Effekten av lägesändring i kombination med andra åtgärder för prevention av trycksår hos vuxna patienter: En litteraturöversikt

Transkript

1 Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete i omvårdnad 15 hp Hösttermin 2013 Effekten av lägesändring i kombination med andra åtgärder för prevention av trycksår hos vuxna patienter: En litteraturöversikt The effect of patient position in the combination with other measures in the prevention of pressure ulcer in adult patients: A literature review Författare: Nadia Jenabighods, Carolina Caceres Tyllman Handledare: Anne-Marie Boström Sektionen för omvårdnad, Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle Examinator: Ewa Stenwall, Sektionen för omvårdnad, Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Trycksår är fortfarande ett stort hälsoproblem i vården, inom såväl öppenvård som slutenvård. Hög ålder och nedsatt rörlighet betraktas vara två viktiga riskfaktorer som orsakar trycksår. Att sätta in förebyggande åtgärder i ett tidigt skede som är anpassad till individens behov hör till sjuksköterskans ansvar. Då skulle risken för både uppkomst och utveckling av trycksår reduceras. Syftet med denna studie är att undersöka effekten av lägesändring i kombination med andra åtgärder för prevention av trycksår hos vuxna patienter. Metod: En litteraturstudie inom omvårdnad som granskade tio vetenskapliga artiklar med kvantitativa ansatser. Resultat: Lägesändring i kombination med tryckavlastande hjälpmedel minskade förekomsten av trycksår. Sambandet mellan tryckavlastande omvårdnadsåtgärder, dokumentation och kontinuerlig uppdatering av kunskaper visade sig vara effektiv. Slutsats: Lägesändring i kombination med andra åtgärder minskar incidensen av trycksår. Det finns otillräckligt med evidens till stöd för hur frekvent lägesändring ska ske på tryckavlastande madrass. Den effektiva samverkan mellan personalens kontinuerliga utbildning, dokumentation avseende omvårdnadsåtgärder samt det preventiva arbetet har även påvisats. Trots att det finns evidens för dessa omvårdnadsåtgärder är tillämpning av dessa insatser i kliniskt arbete sparsam. Nyckelord: Trycksår, Prevention, Patient ställning, Lägesändring, Vändning och Läge ABSTRACT Background: Pressure ulcers are still a large problem in health care, both in hospitals and i home care. Old age and reduced mobility are considered to important risk factors that may cause pressure ulcers. To initiate individualized preventive intervention early is one of the responsibilities of the registered nurse. Implementing that would reduce the risk for developing pressure ulcers. Purpose: Of this study is to investigate the effect of patient position and repositioning in combination with other measures to prevent pressure ulcers in adult patients. Method: A literature study in patient care that reviewed ten quantitative scientific publications. Result: Repositioning in combination with pressure reducing tools decreased the number of pressure ulcers. The combination of pressure reducing measures, documentation and continuing updates of knowledge was the most effective interventions. Conclusion: Patient repositioning in combination with pressure reducing tolls reduces the incident of pressure ulcers. There is not enough scientific evidence to establish the frequency for repositioning on a pressure reducing mattress. The effective interaction between staff continuous training, documentation regarding nursing intervention and preventive effort have also been demonstrated. Even though there is evidence for these care measures, they are used sparingly in the clinical setting. Key words: Pressure ulcer, Prevention, Patient position, Repositioning, Turning and Posture 1

3 INNEHÅLLFÖRTECKNING 1 INLEDNING BAKGRUND Vad är trycksår Lokalisation av trycksår Bedömningsinstrument vid trycksår Prevalens och kostnader Konsekvenser för patienten Teoretisk referensram Sjuksköterskans ansvar Rekommenderade omvårdnadsåtgärder PROBLEMFORMULERING SYFTE Frågeställning METOD Design Datasamling Sökstrategi Urval Dataanalys Etiska överväganden RESULTAT Förebyggande åtgärder Effekten av lägesändring i kombination med andra förebyggande åtgärder Effekten av lägesändring med olika tidsintervaller i kombination med andra förebyggande åtgärder Strategier för att tillämpa förebyggande åtgärder DISKUSSION Metod diskussion Resultat diskussion Effekten av lägesändring i kombination med andra förebyggande åtgärder Effekten av lägesändring med olika tidsintervaller i kombination med andra förebyggande åtgärder Strategier för att tillämpa förebyggande åtgärder Behov av ny forskning Omvårdnads/samhällsrelevans Slutsats FÖRFATTARNAS INSATSER REFERENSER Bilagor Bilaga 1. Matris Bilaga 2. Henderson Omvårdnads grundprinciper

4 INLEDNING I närmare kontakt med vården under vår VFU, har vi kunnat konstatera att trycksår är ett vanligt och förekommande problem, speciellt bland patienter med neurologiska sjukdomar och äldre människor som vistas längre tid på sjukhus. Det har även uppmärksammats i media. Svenska Dagbladet skrev i sin artikel, publicerad den 25 oktober 2013, att var sjätte patient drabbas av trycksår enligt Sveriges kommuner och landstings granskning vilket uppmanade vårdpersonalen att ta detta problem på största allvar. Trycksår som uppstår under vårdtid orsakar stort lidande för patienter, samt höga kostnader för hälso- och sjukvård. Vårdpersonalen och framförallt sjuksköterskor kan genom ett aktivt arbete med preventiva omvårdnadsåtgärder, hindra uppkomsten av trycksår. De preventiva omvårdnadsåtgärderna är bland annat användningen av tryckavlastande material, regelbundna smörjningar och lägesändringar (Lindholm, 2012). Av de preventiva omvårdnadsåtgärderna kommer vi att fokusera på lägesändring i kombination med tryckavlastande material i syftet att förebygga trycksår i detta examensarbete. 2 BAKGRUND 2.1 Vad är trycksår? Ett trycksår är en lokaliserad skada av huden och underliggande vävnad orsakad av tryck eller skjuv, eller en kombination av dessa (EPUAP, 2009). Trycksår uppstår när patientens kroppstyngd pressar ihop huden mot underlaget. Blodcirkulationen i området där tryck uppstår försämras eller avtar helt. Detta leder till lokal syrebrist, vävnadsskada och/eller muskelcellskada. Tre olika yttre faktorer som enskilt eller tillsammans orsakar trycksår beskrivs: tryck, skjuv och friktion. Under normala förhållanden leder lokalt vävnadstryck till en rodnad och värmeökning vilket beror på att blodförsörjningen till området ökat för stunden. Friska individer känner obehag och ändrar omgående ställning som leder till att huden får sin normala färg och värme. Däremot har inte individer med nedsatt allmäntillstånd, nedsatt rörelseförmåga eller som är undernärda möjlighet att själva regelbundet ändra läge. Dessa patienter befinner sig i riskzonen för uppkomsten av trycksår (Lindholm, 2012). Enligt European Pressure Ulcer Advisory Panel (2009) indelas trycksår i fyra nedanstående kategorier: Grad 1- kvarstående hudrodnad Grad 2- Delhudsskada i form av blåsa eller ytligt sår Grad 3- Fullhudsskada där epidermis, dermis, subcutis är involverade Grad 4- Djup hudskada ända ner till muskelfacsia, senor och ben. 2.2 Lokalisation av trycksår Trycksår kan uppstå på alla delar av kroppen. Mer än 95 % av alla trycksår uppstår över de fyra klassiska trycksårslokalisationerna: Sittbensknölarna, Höftbenskammarna, Hälarna och 3

