Anknytning och omsorg när våld är vardag Små barn och trauma Stockholm

Transkript

1 Anknytning och omsorg när våld är vardag Små barn och trauma Stockholm Kjerstin Almqvist, Professor i medicinsk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Karlstads Universitet

2 Anknytning och omsorg när våld är vardag Små barn och trauma Stockholm Kjerstin Almqvist, Professor i medicinsk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Karlstads Universitet

3 Varför är utsatthet för våld så skadligt? Handlar om hur psykisk hälsa och utveckling formas och anknytningssystemets betydelse som hälsofrämjande och skyddande faktor.

4 Anknytningssystemets betydelse för att reglera ångest. Föräldern som trygg bas tillgänglig vid behov, möjlig att lämna och utforska världen från. Inre arbetsmodell min pappa/mamma kan skydda mig, om jag behöver skydd kan jag påkalla det det finns ngn där Växande känsla av egen möjlighet att härbärgera oro/ångest, växande förmåga att reglera ångest.

5 Omsorgssystemet föräldraaspekten i samspelet Föräldrars reaktioner på barnets anknytningssignaler omsorgssystemet triggas. Föräldrars strategier när barn är rädda Den omnipotenta illusionen Vikten av att vidmakthålla känslan av trygghet hos barnet och känslan av förmåga att skydda hos föräldern

6 A protective shield det som behövs för att utveckla en trygg bas. Det handlar om den objektiva omgivningen Och om förälderns faktiska förmåga att skydda barn från fara Men det handlar också om förmågan att tro på den egna förmågan att skydda sitt barn och att klara de svårigheter som finns Och om förmågan att tro på framtiden För det är på den tron som förmågan att lugna och trösta vilar Om barnets ålder Om hur länge påfrestningarna fortgår Det finns situationer som spräcker alla sköldar Men en del föräldrar har större förmåga än andra När man lugnar barn är alla medel tillåtna bra föräldrar gör det som behövs.

7 När våld är vardag 10 % av svenska barn uppger att de varit med om att en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010). 5 % av svenska barn uppger att det hänt ofta (SOU 2001:72). De flesta barn är med när det förekommer våld mellan de vuxna i familjen (Almqvist & Broberg, 2004). > 63 % av barnen i familjer där det förekommer våld mot en förälder utsätts för direkt misshandel (Almqvist & Broberg, 2004, Broberg et al, 2011)

8 När våld är vardag (Broberg m. fl., 2011). För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar barnet (88 %). Det är vanligast att misshandeln av mamma och barn har pågått under barnets hela uppväxt (70 %). Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får gemensam vårdnad (57 %) och att barnet har regelbundet umgänge med pappa (57 %). Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39 %) trots att föräldrarna separerat och våldet är känt av myndigheterna.

9 Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i familjer med våld i nära relationer? Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under barnens hela uppväxt. Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och eventuellt även själv utsättas för våld. Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd från andra. Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen är skrämmande eller skrämda.

10 När våld är vardag barnens situation i ett anknytningsperspektiv Våld och hot skrämmer barnet - aktiverar barnets anknytningssystem. Närhet ger inte trygghet utan ökar skräck. Anknytningssystemet fortsätter att vara aktiverat. Anknytningspersonen är inte trygg (skrämd eller skrämmande), barnet får inte skydd och utvecklar ingen grundläggande tillit. Barnet utvecklar andra strategier för att hantera rädsla.

11 Den våldsutsatta förälderns dilemma Både barn och förälder vet att föräldern inte kan skydda barnet. Innebär att föräldern har svårt att lugna och trösta barnet. Känslor av utsatthet gör det lätt att söka tröst och bekräftelse hos barnet. Ger närhet men urholkar föräldrarollen. Utsatta föräldrar har låg tillit till egen föräldraförmåga. Känsla av bristande föräldraförmåga förstärks om barnet ska ha umgänge med den våldförövande föräldern. Ilska och aggressivitet hos barnet riskerar att utlösa återupprepande symtom som inger plötslig skräck eller vrede förälderns får svårt att lugna barnet.

