Hälso- och sjukvårdsnämnden 10 februari 2016

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsnämnden 10 februari 2016 Besöksadress Visborgsallén 19 Jessica Bergqvist, förvaltningssekreterare Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

2 KALLELSE 1(3) 3 februari 2016 Hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde den 10 februari Tid/plats Onsdagen den 10 februari 2016 kl ca Konferensrum Bornholm, (1339) Visborgsallén 19, Visby Eventuell förlängning av mötet kan behövas. ÄRENDEN Justering på förslag: Jennie Jarve Äldres munhälsa på Gotland samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst, bilaga 3. Reviderad överenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden avseende anhörigstöd, bilaga 4. Lågtröskelverksamhet för förebyggande av hepatit och hiv, vid injektionsmissbruk, ny bilaga Länk 5. Äldresjukvårdsteam 6. Utskrivningsklara patienter inom psykiatrin 7. Rapport sjukvårdschefen 8. Rapport hälso- och sjukvårdsdirektören 9. Remissvar: Ett tandvårdsstöd för alla (SOU 2015:76), bilaga 10. Uppsökande verksamhet för särskilda patientgrupper inom tandvården, bilaga 11. Synpunkter på Motion Förbättrat bemötande av HBTQ-personer inom ansvarsområdet Hälsa och sjukvård, bilaga 12. Årsbokslut 2015, ny bilaga 13. Verksamhetsberättelser - Hälsofrämjande, bilaga - Vårdhygien, bilaga - Smittskydd, bilaga

3 KALLELSE 2(3) 3 februari Strama, bilaga - Läkemedelskommittén, ny bilaga - Patientsäkerhetsberättelsen, ny bilaga 14. Information, underlag till ledningskontoret - Koncernstyrkortsuppföljning brukare/kund, bilaga - Koncernstyrkortsuppföljning process, ny bilaga - Koncernstyrkortsuppföljning medarbetare, ny bilaga - Koncernstyrkortsuppföljning ekonomi, ny bilaga - Sammanfattning Regionens årsredovisning, ny bilaga - Köp från uppdragsföretag, ny bilaga 15. Kompletteringsbudget gällande investeringar, ny bilaga 16. Förslag till överföring av resultat, ny bilaga 17. Redovisning av utförd intern kontroll 2015, ny bilaga 18. Verksamhetsplan Cancerplan , bilaga 20. Primär cancerprevention, ny bilaga 21. Svar på medborgarförslag om att privatisera Roma vårdcentral, bilaga 22. Svar på medborgarförslag om att göra Roma vårdcentral till en utbildningsvårdcentral, bilaga 23. Förslag på förändringar i utbudet och effektiviseringar, ny bilaga 24. Remissvar: Avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården, bilaga 25. Information på nämnden: Obstetrik, gynekologi 26. Informations- och anmälningsärenden i pärm: - Remissvar: PTS-rapporten Lokaler för öppen vård kunskapsunderlag vid planering av vårdcentraler och mottagningar - Remissvar: Förslag till detaljplan för kv Bläckfisken i Visby - Remissvar: Föreskrifter om upphävande av Folkhälsomyndighetens föreskrifter (HSLF/FS 2015:6) om vaccination av barn och förslag till ny föreskrift Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen VISBY Tfn Fax Org nr Gotlands Kommun SE

4 KALLELSE 3(3) 3 februari Remissvar: Förslag till föreskrifter om optikers rekvisition och hantering av läkemedel - Remissvar: Nya föreskrifter om erkännande av yrkeskvalifikationer inom hälso- och sjukvården - Remissvar: Förslag till föreskrifter om tillgodoräknande av praktisk tjänstgöring för kiropraktorer och naprapater - Svar på skrivelse I allmänhetens intresse Överenskommelser från SKL : En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess Länk Pilotverksamhet för aktivitetsförmågeutredningar Länk Försäkringsmedicinska utredningar i form av TMU och SLI Länk Kortare väntetider i cancervården 2016 Länk Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016 (omgjorda PRIO-satsningen) Länk Insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar Länk En förbättrad förlossningsvård och insatser för kvinnors hälsa Länk 27. Övriga frågor Ordföranden Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen VISBY Tfn Fax Org nr Gotlands Kommun SE

5 Socialförvaltningen Helen Hultnäs, Cecilia Persson Ärendenr HSN 2015/485, SON 2015/430 1 (6) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 19 januari 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Äldres munhälsa på Gotland samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden lämnar hälso- och sjukvårdsförvaltningens och socialförvaltningens gemensamma yttrande som svar på skrivelse Äldre innevånare och deras tandhälsa inkommen 20 oktober 2015 från Peter Stade, Gotlands privattandläkaravdelning. Sammanfattning I dagens samhälle har allt fler äldre egna tänder. Tänder som ofta har omfattande protetiska konstruktioner och som kräver en god munvård för att inte raseras. God munhälsa är en viktig faktor för att den äldres allmäntillstånd inte ska försämras. Tandvården har en viktig uppgift att informera och ge patienter kunskaper om detta samband. Det är viktigt att fånga upp dessa patienter innan de blir sköra äldre och när tandvården lätt nedprioriteras. Detta tankesätt bör alltid genomsyra vuxentandvårdens revisionsklientel. Det statliga tandvårdsstödet Tandvård till särskilda tandvårdsgrupper är framförallt utformat för beroende sköra äldre. För att den Nödvändiga tandvården och uppsökande verksamheten ska fungera sker ett nära samarbete mellan tandvården inom hälso- och sjukvården och socialförvaltningen. Ett arbete som under åren blivit allt bättre och kontinuerligt utvecklas. Samarbetet är beskrivet i den förvaltningsgemensamma överenskommelse mellan hälsosjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende uppsökande tandvård och munhälsobedömning som skapades Överenskommelsen syftar bl a till att säkra att alla som är i behov av munhälsobedömning får det och att personalgrupper och närstående får undervisning i munhälsovård. Äldres mun- och tandhälsa har sedan 2011 varit ett prioriterat utvecklingsområde genom arbetet med de mest sjuka äldre och kvalitetsregistret Senior alert. Det förebyggande arbetssättet med riskbedömning av munhälsa enligt ROAG, Revised Oral Assessment Guide, är väl implementerat på särskilt boende och under utveckling i hemsjukvård och hemtjänst. Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

6 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2015/485, SON 2015/430 2 (6) Bakgrund Tandvården får allt fler äldre patienter med allt fler kvarvarande egna tänder, samtidigt som andelen helt tandlösa, blir allt färre. Det svenska tandvårdsstödet ger den äldre befolkningen bättre möjligheter än tidigare till högkvalitativ vård. Sammantaget innebär detta en stor utmaning för tandvården då många äldre drabbas av komplexa sjukdomstillstånd där exempelvis medicinering och dess konsekvenser innebär ett hot mot gällande munhälsa i den äldre befolkningen. Det är därför mycket viktigt att tandvården tar sig an denna utmaning och ger rätt Vård, utifrån givna förutsättningar. Vi måste göra rätt saker på rätt sätt. Det är angeläget att tandvårdens resurser prioriteras, mot dem med störst vårdbehov. Med en åldrande befolkning som har allt fler egna tänder och där allt fler är sköra och beroende av hjälp i sitt dagliga liv bland annat med munvård/tandvård innebär detta en stor utmaning för tandvården och äldreomsorgen. Patientgrupper Oberoende äldre Oberoende äldre är den största gruppen av äldre. Denna grupp klarar själva sitt dagliga liv utan stöd och hjälp av andra, detta gäller oftast även tandvård. De upprätthåller själva en god tandvårdskontakt, följer råd om egenvård och är ofta medvetna om vikten av god tandvård. Sköra (oberoende) äldre De sköra äldre har successivt allt större behov av stöd och hjälp för att klara sitt dagliga liv. Denna grupp kan ha ett flertal sjukdomar och medicinerar med ett antal farmaka. I denna grupp sviktar ibland förmågan att utföra egenvård och munhälsan prioriteras inte som tidigare, på grund av hälsoproblematiken. Kunskapen om hur allmänhälsan påverkas av munhälsan är oftast inte allmänt känd och många av de sköra (oberoende) äldre väljer att avboka sina tandvårdsbesök och ber att få ringa själva. Beroende äldre Dessa äldre är beroende av andra under större delen av dygnet för att klara sitt dagliga liv. Majoriteten bor i särskilt boende men trenden går mot att en allt större andel får vård och stöd, i det egna hemmet. De flesta fyller kraven för att få intyg om nödvändig tandvård/uppsökande verksamhet. Risk finns för att munhälsan hos denna grupp ofta är bristfällig, speciellt om de de senaste åren tappat kontakten med tandvården. För att ett bra resultat ska uppnås är det viktigt med samverkan mellan omvårdnadspersonal och tandvård för att skapa goda förutsättningar för en god munhälsa/munvård.

7 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2015/485, SON 2015/430 3 (6) Tandvårdens utmaningar Oberoende äldre För oberoende äldre gäller det att skapa goda vanor och en medvetenhet om kopplingen mellan munhälsa och allmänhälsa innan patienten blir skör eller beroende. Denna patientgrupp behandlas såväl inom privat såväl som offentlig tandvård och ingår i klinikens revisionsklientel. Sköra (oberoende) äldre Att motivera en patient till förbättrad munhygien, när han/hon har många andra och större besvär i livet, kan vara både svårt och känsligt. Det gäller att vara lyhörd för patienten och gärna arbeta efter principerna för motiverande samtal. På detta sätt har man lättare att förändra inarbetade vanor och skapa regelbundna tandvårdskontakter. Denna grupp är en stor utmaning för såväl privat och offentlig tandvård och fortsatt arbete måste till för att minska risken för en försämrad munhälsa. Beroende äldre Väl dokumenterad samverkan mellan tandvård och äldreomsorg och hemsjukvård. Problematiken är ofta komplex och stora krav ställs på att på den odontologiska behandlingen och omvårdnaden, anpassas till patientens allmäntillstånd och livssituation. Tandvårdens förutsättningar Tandvårdsstödet De oberoende och sköra äldre ingår i det allmänna tandvårdsstödet med gällande högkostnadsskydd. De grupper som på grund av, nedsatt allmänhälsa (vissa diagnoser eller tillstånd) eller en svår funktionsnedsättning löper större risk att få en försämrad munhälsa, kan har rätt till STB (särskilt tandvårdsbidrag)eller bastandvård till hälso- och sjukvårdstaxa (F-tandvård). Tandvård till särskilda patientgrupper - Nödvändig tandvård och uppsökande verksamhet Detta stöd är riktat mot beroende sköra äldre men även mot yngre personer med ett stort omvårdnadsbehov eller de som omfattas av LSS (lagen om särskilt stöd och service). Personkretsen är reglerad i tandvårdsförordningen SFS 1998:1338. För att tandvården ska få kännedom om denna personkrets krävs ett nära och reglerat samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Den uppsökande verksamheten omfattar: Munhälsobedömning - i det egna boendet tillsammans med omvårdnadspersonal Individuell rådgivning Kontakt med tandläkare vid behov Handledning och utbildning till vårdpersonal 1 gång/år För att uppnå en kontinuitet och utveckla samarbetet mellan tandvården och Socialförvaltningens äldreomsorg beslutade Hälso- och sjukvårdsnämnden (sammanträde ) att den uppsökande verksamheten bedrivs av

8 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2015/485, SON 2015/430 4 (6) Folktandvården under perioden De berättigade har möjlighet att själv bestämma om de vill ha en kostnadsfri munhälsobedömning. Den nödvändiga tandvården betalas till hälso- och sjukvårdstaxa och ingår i sjukvårdens högkostnadsskydd. Den berättigade väljer själv sin vårdgivare. Nödvändig tandvård kan utföras av såväl privat som offentlig vårdgivare. Tandvården sätts i relation till hans eller hennes allmäntillstånd. Om allmäntillståndet hos patienten inte medger någon mer omfattande behandling skall denna i stället inriktas på att motverka smärta och obehag. Den uppsökande verksamheten har även ansvaret för att utbilda sjuksköterskorna inom äldreomsorgen för att fylla i munvårdsdelen (ROAG) i kvalitetsregistret Senior Alert. Det administrativa ansvaret för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård ligger under Tandvårdsenheten - Region Gotland Statistik Nödvändig tandvård och uppsökande verksamhet ( ) Grupp Antal giltiga tandvårdskort den 24/11 Antal Ja tack till munhälsobedömning Antal Nej tack till munhälsobedömning N1(Säbo) * N3 (LSS) N4(Eget boende) Antal utförda munhälsobe dömningar under perioden *Munhälsobedömningar kan vara utförda på personer som avlidit under året. Siffrorna för antal giltiga kort, Ja tack, Nej tack speglar antalet den 24/11. Samarbete socialförvaltning och tandvård Överenskommelsen kring tandvård Sedan 2006 finns en förvaltningsgemensam överenskommelse mellan och hälsosjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende uppsökande tandvård och munhälsobedömning. Syftet med denna är att säkra att alla som är i behov av munhälsobedömning får det och att personalgrupper och närstående får undervisning i munhälsovård. Individer med ett varaktigt och omfattande behov av vård- och omsorgsinsatser omfattas av lagen om uppsökande tandvård. Biståndshandläggare och sjuksköterskor/distriktssköterskor ansvarar för att i samband med vårdkontakter och vårdplaneringar bedöma om varje enskild person är i behov av hjälp med tandvård. I de fall utfärdas underlag för tandvårdsintyg som skickas till tandvårdsenheten som

9 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2015/485, SON 2015/430 5 (6) utfärdar intygen. Den uppsökande tandvården ansvarar för att årligen erbjuda munhälsobedömning i hemmet eller i särskilt boende för de personer som önskar detta samt för att årligen undervisa berörd personal samt närstående/anhöriga i munhälsovård. Se bilaga 1 Tandvård - Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende uppsökande tandvård och munhälsobedömning (STY-5559) Senior Alert Äldres mun- och tandhälsa har sedan 2011 ingått i arbetet kring de mest sjuka äldre på Gotland och varit ett av de prioriterade utvecklingsområdena. Munhälsa ingår som ett område i kvalitetsregistret Senior alert där bedömning av munhälsa sker genom riskbedömningsinstrumentet, ROAG, Revised Oral Assessment Guide. I äldreomsorgen har införande skett på samtliga särskilda boende. Munhälsobedömning sker tillsammans med bedömning av risk för fall, undernäring och trycksår två gånger per år. Vid bedömd ohälsa i munnen skapas en åtgärdsplan som senare följs upp för att utvärdera resultat av insatta åtgärder. Införandet av Senior Alert och ROAG har lett till att samarbetet med den uppsökande tandvården utökats genom utbildningssatsningar och förändrade arbetssätt. Omvårdnadspersonal och sjuksköterskor på särskilt boende har utbildats i bedömningsinstrumentet och får stöd i riskbedömning och förebyggande åtgärder i samband med de uppsökande munhälsobedömningarna som tandvården erbjuder. Arbetssättet är nu under utveckling i hemsjukvården och utbildningsinsatser till hemtjänstpersonal har påbörjats men behöver intensifieras för att nå all personal. Handlingsplan gemensamma äldrefrågor Arbetet med att skapa bra förutsättningar för våra mest sjuka äldre efter att den nationella satsningen avslutades 2014 fortsätter och presenteras i Handlingsplan för gemensamma äldrefrågor Region Gotland. Arbetet sker i samverkan mellan hälsosjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen och syftar bl a till att säkra att de som är äldre och sjuka, får den vård de behöver, när de behöver den och på ett sådant sätt de önskar få den. Det förebyggande arbetssättet med Senior Alert är en del av denna där munhälsan är ett av de prioriterade områdena för fortsatt utveckling. I dessa frågor finns möjlighet till ett utökat samarbete med externa aktörer. Uppföljning Uppföljning av det förebyggande munhälsoarbetet samt de utbildningsinsatser som tagits emot från tandvården i form av de årliga utbildningstillfällena för boendeassistenter i särskilt boende och hemtjänst sker regelbundet i de kvalitetsuppföljningar som görs inom Socialförvaltningen. På så vis identifieras de verksamheter där arbetet behöver utvecklas. Överenskommelsen om tandvård följs årligen upp genom antal utfärdade tandvårdsintyg samt antal utförda munhälsobedömningar i särskilt boende och eget boende.

10 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2015/485, SON 2015/430 6 (6) Fortsatt utvecklingsarbete Information till allmänheten om de olika statliga tandvårdsstöden behöver ständigt spridas för att nå ut till målgruppen och deras anhöriga. Ansvaret för att sprida information delas av såväl tandvård, socialtjänst och försäkringskassan. Som exempel har Tandvårdsenheten tagit fram en enkel och lättförståelig informationsfolder om de olika tandvårdsstöden. Spridning av denna folder sker såväl inom tandvård, sjukvård som socialtjänst. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen arbetar kontinuerligt med att hitta områden till förbättring och samverkar för att arbeta fram förbättrade arbetsmetoder inom området. Socialförvaltningen har identifierat några områden som särskilt kan påverka den äldres möjlighet till uppsökande tandvård och därför är viktiga att arbeta vidare med. Ett av dessa är att biståndshandläggare mer effektivt ska utfärda underlag till tandvården för att säkra att ingen person som har rätt till nödvändig tandvård inte får det. Det är också viktigt att fortsatt motivera de personer som har rätt till uppsökande tandvård att man tar emot de besök som erbjuds. Vidare är det viktigt att fortsatt arbeta för att tandvårdens utbildningsinsatser i högre grad erbjuds omvårdnadspersonal genom den uppsökande tandvården. En god kunskap och en hög medvetenhet hos personalen skapar bättre mun- och allmänhälsa hos de äldre. I handlingsplanen för gemensamma äldrefrågor är implementering av det förebyggande munhälsoarbetet i hemsjukvården en prioriterad del. Detta kommer att ske genom utbildningsinsatser till sjuksköterskor i hemsjukvård och utbildning av hemtjänstpersonal. En modell (Sköra äldre - Hallandsmodellen STY-1652) för att motivera sköra (oberoende) äldre att bibehålla sin tandvårdskontakt, har introducerats inom Folktandvården. Under 2016 ska implementeringen av denna modell fortsätta, så att tandvården kan mäta effekten av ett aktivt omhändertagande av denna patientgrupp. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Bilagor: Bilaga 1 Överenskommelse tandvård Bilaga 2 Handlingsplan för gemensamma äldrefrågor Region Gotland

11 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson Ärendenr: HSN 2014/174, SON 2014/223 Datum 23 september 2015 Handlingsplan för gemensamma äldrefrågor Region Gotland Projekt och projektmedel för Bättre liv för sjuka äldre upphörde i juni En handlingsplan föreslås för det fortsatt arbete för de mest sjuka äldre. Det sker samverkan mellan förvaltningarna för andra målgrupper och en del av aktiviteterna i denna handlingsplan påverkar även andra målgrupper. Vision inriktning Förvaltningarna arbetar och samverkar för: att de som är äldre och sjuka får den vård den behöver, när de behöver den och på ett sådant sätt de önskar få den. att det ska vara lätt att få kontakt med vården att inte våra organisatoriska gränser märks för den enskilde individen att hembesök erbjuds till den äldre och sjuka som har svårt att förflytta sig att läkemedelsbehandling är optimal och följs upp regelbundet att den äldre och sjuka får ett gott bemötande med kompetens, säkerhet och hög kvalitet att informera och planera vården tillsammans med de berörda att skapa trygghet för att ge en värdig sista tid i livet. Utgångspunkter Förslag på prioriterade processer har bl.a. sin utgångspunkt i slutrapport från Bättre liv av sjuka äldre och som omfattar följande områden: - Sammanhållen vård och omsorg - Preventiv arbetssätt - God vård vid demenssjukdom - God läkemedelsbehandling för äldre - God vård i livets slutskede - Psykisk ohälsa

12 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson 2 (10) Handlingsplanen har också bäring på den pågående nationella satsningen Bättre flöde. Inom Region Gotland startades det inom ramen för SKL projektet Bättre liv för sjuka äldre hösten 2013 ett simuleringsprojekt. Metoden som gick ut på att representanter från alla delar av vårdkedjan för akuta ortopedpatienter över 65 års ålder samlades två gånger per vecka för en gemensam uppskattning av vårdoch hjälpbehoven för alla patienter i kategorin. Kartläggning av problem och felaktigheter i alla delar av den processen har skett. De planerade förbättringsinsatserna är avsedda att framöver kunna generaliseras till alla delar av akutflödena för äldre patienter och då inom ramen för ordinarie arbete. Struktur process resultat Struktur För att lyckas med att förbättra vård och omsorg för sjuka äldre krävs att det finns strukturella förutsättningar och väl fungerande vårdkedjor utifrån den äldres behov och förutsättningar. Det krävs även att det finns struktur på hur samverkan ska ske mellan förvaltningarna. Det strukturer som finns idag är: SLS, samverkan för ledning och styrning. Ordinarie deltagare från HSF är: hälso- och sjukvårdsdirektör, sjukvårdssjukvårdschef, kvalitetsoch omvårdnadsstrateg. Från SOF deltar: socialdirektör, myndighetschef, avdelningschef IFO och kvalitetschef. Arbetsgruppen för överenskommelser. Där deltar från HSF: kvalitets- och omvårdnadsstrateg, controller och chefsläkare. Från SOF deltar: utvecklingsledare och MAS. Ärendegrupp. Denna grupp bildades i samband med beslutet Alla hem. Målet är att alla patienter ska komma hem efter en sjukhusvistelse. Syftet med ärendegruppen är att direkt kunna diskutera och åtgärda hinder och problem i processen mellan förvaltningarna. Från HSF deltar: resursområdeschef sluten vård, verksamhetsområdeschef psykiatri och primärvård samt verksamhetsområdeschefer för medicinska och opererande specialiteter. Från SOF deltar: avdelningschefer för hemsjukvården, hemtjänsten, särskilt boende och enhetschefer för myndighetsavdelningen. Ärendegruppens uppdrag behöver förtydligas. Eventuellt bör gruppen delas i psykiatri- IFO frågor och äldrefrågor. Den samverkansstruktur som finns idag bibehålls i avvaktan på den regionala stöd och samverkansstrukturen.

13 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson 3 (10) Processer I bättre liv för sjuka äldre har en hel del förbättringsarbete genomförts. En del av dessa kommer att fortsätta inom respektive förvaltning och en del kommer att vara förvaltningsövergripande. Eftersom det inte kommer att finnas några statliga stimulansmedel för 2016 måste det fortsatta arbetet integreras i det ordinarie arbetet. Detta kräver en prioritering av vilka förbättringsarbetet som ska fortsätta. Resultat Resultat av de olika samverkansprocesserna kommer att följas upp i ovanstående samverkansforum (SLS, Ärendegrupp) och rapporteras till gemensamt AU 2 gånger per år. Förslag på handlingsplan Sammanhållen vård och omsorg Indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar används för att arbeta för en mer sammanhållen vård och omsorg som utvecklar omhändertagandet utifrån den sjuka äldres behov. Nuläge Mål Mätning Undvikbar slutenvård 739 (2014) 10 % årlig Kvalitetsportalen. Rapportering minskning sker månadsvis till Ärendegrupp och SLS Återinskrivna inom 30 dagar Hemgångsklara patienter inom sluten somatisk vård 23,1 % 25 % årlig Kvalitetsportalen. Rapportering Sverige 17% minskning sker månadsvis till Ärendegrupp och SSL Antal 0 (följs månadsvis) Statistik tas fram av HSF. debiteringsdagar 73 Rapportering sker månadsvis till (Aug. 2015) Ärendegrupp och SLS Förslag på prioritering av aktiviteter/processer Aktivitet Aktuellt läge Fortsatt arbete/aktiviteter Ansvar/uppföljning Bättre flöde Simuleringsfilm Kartläggning av problem och felaktigheter i alla delar av den process har skett. SKLs projekt Kartläggningen och de planerade förbättringsinsatserna är avsedda att framöver kunna generaliseras till alla delar av akutflödena för äldre Verksamhetsområdeschef för medicinska och opererande specialiteter. Kontinuerlig uppföljning

14 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson 4 (10) avslutas under september månad 2015 patienter och då inom ramen för ordinarie arbete på enhetsnivå. sker av ärendegrupp och återrapporteras till SLS. Aktivitet Aktuellt läge Fortsatt arbete/aktiviteter Ansvar/uppföljning Alla hem SIP äldre Äldreteam Tidig rehabilitering i hemmet Hemgångsklara Struktur finns. Projektet Tidig rehab avslutas. Alla berörda verksamheter har erbjudits utbildning men arbetssättet är inte implementerat. Identifierat behov i strukturutredningen är att äldre möts av ett Äldreteam. Inspiration har hämtats från Skaraborg. I Skaraborg består teamet av en läkare som är geriatriker, en sjuksköterska från primärvården och en sjuksköterska från hemsjukvården. Teamet arbetar med ett geriatriskt synsätt, helhetsperspektiv på den äldre och dennes anhöriga och i nära samarbete med övriga vårdgivare. Ett projekt har genomförts där man med hjälp av förstärkta resurser har kunnat ge tidiga rehabiliteringsinsatser i hemmet. Resultatet visar att patienterna fått ökad aktivitetsförmåga och/eller funktionsnivå och/eller upplevd hälsa. Mer parten har fått ett minskat behov av hemtjänst Gemensam definition på utskrivningsklar, hemgångsklar och betalningsansvar finns. Statistik följs regelbundet. Fortsatt arbete i ärendegruppen. Se ovan. Fortsatta tidiga rehabinsatser. Fortsatt implementering under hösten I samverkan Socialförvaltningen och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomförs under hösten 2015 en ytterligare fördjupa utredningen. Arbetsgrupp utsedd och möten inplanerade. Handlingsplan under framtagande. Rekrytering av geriatriker pågår Fortsatt satsning och utveckling av tidiga rehabiliteringsinsatser i hemmet. Med alla sannolikhet minskar detta risken för undvikbar slutenvård och återinskrivning. Det ger även ökad trygghet vi tidig hemgång från sjukhuset. Statistik för hemgångsklara följs fortsättningsvis och åtgärder/ aktiviteter ska sätts in vid ev. avvikelser. Kvalitetsportal Resultat finns i portalen. Resultat från återinskrivningar kommer att följas. Enhetschef Myndighetsavdelningen SOF Resursområdeschef slutenvård /sjukvårdschef Kvalitetschefer SOF och HSF Projektledare och Socialförvaltningens repr. tar fram handlingsplan som redovisas till SLS Beslutsärende nämnder nov Avdelningschef hemsjukvården. Ärendegruppen med återrapport till SLS samt till respektive ledningsgrupp Ärendegrupp och SLS

15 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson 5 (10) Aktivitet som skjuts fram till 2017: Aktivitet Aktuellt läge Fortsatt arbete/aktiviteter Ansvar/uppföljning Vårdplanering Rutin för vårdplaneringen har uppdaterats och ska nu användas av samtliga inom SOF och HSF. Avvakta den nya betalningsansvarslagen. Enkät genomförs under hösten 2015 för att se hur rutinerna nått ut Kvalitetschefer verksamheten. Arbetssättet med tidig rehabilitering i hemmet visar på att samtliga har ökat i aktivitetsförmåga och/eller funktionsnivå och/eller upplevd hälsa. Merparten har minskat behov av insatser från hemtjänst.

16 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson 6 (10) Preventivt arbetssätt Undernäring, fall, trycksår och ohälsa i munnen är kopplade till varandra och viktiga att förebygga oavsett medicinsk diagnos eller var vård och omsorg sker. Registrering och riskbedömning i Senior alert ger möjlighet till ett systematiskt förbättringsarbete med direkt återkoppling av resultat. Nuläge Mål Mätning SÄBO täckningsgrad SÄBO Förebyggande processen SÄBO PPM- Fall/trycksår 90 % har aktuell 95 % har aktuell Senior alert riskbedömning riskbedömning Planerade 90 % av de som har Senior alert förebyggande risk ska ha fått åtgärder 80 % förebyggande åtgärder planerade och utförda Genomförda åtgärder 50 % Andel fall 5,5 % Andel fall 3 % Senior alert Andel trycksår 5 % Andel trycksår, kat 2-4 Senior alert 0 % (allvarliga) Andel trycksår kat 1 3 % (hudrodnad) Visby lasarett PPM Trycksår Minska förekomsten av 11,9 % (2015) trycksår till 5 % inom somatisk slutenvård. PPM-mätning Slutenvård Alla riskbedömningar 0 dokumenteras genom standardiserade aktivitetsplaner för riskbedömning trycksår, fall, undernäring och munhälsobedömning Antalet korrekt ifyllda aktivitetsplaner skall öka. HEMSJUKVÅRD Totalt 30 patienter 100 % av nyinskrivna Senior alert riskbedömda och ska riskbedömas och registrerade i Senior planeras inledningsvis.

17 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson 7 (10) alert under 2015 Förslag på prioritering av aktiviteter/processer Aktuellt läge Fortsatt arbete/ansvar Senior alert Registret används Verka för att registret används inom Kvalitetschefer framför allt inom Särskilt fler områden, både inom SOF och boende, SOF. Behöver HSF. användas inom hemsjukvård, hemtjänst, Sluten somatisk vård använder tills primärvården, sluten vidare standardiserade somatisk vård. aktivitetsplaner i TakeCare för att Arbete pågår med att dokumentera riskbedömningar och skapa möjlighet att åtgärder. direktöverföra uppgifter från journalsystem till kvalitetsregister. MIT/e- hälsa bevakar. Förebygga fall, Fallkampanjen hösten Fortsatt gemensamt arbete för att Utvecklingsledare, Cecilia Trill int ikull 2014 är avslutad. förebygga fall. Plan för genomförande Persson SOF och Linda Arbetet kommer att ingå i tas fram för insatser hösten 2015 och Eklund, HSF ansvarar det förebyggande redovisas till SLS och Ärendegrupp arbetet. Rikssår Registret påbörjat inom Uppdra till representanter från HSF Driftansvarig/vårdlärare Sårvårdsgrupp SOF. och SOF att ta fram förslag på syfte, KTC, Sjuksköterska Behov finns av en uppdrag och organisation för socialförvaltningen, gemensam sårvårdsgrupp Sjuksköterska omvärldsbevakning av primärvård, nya riktlinjer och metoder Fortsatt trycksårsutbildning för Infektion och hudmott. inom området samt verka medarbetare SOF och HSF med för att enhetliga metoder koppling till MAP-systemet Återrapport till SLS och används inom Region (sårvårdslakan) Ärendegrupp nov 2015 Gotland God vård vid demenssjukdom Tidig upptäckt, utredning och diagnos är viktigt vid demenssjukdom. Sjukdomsförloppet vid denna obotliga sjukdom kan lindras och ge fler år med bibehållen självständighet. Svenska Demensregistret (SveDem) och Svenskt

18 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson 8 (10) register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) är de två kvalitetsregister som används för att säkerställa och utveckla demensvården för män och kvinnor. Nuläge Mål Mätning SveDem i primärvården. registrering Uppföljning i SveDem Standardiserat arbetssätt vid BPSD 14 st Öka antal SveDem+ (sept 2015) registreringar med 20 % årligen 8 st 90 % av de SveDem (sept 2015) registrerade Tre säbo, varav två Samtliga säbo ska BPSD med demensplatser är ännu inte anslutna. vara anslutna, prioritet på de med demensplatser Förslag på prioritering av aktiviteter/processer Aktiviteter Aktuellt läge Fortsatt arbete/aktiviteter Ansvar/uppföjning SweDem Primärvården fortsätter Verksamhetsområdeschef Primärvård VO-chef primärvård Demens registreringar i SweDem bevakar och driver frågan inom sin Kvalitetsstrateg HSF följsamheten och därmed organisation. Som stöd i arbetet finns Korta tiden för kvalitet i basala sjuksköterska inom den egna Återrapportering SLS utredning demensutredningar kan verksamheten med specialkompetens oktober förbättras. inom området. och december BPSD De flesta enheter Fortsatta utbildningsinsatser Kvalitetschef SOF registrerar. ansvarar. God läkemedelsbehandling för äldre Olämpliga läkemedel Preparat som långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin har hög risk för biverkningar hos äldre. De bör endast användas om det finns välgrundad och aktuell

19 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson 9 (10) indikation samt att förskrivande läkare bedömt att den förväntade nyttan står i rimlig proportion till riskerna. Läkemedel mot psykos Psykosläkemedel vid allvarliga beteendesymptom, demens, psykotiska symptom och psykossjukdom ger ofta biverkningar som passivitet och kognitiv störning. De ger dessutom en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demens. Antiinflammatoriska läkemedel Dessa läkemedel (Cox-hämmare, NSAID) medför vid behandling av äldre en ökad risk för sår och blödningar i mag-tarmkanalen, vätskeretention, hjärtinkompensation samt nedsatt njurfunktion. Nuläge Mål Mätning Olämpliga läkemedel Läkemedel mot psykos 7,5 % I nivå med Kvalitetsportalen föregående mätning. Sverige 8,6 % 1,5 % I nivå med Kvalitetsportalen föregående mätning Sverige 2,3 % Antiinflammatoriska läkemedel 3,3 % I nivå med Kvalitetsportalen Sverige 3,2 % föregående mätning Förslag på prioritering av aktiviteter/processer Aktiviteter Aktuellt läge Fortsatt arbete/akitviteter Ansvar/uppföljning Läkemedelskommittén forsätter sitt arbete med att informera och utbilda berörda medarbetare. HSF och SOF har gemensamt projektanställt klinisk farmaceut som stöd i det fortsatta arbetet med att förbättra Handlingsplan tas fram och genomförs hösten 2015, inkl. förbättring av lm-genomgång. Kliniks farmaceut. Återrapportering till Ärendegrupp och SLS

20 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson 10 (10) läkemedelsanvändning hos de äldre. God vård i livets slutskede Ett stöd i arbetet för en god kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet är Svenska Palliativregistret. Täckningsgrad Brytpunktssamtal Smärtskattning Munhälsa Ordination av injektionsmedel mot ångest Nuläge Mål Mätning 74 % 80 % Svenska Palliativregistret 56 % 70 % Svenska Palliativregistret 49 % 70 % Svenska Palliativregistret 70 % 80 % Svenska Palliativregistret 85 % 90 % Svenska Palliativregistret Förslag på prioritering av aktiviteter/processer Aktiviteter Aktuellt läge Fortsatt arbete/aktiviteter Palliativregistret Registret använde inom Registret fortsätter att användas. både SOF och HSF. Kvalitetschefer ansvariga. Kvalitetschefer. Psykisk ohälsa I samband med Bättre liv för sjuka äldre valde Region Gotland att utbilda fem instruktörer som kan genomföra utbildning i Första hjälpen till psykisk hälsa. Två av dessa personer har genomfört utbildningar. Förslag på prioritering av aktiviteter/processer Aktiviteter Aktuellt läge Förslag till hantering Utbildningsinsatser till personal inom äldreomsorgen Under våren har sju kurser genomförts med planerat tolv deltagare i varje. Totalt har 81 medarbetare deltagit (72 egen regi och 9 enskild regi). Det är en väntelista som idag innehåller 59 personer. Fortsatta utbildningsinsatser inom SOF. Kvalitetschef SOF

21 Socialförvaltningen Mariann Godin Luthman, Leif Ohlsson 11 (10) Övrigt Ärendegruppen är en mycket viktig arbetsgrupp för att säkra att denna handlingsplan också ger effekter i det dagliga arbetet. För att gruppens arbete ska bli så effektivt som möjligt bör gruppen få ett tydligt mandat och uppdrag. Ansvar för detta är kvalitetschefer inom respektive förvaltning. Mariann G Luthman Kvalitetschef SOF Leif Olsson Kvalitets- och omvårdnadsstrateg HSF

22 Foto: Thinkstockphotos SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 1

23 En god munhälsa karaktäriseras av smärtfrihet, avsaknad av obehandlad karies och tandlossning, god tuggförmåga, fräsch andedräkt och ur individens hänseende ett godtagbart utseende. 1 En dålig munhälsa och förlorade tänder kan leda till sämre tuggförmåga vilket gör det svårare att äta viss typ av mat. Tandförluster påverkar också självkänslan och kan vara stigmatiserande för den som drabbas. 2 För bara några generationer sedan var tandlöshet det normala tillståndet hos äldre i Sverige. Sedan 1970-talet har dock en gynnsam tandhälsoutveckling skett, bland annat tack vare de satsningar som gjorts på preventiv tandvård. Detta innebär att äldre idag har allt fler egna tänder kvar och att andelen tandlösa äldre kraftigt har minskat. 3 Den förbättrade munhälsan, mätt i antalet kvarvarande egna tänder, innebär förbättrad livskvalitet för de äldre. Att äldre har en förbättrad munhälsa innebär dock inte att dess tandvårdsbehov på sikt minskar. Många äldre kommer, på grund av det stora antalet egna kvarvarande tänder som utsatts för en hel del restaurerande arbete, att ha ett antal fyllningar, kronor, broar och implantat som kräver mycket underhåll och noggrann rengöring. Implantat och tänder som har restaurerats på olika sätt ökar också risken för komplikationer respektive sjukdomar i munnen så som karies och tandlossning. 4 Behovet av en fungerande äldretandvård är växande. Enligt SCB förväntas antalet 80-åringar öka i snabbt takt redan efter och år 2060 kommer befolkningen som är över 80 år ha dubblerats i förhållande till dagens antal. 6 De flesta av dessa äldre kommer sannolikt att ha flertalet av sina egna tänder kvar. Den äldre befolkningen kommer alltså idag och framöver, i större utsträckning än tidigare, att vara i behov av tandvårdsbesök och hjälp med egenvård. 1 SOU 2002:53 Tandvården till SBU (2010) Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. 3 Fure, S. (2001) Karies hos äldre. Tandläkartidningen 93:7, s Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport SCB (2009) Sveriges framtida befolkning Demografiska rapporter 2009:1 6 SCB (2015) Befolkningens åldersstruktur 1960 och 2013 samt prognos [Hämtad ] SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 2

24 Befolkningens åldersstruktur 1960 och 2013 samt prognos Källa SCB. Vilka är de sköra äldre? En människas åldrande kan beskrivas på olika sätt. I den här rapporten delar vi in åldrandet i stadier av beroende av vård och stöd från samhället. En relativt frisk äldre som klarar sig bra på egen hand i hemmet benämns som oberoende. Beroende äldre har ett omfattande omvårdnadsbehov och är helt eller delvis beroende av hjälp av andra för att klara det dagliga livet. Äldre som befinner sig i stadiet mellan oberoende och beroende benämns som sköra äldre. Perioden av skörhet karaktäriseras av att den äldre successivt blir allt mer beroende av vård och omsorg för att klara vardagen. Tillståndet innebär bland annat allmän svaghet, viktnedgång/aptitlöshet, försämrad balans och motorik samt nedsatt kognition. 7 Sköra äldre har i regel fler sjukdomar och mediciner än oberoende äldre. Risken att bli skör ökar med stigande ålder. Övergången från oberoende till skör och från skör till beroende behöver dock inte ske stegvis. Den äldre kan gå direkt från oberoende till beroende. Övergången kan också vara en process som spänner över flera år och graden av skörhet ökar succesivt. 8 7 Wilhelmson K, Eklund K, Gustafsson H, Larsson Anne-Charlotte, Landahl S, Dahlin Ivanoff S. (2012) Skörhet bra begrepp för att hitta äldre med stort behov av vård och omsorg. Läkartidningen, 2012:16 s FoU i Väst (2013) Skör och äldre vad händer med tänder? Tandvårdskontakt och munhälsa hos äldre med stort omvårdnadsbehov. Rapport 4:2013 SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 3

