Examensarbete. Filosofie kandidatexamen. Trycksårsprevention hos äldre. Pressure ulcer prevention in the elderly. En litteraturöversikt

Transkript

1 Examensarbete Filosofie kandidatexamen Trycksårsprevention hos äldre En litteraturöversikt Pressure ulcer prevention in the elderly A Literature Review Författare: Malin Höglund & Maria Eriksson Handledare: Liselotte Åström Examinator: Ann Carin Svanberg Granskare: Malin Lövgren Ämne/huvudområde: Omvårdnad Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum: Högskolan Dalarna Falun Sweden Tel

2 SAMMANFATTNING Introduktion: Trycksår har en negativ påverkan på patientens livskvalité. Trycksårsförekomsten beräknas ligga från 3-29% hos patienter som är inneliggande på sjukhus och inom äldreomsorgen. Ett trycksår uppstår när ett område utsätts för tryck eller skjuv. Vid ett trycksår skapas en skada i huden, som är kroppens skydd mot yttre påverkan. Vanligt utsatta områden är hälar, sakrum och öron, då de har mindre subkutant fettlager. Syfte: Att beskriva vilka omvårdnadsåtgärder som finns vid trycksårsprevention hos äldre. Metod: Studien har utförts som en litteraturöversikt, innehållande 14 artiklar i resultatdelen. Artiklar söktes i databaserna PubMed och CINAHL som sedan granskades och bearbetades av författarna. Resultat: Resultatet beskrivs i sex huvudkategorier, dessa är ligg- och sittunderlag, ompositionering, nutrition, avlastningskuddar, observationer och förband. I dessa kategorier beskriver varje område omvårdnadsåtgärder som används vid trycksårsprevention. Slutsats: Sjuksköterskan bör ha god kunskap om trycksår och vilka preventiva omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas. Tryckavlastande hjälpmedel och möjlighet till ompositionering, att upprätthålla behov av vätska och näring, ge god hudvård och observera huden dagligen är åtgärder som förhindrar att trycksår uppstår. Nyckelord: Omvårdnadsåtgärder, prevention, sjuksköterska, trycksår och äldre. Keywords: Nursing interventions, prevention, nurse, pressure ulcer and elderly. 1

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING...1 INTRODUKTION...3 Förekomst av trycksår...3 Huden...3 Trycksår...4 Riskfaktorer...4 Patientens lidande...5 Sjuksköterskans roll...6 Prevention...7 Problemformulering...7 Syfte...7 Frågeställning...8 METOD...8 Design...8 Urval av litteratur...8 Värdering av artiklarnas kvalitet...9 Tillvägagångssätt...9 Analys Forskningsetiska aspekter RESULTAT Beskrivning av artiklar som ligger till grund för resultatet Ligg- och sittunderlag Ompositionering Nutrition Avlastningskuddar Observationer Förband DISKUSSION Sammanfattning av resultatet Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats Förslag till vidare forskning REFERENSLISTA Bilagor Bilaga 1. Hudens uppbyggnad Bilaga 2. Granskningsmallar för kvalitetsbedömning-kvantitativa studier Bilaga 3. Granskningsmallar för kvalitetsbedömning-kvalitativa studier Bilaga 4. Viskoelastisk skumkudde

4 INTRODUKTION Förekomst av trycksår Trycksår är idag vanligt förekommande inom äldreomsorgen. De är kostsamma för vården och har en negativ påverkan på patienters livskvalité (Moore & Cowman, 2011). Incidensen och prevalensen av trycksår är svåra att bestämma, detta på grund av att de studier som är gjorda ofta använt sig av inklusions- och exklusionskriterier (Lindholm, 2012). I en studie som är gjord på inneliggande patienter på sjukhus varierade förekomsten av trycksår från 2,7-29% med undantag för intensivvårdspatienter som hade en förekomst på 33 % (LÃvia de Medeiros Dantas et al., 2013). Förekomsten av trycksår rapporteras vara så hög som 43 % i en studie genomförd i Australien/Nya Zealand (Santamaria et al., 2009). Enligt Casey (2013) uppskattas förekomsten till 25 % i långtidsvården, och att en majoritet av dessa är sjukhusrelaterade. I en svensk studie som genomfördes i två av Sveriges landsting där fem sjukhus deltog, uppskattades trycksårsförekomsten vara 19 % (Gunningberg, Brudin & Idvall, 2010). Lindholm (2012) menar att oavsett prevalensvariationer bland olika enheter så konstateras att trycksår är ett stort vårdproblem i olika enheter inom sjukvården och medför ett stort lidande för många människor. Huden Huden är det största organet och innehar ett komplicerat system med många funktioner, bland annat att skydda kroppen från yttre påverkan. Ytterligare funktioner som huden har är att reparera skada, påverkan av temperaturreglering och agera som sinnesorgan för bland annat känsel, temperatur, beröring och smärta. För att huden ska kunna utföra dessa viktiga funktioner så är den indelad i tre lager: överhud, läderhud och underhud (se bilaga 1). Överhuden är hudens översta lager och är ca 0,05-1,5 mm, den är tjockast på handflator och fotsulor och tunnast över ögonlock. Överhuden är den som vi kan se och känna. I läderhuden finns blod- och lymfkärl samt nerver. Läderhuden förser överhuden med näring och består av 1-10 mm tjock bindväv. Underhuden innehåller fettceller och bindväv och lagrar fett som behövs för att lagra energi och isolering. Underhudens tjocklek beror på näringsintag, ärftlighet och hormonbalans (Gånemo & Lindholm, 2009). När en skada i huden uppkommer får mikroorgansismer chansen att ta sig in i kroppen och en infektion kan lätt uppstå (LÃvia de Medeiros Dantas et al., 2013). 3

5 Trycksår Tidigare kallades trycksår decubitus eller liggsår (Gånemo & Lindholm, 2009). Idag är trycksår ett stort problem för många inom äldreomsorgen (Casey, 2013). Med äldre menas enligt Nygren och Lundman (2009) den allmänna pensionsåldern, alltså personer äldre än 65 år. Ett trycksår kan ibland utvecklas som en komplikation till följd av långvarigt sängläge (Rydholm Hedman, 2009). Cooper (2013) beskriver att vanligt förekommande ställen är hälar, hårbotten, fotknölar, öron och områden som har mindre subkutana fettlager. Enligt Casey (2013) bildas trycksår när huden/vävnaden utsätts för ett tryck som är tillräckligt högt för att försämra vävnadens cellfunktion. Hur såret utvecklas beror på hur högt trycket är och under hur lång tid kroppen utsatts för denna påfrestning. Enligt Cooper (2013) skapar trycket en lokal vävnadsdöd och ett trycksår uppstår. Casey (2013) beskriver att trycksår kan delas in i fyra stadier, 1-4. Lindholm (2012) berättar att dessa stadier är beskrivningar av hur djup och/eller hur utbredd vävnadsskadan är. - Stadie 1: En lokal rodnad som inte bleknar vid tryck med exempelvis ett finger. Huden är intakt och missfärgad, det drabbade tryckområdet kan både vara varmare eller kallare och kan kännas både fastare eller mjukare än omgivande hud. I detta stadium är påverkan på vävnader och celler liten. - Stadie 2: Delhudsskada, permanenta cellskador till dermis/läderhud, grunt sår utan fibrinbeläggning som yttrar sig som en blåsa eller skrapsår. Såret är rosa utan blåmärken och nekrotiska inslag. - Stadie 3: Fullhudsskada, djupare sår där subkutan fettvävnad kan vara synlig och där fibrin beläggning kan finnas. - Stadie 4: Djup fullhudsskada, vävnadsförlust där såret sträcker sig genom hudlagren ner till muskler, ben och senor. Blottade muskler och ben är oftast palpabla och/eller synliga. Komplicerade sår med sårskorpa, nekros och fibrin beläggning (ibid.). Riskfaktorer Lindholm (2012) beskriver olika faktorer som ökar risken för utvecklingen av trycksår. Dessa riskfaktorer anses vara tryck, skjuv och friktion, där tryck anses vara den viktigaste faktorn. Med skjuv menas att vävnadslagret förskjuts i förhållande till överhuden. Lindholm (2013) skriver att högt blodtryck, stark smärta och användning av lugnande läkemedel är exempel på sjukdomstillstånd som kan öka trycksårsrisken, samt nedsatt näringstillstånd. Nijs et al. (2008) beskriver att en kroppstemperatur på 38 grader och uppåt samt användning av 4

