Läkemedel. Rekommendationer. Läkemedelskommittén Landstinget Gävleborg

Transkript

1 Läkemedel Rekommendationer Läkemedelskommittén Landstinget Gävleborg

2 Läkemedel Rekommendationer Läkemedel Rekommendationer Rekommenderade läkemedel för rutinsjukvård inom Landstinget Gävleborg Utgiven av Läkemedelskommittén 2007 Landstinget Gävleborg

3 Läkemedel Rekommendationer Rekommenderade läkemedel för rutinsjukvård inom Landstinget Gävleborg Utgiven av Läkemedelskommittén, Landstinget Gävleborg 1

4 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN Läkemedelskommitténs ledamöter Stefan Back, ordförande, överläkare, Ledningskontoret, Landstinget Gävleborg Per-Henrik Back, sekreterare, apotekare, Ledningskontoret, Landstinget Gävleborg Peter Rosenberg, informationsläkare, familjeläkare, Hälsocentralen Södertull, Gävle Lennart Berglund, familjeläkare, Hälsocentralen, Ljusdal Anders Drejare, privatpraktiserande husläkare, Hudiksvall Margareta Högström, distriktssköterska, vårdutvecklare, Primärvården Hälsingland Sofia Jonsson, apotekare, Apoteket Syrenen, Gävle sjukhus Robert Kastberg, överläkare, Hjärtenheten, Medicinskt Centrum, Gävle Sjukhus Kjell Lundberg, överläkare, Kirurgkliniken, Hudiksvalls sjukhus Ulla Lundstedt, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Omvårdnad, Gävle kommun Anna Persson, överläkare, Infektionsmedicinska enheten, Medicinskt Centrum, Gävle sjukhus Ingvar Persson, familjeläkare, Hälsocentralen, Ockelbo Mats Porath, överläkare, Vuxenpsykiatrin, Gästrikland Niels West, familjeläkare, Hälsocentralen, Edsbyn. Kommitténs sekretariat Postadress: Läkemedelskommittén, Gävle sjukhus, Gävle Internpostadress: Budstation -53- Besöksadress: Gävle Sjukhus, ingång 11, plan 04. Telefon Stefan Back, ordförande: 026-(1)58336, Per-Henrik Back, sekreterare: 026-(1)58337, Fax 026-(1) w E-post stefan.back@lg.se per-henrik.back@lg.se 2

5 FÖRORD Läkemedelskommittéer har funnits i länet i 30 år bildades en länsgemensam kommitté i enlighet med lagen om läkemedelskommittéer. Ledamöterna förordnas av landstingsstyrelsen. Enligt direktiv skall Läkemedelskommitténs (LK) uppgift vara inriktad på att följa utvecklingen inom läkemedelsområdet och att arbeta för en rationell läkemedelsanvändning samt säker läkemedelshantering. Ett av LK:s medel i detta arbete är att utge en förteckning över rekommenderade läkemedel som i första hand bör användas inom rutinsjukvården. Läkemedel är en länsgemensam rekommendationslista för rutinsjukvården. Rekommendationerna avser såväl sluten som öppen vård och baseras i första hand på värderingar av läkemedlens medicinska ändamålsenlighet. Rekommendationerna är inte enbart en lista över läkemedel. De innehåller även en värdering av läkemedlens plats vid behandling av olika sjukdomar. Arbetet med urval och skriftliga kommentarer har utförts av de terapigrupper läkemedelskommittén knutit till sig i sitt arbete. Terapigrupperna har bred representation i länet, från sjukhusvård, primärvård, apotek med flera. Urvalsprinciper Medicinsk och farmaceutisk ändamålsenlighet är grundläggande för rekommendationerna. Då skillnaden mellan olika preparat ansetts vara liten har vanligen behandlingskostnad och i viss mån terapitradition varit vägledande för urvalet. Utbytbarhet Regler om generiskt utbyte på apotek enligt av Läkemedelsverket fastställd utbyteslista, gör att LK valt att inte rekommendera specifika preparat inom utbytesgrupperna, då utbyte till det billigaste lagerhållna preparatet ändå sker enligt fastställt regelverk. LK rekommenderar därför endast substans/generiskt namn inom dessa grupper. Nyheter: FYSS Rekommendationer om fysisk aktivitet vid olika sjukdomstillstånd har hämtats från FYSS och införts under särskild rubrik i de olika kapitlen. Äldre och läkemedel Kapitlet är omskrivet och har placerats först i boken. Det innehåller nu även avsnitten om demens och psykiska störningar hos äldre (tidigare i psykkapitlet) samt ett avsnitt om behandling av smärta. Cytostatika Ett nytt kapitel om cytostatikabehandling finns under flik L. Dessutom har i de flesta kapitel textbearbetning skett och vissa nyskrivningar gjorts, bland annat en skrivning om Restless Legs i neurologikapitlet. Gävle i februari 2007 Stefan Back Ordförande 3