25 Vad händer i munnen när en äldre blir skör? Med ökande skörhet, sjukdomar och medicinering ökar risken för en försämrad munhälsa. När förmågan och orken sviker händer det att munhygienen blir eftersatt och att tandvårdsbesöken uteblir. På ganska kort tid kan detta få allvarliga konsekvenser för munhälsan. Den äldre kan på grund av begynnande demens, försämrad motorik i mun och händer och försämrad känsel i munregionen få svårigheter att sköta sin munhygien och hålla rent i munhålan. När matrester ligger kvar i munnen under en längre tid ökar risken för karies och bakterietillväxt. 9 I den åldrande munnen kan tandköttet ha dragit sig tillbaka med blottade tandrötter som följd. En försämrad förmåga att sköta munhygienen gör att tandrötter som inte längre skyddas av tandköttet riskerar att drabbas av svårbehandlade kariesangrepp. Muntorrhet till följd av minskad salivproduktion är en vanlig biverkning av läkemedel. 10 Muntorrheten ökar påtagligt risken för karies. När salivmängden minskar i munnen försämras dess sköljande funktion och kariesrisken ökar. För en äldre som tidigare varit kariesfri kan effekterna av muntorrheten leda till en överraskande och allvarlig kariesutveckling på kort tid. 11 Siffror från Socialstyrelsen stödjer denna bild, flest andel patienter med karies återfinns idag i gruppen 75 år och över. 12 Sammantaget kan munhälsan försämras kraftigt på mycket kort tid i samband med att den äldre går från oberoende till skör. Dålig munhälsa påverkar allmänhälsan Vår munhälsa är viktig för vår livskvalitet och för vår allmänna hälsa. Sambandet mellan munhälsa och allmän hälsa blir allt tydligare med stigande ålder. En dålig munhälsa påverkar förmågan att äta och dricka. Det är lätt att förstå att dålig munhälsa i form av infektioner och tandlöshet kan göra att det är svårt eller gör ont att tugga. Detta påverkar näringsintaget och kan i värsta fall leda till 9 Fure, S. (2001) Karies hos äldre. Tandläkartidningen 93:7, s Strömberg E, Hagman-Gustafsson ML, Holmén A, Wårdh I, Gabre P. (2012) Oral status, oral hygiene habits and caries risk factors in home-dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily living Community Dent Oral Epidemiol. 40:3, s Nordenram, G. (2002) Muntorrhet En plåga som inte syns. Läkartidningen 99:5, s [Hämtad ] 11 Gabre, P. & Wårdh, I. (red.) (2011) Att förbättra munhälsan hos personer med funktionsnedsättning barn, vuxna och äldre 12 Försäkringskassan (2012) Det statliga tandvårdsstödet en lägesrapport Socialförsäkringsrapport 2012:7 SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 4

26 undernäring. 13 En dålig munhälsa kan därutöver ha vidare effekter på allmänhälsan. Plackbeläggningar, karies och tandlossning innebär bakterietillväxt i munhålan. Dessa bakterier kan sprida sig till andra organ och leda till en rad sjukdomar. Aspirationspneumoni Lunginflammation är en vanlig dödsorsak bland beroende äldre. Aspirationspneumoni är en typ av lunginflammation som uppkommer av att den äldre har andats in främmande partiklar, exempelvis vätska eller föda. Detta beror ofta på att förmågan att tugga och/eller svälja har försämrats. När vätska eller föda kommer ner i lungorna kan en bakterieinfektion uppstå. Det har länge varit känt att lunginflammation kan uppstå genom aspiration av saliv. Äldre med dålig munhälsa har en högre andel bakterier per droppe saliv än äldre med god munhälsa och riskerar därför aspirationspneumoni i större utsträckning. 14 Bakteriehalten per droppe saliv kan ökas ytterligare om den äldre är muntorr, då salivens sköljande och rengörande funktion har reducerats. Det finns studier som pekar på att en förbättring av munhälsan hos äldre i särskilt boende skulle minska risken för att de ska insjukna eller dö i lunginflammation. 15 Diabetes Hjärt- och kärlsjukdom I de nya nationella riktlinjerna för diabetessjukvård uppmärksammas att tandlossning är vanligare och allvarligare hos personer med diabetes och påverkar dess blodsockernivåer negativt. Att förbättra munhälsan tycks ha en positiv effekt på blodsockernivåerna, jämförbar med vissa läkemedel. 16 Tidigare studier har indikerat att det finns ett samband mellan tandlossning och hjärt- och kärlsjukdomar. 17 Om tandlossning i sig medför en större risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar är ännu inte klarlagt. Just nu pågår forskningsprojektet Parokrank för att ta reda på om sambandet är kausalt Rothenberg E. Johansson I. (2001) Äldres matvanor i ett socialt, medicinskt och odontologiskt perspektiv. Tandläkartidningen, 93:2 14 Abe S, Ishihara K, Adachi M, Okuda K.(2005) Oral hygiene evaluation for effective oral care in preventing pneumonia in dentate elderly. Archives of gerontology and geriatrics, 43:1, s Sjögren P 1, Nilsson E, Forsell M, Johansson O, Hoogstraate J.(2008) A systematic review of the preventive effect of oral hygiene on pneumonia and respiratory tract infection in elderly people in hospitals and nursing homes: effect estimates and methodological quality of randomized controlled trials. Journal of the American Geriatrics Society, 56:11, s El-Sohl, AA. (2011) Association between Pnemonia and Oral Care in Nursing Home Residents. Lung 198:3, s Socialstyrelsen (2014) Nationella riktlinjer för diabetessjukvård. Stöd för styrning och ledning [hämtad ] Kandelman D, Petersen PE, Ueda H. (2008) Oral health, general health, and quality of life in older people. Special Care in Dentistry, 28:6, s Holmstrup P, Klinge B, Sigurd B. (2012) Sambandet mellan marginal parodontit och hjärt-kärlsjukdom. Tandläkartidningen, 104:2, s [Hämtad ] SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 5

27 Demens och kognitiv förmåga Det forskas även om sambandet mellan antalet kvarvarande tänder och demens. I en studie av tandförluster, tuggfunktion och kognitiv förmåga har forskare vid Karolinska Institutet och Karlstads universitet funnit att personer som hade svårt att tugga också uppvisade en signifikant större risk för bristande kognitiv förmåga. 19 Fungerar samhällets munvårdsinsatser för äldre? Tandvården finansieras till stor del genom patienternas egenavgifter. För personer med stora tandvårdsbehov kan kostnaderna göra att man avstår från att besöka tandvården. Detta har från politiskt håll försökt avhjälpas genom olika former av riktade insatser. För personer med sjukdom eller funktionsnedsättning, som på grund av detta har ett ökat tandvårdsbehov, finns insatser i form av det särskilda tandvårdsstödet och tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Det finns också riktade insatser till personer med stora vård- och omsorgsbehov i form av munhälsobedömning och nödvändig tandvård. 20 Många äldre är på grund av sin sjukdomsbild och sitt omvårdnadsbehov berättigade till stöden. Nedan redogörs kort för vilken målgrupp de olika stöden är tänkta att nå, vilka krav som ställs för berättigande och vad stöden innebär i form av insats/stöd. Insatser Målgrupp Krav för berättigande Insats/stöd Särskilt tandvårdsstöd 21 Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning 22 Personer som har vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar som medför risk för en försämrad tandhälsa. Tanken med stödet är att uppmuntra regelbundna tandvårdsbesök och förebyggande tandvård. Personer med stora behov av tandvård på grund av svårigheter att sköta munhygien och genomgå tandvårdsbehandling. För att berättigas stödet ska sjukdomen eller funktionsnedsättningen innebära en svår till fullständig funktionsnedsättning, Patienten måste kunna 600 kr/halvår som uppvisa läkarintyg på en utbetalas till sjukdom eller vårdgivaren funktionsnedsättning som berättigar stödet. Bedömningen om patienten ska beviljas stödet görs av tandvården efter uppvisat intyg. Patienten måste kunna uppvisa läkarintyg på en sjukdom eller funktionsnedsättning och funktionstillstånd. Bedömningen om patienten ska beviljas stödet görs av tandvården efter uppvisat intyg. Tandvård ges till hälso- och sjukvårdsavgift. 19 Lexomboon D, Trulsson M, Wårdh I, Parker MG.(2012) Chewing ability and tooth loss: association with cognitive impairment in an elderly population study. Journal of the American Geriatrics Society, 60:10, s Tandvårdslagen (1985:125), Tandvårdsförordningen (1998:1338) 21 Socialstyrelsen (2015) Webbsida: Statligt tandvårdsstöd [Hämtad ] 22 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 6

28 strukturavvikelse eller aktivitetsbegränsning. Munhälsobedömning 23 Nödvändig tandvård 24 Personer som omfattas av LSS Prövning av vårdbehov, eller har ett varaktigt behov av oftast av kommunens omfattande vård- och omsorg, biståndshandläggare. oavsett boendeform. Äldre på särskilt boende har i stort sett alltid ett tillräckligt stort omvårdnadsbehov för att vara berättigade munhälsobedömning. Personer som omfattas av LSS eller har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorg, oavsett boendeform. Med nödvändig tandvård menas tandvård som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala. 25 Äldre på särskilt boende har i stort sett alltid ett tillräckligt stort omvårdnads-behov för att vara berättigade nödvändig tandvård. Prövning av vårdbehov, oftast av kommunens biståndshandläggare. Avgiftsfri för patienten. Tandvård ges till hälso- och sjukvårdsavgift. Insatserna kommer inte alla till del På senare tid har ett antal rapporter publicerats som pekar på att de olika insatserna inte når alla som är berättigade. Äldre framhålls särskilt som en grupp som i stor utsträckning inte får de stöd som de har rätt till. I en utvärdering av tandvårdsstödet gjord av Myndigheten för vårdanalys konstateras att mindre än en tredjedel av de över 65 år i målgruppen för det särskilda tandvårdsstödet tog del av det under Vad gäller stödet för tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning uppskattar Vårdanalys att 20 procent av de över 65 år i målgruppen tog del av stödet år Det ska dock tilläggas att dessa stöd är relativt nya då de introducerades i januari Att stöden inte är tillräckligt kända kan vara en anledning till de låga procenttalen. 23 Tandvårdslagen (1985:125) 8 a, Tandvårdsförordningen (1998:1338) 8 24 Tandvårdslagen (1985:125) 8 a, Tandvårdsförordningen (1998:1338) 9 25 Tandvårdsförordningen (1998:1338) 9 26 Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen. Rapport 2015:3 SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 7

29 Ett flertal rapporter visar att insatser med munhälsobedömning och nödvändig tandvård inte heller fungerar som det var tänkt. Redan 2006 uppmärksammade Socialstyrelsen problemet med att äldre som har rätt till munhälsobedömning och nödvändig tandvård inte får del av stödet. 27 I en uppföljning från SKL (2013) framgår att endast 54 procent av de som var berättigade till en munhälsobedömning fick detta under Det ska beaktas att i dessa siffror inkluderas även de som är under 65 år och berättigade till munhälsobedömning samt att tillfrågad har rätt att tacka nej. 28 Andel som fått munhälsobedömning i förhållande till personkretsen år Källa SKL (I tabellen saknas uppgifter från Skåne) Vad gäller nödvändig tandvård konstateras i rapporten Skör och äldre vad händer med tänder?, som beskriver munhälsan hos nyinflyttade äldre på särskilda boenden, att 91 % av deltagarna i studien saknade intyg för nödvändig tandvård när de kom till det särskilda boendet. 29 Rapporten från Vårdanalys styrker dessa resultat. De konstaterar att trots att nödvändig tandvård har funnits sedan 1999 når den en begränsad del av målgruppen. Ungefär 40 procent av de som uppskattades vara berättigade till nödvändig tandvård 2013 använde detta. Framförallt är det äldre som bor kvar i eget boende som inte får del av stödet, bland annat eftersom kriterierna för berättigande är otydliga Socialstyrelsen (2006) Landstingets uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård [Hämtad ] 28 Sveriges kommuner och Landsting (2013) Uppföljning av landstingets särskilda tandvårdsstöd FoU i Väst (2013) Skör och äldre vad händer med tänder? Tandvårdskontakt och munhälsa hos äldre med stort omvårdnadsbehov. Rapport 4: Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen. Rapport 2015:3 SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 8

30 Insatserna når inte sköra äldre Sköra äldre är en grupp som ofta hamnar utanför de befintliga stöden för munoch tandvård. Särskilt tandvårdsstöd och tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning är stöd riktade till specifika, långvariga eller kroniska diagnoser. 31 Dessa stöd fångar inte upp de sköra äldre och den försämring av munhälsan som en ökad grad av skörhet kan innebära. De stöd som riktar sig till åldrande, så som beskrivet i stadier av ökat beroende, är munhälsobedömning och nödvändig tandvård. För att berättigas dessa insatser ställs krav på ett långvarigt och omfattande omvårdnadsbehov. Vad som menas med ett omfattande omvårdnadsbehov är en tolkningsfråga. Socialstyrelsen har tidigare meddelat att ett omfattande omvårdnadsbehov avser varaktiga vård- och omsorgsinsatser som innebär personlig omvårdnad under större delen av dygnet, det vill säga minst tre gånger/dygn samt tillsyn eller trygghetslarm under natten och att detta behov ska förväntas kvarstå i mer än ett år. 32 Även om denna definition inte längre är aktuell används den fortfarande vid behovsprövning eftersom tydligare nationella riktlinjer saknas. 33 Den grupp som drabbas av detta är de sköra äldre, som i stor utsträckning bor kvar hemma med begränsat stöd från hemtjänst. Andelen äldre som bor kvar i eget boende länge ökar enligt Socialstyrelsens lägesrapport från Insatserna i hemmet av exempelvis hemtjänst ökar dock inte i samma omfattning. Av de äldre som hade hemtjänst innan de flyttade till särskilt boende var insatserna begränsade. För kvinnor var insatserna 1,6 timmar/dag och för män 1,4 timmar/dag. Nästan var tredje äldre som får en plats på särskilt boende har dessutom inte haft insatser från hemtjänsten innan inflyttningen. När insatserna kommer är det för sent En sjukdomsdiagnos eller ett stort omvårdnadsbehov hos en äldre föregås ofta av en längre period av skörhet. Under den sköra perioden är det vanligt att den äldre förlorar kontakten med tandvården, vilket i sin tur gör att det dröjer innan den 31 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning 32 Socialstyrelsen (2004) Meddelandeblad: Vägledning för landstingens särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning samt samverkan mellan kommuner, primärvård och tandvård. [Hämtad ] 33 Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen. Rapport 2015:3 SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 9

31 äldres munohälsa uppmärksammas. 34 När de äldre övergår från skör till beroende och de olika stöden för tandvård sätts in är det därför ofta redan för sent, skadan har redan uppstått. Att äldres munhälsa försämras under den sköra perioden framgår bland annat i FoU-rapporten Skör och äldre vad händer med tänder?. I rapporten kartläggs vad som händer med munhälsan under tiden som den äldre går från oberoende till beroende. I studien följde man deltagarnas tandvårdskontakter från första biståndsbedömningen till inflytt på äldreboende. Man undersökte även tandhälsostatusen hos deltagarna. Deltagarna i studien upplevde att de i allmänhet hade en god munhälsa. Vid tandhälsoundersökning visade det sig dock att nästan 20 procent efter inflytt hade behov av akuttandvård och ungefär lika stor andel hade synlig karies. Nära en tredjedel av de deltagarna i studien, vars tandvårdskontakter gick att följa, förlorade sin tandvårdskontakt under perioden mellan första kontakten med biståndshandläggaren och flytten till äldreboendet. 35 Rapportens resultat ger en indikation om att äldres munhälsa är dålig redan innan de blir beroende. Att munhälsan börjar försämras under perioden då den äldre går från att vara oberoende till skör konstateras även i en rapport från Folktandvården i Gävleborg, Uppsala och Västmanland i samarbete med Karolinska institutet. 36 I rapporten jämförs munhälsan ur olika aspekter hos sköra äldre med den hos beroende äldre. Studien visade att gruppernas munhälsostatus i det stora hela var jämförbar. De beroende äldre hade dock karies och blödande tandkött i något större utsträckning än de sköra äldre. I båda grupperna var förekomsten av tandlöshet hög. En tredjedel av de äldre var tandlösa och mer än hälften använde någon form av avtagbar protes. I rapporten fastslås att tandhälsan försämrats kraftigt redan under den period som den äldre varit skör. Förutsättningar för att nå sköra äldre Kommunen har det samlade ansvaret för vård och omsorg om den äldre enligt socialtjänstlagen och det är därför kommunens ansvar att identifiera vem som har rätt till vilket stöd. Biståndshandläggarna är den tjänstemannagrupp inom kommunen som i de flesta fall identifierar behovet och utfärdar intyg om 34 SOU 2007:19 Friskare tänder till rimliga kostnader 35 FoU i Väst (2013) Skör och äldre vad händer med tänder? Tandvårdskontakt och munhälsa hos äldre med stort omvårdnadsbehov. Rapport 4: Hagman-Gustafsson ML, Holmén A, Strömberg E, Gabre P, Wårdh I. (2012) Munhälsa hos äldre med måttligt och stort omvårdnadsbehov sjukdomsförekomst, riskfaktorer och livskvalitet SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 10

32 nödvändig tandvård. Många äldre har redan förlorat sin tandvårdskontakt när de träffar en biståndshandläggare för första gången. 37 Att biståndshandläggaren i samtal med den äldre tar upp munhälsan och behovet av hjälp med munhygienen och tandvård är därför av stor vikt. I en enkät till biståndshandläggare som Sveriges Tandläkarförbund lät göra 2013 uppgav dock endast 5 procent att de alltid frågar om den äldres munhälsa inom ramen för bedömningen av biståndsbehovet. Hela 32 procent svarade att de aldrig eller sällan ställer frågor om munhälsan. Detta trots att biståndshandläggarna i enkäten anger att hemmaboende äldre många gånger har svårt att sköta sin munhygien själva. De skäl som anges för att frågor om munhälsan inte lyfts är att det ska ingå i den omsorg som vårdgivarna levererar. 38 Tas munhälsa och tandvård upp vid bedömning av äldres biståndsbehov? Vet ej 4% Nej, aldrig 9% Nej, sällan 23% Ja, ibland 59% Ja, alltid 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Andelen biståndshandläggare som tar upp frågan om munhälsa vid bedömning av äldres biståndsbehov Källa Sveriges Tandläkarförbund. Mötet med biståndshandläggaren är ett sätt att fånga upp sköra äldre. Förebyggande hälsobesök är ett annat. Förebyggande hälsobesök har tidigare varit ett prioriterat område som ett led i utvecklingen av vård och omsorg för äldre. Besöken innebär att personal från kommun och/eller landsting söker upp personer som är 75 år eller äldre (varierar från kommun till kommun). De äldre som omfattas av dessa hälsobesök ska inte omfattas av äldrevård eller hemtjänst. 37 FoU i Väst (2013) Skör och äldre vad händer med tänder? Tandvårdskontakt och munhälsa hos äldre med stort omvårdnadsbehov. Rapport 4: Sveriges Tandläkarförbund (2013) Munhälsa hos äldre som bor hemma. [Hämtad ] SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 11

33 Målet med besöken är att förebygga framtida ohälsa så som undernäring och fallskador, men även att bevara hälsa. 39 I en studie som gjorts av Västra Götalandsregionen i samverkan med Centrum för äldretandvård och Folkhälsokommitténs sekretariat fann man att förebyggande hälsosamtal kan vara ett sätt att lyfta munhälsofrågor och påverka de äldres tandvårdskontakt. 40 I rapporten konstateras även att information inte enbart behöver riktas till de äldre. De professionsgrupper som befinner sig runt den äldre behöver också kunskap om tand- och munhälsa. Slutsatser Utifrån redogörelsen ovan är det möjligt att konstatera att oberoende äldre, som klarar att sköta sin munhygien bra, inte har något större behov av ytterligare insatser vad gäller munhälsa och tandvård så länge kontakten med tandvården fungerar bra. För beroende äldre finns uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård, även om de äldre som bor hemma i stor utsträckning inte får det stöd som de har rätt till. Sköra äldre omfattas inte av några särskilda insatser för munhälsan trots att de är en riskgrupp och trots att en försämrad munhälsa riskerar att påverka den sköra äldres allmänna hälsotillstånd negativt med ökade vårdinsatser och beroende som följd. Det är i perioden från oberoende till skör som förebyggande insatser kan göras för att förbättra de äldres munhälsa. Som konstaterats ovan kan sköra äldre få svårt att själva sköta sin munhygien, vilket i samband med ett ökat antal läkemedel och allt vad en åldrande mun innebär kan leda till en snabb försämring av munhälsan. Sköra äldre har också i större utsträckning än oberoende och beroende äldre en oregelbunden tandvårdskontakt. Tandvården har ett stort ansvar i att skapa effektivare rutiner för att följa upp de äldre patienterna och se till att tandvårdskontakten upprätthålls. Som tidigare konstaterats förlorar dock äldre ofta sin tandvårdskontakt under den sköra perioden. Med anledning av att den sköra äldre har fler sjukdomar och mediciner än oberoende äldre är det rimligt att anta att de sköra äldre besöker primärvården oftare än tandvården. Det är därför viktigt att inte bara personal inom tandvården utan även övrig hälso- och sjukvårdspersonal ställer frågor om munhälsan och kan identifiera tandvårdsbehov. Ju skörare den äldre blir desto viktigare blir kompetensen hos samtliga professioner som möter den äldre för att 39 Törnkvist L, Söderhielm Blid S, Sherman H, Wånell SE. (2007) Hälsosamtal med äldre som är 75 år. Vårdutvecklingsplan CeFAM. 40 Grönbeck-Lindén I, Berhé M, Jonsson J, Gahnberg L. (2013) Förebyggande hembesök En möjlighet att påverka äldres tandvårdskontakt? SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 12

34 se till att en god munhälsa bevaras. Genom att de sköra äldre har många vårdkontakter finns det goda möjligheter att upptäcka en försämrad munhälsa innan tillståndet blir allvarligare. Det förutsätter dock att den äldres hälsa, i mötet med vården, betraktas ur ett holistiskt perspektiv och att det finns en samverkan mellan professioner runt den äldre i syfte att identifiera tandvårdsbehov samt ge stöd och hjälp till egenvård. Tandläkarförbundet anser Att förebyggande tandvård för äldre bör prioriteras även innan den äldre patienten blir skör och beroende av hjälp. Att äldre personer ska kunna ha kvar kontakten med sin ordinarie tandläkare så länge de själva vill, även efter flytt till vårdboende. Att tandvården ska ha effektiva rutiner för att följa upp äldre patienter som inte längre kommer till tandvården för att säkerställa att de erhåller tandvård. Att tandvård alltid ska tas upp vid biståndsbedömning. Att de äldre personer som är berättigade till munhälsobedömning och nödvändig tandvård ska få del av det. Att vårdpersonal ska närvara vid munhälsobedömningar. Att kompetensen om äldres munhälsa behöver ökas inom yrkesgrupper som möter äldre, såsom läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden, biståndsbedömare och personliga assistenter. Att medicinsk personal bör göra en bedömning av munhälsa i samband med medicinsk undersökning av äldre och vid behov remittera till tandvården. Att tandläkarnas grundutbildning behöver innehålla en relevant del gerodonti. Att kunskapen om äldres tandvård och munhälsa bör utvecklas och att mer forskning bör bedrivas inom detta område. Att alla pensionärer 41 ska erbjudas information om sambandet hälsa munhälsa åldrande. 41 Pensionär = person som uppbär ålderspension. SVERIGES TANDLÄKARFÖRBUND 13

35

36 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Anne-Maj Stoltz, Elisabeth Cederlund-Ekman Ärenden HSN2015/568 SON2015/451 Handlingstyp Tjänsteskrivelse 1 (1) Datum 27 november 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Överenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden avseende anhörigstöd Förslag till beslut Fastställa reviderad överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende anhörigstöd. Bakgrund Överenskommelsen Anhörigstöd har reviderats så att Hälso- och sjukvårdsförvaltningens roll i överenskommelsen tydligare framgår. I den reviderade överenskommelsen framgår det att Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ska erbjuda stöd och information till anhöriga i medicinska och psykiska sakfrågor samt förmedla kunskap kring diagnos och behandlingsstrategier. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post regiongotland@gotland.se Webbplats Org nr

37 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Handlingstyp Överenskommelse 1 (2) Anhörigstöd Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende samverkan kring stöd till anhöriga. Bakgrund Enligt Socialtjänstlagen 5 kap 10, ska socialnämnden erbjuda stöd för att underlätta för personer som vårdar en långvarigt sjuk eller äldre närstående eller som stödjer en närstående som har funktionsnedsättning. Enligt Hälsooch sjukvårdslagen 2c, har hälso- och sjukvården en lagreglerad uppgift att förebygga ohälsa, sjukdom eller skada. Anhöriga som hjälper en närstående som inte längre klarar vardagen på egen hand har rätt till att få stöd. Om stress- och arbetsbelastningen blir för hög finns det risk att de anhöriga drabbas av sjukdom och ohälsa. Syfte Skapa en varaktig rutin mellan förvaltningarna så att kontakt tas i tidigt skede med anhöriga för att ge information och erbjuda stöd Samverka för att anhöriga ska få adekvat information och kunskap när de utför insatser till närstående Samverkan All personal inom vård och omsorg har ett ansvar för att uppmärksamma anhöriga som utför eller kommer att utföra insatser till närstående, så att möjlighet till stöd kan erbjudas. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen erbjuder stöd och information till anhöriga i medicinska och psykiska sakfrågor samt förmedlar kunskap kring diagnoser och behandlingsstrategier. Stöd kan ges individuellt och i grupp. Socialförvaltningen erbjuder stöd och information till anhöriga som hjälper sina närstående i vardagen. Stöd kan ges individuellt och i grupp. Dokumentnamn Övergripande Överenskommelse HSN SON Framtagen av: Anne-Maj Stoltz Elisabet C Ekman Godkänd avl Upprättat 2012 Reviderad 2015 Version. 2 Webbplats

38 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 2 (2) Personal från respektive förvaltning ska kunna ingå som resurs i varandras grupper. Ansvarsfördelning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för att anhöriga som hjälper närstående ska erbjudas utbildning och information om den närståendes sjukdom. Personal från båda förvaltningarna ska ge information om möjlighet till anhörigstöd. Blanketten Intresseblankett för anhörigstöd ska användas när kontakt förmedlas till anhörigstödet inom socialförvaltningen. Medgivande från anhörig måste inhämtas. Socialförvaltningen ansvarar för att registrera hur många anhöriga som kontaktats genom intresseblanketten.

39 Socialförvaltningen Veronica Hermann, strateg folkhälsa och välfärd ledningskontoret Ärendenr HSN 2016/44 1 (9) Handlingstyp Beslutsunderlag Datum Hälso- och sjukvårdsnämnden Lågtröskelverksamhet för förebyggande av hepatit och hiv, vid injektionsmissbruk Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att: 1. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen får i uppdrag att i samarbete med socialtjänsten ta fram plan för hur sprutbytesverksamhet kan organiseras på Gotland samt underlag för ansökan till IVO i enlighet med författningen SOSFS 2007:2. Sammanfattning Folkhälsomyndigheten publicerade 2015 en vägledning: Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. I den rekommenderas så kallade lågtröskelverksamheter som ett effektivt sätt att nå personer som injicerar droger. Myndigheten lyfter fram vikten av lokala kartläggningar av förekomsten av injektionsmissbruk och val av lågtröskelverksamhet utifrån lokala behov. Med stöd av statliga medel för hiv- och STI-prevention har en översiktlig kartläggning genomförts av injektionsmissbrukets utbredning och aktuell spridning av hepatit och hiv bland personer som injicerar droger på Gotland. Den visar att det troligen finns ett 10-tal personer på Gotland som regelbundet injicerar droger och totalt cirka 60 personer som injicerat droger senaste fem åren. Någon pågående spridning av hiv eller hepatit B finns inte i. Sannolikt finns bärare av hepatit C-virus bland personer som injicerar droger på Gotland och därmed risk för spridning. Varje år rapporteras nya fall av hepatit C på Gotland, där de flesta smittats i samband med injektionsmissbruk. Utifrån kartläggningen, Folkhälsomyndighetens rekommendationer och diskussioner med ansvariga för beroendevård och smittskydd på Gotland föreslås åtgärder anpassade till behov och förutsättningar på Gotland. Ökad provtagning och kostnadsfri vaccination för hepatit A, B och stelkramp/difteri för personer som injicerat droger senaste 6 månaderna föreslås. Förslaget är även att upprätta en mottagningsverksamhet för personer som injicerar droger, med tillgång till provtagning, vaccination, samtal, byte av injektionsverktyg och vid behov slussning till andra kontakter i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den skulle organiseras genom samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten så att den är kostnadseffektiv med tanke på gruppens storlek på Gotland och samtidigt uppfyller krav för sprutbytesverksamhet enligt gällande författning SOSFS 2007:2. Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

40 Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2016/44 2 (9) Bakgrund Virussjukdomar som smittar vid injektionsmissbruk Hepatit B, C och hiv orsakas av virus som kan överföras via blod, till exempel om en smittad person delar injektionsverktyg med andra personer 1. Dessa sjukdomar kan även överföras vid oskyddade samlag. Injektionsmissbruk kan bidra till sexuellt risktagande med samlag utan kondom. En person kan bära på dessa virus och föra smittan vidare utan att ha symtom. Hiv Utan behandling av hiv kan det utvecklas till immunbristsjukdomen aids. För hiv finns idag effektiv virushämmande behandling som gör att smittsamheten i stort sett blir obefintlig och att aids inte utvecklas 2. Hepatit B Om en vuxen person smittas av hepatit B läker infektionen ut i mer än 95 procent av fallen. Kronisk hepatit B kan leda till leverskada..hepatit B kan inte behandlas så att infektionen läker ut men behandling kan minska risken för allvarlig leversjukdom 3. Det finns effektivt vaccin som skyddar mot hepatit B. Hepatit C Hepatit C, däremot, läker ut spontant endast i 30 procent av fallen. Kronisk hepatit C kan leda till leverskada. Det finns idag effektiv behandling mot hepatit C så att den läker ut i mer än 90 procent av fallen. Smittsamheten av hepatit C är hög via injektionsverktyg. Hälften av de personer som delar injektionsverktyg med andra beräknas få hepatit C inom 2 år 4. Efter 6 till 9 år har 80 procent av de som delar injektionsverktyg blivit smittade av hepatit C. Hepatit A Hepatit A smittar genom mat och dryck. En person som har kronisk hepatit B eller C och som dessutom får hepatit A riskerar att få en mycket allvarlig akut hepatit och ytterligare leverskada. Mot hepatit A finns effektivt vaccin 5. Folkhälsomyndighetens rekommendationer Folkhälsomyndigheten publicerade 2015 vägledningen Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. I den rekommenderas 6 områden att jobba med: 1 Behovsanalys för att kunna planera arbetet 2 Välja lämplig lågtröskelverksamhet 3 Välja aktiviteter utifrån identifierade behov 4 Bemötande, kvalitet och kompetens i lågtröskelverksamhet 5 Samverkan på strategiska arenor 6 Uppföljning Lågtröskelverksamhet lyfts fram som det mest effektiva sättet att nå personer som injicerar droger. Med låg tröskel menas att tillgängligheten är hög och verksamheten är inkluderande. Den bör vara avgiftsfri med generösa öppettider. Besökarna bemöts 1 Folkhälsomyndigheten, 2015: Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger Folkhälsomyndigheten, 2015: Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger. 4 Referenser i Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatiti och hiv för personer so injicerar droger Folkhälsomyndigheten, Samtal med smittskyddsläkare Sven Montelius

41 Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2016/44 3 (9) öppet och fördomsfritt och det är hög toleransnivå för olikheter i tankesätt, uppförande och uttryck. Verksamheten kan vara fast eller mobil. Det finns olika tänkbara aktiviteter som kan erbjudas i en lågtröskelverksamhet. Exempelvis: provtagning för hepatit B och C samt hiv vaccination mot exempelvis hepatit A och B och stelkramp/difteri grundläggande vård/omsorg, t.ex. tillgång till toalett, dusch, mat och dryck, internet, social kontakt vård på olika nivå, exempelvis sjuksköterska som bedömer vårdbehov, barnmorska, läkare som ger behandling för olika sjukdomar riskreducerande samtal kuratorsstöd för att länka samman olika insatser utbildning till medarbetare och brukare utdelning av kondomer läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) byte av injektionsverktyg Byte av injektionsverktyg är en av flera tänkbara aktiviteter i en lågtröskelverksamhet. Sprutbyte minskar kostnadseffektivt spridningen av hiv och hepatit. Utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika regleras i författning, SOSFS 2007:2. Det finns krav på tillgång till specialiserad kompetens för medarbetare i sådan verksamhet: psykosocial kompetens med erfarenhet av arbete med personer som missbrukar narkotika, läkare med specialistkompetens i infektionssjukdomar och med specialistkunskap kring beroendefrågor, sjuksköterska, socionom, och barnmorska. Enligt författningen ska personen som byter injektionsverktyg samtidigt erbjudas vaccinering, provtagning och rådgivning samt motiverande samtal för att bryta missbruk. Detta gör att personer som injicerar droger nås för samtal i samband med sprutbyte och de kan motiveras till behandling mot missbruk. Det finns vetenskapligt stöd för att sprutbyte på ett kostnadseffektivt sätt minskar spridning av hiv och att det samtidigt medför att personer motiveras till att bryta sitt missbruk. Sprutbytesverksamhet leder inte till ökad nyrekrytering eller att personer som injicerar droger blir kvar längre i sitt missbruk 6. Tillstånd för sprutbytesverksamhet söks av landsting hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Regeringen önskar att fler sprutbytesverksamheter införs i Sverige. De har lagt ett förslag att ta bort den kommunala möjligheten till att lägga in veto mot införande av sprutbyte samt att sänka åldersgränsen från 20 till 18 år. Förekomst av injektionsmissbruk på Gotland Metod Kartläggning har genomförts genom granskning av statistik och intervju med chef för beroendevården inom socialtjänsten och i psykiatrin, sjuksköterska på MiniMaria samt med smittskyddsläkaren som även är överläkare inom infektionssjukvården. Statistik om missbruk är hämtad från socialtjänstens system för bedömning med Addiction Severity Index (ASI). Det är en intervju som görs inom beroendevården för vuxna personer som har kontakt för utredning inom lagen om vård av missbrukare (LVM) eller Socialtjänstlagen (SoL). Det används som underlag för planering av behandling. Statistik har hämtats från samtliga ASI-intervjuer som gjorts mellan 2010 och För detaljer, se bilaga 1. 6 WHO, 2004: Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing hiv/aids among injecting drug users.

42 Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2016/44 4 (9) För unga personer finns inte motsvarande statistik att hämta. Där har istället fråga ställts till MiniMaria, i september 2015, om deras kännedom om personer som injicerar droger. Statistik för anmäld förekomst av hepatit och hiv har hämtat från smittskyddsläkarens register. I kartläggningen kan eventuellt några personer missats, som injicerar droger men inte haft kontakt med beroendevården eller enbart beroendevårdens öppenvård, alkoholoch drog-rådgivningen, där bedömning med ASI inte görs. Antagande har gjorts att det bör vara få personer som injicerar droger regelbundet som haft kontakt med hälso- och sjukvården utan att kontakt tagits med socialtjänsten i form av orosanmälan enligt paragraf 6 i socialtjänstlagen. Polisen på Gotland tror inte att de har kännedom om personer som injicerar som inte redan är kända av socialtjänsten eller hälso- och sjukvården 7. Det kan även finnas personer som injicerar droger som upprätthåller sociala funktioner och som inte vill söka hjälp med risk för att exempelvis förlora vårdnad om barn. Resultat - personer som injicerar droger På MiniMaria fanns i september kännedom om ett 10-tal ungdomar som tidigare injicerat droger vid något eller några tillfällen. De hade inte vetskap om någon ungdom med pågående injektionsmissbruk. På Gotland finns cirka 50 vuxna personer som har använt injektionsverktyg senaste 5 åren och som haft kontakt med beroendevården. Totalt cirka 10 personer bedöms utifrån statistiken som regelbundna användare av injicerade droger 8. Förekomst av hepatit och hiv bland personer som injicerar droger Under de senaste 5 åren har det inte förekommit någon spridning av hiv eller hepatit B bland personer som injicerar droger på Gotland. Från år 2011 och fram till mitten av november 2015 har inget fall av hepatit B eller hiv rapporterats för person med pågående injektionsmissbruk. Sannolikt förekommer viss aktuell spridning av hepatit C i gruppen. Under åren anmäldes 5-17 nya fall av hepatit C per år. Totalt var det 47 fall. 41 av dem är folkbokförda på Gotland men smittotillfället låg ofta flera år tillbaka och på annan ort. Smittvägen var i de flesta fall via injektionsmissbruk. 3 personer på Gotland födda efter 1990 har under de senaste 5 åren smittats av hepatit C i samband med injektion av droger. Det finns ingen säker kännedom om förekomsten av hepatit C bland personer på Gotland som injicerar droger. Det finns för närvarande inte någon person med pågående injektionsmissbruk som har behandling för hiv eller hepatit C 9. Se bilaga 2 för detaljer. Nuvarande arenor och åtgärder Bedömning görs att de flesta personer som injicerar droger mer eller mindre regelbundet har kontakt med socialtjänstens boende eller härberget Birkagården. Några personer finns troligtvis på landsbygden. 7 Samtal med kommunpolis Conny Johansson, november Rebelbundet användade av droger definieras som att personen använt droger minst 3 månader senaste halvåret. 9

43 Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2016/44 5 (9) Personer som injicerar droger möts inom Region Gotland av medarbetare på vårdcentraler, akutmottagningen, psykiatrin och i annan specialiserad sjukvård och inom socialtjänstens beroendevård, i behandling eller boenden. Det är även vanligt att personer som injicerar droger har kontakt med härberget Birkagården som drivs av Visby Domkyrkoförsamling. Inför influensasäsong kommer medarbetare från vårdcentral ut till härberget för att erbjuda vaccinering mot säsongsinfluensa. Tydlig lågtröskelverksamhet för personer som injicerar droger för förebyggande av hepatit och hiv finns inte idag med undantag för att det finns läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) inom psykiatrin. Vaccination mot hepatit A och B är inte avgiftsfri i någon av regionens verksamheter förutom till dem som har en känd kronisk hepatit C. Förslag på åtgärder på Gotland för hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger Det finns ett behov att stoppa pågående smittspridning av hepatit C och att reducera skada för personer som blir smittade av hepatit. Det finns även ett behov att säkra förebyggande åtgärder för att hindra utbrott av hepatit B och hiv. Det kan räcka att en person som injicerar droger och delar injektionsverktyg med andra får hiv på Gotland för att det ska bli ett omfattande utbrott. Ett annat behov är att nå gruppen för att öka kunskap om risk, motivera till att bryta missbruk samt att förebygga uppkomst av medicinska problem som till exempel andra infektioner. Föreslagna åtgärder: 1. Regelbunden mottagningsverksamhet, riktad till personer som injicerar droger med möjlighet till provtagning, vaccinering, samtal och byte av injektionsverktyg. Under 2016 planerar hälso- och sjukvården tillsammans med socialtjänsten hur sådan sprutbytesverksamhet kan drivas på Gotland och därefter görs ansökan till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) i enlighet med författning SOSFS 2007:2. 2. Kostnadsfri vaccinering mot hepatit A och B samt stelkramp och difteri till personer som injicerat droger senaste 6 månaderna. 3. Rutin för att erbjuda provtagning för hepatit B, C och hiv till personer som någon gång injicerat droger och två gånger per år till personer med pågående injektionsmissbruk. Eftersom gruppen personer som injicerar droger på Gotland inte är stor behöver den organiseras så att det är kostnadseffektivt men samtidigt uppfyller kraven i författningen. En möjlig lösning är att sprutbytesverksamheten läggs in i nuvarande mottagningsverksamhet inom hälso- och sjukvården med nära samarbete med socialtjänstens beroendevård och andra funktioner som behöver kunna erbjudas enligt författningen. En annan modell är att hälso- och sjukvården och socialtjänsten flyttar medarbetare från befintliga verksamheter ett antal timmar per månad till sprutbytesverksamhet i lokal i befintlig verksamhet. Oavsett lösning kommer det krävas samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Stöd kommer att behövas från personer med kunskap om sprutbytesverksamhet i Sverige. Kontakter har tagits så att detta kommer att vara möjligt. Kostnader för sprutbytesverksamhet Arbetstid för medarbetare inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Beror på hur sprutbytet organiseras. Vaccin mot hepatit A och B: 960 kr per person. Exempel 15 personer per år: kr

44 Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2016/44 6 (9) Vaccin mot tetanus/difteri: 120 kr per person. Exempel 15 personer per år: kr Provtagning för hepatit B, C och hiv: 312 kr per person. Exempel 40 provtagningar per år: kr Sprutor, kanyler, spritsuddar Kostnaderna kan vägas mot kostnad för läkemedelsbehandling mot hepatit C, mellan cirka kronor per person. Vid omfattande spridning av hepatit C eller utbrott av hiv eller hepatit B blir alternativkostnaden högre. Ärendets beredning Utredning har genomförts av strateg inom folkhälsa i samarbete med smittskyddsläkare och avdelningschef för beroendevård. Förslaget har diskuterats med samordnad ledning och styrning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, Riksförbundet för Rättigheter, Frigörelse, Hälsa och Likabehandling (RFHK) och medicinskt ansvarig inom sprutbytesverksamheten i Stockholm, smittskyddsläkare i Växsjö, handläggare på IVO och Folkhälsomyndigheten. Bedömning Strateg inom folkhälsa och välfärd, smittskyddsläkare och enhetschef beroendevården bedömer att det finns behov att intensifiera arbetet med förebyggande av smittspridning av hepatit och hiv bland personer på Gotland som injicerar droger. Det görs genom införande av sprutbytesverksamhet och ökad provtagning och vaccinering för personer som injicerar droger. Under 2016 får hälsooch sjukvården och socialtjänsten i uppdrag att planera hur sprutbytesverksamhet kan organiseras och därefter görs ansökan till IVO om uppstart i enlighet med författningen SOSFS 2007:2. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör

45 Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2016/44 7 (9) Bilaga 1 Förekomst av injektionsmissbruk på Gotland Statistiken baseras på AIS-intervjuer i Socialtjänsten, med 153 personer under tiden 2010 till Personer som injicerat droger, antal månader med injektionsmissbruk senaste halvåret Diagrammet visar antal personer som angett att de någon gång injicerat droger. Uppdelning är gjort på antal månader de uppgett att de injicerat under det senaste halvåret. Källa: Socialtjänsten Gotland. Tabellen visar antal personer som angett att de någon gång injicerat droger. Uppdelning är gjort på antal månader personer i olika åldersgrupper uppgett att de injicerat under det senaste halvåret. Källa: Socialtjänsten Region Gotland.

