TRYCKSÅR OMVÅRDNADSÅTGÄRDER SOM SJUKSKÖTERSKAN ANVÄNDER FÖR ATT BEHANDLA OCH FÖREBYGGA TRYCKSÅR BENGTSSON VIKTORIA ENGSTRÖM PIERRE. Hälsa och samhälle

Transkript

1 Hälsa och samhälle TRYCKSÅR OMVÅRDNADSÅTGÄRDER SOM SJUKSKÖTERSKAN ANVÄNDER FÖR ATT BEHANDLA OCH FÖREBYGGA TRYCKSÅR BENGTSSON VIKTORIA ENGSTRÖM PIERRE Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Maj 2007 e-post: postmasterhs.mah.se

2 TRYCKSÅR HUR SJUKSKÖTERSKAN KAN MOTVERKA UTVECKLING OCH UNDERLÄTTA LÄKNING AV TRYCKSÅR - EN LITTERATURSTUDIE BENGTSSON VIKTORIA ENGSTRÖM PIERRE Bengtsson, V & Engström, P. Trycksår. Hur sjuksköterskan kan motverka utveckling och underlätta läkning av trycksår- En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Patienter med trycksår lider av både fysisk och psykisk ohälsa. Många av dem är oftast äldre, stillasittande och kanske även undernärda. Författarna ville undersöka hur trycksår kunde förhindras samt läka bättre. Syftet med denna studie var att undersöka betydelsen av korrekt riskbedömning för trycksår så att preventiva åtgärder sätts in i rätt tid. Vidare var författarna intresserade av hur en adekvat näringstillförsel inverkar på sårläkningsprocessen. En litteraturstudie enligt Goodmans (1993) metod valdes. Tio artiklar ligger som grund. Resultatet pekar mot att riskbedömningsinstrument är funktionella redskap i trycksårförebyggande omvårdnadsarbete men att det möjligen behövs vidareutveckling och en eventuell förenkling av riskbedömningsinstrumenten. Författarna fann också att det är högst troligt att en adekvat näringstillförsel förbättrar sårläkningen. Nyckelord: Nutrition, omvårdnad, prevention, riskbedömning, sårläkning, trycksår.

3 PRESSURE ULCER HOW THE NURSE CAN PREVENT AND IMPROVE HEALING OF PRESSURE ULCERS - A LITERATURE REVIEW BENGTSSON VIKTORIA ENGSTRÖM PIERRE Bengtsson, V & Engström, P. Pressure ulcer. How the nurse can prevent and improve healing of pressure ulcers A literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Patients with pressure ulcers will suffer from both mental and physical illness. The majority of patients are older people who are immobile and malnourished. The authors were interested in examining how pressure ulcers could be avoided, and how the wound healing could be improved. The aim of this study was to investigate the meaning of a correct risk assessment used to prevent pressure ulcers forming over a period of time and whether or not nutrition would have any influence on the healing process of pressure ulcers. A literature review was chosen and the Goodman s (1993) method was used for the study of the subject. Ten articles were read and analysed. The results shows that risk assessment tools can be useful in nursing to prevent pressure ulcers, but that perhaps further development and simplification of risk assessment tools is needed. The authors also found that there is a high probability that food supplements helps to improve pressure ulcer healing. Keywords: Nursing, nutrition, pressure ulcer, prevention, risk assessment, wound healing. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Definition av trycksår 5 Förekomst av trycksår 5 Prevention 6 Riskbedömning 6 Inspektion av huden 7 Tryckavlastning 7 Nutrition och sårläkningsprocessen 7 Nedsatt rörlighet 7 Rengöring av sår 8 Lokalbehandling 8 Behandling och gradering trycksår enligt 9 Socialstyrelsens (2002) rekommendationer Dokumentation 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10 METOD 10 Litteratursökning 11 RESULTAT 12 Riskbedömningsinstrument 12 Kosttillskott och sårläkningsprocessen 14 DISKUSSION 15 Metod diskussion 15 Resultat diskussion 16 Riskbedömningsinstrument 16 Nutrition och sårläkning 17 SLUTSATSER OCH FÖRSLAG TILL FRAMTIDA 19 FORSKNING Är riskbedömningsinstrument ett funktionellt redskap 19 som kan hjälpa sjuksköterskan att förebygga trycksårsutveckling? Hur påverkar en adekvat näringstillförsel 19 sårläkningsprocessen? REFERENSER 20 BILAGOR 23 4

5 INLEDNING En legitimerad sjuksköterska skall tillämpa sina kunskaper inom omvårdnad och medicin med hänsyn till patientens specifika omvårdnadsbehov, fysiska och psykiska såväl som andliga och kulturella (Socialstyrelsen, 2005). Att praktiskt arbeta med omvårdnad innebär för sjuksköterskan att möta patientens behov och uppmärksamma dennes lidande för att så långt det är möjligt lindra detta (Jahren Kristoffersen, m fl, 2005). Kroppen kan förändras under längre perioder av sjukdom eller sängliggande, något som ofta föranleder trycksår (Lindholm, 2003), vilket kan få många människor att känna sig utelämnade och främmande inför sig själva (Wiklund, 2003). Upplevelser av skam och att kanske ha förlorat sin identitet eftersom kroppen inte längre fungerar i den utsträckning den gjorde tidigare, hjälps knappast av trycksårutveckling. Trycksåren blir ett onödigt lidande för patienter som troligtvis redan brottas med ett svårt trauma som en följd av långvarig sjukdom eller handikapp (a a). Det är därför väldigt intressant att titta närmare på hur sjuksköterskor kan arbeta för att förebygga trycksår och därmed hindra att detta onödiga lidande uppstår. Många av de i synnerhet äldre som drabbas av trycksår lider även av malnutrition (Lindholmer, 1992, Lindholm, 2003). Att sörja för att en patient uppehåller en god nutritions status är stor del av omvårdnaden. Därför känns det också naturligt att undersöka hur nutritionen påverkar sårläkningsprocessen. BAKGRUND Här följer en bakgrund som sammanfattar sjuksköterskans omvårdnadsarbete vid trycksårsproblematik. Definition av trycksår Trycksår definieras som ett sår, vilket uppstår på grund av en lokal skada i vävnaden förorsakad av en störd blodcirkulation i området beroende på tryck, skjuvning eller friktion samt en kombination av dessa. Skjuvning innebär att huden förskjuts gentemot den underliggande vävnaden. Detta kan inträffa t ex när patienten glider ner i en rullstol eller sitter i en säng med förhöjd huvudända. Friktion ensamt anses inte orsaka trycksår men risken ökar i kombination med tryck och skjuvning. Om huden glider över ett strävt underlag, exempelvis en duschstol, uppstår friktion mellan huden och underlaget (Socialstyrelsens, 2002). Förekomst av trycksår En studie på prevalensen av trycksår genomfördes 1980 i Östergötland. Den omfattade akuta och geriatriska vårdavdelningar samt sjukhem. Resultatet visade att 4 % av patienterna inom akutvården hade trycksår och 7 % inom geriatrisk vård och vid sjukhem. Undersökningar i Jönköpings kommun 1995, visade att prevalensen av trycksår var 4,9 % på sjukhem, 0,9 % på serviceboende med helinackordering, 0,8 % på service hus och slutligen 0,6 % på gruppboende (Socialstyrelsen, 2002). Andra studier har gjorts på förekomsten av trycksår i Sverige. Dessa visar en prevalens mellan 4,8-12,4 % (Lindgren, m fl, 2000). 5