5 Sakrum. Sängliggande och sittande patienter även halvsittande patienter riskerar att drabbas av trycksår (Lindholm, 2012). Se figur1. Sakrum När trycket i ryggläge inte avlastas uppstår trycksår i samband med friktion och skjuv. Detta i kombination med fuktig hud orsakad av svett eller inkontinens gynnar uppkomsten av skada (Lindholm, 2012). Sittbensknölarna När patienten sitter belastas sittbensknölarna. Bristande tryckavlastning i detta område orsakar trycksår som uppstår över sittbensknölarna (Lindholm, 2012). Höftbenskammarna När patienten vilar i sidoläge är det framförallt höfterna, knänas insidor och fotknölarna som belastas. Skadan orsakas då av trycket och bristande tryckavlastning (Lindholm, 2012). Hälarna Skada på hälarna uppstår på grund av ett ökat tryck vid liggande eller sittande ställning och bristande tryckavlastning. Orsakerna varierar och är flera, kombinationen av kalkaneusbenet nära underhuden och tyngden av benet som vilar mot två förhållandevis små punkter kan vara en förklaring till att trycksår uppstår (Lindholm, 2012). Figur 1: Trycksår utsatta ställen (vårdhandboken, 2013) 4

6 2.3 Bedömningsinstrument vid trycksår Bradenskalan är ett bedömningsinstrument för att bedöma patientens risk för uppkomsten av trycksår. Bradenskalan består av följande sex faktorer: Sensorisk förmåga, Fukt, Aktivitet, Rörlighet, Nutrition, Friktion och skjuv. Svarsalternativen för respektive faktor kan anta ett värde mellan 1 till 4 eller mellan 1 till 3. Lägsta poäng är 1 och högsta är 3 eller 4. Maximum värde är därmed 23 och minimum värde är 6. Den totala poängen anger patientens riskzon för trycksårsutveckling. Bradenpoäng <17 anger att patienten befinner sig i en stor riskzon för att drabbas av trycksår (EPUAP, 2009) Modifierad Nortonskalan (MNS) är det mest använda riskbedömningsinstrumentet i Sverige enligt Stockholms läns landstings rekommendation. De sju olika faktorer utifrån MNS som underlättar bedömning om en individ löper risk för att utveckla trycksår är följande: Psykisk status, Fysisk aktivitet, Rörelseförmåga, Födointag, Vätskeintag, Inkontinens samt Allmäntillstånd. Poängsättning är från 1 till 4 där 4 poäng står för inget problem 1 poäng står för svåra problem. Individer med MNS 20 poäng eller lägre löper risk att få trycksår. Maximal poäng är 28 som visar låg risk för trycksår (Lindholm, 2012). 2.4 Prevalens och kostnader I resultatet av den första nationella studien av trycksårprevalens som omfattade patienter från Sveriges kommuner och landsting visade Gunningberg et al (2013) att 16.6 % av patienter inom landsting och 14,5 % inom kommuner hade ett eller flera trycksår där grad 1 och 2 var mest förekommande. Samma författare påvisade liknande resultat av hög trycksårsprevalens i tre första nationella trycksårprevalensstudier bland invånare från Sveriges kommuner och landsting (Bååth et al., 2013). Inom Europa undersökte Vanderwee et al (2005) trycksårsprevalensen i fem europeiska länder (Belgien, Italien, Portugal, Sverige och Storbritannien). De redovisade en prevalens på 18.1% som var högre än väntat. Vård av trycksår medför stora kostnader för hälso- och sjukvården. Enligt Jönköpings län landsting med invånare beräknas den totala kostnaden för vården av trycksår vara 53 miljoner kr per år (Bertov & Nordin, 2006). I Storbritannien beräknas kostnaderna mellan 1.4 och 2.1 miljarder pund varje år (Bennett et al, 2004). I USA beräknas totalt trycksårsvård till mer än 11 miljarder dollar per år och ett enda trycksår av kategori 4 beräknas kosta dollar att läka (Reddy et al., 2006). 2.5 Konsekvenser för patienten Enligt Socialstyrelsen betraktas trycksår som en vård skada, vilken definieras som: lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SFS nr 2010:659). 5