46 Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2016/44 8 (9) Personer som injicerat droger, ålder vid första injektion Källa: Socialtjänsten Region Gotland.

47 Socialförvaltningen Ärendenr HSN 2016/44 9 (9) Bilaga 2 Anmälda fall av hepatit och hiv Källa: Smittskyddsenheten Region Gotland.

48 Hälso- och sjukvårdsnämnden Helen Hultnäs, Tandvårdssamordnare Ärendenr HSN 2015/527 1 (1) Handlingstyp Missiv Datum 11 januari 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ett tandvårdsstöd för alla fler och starkare patienter (SOU 2015:76) Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden ställer sig bakom förvaltningens remissvar och lämnar det som sitt. Bakgrund Socialdepartementet har på remiss skickat betänkandet Ett tandvårdsstöd för alla fler och starkare patienter (SOU 2015:76) samt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets delredovisning Uppdrag att säkerställa tillgång till en prisjämförelsetjänst för tandvård. Betänkandet innehåller en samlad värdering av 2008 års tandvårdsreform, med tonvikt på frågor om information, tandvårdsstödet, besöksfrekvenser i tandvården, prisjämförelsetjänsten för tandvård samt uppföljning och kontroll. Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) tillstyrker de förslag till lagändringar som presenteras i betänkandet Ett tandvårdsstöd för alla fler och starkare patienter (SOU 2015:76). Utredningen gör bedömningen att en successivt förbättrad tandhälsa innebär minskade behov av reparativa insatser vilket medför att tandvården på sikt blir allt mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. HSF stöder denna bedömning men anser till skillnad från utredningens diskussion, att avgifter för abonnemangstandvården bör vara ersättningsgrundande inom det statliga tandvårdsstödet. Ett abonnemangsavtal stimulerar till regelbundna tandvårdsbesök med tonvikt på förebyggande tandvård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

49 Helen Hultnäs, Tandvårdssamordnare Ärendenr HSN 2015/527 1 (4) Handlingstyp Remissvar Datum 11 januari 2016 Socialdepartementet Ett tandvårdsstöd för alla fler och starkare patienter, SOU 2015:76 (Dnr S2015/5570/FS) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) tillstyrker de förslag till lagändringar som presenteras i betänkandet Ett tandvårdsstöd för alla fler och starkare patienter (SOU 2015:76). Bakgrund Socialdepartementet har på remiss skickat betänkandet Ett tandvårdsstöd för alla fler och starkare patienter (SOU 2015:76) samt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets delredovisning Uppdrag att säkerställa tillgång till en prisjämförelsetjänst för tandvård. Betänkandet innehåller en samlad värdering av 2008 års tandvårdsreform, med tonvikt på frågor om information, tandvårdsstödet, besöksfrekvenser i tandvården, prisjämförelsetjänsten för tandvård samt uppföljning och kontroll. Målet för tandvårdsreformen 2008 var att bibehålla tandhälsan hos individer med inga eller små tandvårdsbehov samt att möjliggöra för individer med stora tandvårdbehov att få tandvård till en rimlig kostnad. Utredningens samlade och övergripande slutsats är att tandvårdsreformen 2008 i huvudsak var en bra reform. Alla personer som besöker tandvården får del av tandvårdsstödet, vilket skapar förutsättningar för och kan bidra till fler tandvårdskontakter. Färre personer uppger idag att de, trots behov, avstår tandvård av ekonomiska skäl jämfört med före reformen. Utredningen ger också exempel på delar i reformen som varit mindre framgångsrika. Utredningen menar att tandvårdsmarknaden inte fungerar optimalt. Reformen förutsatte starka och informerade patienter, men patienterna har i verkligheten ganska svårt att värdera om de får rätt vård och om priset de betalar är rimligt. Patienternas möjligheter att få sin sak prövad är begränsade. Regelverket för ersättningsberättigad tandvård har blivit alltmer detaljerat och är så komplicerat att det kan vara svårt för patienterna att förstå och för behandlarna att tillämpa och förklara. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

50 Helen Hultnäs, Tandvårdssamordnare Ärendenr HSN 2015/527 2 (4) Utredningen föreslår därför att patienterna ska få bättre råd och hjälp i olika avseenden, främst genom kraftfullare insatser av information och rådgivning. En prisjämförelsetjänst, som är obligatorisk och omfattar alla utförare av tandvård, och bättre möjligheter till jämförelser av patientbedömd kvalitet i tandvården genom en nationell patientenkät. Bedömning HSF tillstyrker i stort de förslag till lagändringar som presenteras i betänkandet. HSF anser att betänkandet är väl genomarbetat och lämnar bra synpunkter samt förslag till förbättringar. HSF vill i det följande betona och till viss del förtydliga delar ur betänkandet Ett tandvårdsstöd för alla - fler och starkare patienter och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets delredovisning Uppdrag att säkerställa tillgång till en prisjämförelsetjänst för tandvård. Tandvårdstödets möjlighet att bidra till en önskad utveckling av tandvården HSF anser till skillnad från utredningens diskussion, att avgifter för abonnemangstandvården bör vara ersättningsgrundande inom det statliga tandvårdsstödet. Ett abonnemangsavtal stimulerar till regelbundna tandvårdsbesök med tonvikt på förebyggande tandvård. Konsumentskyddande regler i tandvården HSF tillstyrker utredningens förslag om att tillsätta en utredning med uppdrag att utforma ett bättre och mer enhetligt konsumentskydd för vuxna tandvårdspatienter. Förbättrad analys och uppföljning av stödet HSF tillstyrker utredningens förslag att ge Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket i uppdrag att gemensamt utveckla tandvårdsstatistik för regelbunden publicering. En utvecklad och förbättrad information Tandvården omgärdas av ett flertal stödsystem fördelade på flera huvudmän. Regelverken för de olika stödsystemen är komplexa och därigenom svåra att tolka för såväl de som omfattas av dem som för vårdgivarna och andra intressenter. Det finns idag ingen aktör som har ett samlat informationsansvar för tandvårdens olika stödsystem och informationsansvaret för stödsystemen är otydligt. HSF tillstyrker utredningens förslag att Försäkringskassan får ett tydligare ansvar för information om tandvårdsstöden inklusive de tandvårdsstöd som administreras av landsting och regioner.

51 Helen Hultnäs, Tandvårdssamordnare Ärendenr HSN 2015/527 3 (4) En förstärkt prisjämförelsetjänst Tandvårdens patienter har i dagsläget små möjligheter att jämföra pris och kvalitet i tandvården. Dagens prisjämförelsetjänst har få anslutna vårdgivare och behöver utvecklas för att fungera som ett verkligt stöd för patienterna. HSF tillstyrker utredningens förslag om att ge Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ansvar för att det finns en jämförelsetjänst för tandvård som möjliggör jämförelser av priser på tandvårdsåtgärder och patientbedömd kvalitet mellan vårdgivare. Nationell patientenkät för tandvården Nuvarande kvalitetsregister inom tandvården är i dagsläget inte tillräckliga för att ge underlag för patientinriktade kvalitetsindikatorer på vårdgivar- och mottagningsnivå. HSF tillstyrker utredningens förslag att Socialstyrelsen ges i uppdrag att genomföra en årlig nationell patientenkät i tandvården i syfte att följa patientbedömd kvalitet på kliniknivå i tandvården samt att ge patienterna information om resultatet.. Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa HSF anser att det är av stor vikt att Socialstyrelsens tandhälsoregister kompletteras med uppgifter om diagnoser samt åtgärder för barn och ungdomar. Höjt ATB för personer mellan 65 och 74 år HSF tillstyrker utredningens förslag om att den grupp som får förhöjt allmänt tandvårdsbidrag ATB utvidgas till att också omfatta personer mellan 65 och 74 år. En höjning av bidraget kan stimulera till fortsatta regelbundna besök i tandvården för dessa åldersgrupper och minska risken för att gruppen sköra oberoende äldre tappar kontakten med tandvården. Uppföljning av tredje steget i tandvårdsreformen HSF vill även peka på att enligt betänkandet Friskare tänder till rimliga kostnader även för personer med sjukdom och funktionsnedsättning (DS 2010:42) behöver ett samlat utvärderingsprogram av det tredje steget i tandvårdsreformen genomföras under år 2016 det vill säga tre år från ikraftträdandet. Förändringar i tandvårdsstödet De åtgärder som beskrivits i utredningen är viktiga men de är inte tillräckliga för att stärka patientens ställning i tandvården för vuxna. Det statliga tandvårdsstödet omfattar tre olika stödsystem. Landstingens/regionernas ansvar för tandvård till vuxna omfattar fem olika stödsystem.

52 Helen Hultnäs, Tandvårdssamordnare Ärendenr HSN 2015/527 4 (4) Stödens regelverk är komplicerade och med en gränsdragningsproblematik som uppkommer dem emellan, gör att de är svåra att förstå inte bara för befolkningen, utan även för den professionella tandvården. HSF önskar en bred översyn av dagens tandvårdssystem i syfte att förenkla och minska antalet stödsystem i tandvården för vuxna. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalermar Hälso- och sjukvårdsdirektör

53 Helen Hultnäs, Tandvårdssamordnare Ärendenr HSN 2016/31 1 (3) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 12 januari 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Uppsökande verksamhet för särskilda patientgrupper inom tandvården Förslag till beslut att den uppsökande verksamheten för särskilda patientgrupper permanent ska drivas i offentlig regi genom Folktandvården Gotland Bakgrund Uppsökande tandvård skall enligt Tandvårdslagen och Tandvårdsförordningen erbjudas till vissa definierade grupper av personer som: har ett mycket stort personligt omvårdnadsbehov, omfattas av avancerad hemsjukvård eller som omfattas av lagen om stöd och service (LSS). Den uppsökande tandvården skall innefatta munhälsobedömning och individuell rådgivning till personkretsen och utbildning för omvårdnadspersonal som är engagerad i vården av personer i ovanstående grupper. Ansvar för att uppsökande tandvård tillhandahålls ligger hos Tandvårdsenheten inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningens kanslienhet. Enligt förarbetet till tandvårdslagen kan tandvårdshuvudmannen välja form för utförandet av tjänsten. I många landsting sker detta genom konkurrensutsättning. Leverantörer är ofta både offentlig verksamhet och privata tandvårdsföretag varvid samma kvalitetskrav och ersättningar utgår. Hälso- och sjukvårdsnämnden fattade den 22 november 2013 (HSN 393) beslut att ge förvaltningen i uppdrag att bedriva den uppsökande verksamheten i egen regi utan föregående upphandling för perioden Verksamheten regleras genom en överenskommelse mellan Tandvårdsenheten (beställare) och Folktandvården (utförare). Folktandvården Gotland har sedan år 2000 utfört detta uppdrag gentemot brukarna och omvårdnadspersonalen. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post regiongotland@gotland.se Webbplats Org nr

54 Helen Hultnäs, Tandvårdssamordnare Ärendenr HSN 2016/31 2 (3) Samarbetet med Socialförvaltningen För att den uppsökande verksamheten ska fungera, krävs ett mycket bra samarbete med olika verksamheter inom Socialförvaltningen. Identifiering av de brukare som tillhör personkretsen sker med hjälp av biståndshandläggare. De tandhygienister som ansvarar för den uppsökande verksamheten har täta kontakter såväl med brukare och personal både inom den offentliga äldrevården och även de privata vårdföretag som ansvarar för omvårdnaden. Samarbetet mellan Folktandvården Gotland och Socialförvaltningen och de privata vårdföretagen har utvecklats mycket under de sista åren. (Se ärendet Äldres munhälsa på Gotland samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst som behandlas på sammanträdet den 10/2 2016). Med hjälp av personlig kännedom, ett väl upparbetat och stort kontaktnät har de berörda tandhygienisterna inom Folktandvården Gotland skapat goda relationer med brukare och omvårdnadspersonal. Uppsökande verksamhet i ett nationellt perspektiv Nationellt i Sverige pågår det diskussioner om hur den uppsökande verksamheter bör bedrivas. För att få en god kvalité, är verksamheten beroende av kontinuitet och personkännedom, för att skapa trygghet hos brukare och omvårdnadspersonal. I de landsting som upphandlat den uppsökande verksamheten, är denna kontinuitet svår att uppfylla. Flera landsting har liksom Region Gotland valt att lägga den uppsökande verksamheten i egen regi. I enlighet med det fria vårdvalet är det alltid patienten som väljer vilken tandläkare som ska utföra den nödvändiga tandvården. Ekonomi Ersättningen för utförda munhälsobedömningar till Mun- och Käkcentrum var kronor, en ökning med 26 % sedan Antalet utförda munhälsobedömningar för brukare som tackat ja till erbjudandet har under 2015 ökat från 71,4% till 89,3%. Dessutom har utbildningar till omvårdnadspersonal utförts för kronor. Totala kostnaden för munhälsobedömningar inklusive utbildning till omvårdnadspersonal är för kronor. Denna kostnad belastar Tandvårdsenhetens budget. Förvaltningens bedömning Ansvaret att tillhandahålla uppsökande tandvård åligger enligt lag Tandvårdshuvudmannen. Möjligheter, men ingen lagstadgad skyldighet, föreligger att upphandla den uppsökande verksamheten. Genom kontinuitet och ett bra samarbete har den uppsökande verksamheten, som bedrivits i egen offentlig regi, ökat antalet utförda munhälso-bedömningar med 18 %.

55 Helen Hultnäs, Tandvårdssamordnare Ärendenr HSN 2016/31 3 (3) Mot bakgrund av ovanstående anser förvaltningen att den uppsökande verksamheten permanent ska utföras i offentlig regi. Verksamheten ska årligen följas upp i samband med bokslut. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

56 Leif Ohlsson, Kvalitetsstrateg Ärendenr HSN 2015/483 Handlingstyp Tjänsteskrivelse 1 (4) Datum 20 november 2015 Hälso- och sjukvårdsnämnden Synpunkter på Motion Förbättrat bemötande av HBTQ-personer inom ansvarsområdet Hälsa och sjukvård Förslag till beslut - att föreslå RF att avslå motionens yrkande på punkterna 1, 2, 5 och 6 - att lämna förvaltningens synpunkter som sina egna som svar på övriga punkter i motionen Bakgrund Folkpartiet Liberalerna har lämnat motion till Regionstyrelsen (RS) angående Förbättrat bemötande av HBTQ-personer inom ansvarsområdet Hälsa och sjukvård. Ledningskontoret har av RS fått i uppdrag att lämna yttrande på motionen och begär in synpunkter från Hälso- och sjukvårdsnämnden. Folkpartiet Liberalerna yrkar på: 1. att ett program för kompetenshöjning i HBTQ-frågor inom regionens ansvarområde Hälsa och sjukvård ska tas fram 2. att program för att uppmuntra HBTQ-certifiering av vårdcentraler ska tas fram 3. att det säkerställs att de som arbetar vid akutmottagningar och andra som särskilt möter våldtagna har kompetens för att ta emot våldtagna oavsett kön eller sexuell läggning 4. att de nämnda kompetenshöjande programmen ska omfatta alla vårdoch omsorgsgivare oavsett ägarstruktur 5. att vid webbtidbokning ska HBTQ kunna markeras som kriterium och att då ska endast visa de tider där den mottagningen har HBTQkompetens 6. att en särskild HBTQ-central inrättas dit övriga vårdinstanser kan remittera patienter Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

57 Leif Ohlsson, Kvalitetsstrateg Ärendenr HSN 2015/483 2 (4) Beredning Synpunkter har inhämtats från chefer och medarbetare inom primärvård, obstetrik/gynekologi, Ungdoms- och STI-mottagning, Akutmottagning och beställarchef samt IT-strateg. Kompetensutvecklingsfrågor har diskuterats tillsammans med utbildningsstrateg HSF och strateg på Ledningskontoret. Patientnämnden har också redovisat att inga synpunkter eller klagomål på bemötande av HBTQ-personer har inkommit till nämnden fram till november månad. Synpunkter Hälso- och sjukvården ser positivt på motionens intentioner och har sedan tidigare beslut, HSN februari 2013 ( 281) och Rf oktober 2013 ( 121), bl.a. anordnat kompetensutvecklingsinsatser och successivt genomförs översyn av informationsmaterial, rutiner och styrdokument så att könsneutrala uttryck används. Nedan redovisas synpunkter utifrån ovanstående yrkanden. Program för kompetenshöjning Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet som kräver ett arbete på både ett långsiktigt och kortsiktigt plan. Ny kunskap ska implementeras och gammal fasas ut. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen identifierar årligen behov av övergripande kompetensutvecklingsinsatser och upprättar plan för kommande verksamhetsår. Etik och bemötandefrågor har sedan lång tid tillbaka varit och är ett fokusområde i de årliga planerna. Planer och genomförande av kompetensutvecklingsinsatser inom HBTQområdet har sedan beslutet i Rf 2013 tagits fram i samverkan med Ledningskontoret (LK). Under 2014 genomfördes insatser riktade till medarbetare inom hälso- och sjukvården med en ambition att få en spridning på alla nivåer. Liknande plan men med kompletterande riktade insatser till de som behöver mer spetskompetens har tagits fram i samverkan med LK för verksamhetsåret 2016: Föredrag/seminarium riktat till samtliga medarbetare om hur vården kan utvecklas för att bättre möta patientens behov. Inbjudan till dialogmöte för att skapa bra samverkande processer mellan ex. primärvård, ungdomsmottagning, psykiatri och kvinnokliniken. Utifrån identifierade möjligheter/hinder/problem anordna konsulterande videomöten med expertis inom Stockholms läns landsting. Distribution av utbildningsmaterial samt checklista för användning i information och dialog vid ex. arbetsplatsträffar. Plan för uppföljning i form av webbaserad enkät.

58 Leif Ohlsson, Kvalitetsstrateg Ärendenr HSN 2015/483 3 (4) De planerade kompetensinsatserna som beskrivs ovan kommer att erbjudas alla vårdgivare inom den gotländska sjukvården. Program för att uppmuntra till HBTQ-certifiering Inom primärvården finns ambition att en av vårdcentralerna inom Region Gotland på sikt ska ha en spetskompetens inom HBTQ-området. Det finns idag flera hinder som omöjliggör en sådan insats, bland annat det rådande rekryteringsläget och den ekonomiska situationen. Andra nytillkomna uppdrag är att möta behoven av hälso- och sjukvård i samband med asylmottagandet samt införande av standardiserade vårdförlopp inom cancervården. Regionfullmäktige har tidigare tagit ställning till att avstå från HBTQcertifiering enligt RFSLs-modell med motivet betydande kostnader i form av utbildningskostnader och arbetstid. Förvaltningen ställer sig positiv till att utveckla en vårdcentral i riktning mot en bredare och djupare kompetens inom HBTQ-området. Säkerställa kompetens hos de medarbetare som särskilt möter våldtagna Inom Akutmottagningen och verksamhetsområde gynekologi och obstetrik finns idag en god kompetens framför allt inom området våldsutsatta kvinnor och barn. Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) vid Uppsala universitet arbetar på regeringens uppdrag med att höja kunskapen på nationell nivå om mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer. NCK har bidragit till att det nationellt finns en god kompetens inom kvinnofridsområdet. Kunskapsutveckling avseende våldtagna män har nyligen tillkommit som ett nationellt uppdrag och en första specialistmottagning har öppnat på Södersjukhuset. Hälso- och sjukvården på Gotland avser att följa kunskapsutvecklingen. Webbtidbokning med möjlighet att välja tid då HBTQ-kompetens finns i verksamheten Bokning av besök på vårdcentral är möjligt idag via 1177 Vårdguidens e- tjänster (tidigare "Mina vårdkontakter"). Den som bokar kan i fritext ange sökorsak och särskilda behov. Hälso- och sjukvården har i uppdrag att alltid utgå från den enskildes behov och förutsättningar i varje enskilt möte. I dagsläget är det än så länge inte tekniskt möjligt att boka till samtliga mottagningar via nätet.

59 Leif Ohlsson, Kvalitetsstrateg Ärendenr HSN 2015/483 4 (4) HBTQ-central inrättas Yrkandet på att en särskild HBTQ-central inrättas dit övriga vårdinstanser kan remittera patienter ser vi som en icke genomförbar insats. Patienter söker vården med många specifika frågeställningar för en medicinsk bedömning och behandling oberoende av sexuell läggning. I förekommande fall finns idag strukturer och remitteringsvägar för könsspecifika frågor som exempelvis könskorrigering eller assisterad befruktning. Inom verksamhetsområde gynekologi och obstetrik finns en HBTQ-grupp som utgår från Ungdomsmottagningen som kan ge stöd i dessa frågor. Sammanfattande bedömning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ser positivt på motionens intentioner avseende planer för kompetenshöjande insatser och att säkerställa att de som arbetar vid akutmottagningar och andra som särskilt möter våldtagna har kompetens för att ta emot våldtagna oavsett kön eller sexuell läggning. Flertalet kompetenshöjande insatser och översyn av informationsmaterial, rutiner och styrdokument sker redan idag. Hälso- och sjukvården har generellt en utmaning i att säkerställa att vården ges jämlikt, där varje jämlikhetsperspektiv är lika viktigt. Förvaltningen ställer sig positiv till att utveckla en vårdcentral i riktning mot en bredare och djupare kompetens inom HBTQ-området, men har inte i dagsläget för avsikt att HBTQ-certifiera vårdcentraler. Förvaltningen ställer sig inte bakom yrkande om möjligheten till webbtidbokning med specifika tider för HBTQ-personer samt inrättande av särkskild HBTQ-central. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

60 MOTION - Förbättrat bemötande av HBTQ-personer inom ansvarsområde Hälsa och Sjukvård I den studie som gjordes 2014 av RFSL på uppdrag av Region Gotland och Länsstyrelsen om hur livet ter sig för de HBTQ-personer som bor och verkar på Gotland anges, att arbetet skall fortsätta för att förbättra situationen för dessa. Det står också att om ingen pratar om det behöver det ej hanteras. Nu pratar om vi det för att göra bättre. Gotland ligger enligt studien väl framme i landet beträffande HBTQ-personers situation. Hälsoläget bland HBTQ-personer är dock sämre än i övriga populationen, vilket framkommit i nationella studier. I RFSLs studie beskrivs önskan att yrkesverksamma i vården, hos polisen, i socialtjänsten med flera instanser bättre kunde inkludera och bemöta de som är HBTQ-personer. Vi Liberaler anser att människor varken kan eller bör bedömas utifrån påstådda gruppegenskaper, utan att envar ska bemötas utifrån sina individuella egenskaper. Det 'motverkande arbetet' har blivit allt viktigare. En viktig del i detta motverkande arbete är kunskap om hur normer styr vårt beteende och om hur sociala mekanismer kan verka exkluderande. Kunskapen ska leda till förändrat beteende och förhoppningsvis även till förändrad attityd. Vi förslår därför att ett program för kompetenshöjning i HBTQ-frågor inom all verksamhet inom regionens ansvarsområde 'Hälsa och sjukvård' tas fram. För att den vårdsökande inte ska behöva komma ut i kontakten med bokningar eller genom att gå till särskilda mottagningar föreslås att vid webb-bokning HBTQ ska kunna markeras som kriterium. Då ska endast visas de tider där den mottagande har HBTQ-kompetens. All personal bör kunna kunna remittera patienter till en 'särskild HBTQ-central' när de upptäckter att den egna HBTQ-kompetensen inte räcker till. Uttrycket 'särskild HBTQ-central' ska tolkas som en funktion, och behöver inte nödvändigtvis vara en organisatorisk enhet. Med hänvisning till det ovan anförda yrkar vi: att ett program för kompetenshöjning i HBTQ-frågor inom regionens ansvarsområde 'Hälsa och sjukvård' ska tas fram att ett program för att uppmuntra HBTQ-certifiering av vårdcentraler ska tas fram att det säkerställs att de som arbetar vid akutmottagningar och andra som särskilt möter våldtagna har kompetens för att ta emot alla våldtagna oavsett kön eller sexuell läggning att de nämnda kompetenshöjande programmen ska omfatta alla vård- och omsorgsgivare oavsett ägarstruktur att vid webb-bokning ska HBTQ kunna markeras som kriterium, och att då ska endast visas de tider där den mottagande har HBTQ-kompetens att en 'särskild HBTQ-central' inrättas dit övriga vårdinstanser kan remittera patienter För Folkpartiet Liberalerna Johan Thomasson Amy Öberg Ulf Klasson Lena Grund

61 Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr HSN 2015/2 Handlingstyp Tjänsteskrivelse 1 (1) Datum Hälso- och sjukvårdsnämnden Årsredovisning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner årsredovisningen inklusive bilagorna; ekonomirapporter, resultatrapport, investeringsrapport, sjukvårdsövergripande förbättringsområden och insatser HBTQ. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

62 Ärendenr HSN 2015/02 Handlingstyp Verksamhetsberättelse/Bokslut 1 (96) Datum 2 februari 2016 ÅRSBOKSLUT 2015 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

63 Region Gotland Datum 2 februari (96) HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS- NÄMNDEN HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS- FÖRVALTNINGEN Stefaan de Maecker Ordförande Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

64 Region Gotland Datum 2 februari (96) Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 6 SAMHÄLLSUTVECKLING... 7 MÅLUPPFYLLELSE... 7 Sammanfattande kommentar om måluppfyllelse... 7 Uppföljning av måluppfyllelse... 7 VIKTIGA HÄNDELSER Tidigare nationell utredning om storregioner aktualiserad Slutrapport om nationell utredning av vårdstruktur Ny patientlag gäller från januari Ökat mottagande av asylsökande Listning över landstingsgränserna Fritt vårdgivarval inom Tandvård infört för små barn Nationellt samarbete kring ambulansflyg Ungas syn på sjukvårdsmiljöer BRUKARE/KUNDER MÅLUPPFYLLELSE Sammanfattande kommentar om måluppfyllelse Uppföljning av måluppfyllelse Patienter ger Folktandvården Gotland höga betyg Förbättringar för att nå måluppfyllelse VIKTIGA HÄNDELSER Nyöppnade trygghetspunkter Stort intresse från allmänheten avseende osteoporos Dialog om standardiserade vårdförlopp inom cancervården Nedläggning av Centrum för förberedande arbetsträning (CFA) i HSF tjänsten får gott betyg Ny rondell förbättrar ambulanstransporter Fler men inte alla som önskar har getts plats på vårdcentralen Visborg Estetisk tandvård dyrare för patienten Ökad telefontillgänglighet till Reseservice Socialpsykiatriskt team och MiniMaria PROCESSER MÅLUPPFYLLELSE Sammanfattande kommentar om måluppfyllelse Uppföljning av måluppfyllelse VIKTIGA HÄNDELSER Fortsatt arbete med Struktur Sjukvårdsövergripande förbättringsområden 2016/ Beslut om struktur och innehåll för ledningssystem inom HSF Beslut om struktur för ständiga förbättringar Samverkan mellan Socialförvaltningen och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Nya och reviderade överenskommelser mellan hälso- och sjukvårdsnämnden/förvaltning och Socialnämnden/förvaltning Ny handlingsplan för gemensamma äldrefrågor Standardiserade vårdförlopp i cancervården Samordnande kontaktsjuksköterska i cancervården... 35

65 Region Gotland Datum 2 februari (96) Ny behandling av åderbråck Förbättringsarbeten inom diabetesvård Pris till vårdcentralen Wisby Söder för kortare väntetider vid psykisk ohälsa Direktbokning av ortopedpatienter gav tredje pris Program för självmordsförebyggande arbete inom Region Gotland Gotland bäst på Artrosskolor Ungdomsmottagningen på skolor i landsbygden Ökat antal av patienter med drogförgiftningar Sommaren Stängning av vårdplatser under hösten Vårdplatskoordinator medför bättre överblick av tillgängliga vårdplatser Granskning av vård av barn och ungdomar med ADHD Suicidprevention i sjukvården och i det gotländska samhället Asylsökande medför utmaningar för sjuk- och tandvård Ordnat införande av nya läkemedel Obduktioner flyttas till Karolinska Patientlyft ett lyft för både patienter och personal Sjukvårdsrådgivningen- första instans till psykiatrins jourtelefon Upphandlingssamarbetet förbättrat Avslutat ärende Strålsäkerhetsmyndigheten MEDARBETARE/LEDARE MÅLUPPFYLLELSE Sammanfattande kommentar om måluppfyllelse Uppföljning av måluppfyllelse Antal anställda VIKTIGA HÄNDELSER Bemanningsläget Brist på medicinska sekreterare Tillvaratagande av undersköterskornas kompetens - arbetsväxling Introduktion av sjuksköterskor Verksamhetsförlagd utbildning för läkarstudenter vid Visby lasarett Gotland klättrar kraftigt i AT-läkares rankning av AT-orter Förlängt arbetsliv för att bemanna Rimliga uppdrag för enhetschefer Ärendet hos arbetsmiljöverket är avslutat - det systematiska arbetsmiljöarbetet fortsätter Gotland värd för nationell kurs i avancerad höftkirurgi Inloggning i journalsystemet via e-tjänstekort EKONOMI MÅLUPPFYLLELSE Sammanfattande kommentar om måluppfyllelse Uppföljning av måluppfyllelse EKONOMISKT RESULTAT Ekonomisk utveckling för helåret jämfört med Primärvårdens resultat Påverkan av bokslutsdispositioner Analys av kostnads- och intäktsutveckling Prognosavvikelse VIKTIGA HÄNDELSER... 72

66 Region Gotland Datum 2 februari (96) Nya verksamhetschefer på privata vårdcentraler Generationsväxling inom ensampraktiker Tvisten mellan fyrklövern och Medhelp löst Vårdcentralen Visborg kvar i 2014 års avtalsvillkor under Ettårig överenskommelse om statsbidraget för läkemedelsförmånen Subventionen för preventivmedel och därmed kostnader förändras Ökat antal vårdplatser har krävt ökad bemanning Kostnad för utlandsvård Rent vatten ett krav för dialys Ökad premie till LÖF Ökat asylmottagande Ekonomisk utveckling på sikt INVESTERINGSUPPFÖLJNING Maskiner och inventarier Bygg och anläggning UPPFÖLJNING AV ÅTGÄRDSPAKET STATISTIK Tillgänglighet Utomlänsvårdsremisser Läkarbesök primärvård, somatik och psykiatri Besök Akutmottagningen Vårdtillfällen, vårdtid och medelvårdtid somatisk vård Vårdtillfällen, vårdtid och medelvårdtid psykiatrisk vård Antal operationer DRG-poäng Färre besök inom tandvård Listningspoängen- små förändringar Antalet ambulansärenden ökar och passerar Ökat inflöde med ändå god tillgänglighet till sjukvårdsrådgivning Helikopterresor... 96

67 Region Gotland Datum 2 februari (96) Sammanfattning Aktiviteter för att säkra en långsiktig vårdstruktur utifrån befolkningens behov, kvalitet och befintliga ekonomiska ramar har fortsatt. Tillgängligheten är fortsatt överlag god och inom många medicinska områden föreligger fortsatt goda resultat jämförbara med riket. Förbättringsarbete har medfört kvalitetshöjningar bland annat inom diabetesvården samt inom cancervården där standardiserade vårdförlopp håller på att införas. För att ytterligare förbättra vården för äldre har handlingsplan för gemensamma äldrefrågor tagits fram i samverkan med socialnämnden. År 2015 har till stor del präglats av arbete för att bryta kostnadsutvecklingen, trots många åtgärder har trenden inte kunnat brytas under året. Resultatet för år 2014 är minus 123 miljoner.

68 Region Gotland Datum 2 februari (96) Samhällsutveckling Mål: Gotland utvecklas i linje med visionsmålen och har ett starkt varumärke. Måluppfyllelse Sammanfattande kommentar om måluppfyllelse Under perioden har resultatet för vårdbarometern presenterats. Resultatet är i flera delar i nivå med tidigare undersökningar. Viss försämring ses avseende medborgarnas upplevelse av rimliga väntetider till sjukhusvård och för förtroende för sjukvården. Antalet rapporterade klamydiafall kvarstår på den kraftigt sänkta nivån från 2014 och tonårsaborterna är färre än året innan. Utökad ambulanskapacitet har gjort att väntetiderna har hållits nere, målnivån uppnås inte över hela ön. Uppföljning av måluppfyllelse Framgångsfaktorer: Stärka medborgarnas möjlighet till dialog och inflytande. Aktivitet/målnivå: Skapa forum för medborgardialog. Målet är inte uppfyllt. Under året har inte någon medborgardialog genomförts. Den återkoppling som planerats under hösten 2015, riktad till de orter där medborgardialogmöten tidigare genomförts inom ramen för arbetet med struktur 2015, försenades och kommer istället att göras i början av Återkopplingen kommer att göras genom skriftligt material anpassat för de olika orterna. Flertalet andra aktiviteter har genomförts för att stärka möjligheten till dialog och inflytande, dessa har dock varit mer riktade mot patientföreträdare som exempel kan nämnas dialogmöten avseende; cancervård och utredningen om högspecialiserad vård.

69 Region Gotland Datum 2 februari (96) Aktivitet/målnivå: Resultat i Vårdbarometern i nivå med riket och bättre än föregående mätning. Målet är delvis uppfyllt. Vårdbarometern är en årlig nationell befolkningsundersökning som speglar den vuxna befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på svensk hälsooch sjukvård. På Gotland telefonintervjuas årligen personer. Syftet med undersökningen är att ge politiker och tjänstemän kunskap om hur medborgarna upplever tillgänglighet och hur man bör prioritera inom hälso- och sjukvården. Fråga Svarsalternativ Instämmer helt eller Jag har tillgång till den sjukvård jag behöver. 80% 82% 83% delvis I mitt landsting/region är väntetider till besök på Instämmer helt eller 73% 70% 70% vårdcentral/motsvarande rimliga. delvis I mitt landsting är väntetider till besök och behandling på sjukhus rimliga. Hur stort eller litet förtroende har du för vårdcentraler/motsvarande i ditt landsting/region? Hur stort eller litet förtroende har du för sjukhusen i ditt landsting/region? Hur stort eller litet förtroende har du för hälso- och sjukvården i ditt landsting/region? Instämmer helt eller delvis Mycket stort eller ganska stort Mycket stort eller ganska stort Mycket stort eller ganska stort 56% 58% 54% 64% 69% 67% 75% 79% 78% 60% 66% 64% Framgångsfaktorer: Främja hälsa och förebygga ohälsa och sjukdomar. Aktivitet/målnivå: Implementera nationella riktlinjer för förebyggande hälsovård. Målet anses vara uppfyllt. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder innehåller rekommendationer för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Riktlinjerna presenterades 2011 och implementeringsarbete har formellt pågått nationellt och lokalt till och med årsskiftet Under 2014 har Socialstyrelsen följt upp implementeringsarbetet i Sverige. Resultatet som publicerades 2015 finns att läsa på Socialstyrelsens webbplats. Utvärderingen visar att många landsting, däribland Gotland, har vidtagit en rad åtgärder för att stärka det sjukdomsförebyggande arbetet. Socialstyrelsen konstaterar dock att effekten av den nationella satsningen på att stödja införandet av de nationella riktlinjerna inte kommer att bli tydlig förrän om några år.

70 Region Gotland Datum 2 februari (96) Nationella förbättringsområden som Socialstyrelsen identifierat berör bland annat dokumentationen, personalens möjligheter till kompetensförstärkning och behov av satsning på specifika patientgrupper exempelvis psykiskt sjuka. Målet att implementera riktlinjer för förebyggande hälsovård anses således uppfyllt. Nästa steg är att analysera Socialstyrelsens utvärdering och fastslå strategier för det fortsatta arbetet. Att vidmakthålla det goda arbetet med sjukdomsförebyggande metoder som sker i primärvården är viktigt samtidigt som fler verksamheter bör inkluderas. Fördjupad information om det hälsofrämjande arbetet finns som separat verksamhetsberättelse.

71 Region Gotland Datum 2 februari (96) Aktivitet/målnivå: Antal recept på fysisk aktivitet (FAR) ska öka med 20 procent. Målet är inte uppfyllt. Fysik aktivitet på recept (FAR) innebär att patienten får ett recept på någon rörelseaktivitet som är anpassad till individuella förutsättningar och önskemål. FAR kan förskrivas av legitimerad personal från sjukvårdens samtliga verksamheter men merparten av recepten förskrivs av sjukgymnaster/fysioterapeuter och från primärvårdens verksamheter Antal FAR Diagrammet visar att förskrivningen av FAR har ökat med drygt 350 procent på fyra år. Ökningen avtar dock från 2013 och tyvärr minskar därefter antalet utskrivna recept något. Under 2015 har 521 antal FAR förskrivits (till 452 individer) från sjukvårdens verksamheter. Av dessa har 65 procent förskrivits till kvinnor och 35 procent till män. Det är alltså fler kvinnor än män som får recept på fysisk aktivitet. Totalt har antalet FAR minskat med 4,9 procent jämfört med föregående år. Målet att antalet FAR ska öka med 20 procent har därmed inte uppnåtts. Minskad förekomst av klamydia Ett viktigt förbättringsområde för Gotland är att förbättra den sexuella hälsan och minska antalet klamydiafall samt minska antalet tonårsaborter var Gotland det län som toppade klamydiastatistiken i Sverige. Då identifierades 303 fall av klamydia har den siffran minskat med 37 procent till 191. Från 2014 till 2015 har antalet fall av klamydia därmed minskat med 4 procent. Nationell statistik från Folkhälsoenheten visar att cirka 57 procent av de som smittats av klamydia är kvinnor och cirka 43 procent är män.

72 Region Gotland Datum 2 februari (96) Antal fall av klamydia på Gotland Statistik från Folkhälsoenheten Ungdomsmottagningen uppger att intresset bland ungdomar för att använda skydd vid sexuella kontakter är stort. Bakom de minskade antalen klamydiafall ligger strukturerat arbete, både vad det gäller information om kondomer och andra preventivmedel och när det gäller att testa sig. Den som är 15 år och äldre kan beställa hem ett klamydiatest på nätet, helt gratis. Testet skickas direkt hem i ett neutralt kuvert utan avsändare. Provet tas hemma efter instruktionerna som följer med i brevet. Det medföljer ett frankerat svarskuvert. Inom 14 dagar kommer testresultat. Individer som är över 23 år kan testa sig för könssjukdomar kostnadsfritt på STImottagningen. Färre tonårsaborter Syftet med att se på antalet tonårsaborter är att mäta förekomsten av graviditetsskydd bland tonåringar. Minskade antal tonårsaborter kan ses som framgång för sexualupplysningen och det preventiva arbete som pågår. Det är svårt att mäta antalet oönskade graviditeter, men många av dessa leder till en abort. Andelen utförda aborter används därför också som en indikator för att mäta förekomsten av oönskade graviditeter.

73 Region Gotland Datum 2 februari (96) Framgångsfaktorer: Främja trygghet och säkerhet. Aktivitet/målnivå: Rätt ambulanskapacitet under hela året. Målet är delvis uppfyllt. Enligt riktlinjerna för ambulansverksamheten skall ambulansen nå en patient i ett prio1-ärende inom 30 minuter från mottaget uppdrag, målnivån är satt till i 95 procent av fallen. Målsättningen uppnås i 92,5 procent av ärendena, vilket dock är bättre än föregående år (90,6 procent). Tiderna skiljer sig över öns delar men är ändå under 30 minuter utom för de yttre områdena kring Burgsvik och Fårö där de överstiger målnivån med cirka 5 minuter. Utökad ambulanskapacitet under sex veckor sommartid har gjort att väntetiderna framförallt för prio 2 och prio 3-uppdrag har hållits nere.

