FÖREDRA ATT FÖREBYGGA

Transkript

1 Hälsa och samhälle FÖREDRA ATT FÖREBYGGA En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva insatser mot trycksår. CECILIA BENGTSSON FRIDA GUSTAFSSON Examensarbete Kurs 9, VT 02 Sjuksköterskeprogrammet Juni 2004 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö e-post: postmasterhs.mah.se

2 FÖREDRA ATT FÖREBYGGA En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva insatser mot trycksår. Cecilia Bengtsson Frida Gustafsson Bengtsson, C & Gustafsson, F. Föredra att förebygga. En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva insatser mot trycksår. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Trycksår orsakar många patienter onödigt lidande. Detta lidande skulle kunna minska genom ökad kunskap och användning av förebyggande insatser så att trycksår inte uppkommer. Syftet med litteraturstudien var att studera sjuksköterskors riskbedömning och preventiva åtgärder mot trycksår, samt att ta reda på hur sjuksköterskor använder den kunskap som finns. Metoden innefattade databassökning samt manuell sökning via referenser. Tio artiklar, kvalitativa, kvantitativa och litteraturstudier granskades och ligger till grund för resultatet. Resultatet visade att sjuksköterskor sällan riskbedömer patienter systematiskt med riskbedömningsinstrument, trots att detta rekommenderas i riktlinjerna. Sjuksköterskors kunskap om riktlinjer och ny forskning är sällan uppdaterad. Slutsatsen blev att införandet av systematisk riskbedömning med hjälp av Nortonskalan enligt de svenska riktlinjerna, samt tillämpning av Virginia Hendersons tankar om grundläggande omvårdnad skulle kunna förebygga trycksår. Nyckelord: Kunskap, preventiva åtgärder, riskbedömning, sjuksköterska, trycksår. 1

3 PREFER TO PREVENT A review about nurses prevention in pressure ulcer. Cecilia Bengtsson Frida Gustafsson Bengtsson, C & Gustafsson, F. Prefer to prevent. A review about nurses prevention in pressure ulcer. Examination paper, 10 Credit Points. Nursing Programme Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Pressure ulcers cause a lot of patients unnecessary suffering. This suffering could be decreased through improved knowledge about prevention, so that pressure ulcer won t appear. The purpose with this review was to study how nurses assess risk and prevent pressure ulcer, and to study how nurses use available knowledge. The method consisted of searches in databases and searching trough references. Our result is based on ten articles, qualitative, quantitative and reviews. The result shows that nurses seldom assess risks systematical with risk assessment scale, although this is recommended in the guidelines. Nurses knowledge about the guidelines and new science are seldom updated. The conclusion was that implication of systematical risk assessment with the Norton scale according to the Swedish guidelines, and by using Virginia Henderson s theory about fundamental caring could prevent pressure ulcer. Keywords: Knowledge, nurse, pressure ulcer, prevention, risk assessment. INNEHÅLLSFÖRTECKNING 2

4 BAKGRUND 4 Hudens anatomi 4 Definition 5 Faktorer vid uppkomst av trycksår 5 Riskbedömning 7 Preventiva åtgärder 7 Etiskt övervägande 8 Kunskap 9 Teoretisk referensram 9 Sjuksköterskans roll inom omvårdnad 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10 METOD 10 Artikelsökning 10 Övriga artiklar 11 Artikelgranskning 11 Databearbetning 12 Artikelsammanställning 12 RESULTATREDOVISNING 14 Riskbedömning 14 Preventiva åtgärder 15 Kunskap och erfarenhet 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Artikelsökning 17 Val av databaser 17 Urval 17 Metod för artikelgranskning 18 Resultatdiskussion 18 Riskbedömning 18 Preventiva åtgärder 19 Kunskap och erfarenhet 19 SLUTSATS 20 Förslag på framtida forskning 21 REFERENSER 22 BILAGOR 24 BAKGRUND 3

5 Trycksår beskrivs genom hela den medicinska historien, redan 2000 år f.kr finns det skildrat i skrifter på papyrus. En mumie som upphittades hade trycksår, över såret var antilopskinn fastsytt (Lindholm, 2003). Längre fram i historien, på talet, levde en man vid namn Ambrose Paré i Frankrike. Han arbetade som framgångsrik kirurg, och behandlade patienter med krigsskador. Paré behandlade även trycksår, och han förespråkade sund kosthållning, behandling av den underliggande sjukdomen, tryckavlastning och psykiskt stöd. Fortfarande är hans rekommendationer mycket aktuella (Ek m.fl., 1997). Under åren har trycksår haft olika benämningar som decubitus eller som i folkmun liggsår (Lindholm, 2003). Vid god professionell omvårdnad borde trycksår inte förekomma. Med preventiva åtgärder och envishet kan stora framgångar nås. Om trycksår uppkommer innebär detta omfattande behandlingsinsatser vilket orsakar ett stort lidande för patienten (Larsson, 1997). Patientens upplevelse av trycksår skildras som en stor förändring i livet, psykiskt, socialt och ekonomiskt. Det medför också en förändrad kroppsuppfattning, en känsla av beroende och förlust av kontroll (Langemo et al, 2000). Sverige har en åldrande befolkning som ökar i antal. År 2002 fanns det cirka 1,4 miljoner personer över 64 år, år 2010 beräknas denna siffra vara cirka 1,8 miljoner (SCB, 2004). Med stigande ålder och ökad immobilitet ökar risken för trycksår (Idvall, 2001). Prevalensen av trycksår i Sverige är 4 % inom akutsjukvården och % i kommunala boendeformer inklusive eget boende. Incidensen för högriskpatienter: äldre patienter med höftfraktur, intensivvårdspatienter och patienter med ryggmärgsskador är hög. Åttio procent av högriskpatienterna rapporteras ha haft trycksår (Lindholm, 2003). En uppskattning av kostnaden för patienter med trycksår i Sverige, beräknas till 1000 kronor per dygn och patient. Vid en incidens på 3400 patienter per år, motsvarar detta en kostnad på miljoner kronor (Jönsson m.fl., 1997). Hudens anatomi Huden är kroppens största organ, med en yta på 1,5 2 m² och består av tre lager: överhud (epidermis), läderhud (dermis) och underhud (subcutis) (Bjålie, 2001). Överhuden bildar ett tunt men effektivt skydd mot omvärlden. Den består av flera lager keratiniserat epitel vilket utgör en skyddande funktion för huden. Läderhudens blodkärl diffunderar näring åt överhuden eftersom denna saknar egna blodkärl (a a). Läderhuden är nästa lager och består till största del av fibrös bindväv. Den fibrösa bindväven består av kollagenfibrer som ger styrka och stöd, elastiska fibrer som ger huden dess elasticitet och grundsubstans. Med stigande ålder minskar elasticiteten och huden blir slappare och mer rynkig. Läderhuden utgörs även av blodkärl, lymfkärl, flytande vävnad, nervvävnad, hårsäckar, glatt muskulatur, talgkörtlar och svettkörtlar (a a). Underhuden som är det innersta lagret av huden, består av lucker fibrös bindväv och fettceller. Fettcellerna polstrar mot mekanisk påverkan och skyddar mot kyla, den luckra fibrösa vävnaden innehåller mycket vätska och är en viktig vätskereserv (a a). 4