7 Trycksår påverkar hela människans livskvalitet. Vid både uppkomst och utvecklingen av trycksår drabbas många patienter av oro och ångest. Upplevelse av ofrihet och begränsningar är också förekommande. I en studie av Hopkins et al (2006) berättade patienter om ett oerhört lidande och en plågsam smärta till följd av trycksår. Gånemo & Lindholm(2009) skriver att smärtan orsakar försämrad mobilisering, sömnsvårigheter, minskning av aptit, trötthet, oro samt ångest och därmed påverkar individens livskvalitet vilket i sin tur leder till stort lidande för patienten. 2.6 Teoretisk referensram I denna studie har Virginia Hendersons omvårdnadsteori (1982) använts då en av hennes utgångspunkter upprätthålla lämplig kroppsställning när patienten ligger, sitter, går och står samt hjälp vid byte av ställning stämmer överens med syftet för detta arbete samt att det kan återfinnas i Socialstyrelsens allmänna råd om förebyggande arbete kring trycksår (SOSFS 1993:17). Hendersons teori publicerades redan 1955 och visar vilken omvårdnad alla vårdtagare behöver oavsett vilken diagnos och behandling de får. Henderson anser att hälsa är något mer än sjukdomsfrånvaro som även innefattar förståelse, meningsfull sysselsättning och social kontakt. Hennes definition av omvårdnad är att hjälpa en person att utföra individanpassade åtgärder för att främja god hälsa och tillfrisknande eller uppnå optimal hälsa. Även friska personer kan behöva omvårdnad för att bevara sin hälsa när de inte själva kan utföra åtgärder av olika anledningar, beskriver Henderson (1982). Tyngdpunkten i Hendersons omvårdnadstänkande ligger på beskrivningen av omvårdnadens ansvarsområde. Enligt hennes definition av omvårdnad är sjuksköterskans främsta roll att hjälpa individen att utföra individanpassade åtgärder som skulle ha utförts av patienten själv om denne hade egna resurser i form av kraft, vilja eller kunskap. Hon påpekar att alla människor har grundläggande behov och utifrån det har hon formulerat fjorton komponenter. Att upprätthålla lämplig kroppsställning när patienten ligger, sitter, går och står samt hjälp vid byte av ställning är en av sjuksköterskans uppgift att hjälpa patienten med enligt Hendersons specificering som överensstämmer med denna studie. Henderson (1982) har påpekat att individens allmänna inställning till livet återspeglas i dennes kroppsställning och rörelse. En dålig position orsakar tryck på de vitala organen. Hon betonar att sjuksköterskan måste känna till principerna för balans, ställning och stöd för kroppen. Sjuksköterskan måste kunna hjälpa patienten att inta rätt kroppsläge och stödja patienten att vila i olika lägen i sängen eller hjälpa patienten att ändra läge på en stol. Sjuksköterskan ska känna till hur förflyttningen underlättas med hjälp av tekniska hjälpmedel när patienten inte kan röra sig. Enligt Henderson (1982) kan en kompetent sjuksköterska förhindra uppkomsten av trycksår genom täta förändringar av patientens kroppsläge. Utifrån denna omvårdnadshandling söks och väljs tio artiklar för att besvara studiens syfte. Hendersons teori kommer också att användas i diskussionen för att undersöka om möjlig applicering kan förekomma i verkligheten. 6

8 2.7 Sjuksköterskans ansvar International Council of Nurses har en etisk kod för sjuksköterskor. Enligt den svenska översättningen av Svensk sjuksköterskeförening (SSF) har sjuksköterska fyra grundläggande ansvarsområden: att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande. Dessutom har sjuksköterskan ett personligt ansvar för att utöva yrket genom att upprätthålla sin kompetens genom ett livslångt lärande. Sjuksköterskan har också huvudansvaret för att tillämpa givna riktlinjer inom omvårdnad, ledning, forskning och utbildning. Sjuksköterskan ska även vara aktiv och försöka utveckla omvårdnad som vilar på evidensbaserat arbete (ICN, 2007). 2.8 Rekommenderade omvårdnadsåtgärder Sjuksköterskans omvårdnadshandling inom området trycksår är att identifiera riskgrupperna med olika slags riskbedömningsinstrument och tidigt sätta in förebyggande åtgärder. Därutöver ingår delgivande av information och kunskap till patient och närstående för att på så sätt göra dem delaktiga. Ytterligare bör sjuksköterskan följa upp omvårdnadsåtgärderna, utvärdera och dokumentera resultatet av dem. Ett samarbete med andra professioner t.ex. arbetsterapeut, dietist och sjukgymnast är också inom sjuksköterskans ansvarsområde. Genomförande av nya riskbedömningar om patientens situation och eventuella förändringar samt utvärdering av genomförda åtgärder ingår också i sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder. Ytterligare ett ansvarsområde är bedömning av personal med adekvat kompetens för att trygga och säkerställa att patienten får den omvårdnad den verkligen behöver (EPUAP, 2009). En väl utformad riskbedömning bör göras vid identifiering av riskpatienter med stöd av riskbedömningsinstrument åtföljd av en omsorgsfull hudbedömning och klinisk bedömning. Huden ska inspekteras dagligen speciellt på utsatta områden med avseende på rodnad, torrhet, skörhet, fuktighet och värmeökning för att upptäcka tidiga tecken på trycksår (Lindholm, 2012). Det är väsentligt att göra en nutritionsbedömning för att identifiera patienter med stor risk för undernäring då dessa patienter löper stor risk för att utveckla trycksår (Lindholm, 2012). Tryckavlastande eller tryckutjämnande underlag finns i olika former och material exempelvis madrasser och sittdynor. Dessa används för att fördela trycket under patienten så att kroppens utsatta områden avlastas från tryck, därigenom ges bättre vävnadscirkulation och syresättning. Dessa åtgärder bör utföras för riskpatienterna utifrån patientens individuella behov. Fortlöpande bedömning av patientens tillstånd bör under tiden genomföras då behovet kan förändras (Lindholm, 2012). Studien av Gunningberg et al (2013) påvisade att ett betydande antal patienter i riskzon för att utveckla trycksår inte erhöll några tryckavlastande madrasser. Denna studie visade en hög trycksårsprevalens. I en annan jämförande studie påvisades att prevalensen av trycksår minskades i samband med signifikant ökad användning av tryckreducerande madrasser (Gunningberg & Stotts, 2008). 7

9 Förutom tryckavlastande hjälpmedel är lägesändring det som avlastar tryck på utsatta områden när patienten inte själv kan röra sig. Alla sängliggande och sittande patienter som befinner sig i riskzonen för att utveckla trycksår bör lägesändras oberoende av vilket underlag som används (Lindholm, 2012). Undersökningen av den första trycksårsprevalens i Sveriges kommuner och landsting uteblev planerad lägesändring i sängen för ungefär hälften av de patienter som riskerade att utveckla trycksår (Gunningberg et al., 2013). Resultatet av en studie som undersökte prevalensen av trycksår inom fem Europiska länder med oväntat hög prevalens visade att en stor andel av patienter (61.8 %) i behov av preventiva insatser inte fick lägesändring i sängen och mer än 80 % av patienterna erhöll inte lägesändring vid sittande ställning. Nedan kommer bilder på de vanligaste ställningar som används vid lägesändring. Figur 3: 90 grader sidoläge(nursing Fundamental) Figur2: Semi-Fowler ställning (Nursing Fundamental) 8

10 Figur4: 30 grader sidoläge (Nursing Fundamental) Reddy et al (2006) utförde en systematisk översikt vilken analyserade resultaten av inkluderade artiklar gällande lägesändring. Resultatet av denna studie visade att det finns otillräckliga bevis för att kunna rekommendera effekten av specifik lägesändring bland patienter med nedsatt mobilitet. De identifierade två studier som specifikt utvärderade lägesändring/ vändningsstrategier och inkluderade 884 deltagare. Författarna till en av studierna som ingick i den systematiska översikten visade att vändning av patienterna var fjärde timme i kombination med användandet av speciellskummadrass signifikant minskade incidensen av trycksår jämfört med vändning varannan timme på standardmadrass. Däremot ansåg de att metoden av denna studie var begränsad vilket gjorde det svårt att rekommendera vändning var fjärde timme i stället för varannan timme med stöd av bara denna studie. I en annan studie undersökte forskarna effekten av 30 vändning med placering av kuddar under en skinka och varje ben så att sacrum och hälarna inte kom i kontakt med stödytan jämfört med standard position på 90 sidoläge. Resultatet av denna studie visade ingen signifikant skillnad. 9