6 lugnande läkemedel ökar risken för utveckling av trycksår. Gånemo och Lindholm (2009) påvisar att vid stigande ålder minskar hudens förmåga att vid en sårskada läka sig själv. Äldres hud är mindre elastisk, har rynkor och är ibland ojämn med minskad hårväxt. Huden skadas lättare i och med att hudens epidermis är förtunnad och vävnaden blir skörare och det blir svårare att transportera syre och näringsämnen. En liten skada kan resultera i ett svårläkt sår (ibid.). Patientens lidande Ett trycksår är både smärtsamt för patienten och kostsamt för vården, men framförallt påverkas patientens livskvalitet avsevärt av ett trycksår (Casey, 2013). Patienter med trycksår beskriver smärtan som oändlig och fruktansvärd (Gånemo & Lindholm, 2009). Ett trycksår påverkar inte bara livskvalitén, de påverkar också individer fysiskt, socialt och känslomässigt (Jones, 2013). Sårsekretion, lukt och smärta är faktorer som kan medfölja vid trycksår och som påverkar vardagslivet för den drabbade (Gånemo & Lindholm, 2009). Enligt LÃvia de Medeiros Dantas et al. (2013) så kan detta leda till att personen i fråga kan dra sig undan/isolera sig och blir bunden till täta omläggningar. Kraftig sårsekretion och lukt kan medföra att patienten aldrig känner sig riktigt ren, vilket kan leda till tappat självförtroende och att personen som drabbats tappar hoppet (Gånemo & Lindholm, 2009). Enligt omvårdnadsteorietiker Eriksson (1994) beskrivs lidandet i tre olika former, livslidande, sjukdomslidande och vårdlidande. Wiklund (2003) beskriver dessa former av lidande som: - Livslidande: Det självklara livet påverkas och tas ifrån en vid sjukdom. Livslidande aktualiseras ofta då människan blir sjuk. Förhållning till livet där att göra rätt för sig, aktivitet och prestation spelar en central roll. Berör hela människans historia, förhållning till sig själv och sin verklighet. - Sjukdomslidande: Det lidande människan drabbas av vid sjukdom eller annan ohälsa. Till sjukdomslidande hör såväl de fysiska upplevelserna av ex. smärta som de psykiska upplevelserna av att vara begränsad. - Vårdlidande: De upplevelser och lidande som en människa känner som en följd av vård och behandling. Denna typ av lidande har man som vårdpersonal en stor möjlighet att undvika, om man ser över sin egen roll och reflekterar över patienters upplevelser. Denna typ av lidande kan speglas som brist på kontroll och av kränkning. Exempel på faktorer som kan skapa ett vårdlidande är utebliven eller försenad medicinering vid smärta (ibid.). 5

7 Sjuksköterskans roll Enligt International Council of Nurses (ICN) har sjuksköterskan fyra ansvarsområden, dessa är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Socialstyrelsen (2005) tar i Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska upp sjuksköterskans ansvarsområden på ett konkret och tydligt sätt. Sjuksköterskan skall ha förmågan att tillvarata det friska hos patienten och tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov, såväl fysiska och psykiska som sociala, kulturella och andliga. Lindholm (2012) beskriver att trycksår leder till både fysiska och psykiska konsekvenser för patienten och därför är det viktigt att sjuksköterskan bemöter detta på ett professionellt sätt. Det är också av stor vikt att man som sjuksköterska uppmärksammar och möter patientens sjukdomsupplevelser och dess lidande, men också att genom adekvata omvårdnadsåtgärder lindra detta lidande i bästa möjliga mån. Med omvårdnadsåtgärder menas enligt Björvell och Thorell - Ekstrand (2009) en handling/behandling, aktivitet eller procedur som syftar till att nå ett förväntat mål. Wiklund (2003) beskriver att vårdlidandet är en typ av lidande som skapas till följd av vården och dess behandling. Sjuksköterskan har stor möjlighet att påverka denna typ av lidande, om sjuksköterskan är observant över patientens upplevelser och medveten om sin betydande roll. Socialstyrelsen (2005) hävdar att viktig del i sjuksköterskans ansvarsområde är bemötande och information. Sjuksköterskan ska också kommunicera med patienter, närstående, personal och andra på ett respektfullt och empatiskt vis. Sjuksköterskor skall främja hälsa och motverka ohälsa. Detta innebär bland annat att identifiera och förebygga hälsorisker och att motivera patienten till att förändra sin livsstil (ibid.). Med kunskap om klinisk bedömning och en helhetsyn av patienten, kan sjuksköterskor i tidigt stadium identifiera riskfaktorer och förebygga att dessa utvecklas till trycksår (Jones, 2013). Enligt Moore och Cowman (2011) är ett trycksår en komplikation till följd av sjukdom, vård och behandling. I detta sammanhang har sjuksköterskan en betydande roll för att motverka komplikationer i samband med sjukdom samt att identifiera och förebygga hälsorisker (Socialstyrelsen, 2005). Enligt LÃvia de Medeiros Dantas et al. (2013) är vanliga komplikationer till följd av trycksår infektioner, ökning av mikrobiologisk resistens, ökat lidande för patienten och en ökad dödlighet. Gånemo och Lindholm (2009) hävdar att för att minska riskerna att drabbas av en infektion är det av vikt att sårbehandlingen är fuktighetsbevarande, vilket minskar lidandet och eliminerar riskerna för infektioner. 6