6 Prevention Det bör finnas en handlingsplan på varje avdelning för att uppfylla en god trycksårsprevention. Följande kriterier bör finnas med: tidig riskbedömning; fortlöpande bedömning huruvida patienter befinner sig i riskzon eller inte då deras hälsostatus förändras; olika typer av omvårdnadsåtgärder, nutritions- och vätskeövervakning, vändschema, anpassade sitt- och liggunderlag för patienter som anses befinna sig i riskzonen samt anpassade planer för olika patient- och riskgrupper (Lindholm, 2003). En målsättning i svensk lagstiftning är att förebygga såväl som att utreda och behandla (HSL 1982:763) sjukdomar och skador. För patienter som redan utvecklat trycksår inriktas sjuksköterskans åtgärder mot att förhindra en försämring och se till att såren läker på så kort tid som möjligt. Trycksårsbehandlingen ska inte heller medföra något extra obehag för patienten (Socialstyrelsen, 2002). Riskbedömning Sjuksköterskan bör vara uppmärksam på en rad faktorer som ökar risken för att en patient skall utveckla trycksår. Några faktorer är av särskild vikt, exempelvis: nedsatt rörlighet; hög ålder; nedsatt allmäntillstånd; urin- och faecesinkontinens; malnutrition; anemi. Diagnoser såsom neurologiska sjukdomar, infektioner, höftsamt femurfrakturer, diabetes ökar också risken för att trycksår skall drabba patienten. Även längden på sjukhusvistelse med sängläge, moment i vården, operationer, intensivvård, transporter och långa väntetider på exempelvis röntgen och akutmottagningar kan vara avgörande för om trycksår utvecklas eller ej (Lindholmer, 1992, Lindholm, 2003). Kvinnor löper större risk att drabbas av trycksår än män vilket möjligen kan hänga samman med olika fördelning av underhudsfettet hos könen (Lindholmer, 1992). Viktiga faktorer som kan leda till trycksårutveckling har samlats i riskbedömningsinstrument, exempelvis Braden (Braden & Bergstrom, 1988), Norton, modifierad Norton (Ek, m fl, 1989) och Waterlow (Waterlow, 2005). Dessa har kritiserats då de anses svåra att använda. Instrumenten kräver bl a att olika sjuksköterskor, under samma omständigheter, bedömer en patient likvärdigt (Lindholm, 2003). Det har därför ansetts som enklare och säkrare att låta kliniskt erfarna sjuksköterskor göra bedömningar utifrån erfarenhet. Vetenskapen pekar dock på att användning av instrument leder till minskad incidens av trycksår. Den modifierade Norton-skalan rekommenderas i Sverige och har validerats här (a a). Det ligger i dessutom helt i linje med svensk lagstiftning (LYHS 1998:531) att arbeta i enlighet med vetenskapligt prövad kunskap. Inspektion av huden Daglig inspektion av huden och noggrann dokumentation av dess förändringar, rodnader, sprickor, värmeökning bör utföras av sjuksköterskan. Hudens skall rengöras och hållas torr, detta kan göras med tvål och vatten om det ej föreligger risk för uttorkning av normal fuktighet. Rengörning är speciellt viktig vid inkontinens. Huden bör även skyddas mot ämnen som skapar irritation (Lindholm, 2003). Det absolut viktigaste, som aldrig får glömmas bort, är att det aldrig handlar om en kropp som vårdas utan en hel människa vars upplevelser alltid måste tas på största allvar (Wiklund, 2003). Sjuksköterskan måste vara lyhörd för 6

7 hur patienten upplever moment som rengöring och så långt det är möjligt utföra dem på det vis som patient önskar (Jahren Kristoffersen, m fl, 2005). Tryckavlastning Lägesändringen är kanske den vanligaste samt viktigaste omvårdnadsåtgärden vid trycksårsprevention. Hur ofta lägesändringen skall utföras bör stå i proportion med patientens övriga omvårdnadsmålsättning, en till fyra timmars mellanrum kan dock vara lämpligt. Trettio graders supin position har i studier visat sig vara den liggställning som, om det är möjligt för patienten, fungerar bäst i tryckavlastande syfte (Lindholmer, 1992). Sjuksköterskan skall ha klart för sig att patienten kan uppleva det oerhört problematiskt att inte själv kunna välja sin kroppsställning. Lägesändringar måste ske med lyhördhet och en oerhört stor respekt för patientens integritet (Jahren Kristofferson, 2005). Underlagsmaterialet är något som kanske inte automatiskt kopplas till tryckavlastning. Skillnaden mellan tryckutjämning och tryckavlastning är bra att känna till. Om ett material skall verka tryckutjämnande skall det vara utformat så att det fördelar tryck på en så stor yta som möjligt. Exempel på sådana material är statisk luft, mjukfiber och vatten, som idag nästan aldrig används på grund av dess vikt och svårigheter att hantera (Lindholm, 2003). Tryckavlastande material fungerar däremot så att de avlastar från tryck och därför skapar en bättre blodgenomströmning t ex madrasser med alternerande luft. De flesta sjukhussängar är troligtvis idag utrustade med skumgummimadrasser av varierande kvalitet (a a). Vid total tryckavlastning av en kroppsyta finns det istället en risk för att andra kroppsytor utsätts för en ökad påfrestning. Detta innebär att trots nyttjande av tryckavlastande madrasser måste sjuksköterskan komplettera med ett vändschema. Antalet observationer av hudens tillstånd får inte heller minskas ner (Socialstyrelsen, 2002). Nutrition och sårläkningsprocessen Malnutrition kan leda till att läkningsprocessen tar längre tid. Sjuksköterskan måste därför vara observant på att patienten får i sig tillräckligt mycket näringsrik mat och vätska (Lindholmer, 1992). Har patienten nedsatt aptit kan matportionerna göras mindre och serveras oftare (Andersson & Larsson, 2002). Det får inte glömmas bort att kontrollera vilken typ av mat som patienten tycker om, särskilt då aptiten är kraftigt nedsatt (Jahren Kristoffersen, m fl, 2005). Läkningsprocessen delas in i tre faser, inflammations-, nybildnings- och mognadsfasen. Under inflammationsfasen observeras en rodnad, värmeökning, smärta samt svullnad inom och omkring sårområdet. Med nybildningsfasen sker en nybildning av blodkärl, epitalisering och sårkontraktion. Epitalisering betyder att cellerna från sårets kanter vandrar över sårytan. En kontraktion av såret innebär att såret dras ihop. Vid mognadsfasen mognar de processer som startades under inflammationsfasen (Lindholm, 2003) Proteiner är en grund för alla kroppens vävnadsceller (Livsmedelsverket, ). Albumin är särskilt viktigt för sårläkning och detta finns i kött, ägg och fisk (Andersson & Larsson, 2002). Energi behövs i alla stadier av sårläkningsprocessen och den tas från kolhydrater och fett. Patienter som har svårt att tillgodose sitt behov kan behöva tillskott, kanske i form av någon näringsdryck. Om en patient har god aptit kan en extra 7