11 3 PROBLEMFORMULERING Idag är trycksår en av de vanligaste och allvarligaste vårdrelaterade skadorna både inom öppenvård och slutenvård (Sveriges kommuner och landsting, 2008). Trycksår påverkar patientens livskvalitet och leder till onödigt lidande. Enligt socialstyrelsens föreskrifter om trycksår finns det tydligt samband mellan brist på förebyggande omvårdnadshandlingar och förekomsten av trycksår. Sjuksköterskan är skyldig att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande (ICN, 2007) vilket även belyses i Hendersons omvårdnadsteori. Komponent fyra i Hendersons omvårdnadsteori att upprätthålla lämplig kroppsställning när patienten ligger, sitter, går och står samt hjälp vid byte av ställning är en av sjuksköterskans uppgifter i att förhindra uppkomsten av trycksår. I en systematisk översikt av Reddy et al (2006) redovisades att det inte finns tillräcklig vetenskapligt bevis för att rekommendera specifik lägesändring för patienter med nedsatt rörlighet. Utifrån den översikten har en kunskapslucka identifierats kring hur effektiv egentligen lägesändring är i kombination med andra tryckavlastande metoder. Därför är fokus i denna studie på lägesändring i kombination med andra tryckavlastande underlag för att undersöka effekten av lägesändring för att förebygga trycksår. 4 SYFTE Undersöka effekten av lägesändring i kombination med andra åtgärder för prevention av trycksår hos vuxna patienter. 4.1 Frågeställning Vilken effekt har lägesändring i kombination med andra förebyggande åtgärder för att förebygga trycksår? Vilken effekt har lägesändring med olika tidsintervall i kombination med andra förebyggande åtgärder för att förebygga trycksår? Vilka strategier finns för att öka tillämpning av lägesändring och andra förebyggande åtgärder? 5 METOD 5.1 Design Detta examensarbete är en litteraturbaserad studie inom området omvårdnad. Enligt Forsberg & Wengström (2013) är syftet med litteraturstudie att sammanställa befintliga kunskaper inom området. Denna studie använde sig av PICO-modellen som enligt Forsberg & Wengström (2013) är en strukturerad metod för att formulera frågor och lättare hitta sökstrategier. Utifrån frågor om vilken patientgrupp, vilken typ av åtgärd som ska jämföras med vilket alternativ och vilket utfall som ska mätas har författarna försökt underlätta sökningen 10

12 Tabell 1: PICO Patientgrupp Intervention Kontroll grupp Utfall Vuxna patienter Lägesändring i kombination med andra tryckavlastande underlag Ordinarie preventiva åtgärder Trycksår 5.2 Datainsamling Sökstrategi Denna litteraturstudie har använt sig av två databaser CINAHL och PubMed som enligt Forsberg & Wengström (2013) är två användbara databaser vilka publicerar studier inom omvårdnad. För att sökningen ska bli mer effektiv har författarna tagit hjälp av bibliotekarie som känner till olika databasers struktur (Forsberg & Wengström, 2013). Detta genomfördes under september I PubMed söktes med avancerad sökning utifrån MeSHtermer som enligt Polit & Beck (2010) är ett sätt att hitta vetenskapliga artiklar samt att finna motsvarande termer på engelska. I CINAHL har CINAHL Heading använts som är en liknande funktion. Sökningen fortsatte med hjälp av Meshtermer och termer som kom fram genom granskning av andra studier vilka var pressure ulcer, prevention, patient position, repositioning, turning och posture. De olika söktermerna kombinerades på olika sätt. Se tabell 2 Tabell 2: Databassökning DATABAS CINAHL PubMed SÖKORD Antal Träffar Antal använda Antal Träffar Antal Använda Pressure ulcer OR pressure ulcer prevention Patient positioning OR repositioning OR turning OR posture Pressure ulcer OR pressure ulcer prevention AND Patient positioning OR repositioning OR turning OR posture

13 Pressure ulcer OR pressure ulcer prevention AND Patient positioning OR repositioning OR turning OR posture inclusion and exclusion criteria Tabell 3: Sekundärsökning Artikel Risk factor and prevention among patients with hospitalacquired and pre-existing pressure ulcer in an acute care hospital Pressure ulcer prevention in long-term-care facilities: a pilot study implementing standardized nurse aide documentation and feedback reports Pressure ulcer: validation of two risk assessment scale Poor documentation of risk factors and prevention strategies for pressure ulcer in orthopedic inpatient Artikel tagen ifrån Referenslista av andra artiklar Referenslista av andra artiklar Referenslista av andra artiklar Eila Sterner avhandling Urval I denna litteraturstudie används först och främst randomiserade kontrollerade interventionsstudier som enligt Forsberg & Wengström (2013) anses bäst kunna svara på frågan om vilken åtgärd som är mest effektiv. Tre artiklar valdes ut genom sekundärsökning som enligt Friberg (2012a) är en mycket effektiv metod som kan tillämpas vid informationssökning. Genom att studera referenslistor av andra litteraturstudier hittades de tre relevanta studierna och inkluderas i de utvalda artiklarna. En artikel som hittades relevant med studiens frågeställning är framtagen av en doktorsavhandling. Med hjälp av inklusion och exklusionskriterier avgränsades sökningen. Dessa funktioner underlättade urvalet genom att kunna sortera bort de material som inte tillhör studiens område (Friberg, 2012a). Författarna bestämde att ha en bred patientgrupp vuxna för att bättre kunna analysera effekten av lägesändring i kombination med andra insatser. Sedan begränsades sökningen mer med inklutionskriterierna "tidsperioden ", "Randomiserad kontrollerad studie, samt "English" och "Swedish". Valet av "tidsperioden " var på grund av en systematisk översikt av Reddy et al (2006) som används i bakgrunden. Användning av "Randomiserade kontrollerade studier" var för att undersöka och jämföra effekten av lägesändring i kombination med andra åtgärder inom två grupper (interventionsgrupp och kontrollgrupp) i att förebygga trycksår, som är studiens syfte. 12