8 Prevention Eftersom trycksårsbehandling är mycket kostsamt för vården läggs stor vikt på prevention av trycksår (Jones, 2013). Med prevention menas att i förväg identifiera riskfaktorer som en patient utsätts för och sätta in förebyggande åtgärder för dessa (Björvell & Thorell Ekstrand, 2009). Casey (2013) beskriver att prevention av tryckskador inom omvårdnaden är av stor betydelse och kan ses som en beskrivning av omvårdnadens kvalité. Enligt Hedelin, Jormfeldt och Svedberg (2009) så finns två typer av prevention, primär och sekundär. Primär prevention syftar till att tidigt upptäcka och identifiera riskgrupper innan någon typ av sjukdom uppstår. Sekundär prevention innebär den behandling och vård som ges när skadan redan uppkommit. Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand (2000) förklarar även en tertiär prevention. Den syftar till att förhindra återfall eller försämring, rehabiliterande insatser hör till denna typ av prevention. Enligt European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (2009) beskrivs i kortversionen av riktlinjer för trycksårsprevention att med evidensbaserad kunskap och åtgärder kan sjuksköterskan förebygga att trycksår utvecklas hos patienter som löper risk för att drabbas. Problemformulering Trycksår är idag ett stort problem i äldreomsorgen. Förekomsten av trycksår i äldreomsorgen beräknas ligga mellan 3-29 %. I Sverige ligger denna siffra enligt studier på 19 %. Trycksår påverkar patienten fysiskt, socialt, känslomässigt och är både smärtsamt för patienten samt kostsamt för vården. Framförallt påverkas patientens livskvalitet avsevärt av ett trycksår och kan göra att den drabbade patienten tappar hoppet. Vanliga komplikationer av trycksår är infektioner, ökning av mikrobiologisk resistens, lidande för patienten och en ökad dödlighet. Med kunskap och helhetsyn av patienten, kan sjuksköterskan i tidigt stadium identifiera riskfaktorer och förebygga utvecklingen av trycksår. Eftersom trycksår idag är ett stort problem inom äldreomsorgen är det av största vikt att sjuksköterskan har kunskap om omvårdnadsåtgärder vid trycksårsprevention, för att ge en så god omvårdnad till patienten som möjligt. Syfte Syftet med denna studie var att beskriva vilka omvårdnadsåtgärder som finns vid trycksårsprevention hos äldre. 7

9 Frågeställningar - Vilka preventiva omvårdnadsåtgärder finns vid trycksår hos äldre? METOD Design Examensarbetet har genomförts som en litteraturöversikt. Vid en litteraturöversikt så sammanställs redan befintlig kunskap inom ett visst ämnesområde (Friberg, 2012). Urval av litteratur I denna studie gjordes artikelsökningar i databaserna PubMed och CINAHL, då dessa är riktade mot omvårdnadsreferenser. Sökord som användes var, pressure ulcer, prevention, intervention och nursing, då dessa sökord är relaterade till studiens syfte. Dessa sökord har kombinerats i olika uppsättningar med den booleska termen AND. Författarna har enbart sökt artiklar som finns att tillgå i full text. Författarna valde även vid en av sökningarna att ta bort avgränsningen till äldre över 65 (se tabell 1), då vissa av artiklarna i sökträffarna inte beskrivit vilken åldersgrupp de vände sig till, förrän det beskrevs i artikeln. Inklusionskriterierna är att artiklarna ska vara skrivna på engelska, peer reviewed och de ska handla om äldre människor över 65 år. Exklusionskriterierna är artiklar som är över sju år gamla och artiklar som inte håller medel eller hög kvalité vid granskning. Tabell 1. Sökstrategi av utvalda artiklar samt antal träffar, antal lästa abstrakt och utvalda artiklar till resultatet. Databas Sökord Antal träffar CINAHL CINAHL CINAHL Pressure ulcer AND prevention Pressure ulcer AND prevention AND intervention Pressure ulcer AND nursing interventions Antal lästa abstrakt Antal valda artiklar till resultatet n=14 Begränsningar Senaste 5 åren, Engelsk text, 65+, peer reviewed och Full text Senaste 5 åren, Engelsk text, 65+, peer reviewed och Full text Senaste 5 åren, Engelsk text, 65+, peer reviewed och Full text. 8

10 CINAHL CINAHL PubMed PubMed PubMed Pressure ulcer AND prevention Pressure ulcer AND prevention AND intervention Pressure ulcer AND intervention Pressure ulcer AND intervention AND prevention Pressure ulcer AND nursing AND interventions Senaste 5 åren, Engelsk, text peer reviewed och Full text Senaste 7 åren, Engelsk text, peer reviewed, Full text och Senaste 5 åren, Engelsk text, Full text och Senaste 5 åren, Engelsk text, 65+ och Full text Senaste 5 åren, Engelsk text, 65+ och Full text. Värdering av artiklarnas kvalitet Författarna har granskat artiklarnas kvalitet samt att artikeln var publicerad i en vetenskaplig tidsskrift. Artiklarna skulle vara förhandsgranskade och innehålla en vetenskaplig struktur. Den modifierade versionen av granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier (se bilagor 2 & 3) av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) och Forsberg och Wengström (2008) användes. Endast artiklar som höll medel eller hög kvalitet användes i studien. Tabell 2. Graderingspoäng för artikelgranskning Gradering Kvalitativ Artikel, 25 p Kvantitativ Artikel, 29 p Hög= Minst 80 % Minst 20 poäng Minst 23 poäng Medel= % poäng poäng Låg= Under 69% Under 16 poäng Under 19 poäng Tillvägagångssätt Författarna har enskilt sökt och läst artiklar var för sig, för att sedan gemensamt sammanställa dessa. Vid sökningen av artiklar lästes samtliga titlar, de titlar som speglade studiens syfte lästes abstracten på. Då abstracten gav intressant information lästes hela artiklarna av båda författarna för att sedan inkluderas eller exkluderas i studien. Därefter har författarna tillsammans granskat artiklarnas kvalité enligt den modifierade versionen av granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier (se bilaga 2 och 3). Artiklarna som valdes till resultatet delades av författarna in i sex olika kategorier. Därefter sammanställdes och bearbetades arbetet gemensamt av författarna. 9

11 Analys Artiklarna har analyserats enligt Friberg (2012). Studierna lästes flera gånger för att få en överblick över innehållet. Artiklarna bearbetades av båda författarna för att sedan kunna kategoriseras, därefter gjordes markeringar för att lättare se likheter och olikheter i texten. För att få ut så mycket information som möjligt av de artiklar som valdes till litteraturöversikten har granskningen och sammanställningen gjorts gemensamt. Forskningsetiska aspekter Texten har återgetts i sin helhet utan att fabricera, och objektivitet har eftersträvats. Endast vetenskapligt granskade studier inkluderades och resultatet som svarade till syftet återgavs sanningsenligt (Forsberg & Wengström, 2008). Referenserna har skrivits enligt Röda Korsets APA-mall (Polit & Beck, 2008). RESULTAT Resultatet i denna litteraturstudie baseras på 14 vetenskapliga artiklar. Studierna som inkluderades i resultatet var från tio länder: Italien, USA, Irland, Sverige, Belgien, Japan, England, Nederländerna, Tyskland och Kanada. Majoriteten av artiklarna är kvantitativa, endast en är av kvalitativ ansats. Artiklarna är publicerade från 2007 till Huvudkategorierna i resultatet är identifierade till ligg- och sittunderlag, ompositionering, nutrition, avlastningskuddar, förband, observationer och kommer att presenteras under dessa rubriker. Tabell 3. Beskrivning av artiklar som ligger till grund för resultatet. Författare År Land Brienza et al USA Titel Syfte Design Metod A randomized clinical trial on preventing pressure ulcers with wheelchair seat cushions. Att utvärdera effekten av trycksårsförebyggand e rullstolssittdynor. Kvantitativ N=232 Deltagare Resultat Kvalitet sgrad 197 kvinnor och 35 män. Sittdynor som monterades i rullstolar medförde färre trycksår. Dessa dynor bör användas för att förhindra trycksår. Hög Campbell, Woodbury & Houghton Kanada Implementation of best practice in the prevention of heel pressure ulcers in the acute orthopedic population. Att införa och utvärdera ett hältrycksårsförebygga nde program för ortopediska patienter. Kvantitativ Randomisera d studie. N=72 42 kvinnor och 30 män. Resultatet av denna studie tyder starkt på att detta program var framgångsrikt. Då inga hältrycksår bildades under studiens gång. Medel 10