6 INNEHÅLL Läkemedelskommittén Förord 2 3 Ä A Äldre och läkemedel Omprövning vid genomgång av läkemedelslistan Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi Smärtbehandling hos äldre Psykiska störningar hos äldre Behandling av demenssjukdomar Matsmältningsorgan och ämnesomsättning Munsjukdomar/tandvård Endokarditprofylax Systemisk antibiotikaprofylax Infektioner i munhålan Virusinfektioner (herpes simplex) Bakterietillväxt Stomatiter Svampinfektioner Munvinkelragader Parodontit och gingivit Muntorrhet Smärta Alveolit, värk efter tandextraktion, lokalbehandling Lokalanestetika Karies, kariesprofylax Blödning Sedering

7 B C Mag tarmsjukdomar Dyspepsi Ulcus Gastroesofagal reflux Antiemetika Laxantia Antidiarroika Intestinala inflammationer och tarmblödning Viktreduktion Diabetes Perorala diabetesmedel Insuliner Egenmätning av plasmaglukos Vitaminer Mineralämnen Blod och blodbildande organ Antikoagulantia Hemostatika Järnbristanemi Megaloblastanemi Plasmasubstitut, infusionsvätskor, nutrition Vätskebehandling Preoperativ rehydrering Chockbehandling Nutritionsbehandling Parenteral nutrition Nutritionslösningar Centralt givna lösningar Enteral nutrition Näringsdrycker och kosttillägg Att välja näringsdryck och berikning Hjärta och kretslopp Hjärtsvikt Arytmier Kranskärlssjukdom Antitrombotisk behandling vid hjärtsjukdom Stroke Hypertoni Hyperlipidemi

8 D G H J Hud Urtikaria och Quincke-ödem Tillfällig klåda Eksem och psoriasis Vätskande hud (ej bensår) Medicinska schampon Impetigo Antimykotika Pityriasis versicolor Bensår Akne Antitranspirationsmedel Gynekologi och urologi Gynekologi Hormonell antikonception Dysmenorré Menorragi UVI under graviditet Hypertoni under graviditet Candida, eksem och lichen Herpes Vaginos Cervicit/PID salpingit Hormonell behandling i klimakteriet Urologi Benign prostatahyperplasi Erektil dysfunktion Uretärstensanfall Överaktiv blåsa, inkontinens, neurogena blåsrubbningar Prostatit Hormoner, exkl. könshormoner Kortikosteroider Tyreoideahormoner Infektionssjukdomar Penicillindosering Penicillinallergi Luftvägsinfektioner Akut Otit

9 L M N Akut tonsillit Akut maxillarsinuit Pneumoni hos barn Pneumoni hos vuxna Influensa Urinvägsinfektioner Hud- och mjukdelsinfektioner Tarminfektioner Tularemi (harpest) Initial handläggning av akut bakteriell meningit i primärvård Virusinfektioner orsakade av herpes simplex och varicella/zoster Cytostatikabehandling Cytostatikabehandling i kurativt syfte Cytostatikabehandling i palliativt syfte Antikroppsbehandling / andra signalhämmande läkemedel Rörelseapparaten Analgetika Antiinflammatoriska medel NSAID Långverkande antireumatiska medel Kortison för injektionsbehandling Gikt Osteoporos Nervsystemet Smärta Analgetika och antipyretika Opioider Långvarig smärta (utom tumörsjukdomar) Smärta i livets slutskede Lokalanestetika Neurologi Huvudvärk Migrän Hortons huvudvärk Trigeminusneuralgi Epilepsi hos barn och vuxna Parkinsons sjukdom Multipel skleros Restless legs RLS