14 5.3 Dataanalys Abstrakten till samtliga artiklar lästes av båda författarna utifrån komponent nr fyra i Hendersons omvårdnadsteori (Bilaga 2) som teoretisk utgångspunkt. Redan i det stadiet valdes några artiklar bort som inte var relevanta till studiens syfte och frågeställningar. En studie som handlade mer om ekonomi, några andra artiklar mer detaljerade kring olika typer av tryckavlastande madrasser samt två artiklar som handlade specifikt om hudperfusion inom ryggmärgsskadade patienter valdes också bort. Två artiklar från CINHAL och fyra från PubMed som uppfattades relevanta till studiens syfte inom området trycksår, lägesändring och eventuellt andra preventiva insatser valdes ut. Målet var att täcka in olika trycksårsförebyggande åtgärder. Bland fyra studier som valdes sekundärt fanns det en randomiserade kontrollerad studie som publicerades innan den systematiska översikten av Reddy et als (2006). Denna studie var relevant till vårt syfte och var inte med i översikten. De utvalda artiklarna genomgicks djupare av båda författarna för att skaffa en förståelse för artiklarna samt bekanta sig med området. Varje enskild författare gjorde en matris (Bilaga1) och en sammanfattning av varje artikel för att underlätta analysarbetet. Matriserna jämfördes med varandra och likheter eventuellt skillnader mellan studierna identifierades. Utifrån det skapades tre rubriker för att diskuteras i studiens resultat (Friberg, 2012b). 5.4 Etiska överväganden Artiklarna som inkluderades i denna studie har blivit etiskt granskade eller godkända av en annan institution. Detta har stor betydelse enligt Forsberg & Wengström (2013) att det görs etiska överväganden för alla vetenskapliga studier. Författarna till vissa studier tillfrågade patienters eventuella anhöriga om samtycke inför studie. I en studie fick patienter med befintliga trycksår vid ankomst till sjukhus frågan om samtycke för att möjliggöra uppföljning genom patientjournalen. Författarna till denna litteraturstudie enligt Forsberg & Wengström (2013) strävade efter att granska litteraturen objektivt samt redovisa alla resultat på ett sanningsenligt sätt. 6 RESULTAT De analyserade artiklarna fokuserar på lägesändring i kombination med andra förebyggande åtgärder eller frekvensen av lägesändring samt undersöker strategier för att öka tillämpning av dessa åtgärder. I denna litteraturstudie har 10 artiklar inkluderats. Av dessa var fyra studier genomförda i Belgien, tre i U.S.A., två i Sverige, och en i Irland. Den genomsnittliga åldern på deltagarna var äldre än 65 år och i de flesta studier befann sig deltagarna på någon sorts institution som vårdhem, sjukhem, äldreboende eller var inlagda på sjukhus. Sju av studierna är RCT, en tvärsnittsundersökning, en pre- och postobservationsstudie samt en retrospektiv undersökning. Studiepopulation varierar mellan 162 och 2281 deltagare per studie. 13

15 6.1 Förebyggande åtgärder Effekten av lägesändring i kombination med andra åtgärder I Defloor & Grypdonck (2005) studie jämfördes effekten av planerad lägesändring med en kontrollgrupp som inte fick lägesändring utan bara använde sig av andra förebyggande åtgärder. De påvisade signifikant lägre förekomst av trycksår i gruppen som fått lägesändring (5.1 % istället 11.7 %, se tabell 4). Vanderwee et al (2007b) studerade 1617 äldre patienter (medelålder = 79 år) från 16 olika avdelningar på sjukhus som följdes upp under två år. I interventionsgruppen påbörjades förebyggande åtgärder när en kvarstående hudrodnad uppstod jämfört med kontrollgruppen som fick förebyggande åtgärder när Bradenskalan var <17 eller när kvarstående hudrodnad uppstått. Studien redovisade att 32 % av kontrollgruppen och 16 % av interventionsgruppen erhöll förebyggande åtgärder i form av lägesändring och tryckavlastande underlag. Incidensen av trycksår visade ingen signifikant skillnad mellan två de grupperna (tabell 4). Forskarna drog slutsatsen att om insättningen av förebyggande insatser senareläggs till en kvarstående hudrodnad sker är skillnaden i förekomsten av trycksår inte signifikant. I en annan studie av Heyneman et al (2009) jämförde effekten av två kuddar för att förebygga trycksår på hälar hos 162 geriatriska patienter vilka fick lägesändring var fjärde timme på tryckavlastande madrass. Patienternas hälar förhöjdes med hjälp av vanlig kudde eller kilformad viscoelastisk skumdyna. Författarna redovisade signifikant lägre risk till att utveckla trycksår på hälar när kilformad skumdyna användes jämfört med vanlig kudde. (se tabell 4) Brienza et al (2011) undersökte effekten av hudskyddande dyna och segmenterad skumdyna på manuella rullstolar bland 232 äldre individer på 12 vårdhem i USA vilka hade förmåga att själv förflytta sig alltså ändra sin ställning. Efter sex månaders användning av de olika sorters dynorna fann forskarna att hudskyddande sittdyna betydligt reducerade incidensen av trycksår på höftbensknöl jämfört med segmenterad skumdyna (se tabell 4). Tabell 4: Sammanställning av interventionsgrupp och kontrollgrupp i lägesändring i kombination med andra åtgärder Författare Patient Intervention vs kontroll Defloor & Grypdonck (n=1772) Riskbedömni ngsinstrumen t vs klinisk bedömning & Lägesändring vs ej intervention Trycks år inciden s Kontroll Trycksår incidens p-värde (n=314) 5.1 % (n=1458) 11.7 % P < 0,001 14

