Att förstå och arbeta med föräldrar med PTSD

Transkript

1 Att förstå och arbeta med föräldrar med PTSD Inledning På min arbetsplats, BUP Gamlestaden i Göteborg, pågår ett arbete med att systematiskt upptäcka våld i hemmet och andra potentiellt traumatiserande händelser hos våra patienter. Vid varje nybesök genomföras en traumascreening. Anledningen är att studier (Hedtjärn och Hultmann, 2009)har visat att t.ex. våld i hemmet förekommer hos ca 20-30% av de patienter som söker till BUP. Vidare har vi en stor andel flyktingar från krigshärjade länder i vårt upptagningsområde. Dessa familjer har upplevt krig, flykt, förluster och förföljelse. När de söker till BUP lider de ofta av reaktioner på traumatisk stress. Resultatet blir att jag bedriver många traumafokuserade behandlingar med barn och deras föräldrar. Min kliniska erfarenhet säger att det snarare är regel än undantag att föräldrarna till dessa traumatiserade barn själva lider av "Post traumatiskt stressyndrom" (PTSD). Att beskriva PTSD för föräldrar och arbeta med att särskilja dessa föräldrars reaktioner från deras barns beteende är alltså något jag hanterar i min arbetssituation och som stundom skapar frustration hos mig. Ofta tycker jag att den stora utmaningen i dessa behandlingar är att hjälpa föräldrar att hantera sina symtom och sina reaktioner i relation till sina barn, för att på så sätt skapa en tryggare relation för sina traumatiserade barn. I samband med att jag läst mentaliseringskursen vid Ericastiftelsen har jag också börjat tänka i termer av hur PTSD påverkar dessa föräldrars förmåga att mentalisera om sitt/sina barn. Utifrån den kliniska utmaning som detta innebär har jag valt att fokusera detta arbete på följande; kort beskriva PTSD och koppla det till mentaliseringsteori, ge aktuell forskning om PTSD och föräldraskap samt koppla det till mentaliseringsteori och anknytningsteori. Jag tänker också försöka strukturera mina tankar om förhållningssätt och interventioner vid behandling med mentaliserande hållning av dessa föräldrar. Posttraumatiskt stressyndrom Enligt DSM-IV förutsätter diagnosen PTSD att man upplevt, bevittnat eller konfronterats med en eller flera händelser som innebär död, allvarlig skada eller hot om skada, alternativt hot mot egen eller andras fysiska integritet, en. potentiellt traumatiserande händelse. Samtidigt måste personen som upplevt händelsen reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Symtombilden består av tre delar: återupplevandesymtom, undvikandesymtom och överspändhetsymtom. För mer information om PTSD hänvisas till DSM-IV. Utöver dessa klassiska PTSD-symtom är det också vanligt att människor med PTSD bär på kognitiva felantaganden omfattande skuld och skam. PTSD och föräldraskap tidigare forskning Att olösta trauma påverkar föräldraförmågan och anknytningsrelationen har behandlats i forskning och litteratur. Muong (2010) har visat på posititiv korrelation mellan intensiteten i mödrars traumasymtom och rollomkastning i föräldrabarnrelationen. Studien visade dessutom på korrelation mellan traumasymtom och skuldbeläggande föräldrastil. Grad av rollomkastning samvarierade i sin tur med grad av depression, oro och interpersonella problem hos barnet. Skuldbeläggande kommunikation samvarierade också med grad av depression och oro hos barnet. Av detta kan man