8 potatis eller en skiva bröd serveras. Detta är exempel på föda som innehåller kolhydrater (Andersson & Larsson, 2002). Brist på mineraler som järn och zink försämrar sårläkningen. Järn ingår i bildningen av hemoglobin som transporterar syre till vävnaden och några exempel på bra järnkällor är ägg, mörkt kött och lever. Zink finns i ost och kött (Andersson & Larsson, 2002). Vitaminer och spårämnen fyller en funktion för cellmembranen och de intas via kosten eller som tillskott. Vitamin A erhålls från morötter, mjölk och broccoli och vitamin B-12 förekommer i lever, mjölk, kött. Apelsiner och kiwi innehåller C vitaminer. Exempel på kost där vitamin D återfinns är mjölk och fisk (Livsmedelsverket, ). Om patienten inte får i sig tillräckligt med näring skall en individuell plan för eventuella kosttillskott utarbetas. Planen skall fungera väl med patienten övriga vårdplanering (Lindholm, 2003). Det är i synnerhet viktigt att behandla anemi och andra bristsjukdomar (Lindholmer, 1992). Nedsatt rörlighet Nedsatt rörlighet är klart den faktor som anses vara av störst betydelse för trycksårsutveckling. Syresättningen i vävnaderna minskar samt att det lätt uppstår en tryckproblematik. Vården av patienter som befinner sig riskzonen bör om möjligt innehålla sjukgymnastik och annan fysisk träning (Lindholm, 2003). Sjuksköterskan har en uppgift i att stödja patienten i den tillväxtprocess, men också i de svårigheter, som kan följa av att börja med någon form av träning eller rehabilitering efter att kanske ha varit sängbunden (Wiklund, 2003). Anpassningen av miljön kring patienten är också något som i allra högsta grad gäller sjuksköterskan. Genom att ta fasta på patientens upplevelser av sin närmiljö kan sjuksköterskan verka för att miljön kring patienten behovsanpassas (Jahren Kristoffersen, m fl, 2005). Rengöring av sår När trycksåret görs rent skall inte vävnaden skadas. Såret tvättas med kroppstempererat kranvatten, gärna med hjälp av en handdusch. Kompresser och förband kan blötas så att de inte fastnar och förorsakar smärta när de tas bort. God hygien skall vidhållas för att förhindra infektion i såret. Sårkanterna och ytan rengörs varsamt med kompresser. Har trycksåret en sårhåla sköljs denna med 3 % väteperoxidlösning och spolas sedan ur med koksalt (Socialstyrelsen, 2002). Lokal behandling Vid lokal behandling av trycksår avgör sjuksköterskan vilken behandlingsmetod och förband som skall användas med hänsyn till patientens allmäntillstånd, sårets lokalisering, läkningsförlopp samt djup (Socialstyrelsen, 2002). Därefter bör, om möjligt, patientens aktivitet ökas, smärtan lindras och slutligen skall sjuksköterskan förvissa sig om att patienten förstått innebörden av de olika åtgärderna (Sjukvårdsrådgivningen, ). Patienten har enligt lag (HSL 1982:763) rätt att få individuellt anpassad information om de åtgärder som vidtas. 8

9 Behandling och gradering av trycksår enligt Socialstyrelsens (2002) rekommendationer Grad 1 Kvarstående missfärgning, värmeökning, ödem och förhårdnad av huden kan indikera tryckskada. Detta är en allvarlig varning, men med ett snabbt ingripande kan skadan läka på några dagar. De utsatta områdena måste tryckavlastas. Patienten bör om möjligt aktiveras och huden skyddas med sårfilm eller ett tunt hydrokolloidförband (Socialstyrelsen, 2002). Grad 2 Epitelskada med blåsa, spricka eller avskavning av huden. Åtgärderna som vidtas är samma som vid behandling av kvarstående missfärgning dvs. tryckavlastning och omläggning (a a). Grad 3 och 4 Fullhudsdefekt utan djup sårhåla. Omfattande vävnadsskada, nekros eller skada på muskel, ben eller stödjevävnad med sårkaviteter. Målet med sårbehandlingen är en snabb upprensning och avlägsnande av nekroser (Socialstyrelsen, 2002). Dokumentation Ordentlig dokumentation och uppföljning gör det enklare att ta till vara på tillgängliga resurser och använda dem ändamålsenligt. Kvaliteten av behandlingen ökar. Sjuksköterskans och annan vårdpersonals erfarenheter och möjlighet till återkoppling från tidigare fall bidrar med trygghet och kunskap (Andersson & Larsson, 2002). En legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården är enligt Patientjournallagen (1985:562) skyldig att föra journal. Sjuksköterskan bör dokumentera med regelbundna intervaller där sårstorlek och utseende uppmärksammas. Exempelvis kan sjuksköterskan rita av eller fotografera såret, mäta storlek och eventuell volym. Lokalisationen bör med fördel dokumenteras enligt någon mall. I omvårdnadsarbetet kan det vara lämpligt att använda specifika sårvårdsjournaler (Andersson & Larsson, 2002). Vid varje sårbehandling skall sjuksköterskan dokumentera trycksårets utseende. Har det någon beläggning eller nekroser? Vätskar såret? I sådana fall skall mängd och färg dokumenteras. Det är viktigt att sjuksköterskan dokumenterar patientens smärtupplevelse. Som hjälp finns t ex VAS-skalan. Hudens utseende runt omkring såret skall också dokumenteras noggrant. Kanske förekommer det eksem, rodnader eller andra hudförändringar. Sjuksköterskan skall även tydligt dokumentera vilka förband och preparat som använts, samt vilka andra omvårdnadsåtgärder som har vidtagits under behandlingen av trycksåret (Andersson & Larsson, 2002). Efter Bakgrunden följer uppsatsens Syfte och Frågeställningar där författarna har valt att avgränsa sig till två områden inom trycksårsproblematik. 9