16 lägesändring Vanderwee et at (2007b) (n=1617) Kvarstående rodnad vs Braden<17 eller Kvarstående rodnad (n=826) 6.8 % (n=791) 6.7 % P >0.99 Heyneman et al (n=162) Kilformad visco-elastisk skumdyna vs vanlig kudde (n=103) 1.9 % (n=59) 10.2 % P=0,03 Brienza et al (n=232) Hudskyddan de sittdyna vs segmenterad skum dyna (n=113) 0.9 % (n=119) 6.7 % P<0,04 I en tvärsnittsstudie av Wann-Hansson et al (2008) redovisades en hög trycksårsprevalens på 27 % bland 535 patienter. En sparsam användning av tryckavlastande insatser rapporterades i denna studie. Författarna påvisade att endast 66 % av patienterna med vårdrelaterade trycksår fick tryckavlastande åtgärder i form av planerad lägesändring och tryckavlastande material både i sängen och i stolen Effekten av lägesändring med olika tidsintervaller i kombination med andra förebyggande insatser Moore et al (2011) inkluderade 213 boende på 12 vårdhem för att undersöka den bästa metoden och tidpunkten för lägesändring för att förebygga uppkomsten av trycksår. Patienterna i interventionsgruppen och kontrollgruppen erhöll två olika former av lägesändring. Interventionsgruppen erhöll 30 lägesändring var tredje timme jämför med var sjätte timme i kontrollgruppen. Efter fyra veckors intervention presenterades att incidensen av trycksår var 3 % i interventionsgruppen jämfört med 11 % i kontrollgruppen (se tabell 5). Bergström, et al (2013) genomförde en studie vars syfte var att fastställa den optimala lägesändringsfrekvensen för boende som befann sig i riskzonen för trycksårsuppkomst på vårdhem. 942 deltagare i USA och Kanada delades slumpmässigt till hög-risk och måttligriskgrupper. I de båda grupperna delades de in i ytterligare grupper som erhöll varannan, var tredje och var fjärde timme lägesändring vilka följdes upp under tre veckor. Totalt visade Bergström, et al (2013) ingen signifikant skillnad i trycksårsincidens varken i olika lägesändringgrupper eller i hög-risk och måttlig-riskpatienter utifrån olika schemalagda lägesändringar (se tabell 5). I en liknande studie undersökte Vanderwee et al (2007a) om alternerande lägesändring av patienter var en effektiv preventiv handling. En experimentell grupp med skiftesvis lägesändring i form av två timmar 30 grader sidoläge och fyra timmar i semi-fowlerläge 15

17 jämfördes med en kontrollgrupp som erhöll denna åtgärd var fjärde timme (se tabell 5). Resultatet påvisade minskad trycksårsincidens i experimentalgruppen (16.4 %) jämfört med kontrollgruppen (21.2%) men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Tabell 5: Sammanställning av interventionsgrupp och kontrollgrupp i lägesändring med olika tidsintervaller i kombination med andra åtgärder Författare Patient Intervention vs kontroll Moore et al (n=213) lägesändring 30 3e tim. Bergström et al Vanderwee et al (2007a) (n=942) (n=325) vs 6e tim Hög risk vs måttlig risk & 2,3,4e tim. lägesändring lägesändring 2tim sida+ 4 tim. rygg vs 4tim sida + 4tim rygg intervention Trycks år inciden s Kontroll Trycksår incidens p-värde (n=99) 3 % (n=114) 11 % P=0,035 Hög risk (n=325) 2a: (n=111) 3e: (n=117) 4e: (n=97) 1.8 % 1.7 % 2.1 % Måttlig risk (n=617) 2a: (n=210) 3e: (n=209) 4e: (n=198) 2.9 % 0.0 % 3.5 % p=.79 (n=122) 16.4 % (n=113) 21.2 % P= Strategi för att tillämpa förebyggande åtgärder Sterner, et al (2012) granskade patientjournaler på en ortopedavdelning i syftet att undersöka sjuksköterskans dokumentation kring trycksår vid inskrivning och under vårdtiden. Patientjournaler granskades med avseende på befintliga dokumentationer kring förekomsten av trycksår vid inskrivning och under vårdtiden, riskbedömningar och förebyggande åtgärder. Granskning av patientjournaler för totalt urval visade bristfällig dokumentation kring trycksår, riskbedömningar enligt Norton och trycksårsutveckling. Endast 3,3 % av patienterna med befintliga sår vid inskrivning och 10.5 % med sjukhusrelaterade trycksår hade dokumentation kring detta. Horn, et al (2011) undersökte boende på 11 vårdhem i USA som följdes upp under 18 månader i syftet att utveckla en optimal dokumentation kring trycksår för att identifiera patienter i riskzon och integrera detta i dagligt arbete och klinisk beslutsfattande. Projektet kallades Real-Time (Optimal Care Plans for Nursing Home). Deras studie resulterade i en nästan fullständig dokumentation per vecka (90-95 %) där all inblandad personal utbildades innan projektets start. När det gäller kliniska effekter vid genomförandet av Real-Time påvisades betydande minskning i både förekomsten av trycksår och utvecklingen av trycksår. De institutioner som genomförde fullt Real-Time redovisade bättre resultat. 16

18 7 DISKUSSION 7.1 Metoddiskussion Valet av en allmän litteraturstudie utan systematisk ansats är en svaghet då resultatet kan bli otillförlitligt och olika forskare kan komma fram till olika resultat. Detta val anses ändå vara lämpligt med tanke på den korta tidsperiod som studien pågått. PICO-modellen som används i denna studie för att visa effektiviteten av lägesändring och jämföra med den grupp som inte får denna åtgärd anses vara en styrka då det har genomförts en strukturerad metod i artikelsökning. slutsats (Forsberg & Wengström, 2013). Valet av två databaser CINAHL och PubMed i denna studie anses som en styrka där publiceras studier inom omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013). Däremot finns med säkerhet fler studier i detta område i andra databaser som vi inte använt. Sökning med avancerad sökning i PubMed med MeSH-termer och CINAHL-Heading anses som en styrka då vetenskapliga artiklar hittades samt motsvarande söktermen på engelska (Polit & Beck, 2010). Sökorden pressure ulcer, prevention, patient position, repositioning, turning and posture anses vara relevanta för denna studie. Valet av randomiserade kontrollerade undersökningar var en styrka för att lättare få fram artiklarna som undersökt och jämfört effekten lägesändring som förebyggande åtgärd. Men detta val ledde till ett mycket begränsat antal artiklar. Valet av sekundär sökning var en styrka i denna studie för att sökprocessen tog lång tid för författarna och detta gav oss möjlighet att hitta fler relevanta artiklar (Friberg, 2012a). En svaghet kan vara artikeln som valdes ut från en doktorsavhandling år 2012 som inte är publicerad i någon vetenskaplig tidskrift än. Vid manuell kvalitetsgranskning av just denna studie enligt Friberg (2012a) besvarades de föreslagna frågorna och studien fick hög kvalitet. Valet av vuxna patienter ses som en styrka för att med detta val täcktes ett stort område. Utifrån en systematisk översikt av Reddy et al (2006) valdes studier från för att undersöka de artiklarna daterade efter systematiska översikten. Detta anses vara en styrka med tanke på hur brett området trycksår är samt vikten av kontinuerlig uppdatering av forskningen enligt Forsberg & Wengström (2013). Däremot var detta en ytterligare begränsning då antalet träffar minskades. På grund av den korta tiden genomfördes ingen kvalitetsgranskning av inkluderade artiklar. Enligt Forsberg & Wengström (2013) medför det att slutsatserna av studien troligtvis inte är lika tillförlitliga som vid en kvalitetsgranskning. Samtliga utvalda artiklar var publicerade i vetenskapliga tidskrifter eller doktorsavhandling vilket kan garantera en godkänd kvalitet. Samtidigt genomfördes sökningen utifrån de valda MeSH termerna som enligt Polit & Beck (2010) är ett sätt att hitta vetenskapliga artiklar. Manuell kvalitetsgranskning genomfördes för studien av Sterner et al (2012). Denna studie fick hög kvalitet enligt Fribergs (2012a) kriterier. 17