2 alltså dra slutsatsen att föräldrar med PTSD i högre grad använder sig av skuldbeläggande föräldrastil och att deras barn i större utsträckning får ta ansvar för deras mående och välbefinnande. Xinhua et al (2009) visade att risken för barn att utveckla PTSD är högre i familjer där också föräldrarna lider av PTSD. Valentino et. Al (2010) har också visat att föräldrar med PTSD skattade sina barns PTSD-symtom högre än föräldrar utan PTSD. Detta antyder att barn till föräldrar med PTSD är mer sårbara för att utveckla PTSD, alternativt att föräldrarna överskattar barnens symtom och därmed också är mer känsliga för dem. Vidare har det också visats på samband mellan allvarsgrad av PTSD och föräldrars tillfredställellse med sitt eget föräldraskap. Detta samband gällde framför allt vid överspändhetssymtom, starka undvikandesymtom och vid hög grad av emotionell avstängdhet (Samper et al, 2004; Berz et al. 2008). Detta kan tyda på att dessa föräldrar tampas med mer negativa självantaganden och därmed också har en mer negativ föräldrasjälvbild. Det kan också vara ett uttryck för att deras barn är svårare att hantera. Även Galovski & Lyons (2003) beskriver i sin litterurstudie hur starka undvikandesymtom hos krigsveteraner korrelerer med dysfunktionella föräldra-barnrelationer. De beskriver vidare hur krigsveteraner med PTSD var mer kontrollerande, krävande och överbeskyddande i sitt föräldraskap. Familjeatmosfären präglades av rädsla, försiktighet och skuld. Vidare uppvisade barnen mer beteendeproblem (Galovski & Lyons 2004). PTSD och föräldraskap ur ett mentaliseringsperspektiv Rydén och Wallroth beskriver i "Att leka med verkligheten" hur PTSD innebär att växla mellan psykisk ekvivalens och pretend mode. Undvikandemekanismen i form av känslomässig avtrubbning innebär att man håller delar av den inre verkligheten borta och att man således befinner sig i pretend mode. Genom att också konkret undvika saker, platser och människor som påminner personen om traumat, läggs ett rädsloraster över omvärlden. Omvärlden tillskrivs mer farliga egenskaper och man har svårt att skilja ut sina egna reaktioner från den faktiska verkligheten. När återupplevandesymtomen slår till befinner sig personen i ett tillstånd av psykisk ekvivalens. Det fastfrusna traumatiska minnet gör att personen upplever omvärlden som precis så farlig som den var när det hände (Rydén och Wallroth 2008). Gällande PTSD:ns trejde symtom, överspändhet, tänker jag mig att också detta tillstånd är ett tillstånd i psykisk ekvivalens. Att hela tiden vara på spänn och på sin vakt för att något farligt ska hända, som egentligen baseras på den rädsla man har inom sig. Att vara förälder med PTSD kan alltså innebära att man delvis fungerar utifrån en psykisk ekvivalent mentaliseringsförmåga. Detta fungerande innebär att världen uppfattas som en hotfull och skrämmande plats i större utsträckning. Dessa föräldrar kan ha svårt att dölja och hantera sin rädsla och oro som uppstår i olika situationer, vilket uppfattas av barnen. Vidare tampas ofta föräldrarna med nedstämdhet och negativa tankar om sig själva. Att ett s.k. rollombyte i relationen uppstår är inte svårt att förstå. Jag har träffat många familjer med traumatiserade föräldrar och barn, där en del av problematiken är att barnen och ungdomarna inte vänder sig till sina föräldrar när de mår dåligt och inte vill belasta sina föräldrar med sitt mående. Barnen tar också stort ansvar för sina föräldras känslor och känner skuld när föräldern mår dåligt. Föräldrarna i sin tur har höga krav på sina barn att de ska ta hänsyn till dem och deras mående. Vidare tänker jag mig att dessa föräldrar har svårare att förhålla sig till sina barns oro och rädsla. Jag tänker mig att de i större grad har svårt att reglera känslor av oro och rädsla hos sina barn och

3 också i större grad använder sig av omarkerad spegling när dessa känslor uppstår hos barnen. Rädsla och oro markeras med samma känsla i intoningen och skapar också en ohanterad rädsla inom barnet. Enligt min erfarenhet brukar föräldrar med PTSD också reagera starkt på aggressivitet. Det är inte ovanligt att föräldrar kommer med förklaringsmodeller om att deras barn är lika förövaren som utsatte dem för våld och att barnen upplevs lika oberäkneliga och aggressiva som förövaren. Även här tänker jag att föräldrar uppfattar sina barn utifrån en psykisk ekvivalent hållning. Åldersadekvat ilska och självhävdelse hos barnet övertolkas som fientligt av de hypervigilanta föräldrarna. Föräldrarna ser barnen ur sitt raster av rädsla och barnen uppfattas som hotfulla. Föräldrarna tar kontroll över känslan genom aggressivitet, vilket leder till bråk och konflikter. Detta innebär en kombination av omarkerad och förvrängd spegling. Istället för att barnet speglas som en person med egen vilja och förmåga till aggressivt självhävdande, bemöts de med en omarkerad spegling av kraftig ilska som tillskriver dem farliga och hotfulla egenskaper. Barnen blir i sin tur skrämda av sitt eget beteende och sina känslor och alternativet som står till buds är att att hålla tillbaka och undvika starka känslor, alternativt att försöka ta kontroll över sin rädsla genom att öka aggressivt och kontrollerande beteende. Vidare vill jag fundera över när föräldern befinner sig i PTSD-tillståndets pretend mode, dvs ett mer emotionellt avtrubbat tillstånd. Det är framför allt dessa symtom som i forskning har kopplats samman med relationssvårigheter och otillfredställellse med sitt föräldaskap. Jag tänker mig att den emotionella stumheten gör att föräldern har svårare att identifiera barnets variation av känslor. Att kunna identifiera känslor hos andra kräver också en förmåga att se och känna dem hos sig själv. När man tampas med att hålla känslor stångna genom undvikande, är det troligt att tänka sig att det också skapar svårigheter att spegla och reglera känslor hos sitt barn. Jag tänker att försöken att reglera dem med hjälp av konkreta beteenden ökar, alternativt föräldern svarar med förvrängd spegling på barnets uttryck. Den förvrängda speglingen omfattar både utebliven reaktion och t.ex. spegling av barnet som påfrestande, tärande och jobbigt. Att PTSD hos föräldrar är en tydlig sårbarhetsfaktor för att barn ska utveckla psykisk ohälsa och större risk för att utveckla PTSD vid traumatisering, är tydligt. När barnen också utvecklar PTSD blir de dubbelt belastade då de inte har föräldrar som kan erbjuda den stabila och trygga miljö som fungerar som motståndskraft vid potentiellt traumatiserande händelser. Att hjälpa föräldrar att hjälpa sina barn är en minst lika viktig faktor som att behandla barnen själva. Tankar om behandling Syftet med en föräldrabehandling som fokuserar på PTSD är inte att behandla förälderns egna PTSD-symtom. För en sådan behandling brukar jag rekommendera föräldern att söka egen traumafokuserad behandling. Syftet är snarare att stimulera förälderns reflektionsförmåga om sitt barn och hjälpa dem att särskilja sina egna reaktioner från barnet. Här följer mina tankar om tänkbara interventioner för att stimulera mentalisering hos föräldrar med PTSD. Generellt finner jag det mentaliserande förhållningssättet som mycket tilltalande; ärlighet och transparens, nyfikenhet och utgå från en icke-vetande hållning. Ta föräldern på allvar när hon/han beskriver sin besvärliga unge, för att så småningom kunna stimulera till reflektion om vad barnets