6 Figur 1. Schematisk bild av huden. Ur Ek m.fl. (1997) s 23. Hudens uppgift är bl.a. att: skydda mot mekanisk och kemisk påverkan lagra fett och vätska reglera kroppstemperaturen vara sinnesorgan för känseln och registrera tryck och beröring, värme, kyla och smärta skydda mot vätskeförlust (Bjålie, 2001). Definition Enligt Almås (2002) definieras trycksår enligt följande: Trycksår kan definieras som en hudskada som beror på ihållande tryck, och som medför att huden och den underliggande vävnaden skadas. Trycket leder till avklämning av kapillärerna i området och så småningom till sårbildning till följd av ischemi. Irreversibel skada i vävnaden påvisas redan efter minuter. (s 979) Klassifikation enligt EPUAP, European pressure ulcer advisory panel (2004). Grad 1. Kvarstående hudrodnad av intakt hud. Missfärgning av huden, värmeökning, ödem och förhårdnad kan vara tecken på tryckskada. Grad 2. Grad 3. Grad 4. Delvis hudskada med blåsa, spricka eller avskavning av huden. Engagerar epidermis, dermis eller båda samtidigt. Fullständig hudskada utan djup sårhåla, engagerar även subcutis. Fullständig hudskada med djup sårhåla och nekros av vävnad och/eller skada på underliggande ben, muskel, sena eller ledkapsel. Faktorer vid uppkomst av trycksår Enligt Lindholm (2003) är en av de viktigaste riskfaktorerna tryck. Vid tryck mellan benutskott och hårt underlag kläms kapillärerna ihop och lokal ischemi och vävnadsskada uppkommer. Normalt leder förhöjt lokalt vävnadstryck till reaktiv hyperemi, det uppstår en rodnad på tryckstället. Denna rodnad kvarstår från någon sekund till flera timmar och beror på att blodtillförseln till området tillfälligt ökar. En frisk och rörlig person ändrar ställning p.g.a. obehag och huden 5

7 återfår då sin färg. Om däremot trycket kvarstår leder detta till varaktig vävnadsskada (Lindholm, 2003). Tryck uppstår mestadels på höfter, sittbensknölar, malleoler, sacrum och hälar. Även på axlar, knänas insidor, skulderblad, bakhuvud och armbågar kan trycksår uppstå (a a), som visas i figur 2. De flesta trycksåren är lokaliserade över sacrum och 90 % av trycksåren uppkommer under navelplan (Akner, 2003). Figur 2. Trycksårspunkter. Efter Infomedica (2004) s 1. Skjuvning uppstår när huden förskjuts i relation till intilliggande vävnad. Detta kan uppstå vid förflyttning och även när patienten glider i sängen eller stolen. För att undvika skjuvning krävs att rätt förflyttningsteknik används (Lindholm, 2003). Friktion som uppstår vid förflyttning t.ex. då patienten släpas istället för att lyftas medför att överhuden skavs av. Vid urininkontinens blir huden ofta mycket fuktig och luckras upp, friktionen ökar och trycksår uppstår därför lättare (a a). Andra riskfaktorer är hög ålder, nedsatt rörlighet, sängläge, nedsatt allmäntillstånd, akut sjukdom, demens, inkontinens, ökad fuktighet i huden, neurologisk sjukdom och nedsatt näringstillstånd. Uppkomsten av trycksår beror sällan på enskilda riskfaktorer utan en samverkan av dessa. Kombination med någon/några av dessa faktorer och tryck leder till trycksår (a a). Vävnadsskadan som uppstår kan lätt misstolkas. På ytan kan det konformade såret verka litet, men den bredaste skadan sitter närmast benet. Mediantiden för trycksårets varaktighet är 3,5 månad, med variationerna från 1 månad upp till 22 år (a a). Riskbedömning Omvårdnad ska befrämja hälsa och förebygga ohälsa. För att uppnå detta krävs att riskfaktorer identifieras. Genom att använda omvårdnadsprocessen, som är en 6

8 problemlösningsmodell vid bedömning, planering, genomförande, utvärdering och dokumentation av omvårdnadsarbetet underlättas detta (SOSFS 1993:17). Omvårdnadsprocessen ska dokumenteras i journalen. Hur väl omvårdnadsprocessen är genomförd och om den givit resultat ska kunna följas i journalen. Journalen är då även en källa för orsaksanalys när resultatet inte blivit det avsedda (SOSFS 1996:24). Dokumentation i patientjournalen ska bidra till att trygga patientens säkerhet och vara ett underlag för kontinuerlig utvärdering och omarbetning av omvårdnadsinsatserna (SOSFS 1993:20). Vid patientens ankomst eller snarast därefter skall en riskbedömning göras, oavsett om patienten är på ett vårdhem eller vårdas i hemmet. Hur regelbundet riskbedömningar görs beror på patientens hälsotillstånd. Alla iakttagelser och ställningstagande ska dokumenteras och ligga till grund för vilka åtgärder som utförs (Infomedica, 2004). För att underlätta bedömningen av riskpatienter för trycksår, rekommenderas sjuksköterskor i Sverige att använda sig av den modifierade Nortonskalan (Almås, 2002). Nortonskalan utvecklades i England på 1960-talet just för detta ändamål. Nortonskalan har utvecklats under åren, och den senaste versionens sju faktorer utgör grunden för riskbedömningen: psykiskt status, fysisk aktivitet, rörelseförmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens och allmäntillstånd (se bilaga 1). Faktorerna bedöms enskilt med poäng från ett till fyra. Ett innebär en försämrad funktion eller att funktionen saknas helt, och fyra poäng är full förmåga. Rekommendationen är att hela skalan används vid bedömning, och inte enbart delar av den. Bedömning av samtliga faktorer medför större tillförlitlighet, och patienter i riskzonen identifieras i större utsträckning, än om endast delar av skalan används (Idvall, 2001). Bradenskalan och Waterlowinstrumentet är andra exempel på riskbedömningsinstrument som används världen över (Almås, 2002). Preventiva åtgärder I förebyggandet av trycksår krävs kunnig vårdpersonal som på ett tidigt skede kan identifiera riskpatienter och använda sig av förebyggande åtgärder för att förhindra dess uppkomst (Ek m.fl., 1997). En grundförutsättning för följsamhet med preventionen är att se, lyssna till och respektera patienten. Patienter i riskzonen behöver stöd och uppmuntran (Lindholm, 2003). Tryckavlastning som preventiv åtgärd är av stor betydelse för att förhindra skador som orsakas av tryck, skjuvning och friktion. Tryckreducerande madrasser eller sittkuddar bör användas till riskpatienter. De är konstruerade så att kroppstyngden fördelas på en större yta, vilket medför avlastning av utsatta områden (Ek m.fl., 1997). Det finns många olika madrasser på marknaden. Antidecubitusmadrass med två kanaler som omväxlande bär hela kroppstyngden kan vara ett alternativ. Ytterligare finns madrass där patientens tyngdpunkt förflyttas genom vaggning (Idvall, 2001). Vid valet av madrass ska främst patientens komfort beaktas och dess inverkan på sömnens kvalitet. Det är viktigt att lakan inte sträcks för hårt och ibland bör draglakan undvikas för att bibehålla madrassens tryckavlastande effekt. (Lindholm, 2003). Vändschema där anteckningar förs angående tidpunkt, läge och hudinspektion används för sängbundna patienter. Mellan vändningarna tryckavlastas det berörda området, och då är det viktigt att tänka på att avlastningen inte ska åstadkomma tryckökning på en annan punkt (Ek m.fl., 1997). Små lägesändringar kan behövas mellan vändningarna, dessa är inte bara bra för vävnaderna utan även för patientens välbefinnande (Romanus, 1980). Större lägesändringar kan ske genom 7