12 Vad händer i samspelet mellan små barn och förälder när våld är vardag? Både barn och förälder lever ständigt på spänn, på sin vakt, med en känsla/vetskap att det när som helst kan hända igen. Gör att tankar och fokus hela tiden är på det som skapar rädslan svårt att fokusera på andra saker. Föräldern får svårt att intressera sig för barnets vardag (skolarbete, fritidsaktiviteter) eftersom förälders skyddsmekanism är aktiverad. Aktiverat omsorgssystem gör att föräldern vill ha barnet i sin närhet, vill ha koll, men också själv känner sig lugnare om barnet är nära. Barnets aktiverade anknytningssystem innebär att intresse för annat minskar, förmåga till inlärning sänks och utvecklingen påverkas negativt

13 Desorganiserad anknytning (Main & Hesse, xxx) När föräldern är skrämd eller skrämmande Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla. Alarm anknytningen aktiveras, barnet söker närhet Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att reglera ångest närhet associeras med hot. Kontroll ersätter tillit som bas för samspel

14 Kontrollerande anknytning: : Aggressiv rädd variant Barnen: litar bara på sig själva och den trygghet de kan få genom att kontrollera sin omgivning Vrede och hat kanaliseras till andra relationer och situationer vilket leder till olika typer av aggressiva och asociala beteendestörningar Kan vara charmiga och tillmötesgående gentemot dem som de är beroende av och samtidigt aggressivt kontrollerande gentemot andra som de rår på. På natten intensiv rädsla törs inte sova ensamma Föräldern : Rädd för barnet, han kommer att bli som sin pappa Svårt att sätta gränser, upplevd hjälplöshet

15 Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt omvårdande variant (Solomon, xx) Barnen: Får egna behov av närhet tillfredställda är att övergå till att ta hand om föräldern istället för att själv bli omhändertagen Beskrivs av föräldrar som snälla, omtänksamma och kärleksfulla Tar stort ansvar för hushållsarbete, syskon mm. Beskrivs av omgivningen som snälla och duktiga. Föräldern: Orkar inte, passiv, sjukdomsupplevelse, missbruk Upplevd hjälplöshet, oförmåga, skam

16 Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt foglig variant Barnen: Undertrycker egna känslor och behov då de märker att föräldrar blir arga eller stöter bort dem ( strykrädda ) Anpassar sig till föräldrarnas sinnesstämning (matchar och håller med) ( inte synas ) Vill hela tiden vara till lags, fogliga och duktiga Föräldern: Fullt upp med sig själv, fokus på eget lidande Lättirritabel, lättväkt aggressivitet

17 Det mesta talar för att vi inte kommer att upptäcka eller utreda våldet: Den våldförövande föräldern förnekar och döljer (Hydén, 2002). Den våldsutsatta föräldern döljer och förringar. Barn berättar ytterst sällen före tonåren om våld i hemmet (avsaknad av begrepp, rädsla, bristande tillit) (Georgsson m. fl., 2011). Personal i socialtjänst och hälso- och sjukvård är obenägna att fråga om våld (Broberg m. fl., 2011). Utredningar i socialtjänsten och hälso- och sjukvården görs utan att man träffar vare sig föräldrar eller barn enskilt (Broberg m. fl., 2011). De som är oroliga för barns hälsa förringar det de ser (Lundén, 2004; Svensson, 2013) Personal som arbetar med barn och föräldrar är obenägna att anmäla oro (Svensson, 2013). Många anmälningar avskrivs direkt och endast en liten andel leder till åtgärder för barnet (Svensson, 2013).

18 Vi ökar möjligheten att uppmärksamma barn som lever i våld genom att Prata med båda föräldrar och barn enskilt i samband med alla utredningar som rör barnets hälsa och beteende. Utreda kända riskfaktorer för ohälsa och beteendestörningar hos barn med svårigheter (missbruk, psykisk sjukdom, konflikter och våld i familjen, kognitiva funktionshinder hos föräldrar). Fråga om våld i familjen på ett systematiskt sätt (PEVAS, CTS). Kartlägga barnens utsatthet när en förälder visat sig vara utsatt för våld Riskbedömningar när våld har förekommit vilken risk löper barnet och den utsatta föräldern för hot och våld i samband med umgänge

19 Interventioner för våldsutsatta barn Behandling av barn som utvecklat egen problematik Sekundärprevention stöd till alla barn som bevittnat våld mellan föräldrar Prevention - Att förebygga att barn utsätts för våld mellan föräldrar Promotion - Att främja gott föräldraskap utan våld

20 Vad behöver behandling för våldsutsatta barn och föräldrar fokusera på? Skador i föräldraförmåga och i samspel mellan förälder - barn (anknytning omsorgssystemet), t ex: - förälderns förmåga att lugna sitt barn, inge trygghet - lyhört samspel med barnet - att sätta gränser för sitt barn på ett adekvat sätt - att hantera barnets ilska/aggressivitet Negativ påverkan på barnets psykiska utveckling och hälsa, t ex: - Aggressiv benägenhet, - Oro, ångest, posttraumatisk stress - bristande emotionell regleringsförmåga, - avvikande mentalisering, - negativ syn på sig själv och andra mm. - relationssvårigheter