10 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med föreliggande litteraturstudie är att undersöka betydelsen av en korrekt riskbedömning för att hindra trycksårutveckling. Vidare avses att finna ett samband mellan nutrition och sårläkningsprocessen. Frågeställningar som valts är: 1. Är riskbedömningsinstrument för trycksår ett funktionellt redskap som kan hjälpa sjuksköterskan att förebygga trycksårsutveckling? 2. Hur påverkar en adekvat näringstillförsel sårläkningsprocessen? METOD Författarna valde att göra litteraturstudien enligt Goodman (1993). Metoden bygger på sju större steg enligt följande: 1. Problemformulering. Vad är syftet med studien? 2. Slå fast vilka kriterier som skall finnas hos en artikel för att ingå i studien. 3. Formulera en plan för hur litteratursökningen skall gå till. Vem söker efter vad och var någonstans? Hur mycket tid skall användas och till vad? 4. Genomföra en litteratursökning och välja ut artiklar som svarar mot de tidigare uppställda kriterierna. Dokumentera fortlöpande. 5. Granska artiklarna kritiskt. Uppfyller de kraven på hög vetenskaplighet? Vilka är styrkorna och bristerna? Undersöks det som var ämnat? 6. Analysera artiklarna för att finna svaren på de frågor som ställts. 7. Dra rimliga slutsatser utifrån resultatet av analysen. Efter att problem och syfte var formulerat avgränsades specifika områden genom frågeställningar. Inklusionskriterier för artiklarna i studien och urvalsprocessen beskrivs i stycket Litteratursökning. Innan litteratursökning påbörjades utarbetades en plan för hur sökningen skulle utföras. De artiklar som författarna upplevde intressanta kontrollerades först enligt Forsberg & Wengström (2003) angående vetenskaplighet (Bilaga 1). Granskningen har skett enligt ett av författarna modifierat protokoll (Bilaga 2) för bedömning av kvaliteten hos kvantitativa studier (Willman, m fl, 2006). Protokollet utformades så att författarna kände sig vana med begreppen och upplevde att det på ett effektivt och överskådligt sätt gick att bedöma kvaliteten. Artiklarna fördes sedan in i en matris (Bilaga 3) och graderades efter hur stor del av de uppställda vetenskapliga kriterierna de kunde fylla, procentsatsen bygger på hur många poäng artikeln totalt får under granskning. En artikel kan maximalt vara värd 25 poäng, där varje positivt svar i på frågorna i granskningsprotokollet motsvarar en poäng. Vetenskaplig gradering enligt följande (Willman, m fl, 2006). Grad I % (20-25 p). Hög grad av vetenskaplig kvalité Grad II % (17-19 p). Måttlig grad av vetenskaplig kvalité Grad III % (15-16 p) Låg grad av vetenskaplig kvalité 10

11 Artiklar som inte klarar 60 % (0-14 p) används inte i studien (Willman, m fl, 2006). Författarna läste artiklarna åtskilliga gånger med syftet och frågeställningarna som utgångspunkt och plockade sedan ut de delar som ansågs vara relevanta för resultatet. Analysen av artiklarna gjordes av båda författarna oberoende av varandra och diskuterades sedan tillsammans. Kategorier formulerades utifrån frågeställningarna och resultatet från artiklar som svarade mot respektive frågeställning sorterades in under dessa. De slutsatser som författarna ansåg det vara möjligt att dra utifrån det material som var insamlat presenteras under rubriken Slutsatser och förslag till framtid forskning. Litteratursökning Författarna gjorde två sökningar för att finna artiklar som svarar mot frågställningarna inom ämnet trycksår fast med något olika fokus, nämligen riskbedömning och nutrition. Artiklarna skulle fylla följande kriterier: Trycksår skulle nämnas i titeln och artikeln skulle helt eller delvis handla om riksbedömningsinstrument eller nutritionens inverkan på sårläkingen. Artiklarna skulle inte vara litteraturstudier eller riktlinjer. Söktermer som valdes för att söka brett inom området var pressure ulcers, risk och nutrition med skillnaden therapy och status. Tidsramen sattes till artiklar publicerade mellan Artiklarna skulle ha en koppling till sjuksköterskans arbete. I vissa fall användes mesh-termer och limits. Översiktstabell för sökningen följer nedan i Tabell 1. Om samma artikel återfanns i olika databaser så anges den som dubblett på träfflistan. Författarna kontrollerade att artiklarna var peer-reviewed genom att läsa tidskriftens informationsblad. Bara artiklar som var publicerade på engelska valdes. Databassökningen gav åtta artiklar. De två resterande artiklar som användes fann författarna genom att göra en manuell sökning bland referenserna hos de artiklar som fanns i databassökningen. Totalt inkluderades tio artiklar i studien. Tabell 1. Sökningen gjordes mellan och Databas Sökord Limits Antal träffar Urval via titel Urval via Antal lästa artiklar Cinahl EBSCO Pressure ulcers AND risk Pressure ulcers AND risk Pressure ulcers AND nutrition Thesaurus Pressure ulcers AND nutritional status Pressure ulcers AND risk Nursing Peerreviewed abstract och 1 dubblett Antal använda 2 och 1 dubblett

12 Medline Pubmed Pressure ulcers AND nutrition Pressure ulcers AND risk Pressure ulcers AND risk Mesh pressure ulcer AND nutrition therapy Mesh pressure ulcer AND nutrition status Mesh pressure ulcer AND risk assessment Nursing dubbletter dubbletter RESULTAT Nedan presenteras resultatet i två kategorier. Riskbedömningsinstrument Lindgren, m fl (2002) har utvecklat en riskbedömningsskala (RAPS) och testat validiteten och reliabiliteten hos denna. RAPS skalan innehåller 12 variabler varav fem ifrån re-modifierad Norton skala, tre är hämtade ifrån Braden skalan och ytterligare tre ifrån tidigare forskningsresultat. Femhundratrettio patienter varav 265 män och 265 kvinnor, utan trycksår rekryterades vid ankomsten till avdelningarna där studien utfördes. En separat data insamling gjordes på 10 stycken vårdavdelningar med 116 patienter för att testa skalans reliabilitet. Alla korrelationer var signifikanta (P < 0,001), dock uteslöts 2 faktorer ifrån skalan, hudtyp och kroppsbyggnad, för att öka medelkorrelationen mellan faktorerna. Skalans sensitivitet, specificitet, positiva förutsägbarhet (PVP) och negativa förutsägbarhet (PVN) prövades på den totala populationen, samt de specifika grupperna av medicin, kirurgi, ortoped och infektions patienter. RAPS skalan visade sig ha ett särskilt gott värde i att förutse trycksår hos medicin och infektions patienter. En förenkling av Waterlow skalan från en studie av Papanikolaou, m fl (2003) visade sig ha ett tillfredställande prognosvärde och potential för vidareutveckling. Studien gjordes på 500 randomiserat utvalda patienter från ett stort akutsjukhus. Faktorer som inte visade något signifikant samband mellan de patienter som utvecklade trycksår och de som inte gjorde det togs bort ur skalan. Prognosvärdet hos den förenklade skalan var signifikant bättre än hos standard Waterlow (P < 0,0001). 12

