Standardvårdplan Prevention av tryckskada. Britt- Louise Andersson, sårsjuksköterska. Karolina Jönsson CLV, Marianne Karlsmo LL

Transkript

1 Kvalitetsnorm PREVENTION AV TRYCKSKADA Utgåva : Patientsäkerhetscentrum Ersätter nr utgåva: Ny Gäller fr.o.m Utarbetad av: Britt- Louise Andersson, sårsjuksköterska Sida 1 (2) Original förvaras: Patientsäkerhetscentrum Fastställd av, datum Carl-Arne Bertilsson, chefsläkare LL Kopior förvaras: Fastställd av, datum Ingvar Axelsson, chefsläkare CLV GODKÄNNANDE Nästa revision: Ansvarar: Projektledare: Extern handledare Standardvårdplanen framtagen av: Britt- Louise Andersson, sårsjuksköterska Karolina Jönsson CLV, Marianne Karlsmo LL Karin Edlund, Kebbison Vårdutveckling, Göteborg Britt- Louise Andersson, sårsjuksköterska Erika Johansson, sjuksköterska avd 5 Sara Karlsson, sjuksköterska avd 17 Sofia Andersson, undersköterska avd 3 Britt- Louise Bexell, undersköterska avd 33 Karolina Jönsson, sjuksköterska avd 33 Standardvårdplan för prevention av tryckskada och tillhörande kvalitetsnorm (kunskapsöversikt) godkänns som grund för att identifiera och vårda patienter som riskerar att utveckla tryckskada inom länssjukvården Kronoberg. Standardvårdplanen är ett arbetsinstrument som garanterar en basnivå för god vård. Ljungby den Carl-Arne Bertilsson, chefsläkare LL Växjö den Ingvar Axelsson, chefsläkare CLV

2 2 (2) Länk till riktlinje svp kommer när den är godkänd Förkortningsförklaring SVP Standardvårdplan OVD Omvårdnadsdiagnos TPD Tvärprofessionell diagnos OVÅ Omvårdnadsåtgärd OVM Omvårdnadsmål r.t relaterat till l.t leder till IVP Individuell vårdplan RIKTLINJER FÖR INDIVIDUELL VÅRDPLANERING När rekommenderade åtgärder i standardvårdplanen inte kan fullföljas krävs komplement med individuell vårdplan som till exempel vid befintligt eller uppkommet trycksår. Standardvårdplanen gäller ej heller för sår med annan genes t.ex. diabetessår eller operationssår. VEM/VAD ÖPPNAR STANDARDVÅRDPLANEN Standardvårdplanen öppnas av sjuksköterska eller undersköterska i samråd med sjuksköterska. Den öppnas efter riskbedömning med Nortonskalan på patienter med 20 poäng eller lägre som löper en ökad risk att utveckla tryckskador (Lindholm, 2003). Sjuksköterskan öppnar upp standardvårdplanen i skrivläge i journalvyn på morgonen på de patienter som vårdas enligt standardvårdplan för prevention av tryckskada.

3 3 (2) BAKGRUND Studier i Sverige och andra europeiska länder visar att mer än var femte patient som vårdas på sjukhus har trycksår. Sveriges kommuner och landsting har därför tillsammans med landsting och regioner inlett en satsning för att minska vårdskadorna i Sverige. Strategierna är att öka riskmedvetenheten hos alla som kan påverka patientsäkerheten, att förbättra säkerhetskulturen samt att utforma rutiner, processer och strukturer för att underlätta detta. Därtill ska omvårdnaden utgå ifrån vetenskap och beprövad erfarenhet (SKL, 2008). Tryckskada är en komplikation till följd av sjukdom, vård eller behandling som orsakar stort lidande för patienten och höga kostnader för samhället. Tryckskada förlänger vårdtiden, fördyrar den och ökar vårdtyngden. För patienten medför det ett försämrat tillstånd som i svåra fall kan leda till döden. Det har framkommit att det finns brister i dokumentationen av omvårdnadsdiagnos, mål och planerad intervention vad det gäller prevention och behandling av tryckskada. Detta tillsammans gör att tryckskada kan betraktas som en kvalitetsindikator. Kontinuitet i bedömning, planering och genomförda åtgärder ökar förutsättningarna för att lyckas och ökar erfarenheterna och kunskaperna inom området. Genom dokumentation av omvårdnadsdiagnos, mål och planerade åtgärder ökar förutsättningarna för kontinuitet i vården och ger en säkrare vård för patienten (Ek, Nordström & Lindgren, 2007). De mest framträdande upplevelserna av tryckskada var smärta, ängslan, orenhet, känsla av att vara bunden och beroende vilket leder till en sämre livskvalitet. Det fanns också en stor oro för att få fler sår, att såren inte läker samt långa och återkommande vårdtider (Ek et al. 2007). Patienter med trycksår har ofta en känsla av maktlöshet. I en studie av patienternas upplevelse av trycksår delade de in sina upplevelser i tre kategorier; det ger ihållande smärta, skapar en begränsad vardag och ger upphov till olika copingstrategier. För många av patienterna fanns smärtan konstant och analgetika var inte alltid effektiv. Dessutom var det inte alltid som läkare uppmärksammade hur svår smärta patienten verkligen hade och lyckades därför inte alltid ordinera tillräckligt med smärtlindrande för att reducera smärtan. På grund av detta utvecklade patienterna strategier för att hantera sin smärta, där ändrad kroppsställning kunde minska smärtan. Dock var den vanligaste strategin att vara still, då rörelse oftast förvärrade smärtan. En del patienter uppgav också att de fick ont av de tryckavlastande materialen samt att det var besvärligt att använda dem, trots att de flesta patienterna hade goda kunskaper om vikten av god tryckavlastning. Patienterna upplevde att de begränsningar som trycksåren gav även påverkade deras självkänsla, då de ofta kände oro, depression, maktlöshet och hade känslor av att vara till last. Det påverkade också deras sociala liv och många gånger kände de oro för att vara en stor börda för sina anhöriga. Det skapade konsekvenser med långa sjukhusvistelser och begränsningar i rehabiliteringen på grund av trycksåren. För att hantera konsekvenserna fokuserade patienterna ofta på att jämföra sig med andra och på att det kunde ha varit mycket värre. Dessutom menade många att det inte var det svåraste hälsoproblemet de hade. Detta sammantaget gjorde att de kunde acceptera och hantera sin situation (Hopkins, Dealey, Bale, Defloor & Worboys, 2006).