74 Region Gotland Datum 2 februari (96) Viktiga händelser Tidigare nationell utredning om storregioner aktualiserad Regeringen har tillsatt två nationella utredare som har i uppdrag att ta fram ett förslag om ny indelning av den statliga förvaltningen, landstingen och regionerna. Utredarna ska bland mycket annat ta hänsyn till vad som är lämpligast för att hälso- och sjukvården ska kunna bedrivas på ett effektivt och jämlikt sätt. En första delrapport ska presenteras februari 2016 och den slutliga rapporten i augusti Under hösten har utredarna såväl som projektledare vid Sveriges kommuner och landsting rest runt och besökt bland annat Gotland för att informera och inhämta synpunkter. Slutrapport om nationell utredning av vårdstruktur I november lämnade den nationella utredningen om högspecialiserad vård sin slutrapport. Utgångspunkten för utredningen är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Huvudmålet för utredningen är att ta fram förslag som bidrar till att skapa förutsättningar för en mer ändamålsenlig process för nivåstruktureringen av den högspecialiserade vården. Utredningen föreslår en centralisering av vård inom områden där volymer har påverkan på vårdens kvalitet. Utredarna beräknar att det skulle innebära att ca 4-5 procent av all vård koncentreras nationellt och procent på regional nivå. I slutrapporten konstateras även att detta kan ha stor påverkan för små sjukhus förutsättningar att fullgöra ett akutuppdrag. Utredningen stöder indelningen i storregioner. Det är inte ännu beslutat om hur de lämnade förslagen ska hanteras. Ny patientlag gäller från januari 2015 Från 1 januari 2015 gäller en ny lag, patientlagen. Syftet med lagen är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. I övrigt innehåller den nya lagen motsvarigheter till tidigare bestämmelser om exempelvis vårdgaranti, fast vårdkontakt, fast läkarkontakt, individuell planering samt val av behandlingsalternativ och hjälpmedel. Även bestämmelser om barns inflytande över sin vård har införts i lagen. Effekterna utifrån den nya lagstiftningen är ännu blygsamma, men kan antas öka i takt med kännedom om densamma. Ökat mottagande av asylsökande Region Gotland och Migrationsverket tecknade under 2015 en avsiktsförklaring om att Gotland skulle ta emot 250 asylsökanden från årsskiftet 2015/2016. Under året förändrades de nationella förutsättningarna dramatiskt i och med den kraftigt ökande mängden av flyktingar som kom till Sverige under hösten, och den ursprungliga avsiktsförklaringen fick överges. Hälso- och sjukvården skall erbjuda

75 Region Gotland Datum 2 februari (96) hälsoundersökningar för nyanlända. Folkhälsomyndigheten kom under senare delen av hösten med nya riktlinjer som innebar att vaccination av de yngsta barnen skall prioriteras. Listning över landstingsgränserna Möjlighet till listning på vårdcentral inom annat landsting än där man är folkbokförd infördes den 1 januari Vid årsskiftet 2015/2016 är 227 gotlänningar listade i annat landsting och 67 fastlänningar listade på Gotland. IT-stöd för nationell hantering av listningen saknas vilket innebär manuellt arbete med avisering av flyttningar, dödsfall osv. Inget system har heller kunnat utformas för att utväxla fasta listningsersättningar mellan landstingen varför tidigare Riksavtalsregler med ersättning per besök kvarstår. Fritt vårdgivarval inom Tandvård infört för små barn Hälso- och sjukvårdsnämnden tog i juni 2015 beslut om att införa fritt vårdgivarval inom tandvård för barn- och ungdomar från årsskiftet även kommer att omfatta barn 0 2 år. Tidigare har enbart Folktandvården haft ansvar för dessa grupper. Barnpengen för 0-2 år är 25 procent av barnpengen för gruppen 3-19 år. Nationellt samarbete kring ambulansflyg Under året har beslut fattats i samtliga 21 landsting och regioner om medlemskap i Kommunalförbundet Svenskt ambulansflyg. Kommunalförbundets uppgift är att bedriva ambulansflyg med flygplan för hela Sverige från Inför detta byggs verksamheten upp genom inrättande av koordineringscentral, anskaffning av flygplan och medicinteknisk utrustning och anställning av piloter och sjuksköterskor. Ungas syn på sjukvårdsmiljöer Under praoveckorna för klass 8 togs tillfället att lyssna till vad tonåringar tycker om sjukvårdsmiljöerna. Genom att först titta på lokaler och sedan låta tonåringarna gestalta hur de skulle vilja att det såg ut. Utgångspunkten var ett rum för unga inom psykiatrin eftersom det är ett aktuellt byggprojekt, men uppdraget handlade inte specifikt om psykiatrin utan om hur man som tonåring funderar kring sjukvårdsmiljöer.

76 Region Gotland Datum 2 februari (96) Brukare/Kunder Mål: Brukarna/kunderna upplever att de får tjänster av god kvalitet med god tillgänglighet, är informerade, delaktiga och blir respektfullt bemötta. Måluppfyllelse Sammanfattande kommentar om måluppfyllelse Resultaten från de patientenkäter som redovisats under 2015 visar att akutmottagningen och folktandvården uppnår de satta målen. Primärvårdsenkät genomfördes enligt ny modell under hösten, resultatet publiceras under januari månad och redovisas i kommande delårsrapport. Ett fortsatt förbättringsområde är att förbättra informationen till patienterna. Ett antal förbättringar planeras och genomförs i verksamheterna för att bättre möta patienternas behov. Patienter och medborgare har också i viss utsträckning deltagit i pågående förbättringsarbeten och vid brukarråd. Bland annat har patientföreträdare deltagit i dialog om standardiserade vårdförlopp inom cancervården och samarbete har också etablerats mellan lasarettets osteoporosenhet och Riksföreningen för OsteoPorotiker. Den påbörjade uppföljningen En uppföljning av inrättade Trygghetspunkter har genomförts och som bland annat visade att verksamheten är uppskattad av patienterna som känner sig väl omhändertagna och trygga. Uppföljning av måluppfyllelse Framgångsfaktor: Brukarna/kunderna upplever att de får tjänster av god kvalitet med god tillgänglighet, är informerade, delaktiga och blir respektfullt bemötta. Aktivitet/målnivå: Minst i nivå med riket och bättre än föregående mätning. Målet har uppnåtts. Ny modell för mätning av patientupplevd kvalitet Ny modell för mätning av patientupplevd kvalitet lanseras för första gången genom den nationellt gemensamma mätningen inom primärvården som genomförs hösten Med den nya svarsskalan, och de nya frågorna, frångås det tidigare använda begreppet patientupplevd kvalitet (PUKvärde). Istället redovisas svarsresultaten i form av andel positiva svar. Det innebär att resultat från mätningar enligt nya metoden inte går att jämföra med tidigare resultat.

77 Region Gotland Datum 2 februari (96) Enkätmodellen består av sju dimensioner: Helhetsintryck, Bemötande & respekt, Delaktighet & involvering, Kontinuitet & Koordinering, Information & kunskap, Emotionellt stöd samt Tillgänglighet. Dimensionerna är en viktning av flera frågor inom området. Primärvård Primärvårdsenkät genomfördes enligt ny modell under hösten 2015, svarsfrekvensen var låg, cirka 50 %, dock betydligt bättre än rikets 41 %. Resultatet publiceras under januari månad. Det pågår också en bortfallsanalys på nationell nivå och en utvärdering av metoden som ska ge stöd i det fortsatta arbetet. Patienter ger Folktandvården Gotland höga betyg Folktandvården har under hösten genomfört en patientenkät till alla vuxna patienter. Svarsfrekvens har varit hög och patienterna har varit mycket nöjda. På frågor som rör bemötande och tillgänglighet är procent av de patienter som tillfrågades mycket nöjda och 97 procent upplever att den vård de får är bra. Ett förbättringsområde är att Folktandvården behöver förbättra informationen om kostnader till patienterna. Patientnöjdheten fortsätter att öka på akutmottagningen Patientnöjdheten fortsätter att öka på Visby lasaretts akutmottagning. Det visar resultaten av nationella patientenkäten om presenterades under Inom de flesta områden kvarstår akutmottagningens goda resultat från förra mätningen som genomfördes För indikatorerna tillgänglighet, helhetsintryck och om man vill rekommendera mottagningen har siffran förbättrats. Liksom vid föregående mätning efterlyser patienterna bättre information om ungefärlig väntetid för att få träffa en läkare och i vilken ordning som patienterna tas om hand. Totalt inkom 213 svar, svarsfrekvens 44 procent.

78 Region Gotland Datum 2 februari (96) Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende Upplevd nytta Helhetsintryck Rekommendera Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? Hur lång tid fick du tillbringa på akutmottagningen? Kände du förtroende för de läkare som du träffade? Anser du att dina aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosedda vid ditt besök på sjukhuset? Hur värderar du som helhet den vård/behandling du fick? Skulle du rekommendera den här akutmottagningen till andra? Gotland Gotland Gotland Riket PUK PUK PUK PUK Förbättringar för att nå måluppfyllelse Primärvården I syfte att förbättra tillgängligheten har primärvården i egen regi startat drop inmottagning för lättare infektioner samt infört webbtidbokning. En översyn av telefonsystem har också genomförts i syfte att rikta samtalen till rätt yrkesgrupp genom att införa menyval. För att ta vara på patienternas erfarenheter har patientföreträdare involverats i förbättringsarbete inom området diabetes. Under perioden har vårdcentralen Visborg genomfört flera utvecklingsaktiviteter exempelvis startat rehabilitering för stressjukdom i gruppform och infört psykolog direkt. Öppenvård Möjligheten att på egen vårdbegäran söka sig till specialistmottagningarna på Visby lasarett har funnits sedan tidigare. För att underlätta för patienter och för att få till ett mer strukturerat sökförfarande så har det under hösten införts en så kallad egenremiss till alla specialiserade mottagningar förutom till barnmedicin där remiss krävs för barn över två år.

79 Region Gotland Datum 2 februari (96) Det innebär att patienter ges möjlighet att själv, utan remiss från primärvården, kontakta specialistvården genom att skriftligt fylla i en blankett som finns tillgänglig (gäller inte röntgen eller provtagning) digitalt via gotland.se alt Efter medicinsk bedömning erbjuds patienten tid till specialistmottagning alternativt bli hänvisad till aktuell vårdcentral eller till egenvård. För att bättre förstå vilka aktiviteter som skulle skapa trygghet för patienterna som besöker akutmottagningen har 152 telefonintervjuer med patienter genomförts. Utifrån resultaten pågår arbete med att ta fram kortfattad skriftlig information med uppgift om behandling, planering osv. som patienten ska ha med sig när de lämnar akutmottagningen. Barn- och ungdomsmedicin Som ett led i att skapa större delaktighet i vården har äldre barn och vårdnadshavare bjudits in till dialog och kunskap om pågående förbättringsprojekt - diabetesvård inom verksamhetsområdet. Psykiatri Verksamheten har kontinuerliga brukarråd tillsammans med socialförvaltningen där de möter företrädare för öns patient- och anhörigföreningar. Rådet har under året arbetat med aktuella frågor i den så kallade PRIO-satsningen, bl.a. med handlingsplan för att förbättra och minska tvångsvården. Förbättrade presentationsmaterial Flera verksamheter (tandvård, habilitering, psykiatri och slutenvård) har under perioden arbetat med att utveckla och göra respektive hemsida bättre och mer överskådliga för patienter/invånare. Habiliteringen har dessutom, för att bättre kunna förstå patienter och för att själv kunna göra sig förstådda, genomfört en utbildning i kommunikationsverktyg och sett över de broschyrer som finns i verksamheten. I syfte att förbättra samverkan mellan BUP och Habiliteringen har föräldrar bjudits in för att diskutera samarbetet och kommit med förslag på förbättringar. Framgångsfaktor: Utveckling av E-hälsotjänster. Aktivitet/målnivå: Att anslutning till nationella e-tjänster sker i samma takt som riket. Målet uppnås delvis. Under 2015 har invånarsidan på Mina vårdkontakter bytt namn till 1177 Vårdguidens e-tjänster.

80 Region Gotland Datum 2 februari (96) T.o.m. november 2015 hade Gotland invånarkonton, vilket motsvarar 24 procent (jämfört med rikets 27,3 procent). Antal invånarinloggningar t.o.m. november 2015 har varit Webbtidbok i primärvården egenregi erbjuds sedan december Pga. otillräcklig funktionalitet i journalsystemet är det ännu inte möjligt att ansluta specialiserad öppenvård till webbtidboken. Begäran om journalspärr har införts under året som e-tjänst på Gotland. Framgångsfaktor: Tydlig läkemedelsinformation. Aktivitet/målnivå: patientupplevd kvalitet (PUK) 70 Målet uppnås delvis. Resultaten har förbättrats från föregående mätning inom samtliga tre frågeområden. Ett fortsatt förbättringsområde är informationen om eventuella biverkningar som ska uppmärksammas Riket Akutmottagning PUK PUK Frågade någon läkare dig om andra läkemedel som du använder? Förklarade någon läkare varför du skulle ta de läkemedel du fått på ett sätt som du förstod? Berättade någon läkare för dig om eventuella biverkningar av läkemedel som du skulle uppmärksamma? Medelvärde Framgångsfaktor: Bra och näringsriktig mat. Ej aktuell för årets mätningar.

81 Region Gotland Datum 2 februari (96) Viktiga händelser Nyöppnade trygghetspunkter Trygghetspunkter innebär en utökad möjlighet för patienterna att i närområdet få provtagning, blodtrycksmätning, såromläggning, suturtagning, injektioner mm, istället för att behöva åka till sin ordinarie vårdcentral. Utgångspunkten är ett tydligt befolkningsperspektiv och möjligheten ska gälla alla gotlänningar, oavsett var man är listad. Syftet är att öka tryggheten för patienterna på landsbygden och minska dessa patienters behov av resande. Sedan januari 2015 har samtliga trygghetspunkter (Fårösund, Katthammarsvik, Roma och Burgsvik) varit i drift. En uppföljning har genomförts som visade bland annat att verksamheten är uppskattad av patienterna som känner sig väl omhändertagna och trygga. Eftersom verksamheten är så pass nyetablerad är det för tidigt att dra slutsatser om vad som kan betraktas som normalt antal besök. Tydligt är dock, som förväntat, att besöken är fler under perioder då många med fritidshus vistas på ön. (Antal besök) Totalt Totalt Kvartal Kvartal Kvartal Kvartal antal antal besök patienter Trygghetspunkt Burgsvik Trygghetspunkt Fårösund Trygghetspunkt Katthammarsvik Trygghetspunkt Roma Summa totalt Stort intresse från allmänheten avseende osteoporos I slutet av 2014 startades ett samarbete mellan ROP (Riksföreningen för OsteoPorotiker) och lasarettets osteoporosenhet. Ett flertal aulaträffar med presentation av den nya frakturkedjan för osteoporosrelaterade frakturer hölls och i samband med dessa träffar bildades en lokalavdelning av ROP på Gotland. Samarbetet mellan lasarettets osteoporosenhet och den lokala patientföreningen är också under utveckling på andra områden. Dialog om standardiserade vårdförlopp inom cancervården Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har träffat en överenskommelse om att under 2015 genomföra första steget i en fyraårig satsning på att arbeta bort omotiverade väntetider, minska regionala skillnader och på så sätt skapa en mer jämlik cancervård.

82 Region Gotland Datum 2 februari (96) Arbetet med att förbättra tillgängligheten inom cancervården kommer att utgå från ett gemensamt nationellt definierat system med standardiserade vårdförlopp. Inför detta hölls i februari ett sk dialogmöte där ett 50-tal deltagare bestående av representanter från hälso- och sjukvårdsnämnd, sjukvårdsledning, cancersjukvård samt patientföreträdare informerades om vad den nationella satsningen och standardiserade vårdförlopp innebär, många bra och viktiga synpunkter framkom. Nedläggning av Centrum för förberedande arbetsträning (CFA) i HSF Centrum för Förberedande Arbetsträning (CFA), startade som ett Finsamprojekt för att 2012 ingå i ordinarie verksamhet. Syftet var att patienter med psykisk ohälsa skulle i samverkan med berörda myndigheter och med stöd från arbetsterapin prova på en arbetsträning innan man slussades till Arbetsförmedlingen. Under tiden har Arbetsförmedlingens uppdrag förändrats och Finsam startade 2014 verksamheten Jobbsam med liknande uppdrag som CFA. Under våren togs beslut att lägga ner CFA. Det innebär att arbetsterapin mer kan koncentrera sig på den medicinska rehabiliteringen och Jobbsam på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, men med ett fortsatt nära samarbete tjänsten får gott betyg Resultatet av den nationella kundenkäten för 1177-tjänsten har redovisats. De vårdsökande på Gotland ger entreprenören Previa högst omdöme (NKI) vid nationell mätning avseende svarstider, bemötande och trovärdighet jämfört med andra landsting. Ny rondell förbättrar ambulanstransporter Dagen före midsommarafton 2015 invigdes den ombyggda rondellen vid Norrgatt i Visby. Ambulanspersonalen har under många år riktat klagomål över att den stenlagda vägbanan orsakat kraftiga skakningar som är plågsamma för patienter. Dagen till ära fick en mångårig ambulanssjukvårdare inviga rondellen med ambulans med tekniska nämndens ordförande som patient. Fler men inte alla som önskar har getts plats på vårdcentralen Visborg Tidigare beviljat listningstak för vårdcentralen Visborg upphörde vid årsskiftet 2014/2015, eftersom ett listningstak inte är förenligt med ett fritt vårdval. Utföraren bedömde det inte som möjligt att fortsätta bedriva verksamhet med dessa förutsättningar. Efter dialog återtog nämnden i februari tidigare beslut och fastställde att vårdcentralen Visborg återfår ett, för mandatperioden, tillfälligt listningstak. Taket är satt till 400 poäng högre än tidigare taknivå, vilket innebär att ett antal patienter

83 Region Gotland Datum 2 februari (96) med önskan att får vara listad på Visborg nu har fått detta tillgodosett. Däremot gör modellen att inte alla som står i kö till vårdcentralen kan få sin önskan uppfylld. Estetisk tandvård dyrare för patienten Estetisk tandvård har momsbelades från och med årsskiftet 2014/2015. Detta innebar att kostnaden för patienten att utföra sådan behandling blev högre. Ökad telefontillgänglighet till Reseservice Reseservice har ökat telefontillgängligheten. Genom att inte längre ta emot fysiska besök och samtidigt införa telefonbokningssystemet FlexiTid har tid frigjorts och telefontillgängligheten därmed ökat. Under juni månad flyttades enheten till nya lokaler där fysiska besök inte längre är möjligt. De synpunkter som lämnats är att patienter/anhöriga är positiva till den ökade tillgängligheten på telefon medan några saknar de fysiska besöken och själva mötet. Telefonkontakt för dem som har hörselproblem har lösts med en möjlighet till -kontakt med verksamheten. Socialpsykiatriskt team och MiniMaria Socialnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade under 2014 bildande av ett Socialpsykiatriskt team samt ett samlokaliserat beroendecentrum för unga och unga vuxna. I januari invigdes dessa verksamheter. Socialpsykiatriskt team som nu har arbetat i ett år, ska möta socialt och psykiatriskt belastade familjer och genom intensiva gemensamma insatser göra familjen och ungdomen mottaglig för behandling i öppenvård. En målsättning är att förhindra familjehems-placering. Teamet har hittills behandlat 21 ungdomar och deras familjer. Två ungdomar har trots intensiva insatser placerats i familjehem, övriga 19 bor ännu hemma. Resultatet får betraktas som mycket bra. Kontinuerlig uppföljning visar på tydliga förbättringar. Efter avslutad kontakt behöver familjerna fortsatt både stöd och behandling för att vidmakthålla det bättre måendet. MiniMaria vänder sig till barn och unga upp till 24 år med beroendeproblematik. Mottagningen har byggt upp ett brett utbud av bedömnings- och behandlingsinsatser som riktar sig till såväl individer som familjer Under 2015 har Minimaria mottagningen träffat 102 individer, varav 34 har varit under 18 år.

84 Region Gotland Datum 2 februari (96) Processer Mål: Processer ger resultat av god kvalitet till kostnader i nivå med jämförbara kommuner och landsting. Måluppfyllelse Sammanfattande kommentar om måluppfyllelse Arbetet med att genomföra en flerårig strukturplan fortsätter för att säkra en långsiktig vårdstruktur utifrån befolkningens behov, kvalitet och befintliga ekonomiska ramar. Tillgängligheten är fortsatt överlag god och inom många medicinska områden föreligger fortsatt goda resultat jämförbara med riket. Inom vissa områden föreligger det behov av förbättringsåtgärder på såväl kort som på längre sikt. Prioriterade förbättringsåtgärder inom vissa av dessa områden pågår redan med goda resultat, bland annat inom diabetesvården samt inom cancervården där standardiserade vårdförlopp håller på att införas. För att ytterligare förbättra vården för äldre har handlingsplan för gemensamma äldrefrågor tagits fram i samverkan med SON. Riktade patientsäkerhetssatsningar leder på sikt till en förbättrad och säkrare sjukvård även om alla delmål inte har uppnåtts. Jämfört med riket har Gotland en högre kostnad per invånare inom framförallt den somatiska specialistvården. Vid jämförelse av kostnad per konsumerad DRG Diagnosrelaterade Grupper är kostnaden istället lägre än riket. Uppföljning av måluppfyllelse Framgångsfaktor: Primärvården är ett naturligt förstahandsval till hälso- och sjukvården. Remittering mellan specialist/primärvård sker enligt framtagna och överenskomna kriterier. Aktivitet/målnivå: Antal läkarbesök inom specialistvården per 1000 invånare ska motsvara medianvärdet i Nysam Sedan 2012 har stora delar av samarbetet i Nysam avvecklats vilket ger begränsad tillgång till data. Uppgifter finns idag inom barn- och ungdomssjukvård, ögonsjukvård samt barn- och vuxenpsykiatri där samtliga tidigare har legat över medianvärdet i Nysam. Orsakerna till detta är dels organisatoriska, dels medvetna satsningar. Denna bild gäller fortfarande för samtliga verksamheter förutom barn och ungdomsmedicin som i 2014 års uppföljning är i nivå med medianvärdet i Nysam.

85 Region Gotland Datum 2 februari (96) Framgångsfaktor: I samverkan med SON utveckla vårdprocesserna för de svårt sjuka äldre. Aktivitet/målnivå: Utskrivningsklara patienter, antal dagar ska minska till 0. Målet har inte uppfyllts. Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden beslutade i september 2014 att se över och förtydliga begreppen kring utskrivningsklara patienter. Båda nämnderna är överens om att för utskrivningsklara patienter är det inte möjligt att nå målet 0 dagar. För att på ett bättre sätt kunna mäta om processen kring de patienter som inte längre behöver slutenvårdens resurser infördes ett nytt begrepp, hemgångsklara. Målet för antalet hemgångsklara patienter som ligger kvar på sjukhuset är i den förvaltningsgemensamma äldreplanen satt till 0. Uppföljning kommer att ske kontinuerligt i den gemensamma ärendegruppen och i forumet samordnad ledning och styrning. Hemgångsklara januari-november 2015 totalt, samt ojusterade Aktivitet/målnivå: Antal återinskrivningar inom 30 dagar för personer som är 80 år och äldre ska minska med 10 procent per år. Målet kan inte säkert utvärderas. I samband med den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre följs återinskrivningar inom 30 dagar för personer över 65 år. Ingen separat uppföljning görs för 80 år och äldre, mätningen är således utvidgad till att

86 Region Gotland Datum 2 februari (96) omfatta en större grupp. Antalet återinskrivningar ligger fortsatt på en hög nivå och har ökat med 25 procent jämfört med motsvarande period En handlingsplan för äldre har gemensamt med socialförvaltningen tagits fram under hösten och antagits i såväl hälso- och sjukvårdsnämnden som socialnämnden. Totala antalet oplanerade återinskrivningar över 65 år

87 Region Gotland Datum 2 februari (96) Aktivitet/målnivå: Alla som uttrycker önskemål om plats för vård i livets slutskede ska få det Målet har inte uppfyllts. Målvärdet innebär att patientens önskemål om plats att dö på ska tillgodoses. Resultaten visar att sjukvården behöver bli bättre på att ställa frågan och att resultaten har försämrats sedan *Visby lasarett inkl palliativa teamet Framgångsfaktor: Tydliga uppdrag till verksamheterna. Aktivitet/målnivå: Samtliga verksamheter ska ha tydliga uppdrag. Målet har inte uppfyllts. Verksamheter som idag har ett av nämnden fastställt uppdrag är: Barn- och ungdomspsykiatri Folktandvården Primärvård Smittskydd Tandvårdsenheten Vårdhygien ehälsa/mit (beslutat under 2015) I det verksamhetsledningssystem som håller på att implementeras inom förvaltningen ingår att uppdrag ska formuleras.

88 Region Gotland Datum 2 februari (96) Framgångsfaktor: Patientsäker vård genom följsamhet till beslutade rutiner och riktlinjer. Aktivitet/målnivå: Följsamhet till hygienrutiner och klädregler ska vara 100 procent. Målnivån har inte uppfyllts även om förbättringar ses över tid. Jämfört med 2014 har Gotland försämrat sina resultat men ligger fortfarande över rikets snitt. Mottagningar har ett bättre resultat än slutenvården. Basal hygien (handdesinfektion, skyddshandskar och skyddskläder) har förbättrats inom primärvård och tandvård men försämrats inom övriga verksamheter. Klädreglerna (arbetskläder, hår och smycken) har förbättrats inom samtliga verksamheter. Antal observationer Basal hygien Klädregler Slutenvård % 97 % Mottagningar % 94 % Vårdcentraler % 88 % Tandvård % 97 % Resultat från 6 genomförda stickprov på följsamheten under 2015 VT 2012 HT 2012 VT 2013 HT 2013 VT 2014 VT 2015 Gotland 63 % 73 % 74 % 71 % 81 % 78 % Riket 68 % 70 % 72 % 74 % 74 % 76 % Resultat från 1 stickprov 2015 rapporterat till SKL

89 Region Gotland Datum 2 februari (96) Aktivitet/målnivå: Antalet vårdskador/1 000 vårddagar ska minska med 10 procent. Målet har inte uppnåtts. Antalet rapporterade vårdskador/1 000 vårddagar har ökat med 0,3 enheter dvs 8 procent har brukat användas som jämförelse år för styrtalet. I jämförelsen var antalet vårdskafor/1 000 vårddagar -19 procent År vårdskador vårddagar Antal vårdskador/ vårddagar Förändring ,2 Jämfört med ,7 11 % 11 % ,9 17 % 25 % ,2 + 8 % 19 % Gäller för perioden jan - nov för alla år Aktivitet/målnivå: Antal vårdavvikelser som beror på ej följda rutiner och riktlinjer ska minska med 10 procent. Målet har inte uppnåtts. Andelen vårdavvikelser där orsaken angivits som Rutiner och riktlinjer har ej följts har ökat med 6 procent jämfört med Intentionen med styrkortsmålet är att förekomsten av vårdavvikelser som beror på ej följda rutiner och riktlinjer ska minska. Sambandet mellan förekomst och antal registreringar är dock vanligen det motsatta dvs. det är önskvärt att antalet registreringar ökar eftersom det ger förutsättningar att förbygga skador. 2013: 34% 2014: 32% 2015: 38%

90 Region Gotland Datum 2 februari (96) Aktivitet/målnivå: Antibiotikaförskrivningen på Gotland ska vara högst 250 recept/1000 invånare och år. Målet har inte uppnåtts. Antibiotikaförskrivningen på Gotland har sakta minskat över tid men uppfyller inte målet om högst 250 recept/1000 invånare och år. På Gotland har förskrivningen nominellt ökat med 1 procent jämfört med de senaste två 12- månadersperioderna. 400 Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin) Recept/1000 inv/12 månader (jan-dec) Källa: ehälsomyndigheten, Insikt, Alla utfärdare Stockholm Skåne Gotland Uppsala Västmanland Riket Kalmar Värmland Blekinge Östergötland Örebro Kronoberg Västra Götaland Halland Södermanland Norrbotten Jönköping Västernorrland Dalarna Gävleborg Jämtland Västerbotten Recept/1000 invånare 1 jan - 31 dec jan - 31 dec jan - 31 dec 2015 Sid Aktivitet/målnivå: Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden tar tillsammans fram ett program (2011) för läkemedelsgenomgångar samt målvärden (2012) för läkemedelsgenomgångar. Målet har uppnåtts. En förvaltningsövergripande rutin för läkemedelsgenomgångar har tagits fram (började gälla i mars 2013). Rutinen bygger på Socialstyrelsens föreskrift samt Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsbehandling hos äldre. Under 2015 har läkemedelsgenomgångar genomförts av läkare och 313 av projektanställd klinisk farmaceut.

91 Region Gotland Datum 2 februari (96) Framgångsfaktor: Vård av god kvalitet till kostnader i nivå med andra landsting. Aktivitet/målnivå: De medicinska resultaten ska ligga i nivå med riket till kostnader motsvarande mediannivån för de landsting som ingår i Nysam. Målet är delvis uppfyllt. Överlag goda resultat till hög kostnad. Goda resultat I samband med uppföljning av sjukvårdens kvalitetsregister (ÖJ 2015 med flera) ligger många av resultaten för Gotland i nivå med rikets medelvärden och inom vissa områden bättre. Inom en del områden når Gotland dock inte upp till uppsatta kvalitetsmål där förbättringspotential föreligger. Inom några av dessa områden pågår långsiktiga förbättringsåtgärder där positiva resultat har kunnat identifieras. Kostnader Nysams ekonomirapport har utgått då för få landsting medverkar i rapporten. Däremot finns rapporten Statistik om hälso- och sjukvård och regional utveckling som SCB sammanställer. I rapporten finns samtliga landsting representerade varför den ger en bättre bild av kostnadsläget jämfört med hela riket. Rapporten, som gäller helårssiffror 2014, visar att Gotland, liksom tidigare år har en förhållandevis låg nettokostnad per invånare för primärvård och hög nettokostnad per invånare för specialiserad somatisk vård. Nettokostnad per insats är lägre än riket i såväl specialistvård som primärvård. Gotland har den högsta nettokostnaden för den specialiserade vården i riket. Nettokostnaden för psykiatrin ligger något under genomsnittet.

92 Region Gotland Datum 2 februari (96) Framgångsfaktor: Systematiskt förbättringsarbete. Aktivitet/målnivå: Förbättringsarbeten och antal team som fått utbildning i förbättringskunskap redovisas i bokslut. Team HSF utbildning i förbättringskunskap Förbättringsarbete År Hemse/Klinte Förbättra bensårsprocessen 14/15 vårdcentral Ortopedmottagningen Förbättra artrosprocessen för 14/15 och primärvården ortopedmottagningen och primärvården, MMR/smärtrehab Korta kön till smärtrehabiliteringen 14/15 Inf/Microlab/Akuten Förbättra odlingsremiss från akuten till mikrolab för effektivare antibiotikabehandling 14/15 QRCs förbättringsprogram Vårdcentralerna Visby Norr och Söder Diabetesmottagningen Barn och ungdomsmottagningen Psykiatriska verksamheten SKL Bättre flöde i vården SOF-Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Förbättra diabetesvården utifrån nationella kvalitetsregister (QRC Stockholm-Gotland) Förbättra diabetesvården utifrån nationella kvalitetsregister (QRC Stockholm-Gotland) Förbättra diabetesvården utifrån nationella kvalitetsregister (Swediaibkids) Öka antalet registreringar i kvalitetsregistret BUSA. Förbättra flöde vid vårdövergångar slutenvårdöppenvård/hemsjukvård Förbättra omhändertagandet av ortopediska akutpatienter över 65 år 14/15 14/15 14/15 14/15 14/!5 14/15 Viktiga händelser Fortsatt arbete med Struktur 2015 Arbetet med att förverkliga det som framkom i Strukturutredningen har fortsatt under hela Under perioden har bland annat organisering av första linjens hälsooch sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa belysts. Liksom frågan om en samlad funktion för ungdomshälsa och sjukvårdsrådgivning/1177 i egenregi. En modell för att underlätta införandet av IT-lösningar i vården har tagits fram och nämnden har beslutat om en genomförandeplan för förvaltningens arbete med RAK rätt använd kompetens. En fråga som är strategiskt viktig ur flera perspektiv. Andra aktiviteter som genomförts är att palliativa teamet har fått i uppdrag att inkludera ytterligare diagnosgrupper i sitt arbete, och en inventering av möjliga samverkansområden mellan beställarenheten Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

93 Region Gotland Datum 2 februari (96) Socialförvaltningen är genomförd. Under perioden har också en avstämning av arbetet med psykiatrins utvecklingsarbete gjorts, samt en uppföljning av en pilot där lämpliga kirurg-/ortopedpatienter erbjuds möjligheten att genomföra planerat besök vid Hemse vårdcentral istället för vid sjukhuset. Vårdnivån är samma som tidigare, uppföljningen visade på positiva resultat. Ett nytt arbetssätt håller på att utarbetas där inskrivningsbesöket vid klinik vid Karolinska Universitetssjukhuset genomförs på distans via länk och uppdrag och arbetssätt inom habiliteringen liksom med habiliteringens samarbetsparter har förtydligats och utvecklats. Sammanlagt har 31 av de 33 beslutspunkterna genomförts/återredovisats i enlighet med genomförandeplanen. Sjukvårdsövergripande förbättringsområden 2016/2017 Hälso- och sjukvård är en komplex verksamhet, nästan alltid berörs angränsande verksamheter när förändringar ska genomföras. För att säkerställa gemensamma prioriteringar som ger förutsättningar för att lyckas med förbättringsarbete som berör flera verksamheter utses sjukvårdsövergripande förbättringsområden. För 2014/2015 har dessa varit; benskörhet, diabetesvård och suicidprevention. Vid ledningens genomgång i december identifierades arbete för att minska psykisk ohälsa och standardiserade vårdförlopp som lämpliga prioriterade sjukvårdsövergripande förbättringsområde för 2016/2017. För 2016 bör även diabetesvård kvarstå för att säkerställa implementering. Dessa tre områden kommer att ingå i förvaltningens förslag till verksamhetsplan som nämnden antar. Information om de sjukvårdsövergripande förbättringsområdena finns även som särskild bilaga. Beslut om struktur och innehåll för ledningssystem inom HSF Med stöd av ett verksamhetsledningssystem ska vårdgivaren och chefer på alla nivåer styra, leda, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. För att förtydliga förvaltningens ledningssystem beslutades under april månad grunddokument avseende krav och grundförutsättningar, mall för verksamhetsbeskrivning och mall för verksamhetsplan. Under hösten påbörjade verksamheterna framtagande av verksamhetsbeskrivning som redovisades i samband med Ledningens genomgång i december. Genomgången resulterade till ett underlag för verksamhetsplan 2016.

94 Region Gotland Datum 2 februari (96) Beslut om struktur för ständiga förbättringar En förvaltningsövergripande struktur för att stödja chefer i att initiera, leda och följa upp förbättringsarbeten, samtidigt som förbättringar genomförs inom verksamheterna. Målet är att förvaltningen ska gå från enstaka förbättringsarbeten till ständiga förbättringar i hela organisationen. Följande delar ingår i strukturen: - Grundkurs för chefer i Förbättringskunskap - Förbättringsprogram Gör & Lär - A3-metoden, kurs i strukturerad problemlösning - Förbättringsdag - Patientsäkerhetsforum - Deltagande i nationella förbättringsprojekt, när så är lämpligt - Strategigrupp ständiga förbättringar med ansvar för att följa upp och utveckla strukturen för ständiga förbättringar Ovanstående struktur synkroniseras med förvaltningens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, som är under uppbyggnad. På så sätt kan de förbättringsarbeten som initieras få en naturlig koppling till prioriterade satsningar, strategisk plan och verksamhetsplaner. Samverkan mellan Socialförvaltningen och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Enligt Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) ska det genom processer och rutiner säkerställas att samverkan sker med andra vårdgivare. Förvaltningarna ansvarar för att samverkan sker. Överenskommelser ska finnas inom specifika områden som nämnderna/förvaltningarna gemensamt beslutar. Nämnder beslutar om överenskommelser i de fall patienter/brukare berörs och direktörerna i de fall dessa inte direkt berörs. Under året har en struktur för samverkan mellan förvaltningarna formaliserats. Strukturen består av följande mötesforum; Samverkan för ledning och styrning (SLS) Leds av förvaltningsdirektörerna gemensamt. Arbetsgruppen för överenskommelser Leds av utvecklingsledare i SOF och kvalitetsstrateg HSF gemensamt. Ärendegrupp Representation från avdelningschefer SOF och verksamhetsområdeschefer/resursområdeschefer HSF.

95 Region Gotland Datum 2 februari (96) Nya och reviderade överenskommelser mellan hälso- och sjukvårdsnämnden/förvaltning och Socialnämnden/förvaltning Nämnderna har under perioden godkänt revidering av den övergripande överenskommelsen och för samverkan avseende psykisk funktionsnedsättning, samordnad vård- och omsorgsplanering samt för tandvård. Direktörerna har under samma period fastställt överenskommelser för rehabilitering, trygghetspunkter, händelseanalys, vårdhygien, delegering samt avseende syn- och hörselinstruktör. Arbetsgruppen för överenskommelser har under året arbetat med att ta fram indikatorer och mått för uppföljning av samtliga överenskommelser. Arbetet fortgår under Ny handlingsplan för gemensamma äldrefrågor Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden beslutade i oktober månad att anta handlingsplan för gemensamma äldrefrågor Region Gotland (HSN 108, SON 138). Handlingsplanen har sin utgångspunkt från slutrapport från Bättre liv för sjuka äldre och från gemensamma projektet Bättre flöde i vården i vården.

96 Region Gotland Datum 2 februari (96) Standardiserade vårdförlopp i cancervården I oktober infördes sk standardiserade vårdförlopp för fem diagnosområden i Region Gotland i enlighet med en överenskommelse mellan regeringen och SKL om en fyraårig nationell satsning under perioden på att korta väntetiderna och minska regionala skillnader i cancervården. Överenskommelsen för 2015 avsåg fem diagnosområden prostatacancer, Akut Myeloisk Leukemi, cancer inom öron-näsa-hals området, urinvägar samt matstrupe och magsäck. För 2016 har standardiserade vårdförlopp för ytterligare tretton diagnosområden tagits fram och skall vara införda senast i november I samband införandet av standardiserade vårdförlopp införs även en ny funktion i sjukvården s.k. koordinator med uppgift att bevaka att patienternas ledtider under utredningsförloppet fram till behandlingsstart hålls. Arbetet har bedrivits inom ramen för en lokal projektgrupp med representanter från specialistvården, primärvården samt ehälsa/mit med övergripande regionalt stöd från RCC Stockholm-Gotland. Införandet av de fem SVF för 2015 godkändes av Socialdepartementet vilket medförde att Region Gotland erhöll 2,4 Mkr i stimulansmedel enligt överenskommelsen. Samordnande kontaktsjuksköterska i cancervården En samordnande kontaktsjuksköterska har anställts i ett gemensamt projekt med RCC Stockholm-Gotland och HSF Region Gotland. Syftet är att utveckla och implementera kontaktsjuksköterskefunktioner, patientinformation samt individuella vårdplaner på såväl specialitets- som övergripande nivå i cancervården. Den samordnande kontaktsjuksköterskan ska även hålla ett helhetsperspektiv på hela cancervårdsprocessen utifrån patienters behov och perspektiv. Bland annat för att säkerställa att vårdkedjan håller samman dvs. att vårdaktörerna samverkar väl och att en aktiv överlämning mellan kontaktsjuksköterskor sker så att patienter inte faller mellan stolarna i samband med vårdövergångar. Uppdraget omfattar också att se över hur man kan förbättra patienters situation vid fastlandsvård utifrån patienters perspektiv. Ny behandling av åderbråck Radiofrekvensbehandling (RF) av åderbråck är ett alternativ som innebär att åderbråck på benen kan behandlas utan konventionell kirurgisk operation. Detta ger ett bättre kosmetiskt resultat, men en betydligt viktigare faktor är att man kan behandla patienter där operationsrisken tidigare bedömts alltför stor för ett konventionellt ingrepp på grund av andra sjukdomar och/eller infekterade bensår

97 Region Gotland Datum 2 februari (96) nära operationsområdet. Detta medför i sin tur att denna patientgrupp ges en betydligt större möjlighet att undgå respektive läka bensår, som kan vara mycket besvärande för individen och kräva täta omläggningar av omvårdnadspersonal. Utrustning för RF-behandling upphandlades under sommaren 2015 och är från hösten i bruk vid kirurgmottagningen, nio behandlingar genomfördes före årsskiftet. Metoden innebär även ett visst frigörande av tider på konventionell operationssal samt att patienter inte längre behöver remitteras till fastlandet för denna behandling. Förbättringsarbeten inom diabetesvård Diabetesvård har under 2014/2015 varit ett prioriterat sjukvårdsövergripande förbättringsområde. Flera förbättringsarbeten har genomförts och fina resultat har påvisats inom primärvård, såväl som barn- och ungdomsmedicin och annan specialiserad vård. Medelvärde HbA1c som återspeglar den långsiktiga glukoskontrollen har förbättrats avsevärt. Vid en nationell jämförelse är värdena för Gotland i nivå med riket. Registreringsgrad i nationella kvalitetsregister har ökat. Implementeringsarbetet bedöms dock inte vara fullt ut genomfört. Sjukvårdschefen har därför beslutat att diabetes kvarstår som ett prioriterat sjukvårdsövergripande förbättringsområde även för Information om det arbetet inom diabetesvård finns även som särskild bilaga, sjukvårdsövergripande förbättringsområden 2014/2015. Pris till vårdcentralen Wisby Söder för kortare väntetider vid psykisk ohälsa Vårdcentralen Wisby söder fick andra plats i Region Gotlands förnyelsepris för sitt arbete med att förkorta väntetiden till samtalsbehandling vid psykisk ohälsa. Projektet tilldelades även utmärkelsen Bästa projekt av Svensk Förening För Allmänmedicin (SFAM). Genom ett beslutsstöd till telefonsköterskorna kan patienternas behov bättre bedömas. Utifrån behovet kan patienten därmed direktbokas till terapeut/psykolog eller kurator för en för en snabb första bedömning. Till detta har även kopplats en teamfunktion där läkare ingår, som snabbt kan ta emot patienter om behov finns av annan behandling inom eller utanför teamet. Resultatet har inneburit att väntetiden har minskat drastiskt vilket medfört att många läkemedelsbehandlingar har kunnat undvikas samt att sjukskrivningstalen för denna grupp drastiskt har minskat. Modellen är under utveckling och spridning kommer att ske till övriga vårdcentraler.

