppenvård icke farmakologisk behandling av hjärtsvikts patienter effekten av olika typer av betareceptorblockerare vid hjärtsvikt behandling av hjärtsvikt beroende på fyllnadssvårigheter i hjärtat (s k diastolisk hjärtsvikt) utveckling av nya läkemedel

19 H J Ä R T- O C H K Ä R L S J U K D O M A R pacemakerbehandling vid hjärtsvikt med s k biventrikulär pacing, d v s stimulering av båda hjärtkamrarna, kommer troligen inne bära att ytterligare en behandlingsform kom mer etableras, åtminstone för vissa patienter med svår hjärtsvikt. Inom området hjärttransplantation försöker man förfina diagnostiken av avstötningsreaktioner samt testa olika medel som kan förhindra avstötning. På grund av den uttalade organbristen undersöker man även olika alternativa metoder till hjärttransplantation som anpassning av djurhjärta till människa, mekaniska cirkulationspumpar i form av hjälphjärta samt slutligen volymreducerande hjärtmuskeloperationer. 19

20 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D S P R O G R A M 4. Etik och priorieringar Hälso- och sjukvårdsprogrammen ska vara en beskrivning av vad god vård är för befolkningen i Halland. Underlagen ska, utifrån ett patientfokus, grunda sig på evidens, nytta och kostnadseffektivitet. Etiken hör till vardagen och vården tvingas varje dag fatta beslut som bör vila på etisk grund. Etik handlar om normer och värderingar som påverkar våra handlingar och problem kan uppstå när värderingar kolliderar med varandra. Etiska problem kan också uppstå när de tillgängliga resurserna är begränsade och vi är tvungna att prioritera. Etik och prioriteringar följer varandra och i programmet kommer prioriteringen för den aktuella patientgruppen att behandlas. Programarbetet ska präglas av en gemensam syn på prioritering utifrån Riksdagens prioriteringsbeslut 1996/97:60 och bygga på den etiska plattform som definieras genom: Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av ålder, kön, etnicitet, personliga egenskaper eller funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen; resurserna ska fördelas efter behov. Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd hälsorelaterad livskvalitet eftersträvas. I vården kan etik handla om att se till att människovärdet bibehålls i alla situationer med respekt för den personliga integriteten. Den svenska riksdagens prioriteringsbeslut är utformat som allmänt hållna riktlinjer som baseras på grundläggande etiska principer och i samband med den medicinska och tekniska utvecklingen som möjliggör allt fler, bättre och dyrare behandlingar i en allt äldre befolkning så måste de etiska frågorna lyftas fram. Prioritering måste ske på olika nivåer inom sjukvården. På den politiska nivån är prioriteringsbesluten befolkningsinriktade. Det innebär beslut om resursfördelning mellan olika verksamhetsområden och mellan stora patientgrupper. Medicinskt ansvariga chefer måste däremot ta beslut beträffande prioriteringar mellan enskilda patienter och patientgrupper inom det egna verksamhetsområdet. De måste också inom sitt område prioritera mellan resursinsatser vad avser såväl prevention, diagnostik, behandling som rehabilitering. Det är viktigt att notera att prioriteringsbeslut på den övergripande politiska nivån i regel får faktiska konsekvenser för enskilda patienter. Prioritering är ingen engångsåtgärd utan måste vara en kontinuerlig process, vilken dels baserar sig på olika typer av fakta, dels på dialog mellan politiker och vårdgivare, samt mellan politiker och medborgare. Medborgarnas egenansvar för sin hälsa är viktigt att lyfta fram. För att ge en likvärdig vård i Halland beslutade landstingstyrelsen i februari 2004 att arbetet med prioriteringar och indikationsgränser inom länets hälso- och sjukvård skall påbörjas. Prioriteringsarbetet skall utgå från riksdagens beslut om grundläggande etiska principer och prioriteringsriktlinjer. Landstingsstyrelsen ansvarar ytterst för landstingets samlade prioriteringar som bygger på den medicinska verksamhetens förslag. Arbetsgrupper inom respektive specialitet har bildats med representanter från specialistklinikerna inom sjukhusvården, Närsjukvården och primärvården i Halland. Uppdraget i grupperna är ta fram prioriteringslistor med tydliga indikationsgränser för behandling/åtgärd. Lägesrapporter lämnas till landstingsstyrelsen under arbetets gång. 20