9 att omväxlande använda stol respektive säng, därigenom belastas olika kroppsytor (Idvall, 2001). Patientens förutsättningar och möjligheter utifrån diagnos och funktion är aspekter att ta hänsyn till vid förflyttning. Målet är att patienten ska vara delaktig så långt det är möjligt. Genom att använda hjälpmedel såsom dävert och glidmatta kan skjuvning undvikas. Om patienten behöver mycket hjälp vid förflyttning används dessutom draglakan (Lindholm, 2003). Tillräcklig och näringsrik kost är en del av de trycksårsförebyggande åtgärderna (Idvall, 2001). Det är inte ovanligt att speciellt äldre patienter har dåligt näringsstatus. Det är då viktigt att registrera patientens dryck- och kostintag. Sjukdomar som försvårar att äta, tugga och svälja mat har betydelse för patientens födointag. Åtgärder såsom gelékost, saliversättning och välskött munhygien kan lösa dessa problem, dessutom kan extra näringstillskott i form av näringsdryck ges om det behövs. Miljön där maten serveras är också en viktig aspekt, den ska vara lugn och harmonisk så att aptiten stimuleras (Ek m.fl., 1997). Hudens kondition har stor betydelse för uppkomsten av trycksår, ju bättre kondition desto mer påfrestningar tål den (a a). Med hjälp av fuktighetsbevarande krämer kan den normala hudfuktigheten bevaras, vilket ger ett visst skydd mot mekanisk påverkan. Hudinspektion ska göras dagligen, denna innefattar: syna huden över benutskott, notera hudproblem som sprickor, rodnad, värmeökning m.m. och observation av hudens fuktighet (Lindholm, 2003). Temperaturen har också en betydelse i det förebyggande arbetet. Vävnadsskador uppstår snabbare vid förhöjd temperatur. Madrasser och sittkuddar ska väljas efter material som inte lagrar värme (Ek m.fl., 1997). Förebyggande åtgärd är också att ge patient och närstående information om risken för trycksår och hur det kan förebyggas (Infomedica, 2004). Att vara patient medför ofta ett beroende av andras beslut, vilket i sin tur innebär att patienten inte alltid kan bedöma om besluten är bra eller dåliga. Osäkerhet och beroende ökar den stress som sjukdomen i sig utgör, patienten känner sig maktlös och utanför. Vid information har patienten rätt att utefter förmåga och önskan, så långt det är möjligt kunna påverka sin vård och egenvård före, under och efter behandling. Patienten blir på så sätt mer delaktig i vården. Denna patientfokusering kallas patient empowerment (Klang-Söderkvist, 2001). Etiskt övervägande Framgångsrika behandlingar av allt svårare sjukdomar har gett möjlighet att förlänga livet, även för patienter med hopplös prognos. Detta kan leda till ett onödigt långt lidande för patienten. Strävan är då att lindra lidandet med mänsklig och god omvårdnad. Undersöknings- och behandlingsmetoder som innebär onödiga påfrestningar ska inte behöva förekomma. En patient vid livets slut ska ha möjlighet till en död fri från svåra symtom och smärtor, tillsammans med de han/hon vill ha i sin närhet (Kalkas m.fl., 1999). En balans mellan de smärtor som preventiva åtgärder vid trycksår medför och den nytta den innebär, ska beaktas i vård vid livets slut (Eisenberger et al, 2003). Kunskap Prevalensen av trycksår visar att det finns en brist på kunskap om vilka förebyggande åtgärder som bör användas (Akner, 2003). Enligt SOSFS 1996:24 ska vårdens kvalitetssystemet innehålla rutiner så att personalen är utbildad och håller sig uppdaterad. Erfarenheten av de skador och avvikelser som uppkommer, ska med hjälp av rutiner återföras till verksamheten i förebyggande syfte. För att 8