10 P R S Psykiatri Psykoser Ångest och oro Förstämningssyndrom Sömnstörningar Alkohol och andra drogproblem Parasitsjukdomar Maskinfestation Huvudlöss, flatlöss och skabb Andningsorganen Astma KOL Underhållsbehandling av astma och KOL Akutbehandling av astma och KOL Hosthämmande och slemlösande medel Ögon och öron Ögonsjukdomar Nässjukdomar Öronsjukdomar Överkänslighetsreaktioner Dosexpedition Kliniska läkemedelsprövningar Alfabetiskt substans- och preparatregister 162 8

11 Ä Ä Äldre och läkemedel Läkemedelsstudier utförda på patienter äldre än 80 år är näst intill obefintliga. Trots detta förskrivs det flest läkemedel per patient i denna åldersgrupp. Ju fler läkemedel som kombineras desto större risk för biverkningar och interaktioner. Det blir också svårare att tolka vad som är orsakat av läkemedlen alternativt är grundsymtom hos den äldre patienten. Stor uppmärksamhet bör också ske beträffande läkemedelsadministrering och hantering, exempelvis att bedöma om patienten klarar medicineringen själv alternativt behöver hjälpmedel som ex. Apodos med flera. Många organ är känsligare hos äldre. Hjärnan har ökad känslighet för vissa centralverkande läkemedel, exempelvis sömnmedel, lugnande och smärtstillande medel. Risken ökar också för förvirring/konfusion av läkemedel med antikolinerga egenskaper. Kroppens baroreceptorer, som reglerar blodtrycket, får med stigande ålder en minskad känslighet med ökad risk för ortostatiska reaktioner. Med stigande ålder förlångsammas läkemedlens omsättning i kroppen. Det innebär risk för ackumulering/ökad läkemedelshalt i blodet, vilket i sin tur ökar risken för biverkningar. Några av de mer betydelsefulla förändringarna är: Njurfunktionen minskar från 40 års ålder. Vid 80 års ålder kan den vara nästan halverad. Detta är av stor betydelse för vattenlösliga läkemedel (särskilt för läkemedel med smal terapeutisk bredd såsom digoxin), som kan utsöndras direkt via njurarna utan föregående omvandling i levern. Obs Serumkreatinin är inte tillförlitligt för att värdera njurfunktionsvärde hos äldre. Kreatininclearance är ett bättre mått och kan enkelt beräknas från serumkreatinin, patientens vikt och ålder med hjälp av ekvationen: För kvinnor: 1,04 x (140 ålder) x vikt i kg / S-kreatinin. För män: 1,23 x (140 ålder) x vikt i kg / S-kreatinin. Kalkylatorn (Cockcroft-Gault) finns på bland annat under fliken läkemedelsfakta, fakta för förskrivare, kreatininclearance. Ett nytt, enkelt sätt att uppskatta njurfunktionen är att mäta Cystatin C. Resultatet anges som glomerulär filtrationshastighet. Andelen kroppsfett ökar, vilket får till följd att fettlösliga läkemedel ligger kvar längre i kroppen. Psykofarmaka som sömnmedel och 9

12 Ä lugnande medel kan därigenom få förlängd verkan. Vissa av de leverenzymer som metaboliserar läkemedel får också en lägre kapacitet. Det är dock så stora skillnader mellan individer pga den ärftliga variationen i detta avseende att det rent generellt är svårt att dra några slutsatser om dosjusteringar till just äldre. 10 FYSS Äldre kan mycket högt upp i åren förbättra kondition, uthållighet, balans, styrka och rörlighet. Rekommendera gärna en rask promenad 20 minuter, 3 ggr/vecka och lägg till något slags träning för musklerna. Styrketräning hos äldre kan på två månader hämta in förlorad muskelmassa sedan två decenniers inaktivitet. Även dans, gymnastik, simning, skidåkning, jogging och cykling är bra aktiviteter. Effekter även på depression, reaktionsförmåga och sömn kan ses av ökad motion. Omprövning vid genomgång av läkemedelslistan Exempel på vad som kan omprövas vid genomgång av läkemedelslistan: Protonpumpshämmarbehandling är indikationen aktuell? Antidepressiv behandling behandlingstid? Neuroleptikabehandling indikation, läkemedelsval, dos? NSAID risker, interaktioner? Analgetika behövs kontinuerlig behandling eller räcker vid behov? Smärtanalys och utvärdering av effekten viktig! Centralt verkande analgetika och förvirringsrisk. Dosintervall. Blodtrycksbehandling kontroll? Dossänkning? Behandling med kolesterolsänkare hos personer med kort förväntad livstid. Järnmedicinering kontroll? Järn ska enbart ges vid verklig järnbrist. Lågt S-järn och/eller lågt Hb räcker inte som underlag. Finns konfusionsframkallande läkemedel? Är hjärtsviktbehandlingen optimal? Tillägg av ACE-hämmare och/eller betablockerare? Finns underbehandlade tillstånd? Depression, smärta? Acetylkolinesterashämmare. Efter tre månaders behandling bör en kontroll av dos och biverkningar göras, och efter 6 12 månader en effektutvärdering. Vid utebliven eller osäker effekt bör preparatet sättas ut. Utsättningen utvärderas och om det blir försämringar behöver preparatet återinsättas inom 4 6 veckor. Tarmirriterande laxantia finns indikation för långtidsbehandling? Metformin Njurfunktionen kan ha försämrats (kontroll av clearance i stället för s-krea?).