4 4 (2) Definition Ett trycksår är en lokal skada i hud och underliggande vävnad, förorsakad av störning i blodtillförseln till området som oftast beror på tryck, skjuvkrafter, friktion eller en kombination av dessa faktorer (SKL, 2008). Tryckskada uppstår på grund av otillräcklig eller upphörd perifer cirkulation med ischemi och eventuell vävnadsskada som följd. Det första tecknet på att en vävnad utsatts för otillräcklig eller upphörd cirkulation under en kortare tid är en rodnad som inte försvinner vid avlastning (Lindgren, Unosson, Krantz & Ek, 2005). Enligt SKL:s nationella satsning för ökad patientsäkerhet (2008) graderas tryckskador utifrån följande svårighetsgrader: GRAD 1: Hel hud med lokaliserad rodnad som inte bleknar vid tryck. Andra tecken såsom missfärgning av huden, värmeökning, ödem och förhårdnad av huden kan också indikera tryckskada. GRAD 2: Delhudsskada i överhuden, epidermis. Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller en avskavning av huden. GRAD 3: Fullhudsskada som även omfattar skada på, eller av underhudsvävnad, subcutan, och som kan nå ner till, men inte genom, underliggande stödjevävnad, fascian. GRAD 4: Djup vävnadsskada omfattande muskel-, ben- eller stödjevävnad, nekros, sårhåla. En svart nekros bedöms som en grad 4 även om huden är intakt. Källa: Lindholm, Christina, Frekvens Frekvensen trycksår bland inneliggande patienter inom ett sjukvårdsdistrikts akut- och långtidsvård var % och inom samma distrikt ,8 %. Det har också visat sig i studier inom olika verksamheter att mellan 7,6 % och 14,3 % av patienterna utvecklade trycksår under vårdtiden, och det visade sig också att det var signifikant fler bland de undernärda patienterna som hade eller utvecklade trycksår under vårdtiden jämfört med dem som inte var undernärda. Däremot framkom inte någon skillnad mellan män och kvinnor vad det gäller uppkomst av

5 5 (2) trycksår och det var heller inte åldersrelaterat (Ek et al. 2007). I en svensk studie som genomfördes 1996 till 1998 visade det sig att förekomsten av trycksår var 11,7 % och de siffrorna står sig även internationellt (Lindgren, Unosson, Krantz & Ek, 2002). En trycksårsmätning inom Länssjukvården i Kronobergs landsting genomfördes Patienterna riskbedömdes enligt Bradenskalan och graderades efter EPUAP, European Pressure Ulcer Advisory Panel. Resultatet av denna undersökning visade att av 58 riskpatienter på CLV hade 29 patienter utvecklat tryckskada i varierande grad. På lasarettet i Ljungby upptäcktes 33 riskpatienter där 12 patienter hade utvecklat tryckskada i varierande grad (tabell 1). Tabell 1: Förekomst av tryckskador vid prevalensmätning i Kronobergs landsting år Mätning Nov, 2006 Centrallasarettet, Växjö Ljungby Lasarett Antal kontrollerade patienter Vill/kan ej delta 37 8 Antal riskpatienter Tryckskada grad Tryckskada grad Tryckskada grad Tryckskada grad Hudens anatomi och fysiologi Huden är kroppens största organ och är elastisk och kan därför utvidga sig vid svullnad, fetma och graviditet. Den består av epidermis, dermis och subcutis. Epidermis uppgift är att skydda kroppen mot vätskeförlust, uttorkning, mekanisk och kemisk påverkan, bakterie- och virusangrepp samt har en metabolisk och utsöndrande funktion. I epidermis finns inga blodkärl utan cellerna får sin näring genom diffusion från läderhuden. Dermis har en temperaturreglerande funktion, har rikligt med blodkärl och fungerar som blodreservoar. I dermis finns även nerver och sinnesceller. Epidermis är beroende av dermis för att få tillgång till näring och syre samt för att få avfallsprodukterna borttransporterade. Dermis i sin tur är beroende av epidermis för att få skydd mot yttre påverkan och uttorkning. Subcutis består av bindväv och fettväv som bildar ett lager mellan läderhuden och underliggande vävnader. Subcutis lagrar fett som polstrar och isolerar mot kyla, möjliggör rörlighet i huden samt fördelar trycket som uppstår i vävnaderna. Bindväven innehåller nerver och blodkärl vars funktion är att hålla samman de underliggande skikten. Subcutis är mycket känslig för syrebrist (Ek et al. 2007). Källa:

6 6 (2) Patofysiologi Enligt Thomas (2001) kan riskfaktorer som påverkar uppkomst av tryckskada uppdelas i påverkbara och icke påverkbara riskfaktorer. Påverkbara orsaker till uppkomst av tryckskada De påverkbara riskfaktorerna är de faktorer som kan förändras. Tryckskada kan uppkomma var som helst på kroppen om vävnaderna utsätts för påverkan utifrån av till exempel tryck, skjuvkraft och förhöjd temperatur. Vid fördelning av kroppens hela tyngd på en begränsad del kan höga tryck uppstå mellan kroppen och underlaget vilket leder till att blodflödet till kapillärerna reduceras starkt eller upphör helt. Vid långvarig immobilitet och försämrat födointag minskar musklernas storlek och styrka. Vid långvarigt försämrat födointag minskar också fettvävnaden som en del i utvecklingen av undernäring, vilket leder till att benutskotten framträder, som till exempel vid höfter och längs med ryggraden. Dessa får då ta mer av tyngden, den belastade ytan blir mindre och trycket mellan de bärande kroppsdelarna och underlaget ökar. Ju högre tryck desto troligare är det att mikrocirkulationen försvåras eller upphör och ju högre tryck desto djupare in i vävnaden påverkas cirkulationen. Samtidigt med tryck uppstår skjuvkraft där olika vävnadslager förskjuts i förhållande till varandra. Denna skjuvkraft kan ge upphov till försämrad eller upphörd cirkulation och är vanligare hos äldre personer, framförallt hos dem med för stor hudkostym på grund av avmagring. Ett exempel på skjuvkraft är när patienten dras upp eller glider ner mot underlaget i bädden, då uppstår skjuvkraft mellan huden och underliggande vävnad. Förhöjd temperatur, såväl lokalt som centralt i kroppen, orsakar ökad ämnesomsättning. Detta leder till behov av ökad perifer cirkulation för att öka värmeavgivningen, öka tillförseln av syre och näring till vävnaden samt borttransport av ämnesomsättningsprodukter. Tryck och skjuvkraft tillsammans orsakar avstängning och ger försämrad perifer cirkulation vilket i sin tur leder till att vävnadsskadan utvecklas snabbare. Utöver tryck, skjuvkraft och förhöjd temperatur som orsaker till utveckling av tryckskada, anges ofta tid, friktion, fukt och bristande hygien som samverkande faktorer. Tiden är av betydelse eftersom vävnaden ofta klarar högre tryck under kort tid men inte ett lägre tryck under längre tid. Friktion ger i sig inte trycksår men ökar sannolikheten att under samtidigt tryck och/eller skjuvkraft utveckla tryckskada. Risken för skador ökar om huden utsätts för fukt utifrån, till exempel våta sängkläder eller sittunderlag, även uttorkad hud ökar risken för skador eftersom tänjbarheten minskar. Det är viktigt att sköta hygienen för att inte kontaminera en uppkommen skada. Ett litet sår kan förstoras av bakteriell aktivitet i såret (Ek et al. 2007). Icke påverkbara orsaker till uppkomst av tryckskada De icke påverkbara faktorerna är de riskfaktorer som inte kan förändras, till exempel kön och ålder (Thomas, 2001). En del av förklaringen till uppkomst av trycksår kan finnas i de förändringar i kroppen som visat sig uppstå vid immobilisering och sängläge. Kroppshållningen förändras och kontrakturer kan uppstå. Såväl förändringar i kroppshållning som kontrakturer kan ge förändrad belastning på kroppen både vid sängläge och sittande i rullstol och ger därmed ökad risk för tryckskada. Kroppens normala reaktioner, reaktiv hyperemi och blodflödesökning sker för att minska risken för skada. Dessa reaktioner försämras vid långvarig immobilitet. Vid sängläge blir andningen ytligare, atelektaser kan bildas i lungorna och syresättningen av blodet blir sämre vilket kan resultera i hypoxi i vävnaden. Hypoxi i vävnaderna kan ge flera fysiologiska förändringar däribland försämrad sårläkning och nedsatt infektionsförsvar.

7 7 (2) Hypoproteinemi utvecklas vid sängläge pga att utsöndringen av kväve ökar men kan också orsakas av matleda som i sin tur orsakar utveckling av undernäring (Ek et al. 2007). Detta stöds också i en studie av Lindgren et al. (2005) som menar att lågt BMI och lågt serum albumin är en riskfaktor för utvecklande av tryckskada. I den åldrande huden avtar celldelning i epidermis bland annat beroende på genetiska faktorer, endokrina förändringar och omgivningsfaktorer som huden utsatts för under årens lopp, såsom vind och sol. Dermis förlorar stödjevävnad, genomblödningen minskar, kärlen blir ömtåliga, reaktionen vid tryck förändras och den reaktiva hyperemin försämras. Läkningen av sår försämras på grund av minskad celldelningsaktivitet och förändringar i blodförsörjningen av vävnaden med medföljande risk för hypoxi och näringsbrist. Vid lågt systoliskt blodtryck är blodflödet lokalt i vävnaden lågt och den reaktiva hyperemin är försämrad. Riskpatienter är framförallt äldre personer som har nedsatt aktivitet, begränsad rörelseförmåga, försämrat allmäntillstånd, otillräckligt födointag och lågt serumalbumin (Ek et al. 2007). Symtom De första tecknen på en tryckskada är att huden blir öm och röd eller missfärgad. Tryckskada uppstår ofta över benutskotten där belastningen är koncentrerad till mindre ytor. I samband med såväl avmagring som immobilitet minskar muskelmassan, benutskotten framträder mer och bär därmed en större del av kroppstyngden, till exempel är bakhuvudet, öronen, skinkorna, armbågar och hälar särskilt utsatta områden. I senare stadium blir huden avskavd och sprickor och blåsor uppstår. Om trycket består försvinner snart alla hudlager och såret blir djupt. Vid riskbedömning är Nortonskalan ett bra hjälpmedel (Handboken för hälso- och sjukvård, 2006). SYFTE Syftet med denna standardvårdplan är att skapa förutsättningar för att varje enskild patient ska få en trygg, likvärdig och patientsäker vård. Kvalitetsnormen syftar till att den vård som erbjuds patienten ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. MÅL Målet är att inga tryckskador eller förvärrade tryckskador ska uppkomma under sjukhusvistelsen. Kvalitetsnormen ska fungera som en kunskapsbank för ny personal, men även som ett stöd för den erfarna medarbetaren. Alla personalkategorier ska ha nytta av standardvårdplanen och given vård ska kunna granskas. Hundra procent följsamhet till rekommenderade åtgärder förespråkas. METOD Material För att svara på syftet gjordes en journalgranskning och litteraturstudie för att undersöka omvårdnaden kring patienter med tryckskada samt ta del av det evidensbaserade underlag som finns dokumenterat.