13 Lindgren, m fl (2005) studerade vilka risk faktorer som kan associeras med trycksårs utveckling hos patienter som genomgår operationer. Studien pågick mellan på en grupp av 286 vuxna patienter varav 129 kvinnor och 157 män. Data samlades in 7 dagar perioperativt och sedan en gång i veckan upp till 12 veckor postoperativt. Kvinnorna var signifikant äldre (68,8 ± 13,7 år) än männen (65,5 ± 12,5 år) (P < 0,05). Preoperativt hade kvinnorna också lägre poäng på RAPS skalan och signifikant lägre BMI (P < 0,001) än män. Det var dock ingen signifikant skillnad enligt ASA (American Society of Anaesthesiologist) eller NYHA (New York Heart Association) klassificering och kön. Patienter som utvecklade trycksår hade signifikant lägre poäng på RAPS skalan (P < 0,01), var signifikant äldre (P < 0,01), vägde mindre (P < 0,001), hade lägre BMI (P < 0,05) och lägre halter av albumin i serum (P < 0,05). De som bedömdes vara i sämre medicinskt skick enligt ASA eller NYHA utvecklade också i större grad trycksår (P < 0, 05). Postoperativt var det de patienter med låga RAPS poäng som utvecklade trycksår (P < 0,01). En studie utförd i Kina (Kwong, m fl. 2005) jämför Braden och Norton skalorna med en nyutvecklad modifikation av Braden skalan. Studien gjordes på 429 patienter som inkom till någon av alla avdelningar på två akutsjukhus i Kina. Undersökningen visade att kroppsbyggnad och hudtyp var de enskilt viktigaste faktorerna och att nutritions status var den minst viktiga faktorn för att förutse trycksårs utveckling. Hudtyp och kroppsbyggnad lades till Braden skalan och nutrition togs bort. Den modifierade Braden skalan visade sig nu ha bäst värde av skalorna i studien att förutse trycksår. Resultatet visade samtidigt att de patienter som utvecklade trycksår hade signifikant lägre poäng på samtliga skalor som förekommer i studien. Modifierad Braden (P = 0,000), Norton (P = 0,004) och Braden (P = 0,001). Gunningberg, m fl (1999) ville undersöka prevalensen av trycksår hos patienter med höftfraktur vid ankomst till ett svenskt sjukhus, vid hemgång och efter två veckors postoperativ vård och huruvida kliniskt bruk av modifierad Norton skala kan identifiera patienter i riskzonen för att utveckla trycksår samt jämföra den rapporterade prevalensen med en kontrollgrupp där riskbedömningen med mod. Norton skalan inte utfördes. Patienterna delades in i två grupper, experiment- och kontrollgrupp. Totalt var 124 patienter över 65 år med höftfrakturer med i studien. Resultatet visar att trots kliniskt bruk av modifierad Norton skala så var det ingen signifikant skillnad i prevalensen av trycksår mellan experiment- och kontrollgrupp. Grupperna var likvärdiga vid start med en prevalens kring 20 %. Majoriteten av trycksåren klassificerades till 1: a och 2: a graden. I en studie gjord av Vanderwee, m fl (2007) undersöks det huruvida det är möjligt att skjuta på de preventiva åtgärderna tills 1: a gradens trycksår visar sig utan att fler patienter utvecklar trycksår av högre grader i jämförelse med riskbedömning genom att använda Braden skalan. Studien omfattade 1617 patienter som delades in i en experimentgrupp om 826 patienter och en kontrollgrupp om 791 patienter. I experiment gruppen vidtogs preventiva åtgärder då 1: a gradens trycksår uppstod och i kontrollgruppen då poängen på Braden skalan var 17 eller lägre samt då 1: a gradens trycksår uppstod. Patienterna i båda grupperna fick identisk prevention. I experimentgruppen behövde 16 % av patienterna preventiva åtgärder jämfört med 32 % i kontrollgruppen. Det var ingen signifikant skillnad mellan prevalensen av 13

14 trycksår graderna 2-4. Prevalensen var 6,8 % i experimentgruppen och 6,7 % i kontrollgruppen. Kosttillskott och sårläkningsprocessen Hur pass stor vikt som kan läggas vid protein tillskott vid sårläkning undersöktes av Breslow, m fl (1993). Tjugoåtta undernärda patienter (72 ± 18 år) med totalt 33 trycksår av graderna 2-4 delades in i två grupper och fick flytande kosttillskott i med antingen 24 eller 14 % protein. Det var jämt fördelat med kvinnor och män i grupperna. Ingen extra behandling med medicinska tillskott med C vitamin och zink gavs för att undvika effekter från dessa då det finns ett känt samband mellan sårläkning och tillskott av den typen. Diet given per os. eller via sond försåg patienter med rekommenderat dagligt intag av ovan nämnda näringsämnen. Gruppen som fick tillskott med 24 % protein visade en signifikant (P < 0,02) minskning av den totala trycksårsytan. Denna förändring korrelerade dock med protein (P < 0,01) och kalori (P < 0,03) intag per kilo hos samtliga 28 patienter. Inga signifikanta förändringar av trycksårsytan kunde relateras till biokemiska markörer, vikt eller ålder. Hos de patienter med svårast sår, 4: e graden, visade gruppen som fick 24 % tillskott signifikant bättre läkning (P < 0,05). Här fanns det dock ingen signifikant koppling till kalori intag per kilo hos samtliga patienter. Studien undersökte även om det fanns någon koppling mellan underlag och protein intag, här anser forskarna att det behövs närmre undersökning. Frias Soriano, m fl (2004) genomförde en studie i Spanien med 39 patienter (74,7 ± 12,9 år) (54 % kvinnor, 46 % män). Baserat på hur mycket energi patienterna behövde, hur mycket de åt, serumalbumin halt samt grad av trycksår fick de ett till tre paket med kosttillskott berikat med proteiner, varav en del var arginin. Dessutom innehöll tillskottet fett, C vitamin, E vitamin och zink. Efter 3 veckor hade median sårytan minskat med 29 % (P < 0,001). Det kunde även ses en minskning av infekterade (P = 0,012) och nekrotiska sår (P = 0,001). Bergstrom, m fl (2005) gjorde en studie på 882 vårdtagare på 95 amerikanska vårdhem där de brett testade vilka olika metoder som användes vid trycksårs behandling. Data samlades in under en 12 veckors period och resultatet delades upp i två grupper. En grupp hade trycksår av 2: a graden och den andra gruppen hade sår av 3: e och 4: e graden. De signifikanta skillnaderna mellan grupperna var endast ålder (P = 0.002) och hur pass svårt sjuka vårdtagarna var (P < 0.001). Gruppen med sår av 2: a graden var äldre (79 ± 13,0 år) och friskare än gruppen med svårare sår (76.0 ± 16,5 år). Trycksår av 3: e och 4: e graden visade på störst minskning vid adekvat enteral näringstillförsel ( 30 kcal/kg) (P = 0,02), men inte hos vårdtagare med svårare sjukdomsgrad (P = 0,47). Det fanns inget signifikant samband mellan adekvat enteral näringstillförsel och minskning av sårytan vid 2: a gradens trycksår. Desneves, m fl. (2005) undersökte hur behandling med kosttillskott påverkade läkningsprocessen av trycksår. 16 patienter med trycksår av graderna 2-4 randomiserades till tre grupper med standard sjukhusmåltid som grund (grupp A) samt att två av grupperna fick tillskott i form av proteiner och energi (grupp B). I en grupp fick patienterna dessutom extra arginin, C vitaminer och zink (grupp C). Storlek och grad av trycksår samt nutritions status mättes en gång i veckan under tre veckors tid. En signifikant skillnad i läkningen av trycksåren märktes bara hos grupp C, som förutom standardmåltid och kosttillskott i form av protein och energi, fick extra arginin, C vitamin och zink (P < 0,001). Inga signifikanta 14