13 Ä Läkemedelsbehandling som ibland bör ÖKA Det är också viktigt att vara observant på att många äldre behöver symtomlindrande behandling för torra ögon och slemhinnor, vaxproppar, torr hud och förstoppning (bulkmedel). Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi Läkemedelsspecifika indikatorer Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Bensodiazepiner med lång halveringstid: diazepam, nitrazepam, flunitrazepam Läkemedel med antikolinerga effekter Teofyllin i peroral form. Preparat att speciellt bevaka om tidigare indikation kan ha upphört NSAID Opioider Neuroleptika Protonpumpshämmare Digoxin Loopdiuretika SSRI Olämplig regim Sömnmedel, varje kväll under mer än en månad utan omprövning. NSAID, dagligen under mer än tre månader utan omprövning. Tarmirriterande laxermedel, dagligen under mer än tre veckor. Undantag finns. Olämplig dosering Haloperidol > 2 mg (gäller ej schizofreni) Risperidon > 1,5 mg Oxazepam > 30 mg Klometiazol > 600 mg (som sömnmedel) Zopiklon > 7,5 mg Citalopram > 40 mg Sertralin > 100 mg Polyfarmaci > 2 läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp eller inom/mellan ATC-grupper där kombinationen är onödig eller förenad med ökad risk för biverkningar. Samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka. 11

14 Ä Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse. C-interaktioner Kombinationen kan kräva dosanpassning. D-interaktioner Kombinationen bör därför undvikas. Smärtbehandling hos äldre paracetamol* tabl 500 mg; 1g brustabl 500 mg munsönderfallande tabl 250; 500 mg oral lösn 24 mg/ml supp 60; 125; 250; 500 mg; 1 g pulv till oral lösn, dospåse 500 mg morfin Morfin inj 10 mg/ml oral lösn 2; 5 mg/ml tabl 10; 20 mg Morfinhydroklorid APL supp (apoteksberedn) 5; 10; 20 mg * tillhör Utbytesgrupp Dolcontin depottabl 5; 10; 30; 60; 100; 200 mg depotgran.för oral susp 20; 30; 60; 100 mg Smärta är ett vanligt tillstånd hos äldre. Man bör alltid stimulera till ökad fysisk aktivitet och optimera behandling av bakomliggande sjukdomstillstånd, såsom Parkinson, depression med flera. Lätta analgetika Paracetamol Paracetamol är väldokumenterat och bör finnas som bas i smärtlindringen i de flesta fall, även hos äldre. Brustabletter, suppositorier eller munsönderfallande tabletter kan vara ett alternativ vid sväljsvårigheter. Biverkningarna är få, men kan bli allvarliga vid överdosering. Paracetamol metaboliseras huvudsakligen via levern, men det är sällan man behöver beakta den risken vid doser upp till 4 g/dygn. Paracetamol i dosen 1,5 g/dygn under mer än 4 5 dygn har visat sig höja INR-värdet hos Waranbehandlade. 12