19 Författarna har använt sig av en översiktsmatris som anses vara en styrka då den gav ett strukturerat sätt att samla och analysera resultat. Studien av Defloor & Grypdoncks (2005) som valdes sekundärt kan ses som en svaghet då denna studie publicerades innan den systematiska översikten av Reddy et al (2006). Denna studie var relevant till studiens syfte och ingick inte i översikten. Identifiering av likheter och skillnader möjliggjorde för författarna att presentera studierna utifrån de statiska beräkningarna (Friberg, 2012b). Alla inkluderade artiklar i resultatet är genomförda i Europa och USA vilket kan ses vara en styrka då appliceringen av resultat överensstämmer med det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Då varken svenska eller engelska är modersmål för någon av författarna kan tolkningssvårigheter eller missförstånd förekomma. Alla artiklar inkluderade i denna studie har någon form av etisk granskning. Det har stor betydelse enligt Forsberg & Wengström (2013) att det görs etiska överväganden för alla vetenskapliga studier. 7.2 Resultatdiskussion Denna studie undersöker effekten av lägesändring i kombination med andra åtgärder för prevention av trycksår hos vuxna patienter. Tio artiklar ligger till grund för denna litteraturstudie. Fem artiklar har undersökt effekten av lägesändring i kombination med andra åtgärder för att förebygga trycksår (Defloor et al., 2005; Vanderwee et al., 2007b; Heyneman et al., 2009; Brienza et al., 2011; Wann-Hansson et al., 2008). Alla påvisade att lägesändring i kombination med andra åtgärder har effekt utom en studie där trycksårsincidensen inte skilde sig signifikant om insättning av förebyggande insatser senarelades. Tre studier har specifikt utvärderat frekvensen av lägesändring i kombination med andra åtgärder (Moore et al, 2011; Bergström et al., 2013; Vanderwee et al., 2007a). Två av dem visade ingen signifikant effekt mellan olika lägesändringsfrekvens och en studie påvisade signifikant skillnad av en viss frekvens för incidensen av trycksår. I två studier visades relevansen av dokumentation och personalens utbildning för att optimera förebyggande insatser (Horn, et al., 2011; Sterner et al., 2012) Effekten av lägesändring i kombination med andra förebyggande åtgärder Resultat av studierna som undersökte effekten av lägesändring i kombination med andra åtgärder har påvisat positiv effekt. Detta stöds av två stora studier där det påvisades hög trycksårprevalens inom Europa och Sverige när en stor andel av patienterna inte fick lägesändring eller tryckavlastande madrasser (Gunningberg et al., 2013; Vanderwee et al., 2005). Redan 1955 har Henderson betonat att sjuksköterskan kan förhindra uppkomsten av trycksår genom variation i patientens kroppsställning och användning av hjälpmedel som åstadkommer förbättrad rörlighet och avlastning av hud. Komponent nr fyra i Hendersons omvårdnadsteori (1982) går ut på att upprätthålla lämplig kroppsställning när patienten ligger, sitter, går och står samt hjälp vid byte av ställning. Henderson (1982) påtalade att en individanpassad och bekväm kroppsställning både vid liggande och sittande läge i samband med skyddande hjälpmedel underlättar förflyttning och bör utnyttjas för de patienter vars 18

20 sjukdomstillstånd gör att de ha en högre risk för att utveckla trycksår. Med dessa åtgärder kan sjuksköterska främja hälsa och tillfrisknande som är en del av Hendersons omvårdnadsteori. Hennes omvårdnadstänkande återfinns även i International Council of Nurses (2007) etiska kod för sjuksköterskor i att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande. Hopkins et al (2006) styrker i sin studie att patientens upplevelse av smärta och lidande orsakad av trycksår påverkar deras livskvalitet. Att förhindra uppkomsten av lidande eller lindra lidande genom en god omvårdnad är en av sjuksköterskans ansvarsområde enligt ICN (2007). Genom ett systematiskt arbete som Socialstyrelsen tar upp i det allmänna rådet om trycksår kan onödigt lidande minskas genom att patienter som är i riskzonen ska läges ändras och ordineras tryckavlastande madrasser eller sittdynor både i säng såväl stol som rullstol (SOSFS 1993:17). Trots evidens gällande effekten av lägesändring i kombination med andra åtgärder uppfattar uppsatsförfattarna att tillämpningen av förebyggande insatserna i vårdarbetet är bristfällig. Med att förebygga menar man oftast att man förhindrar någonting i förväg. Som sjuksköterska kan det vara svårt att se det direkta resultatet av lägesändringar och andra åtgärder som görs i det dagliga arbetet det vill säga att effekten av dessa åtgärder visas först efter en längre tid. Resultatet av denna undersökning kan ses som en bekräftelse på att det faktiskt har en effekt och med andra ord att åtgärderna förbättrar hälsa och livskvaliteten hos patienter på lång sikt Effekten av lägesändring med olika tidsintervaller i kombination med andra förebyggande åtgärder Resultat av studier som undersökte effekten av lägesändring med olika tidsintervaller kom fram till olika resultat. Det har inte förekommit någon bestämt intervall som är effektiv. Otillräckligt vetenskapligt bevis för att rekommendera specifik lägesändring för patienter med nedsatt rörlighet redovisades även av Reddy et al (2006). Uppsatsförfattarna tror att det varierande resultatet kan bero på valet av tryckavlastande madrass. Alla patienter som löper stor risk för trycksår ska placeras på någon typ av tryckavlastande underlag utifrån patientens individuella behov. Denna åtgärd har starkt rekommenderats i den systematiska översikten av Reddy et al (2006). Patienter som ligger på en tryckavlastande madrass bör lägesändras i mindre frekvens än de som ligger på icke tryckavlastande underlag. Detta belystes av Defloor et al (2005) att patienterna utvecklar färre trycksår vid lägesändring var fjärde timme på en tryckavlastande madrass jämfört med varannan timme. Patientgruppstillhörighet kan vara utav faktorerna som uppsatsförfattarna anser ha stor påverkan exempelvis hög ålder, minskad rörlighet, försämrat nutritionstillstånd, nedsatt allmäntillstånd och inkontinens m.m. (Lindholm, 2012). Multisjuka och sköra patienter har en benägenhet att lättare få trycksår än de som är relativ friska vilka klarar av mer påfrestningar (Lindholm, 2012). Dessa faktorer som tas hänsyn av olika riskbedömningsinstrument bland annat modifierad Norton skala och Braden skala är förekommande i de flesta studier. Det kan även bero på vilket läge patienterna läggs. Genom 19