8 8 (2) Journalgranskning Sammanlagt granskades tio journaler där samtliga patienter hade utvecklat tryckskada i olika grad. Tillstånd för journalgranskning söktes och godkändes av berörda klinikchefer. En av journalerna fick vi tillgång till via sökning i avvikelsesystemet Synergi. Resterande journaler valdes slumpvis ut manuellt av författarna på respektive vårdavdelning. Samtliga journaler lästes och granskades av två personer. En modell för granskningen utarbetades för att få en likvärdig sammanfattning och förståelse för patienten (bilaga 1). Författarna granskade och jämförde därefter resultaten gemensamt. Modellen som togs fram bestod av följande variabler: kön, vårdtid, ålder, om ankomstsamtal och riskbedömning genomförts, problem som patienten och personal upplevde samt en kort sammanfattning av vårdförloppet. Därefter beskrevs patientens aktuella hälsotillstånd utifrån aktuella sökord enligt VIPS-modellen för att belysa de omvårdnadsåtgärder som vidtagits. Efter att de tio journalerna genomlästs kunde författarna konstatera att vårdförloppen följde samma mönster och att inga nya förebyggande åtgärder framkommit. Av de tio granskade journalerna var sex av patienterna män och fyra kvinnor i åldrarna 26 till 92. Det som framkom vid granskningen var att ankomstsamtal var gjort på åtta av patienterna, dock var riskbedömning gjord endast på en patient. Det visade sig att de åtgärder som vidtogs var adekvata, men ägde rum först när tryckskada redan uppkommit. I flera av fallen saknades också vissa förebyggande åtgärder samt en helhetssyn. Detta medförde att åtgärderna successivt sattes in istället för att flera insatser genomfördes redan vid riskbedömningen. I flera fall var det mycket personal inkopplad, med bristande kontinuitet som följd. Litteratursökning Under litteratursökningen gjordes både elektroniska och manuella sökningar. Det gjordes även sökning i referenslistor för att hitta litteratur där titeln överensstämde med standarvårdplanens syfte. Fyra av artiklarna hittades vid en manuell sökning bland sjukhusbibiliotekets tidsskrifter. Därutöver har även en artikel beställts på annat bibliotek i Norden. I databaserna och PubMed användes följande sökord i olika kombinationer; pressure ulcer, risk factors, patients, sitting, incontinence, turning, skin care, nutrition, quality of life, zinc, enteral nutritional, prevention, effect of nutritional, risk scales, pressure sore och development. Redovisning av databaser, sökord och antal träffar redovisas separat i tabell (bilaga 2). RESULTAT Riskbedömning Det finns ett flertal olika skalor att utgå från när det gäller bedömning av patienter med risk för tryckskada. Sveriges kommuner och landsting har valt att använda den modifierade Nortonskalan (Lindholm, 2003). Redan under 1960-talet utvecklades Nortonskalan i England för att användas vid identifiering av patienter med risk att utveckla tryckskada. Skalan har sedan början av 1980-talet använts i modifierad form i Sverige och har även under tiden remodifierats (Ek et al. 2007). Nortonskalan (bilaga 3) utgår från följande punkter; psykisk status, fysisk aktivitet, rörelseförmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens och allmäntillstånd. Ju högre poäng desto

9 9 (2) lägre risk att utveckla tryckskada. Maximalpoäng är 28 och patienter med 20 poäng eller lägre löper en ökad risk att utveckla tryckskador (Lindholm, 2003). Psykisk status, aktivitet, rörelseförmåga samt nutritionsstatus har visat sig vara de mest framträdande faktorerna när det gäller uppkomst av tryckskada (Ek, 1987). Riskbedömningen ska genomföras regelbundet och inte bara vid inskrivningen på avdelningen. I riskbedömningen ingår även inspektion av huden (Ek et al. 2007). Enligt SKL (2008) ska riskbedömning göras på alla patienter över 70 år samt på de patienter som är, eller förväntas bli sängliggande, rullstolsburna eller sittande stor del av dygnet. Den första bedömningen bör ske inom ett par timmar efter ankomst till sjukhus och därefter upprepas vid försämrat hälsotillstånd och efter större kirurgiska ingrepp samt inför överförandet till annan vårdform. Kunskap/Utveckling Det är av stor vikt att patient och anhörig får information och utbildning för att själva kunna riskbedöma och förebygga utveckling av tryckskada (Keast, Parslow, Houghton, Norton & Fraser, 2006). Informationsbroschyr finns framtagen till patient och anhöriga för medverkan till egenvård (bilaga 4). Det är lämpligt att alla vårdgivare samt patient och anhörig får ta del av samma utbildning. Undervisningen ska ske regelbundet och vara anpassad efter individ. Den ska innefatta hudinspektion och upplysning om de förändringar som kan uppkomma samt hudvård och olika former av avlastning (Keast et al. 2007). Det är viktigt att undervisning ges inför utskrivning från sjukhuset och inför permissioner (Handbok för hälso- och sjukvård, 2006). Ansvarig sjuksköterska eller undersköterska ger muntlig information och informationsbroschyr och signerar i standardvårdplanen. Andning/Cirkulation Studier har visat att patienter med tryckskada har ett signifikant lägre blodtryck. Lägst frekvens av tryckskada påvisades hos de patienter som har hypertoni (Ek et al. 2007). En påverkbar riskfaktor för att förhindra tryckskada är en sänkning av kolesterolvärdet som även minskar risken för hjärt- och kärl sjukdomar (Thomas, 2001). Enligt beprövad erfarenhet är det dessutom viktigt att inte glömma patienter med arteriell insufficiens eller neuropati som är uppegående. Dessa patienter löper också ökad risk att utveckla tryckskada. Ansvarig sjuksköterska informerar om vikten av fotriktiga skor, tar eventuell kontakt med OTA efter läkarordination och signerar i standardvårdplanen. Nutrition Nutritionen är en av de riskfaktorer för utveckling av tryckskada som vi kan påverka (Clark, 2003). Patientens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandling, uppföljning och dokumentation (SoS-rapport 2000:11). På sjukhus och inom äldreomsorgen i Sverige är ungefär var tredje patient undernärd. Undernäring försämrar individens livskvalitet, ökar vårdbehovet och förkortar patientens liv (SWESPEN, 2006). Undernäring beror på en obalans hos individen mellan intag och förbrukning av energi, kcal/kj, och näringsämnen. Ätsvårigheter eller störd tarmfunktion som hindrar intaget respektive upptaget av näring kan vara bakomliggande orsaker. Det kan även bero på förändringar i ämnesomsättningen orsakade av sjukdom som leder till nedbrytning av kroppens energi- och näringsförråd. Bedömning av energi och näringsintaget görs i relation till energibehovet (SoS-