12 Chaves, Grypdonck & Defloor Nederländerna Protocols for pressure ulcer prevention: are they evidencebased? Bestämma kvaliteten på trycksårspreventionen i hemvården i Nederländerna Kvantitativ N=24 Tar upp vikten av att observera huden på tryckområdet minst en gång om dagen. Protokoll för trycksårsprevention inom hemvården kan förbättras. Hög Gunnarsson, Lönn & Gunningberg Sverige Does nutritional intervention for patients with hip fractures reduce postoperative complications and improve rehabilitation? Undersöka skillnader mellan patienter som får och som inte får näringstillskott preoperativt och 5 dagar postoperativt. Gällande postoperativa komplikationer, rehabilitering, längd på sjukhusvistelsen och mat- och vätskeintag. Kvantitativ Kvasi experimentell studie. N= st i kontrollgruppen och 50 st i interventionsg ruppen Varav totalt 71 kvinnor och 29 män. I interventionsgruppen utvecklades färre trycksår än i kontrollgruppen. Slutsatsen är i denna studie att patienter som får näring enligt riktlinjer utvecklar färre trycksår. Hög Heyneman, Vanderwee, Grypdonck & Defloor Belgien Effectiveness of two cushions in the prevention of heel pressure ulcers. Bestämma effektiviteten av två olika trycksårsförebyggand e häl-kuddar för äldre. Kvantitativ Jämförande studie. N= kvinnor och 40 män. Förekomsten av trycksår minskade betydligt vid användning av kilformad skumkudde jämtemot en vanlig kudde. Hög Jackson et al USA Pressure ulcer prevention in high-risk postoperative cardiovascular patients. Att presentera en möjlig förebyggande strategi för postoperativa hjärtkirurgi patienter med hög risk att utveckla trycksår. Kvantitativ N=53 31 män och 22 kvinnor. Terapisängen visade sig i studien ge tydligt positiva resultat vid trycksårsprofylax. Endast ett trycksår stadium 1 utvecklades på denna madrass under studiens gång. Medel Mistiaen et al Nederländerna The effectiveness of the Australian Medical Sheepskin for the prevention of pressure ulcers in somatic nursing home patients: A prospective multicenter randomizedcontrolled trial. Utvärdera effekten av ett madrassöverdrag i australienskt fårskinn, för att förhindra trycksår i sakrum. Kvantitativ Randomiserad kontroll studie. N= kvinnor och 183 män. Australian Medical Sheepskin (AMS) visade sig ge bra resultat vid förebyggandet av trycksår i sakrum. Hög Moore & Cowman Irland Pressure ulcer prevalence and prevention practices in care of the older person in the Republic of Ireland Etablera trycksårs prevalens och prevention inom långtidsvården i Irland. Kvantitativ Tvärsnittsstudie. N= kvinnor och 330 män. Signifikanta samband mellan aktivitet, mobilitet och trycksårsutveckling Tar upp vikten av ompositionering och att detta behöver förbättras för att minska trycksårsförekomsten Hög 11

13 Moore, Cowman & Conroy Irland A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30 tilt, for the prevention of pressure ulcers. Studera ompositionering av äldre i risksonen för att utveckla trycksår. Kvantitativ N= kvinnor och 49 män. Ompositionering av äldre personer var tredje timme med 30 lutning minskade förekomsten av trycksår. Hög Nakagami et al Japan Evaluation of a new pressure ulcer preventive dressing containing ceramide 2 with low frictional outer layer Utvärdera effekten av ett trycksårs förebyggande förband. Samt att förhindra hudrodnad och förbättra hudens fuktighet. Kvantitativ Experimentell studie. N=37 28 kvinnor och 9 män Detta förband visade sig förhindra trycksårsförekomsten och minska torr hud hos äldre patienter som löper risk för att utveckla trycksår. Hög Peterson, Gravenstein, Schwab, van Oostrom & Caruso USA Patient repositioning and pressure ulcer risk - Monitoring interface pressures of atrisk patients. Undersöka effekten av rutinmässig ompositionering över en längre tidsperiod av sängliggande patienter med risk för trycksår. Kvantitativ Beskriv-ande observationsstudie. N=23 14 män och 9 kvinnor Avlastning av hudområden som löper hög risk för att utveckla trycksår är en nödvändig åtgärd i det preventiva omvårdnadsarbetetper sonal är av stort behov av kunskap över hur viktigt det är med ompositionering. Hög Rafter England Evaluation of patient outcomes: Pressure ulcer prevention mattresses Jämföra effekten av två olika trycksårsförebyggande madrasser. (Dyna-Form Mercury Advance och Softform Premier Active) Kvalitativ Jämförande studie. N=10 6 kvinnor och 4 män. Resultatet av denna studie visade att Dyna- Form Mercury Advance madrassen var både bra för förebyggandet och vid läkning av trycksår. Medel Ricci, Roberto, Ippolito, Bianco & Scaiise Italien A new pressure relieving mattress overlay: for the prevention of pressure ulcers in elderly patients at risk. Utvärdering av två olika typer av trycksårsred- ucerade madrassöverdragen kontroll- och nyutvecklad 3D madrass. Kvantitativ Randomiserad prospektiv studie. N=50 42 kvinnor och 8 män. Ingen skillnad mellan de två madrasstyperna kunde urskiljas. Vilket påvisar att 3D madrassen kan användas för trycksårspreventon. Hög Shahin, Dassen & Halfens Tyskland Pressure ulcer prevention in intensive care patients: guidelines and practice Bedöma förebyggande åtgärder för patienter I intensivvården. Kvantitativ Tvärsnittsstudie N=169 Användningen av tryckreduceringsanordn ingar och omvårdnadsåtgärder som hudinspektion i intensivvården visade positiv effekt. Endast massage bör undvikas i enlighet med internationella och nationella riktlinjer. Hög 12