15 förändringar vad gäller biokemiska markörer, dryck och födointag per os eller vikt kunde noteras i någon av grupperna. Patienterna i grupp C hade signifikant lägre BMI än patienterna i grupp B (P < 0,05). DISKUSSION Här följer en diskussion över vald metod och det resultat som den genererat. Diskussionen delas i två steg, metod- och resultatdiskussion. Som avslutning presenteras slutsatser och några förslag till framtida forskning. Metod diskussion En litteraturstudie valdes för att besvara frågorna eftersom författarna anser att det är en lämplig studieform för det ämne som var valt. Författarna valde att försöka arbeta efter Goodman (1993). Metoden följer forskningsprocessens olika steg och gav arbetet den struktur som krävdes. Författarna utesluter inte att har misstolkat delar av Goodmans (1993) metodbeskrivning och därför inte arbetat helt efter konsten regler, vilket direkt påverkar resultatets kvalitet. Bakgrunden anses vara relevant enligt det ämne och de frågeställningar som var valda eftersom det finns många andra faktorer som kan påverka utveckling och läkning av trycksår förutom de som ämnades i frågeställningarna. Bakgrunden har inneburit en kort sammanfattning av sjuksköterskans arbete med trycksår, som är av stort värde att känna till, då författarna har valt att undersöka endast två områden inom trycksårsproblematiken. För att framgångsrikt förebygga och läka trycksår krävs det att sjuksköterskan aktivt arbetar med hela patienten i fokus. Då räcker det inte att avgränsa sig som författarna har valt att göra i denna uppsats. Till en början var det sjuksköterskans samtliga omvårdnadsåtgärder, att förebygga och behandla trycksår, som stod i fokus, men det visade sig att trycksårproblemet och omvårdnaden relaterad till detta var ett mycket stort område. Det hade varit svårt att belysa all viktig behandling samt preventiva insatser i en mindre uppsats. Författarna valde att begränsa sig inom riskbedömning och nutrition. De databaser som författarna valde presenterades i Tabell 1. Pressure ulcers valdes som grund eftersom författarna inte var direkt bekanta med termer som exempelvis Bed sore. En artikel kontrollerades först via titel om den möjligtvis kunde svara mot frågeställningarna. Om så var fallet lästes sedan abstract för att skapa en närmare uppfattning om innehållet. Författarna är medvetna om att en del av artiklarna som också handlar om trycksår säkerligen missades med den sökmetod som användes. Författarna borde kanske också arbetat mer med att välja bättre söktermer, exempelvis användes Pressure ulcers istället för Pressure ulcer vilket ger en något annorlunda träffbild. Begränsningar på fri tillgång till relevanta artiklar i fulltext gjorde troligtvis att många relevanta artiklar missades. Artiklar som verkade intressanta för uppsatsen beställdes därför med fjärrlån efter att ha läst abstrakt och gått igenom referenslistorna i andra artiklar. Tidsintervallet för publiceringsdatum sattes mellan för att få ett så färskt material som möjligt. Många artiklar som dök upp i träfflistan visade sig vara publicerade innan 1990 vilket gjorde att de exkluderades, en del var till och med från 1970-talet. 15

16 Valet av limits var inte samma för artikelsökningar i olika databaser eftersom dessa varierar något mellan databaserna. Limits användes för att minska antalet sökträffar och göra dessa mera relevanta. Manuell sökning gjordes via referenser hos de artiklar som fanns i databassökningen för att finna flera samt artiklar av högre kvalitet. Engelska valdes för att ett enhetligt språk i artiklarna gjorde resultatet mera överskådligt och lättare att jämföra. Författarna utesluter inte att det ändå kan finnas formuleringar eller stycken där innehållet inte riktigt har uppfattats korrekt. Nursing valdes som limit, då det var möjligt, eftersom att det var omvårdnadsåtgärder och sjuksköterskans arbete som stod i fokus. Peerreviewed var också valt eftersom detta stärker trovärdigheten hos en artikel (Polit, m fl, 2001). Efter en viss tid märkte författarna att artiklarna upprepades regelbundet med de valda söktermerna i olika databassökningarna och det visar enligt Polit, m fl (2001) att det finns en saturation i data. Willmans, m fl (2006) protokoll valdes som underlag för artikelgranskningen på grund av dess enkla och tydliga struktur. Protokollet modifierades av författarna så att det passade studiens syfte och författarna kände att de hade någorlunda grepp om de olika variablernas betydelse. Författarna är medvetna om att deras bristfälliga kunskaper i vetenskaplig metodik påverkar hur protokollet utformades och då även direkt granskningsresultatet samt urvalet av artiklarna. Analysen av artiklarna medförde ett resultat som delades upp i tre kategorier. Samtliga artiklar var kvantitativa. Artiklarnas kvalitét var i de flesta fallen hög, med några undantag. Författarna vet att de mycket väl kan ha missförstått fakta i artiklarna vilket gör att det kan fattas delar i resultatet som kanske skulle ha varit med och gjort det tydligare. Ibland har det uppstått meningsskiljaktigheter författarna i mellan, vilket också har lett till att några stycken har exkluderats från uppsatsen. Den begränsade mängden artiklar som använts till underlag för uppsatsen gör det inte heller möjligt att dra några större slutsatser ifrån resultatet. Resultat diskussion Nedan följer en diskussion av resultatet. Riskbedömningsinstrument Undersökningen visade att det fanns en rad olika riskbedömningsinstrument med liknande uppbyggnad fast med vissa skillnader i innehåll. Lindgren, m fl (2002) utvecklade RAPS skalan genom att kombinera faktorer ifrån modifierad Norton och Braden med resultat ifrån tidigare forskning. Test visade sedan att genom att utesluta faktorerna hudtyp och kroppsbyggnad så ökade skalans reliabilitet. Vilket, ur författarnas synvinkel, då måste betyda att detta är de faktorer som spelar minst roll för trycksårsutveckling av dem som är samlade i skalan. Det blir då riktigt intressant när Kwong, m fl (2005) kommer fram till att dessa faktorer är de absolut viktigaste och därefter lägger till dem i Braden skalan, samt tar bort nutritionsfaktorn, en faktor som Lindgren, m fl (2005) visar är av mycket stor betydelse. Författarna tror att skillnaderna ligger i vårdens beskaffning, det vill säga vilka materiella grundförutsättningar som finns för patienterna på sjukhusen i studierna samt vilken människosyn som genomsyrar verksamheten. Samma tillstånd kan bedömas på många olika vis (Lindholm, 2003). Både RAPS skalan 16