10 10 (2) rapport 2000:11). Hänsyn bör tas till att övervikt kan maskera nutritionsbrister, exempelvis kan morbida feta fortfarande vara undernärda (Clark, 2003). Patienter som har förlorat stor del av sin kroppsvikt kan felaktigt bedömas som välnärda eftersom deras vikt ligger inom det normala spannet. Kroppsvikten ska registreras på morgonen före frukost. Patienten ska vara lättklädd och ska ha tömt urinblåsan innan vägning. För patienter som inte kan ställa sig på våg finns vågar som kan användas på patientlyften. Att mäta vikten regelbundet kan vara det bästa sättet att upptäcka förändringar i näringstillståndet (SoS-rapport 2000:11). Ett lågt BMI, låg vikt, minskat antal måltider och matintag är fristående riskfaktorer för utveckling av trycksår. Malnutrition ökar risken för trycksår och försvårar läkningen (Stratton, Ek, Engfer, Moore, Rigby,Wolfe & Elia 2005). Bedömning av nutritionstillstånd Alla vårdtagare inom sjukvård och omsorg ska bedömas angående näringstillståndet (SWESPEN, 2006). Syftet är att identifiera de patienter som är undernärda eller i riskzonen för att utveckla undernäring. Det är nödvändigt att individer som kommer i kontakt med sjukvård eller äldreomsorg genomgår en nutritionsbedömning av screeningkaraktär för att förebyggande och behandlande insatser ska kunna sättas in tidigt (SoS-rapport 2000:11). Vid risk för tryckskada bör bedömningen inkludera regelbunden vägning av patienten, utvärdering av hudstatus samt mat- och vätskeregistrering (Clark, 2003). Mellan 20 och 36 procent av patienter som är inskrivna för vård och behandling bedöms ha otillräckligt matintag. Bedömning av patientens förmåga och upplevelse av att äta, mat- och kostvanor, munstatus, mental status, vätske- och energiintag är en förutsättning för att kunna sätta in, för individen, lämpliga åtgärder (SoS-rapport 2000:11). BMI är ett vedertaget mått för bedömning av undervikt. För den yngre populationen räknas BMI < 20 som undervikt, och i den äldre populationen (över 65 år) räknas BMI < 22 som undervikt. BMI har föreslagits som normalvärde för populationen över 65 år (SoS-rapport 2000:11). BMI (Body Mass Index) = Kroppsvikten (kg) dividerad med kroppslängden i kvadrat (m 2 ) Betydelsen av nivån av serumalbumin vid trycksår är inte klar, åsikterna är delade och har därför begränsat värde (Clark, 2003). Kosten Samarbete mellan olika professioner inom vården kan underlätta för de patienter som har problem med näringstillförseln (SoS-rapport 2000:11). Mat utgör den självklara grunden för nutritionsbehandling och ska anpassas efter individens behov. Fokus bör ligga på att förbättra individens eget mat- och vätskeintag. Eventuella begränsande faktorer, som matens konsistens, bör tas i beaktande då anpassad kost kan bidra till ökat intag (Clark, 2003). Att servera små energirika portioner vid flera tillfällen väl utspridda över dygnet kan underlätta (SWESPEN, 2006). Vätskebalansen bör övervakas och registreras hos dem som bedöms som riskpatienter (SoS-rapport 2000:11). Kosttillägg är ett komplement när den vanliga maten inte räcker för att tillfredsställa behovet av energi och näring (SWESPEN, 2006). När en förbättring av individens intag av mat och dryck inte är möjligt bör protein- och energirika orala tillägg ges för att förebygga tryckskada (Clark, 2003).

11 11 (2) Kosttillägg som serverats som mellanmål ( kcal/dag) har visat sig resultera i stegring av plasmaproteiner, förbättrad funktionsförmåga, minskad utveckling av undernäring och tryckskada samt fler läkta sår under vårdtiden jämfört med de patienter som endast fick allmän sjukhuskost (SoS-rapport 2000:11). Ett kombinerat kosttillägg med fett, proteiner, kolhydrater och vitaminer två gånger per dag har visat sig minska risken för utveckling av tryckskada hos äldre, akut sjuka patienter (Behrens, Knerr, Kuss, Langer & Schloemer, 2003). Kosttillägg bidrar till att förhindra vätskebrist vilket är en predisponerande faktor för tryckskada (Stratton et al. 2005). Tillägg av arginine, vitamin C och zink kan eventuellt bidra till att senarelägga uppkomsten av trycksår samt minska tryckskadans utbredning (Houwing, Rozendaal, Wouters-Wesseling, Beulens, Buskens & Haalboom, 2003). Desneves, Todorovic, Cassar & Crowe (2005) menar att dessa tillägg ger en förbättrad sårläkning. Värdet av vitamin och spårelementtillskott för trycksårsprevention är oklart, fler studier behövs för att bekräfta sambandet (Clark, 2003; Behrens, Knerr, Kuss, Langer & Schloemer, 2008). Uppföljning Resultatet av åtgärderna bör granskas regelbundet genom återkommande nutritionsbedömning. Framgång kan indikeras genom ökad vikt eller förbättrad funktionell förmåga och förbättrad livskvalité (Clark, 2003). Ansvarig sjuksköterska beräknar energi och vätskeintag och signerar i standardvårdplanen. Ansvarig sjuksköterska ordinerar också mat-och vätskeregistrering om det behövs, men både sjuksköterska och undersköterska fyller i mat-och vätskeregistreringen bedside. Munhåla och tandstatus kan inspekteras och signeras av antingen ansvarig sjuksköterska eller undersköterska. Vikt förs på tempkurvan och ansvarig sjuksköterska efterfrågar BMI och vikt förlust de senaste tre och sex månaderna vid ankomstsamtalet och signerar i standardvårdplanen. Näringsdryck skrivs in på tempkurvan och kan signeras i standardvårdplanen av ansvarig sjuksköterska eller undersköterska. Elimination Urininkontinens kan orsaka maceration av huden vilket ökar risken för trycksår. Dessutom krävs ofta täta tvättningar vid både urin- och faesesinkontinens vilket i sin tur leder till uttorkning av huden (Lindholm, 2003). I en studie har det framkommit att risken att utveckla tryckskada är 22 gånger så stor hos patienter som lider av faesesinkontinens. Bland deltagarna i studien som hade tryckskada led mer än hälften av urininkontinens och mer än en tredjedel av faesesinkontinens (Thompson, Langemo, Anderson, Hanson, & Hunter, 2005). Fuktig hud ökar risken för hudirritation och infektioner som till exempel candida. Faesesinkontinens ökar risken för hudskador Enzymerna från tarmen omvandlar urea till ammoniak vilket i sin tur leder till ett förhöjt ph i huden och därmed en kemisk irritation (Keast, Parslow, Houghton, Norton & Fraser, 2007). Enligt SKL (2008) bör huden tvättas med oparfymerad tvål eller tvättkräm. Det har framkommit att rengöring med tvättkräm minskar förekomsten av tryckskada i samband med inkontinens.