21 att ändra läge minskas tryckets varaktighet på utsatta delar av kroppen. Flera studier har undersökt effekten av olika läge i syftet att förebygga trycksår och 30 grader ryggläge som ger bättre tryckavlastande effekt påvisades i en studie (Seiler et al, 1986). Utifrån de undersökta studierna kan vi se att området är mycket stort och komplext. Resultaten varierar beroende på vilka omvårdnadsåtgärder patienter fick och tiden som studierna har pågick. Uppsatsförfattarna anser att det behövs mer forskning i detta område för att kunna bestämma det mest gynnsamma tidsintervallet för att förebygga trycksår. Även krävs det mycket engagemang från sjuksköterskan för att adekvata åtgärder ska sättas in utifrån patientens behov Strategier för att tillämpa förebyggande åtgärder Studier redovisade att dokumentation kring trycksår och personalens utbildning är faktorer som ökar tillämpning av förebyggande åtgärder. Personalens otillräckliga kunskaper försvårar både bedömning av riskpatienter och användning av rätt förebyggande insatser anser uppsatsförfattarna. Att lägga mer fokus på ökat kunskap exempelvis i form av föreläsningar och seminarier eller webbaserade undervisningar för klassificering av trycksår, identifiering av riskpatienter, rätt teknik gällande lägesändring och val av olika madrasser enligt patienternas individuella behov m.m. anser uppsatsförfattarna är väsentliga. Detta belyses även av Gunningberg & Stotts (2008). Att 67 % av sjuksköterskorna i studien av Moore & Price (2004) rapporterade att de inte hade fått någon utbildning om trycksår sedan de avslutade sjuksköterskeutbildningen är dåligt. Uppsatsförfattarna anser att sjuksköterskor kontinuerligt bör uppdatera sina kunskaper genom utbildning och tillämpning av riktlinjer där verksamheten bidrar till att samla aktuella kunskaper inom området som är förekommande i International Council of Nurses. Sjuksköterska har huvudansvaret för att utarbeta och tillämpa godtagbara riktlinjer inom omvårdnad, ledning, forskning och utbildning (ICN, 2007). Trots befintlig evidens kring vikten av effektiv dokumentation och personalens kunskapsnivå förekommer bristande dokumentation i kliniskt arbete. Uppsatsförfattarna kan se sambandet med tidsbrist, personalbrist, kunskapsbrist och obekväma arbetstider. Ytterligare forskning behovs för at ta reda på varför dokumentation inte görs som det ska Behov av ny forskning Fortsatt forskning bör fokusera på varför lägesändring och tryckavlastande material inte används av sjuksköterskor i klinisk verksamhet trots befintlig evidens likaså varför dokumentation av dessa åtgärder inte genomförs. Framtida forskning borde därför koncentreras på att undersöka hur en sjuksköterska i sitt yrke kan åstadkomma fullständig och användbar dokumentation av dessa omvårdnadsåtgärder. Ytterligare forskning behöver genomföras om hur ofta ska lägesändring ske på tryckavlastande madrass för att optimal kunna förebygga trycksår. 20

22 7.2.5 Omvårdnad-/samhällsrelevans Trycksår är en av den vanligaste vård skadorna inom både öppenvård och slutenvård i Sverige idag som orsakar stort lidande för patienten samt höga kostnader för samhället. Detta kan förebyggas med ett systematiskt omvårdnadsarbete. Resultaten av denna studie har stor betydelse i kliniskt arbete för att förebygga trycksår i enlighet med de aktuella riktlinjerna i nationell och internationell nivå. På så sätt skulle risken för trycksårsförekomst reduceras och därmed skulle stora hälsoekonomiska besparingar göras Slutsats Denna studie tyder på att lägesändring i kombination med tryckavlastande underlag förebygger trycksår. Det finns otillräckligt med vetenskapliga bevis som stöd för hur frekvent lägesändring bör ske på tryckavlastande underlag. Den effektiva samverkan mellan personalens kontinuerliga utbildning, dokumentation avseende omvårdnadsåtgärder samt det preventiva arbetet har även påvisats. Varför tillämpningen av dessa insatser i klinisk verksamhet är sparsam trots evidens bör undersökas vidare. 8 FÖRFATTARNAS INSATSER Nadia Jenabighods och Carolina Caceres Tyllman har bidragit lika mycket i alla delar av detta arbete. 21

23 9 REFERENSER Bennett, G., Dealey, C. & Posnett, J. (2004). The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing, 33(3), Bertov, K., & Nordin, A. (2006). Synliggöra ekonomiska konsekvenser av förbättringsarbeten. Jönköping. Bergstrom, N., Horn, SD., Rapp, MP., Stern, A., Barrett, R & Watkiss, M. (2013). Turning for Ulcer Reduction: A Multisite Randomized Clinical Trial in Nursing Homes. Journal of the American Geriatrics Society, 61(10): Bååth, C., Idvall, E., Gunningberg, L. & Hommel, A.(2013). Pressure-reducing interventions among persons with pressure ulcers: results from the three national pressure ulcer prevalence surveys in Sweden. Journal of Evaluation in Clinical Practice, doi: /jep Brienza, D., Kelsey, S., Karg, P., Allegretti, A., Olson, M., Schmeler, M., Zanca, J., Geyer, MJ., Kusturiss, M. & Holm, M. (2011). A Randomized Clinical Trial on Preventing Pressure Ulcer with Wheelchair Seat Cushions. Journal of the American Geriatrics Society. 58(12): Defloor,T & Grypdonck, MFH. (2005). Pressure ulcer: validation of two risk assessment scale Journal of Nursing, 14(3): Defloor, T., Bacquer, D. & Grypdonck, MHF. (2005). The effect of various combination of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcer. International Journal of Nursing Studies, 42: European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel. epuap.org/guidelines/english1.html. Ek, A-C & Lindholm, C. ( ). Vårdhandboken. Trycksår. Hämtad okt 10. Tillgänglig på: Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra en systematisk litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (2012a). Att göra en litteraturöversikt. I F. Fribergs (Red.), Dags för uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. ( ). Lund: Studentlitteratur. Friberg, F. (2012b). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Fribergs (Red.), Dags för uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (37-46). Lund: Studentlitteratur Gunningberg, L., & Stotts, NA. (2008). Tracking quality over time: what do pressure ulcer data show? Int J Qual Health Care 2008, 20(4),