10 säkerställa kvaliteten i vården ska det finnas fortlöpande kompetensutveckling för personalen beroende på vilka krav verksamheten ställer. Trycksår kan betraktas som en kvalitetsindikator inom omvårdnad. Brister i dokumentationen av bedömning och planering speglar en högre trycksårsförekomst. Om trycksår uppstår innebär detta en längre vårdtid, en merkostnad, ökad vårdtyngd och högre risk för försämring och död (Idvall, 2001). Teoretisk referensram Virginia Hendersons omvårdnadsteori är ett försök att skildra sjuksköterskans specifika uppgift och vi anser att den är lämpad i relation till trycksår. Tre viktiga tankegångar i Hendersons teori är: 1) Vissa åtgärder är viktiga för hälsa, tillfrisknande och en fridfull död. 2) Människor utför vanligtvis dessa handlingar aktivt och självständigt. 3) Målet för omvårdnad är att individen återvinner sin självständighet eller, där så är oundvikligt, uppnår en fridfull död (Kirkevold, 2000). Henderson beskriver ovanstående tre punkter mer utförligt i sina fjorton komponenter för omvårdnadens grundläggande handlingar. De komponenter som är relevanta i förebyggande av trycksår är att hjälpa patienten att: äta och dricka, eliminera kroppens avfallsprodukter, upprätthålla en lämplig kroppsställning när patienten går, ligger, sitter och står, samt att växla ställning, välja lämpliga kläder, upprätthålla normal kroppstemperatur, hålla kroppen ren och skydda huden samt att undvika faror i omgivningen (a a). Sjuksköterskans roll inom omvårdnad I situationer då individen inte själv kan tillgodose sina grundläggande behov, menar Henderson att sjuksköterskan ska hjälpa till med stödjande och ersättande åtgärder. Sjuksköterskan ansvarar även för att de medicinska åtgärderna genomförs. Vidare betonas att sjuksköterskans ansvar är att bibehålla en hälsofrämjande och säker miljö. Omvårdnadens mål är att tillgodose patientens universella behov för att säkerställa patientens tillfrisknande och hälsa. Henderson poängterar att omvårdnad måste vara grundad på forskningsbaserad kunskap, men för den skull ska man inte förbise individens unika egenskaper. Fokus ligger främst på patienten (a a). Henderson beskriver teorins allmänna riktlinjer för omvårdnaden enligt följande: tolka och förstå patientens grundläggande behov bl.a. genom metodisk och omsorgsfull observation omvårdnaden ska planeras skriftligt åtgärder ska anpassas till patientens tillstånd och önskemål omvårdnaden ska struktureras efter patientens vanor, vad gäller måltider, tarmfunktion och sömn ge känslomässigt stöd genom uppmuntran undervisning av åtgärder till patient och närstående (a a). Bästa omvårdnad tillgodoses genom att förstå vad patienten uppfattar som god hälsa, tillfrisknande eller en fridfull död (a a). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9

11 Syftet med litteraturstudien var att studera sjuksköterskors riskbedömning och preventiva åtgärder mot trycksår, samt att ta reda på hur sjuksköterskor använder den kunskap som finns. I vår framtida profession vill vi ha fördjupade kunskaper om riskbedömning och preventiva åtgärder för att förhindra uppkomst av trycksår. Denna kunskap vill vi förmedla till våra medarbetare för att förhindra patientens onödiga lidande samt minska den stora kostnad trycksår innebär för samhället. Följande frågor skulle besvaras angående trycksårsprevention: Hur görs riskbedömning och vilka instrument används? Vilka preventiva åtgärder utför sjuksköterskor? Hur använder sjuksköterskor den kunskap som finns? I denna studie innebär trycksårsprevention att identifiera riskpatienter och utföra de åtgärder som behövs för att förhindra dess uppkomst. METOD Artikelsökning Vi har valt att göra en litteraturstudie, sökning gjordes i databaserna CINAHL, Cochrane library, Elin, Elsevier samt Medline/Pubmed. Sökord som användes var: decubitus, pressure ulcer, pressure sore, bedsore, prevention och qualitative. Artiklarna vi sökte begränsades till de engelska, danska, norska och svenska språken. Alla abstrakten lästes gemensamt och de som svarade mot våra frågeställningar valdes. Prematura barn exkluderades. Mer detaljerad beskrivning av databassökning finns i tabell 1-5. Tabell 1 Sökresultat i CINAHL Sökord Antal träffar Lästa Granskade och använda decubitus AND prevention AND qualitative Tabell 2 Sökresultat i Cochrane Sökord Antal träffar Lästa Granskade och använda decubitus AND prevention AND qualitative pressure sore AND prevention AND qualitative bedsore AND prevention AND qualitative Tabell 3 Sökresultat i ELIN Sökord Antal träffar Lästa Granskade och använda decubitus AND prevention AND qualitative decubitus AND prevention bedsore OR pressure sore OR pressure ulcer AND prevention AND qualitative Tabell 4 Sökresultat i Elsevier Sökord Antal träffar Lästa Granskade och använda 10

12 decubitus AND prevention AND qualitative bedsore AND prevention AND qualitative pressure sore OR pressure ulcer AND prevention AND qualitative Tabell 5 Sökresultat i PubMed/Medline Sökord Antal träffar Lästa Granskade och använda decubitus AND prevention AND qualitative bedsore OR pressure sore OR pressure ulcer AND prevention AND qualitative Övriga artiklar Genom referenser har vi funnit resterande artiklar som presenteras i vårt resultat. Artiklarna har hämtats från Biblioteket Hälsa och Samhälle - Malmö högskola och Medicinska Biblioteket på UMAS. Artikelgranskning Båda författarna har granskat artiklarna utifrån de kriterier för vetenskaplighet som Polit, Beck och Hungler (2001) anger. Granskningen presenteras i bilaga 2. Titel: En titel ska vara tydlig och spegla innehållet med max 15 ord. Det centrala fenomenet och undersökningsgrupp ska ingå. Abstrakt: Ett abstrakt ska ge en sammanfattande beskrivning av studien med ord och svara på forskarens fråga. Metoden ska framgå, vad forskaren har upptäckt och hur resultatet kan användas i omvårdnadssyfte. Introduktion: Introduktionen ska ge svar på vad studien handlar om och dess syfte. Forskningsfråga/hypotes ska besvaras/prövas. Anknytning till tidigare forskning inom området. Här presenteras också den kliniska användbarheten och teoretisk referensram. Metod: Metoden som användes för att få svar på forskningsfrågan/hypotes presenteras. Urval, tillvägagångssätt och dataanalys preciseras. Resultat: Resultatet av studien presenteras. I kvalitativa studier presenteras det ofta i teman. I kvantitativa studier redovisas signifikans och de instrument som använts. Diskussion: Ska innehålla presentation av studiens innebörd och mening. Begränsningar och svagheter ska belysas. Referenser: Förteckning av litteratur, artiklar och rapporter som refereras i studien (a a). Databearbetning Efter att ha läst igenom och valt ut de artiklar som berörde vårt ämne, trycksårsprevention, granskades de av båda författarna. En del av de artiklar vi fann var inte kvalitativa men visade ett resultat som svarade mot våra frågeställningar. Tio artiklar varav två kvalitativa, fem kvantitativa och tre litteraturstudier användes. Artikelsammanställning Nedan redovisas en kortfattad sammanställning av de artiklar som ingår i resultatet. Artikelsammanställningen kan ses som ett komplement till granskningen i bilaga 2. 11

