Bifasiska kliniska rapporter

Transkript

1 Bifasiska kliniska rapporter Defibrillering av ventrikelflimmer och ventrikeltakykardi Bakgrund Physio-Control har genomfört en klinisk, prospektiv, randomiserad multicenterblindstudie av bifasisk trunkerad exponentiell (BTE) defibrillering och konventionella monofasiska dämpade sinusvågor (MDS). I synnerhet testades överensstämmelsen mellan 200 J och 130 J BTE-stötar och 200 J MDS-stötar 1. Metoder Ventrikelflimmer (VF) framkallades hos 115 patienter under utvärdering av ICD-funktion och på 39 patienter under elektrofysiologisk utvärdering av ventrikulära arytmier. Efter 19 ±10 sekunder av VF levererade en specialgjord defibrillator en automatiskt randomiserad stöt. Verkan bedömdes efter hur framgångsrik denna stöt var. För att demonstrera likheten mellan teststötar och kontrollstötar skulle den övre gränsen på 95 % för konfidensintervallet för skillnad i verkan (95UCLD), kontroll minus test, vara mindre än 10 %. Resultat Ventrikelflimmer Verkan för 200 J BTE-stötar visade sig vara minst lika stor som verkan för 200 J MDS-stötar (95UCLD=2 %). Skillnaden i procentandelen lyckade resultat hos 200 J MDS-stötar minus 200 J BTE-stötar var -10 % (exakt 95 % konfidensintervall från -27 % till 4 %). 130 J BTE-stötar visade sig inte vara likvärdiga med 200 J MDS-stötar (95UCLD=22 %). Deras verkan var emellertid inte mycket lägre än den för 200 J MDS-stötar (den statistiska sannolikheten begränsad av litet underlag). För alla stöttyper var de hemodynamiska variablerna (syremättnad samt systoliskt och diastoliskt blodtryck) lika med eller nära sina förinduktionsnivåer 30 sekunder efter framgångsrika stötar. STÖT VENTRIKELFLIMMER FRAMGÅNG VID FÖRSTA STÖTEN EXAKT 95 % KONFIDENSINTERVALL 200 J MDS 61/68 (90 %) % 200 J BTE 39/39 (100 %) % 130 J BTE 39/47 (83 %) % 1 S.L. Higgins et al., A comparison of biphasic and monophasic shocks for external defibrillation, Prehospital Emergency Care, 2000, 4(4):

2 Ventrikeltakykardi Sjuttiotvå episoder av ventrikeltakykardi (VT), inducerade på 62 patienter, behandlades med slumpmässigt valda stötar. Höga konverteringsfrekvenser observerades med bifasiska och monofasiska stötar. Samplingsstorlekarna var för små för att kunna statistiskt avgöra förhållandet mellan procentandelarna lyckade resultat bland de vågformer som testades. STÖT VENTRIKELTAKYKARDI FRAMGÅNG VID FÖRSTA STÖTEN EXAKT 95 % KONFIDENSINTERVALL 200 J MDS 26/28 (93 %) % 200 J BTE 22/23 (96 %) % 130 J BTE 20/21 (95 %) % Slutsatser I denna dubbelblinda studie visade sig verkan för 200 J BTE-stötar vara likvärdig med verkan för 200 J MSD-stötar för defibrillering av kortvariga, elektriskt inducerade ventrikelflimmer. Jämförelsen mellan 130 J bifasiska och 200 J monofasiska stötar för ventrikelflimmer var emellertid inte tillräcklig. Alla vågformer som testades gav en hög frekvens av avslutad ventrikeltakykardi. Samplingsstorlekarna för ventrikeltakykardi var för små för att kunna statistiskt avgöra förhållandet mellan procentandelarna lyckade resultat för ventrikeltakykardi bland de vågformer som testades. Jämfört med konventionella stötar för ventrikelflimmer hade bifasiska stötar ingen positiv eller negativ effekt på hemodynamiska parametrar efter defibrilleringsstöten. Det är möjligt att 200 J bifasiska stötar i vissa fall, jämfört med 200 J monofasiska stötar, kan avsluta ett ventrikelflimmer tidigare. Därför drar vi slutsatsen att bifasiska stötar med konventionell energinivå levererad vid VF har möjlighet att förbättra resultatet vid upplivning av patienter med hjärtstillestånd. 2 Physio-Control bifasiska kliniska rapporter