17 och modifierad Braden visade sig funktionella i test och kan mycket väl vara värdefulla instrument för riskbedömning av trycksårspatienter. I Sverige rekommenderas den modifierade Norton skalan (Lindholm, 2003). Gunningberg, m fl (1999) visar att det inte var någon signifikant skillnad mellan prevalensen av trycksår i de två grupper där riskbedömning med modifierad Norton gjordes dagligen. Författarna anser att förklaringarna till att det blir så är många, exempelvis att sjuksköterskorna inte vidtar adekvata preventiva åtgärder trots att patienter befinner sig i riskzonen eller, för att knyta an till tidigare, bedömningar av samma tillstånd kan bli väldigt olika beroende på vem som gör dem, stora variationer i kompetens och intresse borde ju rimligtvis förekomma på alla arbetsplatser. Sedan finns ju alternativet att den modifierade Norton skalan, trots vetenskaplig prövning, inte fungerar så väl i olika verksamheter som den kanske borde. Den modifierade Braden skalan presterar bättre än Norton skalan i studien som Kwong, m fl (2005) utförde. Hur stor skillnad det är mellan modifierad Norton och reguljär Norton känner författarna inte till. Vanderwee, m fl (2007) visar med sin studie att det går att skjuta på preventiva åtgärder tills, hudrodnad, trycksår av 1: a graden visar sig och ändå förhindra att utvecklingen sker mot allvarligare sår av grad 2-4. Färre patienter behövde preventiva åtgärder vilket sparar resurser, än då preventiva åtgärder sattes in vid ett lågt poängvärde på Braden skalan. Här verkar det finnas en skillnad mellan studierna om vad som anses vara trycksårsutveckling eftersom Gunningberg, m fl (1999) anger att majoriteten av patienterna i deras studie fick trycksår av 1: a och 2: a graden som då skulle kunna vara en följd av otillräckligt preventivt arbete. Resultatet hos Vanderwee, m fl (2007) pekar kanske snarare på att det borde satsas på att utveckla riskbedömningsinstrumenten hellre än att sätta det i system att vänta tills hudrodnader visar sig, vilket vore oetiskt. Författarnas resultat visar ändå att riskbedömningsinstrument kan vara funktionella, tidigare nämnda RAPS skala och modifierad Braden exempelvis. Kwong, m fl (2005) visar ju också att de patienter som utvecklade trycksår hade signifikant lägre poäng på samtliga skalor i deras studie. Riskbedömningsinstrument anses av många vara krångliga (Lindholm, 2003). Kanske är det så att skalorna behöver förenklas och därmed bli mera användarvänliga, då Papanikolaou, m fl (2003) kommer fram till att en förenkling av Waterlow skalan har ett signifikant bättre prognosvärde än standard varianten. Nutrition och sårläkning Frias Soriano, m fl (2004) och Desneves, m fl (2005) prövar kosttillskott med proteiner samt i båda fallen specifikt extra arginin, en aminosyra som är viktig för uppbyggnaden av kroppsproteiner (Lindskog, 2005), C vitamin och zink. Desneves, m fl (2005) visar att den enda signifikanta kopplingen med förbättrad sårläkning existerar då patienterna fick tillskott av arginin, C vitamin och zink. Eftersom det inte finns någon kontrollgrupp i studien som Frias Soriano, m fl (2004) utförde så går det inte att säga om det är just tillskottet av dessa specifika ämnen som även förbättrar sårläkningen avsevärt även i deras studie. Breslow, m fl (1993) utesluter extra tillskott av C vitamin och zink eftersom dessa näringsämnen skall ha en påvisad effekt hos sårläkningen och hänvisar istället till att patienterna genom normalkosten ändå får i sig rekommenderat daglig intag. Istället prövas det tillskott med antingen 24 % eller 14 % protein innehåll. Här påvisas det en signifikant minskning av sårytor hos de patienter som får 24 % 17

18 protein tillskott. Författarna frågar sig då om det kan vara så att det allra viktigaste är en överhuvudtaget god nutritions status där helheten är betydligt viktigare än delarna, undantaget då det gäller sjukliga bristtillstånd av exempelvis vitaminer, järn och zink. Om undersökningsgrupperna i de olika studierna skiljde sig på så vis att en patientgrupp behövde ett rejält vitamin tillskott medan en annan patientgrupp behövde mera energi för att uppnå en god nutritionsstatus. Skillnader i sjukhusmatens näringssammansättning och patienternas normala kosthållning förekommer ju troligtvis. Särskilt då studierna är gjord i olika länder Studierna som författarna valt att inkludera är förvisso välgjorda men har i samtliga fall förutom ett, få patienter vilket borde göra det svårt att generalisera resultaten utan att först testa dem i större sammanhang. Den största studien Bergstrom, m fl, (2005) visar att patienter som får ett tillskott av 30 kcal/kg eller mer, enteralt, har en förbättrat sårläkningsprocess om de inte är svårt sjuka i övrigt. Författarna funderar på om det inte är så att patienter som kräver enteral föda redan är betydligt sjukare än patienter som kan äta själv, vilket många av patienterna i de övriga studierna kunde. Det framgår inte heller i studien vad för typ av tillskott det rör sig om och sambandet mellan kalori intag och sårläkning gäller bara på trycksår av 3: e och 4: e graden. Breslow, m fl (1993) finner inget signifikant samband mellan trycksår av 4: e grad och ökat kaloriintag per kilo kroppsvikt, men mellan protein och kalori intag för trycksår av 2: a graden. Bergstrom, m fl (2005) presenterar även en rad andra behandlingsmetoder, t ex olika förband, som också har ett signifikant samband med sårläkning. På grund av studiens storlek kan ju olika kombinationer av dessa troligtvis variera mycket mellan patienterna. För att återknyta, tror författarna att det skulle behövas flera och betydligt större studier för att verkligen kunna dra några specifika slutsatser förutom att det pekar mot nutritionsaspekten, som ett samlat begrepp, vare sig det gäller protein eller tillskott av mikronäringsämnen är en av förutsättningarna för sårläkning. De flesta av patienterna i studierna var äldre. Att vara äldre och samtidigt inte få i sig tillräckligt med näringsrik mat är ju riskfaktorer för trycksårsutveckling (Lindholm, 2003). Författarna frågar sig om inte många äldre överhuvudtaget skulle må bra av lite extra näring och energi. Både för välbefinnande och i trycksårsförebyggande syfte. Av resultatet framgår det, enligt författarna, inte att det skulle vara någon skillnad i sårläkning mellan kvinnor och män relaterat till de dieter som de får. Det har tidigare framkommit att kvinnor skulle ha enklare att utveckla trycksår (Lindholmer, 1992). Däremot verkar det inte som att kön spelar någon roll för hur trycksår läker. 18