13 Författare, titel & år Buhrer & Mitchell Peer-identified expert nurses approaches to risk assessment for pressure ulcers Syfte Metod Urval Resultat Att undersöka hur erfarna sjuksköterskor med specialkompetens inom trycksårsprevention bedömer patienter med risk för trycksår. Kvalitativ studie. Intervjuer och uppföljningsintervjuer för att validera de teman man funnit. Fem sjuksköterskor i nordvästra USA deltog med sammanlagd yrkeserfarenhet på 77 år och specialkunskaper i trycksårsprevention. Sjuksköterskorna ser till andra aspekter än enbart de som finns i bedömningsinstrumenten. Ek Prevention, treatment and healing of pressure sores in long-term care patients Att jämföra patienter med lång behandlingstid gällande, förebyggande, behandlande och läkande av trycksår. Prospektiv studie mellan Kvantitativ. 515 patienter med lång behandlingstid. Inneliggande mer än tre dagar men inte längre än 26 veckor. Preventiva bedömningar görs mest på patienter som redan utvecklat trycksår. Gunningberg m.fl. Risk, prevention and treatment of pressure ulcers nursing staff knowledge and documentation 2001 Undersökning av vårdpersonalens kunskaper om risker, prevention och behandling av trycksår på patienter med höftfraktur, innan implementeringen av riskbedömningssystem. Dokumenterade åtgärder i patientjournalerna jämförs med de svenska kvalitets riktlinjerna. Frågeformulär. Kvantitativ. 85 vårdpersonal yrkesverksamma på en ortopedavdelning. De dokumenterade preventiva åtgärderna stämmer inte överens med de svenska kvalitetsriktlinjerna. Halfens & Eggink Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in Dutch hospitals Undersökning av sjuksköterskans kunskap och värderingar angående användbarheten av olika metoder för trycksårsprevention på sjukhus i Nederländerna. Frågeformulär med slutna frågor. Kvantitativ. 556 frågeformulär besvarades medan 373 kunde användas för analys. Vilka metoder sjuksköterskans använder sig av i det preventiva arbetet har samband med värderingar och kunskap. Egna metoder används trots riktlinjer finns att följa. Harstall Clinical effectiveness of commercially Att undersöka kliniska användbarheten av IPM-systemet för trycksårsprevention. Litteraturstudie. Fyra artiklar användes. Kliniska tester på IPM-systemet har inte gjorts. 12

14 available interface pressure measurement systems for the prevention and management of pressure sores in wheelchairbound or bedridden persons Keller et al Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risk and prevention Att finna riskbedömning och preventiva insatser just för intensivvårdspatienter. Litteraturstudie. 19 artiklar från databassökning samt 7 artiklar från referenser. Riskbedömningsinstrument finns inte utvecklat för intensivvårdspatienter. Preventiv insats är att mäta serum albumin, om detta är lågt finns samband med utvecklande av trycksår. Lindgren m.fl. Pressure sore prevalence within a public health service area Undersökning av prevalens, behandling och prevention av trycksår på 55 olika avdelningar i Östergötland. Den del av studien som utgjorde prevention baseras på intervjuer. Kvalitativ. Sjuksköterskor på 55 avdelningar. De preventiva åtgärder som användes mest var antidecubitusmadrass, vändschema, hudvård och tryckavlastning. Lindgren m.fl. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development. Reliability and validity Pang & Wong Predicting pressure sore risk with the Norton, Braden and Waterlow scales in a Hong Kong rehabilitation Att vidarutveckla en riskbedömningskala för att förutse uppkomsten av trycksår och dessutom presentera validiteten och reliabiliteten. Jämförelse av den förutsägbara styrkan av de tre mest använda riskbedömningsinstrumenten: Norton, Braden och Waterlow skalorna. Kvantitativ studie som genomfördes Riskbedömning gjordes vid inskrivning och därefter en gång per vecka. Observationer och bedömning med hjälp av Norton, Braden och Waterlow skalorna. Kvantitativ. 530 patienter från två olika sjukhus i Sverige varav 286 var kirurgpatienter och 244 medicinpatienter. 106 medicin och ortoped rehabiliteringspatienter i Hong Kong RAPS skalan utvecklades och validiteten var särskilt god för medicin patienter och patienter med infektionssjukdomar. Bradenskalan var det mest pålitliga av de tre mätinstrumenten. Bradenskalan var tydlig och enkel att använda. 13

15 hospital Tewes Trycksårsforebyggelse og - behandling et forsömt forskningsområde? 1993 Att söka kliniskt kontrollerade studier angående trycksårsprevention. Litteraturstudie. Kliniskt kontrollerade studier publicerade studier varav nio klinisk kontrollerade, tre av dessa rörde prevention och sex behandling. Inga nya preventiva åtgärder kunde påvisas. Data bearbetad av författarna. RESULTATREDOVISNING Resultatet presenteras under rubriker utefter våra frågeställningar. Riskbedömning Riskbedömning rekommenderas som första steg i preventionen av trycksår enligt Lindgren et al (2002). Studiens syfte var att vidareutveckla den re-modifierade Norton skalan för svenska förhållanden, för att bättre kunna förutse risken för uppkomst av trycksår. Denna nyutvecklade s.k. RAPS-skala, risk assessment pressure sore, innehåller faktorer som återfinns i Nortonskalan, den remodifierade Nortonskalan och Braden skalan samt ytterligare två faktorer, kroppsbyggnad och hudtyp. RAPS-skalan jämfördes med Nortonskalan samt med Bradenskalan. RAPS-skalan har flest bedömningsvariabler av dessa tre och syftet med flera variabler är att öka validiteten. Validiteten för RAPS-skalan var särskilt god för medicin patienter och patienter med infektionssjukdomar. Studien genomfördes i Sverige på två olika sjukhus. Den bestod av 530 patienter/deltagare varav 286 var kirurgpatienter och 244 medicinpatienter. Inklusionskriterium var förväntad vistelse i minst fem dygn. I en annan studie, av Pang och Wong (1998), gjordes en jämförelse av mätinstrumenten Braden, Norton och Waterlow. Studien genomfördes på ett medicinskt och ortopediskt rehabiliteringssjukhus i Hong Kong. För att ingå i studien krävdes att patienterna var vid medvetande, över 21 år och inneliggande i minst 14 dagar. Etthundrasex patienter matchade dessa kriterier och ingick därför i studien. Patienterna bedömdes med hjälp av de tre bedömningsinstrumenten varje dag tills det att sår eventuellt uppkom eller i max 14 dagar. Waterlowskalan var tidskrävande och ibland otydlig. Norton skalan ansågs lätt och snabb att använda men risken att bedöma olika var stor. Det visade sig att bedömningarna kunde variera p.g.a. personliga tolkningar av begreppen som används. Braden skalan var det mest pålitliga bedömningsinstrument för att identifiera riskpatienter. Den hade tydliga och enkla förklaringar, vilka underlättade bedömningen. 14