3 Extern elkonvertering av förmaksflimmer Översikt Funktionen för Physio-Controls bifasiska trunkerade exponentiella (BTE) vågform jämfördes med konventionella monofasiska dämpade sinusvågor (MDS) i en internationell, prospektiv, randomiserad, klinisk multicenterstudie på vuxna patienter som genomgick planerad elkonvertering av förmaksflimmer. Totalt 80 patienter ingick i studien och behandlades med en eller flera defibrilleringar. Det primära dataunderlaget utgjordes av 72 patienter vars förmaksflimmer hade bekräftats. Data från sju patienter med förmaksfladder analyserades separat. En patient som inte uppfyllde alla kriterier i protokollet uteslöts från analysen. Försökspersonerna randomiserades för att ta emot bifasiska eller monofasiska stötar från LIFEPAK 12 defibrillator/monitor. Progressiva stötar på 70, 100, 200 och 360 J av den tilldelade vågformen och en 360 J stöt av den överkorsade vågformen gavs om förmaksflimret kvarstod. Stötar gavs med hjälp av EDGE System QUIK-COMBO pacing-/defibrillerings-/ekg-elektroder som applicerats i anterior-lateral standardplacering. Framgångsrik elkonvertering definierades som bekräftat upphörande av förmaksflimmer efter defibrillering, enligt EKG som tolkades av två kardiologer utan kännedom om defibrilleringsvågformen. Patienter bedömde hudsmärta på en skala från 0 till 8 efter proceduren. Studien visade att de bifasiska defibrilleringarna hade högre verkan vid elkonvertering av förmaksflimmer, krävde färre stötar, 65 % lägre ström och 65 % mindre energi för att elkonvertera förmaksflimmer. Patienter som genomgått planerad elkonvertering enligt bifasiskt protokoll, i jämförelse med dem som genomgått elkonvertering enligt monofasiskt protokoll, rapporterade signifikant lägre smärtpåverkan efter proceduren. Målsättningar Studiens primära målsättning var att jämföra den kumulativa verkan av bifasiska och monofasiska stötar med 200 J eller lägre för elkonvertering av förmaksflimmer. En triangelsekvensmodell användes för att testa den statistiskt signifikanta skillnaden mellan patientgrupper som behandlades med dessa två vågformer. De sekundära målsättningarna omfattade 1) tillhandahållande av en uppfattning av det dosrelaterade sambandet mellan de två vågformerna vilket kan ge läkarna en möjlighet att göra välgrundade val av energidoser för elkonvertering med bifasiska stötar och 2) en jämförelse mellan patienters smärtpåverkan efter behandling med monofasiska respektive bifasiska stötar. Resultat Sjuttiotvå av studiepatienterna led av förmaksflimmer och sju av förmaksfladder. I genomsnitt hade patienterna lidit av förmaksflimmer under 88 dagar, var 66 år, vägde 81 kg och deras transthoraximpedans låg på 72 ohm. Sextiotre procent var män och fyrtiosex procent hade tidigare elkonverterats. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de patientgrupper som behandlades med monofasiska och bifasiska stötar, varken rörande basegenskaperna eller i fråga om mått på vänster förmak, hjärtmedicinering eller diagnos. Kumulativ procentandel lyckade resultat för elkonvertering av förmaksflimmer presenteras i Tabell 1 och Figur 1. Dessa data ger en rimlig uppskattning av den förväntade sannolikheten för framgångsrika elkonverteringsresultat i samband med en enda defibrillering vid en given energinivå inom det område som ingår i studien. Energi och toppström för alla defibrilleringar vid varje energiinställning presenteras i Tabell 2. Physio-Control bifasiska kliniska rapporter Physio-Control, Inc.

4 Tabell 1 Kumulativ procentandel lyckade resultat och resultat vid överkorsning för elkonvertering av förmaksflimmer ENERGI- INSTÄLLNINGAR 70 J 100 J 200 J 360 J 360 J VID FRAMGÅNGSRIK ÖVERKORSNING MDS: n = 37 5,4 % 19 % 38 % 86 % 4 av 5 patienter elkonverterades med framgång med 360 J BTE-stöt BTE: n = % 80 % 97 % 97 % 0 av 1 patienter elkonverterades med framgång med 360 J MDS-stöt Den kumulativa procentandelen framgångsrika elkonverteringar av förmaksflimmer med stötar på 200 J eller mindre, vilket utgjorde studiens primära slutpunkt, var signifikant högre i den bifasiska gruppen än i den monofasiska gruppen (p<0,0001). Den observerade kumulativa prodentandelen framgångsrika elkonverteringar vid 360 J var också högre för bifasiska stötar än för monofasiska, men uppnådde inte någon statistisk signifikans. Tabell 2 Energiinställningar, avgiven energi och toppström för defibrilleringar som givits till patienter med förmaksflimmer ENERGIINSTÄLLNINGAR ANTAL PATIENTER AVGIVEN ENERGI TOPPSTRÖM, A Monofasiska stötar 70 J ±3 21,0 ±3,5 100 J ±4 24,6 ±4,3 200 J ±7 34,6 ±5,9 360 J ±13 46,8 ±8 360 J överkorsade stötar ,7 Bifasiska stötar* 70 J ±0 11,9 ±2,5 100 J ±0 14,9 ±3,5 200 J ±1 20,6 ±3,5 360 J ,5 360 J överkorsade stötar ±6 32,4 ±8,5 *Uppgifter om toppström och avgiven energi saknas för två av de patienter som behandlades med bifasiska stötar. 4 Physio-Control bifasiska kliniska rapporter