98 Region Gotland Datum 2 februari (96) Under försommaren påbörjades även ett försök med att förstärka bedömningsteamet på Wisby Söder med en arbetsterapeut för att ytterligare förbättra processen. Direktbokning av ortopedpatienter gav tredje pris Ortopedmottagningen och Planeringsenhet Vård (PEV) fick tredje priset när Region Gotlands förnyelsepris delades ut för Direktbokning av ortopedpatienter Ortopedmottagningen och PEV har arbetat fram nya rutiner så att patienter kan ringa direkt till PEV för att planera och boka in sina polikliniska ortopediska operationer vilket har medfört en nöjdare patientgrupp som känner hög grad av delaktighet i planeringen av sin operation. Det har också medfört att arbetet med ombokningar och avbokningar minskat. Program för självmordsförebyggande arbete inom Region Gotland Regionfullmäktige har under perioden tagit initiativ till att starta ett arbete med att ta fram ett regionalt program för självmordsförebyggande arbete Underlaget betonar ett gemensamt ansvar och konkretiserar med förslag hur arbetet ska drivas vidare: inom olika förvaltningar, på regionnivå och i samverkan med andra myndigheter och organisationer. Hälso- och sjukvårdsnämnden lämnade i juni sitt yttrande på det framtagna förslaget. Beslut fattades i Regionfullmäktige i oktober Information om det självmordsförebyggande arbetet finns även som särskild bilaga, sjukvårdsövergripande förbättringsområden 2014/2015. Gotland bäst på Artrosskolor Så kallad artrosskola hjälper patienter med artros att hantera sin sjukdom. Artrosskola finns idag i alla Sveriges landsting och regioner där registerdata från det nationella kvalitetsregistret BOA visar att Region Gotland uppnått bäst behandlingsresultat i riket med avseende på minskad smärta och minskad läkemedelsförbrukning i patientgruppen. I samband med en nationell förbättringsdag i Stockholm under hösten har Gotlands arbetssätt kunnat spridas nationellt.

99 Region Gotland Datum 2 februari (96) Ungdomsmottagningen på skolor i landsbygden Som en följd av arbete via struktur 2015 har ungdomsmottagningen under hösten påbörjat mottagningsverksamhet ute på landsbygdens högstadieskolor. Med två besök per skola under hösten har verksamheten startats upp och under våren planeras tre besök per skola. Ökat antal av patienter med drogförgiftningar Sedan ett drygt år tillbaka ökar antalet patienter som inkommer till akutmottagningen med oklar medvetslöshet pga alkohol och/eller blandintoxikation. Patientgruppen har kunnat pendla mellan medvetslöshet och ett utagerande och aggressivt beteende vilket medfört en stor belastning på akutmottagningen och IVA. Även Psykiatrins akutmottagning har ett ökat inflöde av kända missbrukare med blandmissbruk som uppvisat ett aggressivt beteende. Detta har medfört att akutmottagningen under sommaren har bemannats extra på helger kvällar och nätter samt förbättrade rutiner har tagits fram. Sedan juni gör ett bevakningsföretag en inre rond per dygn på sjukhuset. Frågan att åter utreda behovet av en TNE är lyft till regionstyrelsen. Ett utökat samarbete med Socialförvaltningen och polisen kring den här patientkategorin planeras. Sommaren 2015 Utifrån arbetsmiljö- och patientsäkerhetsaspekt genomfördes ingen neddragning av antalet somatiska slutenvårdsplatser under sommaren Trots den ansträngda bemanningssituationen av sjuksköterskor klarade enheterna av att bemanna ordinarie antalet vårdplatser till viss del med hjälp av bemanningsföretag. Under vecka 30 uppstod flera situationer som gjorde att vårdplatsläget blev extremt vilket medförde att 11 extra vårdplatser fick öppnas upp och extrapersonal kallas in. Ett stort inflöde av patienter på akuten, flera fall av drogförgiftningar och flera traumalarm. Ordinarie vårdplatser räckte inte till pga ett flertal hemgångsklara patienter som väntade på korttidsplats och utomlänspatienter som väntade på transport till hemlandsting. Nyföddhetsvården hade hög belastning under första delen av sommaren. De befintliga lokalerna för neonatalverksamheten är trånga och inte lämpade för modern neonatalvård.

100 Region Gotland Datum 2 februari (96) Inför semesterperioden minskades antalet vårdplatser inom psykiatrisk heldygnsvård från 15 till 12. Neddragningen innebar att samtliga patienter vårdades på en avdelning istället för som vanligtvis på två avdelningar. För att kunna genomföra detta tidigarelades bildandet av ett omvårdnadsteam. Omvårdnadsteamet ska vara en akutresurs, som alternativ till traditionell heldygnsvård och som komplement till mer sedvanlig öppenvård. Teamet ska erbjuda stöd, i form av hembesök eller telefonsamtal, för sviktande patienter och deras anhöriga så att inläggningar i möjligaste mån kan undvikas och att utskrivningar av inneliggande patienter kan påskyndas. I slutet av 2015 permanentades och utvidgas teamet. Stängning av vårdplatser under hösten Svårigheter att både rekrytera fast anställda sjuksköterskor och för bemanningsföretag att tillhandahålla hyrsjuksköterskor har medfört att det under perioden inte har varit möjligt att upprätthålla alla vårdplatser under Detta har även påverkat planerad verksamhet som har minskat under motsvarande perioder. Vårdplatskoordinator medför bättre överblick av tillgängliga vårdplatser I syfte att akutmottagningens ledningssjuksköterska ska vara rätt uppdaterad om faktiska antalet tillgängliga vårdplatser, vilket i sin tur avlastar bakjourer och slutenvårdens enhetschefer har en tjänst som vårdplatskoordinator inrättats. Sedan inrättandet har antalet tillfällen då bakjourer med flera behövts samlas för att lösa situationer med vårdplatsbrist minskat väsentligt. Uppdraget har kopplats till funktionen sociala samordnare som samtidigt bytt namn till samordnare. Vårdplatskoordinatorfunktionen är bemannad dagtid vardagar samt söndag eftermiddag. Granskning av vård av barn och ungdomar med ADHD Under året har Inspektionen för vård och omsorg (IVO) lämnat sitt yttrande angående den tillsyn av Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen som genomförts. IVO konstaterar att rutinerna för utredning och behandling av ADHD följs och att dessa följer nationella riktlinjer. Suicidprevention i sjukvården och i det gotländska samhället Ett viktigt steg togs i november i år, när Regionfullmäktige beslutade om ett program för självmordsförebyggande arbete. I och med det tydliggörs att det är hela samhällets ansvar att hjälpa människor att må bra och känna tillhörighet. Syftet är att minska antalet självmord och självmordsförsök på Gotland under åren Ytterligare information om det självmordsförebyggande arbetet finns i bilaga sjukvårdsövergripande förbättringsområden.

101 Region Gotland Datum 2 februari (96) Asylsökande medför utmaningar för sjuk- och tandvård Fram till slutet av året har drygt 800 personer kommit till något av de asylboenden som öppnats runt om på ön. Av dessa är cirka hälften barn. I tillägg till detta finns omkring 250 ensamkommande flyktingbarn varav ett betydande antal är placerade här från andra kommuner. Det ökade mottagandet av asylsökande på Gotland under 2015 har inneburit en ökad patienttillströmning inom framförallt barn-och ungdomspsykiatri, primärvård samt tandvården vilket ställer stora krav inom flera områden En ny verksamhet, Asylhälsan, har bildats. Verksamhetens uppdrag är att erbjuda den inledande hälsoundersökning som sjukvården är ålagd att erbjuda nyanlända. Asylhälsan leds från sjukvårdens ledningsgrupp men ligger organisatoriskt i primärvården. Uppbyggnaden av verksamheten sker parallellt med att insatser ges. Vaccination av de yngsta barnen har genomförts, efter rekommendationer från Folkhälsomyndigheten. Personal har rekryterats dels från sjukvården dels har flera pensionerade sjuksköterskor anställts på timbasis. Då arbetet med asylsökande ställer stora krav på den administrativa delen har också medicinsk sekreterare knutits till uppdraget. Inom barn-och ungdomspsykiatrin ställs särskilda krav på samordning, då bedömning och behandling kräver att god man, socialsekreterare, boendepersonal och tolk involveras när det gäller ensamkommande flyktingbarn. Språksvårigheter och brist på tolktjänster medför kommunikationssvårigheter med många patienter. Ordnat införande av nya läkemedel Under 2015 har elva nya kostsamma läkemedel godkänts för användning inom den gotländska sjukvården. De flesta av dessa läkemedel ligger inom cancerområdet men även för behandling av Hepatit C samt s.k. särläkemedel d.v.s läkemedel för behandling av sällsynta svåra sjukdomar. Godkännandet har föregåtts av nationella rekommendationer från TLV samt NT-rådet och en lokal process för ordnat införande. Obduktioner flyttas till Karolinska På grund av förväntade svårigheter för aktuell entreprenör att fortsatt tillhandahålla obducent till Gotland har en ny lösning utformats där obduktionerna utförs på Karolinska universitetssjukhuset i Solna från och med oktober Kostnaderna per obduktion har beräknats bli oförändrade.

102 Region Gotland Datum 2 februari (96) Patientlyft ett lyft för både patienter och personal Genom samverkan mellan Falck AB, Swedavia och HSF har en hydraulisk patientlyft anskaffats till Visby flygplats. Lyften används när patienter skall lastas i eller ur ambulansflygplan och ökar patientsäkerheten och minskar risken för arbetsskador. Falck AB har stått för investeringen, Swedavia upplåter förvaringsplats och Hälsooch sjukvårdsförvaltningen svarar för underhåll. Sjukvårdsrådgivningen- första instans till psykiatrins jourtelefon På grund av bemanningssvårigheter inom psykiatrin inleddes under hösten ett samarbete med Sjukvårdsrådgivningen genom att de, under kväll, helg och natt, svarar på det telefonnummer som tidigare gått till psykiatrins akutmottagning. De första uppföljningarna pekar mot att detta fungerat väl även om det till viss del påverkar tillgängligheten för andra samtal till Upphandlingssamarbetet förbättrat Samarbetet med Stockholms Läns Landsting i upphandling av läkemedel och sjukvårdsartiklar har förbättrats. Gotland tillfrågas nu regelmässigt om önskemål om deltagande och rutinerna inom HSF för upprättande av upphandlingsfullmakt och tilldelningsbeslut har förfinats. Avslutat ärende Strålsäkerhetsmyndigheten En arbetsgrupp har arbetat med att åtgärda de punkter som Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) påpekade vid inspektionen Efter att ha granskat den sista redovisningen från Region Gotland har SSM nu gjort bedömningen att samtliga föreläggandepunkter är uppfyllda varför man beslutat att avsluta inspektionen.

103 Region Gotland Datum 2 februari (96) Medarbetare/ledare Mål: Medarbetare/ledare trivs, är engagerade, tar ansvar och utvecklas för att möta framtidens utmaningar. Måluppfyllelse Sammanfattande kommentar om måluppfyllelse Den årliga medarbetarenkäten ligger till grund för mätningen av det övergripande målet för perspektivet medarbetare/ledare. Enkäten genomfördes under oktober månad med en svarsfrekvens på 75 procent. På förvaltningsnivå är resultatet sämre inom samtliga mätområden; medarbetarskap, ledarskap, utveckling, arbetsförutsättningar, brukare/kund och arbetsmiljö och uppfyller därmed inte målvärdet. Resultatet på Mitt arbete engagerar mig 92 procent och Mitt arbete känns meningsfullt 94 procent, är fortsatt höga och har båda höjts en procentenhet sedan mätningen Målet för kompetensförsörjningsplanen uppfylls. Målet att kompetensutvecklingen är tydlig för medarbetaren uppfylls inte. Sedan 2012 redovisas enkätsvaren på ett annat sätt vilket påverkar möjligheten att svara på styrkortsmålen. Det går inte att få ett samlat mått på respektive framgångsfaktors hela frågeområde. Uppföljning av måluppfyllelse Medarbetarenkäten en årlig temperaturmätare Medarbetarenkäten är ett viktigt verktyg för att mäta medarbetarnas motivation och engagemang samt trivsel och känsla av arbetsglädje i det dagliga arbetet. Vid en analys av enkäten är det likväl viktigt att poängtera att svaren bör betraktas som en temperaturmätare för en given tidpunkt och inte som ett absolut svar. Svaren måste även sättas i ett sammanhang utifrån perioden då mätningen genomfördes. För 2015 genomfördes mätningen då flera ekonomiska åtgärder genomförts exempelvis begränsningar avseende deltagande i utbildningsaktiviteter och intern representation. Att värdena på aggregerad nivå är lägre än föregående mätning kan därmed inte sägas vara förvånande. På förvaltningsnivå är resultatet sämre inom samtliga mätområden; medarbetarskap, ledarskap, utveckling, arbetsförutsättningar, brukare/kund och arbetsmiljö. På enhetsnivå finns det resultat som är både bättre och sämre än det övergripande resultatet. Handlingsplaner upprättas i arbetsgrupperna med fokus på att behålla det goda och förbättra det som är mindre bra.

104 Region Gotland Datum 2 februari (96) Framgångsfaktor: Coachande ledare som skapar förutsättningar för verksamhetsutveckling, god kvalitet, effektivitet och arbetsglädje. Aktivitet/Målnivå: Mätningen i medarbetarundersökningen ska ha värde 4 av 5. Målet uppfylls delvis på de enskilda frågorna. Det går inte att få ett samlat mått på respektive framgångsfaktors hela frågeområde. Nedan redovisas utdrag av de frågor som har påverkan på framgångsfaktorn. Enkätfråga Medelvärde 2015 Jag känner mig respekterad på min arbetsplats 4,16 4,19 Jag upplever att det är en bra stämning på min 3,76 3,77 arbetsplats Jag kan rekommendera andra att arbeta på min 3,76 3,87 arbetsplats Jag kan rekommendera Region Gotland som 2,93 3,17 arbetsgivare Totalt sett är jag nöjd med min arbetssituation 3,61 3,66 Mitt arbete känns meningsfullt 4,54 4,53 Jag ser fram emot att gå till arbetet 3,83 3,86 Min närmaste chef visar uppskattning för mina 3,84 3,94 arbetsinsatser Min närmaste chef visar förtroende för mig som 4,13 4,24 medarbetare Min närmaste chef ger mig förutsättningar att ta 4,09 4,20 ansvar i mitt arbete Min arbetsplats mål följs upp och utvärderas på ett bra 3,34 3,40 sätt Jag har tillräckliga kunskaper för att kunna arbeta enligt 4,17 4,28 våra rutiner Jag lär nytt och utvecklas i mitt dagliga arbete 4,06 4,09 Jag upplever att jag har de karriärmöjligheter jag 2,85 2,99 önskar inom Region Gotland Medelvärde 2014

105 Region Gotland Datum 2 februari (96) Framgångsfaktor: Ta tillvara på medarbetarnas kreativitet och innovationer. Aktivitet/målnivå: Mätningen i medarbetarundersökningen avseende trivsel, engagemang, ansvar och arbetsglädje ska ha värde 4 av 5. Målet uppfylls delvis på de enskilda frågorna. Det går inte att få ett samlat mått på respektive framgångsfaktors hela frågeområde. Nedan redovisas utdrag av de frågor som har påverkan på framgångsfaktorn. Enkätfråga Medelvärde 2015 Mitt arbete engagerar mig 4,48 4,47 Jag deltar aktivt i diskussioner på våra 4,04 4,03 arbetsplatsträffar (APT) På min arbetsplats känner jag mig delaktig i frågor 3,79 3,82 som gäller vår verksamhet Samarbetet fungerar bra inom min arbetsplats 3,83 3,87 Jag har tillgång till den information som behövs för 4,06 4,11 att kunna utföra mitt arbete Vi har effektiva arbetsrutiner på min arbetsplats 3,63 3,64 På min arbetsplats ser vi över och förbättrar våra 3,61 3,66 rutiner kontinuerligt Jag kan påverka hur jag utför mitt dagliga arbete 3,76 3,75 På min arbetsplats tas förslag och synpunkter från oss medarbetare tillvara 3,56 3,71 Medelvärde 2014 Framgångsfaktor: Stärka kompetensförsörjning på kort och lång sikt. Aktivitet/målnivå: Kompetensförsörjningsplan uppdateras och analyseras årligen samt ingår i den strategiska planen. Målet uppfylls. En kompetensförsörjningsplan är antagen av nämnden för perioden Planen kommer att revideras årligen för att utgöra underlag till strategisk plan. Aktivitet/målnivå: Andelen färdigutbildade ST-läkare som efter tre år är kvar i tjänst ska vara minst 60 procent. Målet har uppfyllts. Det råder svårigheter att ta fram dessa uppgifter. Utifrån målnivåns formulering har anställda med befattning ST under 2012 granskats. Sammantaget fanns under hela eller delar av personer anställda med denna befattning. 43 av dessa hade denna befattning även under hela eller delar av Bland de 10 som lämnade sin ST befattning under året 2012 ingår både de som blivit färdiga specialister och de som slutat tjänsten under sin ST. I december 2015 fanns 7 personer som färdiga

106 Region Gotland Datum 2 februari (96) specialister i verksamheten. 2 personer tjänstgjorde på Gotland en kortare period men hade sin ST vid annan vårdgivare. 1 person slutade på Gotland under sin ST. Av de som blev färdiga specialister var således 100 % kvar i tjänst i december Framgångsfaktor: Arbetsvillkor som ökar attraktiviteten. Aktivitet/målnivå: Lönestatistik kartläggs och analyseras årligen. Målet är uppfyllt. I lönekartläggningen som genomförs årligen kan vi utläsa att förvaltningens löner i stort sett är jämställda mellan kvinnor och män inom yrkesgrupper. Skillnader i lön finns mellan olika yrkesgrupper i samma BAS-intervall (jämförelseinstrument mellan olika befattningar). Regionens satsning med en särskild jämställdhetspeng under de fyra senaste åren är ett verktyg för att arbeta med mer jämställda löner. Under 2015 har biomedicinska analytiker, kuratorer, medicinska sekreterare och sjuksköterskor som är kvinnodominerade yrken fått ett större löneökningsutrymme med hänsyn till mer jämställda löner. Aktivitet/målnivå: Andelen oönskade deltider minskar jämfört med tidigare år. Oönskade deltider Antal tillsvidareanställda som anmält önskemål om utökad sysselsättningsgrad December 2014 December 2015 Män Kvinnor Män Kvinnor Målet är uppfyllt. Det är ingen man som har oönskad sysselsättningsgrad och antalet kvinnor har minskat med 5 stycken jämfört med Framgångsfaktor: Kompetensutveckling som är tydlig för medarbetaren. Aktivitet/målnivå: 90 procent av tillsvidareanställda medarbetare har en aktuell kompetensutvecklingsplan. Målvärdet uppfylls inte utifrån resultatet i medarbetarenkäten. Värdet kan antas påverkas av den stora restriktivitet gällande kompetensutveckling som har gällt under 2015 med anledning av det ekonomiska läget. Enkätfråga I mitt senaste medarbetarsamtal planerade vi gemensamt min kompetensutvecklingsplan Positiva svar % 62 % Positiva svar 2014

107 Region Gotland Datum 2 februari (96) Framgångsfaktor: Friska medarbetare. Aktivitet/målnivå: Sjuktalet är högst 4 procent. Målvärdet uppfylls inte. Sjuktalet är 5,1 procent i genomsnitt för Sjuktalet har ökat från 4,49 % till 5,1 % sedan Under året har både lång- och korttidsfrånvaro ökat. Antal anställda Antalet totalt anställda (månadsavlönade tillsvidare och visstidsanställda) har minskat med 3 personer jämfört med föregående år. Totalt antal anställda År Kvinnor Män Totalt Förändring -3

108 Region Gotland Datum 2 februari (96) Viktiga händelser Bemanningsläget Svårigheterna att rekrytera är störst inom primärvården, psykiatrin och lasarettets slutenvård med verksamhet dygnet runt. Det är inom dessa verksamheter bemanningsföretag har använts i störst omfattning till sjuksköterskor, läkare inom psykiatri och primärvård samt medicinska sekreterare. Andra yrkesgrupper som är svåra att rekrytera inom sjukvården är fortsatt barnmorskor, biomedicinska analytiker, kuratorer, psykologer, röntgensjuksköterskor, specialistläkare och specialistsjuksköterskor. Inom tandvården har behovet av tandläkare ökat i slutet av året. Under året har även bemanningsföretagen har haft svårt att leverera sjuksköterskor såväl som läkare till både primärvård och psykiatri enligt upphandlade avtal. Brist på medicinska sekreterare Ökad sjukvårdsproduktion, sjukfrånvaro samt rekryteringssvårigheter av medicinska sekreterare har inneburit att antalet outskrivna diktat under sommaren ökade kraftigt främst inom primärvården och på akutmottagningen. Som mest fanns ca outskrivna diktat inom primärvården vilket bland annat bedömdes påverka patientsäkerheten. Bemanningsföretag upphandlades då tillfälligt för att lösa situationen. Inom den somatiska vården har detta till stor del lösts genom övertid/mertid alternativt ökat flexsaldo för befintlig personal. Situationen har varit fortsatt ansträngd under hösten. Tillvaratagande av undersköterskornas kompetens - arbetsväxling Att utmana traditionella arbetssätt, tänka nytt och samtidigt ge en god och säker vård med delaktiga medarbetare sker i projektet med Vårdnära servicetjänster, VNS. Arbetsuppgifter som bl a städ av patientrum efter hemgång, transporter av patienter, tvätt- och förrådshantering som tidigare utfördes av undersköterskor utförs idag i VNS-projektet av icke sjukvårdsutbildade medarbetare. Tid frigörs från undersköterskorna som kan användas mer ändamålsenligt. Nästa steg i projektet är att bedöma vilka arbetsuppgifter som idag utförs av sjuksköterskor, men som inte kräver sjuksköterskekompetens, kan utföras av undersköterskor förutsatt att de har rätt kompetens. Arbetsväxlingsmodellen som arbetas fram kommer sedan att kunna användas inom förvaltningens olika enheter. Det förlängda projektet pågår till och med april 2016 med uppföljning i maj för nytt ställningstagande. Introduktion av sjuksköterskor I samtal med nyutbildade sjuksköterskor och från fackligt håll har det framkommit att introduktionen under det första anställningsåret har stor betydelse för trivsel och

109 Region Gotland Datum 2 februari (96) viljan att stanna kvar på arbetsplatsen. Inom slutenvården pågår ett försök med fördjupad introduktion för nyutbildade sjuksköterskor under det första anställningsåret. Upplägget är ett basår med 6 månader inom opererande verksamheter samt 6 månader inom medicin. Det är schemalagda utvecklingsdagar/schemaperioder i form utbildning/hospitering/praktisk träning etc cirka 10 procent av tjänsten. Verksamhetsförlagd utbildning för läkarstudenter vid Visby lasarett I samband med Uppsala Universitet Campus Gotlands etablering har Visby lasarett tagit emot läkarstudenter termin 5 de senaste två åren. Samarbetet har utvidgats till ett flertal andra kurser under terminerna 7-11 vilket är positivt inför framtida rekryteringar till AT- och ST-tjänster. En systematisk utvärdering av förutsättningarna för ytterligare läkarstudentplaceringar vid Visby lasarett pågår. Gotland klättrar kraftigt i AT-läkares rankning av AT-orter Engagerade handledare och AT-läkare som bidrar till ständiga förbättringar av utbildningen är en av flera faktorer som lett till att Gotland klättrar från 52:a till 22:e plats i SYLF:s årliga rankning av AT-orter. Framför allt har primärvården gjort ett stort kliv framåt. Förlängt arbetsliv för att bemanna Förlängt arbetsliv blir allt vanligare då medarbetare fortsätter att arbeta efter 65 års ålder. Detta ökar möjligheterna att bemanna organisationen och överbrygga kompetensgapet som uppstår vid pensionsavgång och nyrekrytering. Läkare är den yrkesgrupp där arbete efter 65 år är vanligast men i övrigt finns de flesta yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården representerade. Totalt handlar det om ett 40-tal medarbetare som arbetar kvar och då ofta med en nedtrappning av arbetstiden. Rimliga uppdrag för enhetschefer Innan sommaren startade enheterna Kirurgi C3 och Medicin C4 en provperiod på ett år med utökat chefskap från en till två enhetschefer per avdelning. Tanken med förändringen är skapa bättre förutsättningar till ett nära ledarskap i en arbetsmiljö som stundtals är mycket ansträngd. Ärendet hos arbetsmiljöverket är avslutat - det systematiska arbetsmiljöarbetet fortsätter Den psykosociala och fysiska arbetsmiljön är och har varit ansträngd inom den somatiska sjukvården på grund av det höga antalet patienter och svårigheterna att bemanna organisationen med rätt kompetens. Sedan hösten 2014 har lasarettets slutenvård haft ett ärende hos arbetsmiljöverket som avslutades i juni Åtgärderna är dokumenterade i en handlingsplan som är framtagen tillsammans med

110 Region Gotland Datum 2 februari (96) Kommunal och Vårdförbundet. Det fortsatta arbetet sker genom samarbete mellan chefer, medarbetare, Kommunal och Vårdförbundet. Den handlingsplan som är framtagen innehåller bl a aktiviteter som att minska antal helgarbetspass, sjukgymnaster/fysioterapeuter som tjänstgör på helger, utformande av kompetensutvecklingsplaner för varje enhet, vårdtyngdsmätning, reflektionsgrupper för nyutexaminerade sjuksköterskor mm. Gotland värd för nationell kurs i avancerad höftkirurgi Under perioden har en nationell kurs i Avancerad höftkirurgi hållits på Gotland vid tre tillfällen. Kursen hölls en fjärde gång i september 2015, nytt denna gång var att båda kursledarna nu är verksamma i Region Gotland. Ett 30-tal ortopeder från hela Sverige kom till den tre dagar långa kursen för att ta del av det senaste inom avancerad höftkirurgi. Kursen, som är godkänd av Svenska Höft- och Knäföreningen, vände sig till erfarna höftkirurger som under intensiva föreläsningar, paneldebatter och falldiskussioner kunnat vidareutveckla sin kompetens på området. Inloggning i journalsystemet via e-tjänstekort Tvingande inloggning med e-tjänstekort i huvudjournalsystemet, Take Care, har införts från 1 december Alla medarbetare som arbetar i Take Care måste ha e- tjänstekort för att kunna komma åt systemet. Regelverk och rutiner för utfärdande sker efter överenskommelse med SITHS s organisationen och INERA. Regelverket kan inte påverkas av nämnden.

111 Region Gotland Datum 2 februari (96) Ekonomi Mål: Ekonomin är uthållig och i balans ur ett generationsperspektiv Måluppfyllelse Sammanfattande kommentar om måluppfyllelse Målet är inte uppfyllt. Hälso- och sjukvården har en budgetavvikelse för 2015 på -123 miljoner kronor. Den höga kostnadsutvecklingen inom verksamheten har inte lyckats brytas under året. De största kostnadsposterna inom Hälso- och sjukvården är arbetskraftskostnader, inklusive hyrpersonal, läkemedelskostnader och utomlänsvård. Inom dessa områden har kostnadsutvecklingen varit 4,7 procent, 13,2 respektive 18,3 procent. Uppföljning av måluppfyllelse Framgångsfaktor: Alla verksamhetsområden har en ekonomi i balans. Målet är inte uppfyllt. De enskilda verksamheter som har en ekonomi i balans är främst tandvården och inom sjukvården barn- och ungdomsmedicin. Delar av såväl beställarfunktionen och förvaltningsledningen har en ekonomi i balans medan resterande delar av nämndens verksamhet har en ekonomisk obalans av olika storlek. Framgångsfaktor: Säkra rutinerna och uppföljning kring utomlänsvård. Aktivitet/målnivå: Kostnaderna för utomlänsvården är under kontroll och verksamheterna har god kännedom om vad som orsakat dessa. Målet är delvis uppnått. Mycket arbete har gjorts och görs fortfarande för att säkra rutinerna och uppföljning kring utomlänsvården. Tydliga rutiner för uppföljning finns framtagna likväl som rutiner för hantering av frågor kring avvikelser på fakturor. Fakturor från Karolinska på slutenvård kommer med ca 3 månaders eftersläpning vilket gör uppföljningen och granskningen svårare. Utvecklandet av rutiner och chefernas, framförallt läkarchefernas, engagemang även för utomlänsvården har gjort att kontrollen av detta ständigt blir bättre. Aktivitet/målnivå: Alla kostnader för utomlänsvården är väl motiverade, mäts genom uppföljning av utomlänsvården och internkontroll. Målet är delvis uppnått. Månatlig uppföljning av kostnader för såväl fakturerad som ofakturerad utomlänsvård sker på en övergripande nivå. En kontinuerlig fortsatt utveckling behöver ske av dialogen mellan den övergripande nivån och verksamheterna kring uppföljning av utomlänsvården.

112 Region Gotland Datum 2 februari (96) Sedan 2011 har utomlänsvården ingått i den internkontrollplan som beslutats av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Överlag kan sammanfattas att internkontrollen har fallit väl ut inom detta område, några avvikelser har påträffats som gett underlag för förbättrade rutiner. Aktivitet/målnivå: Antal vårdtillfällen per remiss minskar. Målet är uppfyllt. Antal vårdtillfällen per remiss var under perioden oktober 2014 till april ,35 vårdtillfälle per remiss. För motsvarande period var det 2,59 vårdtillfällen per remiss. Aktivitet/målnivå: Kostnad per vårdtillfälle för utomlänsvård minskar. Målet är inte uppfyllt. För perioden oktober 2014 till april 2015 är kostnaden för ett genomsnittligt vårdtillfälle på fastlandet kronor. För motsvarande period var kostnaden per vårdtillfälle kronor. Kostnaden per vårdtillfälle har därmed ökat. Kostnaden som finns i redovisningen för perioden januari-augusti är kostnaden för de vårdtillfällen som är utförda på fastlandet under perioden oktober 2013 till april Noteras bör dock att ett arbete genomförts för att säkra att åtgärder som kan göras på Gotland inte skickas. Dessa vårdtillfällen har generellt en lägre genomsnittskostnad, vilket påverkar målet med minskad kostnad per vårdtillfälle negativt. Under 2015 har analys av utomlänsvården redovisats för Hälso- och sjukvårdsnämnden i två omgångar. Den första redovisningen avsåg vårdtillfällen med en kostnad på Tkr, vilket är den delen av utomlänsvården som haft den största ökningen under året. Den andra redovisningen avsåg vårdtillfällen med kostnad på mindre än 150 Tkr per vårdtillfälle. En handlingsplan för att minska kostnaden för utomlänsvården ska redovisas för nämnden i mars Framgångsfaktor: Effektiva ekonomiska rutiner uppföljning, rapportering, larmsignaler. Aktivitet/målnivå: Månatlig ekonomirapportering till och från samtliga enheter. Åtgärder redovisas. Målet är uppfyllt. Månatlig ekonomirapportering sker till Hälso- och sjukvårdsnämnd, förvaltningsledning och i samtliga verksamheter. Verksamheterna har månatlig ekonomiredovisning tillsammans med ekonomer där ekonomi redovisas och åtgärder diskuteras. En framtagen uppföljningsmall kommer att användas inom hela sjukvården under 2016.

113 Region Gotland Datum 2 februari (96) Aktivitet/målnivå: Internkontrollplan med årliga kontrollpunkter redovisas för verksamhet och nämnd. Målet är uppfyllt. Internkontrollplanen för innevarande år beslutades av Hälso- och sjukvårdsnämnden under hösten och redovisas i samband med årsbokslutet. Framgångsfaktor: Säkra att det finns kunskap, förståelse och medvetenhet hos alla medarbetare för att ta ekonomiskt ansvar. Aktivitet/målnivå: Årlig återkommande ekonomiutbildning för chefer, med olika ekonomiska teman. Målet uppfylls inte. Ingen årlig ekonomiutbildning sker för chefer på förvaltningen. Introduktionsprogram finns för nyanställda chefer både övergripande för regionen och för hälso- och sjukvården. I övrigt sker utbildning vid uttryckt behov. Under året har information/utbildning getts bland annat om uppföljning av utomlänsvård samt uppföljning av jour- och övertidssaldon. Aktivitet/målnivå: Alla enheter ska ha ekonomisk uppföljning på APT. Målet är uppfyllt. Alla enheter inom förvaltningen har ekonomisk uppföljning på APT. Fråga till medarbetare: Upplever du att det finns förutsättningar för att du ska kunna arbeta kostnadsmedvetet? Ambitionen att arbeta kostnadsmedvetet och kostnadseffektivt finns inom hela verksamheten. Den största påverkan på upplevelsen av att arbeta kostnadsmedvetet är bemanningssituationen. Då ordinarie bemanning saknas och behovet är stort ökar kostnaderna för bemanning. Beroendet av dyra bemanningsföretag medverkar till att känslan och upplevelsen av att förutsättningar finns för att arbeta kostnadsmedvetenhet minskar. Hälso- och sjukvårdens chefer och medarbetare arbetar tidvis under långvariga stressituationer. Detta gör att verksamheterna upplever av avsaknad av tid för strategiskt och långsiktigt arbete med kostnadsposterna inom verksamheterna. Stödfunktioner såsom ehälsa/mit och kanslienheten upplever svårigheter då behov av stöd från verksamheterna och övriga förvaltningar ökar men budget och resurser inte finns.

114 Region Gotland Datum 2 februari (96) Även i andra delar av verksamheten upplevs bekymmer med att beslut tas av exempelvis samarbetspartner eller nationellt som leder till kostnadsökningar Hälsooch sjukvården inte har möjlighet att styra över. Ekonomiskt resultat 2015 Periodens resultat för Hälso- och sjukvården 2015 är 123 miljoner. Ekonomisk utveckling för helåret jämfört med 2014 Både nettokostnadsutveckling och extern kostnadsutveckling redovisas med hänsyn tagen till jämförelsestörande poster. För perioden gäller detta främst flytten av kostnaden för kategori 1 tjänster och intäkter från kömiljard som redovisades motsvarande period Nettokostnadsutveckling: 6,2 procent, ökat med 85 miljoner. Extern kostnadsutveckling 5,9 procent, ökat med 99,1 miljoner. Extern intäktsutveckling: 0,6 % procent, ökat med 2,2 miljoner. Personalkostnadsutveckling: 3,2 procent, ökat med 26,2 miljoner. Arbetskraftskostnadsutveckling: 4,7 procent, ökat med 40,6 miljoner Kostnadsutveckling utomlänsvård: 18,3 procent, ökat med 26,2 miljoner. Kostnadsutveckling förskrivna läkemedel: 14 procent, ökat med 19,1 miljoner. Kostnadsutveckling rekvisitionsläkemedel: 10 procent ökat med 5 miljoner. Kostnadsutveckling totalt läkemedel: 13,1 procent, ökat med 24,1 miljoner. Nettokostnadsutveckling, ej hänsyn tagen till jämförelsestörande poster 9,6 procent.

115 Region Gotland Datum 2 februari (96) Tkr Ekonomiskt resultat per område, nettokostnader Utvecklingskolumnen är inte ifylld där det finns allt för stora jämförelsestörande poster att ta hänsyn till, eller där utvecklingsprocenten blir allt för missvisande. Nedanstående tabeller är inte justerade för jämförelsestörande poster. Tkr Periodbudget 2015 Periodutfall 2015 Avvikelse Periodutfal l 2014 % förändr. Jmför 2014 Förvaltningsledning ,81% Konkurrensutsatta ,25% vårdtjänster Läkemedel Sjukvård ,37% Tandvård ,52% HSF Totalt ,63% Årsbudget 2015 Årsbokslut 2015 Budgetavvikelse % budget avvikelse Årsbokslut 2014 % Utv jmf 2014 Sjukvård ledning* Ro Öppen- & dagvård ,11% ,74% Ro Hab/Rehab ,80% ,82% Ro Service/Diagnostik ,19% ,02% Ro Slutenvård ,33% ,93% Vo Med. & Oper ,05% ,17% spec. V Barn- & ungdoms medicin ,94% ,94% V ,53% ,00% Obstetrik/Gynekologi Vo Psykiatri ,76% ,43% Vo Primärvård ,19% Sjukvården Totalt ,29% ,76% * Ett minus framför siffran betyder större intäkter än kostnader. Under 2014 redovisades kömiljarden som en intäkt på sjukvårdsledningen, varför jämförelsen blir svårtolkad. På övergripande organisatorisk nivå är det tandvården och beställarfunktionen som redovisar en ekonomi i balans. Förvaltningsledningen redovisar ett överskott och sjukvården ett underskott jämfört med budget.

116 Region Gotland Datum 2 februari (96) Tandvården som under hela 2015 prognostiserat ett underskott jämfört med budget har genom idogt arbete med ekonomin och förändrade arbetssätt mm vänt den ekonomiska utvecklingen. Beställarfunktionen innehåller en rad olika verksamheter som drivs i privat regi samt beställning av primärvård såväl i privat regi som i egenregi. De verksamheter inom beställarfunktionen som redovisar ett negativt resultat är helikopterverksamheten samt tandvårdsenheten. Inom tandvårsenheten är det främst barnpengen som kostat mer än budgeterat. Inom sjukvårdens verksamheter är det endast barn- och ungdomsmedicin som redovisar ett överskott jämfört med budget. Den största negativa avvikelsen i kronor räknat har verksamhetsområde medicinska och opererande specialiteter. Det är också verksamheten med den största omslutningen. Procentuellt sett är det resursområde slutenvård som har den största negativa avvikelsen med 16,3 procent. Kostnadsutvecklingen i förhållande till 2014 ser väldigt olika ut mellan sjukvårdens verksamheter. Totalt inom förvaltningen är det utomlänsvården och läkemedelskostnader som har den högsta kostnadsutvecklingen. Den höga kostnadsutvecklingen av läkemedel har skett inom förmånsläkemedel vilken är kostnadsförd centralt och påverkar inte kostnaden för sjukvårdens verksamheter. Inom sjukvårdens verksamheter påverkas de verksamheter som har utomlänsvård i sin budget av den höga kostnadsutvecklingen. I övrigt är det tydligt att verksamheter med stor bemanningsproblematik också har en hög kostnadsutveckling jämfört med Exempel på detta är Resursområde slutenvård, 13,9 procent, verksamhet psykiatri 8,4 procent och primärvård. Primärvårdens nettokostnadsutveckling i tabellen blir något missvisande jämfört med övriga verksamheter pga primärvårdens avvikande ekonomimodell. Primärvårdens kostnadsutveckling, rensat för intäkter, är också den hög, 6,7 procent. Den verksamhet som har en väldigt låg kostnadsutveckling inom sjukvårdens verksamheter är resursområde Service/diagnostik. Kostnaderna inom service/diagnostik är i stort sett desamma som 2014 och flera verksamheter inom området har minskat sina kostnader jämfört med föregående år. Detta trots en hög budgetavvikelse. Primärvårdens resultat Primärvårdens resultat påverkar kommande år via den ersättningsmodell till privata primärvårdsaktörer som Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutat om. Det är endast

117 Region Gotland Datum 2 februari (96) den del av primärvårdens resultat som kommer av den verksamhet som ingår i det allmänna åtagandet enligt LOV som är grund för en eventuell kompensation till privata aktörer. Tilläggsuppdrag och andra uppdrag som egenregins primärvård har är inte grund för eventuell kompensation. Primärvårdens totala resultat är minus Underskottet fördelar sig enligt följande: Vårdcentraler med allmänt åtagande inklusive primärvårdsledning BVC Asylhälsan Egenregins vårdcentraler har 2017 och 2018 på sig att återställa det negativa resultatet innan ersättning baserat på 2015 års resultat utgår. Resultat per vårdcentral bifogas i form av resultaträkning. Asylhälsan innefattar inom primärvården endast kostnader för uppbyggnad av den verksamheten som avser hälsoundersökningar av nyanlända.

