Fall x. Margot 74 år 11 poäng. 4 delar 7 delfrågor

Transkript

1 Fall x Margot 74 år 11 poäng 4 delar 7 delfrågor

2 Del 1 3 poäng Margot, 74, söker dig för ett svårläkt ankelsår som började spontant för ett år sedan. Ökat långsamt i storlek. Sökte distriktssköterskan för 3 månader sedan. Hon har lagt om såret två gånger i veckan: först ett vått omslag med steril koksaltlösning, sedan täckning med en bomullskompress (Solvalin), och därefter pådragning av stödstrumpa (klass I). Trots detta har såret stått helt stilla. Inga sårsmärtor. En sårodling visar riklig växt av staph. aureus och enterokocker känliga för samtliga testade antibiotika. Patienten hänvisas nu till dig i egenskap av husläkare för bedömning samt råd om fortsatt behandling. I anamnesen noteras att patienten har polymyalgia rheumatica som behandlas med Prednisolon sedan 10 år tillbaka; aktuell dos 10 mg/dag. Tar även Simvastatin p.g.a. hyperlipemi, Lasix Retard p.g.a. hjärtsvikt, och Levaxin p.g.a. hypothyreos. Röker c:a 10 cigaretter/dag. Ingen känd allergi. Sömn och kosthållning u.a. Vistas mestadels inomhus på ett servicehus, går med rollator p.g.a. artrosbesvär i knän och fotleder. Benen brukar svälla på kvällen. Status: Sårförbandet lossnar lätt men är genomblött av gråtonad, vattnig, luktfri sårvätska. Man ser några tunna fibrinbeläggningar i sårbotten. Omgivande hud har normal färg och temperatur. Sensibilitet och fotpulsar u.a. Sårkanterna är vitaktigt macererade (fuktskadade). BT 165/80. Lab.värden: Hb 128 g/l, SR 25 mm, B-leukocyter 5 x10 9 /L (n: 3,5-9,0 x10 9 /L), kreatinin 70 μmol/l, P-Triglycerider 2,4 mmol/l (n: < 1,8), P-kolesterol 6 mmol/l (n: < 5), P-glukos 6 mmol/l (n: 4-6). 1.1 Ta fram arket med den kliniska bilden. Vilken är den mest sannolika grundorsaken (etiologin) till ankelsåret? (1p) 1.2 Vilka andra etiologier kan rent allmänt ligga bakom uppkomsten av ett kroniskt bensår. Ge 4 (obs ej fler) exempel. (2p)

3 Del 2 4 poäng μmol/l, P-Triglycerider 2,4 mmol/l, P-kolesterol 6 mmol/l, P-glukos 6 mmol/l. Mest sannolik etiologi till såret är venös insufficiens. Andra generella orsaker till kroniska bensår är arteriell insufficiens, kombinerad venös-arteriell insufficiens, vaskulit, diabetes, hydrostas, pyoderma gangrenosum, tumör, trauma och strålbehandling. 2.1 Vid undersökning av en patient med bensår mäts rutinmässigt ankel/arm index. Vilket ankel/arm index förväntar du dig att finna hos en patient med venöst bensår. (0,5 p) 2.2 Vid undersökning av en patient med venöst bensår finner man ofta samtidigt andra typiska förändringar, som kan stödja misstanken om att kronisk venös insufficiens föreligger. Ge 3 exempel (ej fler) på sådana kliniska fynd på benet förutom själva såret. (1,5 p) 2.3 Vilka hämmande faktorer kan bidra till den dåliga sårläkningen i detta fall? (2p) Ge 2 exempel (ej fler) på allmänna faktorer: Ge 2 exempel (ej fler) på lokala faktorer:

4 Del 3 2 poäng μmol/l, P-Triglycerider 2,4 mmol/l, P-kolesterol 6 mmol/l, P-glukos 6 mmol/l. Mest sannolik etiologi är venös insufficiens. Andra orsaker till kroniska bensår är arteriell insufficiens, kombinerad venös-arteriell insufficiens, vaskulit, diabetes, hydrostas, pyoderma gangrenosum, tumör, trauma och strålbehandling. Vid venös insufficiens är ankel/arm index normalt (>0,9). Vanliga kliniska fynd vid venös insufficiens är: pittingödem, pigmentering (hemosideros), lipodermatoskleros, atrophie blanche och staseksem. Allmänt hämmande faktorer för sårläkning i detta fall är nedsatt rörlighet (dålig venös återtransport), immunosuppression (Prednisolon), hjärtsvikt, hög ålder, och rökning. Lokalt hämmande faktorer kan vara otillräcklig extern kompression (enbart stödstrumpa), ödem (p.g.a. hjärtsvikt, stas, gångproblem), och maceration av sårkanter (olämpliga kompresser som inte förmå ta hand om exudat). 3.1 Du remitterar patienten till kärllab. för duplex ultrasonografi, vilket visar djup venös insufficiens som inte kan korrigeras kärlkirurgiskt. Hur kan lokalbehandlingen optimeras? Ge en tydlig instruktion steg-för-steg till distr.sköterskan om fortsatt lokalbehandling (2p).