5 100 % 90 % BTE 80 % 70 % % framgång 60 % 50 % 40 % 30 % MDS 20 % 10 % 0 % Energiinställning (J) Figur 1 Kumulativ framgång med defibrillering för elkonvertering av förmaksflimmer med monofasiska (MDS) och bifasiska (BTE) stötar: Kurvor för observerade frekvenser (n) tillsammans med uppskattad dosrespons Jämfört med monofasiska stötar kunde bifasiska stötar elkonvertera förmaksflimmer med lägre toppström (14,0 ± 4,3 kontra 39,5 ± 11,2 A, p<0,0001), lägre energi (97 ± 47 kontra 278 ± 120 J, p<0,0001), färre defibrilleringar (1,7 kontra 3,5 defibrilleringar, p<0,0001) och mindre kumulativ energi (146 ± 116 kontra 546 ± 265 J, p<0,0001). Patienter som behandlades enligt det bifasiska protokollet, jämfört med dem som genomgått elkonvertering enligt monofasiskt protokoll, rapporterade signifikant lägre smärtpåverkan omedelbart efter proceduren (0,4 ± 0,9 kontra 2,5 ± 2,2, p<0,0001) och 24 timmar efter proceduren (0,2 ± 0,4 kontra 1,6 ± 2,0, p<0,0001). Alla patienter med förmaksfladder elkonverterades vid den första defibrilleringen (70 J), vare sig denna var monofasisk (n=4) eller bifasisk (n=3). Anterior-lateral elektrodplacering användes vid behandling av de flesta (96 %) av studiepatienterna. Åsikterna i den medicinska litteraturen skiljer sig angående huruvida anterior-posterior elektrodplacering ger en bättre defibrilleringsverkan än anterior-lateral placering. Om anterior-posterior elektrodplacering är mer fördelaktig, kan man eventuellt uppnå något högre procentandel lyckade resultat vid elkonvertering med båda vågformerna än de som observerats i studien. Placeringen påverkar sannolikt inte det observerade sambandet mellan de monofasiska och de bifasiska vågformernas verkan. Slutsatser Data visar att Physio-Controls bifasiska vågform är kliniskt överlägsen den konventionella monofasiska dämpade sinusvågformen för elkonvertering av förmaksflimmer. Jämfört med monofasiska stötar utfördes elkonvertering av förmaksflimmer med bifasiska stötar med lägre toppström, mindre energi, färre defibrilleringar och mindre kumulativ energi. Patienter som genomgått planerad elkonvertering enligt bifasiskt protokoll, i jämförelse med dem som genomgått elkonvertering enligt monofasiskt protokoll, rapporterade signifikant lägre smärtpåverkan omedelbart efter och 24 timmar efter proceduren. Detta kan bero på att färre defibrilleringar och mindre kumulativ energi krävdes, att lägre toppström avgavs eller på andra egenskaper hos den bifasiska vågformen. Physio-Control bifasiska kliniska rapporter Physio-Control, Inc.