16 Keller et al (2002) gjorde en sammanställning av litteratur som är inriktad på riskbedömning och prevention gällande trycksårsrisk hos intensivvårdspatienter. De fann att ingen av de riskbedömningsskalor som studerats var utvecklad för intenssivvårdspatienter. De menade att variabeln svår sjukdom borde finnas med som en del i riskbedömningen, eftersom det finns ett samband mellan svår sjukdom och trycksår. Författarna fann flera ytterligare aspekter att ta hänsyn till vid riskbedömningen. En av dessa var att 75 % av de patienter som hade lågt serumalbumin utvecklade trycksår, jämfört med endast 16 % av de patienter som hade högre nivå av serumalbumin. Lågt serumalbumin leder till interstitiellt ödem, som försämrar näringstillförseln till skadad hud. I en jämförelse av 515 sjukhuspatienter med lång behandlingstid, i förebyggande, behandlande och läkande av trycksår, fann Ek (1987) att preventiva riskbedömningar gjordes i större utsträckning på patienter som redan utvecklat trycksår. De s.k. preventiva bedömningarna blev behandling snarare än prevention. Resultatet visade att sjuksköterskans preventiva riskbedömning utgjordes av tre olika delar: 1. Bakgrundsvariabler, såsom ålder, kön, vikt och diagnos 2. Patientens tillstånd som mättes med den modifierade Norton skalan såsom inkontinens, vätske- och födointag, kroppstemp, mobilitet, aktivitet, psykiskt välbefinnande. 3. Trycksårsvariabler: Hudkostymen, redan uppkomna sår, läkemedel. Enligt författaren visar resultatet att behovet av vidare utveckling och forskning om bedömning av riskpatienter är stort. Ett nytt instrument, en metod för mätning av tryck, redovisas i en sammanställning av Harstall (1998). Detta system, det s.k. IPM- (Interface Pressure Measurement) systemet används på olika kliniska enheter för att ge information om tryckets fördelning mellan patient och underlag. Syftet med denna studie var att använda IPM-systemet för att förebygga trycksår hos sängbundna och rullstolsbundna individer. Harstall påträffade inga studier som visar att kliniska tester har gjorts i detta syfte. Vidare forskning och utveckling av produkten behövs för att underlätta användandet. Instrumentet ger dock information som är värdefull för förebyggandet av trycksår. Preventiva åtgärder Lindgren et al (2000) undersökte vilka preventiva åtgärder som mest frekvent används av sjuksköterskor. Studien genomfördes i Sverige och omfattade sjuksköterskor på 55 avdelningar i Östergötland. Intervjuer gjordes med hjälp av strukturerade frågor, delvis via telefon. Resultatet visade att de vanligast använda förebyggande åtgärderna var: antidecubitusmadrass vändschema hudvård tryckavlastning fårskinn god hygien observation/hudbedömning tidig mobilisation. Ingen i studien använde sig av riskbedömningsinstrument i sitt preventiva arbete för att identifiera riskpatienterna, trots att detta enligt författarna är den viktigaste åtgärden inom trycksårsprevention. 15

17 Gunningberg et al (2001) beskrev i sin studie avlastning, användning av hudlotion som hudvård, madrasser och vändschema som sjuksköterskornas vanligast förekommande preventiva insatser mot trycksår. Studien fokuserades på omvårdnad av patienter med höftfraktur och genomfördes på en ortopedisk vårdavdelning vid ett universitetssjukhus i Sverige. I studien ingick 85 sjuksköterskor som fick besvara frågeformulär med både öppna och slutna frågor rörande riskbedömning, hudobservation, prevention och behandling av trycksår. I Keller et al (2002) studie visade resultatet att tryckreducerande madrasser är mer kliniskt effektiva och mindre kostsamma än de traditionella patientvändningarna. I syfte att kunna presentera nya metoder för trycksårsprevention, sökte Tewes (1993) kliniskt kontrollerade studier angående trycksårsprevention, publicerade åren Resultatet visade att få kliniska undersökningar utförts under denna period. Trots att 751 studier analyserades, befanns endast nio var kliniskt kontrollerade studier. Tre av dessa rörde prevention och övriga sex handlade om behandling. Resultatet av de tre studier som analyserats rörande prevention kunde inte påvisa några nya preventiva åtgärder. Tewes slutsats blev att tryckavlastning får rekommenderas som preventiv åtgärd tills forskning har bevisat annat. Tewes menade att sjuksköterskan spelar en stor roll inom forskningsområdet både ur patient och samhällsekonomiskt perspektiv. Kunskap och erfarenhet Halfens och Eggink visade i sin studie från 1995 betydelsen av att sjuksköterskors kunskaper är aktuella och att de inte arbetar efter egna värderingar och gammal kunskap. Sjuksköterskor från Nederländerna fick genom frågeformulär inbjudan att delta i studien. Sjuhundratrettio frågeformulär skickades ut till 80% av alla tjänstgörande sjuksköterskor. Sjuksköterskor utan patientkontakt exkluderades. Av dessa returnerades 556 formulär och 337 kunde analyseras. Studien visade att sjuksköterskor använde sig av massage för att stimulera blodflödet på utsatta punkter, eftersom de hade erhållit denna kunskap under sin utbildning. Trots att ny vetenskap visar att detta inte rekommenderas för att stimulera blodflödet, används ändå massage. Sjuksköterskornas kunskaper är inte uppdaterade efter de riktlinjer som skickats ut till avdelningar och publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Detta visar att kunskapen om gällande riktlinjer inte är tillräckligt hög. Sällan användes riskbedömningsinstrument, näringstillförsel, reduktion av skjuvning och friktion, hygienaspekter och patientundervisning av de 85 sjuksköterskor som ingick i den svenska studien av Gunningberg et al (2001). Enligt författarna kan vårdpersonalens kunskap och dokumentation av riskbedömning och preventiva åtgärder förbättras genom att de svenska riktlinjerna följs. Buhrer och Mitchell (1996) ville undersöka vad sjuksköterskorna bedömde vid identifiering av riskpatienter för trycksår. De fann att erfarna sjuksköterskor även ser till aspekter såsom tunt skinn, litet lager underhudsfett, feber, lågt serumalbumin och ödem och inte enbart de variabler som ingår i bedömningsinstrumenten. Denna kunskap är viktig i utvecklandet av trycksårspreventionen. Studien utfördes genom intervjuer med fem sjuksköterskor som hade minst fem års yrkeserfarenhet, en sammanlagd erfarenhet på 77 år och specialkunskaper i trycksårsprevention. 16