21 Vad hjälper? Kunskap om våld och hur man påverkas av våld (psykoedukativa insatser) Behandling som riktar sig till barn och våldsutsatta förälder parallellt Insatser som stärker lyhörd och trygg föräldraförmåga Stöd/träning att känna igen och reglera känslor och beteenden (stabilisering) Att återskapa en livsberättelse Hantering av skam och skuldkänslor Hantering av hämndkänslor och aggressiva fantasier Trygga, långvariga relationer

22 Fyra metoder har visat goda effekter i upprepade vetenskapliga studier (Dep. Justice & Dep. Health &Humans Services, 2011) Två är lämpliga att använda i socialtjänsten: Kid s Club (Graham-Bermann m. fl., 2007) Project Support (McDonald, Jouriles, & Skopp, 2006; Jouriles m. fl., 2001) Två är lämpliga att använda i barn- och ungdomspsykiatrin: Trauma-fokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-CBT),(Cohen m. fl., 2006) Child - Parent Psychotherapy (Lieberman, Ippen & Van Horn, 2006). Ett projekt finansierat av Socialstyrelsen pågår nu för att introducera och utvärdera hur de olika metoderna fungerar i svensk kontext ; Insatser för våldsutsatta barn (Almqvist m. fl.)

23 Child-Parent Psychotherapy (Lieberman & Van Horn, 20xx) En psykoterapeutisk metod för psykiskt traumatiserade barn (0 6 år) och deras föräldrar Baserad på traumateori och anknytningsteori Fokuserar på samspelet mellan förälder och barn Prövas nu i fem verksamheter i Sverige (Förskolteamet Tummen och BUP Karlstad, BUP Växjö, Bojen och BUP Hisingen, Göteborg)

24 Lite mer om Child-Parent Psychotherapy (efter Chandra Gosh Ippen) Att förstå meningen med barnets beteende Att normalisera reaktioner och symtom på psykisk traumatisering

25 Lite mer om Child-Parent Psychotherapy (efter Chandra Gosh Ippen) Trygghet i relationen, Föräldern som psykologisk sköld

26 Lite mer om Child Parent Psychotherapy (efter Chandra Gosh Ippen) Att göra det som hänt begripligt att konstruera en traumaberättelse

27 Lite mer om Child Parent Psychotherapy (efter Chandra Gosh Ippen) Att skilja på att minnas det som har hänt och att känna som om det händer nu

28

29 Varför är utsatthet för våld så skadligt? Handlar om hur psykisk hälsa och utveckling formas och anknytningssystemets betydelse som hälsofrämjande och skyddande faktor.

30 Anknytningssystemets betydelse för att reglera ångest. Föräldern som trygg bas tillgänglig vid behov, möjlig att lämna och utforska världen från. Inre arbetsmodell min pappa/mamma kan skydda mig, om jag behöver skydd kan jag påkalla det det finns ngn där Växande känsla av egen möjlighet att härbärgera oro/ångest, växande förmåga att reglera ångest.

31 Omsorgssystemet föräldraaspekten i samspelet Föräldrars reaktioner på barnets anknytningssignaler omsorgssystemet triggas. Föräldrars strategier när barn är rädda Den omnipotenta illusionen Vikten av att vidmakthålla känslan av trygghet hos barnet och känslan av förmåga att skydda hos föräldern

32 A protective shield det som behövs för att utveckla en trygg bas. Det handlar om den objektiva omgivningen Och om förälderns faktiska förmåga att skydda barn från fara Men det handlar också om förmågan att tro på den egna förmågan att skydda sitt barn och att klara de svårigheter som finns Och om förmågan att tro på framtiden För det är på den tron som förmågan att lugna och trösta vilar Om barnets ålder Om hur länge påfrestningarna fortgår Det finns situationer som spräcker alla sköldar Men en del föräldrar har större förmåga än andra När man lugnar barn är alla medel tillåtna bra föräldrar gör det som behövs.

33 När våld är vardag 10 % av svenska barn uppger att de varit med om att en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010). 5 % av svenska barn uppger att det hänt ofta (SOU 2001:72). De flesta barn är med när det förekommer våld mellan de vuxna i familjen (Almqvist & Broberg, 2004). > 63 % av barnen i familjer där det förekommer våld mot en förälder utsätts för direkt misshandel (Almqvist & Broberg, 2004, Broberg et al, 2011)

34 När våld är vardag (Broberg m. fl., 2011). För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar barnet (88 %). Det är vanligast att misshandeln av mamma och barn har pågått under barnets hela uppväxt (70 %). Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får gemensam vårdnad (57 %) och att barnet har regelbundet umgänge med pappa (57 %). Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39 %) trots att föräldrarna separerat och våldet är känt av myndigheterna.