6 Riktlinjer för val av defibrilleringsenergi Bifasisk vågformsteknik är standard i defibrillatorer. Studien som sammanfattas här 1 ger den bästa tillgängliga informationen att basera energinivåvalet på för elkonvertering med den här vågformen. När det gäller elkonvertering av förmaksflimmer ger resultaten av den här studien specifika riktlinjer för tre möjliga strategier i fråga om valet av energinivå. För att optimera för snabbare elkonvertering och färre stötar, väljer man samma bifasiska energinivåer som tidigare användes med monofasiska defibrillatorer (till exempel används 200 J bifasisk istället för 200 J monofasisk). Detta kan förväntas öka procentandelen lyckade resultat samtidigt som det minskar toppströmmen vid den första och påföljande stötar. För att bibehålla samma defibrilleringsverkan som den som tidigare observerades med monofasiska stötar, väljs en bifasisk energinivå på cirka en tredjedel av den energi som tidigare användes för monofasiska stötar (till exempel används 100 J bifasisk istället för 300 J monofasisk). För att optimera låg initial och kumulativ energi med hjälp av ett protokoll för stegvis ökning, väljs 70 J för den första defibrilleringen och därefter ökas energinivån om ytterligare defibrilleringar krävs. Var och en av dessa strategier bör ge effektiv behandling vid elkonvertering samtidigt som de medför en kraftig minskning av den toppström som hjärtat utsätts för. För elkonvertering av andra förmaksarytmier än förmaksflimmer finns endast begränsade data att tillgå för valet av energiinställning. Det är sannolikt att bifasiska doser under 50 J ger höga procentandelar lyckade resultat vid behandling av förmaksfladder och paroxysmal supraventrikulär takykardi. Det är dock tillrådligt att använda samma energiinställningar för bifasiska defibrilleringar som vanligtvis används för monofasiska defibrilleringar till dess att flera kliniska data finns att tillgå. Arytmier kan kvarstå av en rad olika anledningar som inte beror på typen av vågform som används för elkonvertering. I svåra fall har läkarna fortfarande möjlighet att antingen öka defibrilleringsintensiteten eller byta elektrodplacering. 1 Koster R., Dorian P., et al. A randomized trial comparing monophasic and biphasic waveform shocks for external cardioversion of atrial fibrillation. American Heart Journal, 2004;147(5):K1-K7. 6 Physio-Control bifasiska kliniska rapporter

7 Intern defibrillering Översikt Defibrilleringsverkan för Physio-Controls bifasiska trunkerade exponentiella (BTE) vågform jämfördes med konventionella monofasiska dämpade sinusvågor (MDS) av standardtyp, i en prospektiv, randomiserad, klinisk multicenterstudie på patienter som under operation genomgick intern defibrillering av ventrikelflimmer. Totalt ingick 251 vuxna patienter i studien. 98 av dem utvecklade ventrikelflimmer som behandlades med en eller flera defibrilleringar i studien. Sju patienter som inte uppfyllde alla kriterier i protokollet uteslöts från analysen. Försökspersonerna randomiserades för att ta emot bifasiska eller monofasiska stötar från LIFEPAK 12 defibrillator/monitor. De som utvecklade ventrikelflimmer efter avlägsnande av aortaklämman fick ta emot progressiva stötar på 2, 5, 7, 10 och 20 J med hjälp av 5 cm spadar till dess att defibrillering skedde. En 20 J överkorsad stöt med alternativ vågform gavs om ventrikelflimmer kvarstod. Den här studien visade att de bifasiska defibrilleringarna har högre verkan, att de kräver färre stötar, lägre tröskelenergi och mindre kumulativ energi än monofasiska dämpade sinusdefibrilleringar. Målsättningar Studiens primära målsättning var att jämföra den kumulativa verkan av BTE-stötar med MDS-stötar vid 5 J eller mindre. En triangelsekvensmodell användes för att kontrollera om det fanns någon skillnad mellan olika vågformsgrupper. Den sekundära målsättningen var att tillhandahålla en uppfattning om det dosrelaterade sambandet mellan de två vågformerna som kunde ge läkarna möjlighet att göra väl avvägda val av energidoser för intern bifasisk defibrillering. Resultat Trettiofem män och femton kvinnor randomiserades för BTE-gruppen. Antalet för MDS-gruppen var trettiofyra respektive sju. Genomsnittsåldern var 66 respektive 68 år. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan BTE- och MDS-behandlingsgrupperna i fråga om orsaken till hjärtsjukdomen, arytmianamnesen, aktuell hjärtmedicinering, riskbedömningen (enligt American Society of Anesthesiology, ASA), tjockleken på vänster ventrikelvägg, tiden för kardiopulmonär bypass, innertemperatur eller blodvärden vid tiden för avlägsnandet av aortaklämman. Kumulativ defibrilleringsframgång vid 5 J eller mindre, vilket var studiens primära slutpunkt, låg signifikant högre i BTE-gruppen än i MDS-gruppen (p=0,011). Två av de 91 patienterna som ingick i den primära slutpunktsanalysen kunde inte inkluderas i mer allmänna analyser på grund av variationer i protokollet som uppstod under stötsekvensen efter 5 J-defibrilleringen. Kumulativ procentandel lyckade resultat för intern defibrillering av de återstående 89 patienterna presenteras i Tabell 3 och Figur 2. Dessa data ger en rimlig uppskattning av den förväntade sannolikheten av lyckade defibrilleringsresultat i samband med en enda defibrillering vid en given energinivå inom det område som ingår i studien. Jämfört med MDS-gruppen krävde BTE-gruppen i genomsnitt färre defibrilleringar (2,5 kontra 3,5: p=0,002), lägre tröskelenergi (6,8 kontra 11,0 J: p=0,003), och mindre kumulativ energi (12,6 kontra 23,4 J: p=0,002). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan procentandelen lyckade resultat för överkorsade BTE- och MDS-defibrilleringar. Physio-Control bifasiska kliniska rapporter Physio-Control, Inc.