4 beteende väcker upp i föräldern. I en inledningsfas är det viktigt att fokusera på resurser och positiva beteenden hos föräldern. Det är också viktigt att vara uppmärksam på föräldraskulden och tala om den i normaliserande ordalag. Stimulera också föräldern till att lyfta åsikter om behandlarens interventioner, vad som är bra och mindre bra. För att få hjälp på traven med mentaliseringsförmågan, tycker jag att psykoedukationsfasen är mycket viktig. Ge noggrann information om PTSD, med syfte att föräldern ska förstå både sina egna reaktioner och barnets. Det är också viktigt att normalisera dessa reaktioner som normala reaktioner på onormala livsomständigheter. Informera om vad som händer i hjärnan när man är med om trauma och när PTSD-symtomen slår till. Frontallobens fungerande minskar och reptilhjärnan tar över vilket innebär att tankeförmågan minskar och man agerar mer utifrån sin känsla. Detta påverkar alltså förmågan att tänka om sig själv och andra. Att sen försöka kartlägga i vilka situationer detta händer, om möjligt med föräldern, tänker jag också stimulerar till förmåga tänka om sitt beteende. Att utgå från vardagsssituationer och börja särskilja förälderns tankar och reaktioner i dessa situationer. Att skriva ner tankar, känslor och beteenden i specifik situation, gör ofta att föräldern får syn på sig själv i dessa situationer. Och diskutera sen hur rimliga dessa tankar är. Men först ett stort mått av validering. Att kunna hitta felantaganden om sitt föräldraskap och sitt barn är viktigt, såsom "jag är en dålig mamma" eller "mitt barn tycker inte om mig" för att sen diskutera om det finns tecken på att det inte förhåller sig så. Genom att hjälpa föräldern att identifiera sina tankar och känslor i dessa situationer och sen hjälpa dem hantera dem, kan också mängden aggressivitet från förälderna minska. Det kan också hjälpa föräldern min sin känsla av maktlöshet och uppgivenhet och se andra möjliga handlingsalternativ gentemot sina barn. Det är lätt att fastna i den teleogiska hållningen, då dessa hjälplösa föräldrar vill ha konkreta råd och verktyg för hur de ska hantera sina barn. Många gånger har jag gått in i samma mentaliseringsnivå och försökt ge råd och konkreta verktyg, bara för att föräldrarna kommer tillbaka och säger att det inte fungerar. I sin tur har detta skapat frustration och ilska hos mig över dessa "dåliga föräldrar". Utifrån detta har mentaliseringsteorin och det mentaliserande förhållningssättet hjälpt mig till ökad mentalisering. Referenser Berz, J.B.; Taft, C.T.; Watkins, L.E. & Monson, C.M. Associations between PTSD symptoms and parenting satisfaction in a female veteran sample. Journal of psychological trauma, volume 7, issue 1, Galovski, T. & Lyons J.A. Psychological impact of combat violence: A rview of the impact of PTSD on the veteran s family and possible interventions. Aggression and Violent Behavior Hedtjärn, G & Hultmann, O. Var femte mamma till barn i BUP-vård, hade utsatts för våld. Läkartidningen nr 48, Muong, S. The effects of parental unresolved trauma on second generation Cambodian adoloscents. The sciences and engineering, vol 71 (3-B) 2010.

5 Rydén, G. & Wallroth, P. Mentalisering att leka med verkligheten. Natur och Kultur, Stockholm, Samper, R.E.; Taft, C.T.; King, D.W. & King, L.A. Posttraumatic stress disorder symptoms and parenting satisfaction among a national sample of male vietnam veterans. Journal of traumatic stress, Vol 17, No 4, August 2004, pp Xinhua L.; Xin, H. Hongzuan T.; Aizhong L.; Jia Z.; Tubao Y.; A study on the relationship between posttraumatic stress disorder in flood victim parents and children in Hunan, China. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2010; 44: