Akut/fulminant leversvikt

Transkript

1 Akut/fulminant leversvikt Hans Verbaan öl, doc Gastrokliniken SUS, Malmö

2 Fall 1 När det är snabba ryck Kvinna 41 år Tid frisk, 0 mediciner, semester i Ungern under juli. Söker akut den 17 sept med några dagars anamnes på buksmärtor, illamående och kräkningar Kl klar och adekvat, öm i buken Asat 112, Alat 72, Bil 89 PK >8 Kl långsam i tanken Skickas till transpl enh på Sahlgrenska sjh

3 Fall 1 forts Pre-operativt Ankommer till Gtb vid midnatt mellan 17 och 18 sept Sjunker i medvetande Intuberas kl 05 Försämras stadigt i alla funktioner, anuri, hypoglykemi Hepatit B och D Transplanteras tidigt den 19 sept

4 Fall 1 forts Post-operativt Sviktande njurfunktion övergående dialysbehandling Rejektion på 5:e dagen kortisonbehandlad med bra resultat Successiv återhämtning fysiskt och psykiskt Mentalt stark Vid återgång till tidigare arbete fullständigt oförstående arbetsgivare depression med långvarig psyk vård

5 Leverns metabola funktioner -detoxifiering -biotransformation -utsöndring -syntes -lagring Normal leverfunktion

6 Leverskada intoxikationer virus ischemi påverkar bla -transformation -detoxifiering -apoptos -nekros -pro inflammatoriska cytokiner ansamling av -toxiner -bilirubin -laktat -ammoniak -fria fettsyror encefalopati - ikterus - kolestas - ascites koagulopati - njursvikt - sepsis - G-I blödning

7 Leversvikt Tidigare leverfrisk primär leversjukdom som del i multiorgansvikt Kroniskt leversjuk som led i naturalförloppet försämring pga infektion, op

8 Akut leversvikt Karaktäriseras av snabb försämring av leverns syntesförmåga. Begreppet svår leversvikt används när hepatisk encefalopati utvecklas. I litteraturen nämns ofta begreppet fulminant leversvikt som innebär: Ingen tidigare känd leversjukdom Akut debut av leversjukdom med koagulopati (PK >1,5) Utveckling av hepatisk encefalopati inom 8 veckor från sjukdomsdebuten (ikterus)

9 Hyperakut Akut Subakut Encefalopati Inom en vecka Inom 2-4 v efter debut av ikterus Inom 5-8 v (12) efter debut av ikterus Hjärnödem Hög risk Relativt hög risk Låg förekomst Utveckling av leversvikt PK, alb Prognos Snabbt Successivt Långsamt Snabbt insjuknande medför som regel bättre prognos även om risken för hjärnödem är större Genes Paracetamol Vit flugsvamp Hepatit A, B, D, E AFLP (acute fatty liver of pregnancy) HELLP (hemolysis, elevated liver functions test, low platelets) Läkemedel Budd-Chiari Veno-ocklusiv sjd Wilson sjd Autoimmun hepatit

10 Virala hepatiter Hepatit A, B, (C), D och E Herpes simplex 1, 2 och 6 Adeno virus Epstein-Barr virus Cytomegalo virus Varicella Zoster Läkemedel och droger Paracetamol överdosering Andra läkemedel* - toxisk skada eller idiosynkrasireaktioner Etanol Olagliga droger - vanligen kokain och ecstasy * Många läkemedel har rapporterats orsaka dödsfall i leversvikt - några av dessa är: halotan, enfluran, fenytoin, karbamazepin, valproat, imipramin, amitryptilin, klozapin, fluoxetin, disulfiram, indometacin, diklofenak, piroxikam, isoniazid, tetracykliner, cefalexin, erythromycin, rifampicin, sulfonamid, isoniazid, amiodaron, isinopril, verapamil, sulfasalazin. Toxiner Vit flugsvamp (Stenmurkla) och lömsk flugsvamp (Gifthätting) Natur- läkemedel Organiska lösningsmedel: koltetraklorid, perkloretylen, aceton m. fl. Grundämnen: fosfor, koppar, bly, järn Insekticider, exempelvis paraquat Andra infektioner Sepsis Matförgiftning (bl a Bacillus Cereus) Leverabscess Miliär tuberkulos Metabola tillstånd Wilsons sjukdom Graviditetsinducerad leversvikt - vanligast i tredje trimestern och inkluderar: Acute fatty liver of pregnancy HELLP syndrom ( hemolysis elevated liver enzymes and low platelets ) Reyes syndrom Cirkulationsassocierade orsaker Akut cirkulationssvikt med vänsterkammarsvikt och leverischemi Budd-Chiarisyndrom pga levervenstromboser Veno-ocklusiv sjukdom Övrigt Autoimmun hepatit Malign infiltration i levern Lymfom, Non-Hodgkins lymfom och Hodgkins sjukdom Infiltrativ metastaserande sjukdom Kolangiocarcinom Småcellig lungcancer Leukemier Melanom Anaplastisk cancer Malign histocytos Värmeslag Följd av benmärgstransplantation

11 Fulminant leversvikt n= * disulfiram, flukloxacillin, nitrofurantoin, fenoximetylpenicillin, enalapril, hydroklortiazid, simvastatin, ibuprofen, paroxetin, moklobemid, nefazodon, ecstasy, fluoxetin, omeprazol, amiodaron, diklofenak, kokain, dextropropoxifen,hydralazin, cefadroxil, ciprofloxacin, amfetamin antal % Oklar genes Budd-Chiari Andra läkemedel Autoimmun hepatit Ischemisk hepatit Wilsons sjukdom Svampförgiftning Cancer Hepatit B Hepatit A Graviditet Paracetamol Andra orsaker * (Björnsson E et al Läkartidningen 2007)

12

13 Presumed causes and outcomes in 308 patients with acute liver failure. (USA) (Ostapowicz G et al Ann Intern Med. 2002;137: )

14 Fall 2 En kluring Kvinna 35 år Asiatiskt ursprung, väger 42 kg (BMI 17,5) Söker akuten med 3 v anamnes på ÖLI På akuten 40 feber Ätit dåligt senaste månaden, druckit ½ - 1 flaska vin dagl Semester i Thailand för 2 mån sedan Har på rtg en lobär pneumoni Asat 66 Alat 22 Alp 6,2 Gt 11 Bil 27 PK 1,8 Alb --- HB 66 CRP 77

15 Tänkbara förklaringar till leverpåverkan Sekundärt till infektionen Alkohol Viral infektion NSAID alt paracetamol pga inf Tumör :30 Asat Alat Alp 6,2 6,2 Gt Bil PK 1,8 >8 Alb --- HB 66 CRP 77

16 Tänkbara förklaringar till leverpåverkan Sekundärt till infektionen Alkohol Viral infektion NSAID alt paracetamol pga inf Tumör :30 Asat Alat Alp 6,2 6,2 Gt Bil PK 1,8 >8 Alb --- HB 66 CRP 77 Acetylcystein dropp Ocplex, fibrinogen, konakion, antibiotika, blod, plasma Ultraljud steatotisk lever

17 : : : : : : Asat ,0 1,3 Alat ,5 Alp 6,2 6,2 4,1 4,1 4,0 3,9 3,8 3,9 3,9 2,9 Gt ,9 7,8 7,7 7,8 7,9 7,7 7,9 9,7 Bil PK 1,8 >8 1,7 2,0 2,0 2,2 2,2 1,8 1,4 1,1 Alb --- HB 66 CRP 77

18 : : : : : : Asat ,0 1,3 Alat ,5 Alp 6,2 6,2 4,1 4,1 4,0 3,9 3,8 3,9 3,9 2,9 Gt ,9 7,8 7,7 7,8 7,9 7,7 7,9 9,7 Bil PK 1,8 >8 1,7 2,0 2,0 2,2 2,2 1,8 1,4 1,1 Alb --- HB 66 CRP 77 Ischemisk leverskada Gastroskopi sår i esofagus, inga varicer, inga ventrikel ulcus

19 Fall 3 Det oförutsägbara Man 50 år Rem till kir akut X sjukhus pga ikterus sedan 7 dgr. Tid frisk, ryggbesvär sedan 2 v, behandlad med ALP 14 Diklofenak, tilltagande trött sedan 10 dgr med ASAT lätt 1,1 smärta under hö arcus. Kanarieöarna i juni. ALAT 1,2 AT gott och opåverkat, temp 37,7, bltr 140/90, frekv 75, Tromb 9 palp förstorad öm lever. Ultraljud; förstorad lever o mjälte. Ej kir, överförs till med akut. Bil 223 Gt 5,5 Hb 162 vita 17 CRP <8 Amylas 0,2 Kreat 93 pos nitur

20 Fall 2 forts Överförs till IVA i Malmö efter en vecka AT psykiskt oklar, andningspåverkad, temp 39,3. Bltr syst <40, ingen urin prod, hypovolem på UKG, Efter odl Njursvikt ges Tienam Kolloider, SAG, alb, Voluven Bikarb, noradrenalin Asystoli Andningssvikt Resp, Prisma Cirkulationssvikt Leversvikt Sepsis Cerebralpåverkan Koagulationssvikt Kir konsult akut buk? Ph <7,16 Laktat Pk 1,6 (plasma) Alb 18 ALP 7,0 ASAT 1,7 ALAT0,8 Glc 3,9-1,8 Kreat 301

21 Fall 2 forts

22 Idiosynkrasi Läkemedel Eliminering Leverskada Reaktiva metaboliter Ofarligt Lätt ALAT stegring ger ingen vägledning om det leder till allvarlig leverskada ALAT? Adaption Progressiv leverskada

23 Läkemedelsreaktioner Typ av reaktion Effekter på cellen Exempel på farmaka Hepatocellulär Kolestatisk Direkt effekt på eller produktion av enzym ledande till bristande cell eller membran funktion, ct-cells svar Skada på kanalikulära membran och transport proteiner diklofenak, lovastatin, isoniazid Immunoallergisk IgE medierat halotan, fenytoin Granulomatös Makrofag och lymfocyt infiltration av lever lobolus östrogen, erytromycin, klorpromazin sulfa, diltiazem, quinidin Microvesikulärt fet Påverkan på mitokondrier tetracyklin, ASA Steatohepatit Multifaktoriell tamoxifen, amiodaron Autoimmun Cytotoxiskt lymfocytsvar riktat mot komponenter i hepatocytmembranet Nitrofurantoin, metyldopa, lovastatin Fibros Aktivering av stellate celler metotrexat, högdos av vit A Vaskulär kollaps Ischemisk eller hypoxisk skada kokain, amfetamin Onkogen Stimulerar till tumör bildning P-piller, androgener Blandad reaktion Cytoplasmatisk och kanalikulär skada, direkt gallgångsskada amoxicillin-klavulansyra, karbamazepin, ciklosporin, troglitazon

24 Akut leversvikt är inte en sjukdom utan ett syndrom där svårighetsgraden är relaterad till omfattningen av levercellsskadan. Koagulationsrubbning Cirkulationssvikt Respirationssvikt Metabola rubbningar Njursvikt Encefalopati Dödsorsak Hjärnödem ischemi inklämning Infektioner (sepsis) multiorgansvikt

25 Cirkulatorisk påverkan Leverencefalopati Lågt systemblodtryck Nedsatt perifer kärlresistens till följd av perifer vasodilatation. Ökad hjärtminutvolymen Ofta nedsatt vävnadsperfusion pga perifer shuntning av blod Nedsatt vävnadsperfusion och nedsatt metabolism av laktat i den sjuka levern kan resultera i laktatacidos. Nedsatt perifer cirkulation och förhöjt s-laktat är prognostiskt negativt. Grad 1 Oklarhet, förvirring eller personlighetsförändring. Grad 2 Uttalad slöhet, sömnig, men kontaktbar vid tilltal. Grad 3 Stuporös, men kontaktbar vid kraftig stimulering. Grad 4 Koma, okontaktbar vid smärtstimulering. Kramper kan förekomma. Vid grad 1 eller 2 överlever en majoritet utan levertransplantation. De som når stadium 3 eller 4 har stor risk för utveckling av hjärnödem och/eller multiorgansvikt.

26 Hjärnödem Kliniska tecken: Hypertension (systemisk) Hyperventilation Bradycardi Muskelrigiditet Abnorm pupillreaktion "Decerebrate rigidity Vanligaste dödsorsaken hos patienter med akut svår leversvikt. Sepsis och andra infektiösa tillstånd Ökad infektionsbenägenhet (dominans av gram+ bakterier vanligtvis S.aureus liksom svampinfektioner vanligtvis Candida albicans). Sepsis förekommer ofta utan känt primärfokus. Ofta saknas tecken som leukocytos och CRP

27 Njurpåverkan Oliguri förekommer hos cirka 50% och indikerar sämre prognos. Njurpåverkan kommer tidigt vid paracetamolinducerad leverskada. I de flesta fall föreligger funktionell njursvikt (hepatorenalt syndrom alt akut tubulär nekros). Koagulopati Nedsatt syntes i levern av koagulationsfaktorer är den vanligaste orsaken. Vid multiorgansvikt och sepsis är DIC-syndrom med trombocytopeni vanligt förekommande. Blödningar från magtarmkanalen och andra lokaler korrelerar till lågt trombocytantal.