118 Region Gotland Datum 2 februari (96) Intäkter interna och externa Tkr Budget 2015 Bokslut 2015 Budget - avvikelse Bokslut 2014 % förändr. Jmfr Statliga ,7% stimulansmedel Statsbidrag ,3% läkemedelsförmån Patientavgifter ,7% Utomlänsintäkter ,0% Ersättning ,1% hemgångsklara Övriga intäkter ,1% Totala Intäkter ,3% Kostnader, interna och externa Tkr Budget 2015 Bokslut 2015 Budget - avvikelse % budgavvikelse Bokslut 2014 % förändr. Jmfr Utomlänsvård (endast ,6% ,53% vård) Övrig köpt ,6% ,14% verksamhet Totalt köpt ,4% ,37% verksamhet Personalkostnader ,9% ,33% Hyrpersonal ,97% Konsulter ,4% ,28% Total ,5% ,87% arbetskraftskostnad Förskrivna läkemedel ,0% ,09% Rekvisitionsläkemedel ,0% ,48% Total ,9% ,15% läkemedelskostnad Sjukvårdsmaterial ,7% ,80% Hjälpmedel ,3% ,58% Övriga kostnader ,5% ,01% Totala kostnader ,9% ,15%

119 Region Gotland Datum 2 februari (96) Påverkan av bokslutsdispositioner I årsbokslutet görs uppbokningar både av konstaterade och endast beräknade intäkter och kostnader. När besked om utfallet sedan kommer i början av 2015 påverkas 2015 års resultat antingen positivt eller negativt om uppbokningen inte stämmer överens med det slutliga utfallet. De uppbokningar som gjordes i årsbokslut 2014 och där beräkningar/uppskattningar gjordes var: Kömiljarden Sjukskrivningsmiljardens villkor och rörlig del. För kömiljarden gjordes beräkning och uppbokning totalt under 2014 med Tkr. Det faktiska utfallet blev tkr. En differens på tkr. Anledningen till den felaktiga bedömningen var att Stockholms läns landsting i augusti först rapporterat felaktigt att det grundläggande kravet för att få ta del av kömiljarden för besök inte nåtts. Då detta berodde på fel i systemet gavs tillåtelse att rätta till felet i efterhand, vilket Gotland inte uppmärksammade och därmed räknade med att SLL inte skulle få del av kömiljarden för besök i augusti. Då det endast var 4 landsting, inklusive SLL som klarade 70 procents nivån för besök i augusti, blev den ekonomiska förändring stor när SLL gick från att inte inkluderas i de som klarat målet till att vara en del av de 4 som klarat målet. För sjukskrivningsmiljardens olika delar fanns osäkerhet främst för den rörliga delen, förändring av antalet sjukdagar. Bedömning om att Gotland skulle klara båda de två villkoren för att få ta del av den rörliga delen stämde väl. Gotland var det enda landsting som klarade båda villkoren. Villkoren var att ha en lägre ökningstakt av sjukpenningdagar än riket 2013 samt att ha en lägre ökningstakt av sjukpenningdagar än Gotland Då bedömningen av utfallet av sjukskrivningsmiljarden stämde väl med det slutgiltiga utfallet blev det ingen påverkan på 2015 av uppbokningen. Analys av kostnads- och intäktsutveckling Intäktsutveckling Intäktsutvecklingen är jämfört med 2014 negativ. Detta främst beroende på minskade intäkter i form av statsbidrag. Borttagandet av kömiljarden där Gotland framgångsrikt fick en stor tilldelning har gjort att intäkterna minskat mellan åren.

120 Region Gotland Datum 2 februari (96) Utomlänsintäkterna är högre 2015 än En intäktsutveckling på 15 procent. Under 2015 har antal vårdtillfällen för utomlänspatienter ökat med 67 stycken, antal besök inom specialistvården med 883 och primärvårdsbesök med 1065 stycken. Däremot har patientavgifterna minskat. Det är framförallt öppenvårdsavgifterna inom den specialiserade vården som minskat med 1,9 miljoner och patientavgifter inom tandvården som minskat med 1,4 miljoner. Vid analys av patientavgifter framgår att det är allt fler besök som sker avgiftsfritt. Därav finns i internkontrollen som redovisas i samband med bokslutet en kontrollpunkt angående just de avgiftsfria besöken. Internkontrollen påvisar ett flertal avgiftsfria besök vilka vid denna granskning inte kan motiveras till avgiftsfrihet. Detta föranleder en djupare utredning om avgiftsfria besök inom främst specialistvården, vilket har initierats. Inom tandvården beror intäktsminskningen på färre behandlade patienter. Kostnadsutveckling

121 Region Gotland Datum 2 februari (96) Den justerade ackumulerade kostnadsutvecklingen har under 2015 varit i stort konstant mellan 5 och 6 procent, med något undantag. Den månadsvisa kostnadsutvecklingen är däremot betydligt mer ryckig. I januari och februari föreligger svårigheter att tolka kostnadsjämförelse med föregående år då bokslutsdispositioner och regioninterna poster kan påverka utfallet kraftigt Kostnadsutveckling jämfört med föregående år beror både på vad som sker med kostnaderna innevarande år och hur kostnaderna såg ut föregående år. Under sommarmånaderna 2015 har kostnaderna varit höga, på framförallt personalområdet. Kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvården bero på flera faktorer. Kostnadsutvecklingen inom framförallt beställarfunktionen påverkas stort av nyskrivna avtal. 1 maj 2015 trädde nytt avtal om markbunden ambulanssjukvård i kraft vilket ökar hälso- och sjukvårdens kostnader med ca 6 miljoner. Avtal med den nya Skandionkliniken har gett en kostnad på ca 0,5 miljon. Utöver nya avtal och förändrade regelverk påverkar den dagliga produktionen kostnadsutvecklingen för verksamheten. Ökat antal besök och slutenvårdstillfällen ger ökade kostnader inom en rad olika områden, exempelvis sjukvårdsmaterial, tvättkostnader, patientmat och även personalkostnader. Under 2015 har förvaltningen haft stort fokus på åtgärder för att minska kostnadsutvecklingen och därmed också det negativa prognostiserade resultatet.

122 Region Gotland Datum 2 februari (96) Största arbetet har varit fokuserat på att fortsätta implementeringen av Struktur av de beslutade 33 punkterna i Struktur 2015 är återredovisade till nämnden, några exempel på dessa är: Projekt att införa Vårdnära Service på två vårdavdelningar Drop-in mottagning på vårdcentralerna Möjlighet att boka via Web-tidboken på vårdcentralerna Specialistmottagningar förläggs till vårdcentralerna istället för Visby Lasarett Besök på fastlandet sker istället via länk från Visby Beräknad effekt av Struktur 2015 är 20 miljoner i fasta priser, varav 10 miljoner ska kunna avläsas i bokslut Förutom fortsatt implementering av Struktur 2015 tog hälso- och sjukvårdsdirektören beslut om ett åtgärdspaket som innebar stor restriktivitet gällande, resor, utbildningar, inköp, intern representation mm. Tillsammans har detta minskat kostnaden jämfört med 2014 med 6,8 miljoner. Detta beslut som främst avsåg att minska kostnaderna under 2015 har också i viss mån mer långsiktiga effekter. Då förvaltningen arbetat hårt för att få till stånd möten och konferenser via länk, både inom olika verksamheter på Gotland och med verksamheter utanför Gotland är detta ett arbetssätt som implementerats och till stor del kommer att bibehållas och utvecklas. Detta är en besparing även på längre sikt av såväl resekostnader som arbetstid. Utöver dessa åtgärder har förvaltningen under hela året arbetat med ytterligare åtgärder för att minska kostnaderna. Efter sommaren sammanställdes dessa åtgärder i en åtgärdslista som finns publik på regionens intranät. Åtgärdslistan är uppdelad i olika teman. Dessa teman är arbetskraftskostnader, minska behov av vårdtillfällen och besök på akutmottagningen, utomlänsvård, läkemedel och övrigt. Exempel på åtgärder som finns upptagna på listan och som är genomförda är: Granskning av läkemedelskostnader med beslut om ett skifte av billigare preparat, beräknad effekt ca 3,5 miljoner. Utveckling av granskningen av utomlänsvården och diskussion med Karolinska om följsamhet till avtalet, beräknad effekt 2015 ca 3 miljoner. Kontakt med mottagningar på fastlandet för att de ska erbjuda gotlänningar båtanpassade tider, så att flygtransporter och övernattningar undviks. Granskning av avtal och följsamhet till dessa gällande såväl egen anställd personal som avtal om köpta tjänster.

123 Region Gotland Datum 2 februari (96) Beslut om att utreda möjligheten till utbildningsenhet vid vårdcentralerna Visby norr Wisby söder Beslut om att säga upp de flesta tidningsprenumerationer inom förvaltningen. Tidvis neddraget antal vårdplatser för att minska behovet av hyrpersonal. Analys av utomlänsvården som redovisats för nämnden Beslut om handlingsplan för att minska kostnaderna inom utomlänsvården ska redovisas till HSN i mars Nya framtagna riktlinjer med ytterligare restriktivitet för sjukresor i samband med utomlänsvård. Såväl åtgärdspaketet som andra åtgärder har tydligt minskat kostnaderna. Dessvärre har samtidigt kostnaderna ökat inom delvis samma områden som åtgärder satts in men också inom andra områden. De produktionsökningar som sker inom hälso- och sjukvårdens område, tillsammans med den medicinska och medicinsktekniska utvecklingen inom framförallt cancersjukvården är bidragande faktorer till kostnadsutvecklingen. En annan bidragande faktor är den brist på kompetenser som råder av framförallt primärvårdsläkare och sjuksköterskor till slutenvårdsavdelningar, vilket leder till att kostnaderna för hyrpersonal ökat kraftigt under året. Utveckling av arbetskraftskostnader 2015 har en kostnadsutveckling för arbetskraft på 4,7 procent. Kostnaden för såväl egen personal som hyrpersonal ökar, även om takten för kostnadsutvecklingen när det gäller egen anställd personal minskar. I december 2015 var kostnaden för egen personal lägre än december Såväl semesterslöneskulden som jourskulden, som beräknas och bokförs i december var lägre än Totalt för 2015 har dock jourskuldsförändringen ökat med 442 Tkr jämfört med Då kostnaden för hyrpersonal ökar markant är kostnadsutvecklingen för arbetskraftskostnader, där kostnaden för hyrpersonal och konsulter ingår, högre än kostnadsutvecklingen för egen anställd personal. Vilket tydligt framgår av diagrammet nedan. För att kunna göra bättre analyser av antalet anställda i korrelation till kostnaden för hyrpersonal behövs personalstatistik på en annan organisatorisk nivå än enbart hela förvaltningen, vilket det inte finns tillgång till i dagsläget.

124 Region Gotland Datum 2 februari (96) Hyrpersonal finns främst inom resursområde slutenvård, verksamhetsområde psykiatri och verksamhetsområde primärvård. Den största ökningen av hyrpersonal finns inom resursområde slutenvård. I diagrammet nedan ses kostnaden för arbetskraftskostnader under de tre senaste åren.

125 Region Gotland Datum 2 februari (96) Månadslöner Timlöner Övertid, mertid Schabloners läkare Kontant ersättning Jour och beredskap Sjuklöner OB-ersättning Hyrpersonal Konsulter Utfall 2015 Utfall 2014 Utveckling ,42% ,28% ,17% ,26% ,66% ,81% ,09% ,97% ,28% Månadslönerna inom förvaltningen har en ökningstakt på 3,42 procent för perioden, vilket inte i sig är någon kraftig ökning. Antal anställda jämfört med 2014 har minskat med 3 personer, dvs oförändrat antal. Då tillgången på personalstatistik än så länge endast går att fås på en övergripande organisationsnivå är analysen av personalstatistik och kostnader svår.

126 Region Gotland Datum 2 februari (96) Hyrpersonal däremot ökar kraftigt, 48 procent jämfört med Återigen krävs personalstatistik för att kunna göra närmare analyser av kopplingen mellan antal anställda och behovet av hyrpersonal. Förvaltningen har trots allt en ökning av antal anställda och samtidigt en så kraftig ökning av kostnaden för hyrpersonal. Däremot har kostnaden för konsulter minskat. Största anledningen till detta är att röntgen minskat nyttjandet av konsulter kraftigt jämfört med tidigare år. Delar av kollektivavtalets ersättningar har förändrats under året. Detta gäller såväl övertid, ob-ersättning, jour- och beredskapsersättning förutom för läkarna och färdtidsersättning. Förändringarna leder till minskade kostnader för övertid men något ökade kostnader för övriga. Sjuklöner har ökat med 16,8 procent vilket är fortsatt högt. Kostnadsutveckling av utomlänsvården Utomlänsvården har ökat med 18,3 procent. En kraftig ökning. Kostnader som är redovisade under 2015 är kostnader för öppenvårdsbesök mellan januari-december 2015 men för slutenvårdstillfällen från Karolinska mellan oktober 2014 till september Flertalet av de verksamheter som har en hög kostnadsutveckling av utomlänsvården är verksamheter som innefattar cancerpatienter. Cancersjukvården med möjlighet till mer och bättre behandling till allt fler är ett område där kostnadsutvecklingen är hög. Utomlänsvård som kostnadsförs på förvaltningsledningen är rättspsykiatrisk vård. Dvs. vård till personer som är dömda till vård. Kostnaden för denna vård påverkas enbart av antal dömda personer och är inget som förvaltningen kan påverka. Kostnaden för den rättspsykiatriska vården har ökat under framförallt hösten och är i bokslut ,4 miljoner. Inom sjukvårdens ledning kostnadsförs dels sådan vård som sker på fastlandet, eller utomlands samt när finns någon remiss. Att det är vård som sker utan remiss beror på att någon självmant sökt upp vårdgivare på fastlandet utan kontakt med sjukvården på Gotland, antingen pga akut insjuknande eller av något annat skäl. Inom den öppna vården är det fri rörlighet enligt den nya patientlagen. Inom sjukvårdsledningen kostnadsförs också sjukresor i samband med utomlänsvård. Både kostnaden för den oremitterade vården och sjukresor i samband med utomlänsvård har ett överskridande jämfört med budget och har ökat markant under

127 Region Gotland Datum 2 februari (96) Därav ovanstående punkt om ytterligare restriktivitet för sjukresor i samband med utomlänsvård. Kostnad utomlänsvård. Tkr. Årsbud Årsbokslut 2015 Årsavvik. % avvikelse Bokslut 2014 % Utv. Förvaltningsledning ,1 % ,5 % Sjukvård ledning ,5 % ,2 % Onkologi ,7 % ,9 % Internmedicin ,8 % ,5 % Infektion & hud ,7 % ,7 % Kirurgi & urologi ,2 % ,6 % Ortopedi & ,7 % ,4 % rehabmedicin ÖNH & Ögon ,3 % ,6 % Barn- & ,5 % ,8 % ungdomsmedicin Obstetrik/gynekologi ,8 % ,4 % Vuxenpsykiatri ,6 % ,0 % Barn- & ungdomspsykiatri Tandvård ,7 % ,4 % Kostnaderna rullande 12 för remitterad utomlänsvård har ända sedan slutet av 2014 ökat kraftigt. I redovisningen för 2015 finns kostnader upptagna för perioden oktober 2014 till september Detta gäller Karolinskas slutenvård. För övriga vårdgivare och för öppenvården har alla fakturor som inkommit under året bokförts.

128 Region Gotland Datum 2 februari (96)

129 Region Gotland Datum 2 februari (96) Kostnadsutveckling av läkemedel Kostnadsutveckling av läkemedel är hög för perioden. Ökningen finns inom området för förskrivna läkemedel. I de förskrivna läkemedel ingår såväl de som ingår i läkemedelsförmånen som utanför läkemedelsförmånen. Kostnad Förskrivna läkemedel Statsbidrag för förskrivning Netto förskrivna läkemedel* Rekvisitionsläke medel Budget 2015 Bokslut Avvikelse Bokslut Totalt läkemedel * När det budgeterade beloppet är negativt menas att intäkterna förväntas bli högre än kostnaderna.

130 Region Gotland Datum 2 februari (96) Gotland har den högsta kostnaden per invånare för förskrivna läkemedel inom läkemedelsförmånen. En kostnad på knappt 2500 kronor per invånare. För riket är motsvarande kostnad 2088 kronor per invånare. Kronoberg har den högsta kostnadsutvecklingen under 2015 med 8,8 procent. Gotland kommer tillsammans med Uppsala på andra plats med 7,8 procent. Kostnadsutvecklingen för riket är 5,1 procent. Kostnaderna för riket påverkas dock av att Västra Götaland istället upphandlat handelsvaror som därmed inte finns med i ovanstående statistik. Detta gör att Västra Götaland, och därmed riket, får en lägre kostnad i statistiken jämfört vad det annars hade varit. År 2014 År 2015 t.o.m. Dec Gotland Värmland Halland Västernorrland Gävleborg Norrbottens Västmanland Dalarna Uppsala Blekinge Kronobergs Kalmar Södermanlands Skåne Jönköpings Västerbotten Örebro Stockholms Jämtlands Östergötlands Västra Götalands Sverige Under 2014 och 2015 har, efter processen ordnat införande, ett antal beslut tagits att starta behandling med nya dyra läkemedel. Kostnaderna för dessa läkemedel uppgår 2015 till 15 miljoner. Av de 15 miljonerna är 6 miljoner rekvisitionsläkemedel och 9 miljoner kostnad för förskrivna läkemedel. Av förskrivna läkemedel är ca 8 miljoner som avser behandling av Hepatit C och resterande cancerläkemedel. Av rekvisitionsläkemedlen är samtliga inom cancerområdet

131 Region Gotland Datum 2 februari (96) Rekvisitions- Årsbud Årsboksl Avvikel % Periodutfall % läkemedel g. ut 2015 se budgeta 2014 utveckli vvikelse ng Förvaltnings-ledning % 8 187,50% Konkurrensutsatta % ,20% verks. Läkemedel ,67% Öppen-dagvård % ,12% Hab/rehab % ,61% Service/diagn % ,91% Slutenvård % ,69% Med& opererande spec % ,20% Barn-& ungdomsmedicin % ,59% Gyn/obstetrik % 297-5,39% Psykiatri % ,24% Primärvård % ,75% Totalt % ,10% Prognosavvikelse Helårsprognosen som lämnades efter oktober månads utfall var 97 miljoner. Slutresultatet efter ytterligare 2 månader 123 vilket är en differens på 26, en stor avvikelse. Procentuellt blev resultatet 9,23 procent istället för prognostiserat 7,3 procent. Efter mycket höga kostnader i november månad var den periodiserade avvikelsen efter oktober månad 96,5 miljoner, alltså i stort sett på samma nivå som det prognostiserade resultatet en månad tidigare. Att Hälso- och sjukvårdsnämnden därmed skulle få ett bokslut som var högre än den tidigare prognosen och högre än 100 miljoner stod då klart. I en verksamhet som Hälso- och sjukvården kan kostnaden variera kraftigt månad för månad. Hälso- och sjukvården har kostnadsposter som är svåra, och ibland omöjliga att känna till innan fakturan kommer. Utomlänsvården är en sådan

132 Region Gotland Datum 2 februari (96) kostnadspost. Trots att uppföljningen förbättrats och förvaltningen får kännedom från Karolinska om vad som finns ofakturerat så stämmer aldrig denna information exakt med den faktura som sedan kommer. Förvaltningen har kännedom om när patienter med stora vårdbehov vårdas på fastlandet men det är inte alltid möjligt att på förhand veta vad vårdtillfället har kostat innan det fakturerats. Hälso- och sjukvården är också den verksamhet inom Region Gotland som har de största bokslutsdispositionerna under månad 13, kring dessa råder alltid osäkerhet. Hälsooch sjukvård är således en verksamhet som inte är helt lätt att prognostisera. De kostnadsposter som går att hänföra till prognosavvikelsen är framförallt: Läkemedelskostnader De tre sista fakturorna för förmånsläkemedel som bokförs i november och december var 1,5 miljoner högre per månad än genomsnittet för året, vilket ger drygt 4 miljoner som inte var inräknade i prognosen. Detta samtidigt som rekvisitionsläkemedlen hade en kostnad som var ca 4 miljoner högre än vad som var prognostiserat. Totalt således ca 8 miljoner prognosdifferens inom läkemedelsområdet. Kostnadsutvecklingen inom läkemedel var för november och december 18 procent, medan den var dryga 13 procent under hela året, detta var inte beräknat i prognosen. Utomlänsvårdskostnader En differens mot prognos på ca 5 miljoner. Inom utomlänsvården är de största differenserna två redovisningsfrågor som förvaltningen inte uppmärksammat. Ökade kostnader inom den rättspsykiatriska vården där eftersläp i fakturahanteringen gjorde mycket höga kostnader i december samt att väntan på kreditfakturor från Karolinska gjort att 3 stora fakturor på tillsammans 2,8 miljoner inte blivit kostnadsförda under hösten vilket ekonomichefen inte haft kännedom om. Dessa bokades upp i samband med bokslutet. I övrigt högre kostnader för framförallt den oremitterade vården. Hyrpersonalkostnader En differens mot prognos på ca 5 miljoner. En mycket kraftig ökning av hyrpersonalkostnader mot slutet av året. Med det stora behov av hyrpersonal som förvaltningen haft under 2015 är det en ansenlig mängd av fakturor som kommer in och ska hanteras. I det stora fakturaflödet är det svårigheter att ha fullständig kontroll på vilka fakturor som inkommit och vilka det är där bemanningsföretagen inte ännu fakturerat. För att öka kontrollen av hyrpersonalfakturor har granskningen av dessa fakturor centraliserats till en person som också är den som gör avropen från bemanningsföretagen. Detta gäller i nuläget främst hyrpersonal inom slutenvården. I den funktionen kommer också uppföljningen av vilka fakturor som är betalda och vilka som förvaltningen ännu inte fått att ligga, för att få en bättre kontroll över fakturaflödet. Även om det alltid sker uppbokningar av fakturor från bemanningsföretag i samband med bokslutet har det aldrig tidigare varit av samma omfattning som Dessutom hade åtgärder vidtagits för att minska kostnaden för hyrpersonal inom både primärvården och slutenvården vilka är de verksamheter där kostnaderna inte stämde överens med prognosen. Övriga områden som har en differens mellan prognos och bokslut är och som ökat kraftigt är patientresor, labkostnader och kostnader för hjälpmedel.

133 Region Gotland Datum 2 februari (96) Förutom det åtgärdspaket som Regionstyrelsen har beslutat om har sjukvården arbetat med ett antal olika åtgärder såsom stängda vårdplatser, vårdnära service, minskat antal hyrpersonalveckor i primärvården osv. Bedömningen och förhoppningen på ekonomiska effekter av dessa åtgärder var för stor och till det har kostnaderna för utomlänsvården och läkemedel blivit högre än förväntat. Den felaktiga bedömningen innebär inte att åtgärderna inte har effekt. Inom arbetskraftsområdet har som nämnts ovan såväl semesterlöneskuld och jourskuld en lägre ökning än förväntat och kostnadsökningen för egen anställd personal är låg såväl i slutet på 2015 som i januari Viktiga händelser Nya verksamhetschefer på privata vårdcentraler Nya verksamhetschefer har utsetts för båda de privata vårdcentralerna med tillträde den 1 januari De båda nya cheferna har tidigare arbetat inom vårdcentralerna och har erfarenhet av vårdcentralsuppdraget. Generationsväxling inom ensampraktiker Förvaltningen har på begäran av en läkare och en fysioterapeut/sjukgymnast genomfört upphandlingar av ersättningsetablering dvs att intressenter erbjuds att lägga bud på respektive praktik. Inga anbud inkom på läkarpraktiken medan fysioterapeut/sjukgymnastpraktiken lockade flera anbudslämnare varav en av dessa övertog verksamheten från 1 januari Tvisten mellan fyrklövern och Medhelp löst Skadeståndsprocessen mellan Fyrklövern (Gotland och tre landsting i Mellansverige) och Medhelp avseende det 2013 avslutade avtalet om ambulansalarmering har lösts genom förlikning. Förlikningen innebär att ingendera parten erhåller skadestånd från den andra och står för sina egna advokatkostnader. Advokatkostnaderna blev för Gotlands del 28 Tkr. Vårdcentralen Visborg kvar i 2014 års avtalsvillkor under 2015 Vårdcentralen Visborg har valt att enligt avtalsvillkoren i Krav- och kvalitetsboken kvarstå i den ersättningsmodell som gällde under Detta innebär att de avstår från möjligheten att få bonus för hög telefontillgänglighet och kompensation för högt CNI (Care Need Index) samtidigt som de behåller den tidigare högre besöksersättningen för läkarbesök och den tidigare modellen för beräkning av täckningsgradsbonus. Vårdcentralen avstår därmed också den kompensation för fria nyttigheter i form av förvaltningsövergripande kostnader som ingår i 2015 års ersättningsmodell.

134 Region Gotland Datum 2 februari (96) Ettårig överenskommelse om statsbidraget för läkemedelsförmånen I mars 2015 slöts en ettårig överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om statsbidrag för kostnader för läkemedelsförmånen mm. Den ettåriga överenskommelsen innefattar förutom bidrag för läkemedelsförmånerna även vissa andra ersättningar, bland annat bidrag för läkemedelsbehandling vid hepatit C för 2014 samt I ersättningsmodellen ingår även en vinst- och förlustmodell. Vinst/förlustmodellen träder i kraft om landstingens totala kostnader för läkemedelsförmånen, alternativt kostnaderna för hepatitc-läkemedel, över- eller understiger 3 procent av prognostiserad kostnad. Detta betyder således att det slutgiltiga statsbidraget för 2015 inte fastställs förrän avstämning av kostnaderna gjorts i slutet av Det preliminära utfallet av vinst/förlustmodellen för statsbidraget är att kostnaden för hepatit C läkemeden landar inom spannet på +/- 3 procent och ger därmed inget utfall. Däremot överstiger kostnaderna för förmånsläkemedel den övre gränsen varför ytterligare statsbidrag tilldelas landstingen. För Gotlands del gav detta ett ytterligare statsbidrag på 1,9 miljoner vilket bokats upp i redovisningen för Subventionen för preventivmedel och därmed kostnader förändras beslutade Regionfullmäktige om en förändrad subvention för preventivmedel. Den nya modellen innebär att: Egenavgiften för patienten är max 100 kr per år Åldersgränsen för subventionen är till och med 25 år Preventivmedlen ska ingå i läkemedelsförmånen för att subventionen ska gälla För Region Gotlands del innebar detta en sänkning av egenavgiften från 300 kronor till 100 kronor och en höjning av åldersgränsen från 20 år till 25 år. Region Gotland gjorde dessutom ett avsteg från den nationella modellen genom att utöka preventivmedelssubventionen med preparaten Nuvaring, Jaydess och Evra. Avvikelsen från överenskommelsen gjordes med beaktande av den problematik som funnits på Gotland en längre tid med höga aborttal hos unga kvinnor och där behov finns av att kunna erbjuda unga kvinnor långtidsverkande preparat, förutom p-piller, till samma egenavgift som p-piller inom läkemedelsförmånen. En osäker ekonomisk bedömning inför beslutet var en kostnadsökning mellan Tkr. Innan den nya modellen genomfördes var kostnaden för hälso- och sjukvården för preventivmedel i det närmaste obefintlig då få p-piller inom subventionen kostade mer än egenavgiften.

135 Region Gotland Datum 2 februari (96) Utfallet under 2015 är 432 Tkr, 150 Tkr högre än bedömningen inför beslutet. En analys av kostnaden ger att fler recept av preventivmedel skrivs ut efter beslutet. Fler preventivmedel har dessutom kommit in i förmånen, vilket också är önskvärt. Av totalkostnaden för gruppen hormonella antikonceptionella läkemedel tillhörde procent kostnader för läkemedel som ingick i förmånen, 2015 är det istället ca 68 procent av kostnaderna som är inom förmånen. En förändring av förskrivningsmönstren syns också till viss del då kostnader för vissa preparat som inte ingår i förmånen minskar betydligt. Sen den nya subventionen infördes har antalet aborter minskat. Ökat antal vårdplatser har krävt ökad bemanning Under sommaren har inte vårdplatser inom slutenvården stängts på lasarettet i samma omfattning som tidigare somrar. Med den brist på sjuksköterskor som främst slutenvården har i dagsläget har den utökade bemanning som krävts för att hålla dessa vårdplatser öppna ökat behovet av köpta tjänster från bemanningsföretag med motsvarande. Bedömningen är att kostnaden för dessa ytterligare vårdplatser var är ca 1,5 miljon. Kostnad för utlandsvård Sedan hösten 2014 har landstingen kostnadsansvaret för utlandsvård. Ansvaret överfördes från försäkringskassan 1 oktober Det är dock fortfarande försäkringskassan som har ansvaret att godkänna om vården i utlandet ska ersättas från Sverige. Under 2015 har vården till gotlänningar som vårdats i utlandet kostat 216 Tkr Rent vatten ett krav för dialys Vattenreningsanläggningen för dialysverksamheten har under sommartid inte motsvarat dialysmonitorernas krav på grund av höjd konduktivitet och varmare vatten. Under året har en kompletterande reningsanläggning införskaffats som bedöms klara problemen tills det blir aktuellt att byta hela anläggningen, vilket planeras ske i samband med nuvarande avtals utgång Kostnaden på 138 tkr/år bärs av förvaltningen. Ökad premie till LÖF Under hösten 2015 meddelade Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag att bolaget pga nya solvensregler och en mycket låg ränta under lång tid var i behov av ökade intäkter. Den låga räntan ger LÖF ökade beräknade kostnader vilket gör att de nya solvenskraven inte håller om inte mer intäkter tillförs.

136 Region Gotland Datum 2 februari (96) I oktober gick en begäran om tilläggspremie ut till samtliga landsting om totalt 350 miljoner kronor. För Gotlands del gav detta en ökad kostnad på Tkr vilket belastar Hälso- och sjukvårdsnämndens resultat och kostnadsutveckling. Ökat asylmottagande Det utökade asylmottagande som skett under slutet av 2015 har för 2015 påverkat hälso- och sjukvårdens ekonomiska resultat positivt med ca 2 miljoner. Intäkten från migrationsverket är en schablon som betalas ut kvartalsvis och beräknas utifrån antal asylsökanden i olika åldersgrupper som finns placerade på Gotland i slutet på det kvartal som ersättningen gäller. För kvartal 4 fick hälso- och sjukvården således ersättning för stort antal asylsökande för hela kvartal 4 fastän det stora antalet kom till Gotland i slutet av november. Då antal asylsökanden på Gotland tidigare varit få och i väldigt begränsad omfattning sökt vård så finns inte en väl upparbetad rutin för registrering av kostnaderna för asylsökanden mer än inom vissa verksamheter. Denna rutin har nu också ändrats då den tidigare inte lämpar sig för ett så stort antal asylsökanden. Därför finns risk att samtliga kostnader inte för asylsökanden fångats i slutet på året. Det påverkar dock inte ersättning från migrationsverket förutom om det är en patient som har vårdkostnader som överstiger 100 tkr. Ekonomisk utveckling på sikt Utvecklingen på sikt i det ekonomiska perspektivet av hälso- och sjukvården ser nationellt dyster ut. Landstingen generellt förväntas på en högre kostnadsutveckling än vad utredningar tidigare bedömt. I ekonomirapporten 2015/7 har SKL reviderat prognosen för kostnadsutvecklingen inom landstingen från tidigare 1,6 procent i fasta priser till 2,5 procent. Två stora utredningar som kommer att påverka hälso- och sjukvården på Gotland är utredningen om högspecialiserad vård och regionaliseringsutredningen. Hur dessa två kommer att påverka ekonomin för sjukvården på Gotland är i dagsläget oklart är också sista året som Hälso- och sjukvården har kvar nuvarande avtal med Karolinska sjukhuset AB gällande utomlänsvården. From 2017 kommer avtal att slutas med olika utförare, varav Karolinska kommer att vara en, inom Stockholms Läns Landsting. Vad detta får för ekonomisk påverkan är i dagsläget inte möjligt att säga, dock är det de facto så att just Karolinska har en av de högsta prislistorna. Eventuellt kan således byte till andra sjukhus påverka kostnadsutvecklingen för utomlänsvård positivt. Å andra sidan kommer avtal med flera partera sannolikt att kunna innebära ökade kostnader för förvaltning av dessa samarbeten.

137 Region Gotland Datum 2 februari (96) Investeringsuppföljning Investeringarna under 2015 är i fas med budgetutrymmet och med verksamheternas behov. Två stora investeringar har inte varit möjliga att slutföra under 2015, dessa två är datortomografen till röntgen och nytt laboratoriesystem. En analys av investeringsbehovet ska redovisas för Hälso- och sjukvårdsnämnden i mars Maskiner och inventarier Medicinteknisk utrustning, pott Av potten om 15 miljoner för medicinskteknisk utrustning är ca 2,5 miljoner outnyttjade, efter överflytt av 6 miljoner till 2016, se beslut om kompletteringsbudget. Detta beror på att investering av nytt laboratoriesystem inte gjorts. Investeringen är påbörjad i form av marknadsanalyser, men någon upphandling är ännu inte gjord. Denna kommer att genomföras under Av genomförda upphandlingar kan nämnas CTG-apparat till mödravårdscentralen ögonbottenkamera, primärgranskningsskärmar till röntgen och utrustning till endoskopin. Övriga upphandlingar sker utifrån återanskaffningsplan samt eventuellt nya uppkomna behov. Datortomograf Anpassning av lokaler pågår och installation av utrustning sker i februari För datortomografen begär hälso- och sjukvården att budgeten på 6 miljoner förs över till 2016, i beslutet om kompletteringsbudget. Utrustning ambulanshelikopter Ett flerårigt projekt som nu är avslutat. Investering i lokaler, pott Löpande utbyte enligt plan och anskaffning av inventarier som hör samman med lokaler. Bygg och anläggning Mindre ombyggnation, pott Förvaltningen tilldelades ingen pott under Arbetsmiljöverket slutenvård Åtgärderna som sker enligt arbetsmiljöverkets föreläggande inom slutenvården på Visby lasarett sker i etapper. Arbetet på vårdavdelning C3 och C4 är nu klart. Nästa etapp är infektionsavdelningen där projektering pågår och byggstart beräknas till

138 Region Gotland Datum 2 februari (96) mitten av Arbete med behovsanalys och förutsättningar avseende obsterisk/gynekologisk avdelning pågår. Rehabenheten Korpen Rum för patientundervisning är i princip färdigställda. Kvarstår att åtgärda problem med teleslinga. Reservkraft Framtagande av upphandlingsunderlag och förutsättningar har påbörjats under Slite vårdcentral Medel för begränsad ombyggnation på Slite vårdcentral finns överförda till tekniska förvaltningen, ombyggnationen planeras att genomföras under Fastigheten som inrymmer Slite vårdcentral ägs inte av Region Gotland men enligt riktlinjer är det ändå möjligt för regionen att investera i lokalerna. Teknikförvaltningen håller i kontakten mellan Region Gotland och fastighetsägaren. Ombyggnation av psykiatrins lokaler Under året har förarbetet inför ombyggnationen av psykiatrins heldygnsvård intensifierats och har involverat såväl personal som patienter. Enligt tidsplanen ska verksamheten påbörja evakuering till andra lokaler i slutet av februari Beräknad byggstart är Trots en ingående planering kommer psykiatrin att stå inför stora utmaningar i samband med den kommande ombyggnadsperioden Låssystem Utbyte pågår och beräknas vara klart första halvan av 2016.

139 Region Gotland Datum 2 februari (96) År 2015 Investeringsgrupp Benämning Budget Utfall Differens Kommentar Maskiner & inventarier Medicinteknisk utrustning, pott Överskott pga labsystem Datortomograf Begärd kompletteringsbudget Utrustning Ambulanshelikopter Färdig Inventarier i lokaler, pott Maskiner & inventarier Totalt Bygg & anläggning Mindre ombyggnad, pott AMV slutenvård Resterande del är överfört till TKF. Lokaler Totalt Totalt HSF Överförda projekt till TKF Reservkraft Pågår Slite VC Utförs under 2016 Låssystem Pågår AMV slutenvård Rehabenheten Korpen Psykiatrisk heldygnsvård Totalt TKF Nästa steg är infektionsavd. Färdig med denna etapp, finns ej mer budgetmedel i nuläget. Pågår under

140 Region Gotland Datum 2 februari (96) Uppföljning av åtgärdspaket Hyrpersonal (tkr) Område Jan-dec 2014 Jan-dec 2015 Ökning/ minskning % ökning Totalt % Gyn/obstetrik ,4 % Röntgen ,2 % Ögonsjukvård ÖNH Urologi % Internmedicin ,1 % Ortopedi % Hab/rehab Operation ,6 % Öppen/dagvård % Undantagna Primärvård ,5 % Slutenvård % Rehabmedicin ,5 % Psykiatrin ,7 %

141 Region Gotland Datum 2 februari (96) Övertid- och mertidsskostnader (tkr) Område Jan-dec 2014 Jan-dec 2015 Ökning/ minskning % förändring Totalt ,1 % Övriga enheter % Slutenvården ,6 % Akut % mottagningen Intensivvårdsa ,2 % vdelningen Heldygnsvård ,4 % psykiatri Slutenvård ,8 % gyn/obstetrik Slutenvård barnungdomsmed ,9 % Inköp av icke vårdnära utrustning typ möbler, telefoner mm (konto 40,41) (tkr) Område Jan-dec 2014 Jan- dec 2015 Minskning % förändring Totalt ,5 % Varav möbler ,3 % Varav kommunikation % Intern representation Tkr (konto 711) (tkr) Område Jan-dec 2014 Jan-dec 2015 Minskning % förändring Totalt ,9 %

142 Region Gotland Datum 2 februari (96) Utbildning/konferenser/resor (exkl ST/AT) Område Jan-dec 2014 Jan-dec 2015 Minskning % förändring Totalt ,4 % Kurser/konf ,9 % (765100) Resor/logi utb (705110, ) ,6 % Övr tjänsteresor (705120) ,2 % En summering av delar av det stoppaket som först hälso- och sjukvårdsdirektören och sedan regionstyrelsen beslutat resulterar i en minskning av kostnaderna för hälso- och sjukvården med tkr. Detta avser den del av stoppaketet som gällde inköp, resor, utbildningar och intern representation. Område Jan-dec 2014 Jan-dec 2015 Minskning % förändring Övertid/mertid ,1 % Inköp icke ,5 % vårdnära utr. Intern ,9 % representation Utb/konf/resor ,4 % Totalt ,9 % Den del av stoppaketet som gäller kostnader för hyrpersonal, där har kostnaderna istället ökat kraftigt.

143 Region Gotland Datum 2 februari (96) Statistik Tillgänglighet Kontakt med primärvården samma dag Målet enligt vårdgarantin är att alla med behov av kontakt får det samma dag. För att klara vårdgarantin ska telefontillgängligheten vara 90 procent eller mer. Vid nationell mätning i oktober 2015 var telefontillgängligheten i riket 89 procent och på Gotland 87 procent. Vid mätningen i mars 2015 var motsvarande värde 87 procent för riket och 72 procent för Gotland.

144 Region Gotland Datum 2 februari (96) För egenregins vårdcentraler utmärker sig Slite vårdcentral positivt i statistiken med ett medelvärde på 91 procents telefontillgänglighet för helår De två vårdcentralerna i Visby hade under våren brister i telefontillgängligheten, under sommaren uppvisades tydliga förbättringar. Under slutet av året visar alla utom Slite vårdcentral en otillräcklig telefontillgänglighet. Visborg och Hansahälsan redovisas endast vid nationella mätningar i mars och oktober, arbete med månatlig rapportering pågår. Utbildningsenheten i Klinte har sommarstängt under juli månad. Läkarbesök i primärvården inom sju dagar Målet enligt vårdgarantin är att alla med behov av läkarbesök får det inom 7 dagar. Vid nationell mätning i oktober 2015 var tillgängligheten i riket i riket 90 procent och på Gotland 88 procent. I mars var motsvarande värde för riket 89 procent och på Gotland 93 procent. Besök i den specialiserade vården inom 90 dagar Vårdgarantin innebär att alla ska få ett första besök inom 90 dagar. Hälso- och sjukvårdens mål är att minst 80 procent av patienterna har fått sitt specialistbesök inom planerad specialiserad vård inom 60 dagar. Detta mål uppfylldes för 11 av månaderna, i augusti var andelen 79 procent.

145 Region Gotland Datum 2 februari (96) Behandling påbörjad inom 90 dagar Vårdgarantin innebär att alla ska få sin behandling/operation inom 90 dagar. Hälsooch sjukvårdens mål är att minst 80 procent av patienterna har fått sin behandling/operation inom 60 dagar i planerad specialiserad vård. Målet är uppnått för 9 av 12 månader.