35 Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i familjer med våld i nära relationer? Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under barnens hela uppväxt. Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och eventuellt även själv utsättas för våld. Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd från andra. Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen är skrämmande eller skrämda.

36 När våld är vardag barnens situation i ett anknytningsperspektiv Våld och hot skrämmer barnet - aktiverar barnets anknytningssystem. Närhet ger inte trygghet utan ökar skräck. Anknytningssystemet fortsätter att vara aktiverat. Anknytningspersonen är inte trygg (skrämd eller skrämmande), barnet får inte skydd och utvecklar ingen grundläggande tillit. Barnet utvecklar andra strategier för att hantera rädsla.

37 Den våldsutsatta förälderns dilemma Både barn och förälder vet att föräldern inte kan skydda barnet. Innebär att föräldern har svårt att lugna och trösta barnet. Känslor av utsatthet gör det lätt att söka tröst och bekräftelse hos barnet. Ger närhet men urholkar föräldrarollen. Utsatta föräldrar har låg tillit till egen föräldraförmåga. Känsla av bristande föräldraförmåga förstärks om barnet ska ha umgänge med den våldförövande föräldern. Ilska och aggressivitet hos barnet riskerar att utlösa återupprepande symtom som inger plötslig skräck eller vrede förälderns får svårt att lugna barnet.

38 Vad händer i samspelet mellan små barn och förälder när våld är vardag? Både barn och förälder lever ständigt på spänn, på sin vakt, med en känsla/vetskap att det när som helst kan hända igen. Gör att tankar och fokus hela tiden är på det som skapar rädslan svårt att fokusera på andra saker. Föräldern får svårt att intressera sig för barnets vardag (skolarbete, fritidsaktiviteter) eftersom förälders skyddsmekanism är aktiverad. Aktiverat omsorgssystem gör att föräldern vill ha barnet i sin närhet, vill ha koll, men också själv känner sig lugnare om barnet är nära. Barnets aktiverade anknytningssystem innebär att intresse för annat minskar, förmåga till inlärning sänks och utvecklingen påverkas negativt

39 Desorganiserad anknytning (Main & Hesse, xxx) När föräldern är skrämd eller skrämmande Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla. Alarm anknytningen aktiveras, barnet söker närhet Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att reglera ångest närhet associeras med hot. Kontroll ersätter tillit som bas för samspel

40 Kontrollerande anknytning: : Aggressiv rädd variant Barnen: litar bara på sig själva och den trygghet de kan få genom att kontrollera sin omgivning Vrede och hat kanaliseras till andra relationer och situationer vilket leder till olika typer av aggressiva och asociala beteendestörningar Kan vara charmiga och tillmötesgående gentemot dem som de är beroende av och samtidigt aggressivt kontrollerande gentemot andra som de rår på. På natten intensiv rädsla törs inte sova ensamma Föräldern : Rädd för barnet, han kommer att bli som sin pappa Svårt att sätta gränser, upplevd hjälplöshet

41 Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt omvårdande variant (Solomon, xx) Barnen: Får egna behov av närhet tillfredställda är att övergå till att ta hand om föräldern istället för att själv bli omhändertagen Beskrivs av föräldrar som snälla, omtänksamma och kärleksfulla Tar stort ansvar för hushållsarbete, syskon mm. Beskrivs av omgivningen som snälla och duktiga. Föräldern: Orkar inte, passiv, sjukdomsupplevelse, missbruk Upplevd hjälplöshet, oförmåga, skam

42 Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt foglig variant Barnen: Undertrycker egna känslor och behov då de märker att föräldrar blir arga eller stöter bort dem ( strykrädda ) Anpassar sig till föräldrarnas sinnesstämning (matchar och håller med) ( inte synas ) Vill hela tiden vara till lags, fogliga och duktiga Föräldern: Fullt upp med sig själv, fokus på eget lidande Lättirritabel, lättväkt aggressivitet

43 Det mesta talar för att vi inte kommer att upptäcka eller utreda våldet: Den våldförövande föräldern förnekar och döljer (Hydén, 2002). Den våldsutsatta föräldern döljer och förringar. Barn berättar ytterst sällen före tonåren om våld i hemmet (avsaknad av begrepp, rädsla, bristande tillit) (Georgsson m. fl., 2011). Personal i socialtjänst och hälso- och sjukvård är obenägna att fråga om våld (Broberg m. fl., 2011). Utredningar i socialtjänsten och hälso- och sjukvården görs utan att man träffar vare sig föräldrar eller barn enskilt (Broberg m. fl., 2011). De som är oroliga för barns hälsa förringar det de ser (Lundén, 2004; Svensson, 2013) Personal som arbetar med barn och föräldrar är obenägna att anmäla oro (Svensson, 2013). Många anmälningar avskrivs direkt och endast en liten andel leder till åtgärder för barnet (Svensson, 2013).