14 Ligg- och sittunderlag I en studie gjord av Ricci et al (2013) så jämförs två olika madrassöverlägg. Ett tredimensionellt madrassöverlägg gjort i flamsäkert polyester och ett i viskoselastiskt material. Den nya tredimensionella madrassen består av små sammankopplade luftutrymmen som enklare fördelar vikten vilket minskar högt tryck och möjliggör dränering och transportering av fukt. Denna jämförelse resulterade inte i någon signifikant skillnad mellan de olika madrasserna, vilket tyder på att den tredimensionella bäddmadrassen ger bra resultat vid trycksårsprevention hos patienter med hög eller måttlig trycksårsrisk (ibid.). I en studie gjord av Mistiaen et al. (2010) genomförd i Nederländerna ville författarna även här undersöka effektiviteten av ett madrassöverdrag, detta var i australienskt medicinskt fårskinn (AMS) och togs fram för att förebygga sakrala trycksår. Deltagarna som var 588 stycken, var indelade i en kontrollgrupp och en experimentell grupp och de valdes slumpmässigt ut för att följas under 30 dagar. Kontrollgruppen fick sedvanlig vård medan experimentella gruppen fick vanlig omvårdnad plus att de fick ligga på ett AMS. Efter studien visade resultatet på att sakrala trycksår grad ett eller högre var signifikant lägre i den experimentella gruppen (8,9 %) i jämförelse med kontrollgruppen (14,7 %) (ibid.). I England jämförde man i en studie två olika madrasser. Alla tio deltagare indelade i fem till varje madrass fick samma omvårdnad oberoende på vilken av de två madrasserna de låg på. De ompositionerades varannan till var fjärde timme. De två madrasserna som jämfördes var Dyna - Form Mercury Advance Madrass (DMAM) och Softform Premier Active Madrass (SPAM). DMAM är en statisk madrass som har ett kombinerat dynamiskt växelsystem medan SPAM är en skum madrass med dynsmiska underlag, båda madrasserna har tillhörande pumpanordningar. Resultatet påvisade i denna studie att de fem patienter som låg på DMAM inte utvecklade några trycksår. De två som redan hade utvecklade trycksår sedan tidigare läkte inom fyra dagar. Av de patienter som låg på SPAM så var det två som utvecklade och tre som inte utvecklade trycksår (Rafter, 2011). Jackson el al. (2011) vill i sin studie beskriva en möjligt förebyggande åtgärd för patienter som löper hög risk att utveckla trycksår. Terapisängar hyrdes in till en intensivvårds avdelning. 53 patienter deltog i studien, men endast 28 uppfyllde kriterierna för att få ligga på denna säng. I genomsnitt så tillbringade patienterna 7,9 dagar på madrassen. Under denna tid utvecklades bara ett trycksår, stadium ett, bland de 28 patienterna som fick denna säng. Studien bekräftar att denna åtgärd ger positiva resultat vid trycksårsprevention. Denna åtgärd beskrivs också vara kostnadseffektiv, 13

15 då sänghyran var dollar och behandlingen av ett trycksår stadium tre fyra beräknas ligga på ca dollar (ibid.). I en annan studie presenteras trycksårs prevalens och prevention, som den första någonsin inom långtidsvården i Irland. I denna studie hävdar Moore och Cowman (2011) att den vanligaste preventiva omvårdnadsåtgärden är tryckavlastningsunderlag i sängen. I studien deltog 1100 patienter och 50 % av dessa hade tryckavlastande underlag i sängen och 48 % hade avlastningsanordningar i sina stolar. Ett samband mellan trycksårsförekomst och aktivitet/rörlighet kunde också bekräftas i denna undersökning. Det beskrivs också för att förbättra trycksårspreventionen så behövs dokumentation, riskbedömning och vårdplanering förbättras (ibid.). Brienza et al. (2010) beskriver i sin studie vikten av att rullstolssittdynor bör användas hos patienter på äldreboenden, för att förhindra trycksårsutveckling. När studien genomfördes gjordes två deltagargrupper. En grupp tilldelades en vanlig sittdyna för rullstolar, medan den andra gruppen tilldelades en hudskyddskudde som bestod av viskös vätska/gel och skum. Hudskyddskudden var utformad för att förbättra vävnadens tolerans och minska trycket över benutskott, samt avledning av värme och fukt. Resultatet av denna studie visade att hudskyddskudden gav lägre trycksårsutvecklig och kan användas som trycksårsprofylax (ibid.). Ompositionering Moore et al. (2011) menar att trycksår är vanliga, kostsamma för vården och har en negativ inverkan på patienters livskvalitet. I denna studie ingick en experimentell grupp, denna grupp ompositionerades var tredje timme på natten i 30 lutning med hjälp av kuddstöd. Samt en kontrollgrupp, som ompositionerades var sjätte timme på natten med 90 vinkling. Denna studie beskriver i resultatet att utvecklingen av trycksår minskade vid tätare ompositionering i 30 lutning. Under studiens gång utvecklades tre trycksår i den experimentella gruppen, och 13 i kontrollgruppen (ibid.). I USA genomfördes en studie av Peterson et al. (2013) på 23 patienter med hög risk för att utveckla trycksår, där man varannan timme ompositionerade patienterna. Alla 23 patenter låg på en särskild säng/madrass som var 30:e minut registrerade ett tryckvärde, för att se och mäta riskvävnad. Av dessa patienter så bildades en subgrupp som kallades SLR (Supine-Left-Right) gruppen, där 13 patienter deltog. I denna SLR grupp så observerades patienterna i tre olika positioner, liggande på rygg, vänster- och höger sida. Patienterna observerades i fyra-sex timmar. Resultatet i denna undersökning visade på att 14

16 avlasta riskvävnad är ett måste vid trycksårsprevention, och att ompositioneringen behöver förbättras och ses över (ibid.). Nutrition I en Svensk studie av Gunnarsson et al. (2009) förklaras sambandet mellan nutrition och trycksårsförekomst. 100 patienter med höftfrakturer valdes ut till att delta i den fem dagar långa studien, 50 delades in i en kontrollgrupp och resterande 50 ingick i en interventionsgrupp. Kontrollgruppen fick regelbunden näringstillförsel och interventionsguppen fick näring enligt näringsmässiga riktlinjer. Preoperativt fick båda grupperna 50 mg/ml glukos infusion. Postoperativt fick båda grupperna frukost, lunch, efterrätt och middag. Interventionsgruppen fick utöver detta, preoperativt en kolhydratdryck och postoperativt en näringstillskottsdryck. Resultatet bekräftade sambandet mellan lägre trycksårsförekomst och nutritionens betydelse. Interventionsgruppen hade nio utvecklade trycksår efter operationen jämfört med kontrollgruppen som hade 18. Avlastningskuddar I Belgien jämfördes två olika sorters avlastningskuddar för att förebygga förekomsten av hältrycksår i äldreomsorgen. En av kuddarna var en helt vanligt huvudkudde, medan den andra var en viskoelastisk kilformad skumkudde (se bilaga 4). Totalt ingick 162 patienter i studien, 59 i vanliga kuddgruppen och 103 i den kilformade kuddgruppen. Samtliga patienter låg på en viskoelastisk madrass och lägesändrades var fjärde timme. Mediantiden för att utveckla ett trycksår var fyra dagar för den kilformade kuddgruppen, och tre och en halv dag för den vanliga kuddgruppen. Förekomsten av hältrycksår varierade stort mellan grupperna. Vanliga kuddgruppen hade en trycksårsförekomst på 10,2 %, och den kilformade kuddgruppen hade 1,9 %. De patienter som låg med underbenen på den kilformade kudden hade 85 % lägre risk för att utveckla ett trycksår jämtemot den vanliga kuddgruppen (Heyneman el al., 2009). Campbell et al. (2010) bekräftar också i sin studie att en kilformad kudde kan användas vid trycksårsprevention. Denna studie har utvecklat ett Heel pressure ulcer prevention program (HPUPP) för ortopediska patienter. I detta program användes en två tums kilformad skumkudde med tvättbart överdrag som lades i varje fotända i patienterna sängar. Efter att programmet genomfördes så var trycksårsförekomsten 0 %, jämfört med innan programmet, då förekomsten var 13,8 % (ibid.). 15