12 12 (2) Hud/Vävnad Hudinspektion av tryckutsatta lokalisationer som korsrygg, sittbensknölar, hälar, armbågar, höftbenskammar, skulderblad och bakhuvud ska göras vid ankomst till sjukhuset inom ett par timmar. Detta ska upprepas dagligen på patienter som är över 70 år och på de patienter som är sängliggande, rullstolsburna eller sittande stor del av dygnet. Huden ska hållas torr och smidig. Fuktig hud ska skyddas mot uppluckring med barriärkräm (SKL, 2008). Oparfymerade krämer och oljor, hudskyddande plattor och filmer kan användas i förebyggande syfte. Blöjor och underlag ska bytas regelbundet och så fort de blivit fuktiga (Keast et al. 2007). Aktivitet Arbetsterapeuten har i sitt arbete fokus på individens aktiviteter i dagliga livet (ADL). Arbetsterapeutens åtgärder vidtas i förebyggande, rehabiliterande och habiliterande syfte. Arbetet syftar till att öka eller bibehålla patientens möjligheter att delta i vardagliga aktiviteter samt att ta till vara patientens egna resurser (Thörnquist, 1995). Tillsammans med patienten eller anhörig och i vissa fall också övrig personal ska arbetsterapeuten formulera mål och vilka åtgärder som ska vidtas. De genomförda åtgärderna ska dokumenteras, utvärderas och eventuellt omjusteras (Socialstyrelsen, 2001). För att förebygga tryckskada är tryckavlastningen den viktigaste åtgärden. Avlastning måste ske dygnet runt oavsett om patienten sitter i stol, rullstol eller ligger i säng (Handbok för hälso- och sjukvård, 2006). Patienter med risk för att utveckla tryckskada ska så tidigt som möjligt få en tryckavlastande madrass (Bell-Syer, Cullum, Legood & McInnes, 2004; SKL, 2008). Arbetsterapeuten konsulteras för bedömning och råd om förebyggande åtgärder och hjälpmedel för att förhindra tryckskada (Handbok för hälso- och sjuk vård, 2006). Riskpatienter löper ökad risk att utveckla tryckskada när de sitter i stol eller rullstol. Patientens kroppstyngd fördelas då på en liten yta. För att minska trycket vid sittande ska patienten variera sina sittställningar och avlasta helt någon gång under dagen genom sängläge. Tryckavlastning kan ske genom att vila armarna på armstöd, variera ryggens läge från att sitta rakt till bakåtlutande samt att ben och fötter har varierande läge under dagen (Defloor & Grypdonck, 1999). För att göra det möjligt att kunna sitta långa stunder varje dag finns det speciella sittdynor. När man väl funnit en bra sittdyna är det viktigt att den hanteras och underhålls korrekt för optimal tryckavlastning. Det är viktigt att alla berörda lär sig hantera sittdynan så att den fyller sitt syfte. Arbetsterapeuten tillhandahåller tryckavlastande dynor, provar ut dem och informerar om skötsel och användning. Sittdynor tillverkas i många olika utföranden. Det finns bland annat geldynor, dynor med gummiceller som fylls med luft, alternerade luftkuddar, skumgummidynor och sittdynor med olika vätskor. Sittdynor som arbetsterapeuterna för närvarande tillhandahåller är luftburna Rohodynor, Salubrious Gelcelldynor samt rombofilldynor. Finns behov av andra specialtryckavlastande sittdynor kan avdelningar speciellt köpa in dessa i samråd med arbetsterapeut. Varje tryckavlastande dyna provas ut individuellt och ställs in efter patientens vikt och kroppskonstitution. Ringformade kuddar bör undvikas då det visat sig att det i stället för att förhindra kan bidra till uppkomsten av tryckskada. Observera att många skikt mellan sittdyna och patient försämrar den tryckavlastande effekten (Engström, 2002).