44 Vi ökar möjligheten att uppmärksamma barn som lever i våld genom att Prata med båda föräldrar och barn enskilt i samband med alla utredningar som rör barnets hälsa och beteende. Utreda kända riskfaktorer för ohälsa och beteendestörningar hos barn med svårigheter (missbruk, psykisk sjukdom, konflikter och våld i familjen, kognitiva funktionshinder hos föräldrar). Fråga om våld i familjen på ett systematiskt sätt (PEVAS, CTS). Kartlägga barnens utsatthet när en förälder visat sig vara utsatt för våld Riskbedömningar när våld har förekommit vilken risk löper barnet och den utsatta föräldern för hot och våld i samband med umgänge

45 Interventioner för våldsutsatta barn Behandling av barn som utvecklat egen problematik Sekundärprevention stöd till alla barn som bevittnat våld mellan föräldrar Prevention - Att förebygga att barn utsätts för våld mellan föräldrar Promotion - Att främja gott föräldraskap utan våld

46 Vad behöver behandling för våldsutsatta barn och föräldrar fokusera på? Skador i föräldraförmåga och i samspel mellan förälder - barn (anknytning omsorgssystemet), t ex: - förälderns förmåga att lugna sitt barn, inge trygghet - lyhört samspel med barnet - att sätta gränser för sitt barn på ett adekvat sätt - att hantera barnets ilska/aggressivitet Negativ påverkan på barnets psykiska utveckling och hälsa, t ex: - Aggressiv benägenhet, - Oro, ångest, posttraumatisk stress - bristande emotionell regleringsförmåga, - avvikande mentalisering, - negativ syn på sig själv och andra mm. - relationssvårigheter

47 Vad hjälper? Kunskap om våld och hur man påverkas av våld (psykoedukativa insatser) Behandling som riktar sig till barn och våldsutsatta förälder parallellt Insatser som stärker lyhörd och trygg föräldraförmåga Stöd/träning att känna igen och reglera känslor och beteenden (stabilisering) Att återskapa en livsberättelse Hantering av skam och skuldkänslor Hantering av hämndkänslor och aggressiva fantasier Trygga, långvariga relationer

48 Fyra metoder har visat goda effekter i upprepade vetenskapliga studier (Dep. Justice & Dep. Health &Humans Services, 2011) Två är lämpliga att använda i socialtjänsten: Kid s Club (Graham-Bermann m. fl., 2007) Project Support (McDonald, Jouriles, & Skopp, 2006; Jouriles m. fl., 2001) Två är lämpliga att använda i barn- och ungdomspsykiatrin: Trauma-fokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-CBT),(Cohen m. fl., 2006) Child - Parent Psychotherapy (Lieberman, Ippen & Van Horn, 2006). Ett projekt finansierat av Socialstyrelsen pågår nu för att introducera och utvärdera hur de olika metoderna fungerar i svensk kontext ; Insatser för våldsutsatta barn (Almqvist m. fl.)

49 Child-Parent Psychotherapy (Lieberman & Van Horn, 20xx) En psykoterapeutisk metod för psykiskt traumatiserade barn (0 6 år) och deras föräldrar Baserad på traumateori och anknytningsteori Fokuserar på samspelet mellan förälder och barn Prövas nu i fem verksamheter i Sverige (Förskolteamet Tummen och BUP Karlstad, BUP Växjö, Bojen och BUP Hisingen, Göteborg)

50 Lite mer om Child-Parent Psychotherapy (efter Chandra Gosh Ippen) Att förstå meningen med barnets beteende Att normalisera reaktioner och symtom på psykisk traumatisering

51 Lite mer om Child-Parent Psychotherapy (efter Chandra Gosh Ippen) Trygghet i relationen, Föräldern som psykologisk sköld

52 Lite mer om Child Parent Psychotherapy (efter Chandra Gosh Ippen) Att göra det som hänt begripligt att konstruera en traumaberättelse

53 Lite mer om Child Parent Psychotherapy (efter Chandra Gosh Ippen) Att skilja på att minnas det som har hänt och att känna som om det händer nu

54