15 Ä NSAID När behandling med paracetamol inte räcker till och man önskar en antiinflammatorisk effekt lägger man till NSAID under 1 2 veckor. Man måste då vara väl förtrogen med de risker som dessa preparat medför. Samtliga NSAID-preparat medför risk för njurpåverkan, vätskeretention och konfusion. De skall alltså inte ges till patienter med hjärt- eller njursvikt. Samtliga NSAID ger risk för slemhinnepåverkan i ventrikel och tunntarm. Hos en äldre patient med hög risk för ulcus bör man därför ge protonpumpshämmare om man bedömer att ett NSAID-preparat är nödvändigt. Svaga Opioider Dextropropoxifen Dextropropoxifen har måttlig analgetisk effekt och är förenat med en hög risk för mycket allvarlig intoxikation i kombination med alkohol. Det rekommenderas därför inte längre som förstahandsalternativ. Hos patienter över 70 år har medlet en mycket lång halveringstid, ibland upp till timmar. Det har en aktiv metabolit, norpropoxifen, som utsöndras renalt och ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Även metaboliten har en lång halveringstid, upp emot 100 timmar. Om man väljer att behandla med dextropropoxifen kan en relativt låg dos rekommenderas till äldre, ex. Dexofen 50 mg x 1 2. Obstipationsprofylax bör alltid övervägas. Tramadol Tramadolpreparat ska ges med försiktighet till äldre. Långsam dosökning rekommenderas för att reducera risken för biverkningar som illamående, kräkningar, yrsel, konfusion och sedering. Risken för biverkningar är mindre vid användning av läkemedlet i retardform. Tramadol hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin. Kombinationen med MAOhämmare bör därför undvikas. Vid kombination med antidepressiva medel eller andra kramptröskelsänkande medel finns ökad risk för kramper. Det finns också en risk för serotoninergt syndrom vid kombination med andra serotoninerga läkemedel, ex. många antidepressiva medel. Kodein Kodein kan kombineras med paracetamol och är en prodrug som inte har någon egeneffekt. Kodein omvandlas delvis enzymatiskt till morfin som ger effekten % av befolkningen har inte detta enzym och har följaktligen ingen eller sämre effekt av kodein. Medlet bör användas som korttidsanalgetikum, vid längre tids användning finns tillvänjningsrisk. Biverkningarna liknar övriga opioiders. 13

16 Ä Starka Opioider Om man börjar med en försiktig dos är det möjligt att behandla en äldre person med benigna eller maligna morfinkänsliga smärtor med starka opioider. Vanligen är det bäst att börja direkt med långverkande morfinpreparat, ex. Dolcontin 5 10 mg x 2. I enstaka fall behöver man titrera ut dosen med kortverkande preparat. Obstipationsprofylax måste alltid ges. Detta ges oftast i form av motorikstimulerande droppar med natriumpikosulfat, eventuellt i kombination med exempelvis laktulos. Vid njurinsufficiens bör i första hand dosen morfin minskas till tolerabel nivå. I andra hand kan man välja att försöka ge exempelvis oxykodon (Obs halva dosen) eller ketobemidon. Omvärdera regelbundet indikationen för insatt smärtbehandling av samtliga preparat. Försök att alltid hitta lägsta nödvändiga dos. Se smärtkapitlet för allmänna behandlingsråd och neuropatisk smärta. Psykiska störningar hos äldre Psykiska störningar som debuterar vid hög ålder är ofta sekundära till försämrat allmäntillstånd eller organiska förändringar i hjärnan. Uteslut i första hand obstipation, infektion, urinretention, rubbning i vätskebalans eller nutritionsstatus, smärta, sömnstörning, folsyra/b 12 -brist och tyreoideafunktionsrubbning. Sanera medicinlistan! Alla preparat som sänker vakenheten kan orsaka konfusion liksom mediciner med antikolinerg effekt. Utöver neuroleptika och antidepressiva kan även ex. inkontinensmedel, karbamazepin, vissa antihistaminer (både H1- och H2-antagonister), digitalispreparat, disopyramid och prednisolon, ha en konfusionseffekt. Tänk på möjligheten att mäta serumkoncentration av digoxin och antiepileptika. Glaukom behandlas ofta med ögondroppar med antikolinerg effekt och absorptionen är tillräcklig för att kunna orsaka konfusion. Parkinsonmediciner kan ge psykotiska symptom och då bör man minska dosen av dessa hellre än att lägga till neuroleptika. Ge inte heller antikolinergika för att motverka parkinsonbiverkningar av neuroleptika. Minska i stället dosen. Av analgetika kan såväl NSAID som opioider (men knappast paracetamol) ge konfusion. Välj väldokumenterade läkemedel med låg biverknings- och interaktions-- frekvens eftersom äldre ofta har många läkemedel samtidigt, och dessutom ofta har nedsatt njurfunktion och risk för ackumulation. 14