18 DISKUSSION Diskussionen presenteras under rubrikerna: metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion Artikelsökning Att finna kvalitativa artiklar visade sig svårare än vi först anat. Våra sökord: decubitus, pressure ulcer, pressure sore, bedsore, prevention och qualitative, valdes för att söka artiklar rörande trycksår med olika benämningar, och det preventiva arbetet. Första sökningarna gjordes i databaser, med få träffar. Att träffarna blev få kan bero på att vi valde att ha med qualitative som sökord. Eftersom litteraturstudien skulle grunda sig på kvalitativa artiklar kändes det angeläget att ändå använda detta sökord. Referenserna i de artiklar vi fann via databassökningen, lästes och vi fann på så vis ytterligare artiklar, såväl kvantitativa som kvalitativa. Valet av dessa artiklar grundades på titeln, som skulle innehålla något av våra sökord. En del av dem som inte matchade vårt syfte användes som bakgrundslitteratur. Vår strävan var att arbetet skulle svara mot syftet och ge svar på våra frågeställningar genom kvalitativa artiklar. Eftersom de kvalitativa artiklarna var så få valde vi att även använda kvantitativa. Vi anser att detta inte har påverkat vårt resultat negativt, vi har fått svar på våra frågeställningar och resultatet svarar mot syftet. Val av databaser I vårt forskningsarbete gjordes olika litteratursökningar i databaserna CINAHL, Cochrane library, Elin, Elsevier samt Medline/Pubmed. Dessa databaser valdes för att få bästa möjliga urval på artiklar som svarade mot våra frågeställningar. Databassökningen resulterade trots allt endast i tre använda artiklar. Urval Vi valde att inte ha med artiklar som rörde trycksår på prematura barn, p.g.a. att detta är ett så specifikt område. Artikelsökningen begränsades till danska, norska, svenska och engelska eftersom det är dessa språk som vi behärskar. Det finns en möjlighet att våra språkbegränsningar inneburit att vi missat någon artikel. Metod för artikelgranskning Artikelgranskningen gjordes enligt Polit, Beck och Hungler (2001). Denna metod känner vi oss mest bekant med och den hjälper oss att systematiskt och kritiskt granska artiklar. Detta har medfört att artiklarna i detta arbete uppfyller de vetenskapliga kriterier som är nödvändiga. Efter granskningen sammanställdes artiklarna i en matris för att underlätta arbetet. Resultaten blev mer överskådliga och vi kunde urskilja svaren på våra frågeställningar, vilka vi valde att presentera vårt arbete efter. Resultatdiskussion Riskbedömning Lindgren et al (2002) har utvecklat en riskbedömningsskala för svenska förhållanden, RAPS-skalan. Författarna menar att den är särskilt lämpad för medicin- och infektionspatienter. Denna skala är en vidareutveckling av 17

19 Nortonskalan. Pang och Wong (1998) visar i sin studie att Braden skalan är den skala som är mest pålitlig. Vi funderade över varför Lindgren et al inte valt att vidareutveckla den istället. Det faktum att Norton skalan är den som rekommenderas i Sverige har säkert haft betydelse för författarnas val. Kanske är det så att Braden skalan är bättre lämpad i Kina än i Sverige? Trots allt är det säkert så att sjukvården skiljer sig en hel del mellan dessa länder. Vi tycker att det är bra att RAPS-skalan utarbetats för svenska förhållanden, men vi anser att en skala som täcker alla patientgrupper vore det ultimata. Keller et al (2002) framhåller i sin studie av intensivvårdspatienter, att variabeln svår sjukdom borde finnas med i riskbedömningsskalan. Studien visar även att serumalbumin har betydelse för utvecklandet av trycksår. Genom att införa även dessa variabler i en och samma skala skulle den även kunna täcka riskbedömningen av intensivvårdspatienter. Kanske borde fler variabler vara med i skalan beroende på vilken patientgrupp som skall bedömas? En skala med flera variabler täcker fler patientgrupper, men i bedömningsarbetet kan mängden variabler kännas tidskrävande. För en del patienter är vissa variabler inte av betydelse och därmed upplevs bedömningen onödig och arbetsam. Vi anser att om alla variabler fanns i en skala och grupperades efter patientkategori (medicin, ortoped, kirurg etc.), skulle bedömningen underlättas eftersom den inte blir så tidskrävande men ändå specifik. Å andra sidan skulle en sammanställning för alla patientkategorier till en enda skala innebära att den är lättillgänglig, därmed kanske användandet vid identifiering av riskpatienter hade ökat. Henderson understryker betydelsen av metodisk och omsorgsfull observation för att kunna tolka och förstå patientens grundläggande behov. Med hjälp av riskbedömningsinstrument kan sjuksköterskans uppmärksamhet öka och observation av patienten underlättas. Ek (1987) fann att riskbedömningar gjordes i större utsträckning på de patienter som redan utvecklat trycksår. Innebörden i riskbedömningen har då bitvis fallit bort och primärpreventionen har förvandlats till sekundärprevention. Riskbedömning ska göras vid inskrivning och därefter kontinuerligt, oavsett om det är patienter med eller utan trycksår. Alternativ eller komplement till riskbedömningsskalorna har studerats närmare av Harstall (1998). Denna studie visar att inga kliniska undersökningar med IPMsystemet finns. Detta tror vi beror på att systemet ännu inte är fullt utvecklat. Vad vi har kunnat utläsa, verkar systemet klumpigt och svårt att använda. Vi ställer oss frågande till om detta system någonsin kan användas som riskbedömningsinstrument. Istället tror vi att IPM-systemet är bättre lämpat till utveckling av nya tryckavlastande hjälpmedel. Preventiva åtgärder De preventiva åtgärder sjuksköterskorna använder sig av inom trycksårsprevention redovisas både av Lindgren et al (2000) och av Gunningberg et al (2001). Resultaten i dessa studier visar att sjuksköterskorna använder sig av tryckavlastning i form av madrasser och vändschema. Även hudvård, god hygien och tidig mobilisation är förebyggande åtgärder som används. Det faktum att dessa åtgärder förespråkas i litteraturen kan säkert ha haft betydelse för resultatet. I litteraturen av Idvall (2001) och Ek (1997) framhålls nutritionens betydelse i förebyggandet av trycksår. Det är då anmärkningsvärt att detta inte finns med bland de åtgärder sjuksköterskor använder i sitt preventiva arbete. Paré 18

20 förespråkade en sund kosthållning redan på 1500-talet. Av de mest frekvent använda åtgärderna finns inte riskbedömningsinstrument med, trots att detta förespråkas som främsta åtgärd inom trycksårsprevention. Henderson beskriver i sin omvårdnadsteori ovannämnda åtgärder som omvårdnadens grundläggande handlingar. I hennes fjorton komponenter ingår bl.a. att upprätthålla en lämplig kroppsställning, samt att växla kroppsställning, hålla kroppen ren och skydda huden. Hennes tankar om den grundläggande omvårdnaden borde genomsyra sjuksköterskans arbete. Det som sjuksköterskan anser som preventiva åtgärder för riskpatienter, anser Henderson vara grundläggande för alla patienter i omvårdnaden. Kanske kan vi förebygga trycksår genom att tillämpa Hendersons tankar? Enligt Keller et al (2002) är det mer kostnadseffektivt med tryckreducerande madrasser än de traditionella patientvändningarna. Om vi liksom Henderson först och främst ser till individens bästa, är det att föredra tryckreducerande madrasser. Patienten behöver inte känna sig beroende i samma utsträckning, dessutom undviks den smärta vändning kan förorsaka. Antidecubitusmadrass var mest frekvent använt som preventiv åtgärd av sjuksköterskor i studierna av Lindgren et al (2000) och Gunningberg et al (2001). Vi tycker att det är positivt att det då även bevisats vara kostnadseffektivt. Att kostnaden skulle bli lägre är inte så häpnadsväckande, eftersom patientvändningar kräver mer personal och med det högre personalkostnader. Vid fel vändningsteknik kan personalen dessutom skada sig, vilket i sin tur också leder till ökad kostnad. Alla omvårdnadsåtgärder ska enligt lagen baseras på forskningsresultat (SOSFS 1998:531), och även Henderson betonar vikten av forskningsbaserad omvårdnad. Trycksårsprevention har inte varit något högprioriterat forskningsområde och det är förmodligen orsaken till att Tewes (1993) inte kunde finna någon ny forskning kring preventiva åtgärder. Detta menar vi visar, att det finns ett behov av fortsatt forskning inom trycksårsprevention. Kunskap och erfarenhet I Halfens och Eggink (1995) studie framkommer att sjuksköterskor är dåliga på att hålla sina kunskaper uppdaterade. Vi tror detta beror på att mängden information via riktlinjer och tidskrifter blir ohanterbart stor. Tiden för att inhämta denna nya kunskap finns kanske inte planerad i arbetstiden, alternativt att sjuksköterskan inte tar sig tid för detta. Kanske är det så att sjuksköterskor med inställning att de redan kan allt, inte prioriterar att förnya sina kunskaper. Gunningberg et al (2001) ser att kunskapen och dokumentationen av riskbedömning och preventiva åtgärder skulle kunna förbättras bland sjuksköterskorna, genom användningen av de svenska riktlinjerna. Sjuksköterskorna dokumenterar kanske inte alltid de preventiva åtgärder de utför, eftersom de kanske upplevs självklara och de reflekterar inte över att det faktiskt är en preventiv åtgärd. Däremot kan det vara så att riskbedömning utförs men inte systematiskt med hjälp av instrument. Utförs inte riskbedömningen korrekt och schematiskt, blir inte heller bedömningen tillförlitlig. Enligt Henderson är det bl.a. sjuksköterskans uppgift att säkerställa patientens tillfrisknande och hälsa. Till sjuksköterskornas försvar ska väl nämnas att deras erfarenhet innehåller användbar kunskap som bör delges andra. Buhrer och Mitchell (1996) visar att erfarna sjuksköterskor ser till andra aspekter än de som finns representerade i riskbedömningsinstrumenten. Vi har en önskan att sjuksköterskors intresse för 19

21 omvårdnadsforskning ökar. Forskningen bidrar till att deras kunskap blir vetenskaplig. SLUTSATS Ett visst antal fall av trycksår är sorgligt nog oundvikligt. Det är viktigt att vi utför de åtgärder vi kan på ett så professionellt sätt som möjligt. Att vi riskbedömer patienterna, använder förebyggande åtgärder för riskpatienterna, observerar och dokumenterar hela förloppet kontinuerligt och på så vis säkerställer patientens omvårdnad. Det borde inte vara svårt att genomföra, vi har ju riktlinjer att följa. Enligt lagen är vi skyldiga att följa forskningen som bedrivs för att kunna upprätthålla en god omvårdnad (SOSFS 1998:531). Därför får vi inte vara självgoda och tro att vi redan kan allt, vårt framtida yrke innebär ett livslångt lärande. De stöttande och ersättande åtgärder som Henderson förespråkar är grundläggande i förebyggandet av trycksår och stämmer överrens med det vi kommit fram till. Dessa åtgärder använder sjuksköterskan för att patienten ska återfå sin självständighet eller uppnå en värdig och fridfull död. Av etiska skäl ska det finnas en balans mellan smärtor som de preventiva åtgärderna kan orsaka och den nytta de medför. Detta innebär inte att preventionen upphör då patienten är vid livets slut, utan då får vår påhittighet hjälpa oss. Oavsett hjälpmedel och den kostnad det innebär är målet fortfarande en värdig och fridfull död. Syftet med litteraturstudien var bland annat att förmedla vår kunskap i förebyggandet av trycksår. Denna studie ska kunna användas som ett redskap i omvårdnaden för att erhålla allmän och specifik kunskap, och därmed förståelse så att bästa möjliga preventiva insats kan utföras. Dessa insatser kan minska kostnaden för samhället och även det mänskliga lidandet i form av smärta, beroendeställning och för tidig död. För att kunna utföra en god vård, så måste trycksårsproblematiken komma upp till ytan. Vi vill få bort stämpeln att trycksår är skamligt och något man vill sopa under mattan. Alla måste våga ta sitt ansvar, i första hand genom att riskbedöma alla patienter kontinuerligt. Enligt vår kurslitteratur, rekommenderas sjuksköterskor i Sverige att använda den modifierade Nortonskalan för identifiering av riskpatienter. Under vår praktik har vi aldrig sett någon använda sig av riskbedömning med Nortonskalan och vi vill påstå att den sällan används i klinisk verksamhet. Vi måste se Nortonskalan som ett hjälpmedel för att identifiera riskpatienter och därmed förhoppningsvis undvika trycksår. Förslag på framtida forskning Vår uppgift som nyutbildade sjuksköterskor är nu att införa riskbedömning, med Nortonskalan som hjälp, i verksamheten. Vi tycker att det hade varit intressant att försöka studera varför sjuksköterskorna inte riskbedömer systematiskt och kontinuerligt med hjälp av Nortonskalan. Framtida forskning kan kanske ge oss svar på denna fråga. 20