146 Region Gotland Datum 2 februari (96) Utomlänsvårdsremisser Det sammantagna antalet remisser för utomlänsvård är något fler än Ökningen är generellt framförallt kopplad till cancervården. Opererande specialiteter har ökat med 44 remisser då; urologi, kärlkirurgi, mag/tarm, öron/näsa/hals och ryggsjukvård. Inom urologi beror ökningen framförallt på fler cancerpatienter. För kärlkirurgi ses ökning kopplad till cancerpatienter men också fler patienter med akuta och planerade aneurysm samt claudicatio (förträngningar i benens stora artärer). Anledningen till att patienterna inom kärlkirurgi blivit fler är framförallt att behandlingen nu utförs på äldre patienter än tidigare. För mag/tarmsjukvård beror ökningen framförallt på förändrade behandlingsmetoder avseende cancerpatienter. Inom ryggsjukvård remitterades flera patienter under våren 2015 pga brist på vårdplatser. Fler remisser ses även inom gynekologi/obstetrik (kvinnosjukvård) och beror på en ökning av antalet cancerpatienter och fler fertilitetsbehandlingar. Antalet komplicerade obstetriska patienter har varit ovanligt få under 2015, vilket bedöms bero på normal variation. Januari - december 2015 Januari - november 2014 Förändring i antal Förändring i procent Totalt antal remisser: % Varav de specialiteter som ökat mest i antal remisser: Kvinnosjukvård % Opererande specialiteter Totalt % Medicinska specialiteter Totalt % Varav de specialiteter som minskat mest i antal remisser: Barn- och ungdomsmedicin %

147 Region Gotland Datum 2 februari (96) Läkarbesök primärvård, somatik och psykiatri Primärvård Antalet läkarbesök i primärvården är i nivå med föregående år. För enskilda vårdcentraler ses ökning respektive minskning av antalet läkarbesök. Den vårdcentral inom egenregi som ökat mest är Hemse vårdcentral (+831). Wisby Söder har den största minskningen (-588). Somatik Inom den somatiska öppenvården har antalet läkarbesök ökat med 5 procent på aggregerad nivå. I siffrorna finns mottagningar som ökat respektive minskat. Den största antalsmässiga ökningen ses på akutmottagningen ( besök). Även anestesimottagningen (+783 besök) och gynekologisk mottagning har ökat (+749 besök) och den största antalsmässiga minskningen på vaccinationsmottagningen (- 312 besök). Ökningen på anestesimottagningen beror framförallt på att mottagningen bemannats med läkare istället för sjuksköterska. Då den sjuksköterska som tidigare kunnat hantera dessa besök gått i pension. Psykiatri Inom den vuxenpsykiatriska öppenvården har antalet läkarbesök ökat med ca 600 besök jämfört med föregående år. I bokslutet för 2014 rapporterades att antalet besök minskat framförallt på grund av vakanser och att uppföljande besök glesats ut för att hantera detta. Årets ökning har skett genom fler hyrläkartimmar i verksamheten. Antalet läkarbesök på jourmottagningen har minskat med 17 procent (-255 besök). Minskningen förklaras främst av två orsaker; dels bedöms inte längre ECT-patienter på jourmottagningen, dels bemannas jourmottagningen med högre kompetens än tidigare vilket möjliggör triagering på ett bättre sätt. Med en bättre struktur och mer resurser i öppenvården antas läkarbesöken på jourmottagningen kunna minska ännu mer. I dagsläget är flertalet av patienterna på jourmottagningen patienter som också har kontakt med öppenvården.

148 Region Gotland Datum 2 februari (96) Förändring sedan 2014 Läkarbesök (%) Primärvård -0,2% Egen regi 0,1% Privata VC -0,8% Jour -1,1% BHV 8,9% Somatisk sjukhusvård inkl privat njursjukvård 4,8% Privat njursjukvård -4,7% Psykiatri 10,0% Privatläkare -21,8%

149 Region Gotland Datum 2 februari (96) Besök Akutmottagningen Antalet läkarbesök vid akutmottagningen har ökat jämfört med 2014 ( besök). Ökningen ses för alla månader utom juli, sommaren sammantaget visar dock en ökning med 228 läkarbesök. Alla inkommande patienter till akuten bedöms och klassificeras utifrån brådskandegrad på en femgradig färgskala (mest akuta fall nivå 1). Ökningen ses framförallt avseende patienter som bedömts som gul brådskandegrad, vilket innebär den tredje nivån, som ökat ( besök). Även grön brådskandegrad (fjärde nivån) har ökat i stor omfattning (+384). Läkarbesök, område Förändring sedan 2014 (%) Akutmottagning 6,8%

150 Region Gotland Datum 2 februari (96) Vårdtillfällen, vårdtid och medelvårdtid somatisk vård Antalet vårdtillfällen under 2015 har varit fler än föregående år (+167), medelvårdtiden är densamma. Detta innebär att beläggningsgraden inom resursområden slutenvård ökat ytterligare jämfört med den reda höga nivån från 2014 (2015: 93,2%, 2014: 92,8%). Somatisk vård Förändring sedan 2014 (%) Antal vårdtillfällen 1,7% Antal vårddagar 1,4% Medelvårdtid, somatisk vård Förändring sedan 2014 (%) Antal vårddagar -0,2%

151 Region Gotland Datum 2 februari (96) Vårdtillfällen, vårdtid och medelvårdtid psykiatrisk vård Inom psykiatrin är antalet vårdtillfällen i nivå med föregående år. Patienterna har vårdats väsentligt kortare tid vilket innebär att medelvårdtiden sänkts drastiskt 44 procent jämfört med föregående år (2015: 8,9, 2014:15,9). Att DRG poängen för psykiatrisk heldygnsvård är väsentligt lägre än föregående år (se även särskilt stycke nedan) tyder på att patienterna som vårdats inom heldygnsvården varit mindre vårdkrävande än föregående år, vilket kan antas påverka medelvårdtiden. Minskningen har även föregåtts av ett strukturerat och intensivt arbete, bland annat har utskrivningsprocessen setts över och personal har uppdaterat sina kunskaper om vårdplanering och justering av vårdplan. Den minskade vårdtiden till trots är det tidvis svårt att få vårdplatserna att räcka till. Psykiatrisk vård Förändring sedan 2014 (%) Antal vårdtillfällen 2,9% Antal vårddagar -42,7%

152 Region Gotland Datum 2 februari (96) Medelvårdtid, psykiatrisk vård Förändring sedan 2014 (%) Antal vårddagar -44,0% Antal operationer Antalet operationer är i nivå med föregående år. Fler operationer än tidigare genomförs i öppenvård. Förändring sedan 2014 Antal operationer (%) Öppenvård 4,5% Slutenvård -8,6% Totalt -0,5%

153 Region Gotland Datum 2 februari (96) DRG-poäng Diagnosrelaterade grupper (DRG) är ett sätt att klassificera vårdinsatser i sjukvården och ger poäng per diagnosgrupp. Klassificeringen används nationellt för att beskriva vårdtyngd på aggregerad nivå. För att kunna dra slutsatser är det viktigt att många vårdtillfällen ingår i beräkningen. Genomsnittliga DRG poängen för somatisk slutenvård är i nivå med föregående år. Inom psykiatrin ses en påtaglig minskning i genomsnittligt DRG poäng jämfört med föregående år. Antalet grupperade vårdtillfällen är i nivå med tidigare, förändringen gäller viktningen vilket skulle tyda på att patienterna som vårdats inom heldygnsvården varit mindre vårdkrävande.

154 Region Gotland Datum 2 februari (96) Färre besök inom tandvård Antal patienter och antal besök har minskat jämfört med 2014, detta beror främst på vakanta tandläkartjänster. FTV Gotland Förändring sedan 2014 (%) Besök -1,2% Antal patienter -1,2% Listningspoängen- små förändringar Listningspoäng per vårdcentral är i det närmaste oförändrad under året.

155 Region Gotland Datum 2 februari (96) Antalet ambulansärenden ökar och passerar Antalet ambulansärenden ökade mellan 2014 och 2015 med 249 stycken eller 3,7 procent. Av alla ärenden utgör 47,1 procent livshotande tillstånd (prio-1). Även denna andel har ökat sedan 2014 från 46,5 procent till 47,1 procent. En stor del av dessa ärenden kan vid ambulansens framkomst till patienten klassas i en lägre prioritet, antingen därför att bedömningen blir en annan än larmcentralen kunnat göra vid telefonsamtalet eller för att det akuta tillståndet kan hävas genom behandling. Av alla ärenden återstår 13,7 procent som även vid intransport till sjukvården är prio-1:or. Målet för insatstid, dvs tiden från mottaget larm till framkomst till vårdsökande i prio-1-ärenden, är att 95 procent skall ligga inom 30 minuter. Under 2015 har detta mål inte uppnåtts. För stationerna i Hemse och Visby ligger värdet på 93 procent medan stationen i Slite uppnår 89 procent. Under sex veckor sommaren 2015 har en extra ambulans funnits i drift mellan klockan 11 och 21. Besättningarna har upplevt att detta varit ett väsentligt tillskott. Effekten kan dock svårligen avläsas i förkortad insatstid. Ökat inflöde med ändå god tillgänglighet till sjukvårdsrådgivning Antalet hanterade samtal under 2015 är vilket innebär en ökning sedan 2014 med eller 5,9 procent. Ökningen ligger huvudsakligen i mars-april och oktoberdecember.

156 Region Gotland Datum 2 februari (96) För Sjukvårdsrådgivningen följs värdena för Servicenivå 1 och 2 nationellt månadsvis. Servicenivå 1 innebär svar inom 3 minuter. Gotlands värden ligger här klart över rikets medelvärden.

157 Region Gotland Datum 2 februari (96) Helikopterresor Ambulanshelikoptern har under 2015 transporterat 667 patienter till eller från fastlandet vilket är det högsta antalet hittills. Totalt har 364 resor tur och retur företagits, vilket innebär att helikoptern sällan går tom i någondera riktningen. Vid transport av kritiskt sjuka har läkare medföljt helikopter eller ambulansflygplan vid 101 tillfällen. 138 primäruppdrag, dvs när helikoptern hämtar patient framförallt i de yttre delarna av Gotland till Visby lasarett, har utförts vilket är färre än under 2014 (156). Ambulanshelikoptern har under 2015 efter flera månaders fördröjning utrustats enligt kravnivån i avtalet. Svårigheter har förelegat och kvarstår att få de skilda tekniska systemen för patientjournal, satellittelefon med mera att samverka vilket lett till irritation. Produktion Antal resor (en resa är tur och retur) med helikoptern, endast sekundäruppdrag Antal patienter transporterade med helikopter (gotlänningar, utomlänspatienter) endast sekundäruppdrag Antal transporter med läkare Antal primäruppdrag med helikopter

158 Text Årsbudget inkl TA, OM Jan 15 - Mån Utfall Jan 15 - Mån Avvikelse Resultatrapport på nämndnivå, tkr Verksamhetens totala intäkter Verksamhetens totala kostnader Avskrivningar Internränta Verksamhetens nettokostnader Kommunbidrag Årets resultat Kontrollrad konto

159 Verksamhet Text Intäkter Årsbudget Jan 15 - Mån Kostnader Årsbudget Jan 15 - Mån Intäkter Utfall Jan 15 - Mån Kostnader Utfall Jan 15 - Mån Nettoavvikelse Kod 11 Nämnd- och styrelseverksa Politisk verksamhet Primärvård Spec. somatisk vård Spec, psykiatrisk vård Tandvård Övrig hälso- o sjukvård Medicinsk service Försörjningsverksamhet Administrativ service Hälso- och sjukvård Totaler

160 Verksamhet Text Intäkter Årsbudget Jan 15 - Mån Kostnader Årsbudget Jan 15 - Mån Intäkter Utfall Jan 15 - Mån Kostnader Utfall Jan 15 - Mån Nettoavvikelse Kod 11 Nämnd- och styrelseverksa Politisk verksamhet Primärvård Spec. somatisk vård Spec, psykiatrisk vård Tandvård Övrig hälso- o sjukvård Medicinsk service Försörjningsverksamhet Administrativ service Hälso- och sjukvård Totaler

161 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Sjukvård Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller 111 Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 1

162 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Sjukvård ledning Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel 1-1 Livsmedel Sjukvårdsartiklar 2 Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 2

163 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Öppen- & dagvård Patientavgifter -10 Bidrag Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 3

164 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Habilitering/Rehabiliter Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet 2 Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 4

165 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Service/Diagnostik Bidrag Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 5

166 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Slutenvård Patientavgifter Bidrag Interna ersättningsmodeller -367 Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet 9-9 Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 6

167 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Med. & Oper.specialiteter Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller -340 Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller 111 Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 7

168 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Barn- & ungdomsmedicin Bidrag Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster 2 2 Summa kostnader Netto Sida 8

169 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Obstetrik/Gynekologi Utomlänsintäkter -3 3 Bidrag Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 9

170 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Psykiatri Patientavgifter Bidrag Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 10

171 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Primärvård Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 11

172 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Primärvård Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 1

173 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut Primärvård ledning Bidrag -18 Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Livsmedel Sjukvårdsartiklar Hjälpmedel 1-1 Tele & IT kostnader Lokalkostnader 1 Inventarier & material Övriga tjänster Summa kostnader Netto Sida 2

174 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut BVC Utomlänsintäkter Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel 2 Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel 2 Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Övriga tjänster 2-2 Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 3

175 Bokslut Asylhälsa Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut 2014 Personalkostnader Utbildning & resor 2-2 Sjukvårdsartiklar Tele & IT kostnader 2-2 Lokalkostnader 2-2 Inventarier & material Övriga tjänster 1-1 Summa kostnader Netto Sida 4

176 Bokslut Primärvårdsjour Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut 2014 Labtjänster Tele & IT kostnader Summa kostnader Netto Sida 5

177 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut VC Wisby Söder Patientavgifter -1 1 Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet 1-1 Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 6

178 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut VC Hemse Patientavgifter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet 1-1 Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 7

179 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut VC Klinte Bidrag -37 Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet 4 Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 8

180 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut VC Visby Norr Patientavgifter -2 Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 9

181 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut VC Roma Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa -31 Övriga intäkter interna -95 Summa intäkter Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter 15 Utbildning & resor 17 Läkemedel 65 Livsmedel 3 Tvätt 10 Sjukvårdsartiklar 86 Labtjänster 168 Hjälpmedel 131 Tele & IT kostnader 89 Lokalkostnader 249 Inventarier & material 68 Patientresor 2 Övriga tjänster 22 Finansiella poster 5 Summa kostnader Netto Sida 10

182 Bokslut 2015 Budget 2015 Bokslut 2015 Avvik 2015 Bokslut VC Slite Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 11

183 Ärendenr HSN 2015/2 Handlingstyp Tjänsteskrivelse 1 (1) Datum Hälso- och sjukvårdsnämnden Verksamhetsberättelser 2015 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås fastställa följande verksamhetsberättelser för 2015: - Patientsäkerhetsberättelse - Hälsofrämjande arbete - Läkemedelskommitté - STRAMA - Smittskydd - Vårdhygien Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

184 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Ärendenr HSN 2015/2 Datum 25 januari (23) PATIENTSÄKERHETS- BERÄTTELSE 2015 Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

185 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) Innehåll Sammanfattning... 3 Så här har patientsäkerhetsarbetet bedrivits... 4 Övergripande mål och strategier... 4 Nationella mål... 5 Regionala mål... 5 System för avvikelserapportering... 5 Patientklagomål... 5 Samarbete med Patientnämnden... 5 Utredning och granskning av allvarliga vårdskador... 6 Risk- och händelseanalys... 6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 7 Struktur för uppföljning/utvärdering... 9 Uppföljning genom egenkontroll Tillsyn Åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten Nationell patientsäkerhet Regionala initiativ Resultat som har uppnåtts Nationella resultat Övriga resultat av regionens patientsäkerhetsarbete Övergripande mål och strategier för kommande år... 23

186 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) Sammanfattning Patientsäkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen bygger på en policy, som betonar värdet av avvikelserapporter och patientklagomål. Dessa, tillsammans med data från nationella kvalitetsregister och andra mätningar, utgör utgångspunkter för förbättring. Förvaltningen arbete har präglats av samarbete över gränser och många olika förbättringsarbeten. Nationella initiativ har varit källa till inspiration med de statliga stimulansmedlen som en viktig drivkraft. Årets resultat är mycket goda vad gäller tillgänglighet, minskad förekomst av vårdskador och förbättrat omhändertagande av våra äldre. Många nya initiativ som tagits under året är ännu inte möjliga att utvärdera. Tidigare arbete, såväl som nya initiativ under året, måste förvaltas långsiktigt. En kultur som genomsyras av säkerhetstänkande och systematiskt förbättringsarbete tar lång tid att bygga och kräver fortsatt målmedvetenhet.

187 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) Så här har patientsäkerhetsarbetet bedrivits Övergripande mål och strategier Mål Den vård som ges ska vara så säker för patienten som möjligt. Strategi Genom att minska förekomst av vårdskador ökar patientsäkerheten. I arbetet med att öka patientsäkerheten utgör avvikelserapporter från medarbetare samt klagomål och synpunkter från patienter och deras anhöriga ovärderlig information. Den ger möjlighet till förbättring av vårdens organisation och ska som sådan välkomnas i alla lägen. Information om uppkomna fel eller påvisad risk för skada ska skyndsamt analyseras avseende bakomliggande orsaker och möjliga förbättringar. Berörd verksamhetschef ansvarar för detta och för att beslutade åtgärder följs upp avseende resultat (minskad eller eliminerad risk för skada). Avvikelserapporteringen ska fortlöpande tas upp på arbetsplatsträffar så att berörd personal får återkoppling och kan vara delaktig i problemlösningen. Patienter och deras närstående ska beredas möjlighet att delta i analysarbetet. Om en avvikelse har inneburit att en patient drabbats eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom har verksamhetschefen skyldighet att rapportera ärendet till chefläkaren med ansvar för patientsäkerhet. Denne bedömer om avvikelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Även vid annan typ av allvarlig skada samt när legitimerad personal befaras utgöra en fara för patientsäkerheten ska chefläkaren vidtalas. Förvaltningens sammanställda resultat av patientsäkerhet ska återföras till både medarbetare och allmänhet. Varje chef inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för att innehållet i denna policy är känt av samtliga medarbetare, för vilka denne chef har arbetsgivaransvar. 1 1 (Ur Policy för patientsäkerhetsarbete antagen av förvaltningens ledningsgrupp och reviderad )

188 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) Nationella mål Staten har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kommit överens om en övergång till förvaltning och utveckling i ordinarie verksamhet av insatser i tidigare särskild patientsäkerhetssatsning, samt att samverka med kommunerna. Regionala mål Hälso- och sjukvårdsnämnden har i sitt styrkort följande styrtal för säker vård: 100 % följsamhet till klädregler och hygienregler. Antalet vårdskador/1000 vårddagar ska årligen minska med 10 %. Antal vårdavvikelser som beror på ej följda rutiner och riktlinjer ska årligen minska med 10 %. Högst 250 antibiotikarecept/1000 invånare och år. Mål för ett av sjukvårdens prioriterade områden, diabetes, är ökad rapportering till kvalitetsregistret i primärvård samt förbättrade behandlingsresultat för samtliga patienter med diabetes. System för avvikelserapportering Personalens rapportering av vårdavvikelser görs i det regiongemensamma avvikelsehanteringssystemet. Systemet är väl känt och lättillgängligt. Samtliga chefer har tillgång till systemstöd. Patientklagomål Klagomål och synpunkter från patienter och deras närstående kan lämnas in på många olika sätt. Det ska vara enkelt att vända sig till vården med sina synpunkter. Målsättningen är att dessa så långt möjligt kan tas om hand av den verksamhet som klagomålen och sypunkterna berör. Klagomålen registreras i systemet för avvikelsehantering alternativt i förvaltningens diarium. Samarbete med Patientnämnden Patientnämnden är en opartisk instans dit man som medborgare kan vända sig när man fått problem i kontakterna med hälso- och sjukvården, tandvården och särskilt boende. Patientnämnden är en politiskt sammansatt nämnd inom regionen och helt fristående från sjukvården. Dess uppgift är att förbättra kontakten mellan patient och personal samt på ett tidigt stadium försöka lösa problem och reda ut eventuella missförstånd. Nämndens kansli, som bemannas av serviceförvaltningen, bistår med information om vilka rättigheter man har

189 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) som patient, möjligheten att få ersättning i vissa fall och att utreda, föreslå lösningar och kontakter visavi vården. Sjukvårdens målsättning är att hantera ärenden från Patientnämnden inom fyra veckor. Det finns en rutin för fördelning av ärenden till berörda verksamheter. Övergripande måldiskussioner och kontakter i övrigt med Patientnämnden sker via chefläkare med ansvar för patientsäkerhet, som också adjungeras till nämndens sammanträden. Utredning och granskning av allvarliga vårdskador Vid allvarlig vårdskada eller vid risk för allvarlig skada, ska vårdgivare anmäla det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Med allvarlig menas vårdskada som är bestående och inte ringa eller som har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Till varje anmälan bifogas en intern utredning, där omständigheterna kring det inträffade beskrivs och berörda chefer yttrar sig över vilka åtgärder man beslutat vidta. Om sjukvården har haft kontakt med individer, som begår självmord, kort före deras död ska den vårdkontakten alltid granskas och anmälas enligt lex Maria föreskriften. När sjukvården utreder fallen undersöks om berörd vårdenhet hade kunnat förstå att personen i fråga var självmordsnära och, i så fall, om man hade kunnat förhindra självmordet. Risk- och händelseanalys Förvaltningen erbjuder metodstöd för risk- och händelseanalyser genom utbildade analysledare på olika nivåer i organisationen. För att tillgodose behovet av att genomföra händelseanalyser i sjukvården finns kompetens för genomförande av händelseanalyser motsvarande 60 % av en årsarbetstid inom förvaltning, sjukvård och tandvård. Fördelningen är 2/3 inom sjukvård respektive 1/3 inom förvaltning/tandvård. Dessutom finns ett större antal personer i hälso- och sjukvårdsförvaltningen som, med olika grad av handledning från de spetskompetenta, kan genomföra analyser. Sjukvårdschef, tandvårdschef och förvaltningschef avgör när en händelseanalys ska göras. När det gäller suicid inom psykiatrin kan verksamhetsområdeschef psykiatri besluta. Den faktiska beställningen görs på verksamhetschefsnivå och i vissa fall av sjukvårds-, tandvårds- respektive förvaltningschef. Målvärde för genomförande av en analys är 10 veckor.

190 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Varje medarbetares ansvar Vid rapportera alla typer av identifierade avvikelser och inkomna patientklagomål i Flexite och skicka rapporten till närmaste chef Legitimerad personals ansvar Vid inträffat tillbud eller skada samt vid identifierad risk informera patienten 1. vad som har skett eller kunde ha skett 2. vilka åtgärder som ska vidtas. (Detta kan ibland innebära besked om att orsaker till det inträffade ska utredas.) Erbjuda patienten att medverka i det arbetet 3. möjligheten att vända sig till Inspektionen för vård och omsorg 4. möjligheten att begära ersättning från Patientskadeförsäkringen 5. regionens Patientnämnd Dokumentera ovanstående i patientens journal. Motsvarande ansvar åvilar närmaste chef när icke legitimerad personal är berörd. Alla chefers ansvar Utan dröjsmål hantera avvikelserapporter i Flexite, ärenden från Patientnämnden samt begäran om yttrande eller andra frågeställningar från chefläkare med ansvar för patientsäkerhet. Kontrollera att punkt 1-5 ovan vidtagits och dokumenterats. Resursområdes- och verksamhetsområdeschefers samt tandvårdschefs ansvar Efter beslut enligt särskild rutin ge uppdrag till analysledare att genomföra riskeller händelseanalys. Vid misstanke om allvarlig vårdskada begära ställningstagande till lex Mariaanmälan (via Flexite) av chefläkare med ansvar för patientsäkerhet. Patientsäkerhetsansvar i förvaltningsledningen Hälso- och sjukvårdsdirektören har i sin förvaltningsledning tre personer med uppdrag som berör patientsäkerhetsarbetet. 1. Chefläkare med ansvar för patientsäkerhet. Har nämndens uppdrag att anmäla allvarliga vårdskador enligt lex Maria samt i övrigt hantera ärenden gentemot Inspektionen för vård och omsorg.

191 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) 2. Chefläkare med ansvar för metod- och kunskapsfrågor. 3. Kvalitets- och omvårdnadsstrateg med övergripande ansvar för kvalitet och patientsäkerhet Öppen redovisning av patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetslagen betonar värdet av öppenhet i arbetet med att analysera inträffade vårdskador samt att patienter, anhöriga och personal bereds möjlighet att medverka i analysarbetet. Förvaltningens bedömning är att återkoppling på vad sådant arbete leder fram till stimulerar alla berörda parter till fortsatt förbättring. All information kring patientsäkerhet har samlats på en hemsida som kan nås av både allmänhet och personal. Förvaltningens lex Maria anmälningar publiceras också där. Slutrapporter av genomförda händelseanalyser läggs in i en nationell databas, NITHA. All vårdpersonal i de landsting som är anslutna till databasen har tillgång till denna kunskapsbank. De riskanalyser som genomförs publiceras på förvaltningens intranät. Vårdhygien Vårdhygien syftar till att förebygga och begränsa vårdrelaterade infektioner inom hälso- och sjukvård samt tillse att vårdhygieniska aspekter tillvaratas i planering av regional verksamhet. Arbetet bedrivs främst genom tillsyn och utbildning. Dessutom görs akuta insatser vid utbrott eller pågående spridning. I Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag ingår att säkerställa kompetens inom sakområdet vårdhygien så att hela Region Gotlands behov kan tillgodoses. Smittskydd Samhällets smittskydd ska tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Varje landsting ansvarar för att nödvändiga smittskyddsåtgärder vidtas inom sitt geografiska område. Region Gotlands smittskyddsläkare utses av hälso- och sjukvårdsnämnden. Smittskyddsläkaren är en egen myndighet. I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning ska denne verka under Hälso- och sjukvårdsnämnden. Strama Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) bildades som en nationell arbetsgrupp i Sverige Den

192 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) lokala Stramagruppen på Gotland bildades i maj 2007 på smittskyddsläkarens initiativ och fick 2011 ett formellt uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Uppdraget är att följa antibiotikaförskrivning och resistensläge på Gotland samt återföra denna kunskap till verksamheterna se till att det i verksamheterna finns aktuella lokala och nationella rekommendationer och vårdprogram för profylax och behandling av vanliga infektioner vad gäller antibiotika sprida upplysning om antibiotikaresistensproblemet till allmänhet och media, samt i övrigt verka enligt riktlinjer från centrala Stramarådet vid Folkhälsomyndigheten. Samverkan avseende hälso- och sjukvård Under året har en struktur för samverkan formaliserats mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Socialförvaltningen. Strukturen består av följande mötesforum Samverkan för ledning och styrning (SLS) Leds av förvaltningsdirektörerna gemensamt. Arbetsgruppen för överenskommelser Leds av utvecklingsledare i SOF och kvalitetsstrateg HSF gemensamt. Ärendegrupp Representation från avdelningschefer SOF och verksamhetsområdeschefer/resursområdeschefer HSF. Struktur för uppföljning/utvärdering Resultat ifrån nationella register och andra nationella mätningar som redovisas i Öppna jämförelser och nu även i Vården i siffror analyseras enligt en särskild process i förvaltningen. Förvaltningens egna verksamhetsresultat sammanställs i applikationer som åskådliggör vårddata i realtid. Såväl nämnd som förvaltnings- och sjukvårdsledning tar initiativ till förbättringar utifrån dessa resultat. Förvaltningsledningens kvalitets- och patientsäkerhetsansvariga följer upp patientsäkerhetsarbetet i sjukvårdens resurs- och verksamhetsområden samt i

193 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) tandvården i samband med s.k. dialogmöten. Under 2015 genomfördes dessa möten i delvis annan form, i samband med införande av ett nytt övergripande ledningssystem. Risk för fallskador, trycksår och undernäring hos patienter, liksom deras munhälsa, ska värderas och åtgärdas via kvalitetsregistret Senior Alert. I väntan på en mer automatisk överföring av data från journalsystemet TakeCare till kvalitetsregistret Senior Alert har slutenvården på Visby lasarett enbart registrerat riskbedömningar i journalsystemets aktivitetsplaner. Inträffade fallskador och upptäckta trycksår rapporteras i avvikelserapporteringssystemet. Förekomst av trycksår följs även genom en, årlig, nationell mätning. Icke rapporterade vårdskador påvisas med hjälp av s.k. strukturerad journalgranskning enligt vedertagen metod. Resultaten rapporteras in till nationell databas. Mätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler görs inom HSF varannan månad och tillsammans med övriga landsting en gång per år. Vårdhygien analyserar resultaten. Smittskyddsläkarenheten analyserar resultat från nationella mätningar av förekomst av vårdrelaterade infektioner. Smittskyddsläkaren sammanställer även förekomst av samtliga anmälningspliktiga infektioner inom regionen. Strama analyserar månadsvis antibiotikaförskrivning i regionen och återkopplar till förskrivarna i öppen- och slutenvård. Uppföljning genom egenkontroll Systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten ska ske för att säkerställa att den bedrivs enligt fastställda processer och rutiner. Till stöd för denna egenkontroll finns ett förvaltningsövergripande ledningssystem. I förvaltningens egenkontroll för ökad patientsäkerhet har följande källor följts upp och analyserats: Avvikelserapporter (kontinuerlig registrering) Patientkultutmätning (vart annat år)

194 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) PPM basala hygienrutiner och klädregler (en gång årligen) Egna mätningar av följsam till basala hygienrutiner och klädregler (varannan månad) PPM vårdrelaterade infektioner (en gång årligen) Infektionsverktyget (kontinuerlig registrering). Tillfälligt uppehåll 2015 pga felaktigheter i journalsystemet TakeCare. Antibiotikaförskrivning (uppföljning varje månad) Strukturerad journalgranskning (uppföljning varje månad) PPM trycksår (en gång årligen) Senior Alert (kontinuerlig registrering). Tillfälligt uppehåll 2015, se ovan. Palliativa registret (kontinuerlig registrering) Resultaten kommuniceras till olika nivåer i verksamheten genom information på arbetsplatsträffar, i ledningsgrupper, på intranätet och internet. Tillsyn Vårdens utredningar i samband med allvarliga vårdskador blir, genom att de anmäls enligt lex Maria, granskade av IVO. Det är vårdgivarens genomförda eller planerade riskförebyggande åtgärder som IVO tar ställning till. Myndighetens granskning blir därmed en kvalitetssäkring av vårdgivarens eget patientsäkerhetsarbete. Till IVO kommer även enskildas klagomål samt begäran från vårdgivare om utredning av legitimerad yrkespersonals lämplighet. I dessa ärenden kan IVO, förutom att granska vårdgivarens organisatoriska åtgärder, även rikta kritik mot enskilda yrkesutövare eller föranstalta om olika former av restriktioner. Utöver nämnda ärendehantering utövar IVO också särskild tillsyn.

195 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) Åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten Nationell patientsäkerhet 2015 Statens intresse för patientsäkerhet har under året varit inskrivet i en överenskommelse med SKL om kunskapsstöd och utveckling. Fortsatt mätning av vårdskador genom journalgranskning: 15 journaler per månad för Visby lasaretts del och därutöver fortsatta analyser på kliniknivå. Utveckling av metoden så att den ska kunna inkludera barn- och ungdomsmedicinsk sjukvård och psykiatri. Fortsatt punktprevalensmätning en gång per år av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, förekomst av vårdrelaterade infektioner respektive trycksår. Utveckling av Infektionsverktyget. Mätning och rapportering av överbeläggningar. Förbättrad patientsäkerhetskultur. Övergång till förvaltning och utveckling i ordinarie verksamhet av insatser i tidigare särskild patientsäkerhetssatsning, samt att samverka med kommunerna. För detta ändamål har SKL:s nätverk för patientsäkerhet utvidgats med representanter från landets kommuner. Regionala initiativ Händelseanalyser konsolidering av ny organisation En egen utbildning av analysledare genomfördes för första gången Sjukvårdens chefssekreterare fick en särskild utbildning under våren. Med den kompetensen ska de kunna utgöra administrativt stöd vid analysernas genomförande. Förenklad avvikelserapportering Förvaltningens handlingsplan för att förbättra patientsäkerhetskultur reviderades senast En av dess målsättningar, att förenkla processen för avvikelserapportering, har genomförts under året. Sedan januari 2015 har den

196 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) nya processen tillämpats. Den som rapporterar en avvikelse förväntas beskriva när och vad som har hänt. Den chef som mottar rapporten ska klassificera avvikelsen, bedöma dess orsaker och var bristerna finns, vidta åtgärder, återkoppla och följa upp. Ny struktur för förbättringsarbete Hälso- och sjukvårdsförvaltningens ledningsgrupp beslutade i maj 2015 om en ny struktur för förbättringsarbete. Strukturen består av sju delar: 1. Grundkurs för chefer i förbättringskunskap. 2. Ett Förbättringsprogram där man kan delta både som uppdragstagare och sedan som -givare. Här kan t.ex. ST-läkare leda förbättringsteam som i de tidigare förbättringskunskapskurserna. 3. A3 - kurs två gånger per år. A3 är ett verktyg för planering av förbättringsinsatser där problemområdet analyseras på ett strukturerat sätt och kommande förändring förankras under arbetets gång. 4. De chefer som genomfört ovanstående steg ingår i en strategigrupp, som ser över och utvecklar förbättringsprogrammet. 5. Tidigare inspirationsseminarium vid avslut av utbildningen i förbättringskunskap görs om till en Förbättringsdag en gång per år, som tar upp de förbättringsarbeten som genomförts under året. 6. Patientsäkerhetsforum en gång per år. En dag för dialog och reflektion. Presentation av en händelseanalys, samt genomförda åtgärder från tidigare analyser. Patienter bjuds in att medverka. 7. Deltagande i nationella förbättringsprojekt, när så är lämpligt Samtliga dessa delar läggs in i förvaltningens tidsplanering ( årshjulet ). Det ska underlätta en naturlig koppling mellan prioriterade satsningar, strategisk plan och verksamhetsplaner och de förbättringsarbeten som initieras. Det i sin tur gagnar en utveckling mot ökad kvalitet och patientsäkerhet. Denna struktur ska tillgodose kraven för specialisttjänstgörande läkare, skapa en ökad kompetens i chefsleden och kunna leda till en fortsatt fördjupning.

197 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) Syftet är att kunna gå från enstaka förbättringsarbeten till ständiga förbättringar i hela organisationen. Kampanjen Trill int ikull För att minska förekomst av fallolyckor genomfördes i oktober en ny kampanj av "Trill int ikull", bestående av föreläsningar och workshops. Ny handlingsplan för gemensamma äldrefrågor Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden antog i oktober 2015 en handlingsplan för gemensamma äldrefrågor. Det är ett resultat av slutrapporten från de nationella satsningarna Bättre liv för sjuka äldre och Bättre flöde i vården i vården. Nya och reviderade överenskommelser mellan HSN-SON respektive HSF-SOF Nämnderna har under perioden godkänt revidering av den övergripande överenskommelsen och för samverkan avseende psykisk funktionsnedsättning, samordnad vård- och omsorgsplanering samt för tandvård. Direktörerna har under samma period fastställt överenskommelser för rehabilitering, trygghetspunkter, händelseanalys, vårdhygien, delegering samt syn- och hörselinstruktör. Arbetsgruppen för överenskommelser har under året arbetat med att ta fram indikatorer och mått för uppföljning av samtliga överenskommelser. Arbetet fortgår under Fortsatt arbete inom prioriterade förbättringsområden Arbetet inom de tre prioriterade sjukvårdsövergripande förbättringsområden benskörhet, diabetes och förebyggande av självmord har fortsatt. Insatser och resultat redovisas mer i detalj i särskild bilaga till bokslutet. Ett viktigt steg togs i november 2015 när Regionfullmäktige beslutade om ett program för självmordsförebyggande arbete. I och med det tydliggörs att det är hela samhällets ansvar att hjälpa människor att må bra och känna tillhörighet. Syftet är att minska antalet självmord och självmordsförsök på Gotland under åren Fem strategier har formulerats: 1. Ökad kunskap om psykisk ohälsa och självmord i befolkningen och bland medarbetare i Region Gotland.

198 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) 2. Specifik fokus på barn och unga i det självmordsförebyggande arbetet. 3. Regionövergripande samordning av individuellt krisstöd i samband med självmordsförsök och självmord 4. Säker hantering av skjutvapen. 5. Samverkan inom Region Gotland och med externa aktörer i det självmordsförebyggande arbetet Patientmedverkan Patienter och medborgare har i viss utsträckning deltagit i pågående förbättringsarbeten och vid brukarråd. Bland annat har patientföreträdare deltagit i dialog om standardiserade vårdförlopp inom cancervården och samarbete har också etablerats mellan lasarettets osteoporosenhet och Riksföreningen för OsteoPorotiker. Äldre barn och vårdnadshavare bjudits in till dialog och kunskap om pågående förbättringsprojekt inom diabetesvård. Psykiatrin har kontinuerliga brukarråd tillsammans med socialförvaltningen där man möter företrädare för patient- och anhörigföreningar. Rådet har under året arbetat med aktuella frågor i den så kallade PRIO-satsningen, bl.a. med handlingsplan för att förbättra och minska tvångsvården. Flera verksamheter (tandvård, habilitering, psykiatri och slutenvård) har under perioden arbetat med att utveckla och göra respektive hemsida bättre och mer överskådlig för patienter/invånare. Habiliteringen har genomfört en utbildning i kommunikationsverktyg och sett över de broschyrer som finns i verksamheten. Föräldrar har bjudits in för att diskutera samarbetet med BUP och fått lämna förslag på förbättringar. Standardiserade vårdförlopp i cancervården I oktober infördes standardiserade vårdförlopp för fem diagnosområden, i enlighet med en överenskommelse mellan regeringen och SKL om en fyraårig nationell satsning under perioden på att korta väntetiderna och minska regionala skillnader i cancervården. De fem diagnosområdena är 1. Prostatacancer 2. akkut myeloisk leukemi 3. cancer inom öron-näsa-hals området

199 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) 4. cancer i urinvägar 5. cancer i matstrupe och magsäck I samband införandet av standardiserade vårdförlopp införs även en ny funktion i sjukvården s.k. koordinator med uppgift att bevaka att patienternas ledtider under utredningsförloppet fram till behandlingsstart hålls. Samordnande kontaktsjuksköterska i cancervården En samordnande kontaktsjuksköterska har anställts i ett gemensamt projekt med RCC Stockholm-Gotland och HSF Region Gotland. Syftet är att utveckla och implementera kontaktsjuksköterskefunktioner, patientinformation samt individuella vårdplaner på såväl specialitets- som övergripande nivå i cancervården. Den samordnande kontaktsjuksköterskan ska även hålla ett helhetsperspektiv på hela cancervårdsprocessen utifrån patienters behov och perspektiv. Bland annat för att säkerställa att vårdkedjan håller samman dvs. att vårdaktörerna samverkar väl och att en aktiv överlämning mellan kontaktsjuksköterskor sker så att patienter inte faller mellan stolarna i samband med vårdövergångar. Uppdraget omfattar också att se över hur man kan förbättra patienters situation vid fastlandsvård utifrån patienters perspektiv. Ny behandling av åderbråck Radiofrekvensbehandling (RF) av åderbråck innebär att åderbråck på benen kan behandlas utan konventionell kirurgisk operation. Den ger ett bättre kosmetiskt resultat och man kan behandla patienter där operationsrisken tidigare bedömts alltför stor. Därigenom har denna patientgrupp en betydligt större möjlighet att undgå respektive läka bensår, som kan vara mycket besvärande för individen och kräva täta omläggningar av omvårdnadspersonal. Utrustning för RF-behandling upphandlades under sommaren 2015 och är från hösten i bruk vid kirurgmottagningen. Strålskyddskommitténs arbete En bokslutsrapport från strålskyddskommittén kommer att bifogas som en bilaga till patientsäkerhetsberättelsen.