17 Ä Depression citalopram* mirtazapin* tabl 10; 20; 30; 40 mg tabl 15; 30; 45 mg oral lösn 15 mg/ml * tillhör utbytesgrupp Depression är vanligt hos äldre, men är ofta mera symptomfattig än hos yngre. Tidsförloppet kan vara mera utdraget och depressionen pågå i åratal. Det förekommer ofta somatiska symptom, exempelvis smärta, yrsel och illamående. Retlighet och aggressivitet kan också vara tecken på depression. Betablockerare och nifedipin kan ge depression. Förstahandsval är SSRI (citalopram) som har få interaktioner och tolereras väl av äldre. Mirtazapin påverkar utöver serotonin- även noradrenalinsystemet och kan ges i kombination med SSRI eller som enda preparat. Eftersom det har sederande effekt kan det ges på kvällen för att motverka sömnstörningar. Som biverkan anges ökad aptit och viktökning, vilket ofta är positivt för dessa patienter. Risk för konfusion och hallucinationer föreligger. Sällsynta biverkningar är benmärgs- och leverpåverkan. Andrahandsval är tricykliska antidepressiva, exempelvis amitriptylin. Dessa har dock antikolinerg effekt vilket kan försämra redan sviktande kognitiva förmågor och utlösa konfusionstillstånd. Den ångestdämpande effekten är större och kommer snabbare än vid behandling med SSRI. ECT är ett alternativ med snabb effekt och få biverkningar. Ångest och oro oxazepam* citalopram* tabl 5; 10; 15; 25 mg tabl 10; 20; 30; 40 mg * tillhör Utbytesgrupp Välj bensodiazepiner med kort halveringstid (oxazepam) och ordinera gärna v.b. samt maximera den dygnsdos som får ges, helst inte över 30 mg/dygn. Vanligtvis räcker det med 5 mg/dos. Ångest är ofta symptom på depression och då kan SSRI (citalopram) ge god effekt. Uteslut somatisk orsak. Neuroleptika har föga ångestdämpande effekt, men kan ge ångest och oro (akatisi) som biverkan. ❿ 15

18 Ä Vanföreställningar, hallucinos och paranoiska symtom risperidon* tabl 0,5; 1 mg oral lösn 1 mg/ml haloperidol Haldol tabl 1 mg oral lösn 2 mg/ml * tillhör Utbytesgrupp Ovan angivna symptom kan förekomma både med och utan demens. Läkemedelsbiverkningar utesluts i första hand. Ibland kan det vara nödvändigt att använda neuroleptika. Haloperidol i små doser har få biverkningar. Börja med ,5 mg och öka med några dagars mellanrum till högst 1,5 mg per dag. Finns även som smakfri lösning, som kan blandas i dryck. Risperidon är snarlikt haloperidol och kan vara ett lämpligare alternativ vid samtidig demenssjukdom. För atypiska neuroleptika (risperidon, olanzapin) till demenspatienter har man sett en viss ökning av dödlighet och förekomst av cerebrovaskulära insjuknanden och det rekommenderas behandling så kort tid som möjligt vid akuta skov av allvarliga orostillstånd. Konfusionssyndrom Konfusionssyndrom kan ses som plötsligt debuterande desorientering, minnesstörning, feltolkning av sinnesintryck, hallucinationer, varierande vakenhetsgrad, ofta sammanhörande med akuta somatiska sjukdomar. Behandlingen är i första hand icke-medikamentell. Åtgärda misstänkta grundorsaker (diabetes, elektrolytrubbningar, infektion, trauma e d). Se över och sätt ev. ut mediciner som kan framkalla konfusion (digoxin, betablockare, kortison, antikolinergika, opioider, NSAID, bensodiazepiner, teofyllamin, antihistaminer m fl). Viktigt med rätt omvårdnadsmiljö, sällskap och god belysning. Inga psykofarmaka häver konfusionen utan förlänger den sannolikt. Ibland kan man för omgivningens skull ge något lugnande, exempelvis haloperidol 0,5 mg i droppform eller klometiazol mg. Sömnstörningar zopiklon* oxazepam* tabl 5; 7,5 mg tabl 5; 10 mg klometiazol Heminevrin kaps 300 mg mixt 50 mg/ml * tillhör Utbytesgrupp 16