13 13 (2) Aktivitetsschema/vändschema Enligt Defloor, De Bacquer & Grypdonck (2004) är vändningar ett viktigt och effektivt sätt för att förebygga uppkomsten av tryckskada. Vändningar var fjärde timma på en tryckavlastande madrass har visat sig minska risken för uppkomsten av tryckskada i högre grad än vändningar varannan timma på en icke avlastande madrass. Mindre frekventa vändningar innebär mindre tidskrävande arbete för personalen och uppskattades av patienten då det tog hänsyn till patientens nattvila. Dock är slutsatsen att ju oftare vändningar sker desto mindre är risken för uppkomsten av tryckskada. Tillsammans med en tryckavlastande madrass minskar risken ytterligare och det har framkommit att vändningar kan ske mindre frekvent än vad som är rekommenderat. SKL (2008) påpekar att den dagliga hudinspektionen ska vara vägledande och att intervallet är beroende av patientens tillstånd och underlagets egenskap. Beprövad erfarenhet tyder på sambandet mellan täta vändningar och den minskade risken för uppkomsten av tryckskada. Lägesändringar ska dokumenteras på ett vändschema. Tryckavlastande behandling (sittdyna, luftväxlande madrass, hälavlastning) kan signeras av ansvarig sjuksköterska eller undersköterska. Ansvarig sjuksköterska tar kontakt med sjukgymnast för hjälp med mobilisering vid behov. Smärta/Sinnesintryck En av de viktigaste faktorerna för uppkomst av tryckskada anses var nedsatt rörlighet. Patienten som har ont och är spänd och rädd är mer stilla och löper då ökad risk för tryckskada ska uppkomma (Lindholm, 2003). För att mäta och kontrollera smärta innefattas effektiv medicinering och lägesändringar med stödjande underlag. Det är viktigt att ta i beaktande att analgetika kan resultera i nedsatt mobilitet och mental aktivitet. Hänsyn måste också tas till smärta i utsatt hud för att förhindra uppkomsten av tryckskada eller förvärra redan uppkommen skada. Alla patienten ska smärtskattas regelbundet och med samma mätinstrument (Keast et al. 2006). Patienter som behandlas med epidural eller spinal analgetika löper en ökad risk att utveckla tryckskada än de patienter som behandlas med generell analgetika. Detta kan bero på att de patienter som behandlades med epidural eller spinal analgetika var signifikant äldre och ofta led av muskeloskeletala sjukdomar och hade oftare frakturer (Lindgren et al. 2005). Samordning Ansvarig sjuksköterska tar kontakt med berörda parter i kommunen om så behövs för anpassning av hemmiljö, hjälpmedel eller förskrivning av kosttillägg. Det ligger också i sjuksköterskan ansvar att överrapportera till berörda parter i kommunen och signera i standardvårdplanen. FRAMTIDA FORSKNING Vidare forskning behövs inom många områden när det gäller tryckskada inte minst vad det gäller sambandet mellan albumin och tryckskada. Likväl bör omvårdnadsinsatsernas effekt avseende prevention av tryckskada studeras noggrannare. Dessutom är det av vikt att undersöka standardvårdplanens betydelse för att förhindra uppkomst av tryckskada. Förhoppningen är att de förebyggande insatserna presenterade i kvalitetsnormen ska uppmärksammas och integreras i det dagliga arbetet. Frånvaro av/inga uppkomna tryckskador ska ses som en viktig kvalitetsindikator för vården. För att följa upp förekomsten av tryckskador inom länssjukvården Kronoberg efter

14 14 (2) införandet av standardvårdplanen kommer en trycksårsmätning att genomföras i november 2009 och ny journalgranskning att genomföras 2010.

15 15 (2) REFERENSER Behrens, J., Knerr, A., Kuss, O., Langer, G. & Schloemer, G. (2003). Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Systematic Reviews (4). Hämtat Bell-Syer, S.E.M., Cullum, Dumville, J.C., N., Legood, R. & McInnes, E. (2004). Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cocrane Database Systematic Reviews. 2004;(3) Clark, M. (2003). Nutritional Guidelines for Pressure Ulcer Prevention and Treatment, EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel. Defloor, T. & Grypdonck, MH. (1999). Sitting Posture and Prevention of Pressure Ulcers. Applied NursingResearch 12(3) Defloor, T., De Bacquer, D. & Grypdonck, M. (2004). The effekt of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. International Journal of Nursing Studies Desneves, K., Todorovic, B., Cassar, A. & Crowe. T. (2005). Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: Arandomised controlled trial. Clinical Nutrition 24, Dietisternas Riksförbund., Nutritionsnätet för sjuksköterskor., Svensk Förening för Klinisk Nutrition. (2006) Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg. (2:a utgåvan). Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism (SWESPEN. Ek, A-C. (1987). Prediction of Pressure Sore Development. Scandinavian journal of caring sciences 1(2), Ek, A-C., Nordström, G. & Lindgren, M. (2007). Kvalitetsindikatorer inom omvårdnadkvalitetsindikatorer för patienter med eller med risk för trycksår. Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening och Gothia. Engström, B. (2002). Ergonomi, Sittande och rullstolar. (2:a upplagan). Stallarholmen: Posturalis books. Farage, M.A., Miller, K.W., Berardesca E., Maibach, H.I. (2007). Incontinence in the aged: contact dermatitis and other cutaneous consequences. Contact Dermatitis 57(4) Handbok för hälso- och sjukvård. (2006). Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtat Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T & Worboys, F. (2006). Patient stories living with a pressure ulcer. Journal of Advanced Nursing, 56(4),

16 16 (2) Houwing, R.H., Rozendaal, M., Wouters-Wesseling, W., Beulens, J.W.J., Buskens, E. & Haalboom, J.R.. (2003). A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clinical Nutrition 22(4), Keast, D., Parslow, N., Houghton, P., Norton, N. & Fraser, C. (2007) Best Practice Recommendations for the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers. Advances in skin & wound care, 20(8) Lindgren, M., Unosson, M., Krantz, A-M. & Ek, A-C. (2002). A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. Journal of Advanced Nursing, 38(2) Lindgren, M., Unosson, M., Krantz, A-M. & Ek A-C. (2005). risk factors in patients undergoing surgery. Journal of Advanced Nursing, 50(6) Lindholm, C. (2003) Sår. (2:a upplagan). Stockholm: Studentlitteratur. Socialstyrelsen. (2001). Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter. Stockholm. SOSFS (2000:11). Näringsproblem i vård och omsorg. Stockholm: Fritzes Kundtjänst. Stratton, RJ., Ek, A-C., Engfer, M., Moore, Z., Rigby, P., Wolfe, R. & Elia, M. (2005). Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: A systematic review and metaanalysis. Ageing Research Reviews 4, Sveriges kommuner och landsting. (2008) Förebyggande av trycksår i samband med vård. Stockholm: Modin Tryckoffset. Thomas, D. (2001). Are all pressure ulcers avoidable? Journal of American Medicine, 2, Thompson, P., Langemo, D., Anderson, J., Hanson, D. & Hunter, S., (2005). Skin Care Protocols for Pressure Ulcers and Inontinence in Long-Term Care: A Quasi- Experimental Study. Advances in skin & wound care 18(8) Thörnquist, K. (1995). Att fastställa och mäta förmåga till dagliga livets aktiviteter (ADL): en kritisk granskning av ADL- instrument och arbetsterapipraxis. Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet.