5 Del 4 2 poäng μmol/l, P-Triglycerider 2,4 mmol/l, P-kolesterol 6 mmol/l, P-glukos 6 mmol/l. Mest sannolik etiologi är venös insufficiens. Andra orsaker till kroniska bensår är arteriell insufficiens, kombinerad venös-arteriell insufficiens, vaskulit, diabetes, hydrostas, pyoderma gangrenosum, tumör, trauma och strålbehandling. Vid venös insufficiens är ankel/arm index normalt (>0,9).Vanliga kliniska fynd vid venös insufficiens är: pittingödem, pigmentering, lipodermatoskleros, atrophie blanche och staseksem. Allmänt hämmande faktorer är nedsatt rörlighet, immunosuppression, hjärtsvikt, hög ålder, rökning, otillräcklig extern kompression, ödem, och maceration av sårkanter. Du rekommenderar: 1) Omslag med kranvatten, alternativt alsollösning eller kaliumpermanganat lösning) 2) Sårkanter skyddas med zinkpasta eller silikonfilm t.ex. Cavilon 3) Täckning med hydrofiberförband (ex. Aquacel) eller polyuretanskumförband (ex. Foam, Mepilex, Allevyn) 4) Polstring samt bandagering med kort- eller långsträckbinda. Omläggning görs c:a 2-4 ggr/vecka beroende på grad av vätskning. Alternativ kompression: Salvstrumpa + klisterbinda eller 3-4 lagersbandage, som byts 1-2 gånger i veckan. Efter läkning rekommenderas klass 2 kompressionsstrumpa (ej stödstrumpa) och högläge som profylax. 4.1 I samband med ett omläggningsbesök hos distriktssköterskan kontaktas du på nytt då patienten klagar över nytillkomna smärtor i såret. Distriktssköterskan säger att det tillkommit en viss svullnad, värmeökning och diffus rodnad kring såret, som blivit illaluktande med kraftig vätskning och purulent sekretion. Ingen feber. Med utgångspunkt från sjukhistoria och status bedömer du att det rör sig om en klinisk sårinfektion, dock inga tecken till erysipelas (cellulit). Vilka åtgärder vidtar du? (2p).

6 μmol/l, P-Triglycerider 2,4 mmol/l, P-kolesterol 6 mmol/l, P-glukos 6 mmol/l. Mest sannolik etiologi är venös insufficiens. Andra orsaker till kroniska bensår är arteriell insufficiens, kombinerad venös-arteriell insufficiens, vaskulit, diabetes, hydrostas, pyoderma gangrenosum, tumör, trauma och strålbehandling. Vid venös insufficiens är ankel/arm index normalt (>0,9).Vanliga kliniska fynd vid venös insufficiens är: pittingödem, pigmentering, lipodermatoskleros, atrophie blanche och staseksem. Hämmande faktorer är nedsatt rörlighet, immunosuppression, hjärtsvikt, hög ålder, rökning, otillräcklig extern kompression, ödem, och maceration av sårkanter. Du rekommenderar: 1) Omslag med kranvatten alternativt alsollösning eller kaliumpermanganat lösning 2) Sårkanter skyddas med zinkpasta eller silikonfilm 3) Täckning med hydrofiberförband eller polyuretanskumförband 4) Polstring samt bandagering med kort- eller långsträckbinda. Omläggning c:a 2-4 ggr/vecka. Alternativ kompression: Salvstrumpa + klisterbinda eller 3-4 lagersbandage, som byts 1-2 gånger i veckan. Efter läkning rekommenderas klass 2 kompressionsstrumpa (ej stödstrumpa) och högläge som profylax. Vid klinisk infektion i ett kroniskt bensår rekommenderas peroral behandling med ett penicillinasstabilt penicillin i c:a 10 dygn. Sårodling tas före antibiotikabehandling, men behandlingen påbörjas omedelbart. Lokala antibiotika skall inte användas vid infekterade bensår. Systembehandlingen kan dock kombineras med justering av lokalbehandlingen t.ex. omslag med kaliumpermanganat lösning (istället för kranvatten) för att motverka den kraftiga vätskningen, samt kompresser med aktivt kol (istället för standardkompress) för att motverka luktproblem. För att hantera den kraftiga vätskningen kan man istället för bomullskompresser välja hydrofiber- eller polyuretanskumförband med högabsorberande förmåga. Omläggningarna bör göras med täta intervall (i regel dagligen) så länge kliniska tecken på sårinfektion kvarstår.

7 Facit 1.1 Venös insufficiens 1.2 Arteriell insufficiens, kombinerad venös-arteriell insufficiens, vaskulit (allergisk eller reumatisk), diabetes, hydrostas, pyoderma gangrenosum, tumör, trauma, strålbehandling. I sällsynta fall hypertoni. 2.1 Vid venös insufficiens är ankel/arm index normalt (>0,9). 2.2 Pittingödem, pigmentering (hemosideros), lipodermatoskleros, atrophie blanche, staseksem 2.3 Allmänna faktorer: nedsatt rörlighet (dålig venös återtransport), immunosuppression, hjärtsvikt, hög ålder, och rökning. Lokala faktorer: otillräcklig kompression (stödstrumpa), ödem (svikt, gångproblem), och maceration (olämpliga kompresser). Däremot inget som talar för klinisk infektion, förekomst av nekroser eller eksem. 3.1 Omslag med kranvatten, ev. kalipensling. Sårkanter skyddas med zinkpasta eller silikonfilm. Täck med hydrofiber- eller polyuretanskumförband. Polstra och bandagera med kort- eller långsträckbinda. Omläggning c:a 2-4 ggr/vecka. Alternativ kompression: dubbelbandage (salvstrumpa + klisterbinda) eller 4-lagersbandage med byte 1-2 ggr/vecka. Klass 2 kompressionsstrumpa eller fortsatt bandagering som profylax. Högläge. 4.1 Peroral behandling med penicillinasstabilt penicillin c:a 10 dagar ev. kombinerat med justerad lokalbehandling t.ex. kaliumpermanganat lösning och kompresser med aktivt kol. Alternativt hydrofiber- eller polyuretanskumförband. Sårodling tas före antibiotikabehandling, men skall inte styra den primära handläggningen. Frekventa omläggningar så länge kliniska tecken på sårinfektion kvarstår.