17 Observationer Shahin et al. (2009) ville med sin studie undersöka vilka preventiva omvårdnadsåtgärder som används mest för patienter med risk för trycksår. I studien ingick 169 patienter från olika vårdavdelningar och från 18 olika sjukhus. I studien beskrivs tolv olika trycksårspreventiva omvårdnadsåtgärder och i vilken utbredning dessa används. Det framkom att de tre främst använda åtgärderna var hudinspektion, massage med fuktkräm och undvikandet av näringsoch vätskeunderskott (ibid.). I Chaves el al. (2009) bestäms kvaliteten på protokoll för trycksårsprevention. Totalt ingick 24 hemvårdsgrupper i Nederländerna. Två trycksårsförebyggande experter utvecklade en check-lista för att bedöma kvaliteten på protokollen. De 24 protokoll som analyserades hade ett genomsnittligt värden på 63,38 poäng av 100, och i 75 % av protokollen så tas även här vikten upp att observera huden vid tryckområdet minst en gång per dag (ibid.). Förband Nakagami et al. (2007) påvisade i en studie ett nyutvecklat förband som ska minska risken för att utveckla trycksår. Totalt deltog 37 äldre sängliggande patienter i denna tre veckor långa studie. De tilldelades slumpmässigt ett förband på höger eller vänster höft, för att ha den andra sidan som en kontrollsida. Huden övervakades en gång/vecka vid förbandsbyte. Efter tre veckor var rodnader betydligt lägre i förbandsområdet än i kontrollområdet. Inga trycksår utvecklades i något av områdena under studiens gång. Resultatet påvisade inte bara goda effekter av trycksårsprevention utan också god effekt på fuktighetsgrad och en sänkning av ph. DISKUSSION Sammanfattning av resultatet Resultateten som framkommit ur denna undersökning visar omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan använda sig av vid förebyggandet av trycksår. En av de vanligaste åtgärder som vidtas är användningen av tryckavlastande madrasser och överdrag (Ricci et al., 2013; Mistiaen et al., 2010; Rafter, 2011; Jackson el al., 2011; Moore & Cowman, 2011). Brienza et al. (2010) och Moore och Cowman (2011) beskriver också att det är viktigt med avlastningsanordningar i de äldres rullstolar för att förhindra trycksår. Peterson et al. (2013) och Moore et al. (2011) hävdar att även om patienterna ligger på tryckavlastande underlag så är ompositionering en viktig komponent vid preventionen. Gunnarsson et al. (2009) påvisar samband mellan högre näringsintag enligt riktlinjer och lägre trycksårsprevalens. Något som 16

18 också framkom av resultatet var att olika typer av avlastningskuddar för hälen minskar risken för utveckling av trycksår (Heyneman et al., 2009; Campbell et al., 2010). Shahin et al. (2009) och Chaves et al. (2009) lyfter i sina studier vikten av att observera huden minst en gång per dag för att tidigt se risk för utveckling av sår och kunna sätta in åtgärder för dessa. Nakagami et al. (2007) påvisar i sin studie om ett nyutvecklat förband som kan användas vid trycksårsprevention och som visade sig ge bra resultat. Resultatdiskussion Syftet med denna studie var att beskriva vilka omvårdnadsåtgärder som finns för trycksårsprevention hos äldre, som kan tillämpas av sjuksköterskan. Studiens resultat visade att många olika omvårdnadsåtgärder kan tillämpas för att sänka trycksårsprevalensen. I de 14 artiklar som valts att inkluderats i resultatet tydliggörs omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan vidta för äldre personer som löper risk för att utveckla trycksår. Preventivt arbete är en viktig del i sjuksköterskeyrket då Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska av Socialstyrelsen (2005) förklarar att sjuksköterskan ska främja hälsa och förebygga ohälsa. Hos äldre är risken större att drabbas av trycksår, detta på grund av mindre rörlighetsförmåga och skörare hud som ibland är ojämn och har minskad hårväxt (Gånemo & Lindholm, 2009). Stephen-Haynes (2004) beskriver att trycksår en gång sågs som en oundviklig konsekvens till sjukdom och sängläge. Petersson et al (2013) påvisar att trycksår går att undvika, om tryckområden avlastas. Stephen-Haynes (2004) menar vidare att trycksår ses som en indikator över kvaliteten på vården och att förebyggandet är av största vikt. Därför tycker författarna att det preventiva omvårdnadsarbetet är oerhört viktigt hos äldre för att inte minska deras livskvalité och skapa lidande för patienten som går att undvika. Författarna tycker även att en av de viktigaste arbetsuppgifterna sjuksköterskan har är bedömningar av risker. Det är viktigt för att kunna sätta in behandling och åtgärder innan problem eller skador uppstår. Shahin et al. (2009) beskriver i sin studie att det viktigaste inom det preventiva arbetet är hudobservationer, massage med fuktkräm och undvikande av vätske- och näringsbrist. Författarna till denna litteraturstudie anser att hudobservationer är en av de viktigaste omvårdnadsåtgärderna som kan tillämpas av sjuksköterskan, detta för att undvika eventuell sårbildning som kan ge betydande konsekvenser för den drabbade patienten. I en studie av Boesch et al. (2012) beskrivs att hudbedömning och avlastningsanordningar i vården av barn minskar förekomsten av trycksår. Då hudbedömning och avlastning är preventiva åtgärder för barn och äldre så drar författarna till detta arbete slutsatsen att detta är åtgärder som kan användas i alla åldrar. Näringens betydelse för utvecklingen av trycksår beskrivs 17