19 Ä Varva ner före läggdags. Mjölk och smörgås, lugnande musik, kvällspromenad eller varmt bad kan underlätta insomnandet. Kortverkande sömnmedel vid behov kan ha god effekt (zopiklon eller klometiazol). Undvik diazepam, nitrazepam och flunitrazepam eftersom de har längre halveringstid hos äldre och lätt kan ackumuleras. Muskelsvaghet och yrsel är biverkningar av dessa preparat och medför fallrisk. Klinisk erfarenhet tyder på fler fall av nattlig konfusion med zolpidem. Propiomazin och alimemazin ger ofta hangover och kan genom sin antikolinerga effekt även utlösa konfusion. Vid tidigt uppvaknande kan man dock pröva propiomazin mg till natten. Behandling av demenssjukdomar a. Alzheimerdemens donepezil Aricept tabl 5; 10 mg memantin Ebixa tabl 10 mg För behandlig av Alzheimerdemens finns två typer av läkemedel, kolinesterashämmare och NMDA-receptorantagonister. Av kolinesterashämmare finns det tre registrerade. Preparaten är inte synonyma, men effekten likvärdig och tämligen måttlig. Någon egentlig uppbromsning av sjukdomsförloppet är inte bevisad, men man brukar anse att förloppet förskjuts med 1 2 år. Enklast att använda är donepezil eller depotkapslar av galantamin, eftersom de tas som endos. Rivastigmin (Exelon) har kortare halveringstid och eventuella biverkningar är därför snabbare övergående, men preparaten måste ges 2 ggr per dygn. Utöver gastrointestinala besvär i samband med dosökning är biverkningar relativt sällsynta. Viss försiktighet bör iakttagas vid astma, eftersom ökad halt av acetylkolin kan öka slemproduktionen i luftrören. Samtidig behandling med betablockerare kan orsaka bradykardi. Försiktighet vid ulcus, diarrétendens, urinretention och överledningsrubbning. Registrerad indikation för kolinesterashämmare är mild till medelsvår Alzheimerdemens. De funktioner som oftast förbättras är initiativförmåga, språk, humör och social kompetens. Studier avseende behandling av vaskulär demens och sena stadier av Alzheimer pågår. Svår sjukdomsgrad är inte registrerad indikation för behandling och därmed är det sällan anledning att insätta behandling på patienter som redan bor i gruppboenden. Beteendestörningar i sena stadier av demenssjukdom kan ibland svara bra på behandling med kolinesterashämmare och/eller memantin. Demens vid Parkinsons sjukdom är en indikation, som ännu bara är registrerad för rivastigmin. 17

20 Ä Memantin är det senast tillkomna läkemedlet. Det är en antagonist till glutamat på NMDA-receptorerna. Indikationen är måttligt svår till svår Alzheimerdemens. Vid insättande bör man öka dosen långsammare än vad som anges i FASS, förslagsvis 0,5 tabl. varannan vecka, annars finns risk för konfusion Utvärdering av effekt respektive utsättning Läkemedelseffekten kan vara svår att värdera, eftersom sjukdomen till sin natur är progredierande. En del patienter förbättras initialt, medan andra för en tid bibehåller oförändrad funktionsnivå eller försämras mindre än förväntat. Utvärdering bör göras efter 6 månader 1 år. Vid tveksamhet om effekten kan utsättning prövas. Utsättningsförsök bör göras under för övrigt konstanta förhållanden och inte exempelvis i samband med inflyttning i särskilt boende. Utvärdering måste göras efter 4 6 veckor. Vid påtaglig försämring återinsätts preparatet (se skriften Fas-Ut). b. Vaskulär demens acetylsalicylsyra Trombyl tabl 75 mg Det har visats att kombinationen normalisering av blodtryck, rökavvänjning och behandling med trombocytaggregationshämmare (lågdos acetylsalicylsyra) kan förbättra den kognitiva funktionen vid vaskulär demens. En noggrann diabetes- och serumlipidkontroll rekommenderas. Kolinesterashämmare kan ibland ha effekt även vid vaskulär demens och blandformer ( mixed dementia ) är vanliga. Vandrande och ropande Påverkas föga av farmaka. Omvårdnadsåtgärder är viktiga liksom att patienten är rätt placerad, dvs att personalen har kunskap om vård vid demenshandikapp och att toleransen för avvikande beteende är hög. Detta kan endast uppnås om dementa och icke-dementa vårdas/bor på skilda enheter. Låga doser av bensodiazepiner (oxazepam) eller neuroleptika (haloperidol/risperidon) kan prövas. Obs Båda typerna av preparat sänker kognitiv förmåga och ger ökad falltendens med risk för frakturer. Aggressivitet citalopram* risperidon* * tillhör Utbytesgrupp tabl 10; 20; 30; 40 mg tabl 0,5; 1 mg oral lösn 1 mg/ml Aggressivitet kan vara den dementes uttryck för ångest, oro, oförmåga att kommunicera eller att förstå omvårdnadssituationer. Behandla med SSRI (citalopram), ev. neuroleptika (haloperidol/risperidon). 18