8 Tabell 3 Kumulativ procentandel lyckade resultat för stötar och resultat från överkorsade stötar vid intern defibrillering ENERGI- INSTÄLLNINGAR 2 J 5 J 7 J 10 J 20 J 20 J VID FRAMGÅNGSRIK ÖVERKORSNING MDS: n = 41 7 % 22 % 34 % 51 % 76 % 3 av 8 patienter elkonverterades med framgång med 20 J BTE-stöt BTE: n = 48* 17 % 52 % 67 % 75 % 83 % 3 av 8 patienter elkonverterades med framgång med 20 J MDS-stöt *Två personer som randomiserats för BTE-gruppen kunde inte inkluderas i de kumulativa procentandelarna lyckade resultat i tabellen och figuren på grund av avvikelser i protokollet efter 5 J-defibrilleringen. 100 % 90 % 80 % BTE 70 % 60 % MDS % framgång 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Energiinställning (J) Figur 2 Kumulativ framgång för intern defibrillering med monofasisk (MDS) och bifasisk (BTE) defibrillering: Kurvor för observerade frekvenser (n) tillsammans med uppskattad dosrespons Slutsatser Data visar att Physio-Controls bifasiska vågform är kliniskt överlägsen den konventionella monofasiska dämpade sinusvågformen för intern defibrillering av ventrikelflimmer. Den bifasiska defibrilleringen har större verkan, kräver färre stötar, lägre tröskelenergi och mindre kumulativ energi än monofasisk dämpad sinusdefibrillering. Inga farliga resultat eller biverkningar upptäcktes efter användningen av bifasisk vågform. 8 Physio-Control bifasiska kliniska rapporter

9 Riktlinjer för val av defibrilleringsenergi Bifasisk vågformsteknik är standard i defibrillatorer. Resultaten av den här studien 1 ger specifika riktlinjer för tre möjliga strategier vid utveckling av doseringsanvisningar. För att optimera för lägre initial och kumulativ energi med ett protokoll för stegvis ökning, väljs 5 J för den första defibrilleringen och därefter ökas energinivån om ytterligare defibrilleringar krävs. I den här studien visade sig bifasisk defibrillering med 5 J vara framgångsrik på cirka hälften av patienterna. För att optimera för snabbare defibrillering och färre stötar, välj samma BTE-energinivå som tidigare användes med MDS (till exempel 20 J BTE istället för 20 J MDS), vilket kan förväntas öka procentandelen lyckade resultat samtidigt som det minskar toppströmmen för den första och de påföljande defibrilleringarna med cirka 30 %. För att bibehålla samma verkan som tidigare observerats med MDS-stötar, skulle en BTE-energinivå motsvarande hälften av den som tidigare användes för MDS-stötar (t.ex. 10 J BTE istället för 20 J MDS) vara ett lämpligt val. Var och en av dessa strategier bör ge effektiv defibrilleringsbehandling samtidigt som de medför en kraftig minskning av den toppström som hjärtat utsätts för. Flimmer kan kvarstå av en rad olika anledningar som inte beror på typen av vågform som används för defibrillering. I fall där flimmer kvarstår, har läkarna fortfarande möjlighet att antingen öka defibrilleringsintensiteten eller byta till en större spadstorlek. Större spadar gör att man kan minska energibehovet för framgångsrik defibrillering. 2 1 B. Schwarz et al., Biphasic shocks compared with monophasic damped sine wave shocks for direct ventricular defibrillation during open heart surgery. Anesthesiology. 2003;98(5): Y. Zhang et al., Open chest defibrillation: biphasic versus monophasic waveform shocks, J Am Coll Cardiol, 2001, 37(2 supplement A):320A. Physio-Control bifasiska kliniska rapporter Physio-Control, Inc.

10 Physio-Control, Inc Willows Road NE Redmond, WA USA Telefon: Avgiftsfri (endast USA): Fax: Physio-Control, Inc. Med ensamrätt. Publiceringsdatum: 6/2008 MIN / CAT