19 också i en studie av Gunnarsson et al. (2009). Resultatet påvisade att trycksårsförekomsten minskade vid högre näringsintag. Westergren (2009) hävdar att nutritionsproblematiken ökar vid stigande ålder och likaså vid kroniska sjukdomar. Vid stigande ålder så får även magsäcken svårare att utvidga sig, vilket genererar att äldre tidigare upplever mättnadskänsla, samt att näringsbehovet minskar, då äldre blir mindre aktiva. Detta anser författarna till detta arbete är viktigt att observera, så att äldre inte blir undernärda, då undernäring medför högre risk för att utveckla trycksår. Majoriteten av studierna lyfter ligg- och sittunderlag som den första åtgärden som kan sättas in när en patient löper risk för att utveckla trycksår. I en studie av Mistiaen et al. (2010) fick de patienter som hade risk för att utveckla trycksår ett madrassöverdrag i Australienskt Medicinskt Fårskinn (AMS), som fördelar trycket. Detta madrassöverdrag gav positiva resultat. Författarna till detta arbete tycker att detta är en bra omvårdnadsåtgärd, och att sjuksköterskor i tidigt stadium kan sätta in detta som en adekvat åtgärd för att förhindra trycksår. Sewchuk, Padula och Osbome (2006) bekräftar också att tryckavlastande underlag är en viktig åtgärd för att förhindra trycksår. Något som författarna också ansåg som en bra åtgärd och som alla äldre borde ha var specifika sittdynor i rullstolarna. Brienza et al. (2010) menar att dessa sittdynor minskade trycket över benutskott och gav på så vis en lägre förekomst av trycksår. Dessa två åtgärder, AMS och rullstolssittdynor anser författarna vara viktiga åtgärderna för att minska trycksårsprevalensen. Detta på grund av att många äldre har en minskad förmåga att förflytta och lägesändra sig själva, vilket är viktigt att sjuksköterskan är väl medveten om. Författarna hävdar också att ompositionering är en viktig del av det trycksårspreventiva arbetet. Samt att detta inte får glömmas bort bara för att det lagts in tryckavlastande underlag i sängen eller rullstolen. Det kan även vara lätt att ta ompositioneringen förgivet, då friska människor ofta ser detta som en självklarhet att själva kunna förflytta sig som de vill. De äldre har ofta inte den möjligheten. Moore et al. (2011) beskriver i resultatet av deras studie att utvecklingen av trycksår minskar vid tätare ompositioneringar. Stephen-Haynes (2004) hävdar också att ompositionering är en viktig del i trycksårspreventiva omvårdnaden. Vilket ger evidens för att detta är en väl fungerande omvårdnadsåtgärd. Enligt Gånemo och Lindholm (2009) ska avlastning av hälen alltid ske hos riskpatienter för utvecklingen av trycksår, då majoriteten av trycksåren ofta uppstår på hälarna. Lindholm (2012) beskriver den procentuella fördelningen för hältrycksår till 27,5 %. Vidare menar 18

20 Lindholm (2012) att hälen är speciellt känslig för tryck på grund av dess mikrocirkulation. Campbell et al. (2010) har i deras studie utvecklat en kilformad avlastningskudde som lades i patienternas sängar. Detta visade sig i resultatet vara en bra omvårdnadsåtgärd att tillämpa vid trycksårsprevention. Då hälen är ett av de sex vanligaste områdena som drabbas av trycksår anser författarna att hälavlastning ska ses som en självklarhet hos patienter som löper risk för att utveckla trycksår. Trycksår medför oavsett lokalisation negativa konsekvenser för den drabbande patienten (Lindholm, 2012). Bland dessa konsekvenser tycker författarna att den kraftigt nedsatt livskvalitet är den konsekvensen av ett trycksår som påverkar patienten mest. De faktorer som påverkar livskvaliteten till följd av ett trycksår beskrivs i litteraturen vara bland annat lukt från såret, smärta och sårsekretion. Dessa faktorer kan medföra att patienten isolerar sig och tappar självförtroendet (Gånemo & Lindholm, 2009). Författarna tycker att de konsekvenser som ett trycksår kan medföra, påverkar hela patientens leverne och medför ett vårdlidande som sjuksköterskan kan undvika. Därför är det viktigt med förebyggande åtgärder, och de artiklar som inkluderats i resultatet i denna studie visar på flera typer av omvårdnadsåtgärder som gett god preventiv effekt. En intressant aspekt är att de flesta av studierna som inkluderats i resultatet hade en bevisad god effekt vid trycksårsprevention. Vilket författarna till detta arbete ser som mer tillförlitligt, då åtgärderna är baserade på evidens. Något som också är intressant är att de flesta artiklarna endast är fem år, vilket ger en relativt ny forskning samt att dessa även stärker äldre evidens. Metoddiskussion Den metod som användes i denna studie var litteraturöversikt. Sökning av artiklar till denna litteraturöversikt gjordes i Högskolan Dalarnas biblioteks omvårdnadsinriktade databaser PubMed och CINAHL, vilket resulterade i 14 valda artiklar. Sökorden som valdes ut för att användas till denna studie kombinerades i olika kombinationer med den booleska termen AND, detta för att specificera sökningen. Av de 14 artiklar som ingick i resultatdelen var 13 av kvantitativ ansats och en av kvalitativ. Titel och abstrakt lästes först för att se om artiklarna var relevanta och svarade till syfte och frågeställning. Sedan lästes artiklarna i sin helhet igenom av båda författarna. Detta resulterade i att de artiklar som kändes mest relevanta inkluderades i studien. Då artiklarna var skrivna på engelska kan tolkningsfel ha gjorts vid 19

21 översättningen. Artiklarna har sedan granskats och diskuterats mellan författarna för att undvika missförstånd eller eventuella oklarheter. Artiklar som eventuellt påverkat resultatet kan har uteslutits då sökningarna endast gjordes på artiklar som fanns att tillgå i fulltext, samt att endast artiklar som var publicerade de senaste sju åren inkluderades. Resultatet valdes att redovisas med hjälp av kategorier, för att lättare se likheter och skillnader i de olika studiernas resultat. Avgränsningar av artiklar som var skrivna på engelska kan ha påverkat resultatet. Inga avgränsningar gjordes till något land, då författarna ansåg att trycksår är ett problem världen över och artiklar valdes från olika länder. Detta gjordes för att få en så bred översikt som möjligt. Slutsats Trycksår är idag ett vanligt förekommande problem bland äldre. De är kostsamma för vården och drabbar ofta försvagade patienter som själva har svårt att förflytta sig. Patienter som drabbas av trycksår får ofta en försämrad livskvalité, samt ökad sjuk- och dödlighet. Sjuksköterskan bör vara väl insatt inom trycksårsområdet och förebyggande åtgärder för att kunna ge patienten bästa möjliga vård. Att förebygga trycksår är en grundläggande del till god omvårdnad. Slutsatser som författarna kan dra utifrån denna studie är att sjuksköterskan bör ha god kunskap om trycksår och vilka preventiva omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas. Att patienten får tryckavlastande hjälpmedel och möjlighet till ompositionering. Samt att upprätthålla behov av vätska och näring, ge god hudvård och observera huden dagligen är åtgärder som förhindrar att trycksår uppstår. Förslag till vidare forskning Författarna anser att trycksårsområdet i sig behöver mer forskning, då detta är ett stort problem inom hälso- och sjukvården. Forskning kring de preventiva åtgärderna behövs, då detta kan ge evidens och riktlinjer kring hur det preventiva omvårdnadsarbetet kan utformas. Det vore även av intresse att veta hur implementeringen i verksamheten går till och hur den efterföljs. Något som också enligt författarna vore intressant att se, är forskning kring patienters upplevelser av att leva med ett trycksår och hur patienter påverkas av detta. 20