21 A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning A Munsjukdomar/tandvård Endokarditprofylax amoxicillin* vid pc-allergi: vuxna/barn > 12 år: 2 g 1-2 tim före planerat ingrepp barn < 12 år: 50 mg/kg kroppsvikt 1-2 tim före planerat ingrepp klindamycin Dalacin vuxna: 600 mg, 1-2 tim före planerat ingrepp barn: 15 mg/kg kroppsvikt 1-2 tim före planerat ingrepp * tillhör Utbytesgrupp Definition av riskpatienter samt ingrepp som bör föranleda profylax: Riskpatienter: personer med implanterade mekaniska hjärtklaffproteser eller annan klaffkirurgi. tidigare känd episod av endokardit. medfödda eller förvärvade klaffel alternativt hjärtmissbildningar. För dessa riskpatienter är den viktigaste endokarditprofylaxen ur odontologisk synvinkel, en god munhälsa. Vid risk för blodiga ingrepp ska dessa patienter dessutom erhålla antibiotikaprofylax. Exempel på aktuella ingrepp (avser endast ovanstående riskgrupper): Oralkirurgiska ingrepp, tandextraktion, parodontalkirurgi, biopsi, depuration (=tandstensskrapning), fickdjupsmätning i infekterade tandköttsfickor, arbete subgingivalt (komplicerad matrisläggning, preparation/friläggning vid avtryckstagning). ❿ 19

22 A Systemisk antibiotikaprofylax/ skydd vid andra riskfaktorer fenoximetylpenicillin (pcv)* Vid pc-allergi Vuxna: 1 g 3 ggr dagl i 10 dgr med start ngn tim före användning. Barn: 12,5 mg/kg kroppsvikt 3 ggr dagl i 10 dgr klindamycin Dalacin Vuxna: 300 mg 3 ggr dagl i 7 dgr Barn: 15mg/kg uppdelat på 3 doser/dygn * tillhör Utbytesgrupp Vid immunosuppression på grund av sjukdom eller läkemedel, har man en ökad risk för utvecklande av lokala infektioner. Det kan ge upphov till sepsis eller annan allvarlig komplikation. Sårläkning är oftast långsammare hos dessa patienter. Behandlingen påbörjas någon timme före ingreppet och bör sedan pågå till att primär sårläkning har skett. Riskfaktorer som kan föranleda antibiotikaskydd är exempelvis immunbristsjukdomar, pågående cytostatikabehandling eller annan behandling som påverkar immunförsvaret negativt, maligna blodsjukdomar, allvarlig njursjukdom, aktiv inflammatorisk sjukdom, organtransplantation. Patienter som utsatts för större trauma i käkregionen, strålbehandlats mot huvud/hals området eller genomgått större oralkirurgiska ingrepp har en ökad risk för utvecklande av lokal infektion i operationsområdet. Ledproteser utgör i sig inte någon indikation för profylaktisk antibiotika om inte patienten är immunsupprimerad. Osteonekros i käken har rapporterats hos cancerpatienter, som erhåller behandling med bisfosfonater och har satts i samband med tandingrepp såsom tandextraktion. Innan behandling med bisfosfonater bör tandundersökning med lämplig förebyggande tandvård övervägas för patienter med samtidiga riskfaktorer (såsom cancer, kemoterapi, kortikosteroider, dålig munhygien). 20