17 17 (2) Bilaga 1 Journalgranskning Journalgranskning 19XXXX-XXXX Kön: Vårdtid: Ankomssamtal: Antal Riskbedömning: Antal Problem/Patient Problem/Personal Vårdförlopp

18 18 (2) VIPS Hälsohistoria Socialt Rökning Kommunikation Andning/Cirkulation Nutrition Vikt Elimination Hud/vävnad Aktivitet Sömn Smärta/Sinnesintryck Åtgärder

19 19 (2) Bilaga 2 Redovisning av databaser, sökord och antal träffar Databas Sökord Major Subject Heading Tillval + Risk factors (Word in Subject heading) Patients (Word in Subject heading) 35 Antal träffar Nr. 8. Lindgren, M., Unosson, M., Krantz, A-M. & Ek A-C. (2005). risk factors in patients undergoing surgery. Journal of Advanced Nursing, 50(6) Sitting (Major Subject Heading) 14 Nr. 3. Defloor, T. & Grypdonck, MH. (1999). Sitting Posture and Prevention of Pressure Ulcers. Applied NursingResearch 12(3) Incontinence (Word in Subject heading) 29 Nr. 1. Thompson, P., Langemo, D., Anderson, J., Hanson, D. & Hunter, S., (2005). Skin Care Protocols for Pressure Ulcers and Inontinence in Long-Term Care: A Quasi- Experimental Study. Advances in skin & wound care 18(8) Turning (All text) 53 Nr. 1. Defloor, T., De Bacquer, D. & Grypdonck, M. (2004). The effekt of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. International Journal of Nursing Studies Incontinence (Word in Subject heading) 83 +Skin Care (Word in Subject heading) 15 Nr. 10. Keast, D., Parslow, N., Houghton, P., Norton, N. & Fraser, C. (2007) Best Practice Recommendations for the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers. Advances in skin & wound care, 20(8) Nutrition (Word in Subject heading) 132 Nr. 9. Thomas, D. (2001). Are all pressure ulcers avoidable? Journal of American Medicine, 2, Quality of life 17

20 20 (2) (Major Subject Heading) Nr. 11. Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T & Worboys, F. (2006). Patient stories living with a pressure ulcer. Journal of Advanced Nursing, 56(4), Zinc (Major Subject Heading) 10 Nr. 2. Desneves, K., Todorovic, B., Cassar, A. & Crowe. T. (2005). Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: Arandomised controlled trial. Clinical Nutrition 24, PubMed Enteral nutritional +s +Prevention Nr. 7. Stratton, RJ., Ek, A-C., Engfer, M., Moore, Z., Rigby, P., Wolfe, R. & Elia, M. (2005). Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: A systematic review and metaanalysis. Ageing Research Reviews 4, PubMed +Effect of nutritional +Patients +Prevention Nr. 5. Houwing, R.H., Rozendaal, M., Wouters-Wesseling, W., Beulens, J.W.J., Buskens, E. & Haalboom, J.R.. (2003). A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clinical Nutrition 22(4), PubMed Risk scales +Pressure sore +Development Nr. 23. Lindgren, M., Unosson, M., Krantz, A-M. & Ek, A-C. (2002). A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. Journal of Advanced Nursing, 38(2) PubMed Skin Care +Pressure Ulcer +Incontinence Nr. 10. Farage MA, Miller KW, Berardesca E, Maibach HI. (2007). Incontinence in the aged: contact dermatitis and other cutaneous consequences. Contact Dermatitis 57(4)

21 21 (2) + Incontinence (Word in Subject heading) 29 Nr. 1. Thompson, P., Langemo, D., Anderson, J., Hanson, D. & Hunter, S., (2005). Skin Care Protocols for Pressure Ulcers and Inontinence in Long-Term Care: A Quasi- Experimental Study. Advances in skin & wound care 18(8) Turning (All text) 53 Nr. 1. Defloor, T., De Bacquer, D. & Grypdonck, M. (2004). The effekt of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. International Journal of Nursing Studies Incontinence (Word in Subject heading) 83 +Skin Care (Word in Subject heading) 15 Nr. 10. Keast, D., Parslow, N., Houghton, P., Norton, N. & Fraser, C. (2007) Best Practice Recommendations for the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers. Advances in skin & wound care, 20(8) Nutrition (Word in Subject heading) 132 Nr. 9. Thomas, D. (2001). Are all pressure ulcers avoidable? Journal of American Medicine, 2, Quality of life (Major Subject Heading) 17 Nr. 11. Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T & Worboys, F. (2006). Patient stories living with a pressure ulcer. Journal of Advanced Nursing, 56(4), Zinc (Major Subject Heading) 10 Nr. 2. Desneves, K., Todorovic, B., Cassar, A. & Crowe. T. (2005). Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: Arandomised controlled trial. Clinical Nutrition 24, PubMed Enteral nutritional +s +Prevention Nr. 7.

22 22 (2) Cochrane nutrition + pressure ulcer Nr. 1. Behrens, J., Knerr, A., Kuss, O., Langer, G. & Schloemer, G. (2003). Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Systematic Reviews (4). Hämtat Cochrane + prevention Nr. 10. Bell-Syer, S.E.M., Cullum, Dumville, J.C., N., Legood, R. & McInnes, E. (2004). Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cocrane Database Systematic Reviews. 2004;(3). Hämtat

23 23 (2) Bilaga 3 Modifierad Nortonskala