22 REFERENSLISTA Björvell, C., & Thorell-Ekstrand, I. (2009). Omvårdnadsåtgärder. I A. Ehrenberg & L. Wallin. (Red.), Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling (s ). Lund: Studentlitteratur. Boesch, R. P., Myers, C., Garrett, T., Nie, A., Thomas, N., Chima, A., Dressman, K. (2012). Prevention of tracheostomy-related pressure ulcers in children. Pediatrics 129 (3), doi: /peds Brienza, D., Kelsey, S., Karg, P., Allegretti, A., Olson, M., Schmeler, M., Holm, M. (2010). A randomized clinical trial on preventing pressure ulcers with wheelchair seat cushions. Journal of the American Geriatrics Society 58 (12), doi: /j x Campbell, K. E., Woodbury, M. G., & Houghton, P. E. (2010). Implementation of best practice in the prevention of heel pressure ulcers in the acute orthopedic population. International Wound Journal 7 (1) Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Casey, G. (2013). Pressure ulcers reflect quality of nursing care. Kai Tiaki Nursing New Zealand, 19 (10), Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Chaves, L. M., Grypdonck, M. H. F., & Defloor, T. (2009). Protocols for pressure ulcer prevention: Are they evidence-based? Journal of Advanced Nursing 66 (3), doi: /j x Cooper, K. (2013). Evidence-based prevention of pressure ulcers in the intensive care unit. Critical Care Nurse, 33 (6), Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Ehnfors, M., Ehrenberg, A., & Thorell-Ekstrand, I. (2000). VIPS-boken: om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad. Stockholm: Vårdförbundet. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Arlöv: Liber. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), (2009). Kortversion av riktlinjer: Trycksårsprevention. Hämtad från: Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (2. uppl.) Stockholm: Natur och kultur. Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats (2. uppl. s ). Lund: Studentlitteratur. Gunnarsson, A.-K., Lönn, K., & Gunningberg, L. (2009). Does nutritional intervention for patients with hip fractures reduce postoperative complications and improve rehabilitation? Journal of Clinical Nursing, 18, doi: /j x Gunningberg, L., Brudin, L., & Idvall, E. (2010). Nurse Managers' prerequisite for nursing development: A survey on pressure ulcers and contextual factors in hospital organizations. Journal of Nursing Management, 18, doi: /j x. 21

23 Gånemo, A., & Lindholm, C. (2009). Hud och Sår. I A.-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens Grunder: Hälsa och ohälsa (s ). Lund: Studentlitteratur. Hedelin, B., Jormfeldt, H., & Svedberg, P. (2009). Hälsobegreppet synen på hälsa och sjuklighet. I F. Friberg & J. Öhlén. (Red.), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt (s ). Lund: Studentlitteratur. Heyneman, A., Vanderwee, K., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2009). Effectiveness of two cushions in the prevention of heel pressure ulcers. Worldviews on Evidence-Based Nursing 6 (2), Hämtad från databasen PubMed. Jackson, M., McKenney, T., Drumm, J., Merrick, B., LeMaster, T., & VanGilder, C. (2011). Pressure ulcer prevention in high-risk postoperative cardiovascular patients. CriticalCareNurse 31 (4), doi: /ccn Jones, D. (2013). Pressure ulcer prevention in the community setting. Nursing Standard, 28 (3), Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. LÃ via de Medeiros Dantas, A., Cabral Ferreira, P., Nogueira ValenÃsa, C., Dantas Diniz, K., De Paiva Nunes, J., & Medeiros Germano, R. (2013). Complications of pressure ulcers in severely ill patients: A descriptive-exploratory study. Brazilian Journal of Nursing, 12 (2). Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Lindholm, C. (2012). Sår. Lund: Studentlitteratur. Lindholm, C. (2013). Riskbedömning [Trycksår]. Hämtad 13 april, 2014, från Vårdhandboken, Mistiaen, P., Achterberg, W., Ament, A., Halfens, R., Huizinga, J., Montgomery, K., Francke, A. L. (2010). The effectiveness of the Australian Medical Sheepskin for the prevention of pressure ulcers in somatic nursing home patients: A prospective multicenter randomized-controlled trial. Wound Repair and Regeneration 18, doi: /j X x. Moore, Z., & Cowman, S. (2011). Pressure ulcer prevalence and prevention practices in care of the older person in the Republic of Ireland. Journal of Clinical Nursing, 21, doi: /j x Moore, Z., Cowman, S., & Conroy, R. M. (2011). A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30 tilt, for the prevention of pressure ulcers. Journal of Clinical Nursing, 20, doi: /j x Nakagami, G., Sanada, H., Konya, C., Kitagawa, A., Tadaka E., & Matsuyama, Y. (2007). Evaluation of a new pressure ulcer preventive dressing containing ceramide 2 with low frictional outer layer. Journal of Advanced Nursing 59 (5), doi: /j x Nijs, N., Toppets, A., Defloor, T., Bernaerts, K., Milisen K., & Van Den Berghe, G. (2008). Incidence and risk factors for pressure ulcers in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing, 18, doi: /j x 22

24 Nygren, B., & Lundman, B. (2009). Åldrande och att vara gammal. I F. Friberg & J. Öhlén. (Red.), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt (s ). Lund: Studentlitteratur. Peterson, M. J., Gravenstein, N., Schwab, W. K., van Oostrom, J. H., & Caruso, L. J. (2013). Patient repositioning and pressure ulcer risk - Monitoring interface pressures of at-risk patients. JRRD 50, (4) Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Polit, D. F., & Beck, C. T. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (8. ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Rafter, L. (2011). Evaluation of patient outcomes: Pressure ulcer prevention mattresses. British Journal of Nursing 20 (11), Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Ricci, E., Roberto, C., Ippolito, A., Bianco, A., & Scalise, M, T. (2013). A new pressure relieving mattress overlay: For the prevention of pressure ulcers in elderly patients at risk. EWMA Journal 13 (1), Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Rydholm Hedman, A.-M. (2009). Aktivitet, rörelse och rörlighet. I A.-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens Grunder: Hälsa och ohälsa (s ). Lund: Studentlitteratur. Santamaria, N., Carville, K., Prentice, J., Ellis, I., Ellis, T., Lewin, G., Bremner, A. (2009). Reducing pressure ulcer prevalence in residential aged care: Results from phase II of the PRIME trial. Wound Practice and Research, 17 (1), Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Sewchuk, D., Padula, C., & Osbome, E. (2006). Prevention and early detection of pressure ulcers in patients undergoing cardiac surgery. AORN JOURNAL, 84 (1), Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Shahin, E. S. M., Dassen, T., & Halfens, R. J. G. (2009). Pressure ulcer prevention in intensive care patients: Guidelines and practice. Journal of Evaluation in Clinical Practice 15, doi: /j x Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnummer: Stephen-Haynes, J. (2004). Pressure ulcer risk assessment and prevention. British Journal of Community Nursing, 9 (12), Hämtad från databasen CINAHL with Full Text. Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Westergren, A. (2009). Nutrition och ätande. I A.-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens Grunder: Hälsa och ohälsa (s ). Lund: Studentlitteratur. Wiklund, L (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och Kultur Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur. 23

25 Bilagor Bilaga 1 Hudens uppbyggnad Källa: Sjukvårdsrådgivningen. 24