28 Metabola rubbningar Laktatacidos - i tidigt skede Hypoglykemi Metabolisk alkalos - ofta associerad till hypokalemi Hypoxi - hyperventilation, aspiration, lunginfektioner

29 Fall 4 Kunde slutat illa Man född -65 Druckit ca 12 burkar 3,5% öl dagligen i flera veckor Tagit 15 g paracetamol x 2 med 9 tim mellanrum Illamående, buksmärtor, kräkningar

30 Fall 4 forts dgr Bil Asat ,6 3,2 Alat Gt 4,5 4,5 5,3 6,7 Pk 1,1 2,0 3,2 3,5 5,8 5,7 5,4 5,2 2,2 1,6 Tromb TCO Kreat Paracetamol <66 <66

31 Vid läkemedelsintoxikation Tänk på att patienten inte alltid vet, vill, eller kan ange vilken typ av läkemedel och vilken dos, som intagits. Utgå alltid i akutfasen, från att det kan föreligga behandlingskrävande förgiftning med paracetamol. Analysera alltid S-paracetamol på alla patienter vid misstanke på intoxikation Hepatitis B Hepatitis A Other drugs Paracetamol Budd-Chiari Ischemic hepatitis AIH Pregnancy Wilson dis Cancer Other Indeterminate Mushroom pos

32 Vid läkemedelsintoxikation Paracetamolförgiftning är en av de vanligaste intoxikationerna vid överdosering av läkemedel. Pga sin levertoxicitet och sitt initialt relativt symtomfria intervall är det en lömsk och allvarlig intoxikation. Toxiska effekter hos vuxna ses redan vid g och hos personer med måttligt till högt alkoholintag, vid 10 g. Riskfaktorer vid ringa överdosering är; alkoholism och behandling med enzyminducerande läkemedel, såsom tex antiepileptika.

33 Symtom Buksmärtor Illamående Kräkningar Samtliga uppträder några timmar efter tablettintag och kan pågå 1-2 dygn. Leverskada uppkommer på andra till tredje dygnet.

34 Behandling Var liberal med behandling, i synnerhet vid samtidig alkohol konsumtion. Ett lågt paracetamol värde kan ha varit högt. Ev ventrikeltömning + kolsuspension

35 Acetylcystein enligt FASS (Startdos + fortsättningsbehandling 1+2). Alltid som intravenös infusion Förlängd behandling med fortsättningsdos 2 tills S-paracetamol alt PK normaliserats eller om behandlingen påbörjades mer än 10 timmar efter tablett intag.

36 Övrig behandling Korrektion av elektrolytstörningar Undvik hypoglykemi Upprätthåll god diures. Timdiures v.b. Motverka hypotension Undvik hypoxi Antibiotika vid minsta misstanke om infektion

37 King s-college kriterier för levertransplantation Paracetamol ph < h efter beh start eller alla tre av följande: PK >6.5 S-kreatinin >300 Encefalopati grad III-IV alternativt Laktat > 3,5 4 h efter beh start Övrigt PK >6.5 eller minst 3 av följande: Ikterus >7d innan Debut av encefalopati Ogynnsam etiologi Ålder <10 eller >40 S-bilirubin >300 PK >3.5

38 Utredning vid oklar leversvikt Hb, Lpk, tpk, diff, hematokrit Leverstatus (2 ggr/d) Elstatus, kreatinin (2 ggr/d) Blodsocker (2 ggr/d) PK, APTT s-paracetamol Intoxprover eller den toxikologiska screening som är möjlig Arteriell blodgas Blododling (aerob och anaerob) Urinodling och mikroskopisk analys av urin Hepatitprover: anti-hav IgM HbsAg, anti-hbc IgM, HBV- DNA anti-hcv, HCV-RNA anti-hev anti-eb IgM(Epstein Barr) anti-hsv (Herpes simplex) anti-vzv (Varicella zoster virus) Autoantikroppar: ANA (anti-nucleär antikroppar) SMA (antikroppar mot glattmuskelceller) AMA (antikroppar mot mitokondrier) Ceruloplasmin

39 Forts utredning vid oklar leversvikt Undersökningar Ultraljud av lever med Doppler för bedömning av blodflöde till och från levern CT buk för att utesluta ascites och malignitet UKG Lungröntgen CT hjärna

40 DIFFERENTIALDIAGNOSER Sepsis med multiorgansvikt Överdos av läkemedel (narkotika) Cirkulationssvikt med svår leverpåverkan Hjärnödem vid herpesencefalit med samtidig leverpåverkan

41 MARS (molecular adsorbent recycling system) (Läkartidningen nr 47, 2003)

42 MARS (molecular adsorbent recycling system)

43

44 Sammanfattning - principer för handläggning Tidig misstanke PK!! Sätt ut läkemedel! Noggrann övervakning och uppföljning. Erfarenhet!! Tidig kontakt med transplantationsenhet!

45 Sammanfattning - principer för handläggning (forts) Särskild vaksamhet avseende - hypoglykemi -sepsis - intrakraniell tryckstegring N-acetylcystein (förbättrar blodflöde och O 2 - extraktion) Koagulationspreparat enbart vid blödning eller behov av invasiva åtgärder

46 SLUT

47 Extra bilder

48

49

50 Levertransplantation 1 års överlevnad cirka 65% (Split-liver, auxiliary liver transplant) Pre-operativ njurinsufficiens är en negativ prognostisk faktor