19 Slutsatser och förslag till framtid forskning Här följer de slutsatser som författarna dragit utifrån svaren på frågeställningarna, samt förslag till framtida forskning. Är riskbedömningsinstrument för trycksår ett funktionellt redskap som kan hjälpa sjuksköterskan att förebygga trycksårsutveckling? Författarna anser resultatet av denna litteraturstudie pekar mot att riskbedömningsinstrument är funktionella redskap som sjuksköterskan kan använda i arbetet med att förebygga trycksår. Det kanske behövs en utveckling och möjligen en förenkling av de riskbedömningsinstrument som författarna funnit. Det skulle vara intressant att i framtida studier jämföra den modifierade Norton skalan som rekommenderas i Sverige (Lindholm, 2003) med RAPS skalan som är utvecklad i Sverige (Lindgren, m fl, 2002). Kanske är det dags att förändra rekommendationerna om det skulle visa sig att RAPS fungerar bättre. Hur påverkar en adekvat näringstillförsel sårläkningsprocessen? Även då resultatet går isär om just vilka näringsämnen som är av störst vikt för sårläkning så förmodar författarna att en adekvat näringstillförsel förbättrar denna process. Vidare tycker författarna att det hade varit intressant att se större studier med nutritionsaspekten i fokus. 19

20 Referenser Andersson K & Larsson B (2002) Bensår och trycksår- en vägledning till framgångsrik behandling. Halmstad: Kommunförbundet Halland. Bergstrom, N & Horn, S D & Smout, R J & Bender, S A & Ferguson, M L & Taler, G & Sauer, A C & Sharkey, S S & Voss, A C (2005) The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: Outcomes of Pressure Ulcer Treatments in Long- Term Care. The American Geriatrics Society, 53, Braden, B & Bergstrom, N (1988) Braden scale for predicting pressure ulcer risk. > Breslow, R A & Hallfrisch, J & Guy, D.G & Crawley, B & Goldberg, A.P (1993) The Importance of Dietary Protein in Healing Pressure Ulcers. Journal of American Geriatrics Society, 41, Desneves, K J & Todorovic, B, E & Cassar, A & Crowe, T C (2005) Treatment with supplememtary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: A randomised controlled trial. Clinical Nursing, 24, Ek, A C & Unosson M & Bjurulf P (1989) Modifierad Nortonskala. > 68fd1b30b365/0534ac1e ee9-b791-b63a119cc75e.pdf< Forsberg, C & Wengström, Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Frias Soriano, L & Lage Vázquez, M.A & Pèrez-Portabella Maristany, C & Xandri Graupera, J.M & Wouters-Wesseling, W & Wagenaar, L (2004). The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. Journal of Wound Care, 8, Goodman, C (1993). Literature Searching an Evidence Interpretation for Assesing Health Care Practices. SBU Stockholm: Norstedts Tryckeri A B. Gunningberg, L & Lindholm, C & Carlsson, M & Sjöden, P-O (1999) Implementation of risk assessment and classification of pressure ulcers as quality indicators for patients with hip fractures. Journal of Clinical Nursing, 8, Hälso- och sjukvårdslag, 1982:763 Jahren Kristoffersen, N (2005) Hälsa och sjukdom. I: Jahren Kristoffersen, N & Norvedt, F & Skaug E-A (Red) Grundläggande omvårdnad. Stockholm Liber. Jahren Kristoffersen, N & Norvedt, F & Skaug E-A (2005) Om omvårdnad. I: Jahren Kristoffersen, N & Norvedt, F & Skaug E-A (Red) Grundläggande omvårdnad. Stockholm: Liber. 20

21 Kwong, E & Pang, S & Wong, T & Ho, J & Shao-ling, X & Li-jun, T (2005) Predicting pressure ulcer risk with the modified Branden, Branden, and Norton scales in acute care hospitals in Mainland China. Applied Nursing Research, 18, Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 1998:531 Lindgren, M & Unosson, M & Ek, A C (2000) Pressure sore prevalence within a public health services area. I: Almås, H (Red) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber. Lindgren, M & Unosson, M & Krantz, A M & Ek, A C (2002) A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. Journal of Advanced Nursing, 38(2), Lindgren, M & Unosson, M & Krantz, A M & Ek, A C (2005) Pressure ulcer risk factors in patients undergoing surgery. Journal of Advanced Nursing, 50 (6), Lindholm, C (2003) Sår. Lund: Studentlitteratur. Lindholmer, C (1992) Trycksår. I: Arndt, I & Fagrell, B (Red) Sårvårdshandboken: Diagnos och behandling. Stockholm: LIC Förlag. Lindskog, B I (Red) (2005) Medicinsk terminologi. Vällingby: Norstedts akademiska förlag. Livsmedelsverket (2007) Vad innehåller maten? > Papanikolaou, P & Lyne, P, A & Lycett, E J (2003) Pressure ulcer risk assessment: application of logistic analysis. Journal of Advanced Nursing, 44(2), Patientjournallagen, 1985:562 Polit,D F & Beck,C T & Hungler, B P (2001) Essentials of nursing research- Methods, appraisal, and utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sjukvårdsrådgivningen (2006) Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal. > d=3372&parentid=3366&chapterid=3372&preview=&from=menu&sstr ing=trycksår< Socialstyrelsen (2002) Boken om trycksår-en kunskapssammanställning. SoSrapport 1997:7. Linköping: LTAB. Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Artikel ). 21