200 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) Resultat som har uppnåtts Nationella resultat Mätning av patientsäkerhetskultur Enligt tidigare plan skulle en ny enkät genomföras under 2015, men genomförandet har uppskjutits till nästa år. Nationellt mål för hygienrutiner och klädregler uppnått Jämfört med 2014 försämrades Gotlands resultat något, men ligger fortfarande över rikets genomsnitt. Mottagningar har ett bättre resultat än slutenvården. Basal hygien (handdesinfektion, skyddshandskar och skyddskläder) har förbättrats inom primärvård och tandvård men försämrats inom övriga verksamheter. Klädreglerna (arbetskläder, hår och smycken) har förbättrats inom samtliga verksamheter. Antal observationer Basal hygien Klädregler Slutenvård % 97 % Mottagningar % 94 % Vårdcentraler % 88 % Tandvård % 97 % Resultat från 6 regionalt genomförda stickprov på följsamheten under 2015 VT 2012 HT 2012 VT 2013 HT 2013 VT 2014 VT 2015 Gotland 63 % 73 % 74 % 71 % 81 % 78 % Riket 68 % 70 % 72 % 74 % 74 % 76 % Resultat från nationell mätning 2015 rapporterad till SKL Långsam minskning av antibiotikaförskrivning Antibiotikaförskrivningen på Gotland har sakta minskat över tid men uppfyller inte målet om högst 250 recept/1000 invånare och år. Förskrivningen har ökat med 1 procent jämfört med de senaste två 12-månadersperioderna.

201 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) 400 Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin) Recept/1000 inv/12 månader (jan-dec) Källa: ehälsomyndigheten, Insikt, Alla utfärdare Recept/1000 invånare jan - 31 dec jan - 31 dec jan - 31 dec Stockholm Skåne Gotland Uppsala Västmanland Riket Kalmar Värmland Blekinge Östergötland Örebro Kronoberg Västra Götaland Halland Södermanland Norrbotten Jönköping Västernorrland Dalarna Gävleborg Jämtland Västerbotten Sid Läkemedelsgenomgångar Under 2015 har läkemedelsgenomgångar genomförts av läkare och 313 av projektanställd klinisk farmaceut. Vårdskador rapportering och mätning Antalet rapporterade vårdskador/1 000 vårddagar har ökat med 0,3 enheter (8 procent) sedan föregående år. Jämfört med första mätning av styrtalet 2012 har andelen vårdskafor/1 000 vårddagar minskat med 19 procent. Antal vårdskador/ Jämfört med År vårdskador vårddagar vårddagar Förändring , ,7 11 % 11 % ,9 17 % 25 % ,2 + 8 % 19 %

202 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) Gäller för perioden jan - nov för alla år Övriga resultat av regionens patientsäkerhetsarbete Följsamhet till rutiner och riktlinjer Andelen vårdavvikelser där orsaken angivits som Rutiner och riktlinjer har ej följts har ökat med 6 procent jämfört med 2014, trots att totala antalet avvikelserapporter inte ökat nämnvärt. Målet enligt hälso- och sjukvårdsnämndens styrkort är att andelen ska minska med 10 procent. Rapporterade avvikelser där angiven orsak är "Rutiner/riktlinjer har ej följts" Rutiner/riktlinjer har ej följts Antal reg : 34% 2014: 32% 2015: 38% Benskörhetsbehandling Resultatmåttet på framgång i osteoporosverksamheten är minskad förekomst av benskörhetsfrakturer. Eftersom frakturincidensen i en liten befolkning varierar mycket är processmått mer säkra, dvs identifiering av patienter som uppfyller behandlingskriterier och följsamheten till dessa. Innan osteoporoskoordinatorn tillsattes blev mindre än 10 procent av patienter med benskörhetsfraktur bedömda för medicinsk behandling. Sedan hösten 2014 bedöms alla. Primärvårdens rutin för att primärt förebygga frakturer har förbättrats. 70 procent av de patienter som fångas upp av de enkla ingångskriterierna (ålder + minst två av åtta riskfaktorer) hade en risk att ådra sig en osteoporosrelaterad

203 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) fraktur inom tio år överstigande 15 procent, vilket gör att arbetssättet bedöms värdefullt ur både mänsklig och samhällsekonomisk synpunkt. Den viktigaste uppgiften för både primärvård och osteoporosmottagning är att identifiera patienter med sekundär osteoporos som behöver särskild utredning och handläggning. Identifiering och vård av patienter med benskörhet inom både primärvård och specialistvård bedöms nu fungera väl. Det fortsatta arbetet gäller, som i all ordinarie verksamhet, fortsatt utveckling och uppföljning över tid. Benskörhet avslutas därmed som sjukvårdsövergripande förbättringsområde. Diabetesvård Medelvärdet för HbA1c, som återspeglar den långsiktiga blodsockerkontrollen har förbättrats avsevärt. Vid en nationell jämförelse är värdena för Gotland nu i nivå med riket avseende diabetes typ 2. Registreringsgrad i nationella kvalitetsregister har ökat. För vuxna patienter med diabetes typ 1 var medelvärde för HbA1c bäst i landet sista kvartalet Andelen patienter som når de allra lägsta nivåerna för HbA1c har ökat. För barn och ungdomar med diabetes är andelen patienter med högt HbA1c den patientgrupp som det är mest angeläget att hjälpa fram till en sänkning av HbA1c, då risken för långtidskomplikationer ökar avsevärt vid HbA1c-nivåer över 70 mmol/mol var nivån 40 procent och i november 2015 knappt 10 procent. En annan målsättning är att öka andelen patienter som når HbA1cnivåer under 57. Utgångsläget, september 2014, visade att knappt 20 procent gjorde det. I slutet av året har 40 procent når dit. Resultaten är enastående. Implementeringsarbetet bedöms dock inte vara genomfört fullt ut. För att fortsätta hålla denna höga nivå krävs fortsatt arbete inom både primärvård och specialiserad vård och fortsatt engagemang hos diabetesteam, övrig personal, patienter och föräldrar. Diabetes kvarstår som ett prioriterat sjukvårdsövergripande förbättringsområde även för Minskat förekomst av självmord? Resultat av arbetet med att minska antalet suicid/suicidförsök kan endast bedömas på lång sikt. Det regionala program som antagits, där uppdrag och ansvar fördelats, är ett viktigt steg på vägen.

204 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) Arbete för att minska psykisk ohälsa identifierades vid ledningens genomgång i december som ett lämpligt prioriterat sjukvårdsövergripande förbättringsområde för 2016/2017 och kommer att ingå i förvaltningens förslag till verksamhetsplan för Suicidprevention integreras som en del i detta. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ska arbeta vidare med de delar som fastslagits i det regionala programmet. Kortare väntetider vid psykisk ohälsa - prisbelönt arbete Vårdcentralen Wisby söder fick andra pris i Region Gotlands förnyelsepris för sitt arbete med att förkorta väntetiden till samtalsbehandling vid psykisk ohälsa. Projektet tilldelades även utmärkelsen Bästa projekt av Svensk Förening För Allmänmedicin (SFAM). Arbetet har inneburit att väntetiden minskat drastiskt vilket medfört att många läkemedelsbehandlingar har kunnat undvikas samt att sjukskrivningstalen för denna grupp drastiskt har minskat. Modellen är under utveckling och ska spridas till övriga vårdcentraler. Direktbokning av ortopedpatienter - prisbelönt arbete Ortopedmottagningen och Planeringsenhet Vård (PEV) fick tredje priset när Region Gotlands förnyelsepris delades ut för den nya rutinen att patienter kan ringa direkt till PEV för att boka sina polikliniska ortopediska operationer. Det har medfört en nöjdare patientgrupp som känner hög grad av delaktighet. Det har också medfört att arbetet med ombokningar och avbokningar minskat. Artrosskola - Gotland bäst resultat i landet Artrosskola hjälper patienter med ledförslitning att hantera sin sjukdom. Artrosskola finns idag i alla Sveriges landsting och regioner. Registerdata från det nationella kvalitetsregistret BOA visar att Region Gotland uppnått bäst behandlingsresultat i riket med avseende på minskad smärta och minskad läkemedelsförbrukning i patientgruppen. I samband med en nationell förbättringsdag i Stockholm under hösten har Gotlands arbetssätt kunnat spridas nationellt. Vårdplatskoordinator - bättre överblick tillgängliga vårdplatser För att akutmottagningens ledningssjuksköterska ska vara rätt uppdaterad om faktiska antalet tillgängliga vårdplatser, vilket i sin tur avlastar bakjourer och slutenvårdens enhetschefer, har en tjänst som vårdplatskoordinator inrättats. Uppdraget har kopplats till funktionen sociala samordnare, som samtidigt bytt namn till samordnare. Funktionen vårdplatskoordinator är bemannad dagtid vardagar samt söndag eftermiddag. Sedan inrättandet har antalet tillfällen då

205 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) bakjourer med flera behövts samlas för att lösa situationer med vårdplatsbrist minskat väsentligt. Förbättringsarbeten Nio multiprofessionella team har under perioden avslutat arbeten inom ramen för både regionala och nationella satsningar: Team HSF utbildning i förbättringskunskap Förbättringsarbete År Hemse/Klinte Förbättra bensårsprocessen 14/15 vårdcentral Ortopedmottagningen Förbättra artrosprocessen för 14/15 och primärvården ortopedmottagningen och primärvården, MMR/smärtrehab Korta kön till smärtrehabiliteringen 14/15 Inf/Microlab/Akuten Förbättra odlingsremiss från akuten till mikrolab för effektivare antibiotikabehandling 14/15 QRCs förbättringsprogram Vårdcentralerna Visby Norr och Söder Diabetesmottagningen Barn och ungdomsmottagningen Psykiatriska verksamheten SKL Bättre flöde i vården SOF-Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Förbättra diabetesvården utifrån nationella kvalitetsregister (QRC Stockholm-Gotland) Förbättra diabetesvården utifrån nationella kvalitetsregister (QRC Stockholm-Gotland) Förbättra diabetesvården utifrån nationella kvalitetsregister (Swediaibkids) Öka antalet registreringar i kvalitetsregistret BUSA. Förbättra flöde vid vårdövergångar slutenvård-öppenvård/hemsjukvård Förbättra omhändertagandet av ortopediska akutpatienter över 65 år 14/15 14/15 14/15 14/15 14/!5 14/15 Ärendehantering till IVO (Inom parentes anges motsvarande antal 2014.) 17 (24) anmälningar enligt lex Maria har gjorts under året. 8 (8) av dessa gällde självmord.

206 Gunnar Ramstedt, chefläkare Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 25 januari (23) 24 (22) enskilda klagomål inkom till IVO. Tre (två) av dessa föranledde lex Maria anmälan medan ett tillkom efter att händelsen lex Maria anmälts. Ett av klagomålen gällde huvudsakligen vård inom Socialnämndens ansvarsområde. IVO genomförde en regional verksamhetstillsyn Stockholm-Gotland avseende förlossningsvård samt en riktad tillsyn angående rutiner för utredning och behandling av barn och ungdomar med ADHD Övergripande mål och strategier för kommande år Ökad öppenhet kring avvikelser och vårdskador och samverkan med patienter och närstående i utredning och förslag till åtgärder utgör förvaltningens strategi för ökad patientsäkerhet i den gotländska sjukvården kommande år. Arbete för att minska psykisk ohälsa identifierades som ett lämpligt prioriterat sjukvårdsövergripande förbättringsområde för 2016/2017 vid Ledningens genomgång i december 2015 och kommer att ingå i förvaltningens förslag till verksamhetsplan för Suicidprevention integreras som en del i detta. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

207 Ärendenr HSN 2016/2 Handlingstyp Verksamhetsberättelse 1 (3) Datum Hälso- och Sjukvårdsnämnden Läkemedelskommittén Gotland - verksamhetsberättelse 2015 Uppdrag Verksamheten är lagstadgad av Riksdagen och styrs av Reglemente för Läkemedelskommittén Region Gotland. Uppdraget kan sammanfattas som rådgivande så att gotlänningar får de bästa läkemedlen. Årets verksamhet Ny läkemedelslista arbetas fram varje höst i samarbete med öns ledande specialister och LÄKSAKS expertråd i Stockholm. Listan trycks kring nyår i ex och delas ut som fickfolder till både förskrivare och till intresserade patienter via apoteken. Den finns även tillgänglig via nätet och som nedladdningsbar app till Iphone, Ipad, Android eller läsplatta. Som i form av skrivbordsunderlägg är den uppskattad. Listan implementeras med personliga besök hos om möjligt varje förskrivare på ön vilket innebär att varje vårdcentral, läkarmottagning och specialitet får en genomgång av viktiga delar och aktualiteter. Samtidigt diskuteras aktuell förskrivningsstatistik och förbättringsområden identifieras. I år fokuserades på bättre blodtrycksbehandling, förmaksflimmer, total parental nutrition (extra näringstillskott för patientern i cancerbehandling) och restless legs syndrome. Under hela året utbildningsverksamhet med arrangerandet av lunchföredrag, återkommande varannan vecka. Föreläsningarna är mycket uppskattade och välbesökta av förskrivare. Via mejl förmedlar läkemedelskommittén nyheter om läkemedel till alla förskrivare. Projektanställd klinisk farmaceut har genomfört läkemedelsgenomgångar och utbildningar. Som internutbildning i maj föreläste Carlos Santoz om sin forskning gällande vårdprocesser. Vidare har läkemedelskommitténs initiativ till regelbundet Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

208 Region Gotland Datum 12 januari (3) återkommande möten med alla apoteksaktörer på ön fortsatt med syfte att trots konkurrens säkerställa samarbete och god service. Ett utmärkt samarbete föreligger med Stockholms läns landsting. Upphandling av läkemedel till slutna vården sker gemensamt och renderar rabatter för oss på cirka 5 milj kronor. Detta förutsätter aktivt deltagande i LÄKSAKs olika expertråd, för närvarande hjärta-kärl, magetarm, infektion, endokrin, smärta och psykiatri. Deltagande i dessa expertråd är en central del av kunskapssäkringen och bör utökas. Ordföranden är invald i Stockholms Läkemedelskommitté SLK vilket fördjupar samarbetet. Läkemedelskommittén har deltagit i möten mellan HSF och Enheten för evidensbaserat kunskapsstöd SLL där olika samarbetsprojekt diskuterats. Landets läkemedelskommittéer har ett nätverk LOK med regelbundna möten och samordning av insatserna i landet. LOK har allt större och betydande inflytande. Gotland deltar i ett landstingsgemensamt projekt att utveckla och samordna ITtekniken med bl a förskrivarstöd - SIL - går sakta framåt. Att ön har ett gemensamt journalsystem ökar säkerheten i läkemedelsordinationer. Kvalitetskontroll I rapporten Öppna jämförelser av sjukvårdens kvalitet och effektivitet som publicerades i november 2015 av SKL och SoS framgår fördelaktiga siffror med att Gotland har hos våra äldsta 75+ lägst antal med fler än 10 läkemedel, lägst användning av psykofarmaka, näst bäst val av sömnmedel och näst bäst på att undvika olämpliga läkemedel. Antikoagulantia vid förmaksflimmer är vi bäst i landet på vilket förhindrar åtskilliga stroke. Blodfettsbehandling används efter stroke men efter hjärtinfarkt finns stor förbättringspotential.användningen av sömnmedel och lugnande är generellt låg. Beträffande antibiotika-användningen hänvisas till STRAMAs arbete. Efter benskörhetsfrakturer bör fler behandlas med läkemedel. Öppna jämförelser visar att Gotland har bland den högsta biverkningsrapporteringen, vilket är viktigt. Sammantaget kvarstår förskrivningsbilden med utmärkt följsamhet till läkemedelslistan, vissa förbättringsområden såsom osteoporos, diabetes, hypertoni och depression samt hög användning av specialistpreparat med exvis TNF till reumatiker och cellhämmare vid cancersjukdom, medan den mycket höga användandet av ADHD-läkemedel är fortsatt kontroversiellt. Kostnadsutveckling för läkemedel Läkemedel omsattes under 2015 i hela landet för 38 miljarder kronor, på Gotland med >249 miljoner kronor (det är okänt hur mycket receptfria läkemedel som säljs via bensinmackar och affärer). Gotland har den högsta kostnaden per invånare för

209 Region Gotland Datum 12 januari (3) förmånsläkemedel. Kostnaderna orsakas bl a av hög användning av TNF-preparat, cancerläkemedel och centralstimulerande preparat vid ADHD. För 2016 prognosticerar SLL en ökning med 8,3 av kostnaderna för förmån+rekvisition. Nya läkemedel mot cancer (10 registreras) och nya särläkemedel driver kostnaden. Viktiga patentutgångar blir under 2016 Aranesp, Glivec, Vfend och biosimilarer för Enbrel, Avastin och Mabthera introduceras. Planerad verksamhet för 2016 Den nationella läkemedelsstrategien har som mål att kreera läkemedelsbehandling i världsklass. För 2016 har regeringen angett 3 målområden: effektiv och säker läkemedelsanvändning; tillgängliga läkemedel och jämlik användning; samhällsekonomiskt och miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning. Detta påverkar agendan för Läkemedelskommittén Utvecklingen går mot nationellt samarbete kring ordnat införande och uppföljning - OTIS. Kunskapsstyrning av läkemedelsval är angeläget och vi fortsätter med utbildningsverksamhet i form av lunchföredrag i läkemedelsrelaterade frågor, mailutskick och omsorgsfull individuell presentation av läkemedelslistan. Gotländska läkare har nu tillgång till kunskapsstödet VISS.nu liksom UptoDate. Riktade insatser med ökad uppföljning av utvalda områden, främst insatser inom slutenvården för bättre kostnadskontroll angeläget i samarbete med sjukvårdsledningen. Lagen om läkemedelsgenomgångar motiverar fortsatt anställning av klinisk farmaceut. Mycket angeläget är fortsatt gott samarbete och kunskapsutbyte med LÄKSAKS expertgrupper och med SLL gemensam upphandling till slutenvården. Samarbete med lokala STRAMA.Fortsatt nationell samordning med läkemedelskommittéer via LOK. Fortsatt samarbete med Länsstyrelsen i miljöfrågor. Resurser Läkemedelskommittén har 13 medlemmar varav ordföranden har 50%tjänst och informationsläkaren 25% tjänst för kommittéarbete och sekreteraren delar sin tid med chefsapotekaruppdraget. Informationsläkartjänsten är sedan okt vakant. Franz Rücker Ordförande Läkemedelskommittén

210 Linda Eklund, processledare Ärendenr HSN 2015/2 Handlingstyp Verksamhetsberättelse Datum 18 januari (16) Hälso- och Sjukvårdsnämnden Verksamhetsberättelse Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 2015 Uppdrag Förebyggande åtgärder innebär att förhindra uppkomst av eller påverka förlopp av sjukdomar, skador, fysiska, psykiska eller sociala problem. Hälso- och sjukvården på Gotland har sedan implementeringen av Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder utvecklat arbetet med hälsofrämjande insatser. Inledning Enligt WHO (2015) kan hälsosamma levnadsvanor förebygga 80 % av all kranskärlssjukdom och stroke. Antalet cancerfall kan förebyggas med 30 % och medellivslängden är i genomsnitt 14 år längre hos människor som inte röker, äter hälsosamt, är måttligt fysiskt aktiva och har en måttlig konsumtion av alkohol. De fyra levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige är Tobaksbruk Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Rekommenderade insatser Insatserna riktas främst till vuxna med ohälsosamma levnadsvanor. Socialstyrelsen rekommenderar tre olika typer av samtal: Enkla råd- innebär korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor som kan kompletteras med skriftlig information. Tar cirka 5 minuter i anspråk. Rådgivande samtal- innebär en dialog mellan vårdpersonal och individen. Råden och åtgärderna är anpassade till individens ålder, hälsa, risknivåer med mera. Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel samt särskild uppföljning. Tidåtgången är mellan minuter. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

211 Region Gotland Datum 18 januari (16) Kvalificerat rådgivande samtal- innebär att samtalet och dialogen är teoribaserat och strukturerat. Personalen har utöver ämneskunskap även utbildning i den metod som används, exempelvis MI (motivational interviewing = motiverande samtal). Årets verksamhet Regionalt vårdprogram i samarbete med Stockholms läns landsting Det regionala vårdprogrammet om hälsofrämjande levnadsvanor är framtaget under 2015 som ett stöd för alla som arbetar inom hälso- och sjukvården. Det vänder sig till såväl öppenvård som sjukhusansluten vård och alla personalkategorier som möter människor som behöver stöd till förändring av levnadsvanor. Vårdprogrammet innehåller även rikligt med hänvisningar till andra kunskapskällor där man kan inhämta kunskap om såväl levnadsvanor och hälsa, som metoder för att ändra levnadsvanor. Vårdprogrammet ger en god grund för hur det hälsofrämjande arbetet kan organiseras, men måste alltid anpassas utifrån lokala behov och förutsättningar. Hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande råd kommer under 2016 att ta ställning till vårdprogrammet och de eventuella behov av lokala anpassningar som behöver göras. Rökfri operation Tobaksbruk före (och efter) operation kan ge allvarliga problem. Det beror på att kroppens vävnader får syrebrist orsakad av framförallt kolmonoxid och nikotin. Ett rökupphåll i samband med operation kan minska risken för komplikationer med 50 procent. Patienter som ska opereras och som är identifierade som rökare ska därför anmodas om rökuppehåll 4-6 veckor före och efter operationen och samtidigt erbjudas professionellt stöd. Sedan 2013 tar sjukvårdens tobakspreventiva mottagning emot remisser för patienter som, via opererande kirurg, blivit rekommenderade att sluta röka inför operation. De två sjuksköterskor som arbetar på mottagningen är båda specialistutbildade och diplomerade tobaksavvänjare. De har även utbildning i samtalsmetodiken MI. De patienter som remitteras till mottagningen erbjuds kvalificerat rådgivande samtal enligt Socialstyrelsens rekommendation (antal gånger är individuellt anpassat) och i några fall kompletteras samtalsstödet med läkemedel. Under 2015 operationsanmäldes personer och av dessa är det dokumenterat att 251 var rökare. 64 remisser skickades till tobakspreventiva mottagningen för slutarökastöd inför operation, vilket motsvarar 25 procent. Det är en lägre andel än den som uppnåddes 2014 (38 procent). Bedömningen från mottagningen är att remissinflödet är alldeles för lågt och långt fler operationsanmälda borde få möjligheten att komma till mottagningen för stöd inför rökstopp. Anledningen till det låga remissantalet kan vara att rutinen för rökfri operation inte är implementerad tillräckligt

212 Region Gotland Datum 18 januari (16) väl i berörda verksamheter. Klart är i alla fall att krafttag behövs ifall arbetet med rökfri operation inte helt ska rinna ut i sanden. Möjligen har patientavgiften till tobakspreventiva mottagningen (200 kr) en hämmande effekt på genomslaget av satsningen på rökfria operationer. Mödravården MVC erbjuder hälsosamtal i samband med det första besöket i graviditeten för kvinnan. Under 2015 fick 658 gravida ett hälsosamtal vilket motsvarar 65 % av nyinskrivningarna på MVC under Mödravården uppger att de erbjuder samtliga gravida ett hälsosamtal. Majoriteten av de tillfrågade tackar alltså ja till detta. De som tackar nej är ofta omföderskor som har en god hälsa. Under hälsosamtalet (som är 30 minuter) ges, förutom frågorna om levnadsvanor, även utrymme för samtal om andra saker som kvinnan har önskemål om. Det kan exempelvis handla om fosterdiagnostik eller förlossningsrädsla. MVC har under 2015 utarbetat ett förslag till förbättrat vårdprogram för de gravida som är kraftigt överviktiga. Patienterna erbjuds individuell dietistkontakt samt deltagande i fysioterapins vattenträningsgrupper. Barnhälsovården Från och med våren 2013 har BVC successivt infört levnadsvanesamtal riktat till föräldrarna. Målsättningen är att initialt erbjuda alla förstagångsföräldrar ett samtal sju till åtta månader efter förlossningen. På sikt finns en önskan att nå även alla flergångsföräldrar med uppföljning. Under 2015 har totalt 404 levnadsvanesamtal genomförts, varav 245 till mödrar och 159 till fäder. Siffran går inte rakt av att genomföra med den aktuella årskullens storlek, då födelsetalet rapporteras på födda per kalender år, och de barn vars föräldrar under 2015 varit aktuella för dessa levnadsvanesamtal består av delar av barn födda såväl 2014 som Det rör sig om storleksordningen barn vilket innebär att vi når ut med samtal till knappt hälften av mödrarna, men bara cirka 30 % av fäderna. Sannolikt nås en ganska stor andel av förstagångsföräldrarna. BVC uppskattar att i princip 100 % av förstagångsföräldrarna nås av ett erbjudande om detta i form av samtal både vid första hembesöket samt när barnet är 5 månader, då även blanketterna delas ut. Det innebär att även i de fall som en eller båda av föräldrarna avböjt formellt levnadsvanesamtal, så har det föregåtts av en information och diskussion om vad detta innebär, vilket sannolikt blir en del i motivationsarbetet för goda levnadsvanor.

213 Region Gotland Datum 18 januari (16) Ungdomsmottagningen Ungdomsmottagningen tar emot individer under 23 år som vill prata med en vuxen om till exempel relationer, sex, identitet eller självförtroende, vill ha hjälp med preventivmedel, har frågor kring kropp och själ, är orolig för graviditet eller könssjukdomar eller känner oro för någon i sin närhet. Genom satsningen på hälsofrämjande arbete har ungdomsmottagningen sedan 2013 utökat verksamheten med ytterligare en sjuksköterska. Möjligheten för mottagningen att arbeta mer utåtriktat bland ungdomar har därmed förbättrats. Under hösten 2015 har en form av mobil ungdomsmottagning åkt ut till skolorna utanför Visby för att på så sätt öka tillgängligheten för landsbygdens ungdomar. Detta arbete fortsätter under våren har inneburit ett ökat fokus på ungdomar med utländsk bakgrund och ensamkommande flyktingbarn. I samarbete med skolsköterska har ungdomsmottagningen träffat elever i språkintroduktionsprogrammet. Tillsammans med tolk har de träffat ungdomar i särskilda språkgrupper för att prata om sex och samlevnad. En del av det återkommande arbetet handlar just om kontakter med skolorna. Varje höst erbjuds, via brev till klassföreståndare och rektorer, samtliga klasser i årskurs åtta att komma på studiebesök på ungdomsmottagningen för att bekanta sig med verksamheten och få information. För att ytterligare informera och samtidigt minska tröskeln till ungdomsmottagningen pågår, inom ramen för struktur 2015, ett försök där ungdomsmottagningen påbörjat mottagningsverksamhet på landsbygdshögstadieskolor. Med två besök per skola under hösten har verksamheten startats upp och under våren planeras tre besök per skola. Förekomst av klamydia Ett viktigt förbättringsområde för Gotland har varit (och är) att förbättra den sexuella hälsan, minska antalet klamydiafall samt minska antalet tonårsaborter var Gotland det län som toppade klamydiastatistiken i Sverige. Då fick 303 personer klamydia har den siffran minskat med 37 % till 191 personer. Från 2014 till 2015 har antalet fall av klamydia minskat med 4 %. Nationell statistik från Folkhälsoenheten visar att cirka 57 % av de som smittats av klamydia är kvinnor och cirka 43 % är män.

214 Region Gotland Datum 18 januari (16) Antal fall av klamydia på Gotland Statistik från Folkhälsoenheten Ungdomsmottagningen anser att intresset bland ungdomar för att använda skydd vid sexuella kontakter är stort. Bakom de minskade antalen klamydiafall ligger strukturerat arbete, både vad det gäller information om kondomer och andra preventivmedel och när det gäller att testa sig. Den som är 15 år och äldre kan beställa hem ett klamydiatest på nätet, helt gratis. Testet skickas direkt hem i ett neutralt kuvert utan avsändare. Provet tas hemma efter instruktionerna som följer med i brevet. Det medföljer ett frankerat svarskuvert. Inom 14 dagar kommer testresultat. Individer som är över 23 år kan testa sig för könssjukdomar kostnadsfritt på STImottagningen. Tonårsaborter Syftet med att se på antalet tonårsaborter är att mäta förekomsten av graviditetsskydd bland tonåringar. Minskade antal tonårsaborter kan ses som framgång för sexualupplysningen och det preventiva arbete som pågår. Det är svårt att mäta antalet oönskade graviditeter, men många av dessa leder till en abort. Andelen utförda aborter används därför också som en indikator för att mäta förekomsten av oönskade graviditeter. Antalet tonårsaborter på Gotland har minskat från 41 stycken 2014 till 30 stycken 2015, en minskning med 27 %.

215 Region Gotland Datum 18 januari (16) Antal tonårsaborter på Gotland Levnadsvanemottagningar i primärvården Samtliga vårdcentraler på Gotland har levnadsvanemottagningar där specialistutbildad personal tar emot patienter med tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och/eller ohälsosamma matvanor. Målet är att primärvårdens förmåga att främja hälsa ska öka och leda till positiva hälsoeffekter på individ- grupp- och samhällsnivå samt att minska de levnadsvanerelaterade sjukdomarna. Målgrupper är människor som redan drabbats av sjukdom och som med förbättrade levnadsvanor kan göra hälsovinster, och de människor som på grund av ohälsosamma levnadsvanor är i riskzon för att utveckla sjukdom. Första besöket på levnadsvanemottagningen beräknas ta 60 minuter, inklusive dokumentation. Ibland är det svårt att begränsa tiden, men vi har frikostigt erbjudit en snar uppföljning om mer tid behövts. Uppföljningarna bestäms utifrån individuellt behov, besök eller via telefon. Exempelvis kan besöksfrekvens illustreras genom siffror från vårdcentralen Visby norr. Sedan starten tom , har 245 individer deltagit på levnadsvanemottagningen. De har kommit på remiss från läkare, fångats upp på distriktssköterskemottagningen eller sökt på eget initiativ. Erfarenheten efter tre års strukturerat arbete med levnadsvanearbete är att förändring tar tid. Att samtala om levnadsvanor innebär att så frön och väcka tankar. En del som har visat låg motivation till förändring och tackat nej, har senare återvänt och söker stöd i levnadsvaneförändring. Det viktiga är fortsätta utföra ett förebyggande arbete med kvalitet, inte kvantitet. Levnadsvanor tas också upp och dokumenteras, när det är relevant, vid besök hos läkare samt hos distriktssköterskor vid besök för blodtryckskontroller, diabetes, hjärtsvikt, astma/kol mm. All personal i primärvården samtalar mer om levnadsvanor över lag, vilket ger ett bredare tänk, ökad kunskap och gör att levnadsvanor blir en integrerad del i det dagliga arbetet

216 Region Gotland Datum 18 januari (16) Arbetet med levnadsvanemottagning är under ständig utveckling med kunskaps- och erfarenhetsutbyte både inom respektive vårdcentral och gemensamt i nätverk. Mycket återstår att göra, inte minst inom utbildning och kunskapsutveckling, att utveckla teamarbetet inom vårdcentralerna och med andra aktörer i samhället. Arbetet känns inspirerande och medarbetarna i primärvården är engagerande för att nå resultat. Matvanor Socialstyrelsen har beräknat att cirka 20 % av befolkningen har betydande ohälsosamma matvanor och konstaterar samtidigt att endast var femte av dem får åtgärder. Det finns i dag en samlad vetenskapligt grundad kunskap om vad som är hälsosam mat och genom Socialstyrelsens riktlinjer har sjukvården ett uppdrag att förmedla detta. Målsättningen med Socialstyrelsens föreslagna patientfrågor är att de ska fånga sådana kostvanor som är relevanta ur folkhälsosynpunkt och samtidigt vara enkla att besvara. Frågorna baseras på de svenska näringsrekommendationerna och SNÖ, det vill säga de svenska näringsrekommendationerna översatta till livsmedel. Socialstyrelsen har sedan utarbetat ett kostindex baserat på en poängsättning av svarsalternativen för frågorna där maxpoäng är 12. Bedömningen är att de som har 0 4 poäng har betydande ohälsosamma matvanor, medan de som har 9 12 poäng i stort sett följer kostråden. På dietistmottagningen bedrivs patientmottagning där kvalificerat rådgivande samtal med uppföljning ges till patienter som vid kartläggning av levnadsvanor uppfyller kriterierna för ohälsosamma matvanor. Patienter remitteras till dietistmottagningen från övriga verksamheter. I första hand ska patienter med kostindex 0-4 erbjudas dietistkontakt men även de patienter med kostindex 5-8 där matvanorna bedöms ohälsosamma. Patienterna erbjuds initialt tre besök med vanligtvis en mån mellanrum (eller annan intervall som är lämplig). Utvärdering sker tillsammans med patient och ytterligare uppföljningar sker så länge det bedöms relevant. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har bevisad effekt att kunna förebygga eller förbättra många olika sjukdomstillstånd, till exempel högt blodtryck, kärlkramp, diabetes, benskörhet, reumatiska sjukdomar, ont i ryggen och depression. De positiva effekterna får man oavsett ålder eller träningsvana. Exempelvis anses fysisk aktivitet minska depressiva

217 Region Gotland Datum 18 januari (16) symtom i lika hög grad som behandling med antidepressiva läkemedel eller KBT vid lindrig till måttlig depression. Antal FaR Fysik aktivitet på recept (FaR) innebär att patienten får ett recept på någon rörelseaktivitet som är anpassad till individuella förutsättningar och önskemål. FaR kan förskrivas av legitimerad personal från sjukvårdens samtliga verksamheter men merparten av recepten förskrivs av sjukgymnaster/fysioterapeuter och från primärvårdens verksamheter Antal FaR Diagrammet visar en tydlig utveckling från 2011 till 2015 när det gäller förskrivning av fysisk aktivitet på recept. Förskrivningen har ökat med drygt 350 % på fyra år. Ökningen avtar dock från 2013 och tyvärr minskar antalet FaR något därefter. Under 2015 har 521 antal FaR förskrivits (till 452 individer) från sjukvårdens verksamheter. Av dessa har 65 % förskrivits till kvinnor och 35 % till män. Det är alltså en större andel kvinnor än män som får recept på fysisk aktivitet. Totalt sett innebär antalet FaR en minskning på helåret med 4,9 % jämfört med föregående år. Målet att antalet FaR ska öka med 20 % är därmed inte uppnått. Under sommarmånaderna minskar antalet förskrivna FaR kraftigt. Under juli och augusti förskrevs 37 recept (26 i juli och 11 i augusti) vilket kan jämföras med toppnoteringen på 84 recept i mars. Trenden är likartad 2012, 2013 och Skillnaden som syns i statistiken är att variationerna över tid i förskrivningen är betydligt större under 2015 än tidigare år. Den tolkning verksamheterna gör är att arbetsbelastningen varit hög i perioder under året i främst primärvården vilket har gjort att arbetet med fysisk aktivitet ibland har fått stå tillbaka till förmån för annat mer akut. Nedgången under sommarmånaderna talar för en sådan förklaring.

218 Region Gotland Datum 18 januari (16) Uppföljning av FaR Uppföljning är en viktig framgångsfaktor för att öka patientens fysiska aktivitetsnivå och är därför en del av arbetsmetoden. Ordination av FaR skiljer sig inte från annan ordinerad behandling, vilket innebär att förskrivaren är ansvarig för att uppföljning sker. Uppföljningen kan göras vid återbesök, per telefon eller av annan person än förskrivaren om överenskommet. I den statistik som finns tillgänglig är andelen uppföljda FaR-recept låg. Under 2015 är det endast 18 % av de förskrivna recepten som har en dokumenterad uppföljning inom 180 dagar. Verksamheterna följer dock upp patienternas fysiska aktivitet i betydligt större utsträckning. Problemet är att den uppföljningen inte dokumenteras i enlighet med rutinerna för levnadsvanedokumentation vilket gör att det inte kommer med i statistikuttag. Förbättringsarbete kring detta pågår. Antal FaR över tid 2015 (statistik från TakeCare) Utvecklingen av antalet förskrivna och uppföljda FaR följs med regelbundenhet av det hälsofrämjande rådet. Inför hösten 2015 fick fysioterapeuten som arbetar med fysisk aktivitet (inom ramen för hälsofrämjade) uppdraget att prioritera arbetet med FaR. Målet för första halvåret 2016 är att det ska finnas en elektronisk aktivitetskatalog där både förskrivare och receptmottagare kan se vilka aktiviteter som står till buds. I aktivitetskatalogen listas de verksamheter som har särskild kunskap för att ta emot

219 Region Gotland Datum 18 januari (16) individer med FaR-recept. Avgiftsfria aktiviteter såsom utegym, hälsans stig och att det är möjligt att låna gåstavar på bibliotek kommer att få ett särskilt avsnitt i katalogen. Statistik levnadsvanor I samband med implementeringen av Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder togs rutiner fram för dokumentation av arbetet. Nya journaltermer infördes samtidigt i TakeCare. Det är sedan 2012 möjligt att via en applikation, Qlickview, se statistik för samtliga fyra levnadsvanor. Regelbundet följs antalet patienter som tillfrågas om sina levnadsvanor, antalet som har en ohälsosam levnadsvana samt antalet som får en åtgärd. Urval kan göras på tidsintervall, kön, vårdenhet, ålder och yrkeskategori. Vårdcentralerna som drivs i privat regi är inte kopplade till statistikapplikationen. Arbete pågår för att göra det möjligt för både vårdcentralen Visborg och vårdcentralen Hansahälsan Avonova att ansluta till Qlickview. Under 2015 har representanter från de båda vårdcentralerna deltagit i det hälsofrämjande rådet. Dokumentation måste ske på rätt sätt för att det ska falla ut i statistik vilket gör att implementeringen av dokumentationsrutinerna tar tid. Statistikapplikationen ska under 2016 förbättras och bli mer användarvänlig. Tanken är att varje verksamhet ska kunna följa sin egen statisk på ett enkelt sätt så att den blir ett bra verktyg i kvalitetsutvecklingen i arbetet med levnadsvanor Antalet tillfrågade patienter, antal med ohälsosam vana samt antalet åtgärder Tillfrågade Ohälsosam vana Åtgärder

220 Region Gotland Datum 18 januari (16) Diagrammet ovan visar alltså antalet tillfrågade, antalet med ohälsosam vana och antalet som fått åtgärder under ett och samma år. Det innebär för 2015 att patienter blev tillfrågade, av dessa hade en (eller flera) ohälsosam vana och av dessa fick 978 en åtgärd under För att en individ/åtgärd ska falla ut i statistiken krävs det att samtliga steg i dokumentationen är korrekt. När en patient har en eller flera levnadsvanor dokumenterade i journalen innebär det att de syns i statistiken som tillfrågade. Antalet tillfrågade har minskat med 7,6 % jämfört med föregående år. Det är även möjligt att se det totala antalet åtgärder som erbjuds vid ohälsosamma levnadsvanor men där statistiken inte tar hänsyn till tidigare dokumentation av levnadsvanor. Ökningen av antalet åtgärder bli då markant. Denna statistik ger en mer rättvis bild av det omfattade arbete verksamheterna gör kopplat till sjukdomsförebyggande metoder. Antal åtgärder under Rökning Fysisk akt. Kost Alkohol Rökning= 2033 åtgärder för 723 individer. Fysisk aktivitet = 4015 för individer. Kost = åtgärder för individer. Alkohol = 590 för 369 individer. Jämfört med 2014 har dock det totala antalet åtgärder minskat. Åtgärder vid rökning har minskat med 19 %, åtgärderna vid otillräcklig fysisk aktivitet har minskat med 9 %, åtgärderna vid ohälsosamma matvanor har minskat med 14 % och åtgärder vid riskbruk av alkohol har minskat med 25 %. Könsuppdelad statistik Könsfördelningen gällande besök i hela sjukvården (akuten, sluten- och öppenvård, primärvård) är 57 % kvinnor och 43 % män. Könsfördelningen i primärvården är 56 % kvinnor och 44 % män.

221 Region Gotland Datum 18 januari (16) Rökning Antalet män respektive kvinnor som blivit tillfrågade om sina levnadsvanor 2015 Alkohol glas/v Alkohol/tillf Kost Fysisk aktivitet Män Kvinnor Av de tillfrågade om rökning är 60 % kvinnor och 40 % män. Gällande alkohol (glas per vecka) är förhållandet 57 % kvinnor och 43 % män och alkohol per tillfälle är 62 % kvinnor och 38 % män. För fråga om matvanor/kost är förhållandet 58 % kvinnor och 42 % män och slutligen är 59 % kvinnor och 41 % män gällande frågor om fysisk aktivitet. I stora drag frågas kvinnor och män i lika stor utsträckning om merparten av levnadsvanorna. Kvinnorna får i något större utsträckning frågor om rökning samt om alkohol per tillfälle, skillnaden är dock inte så stor. Av de som tillfrågats och som visat sig ha en eller flera ohälsosamma vanor är det fler män än kvinnor som har ohälsosamma matvanor. I övrigt är förhållandena mellan tillfrågade och konstaterad ohälsosam vana relativt detsamma.

222 Region Gotland Datum 18 januari (16) Antalet tillfrågade män respektive kvinnor som har ohälsosam levnadsvana 2015 Män Kvinnor 2500 Antalet åtgärder uppdelade på män respektive kvinnor Män Kvinnor Rökning Alkohol Kost Fysisk aktivitet Observera att detta diagram omfattar samtliga åtgärder som är dokumenterade under Ingen koppling till anamnes finns alltså och antalet är således högre än antalet åtgärder som redovisas sida 10. I denna statistik är även åtgärderna vid riskbruk av alkohol hopslagna. En individ kan få flera åtgärder och därför kan inte antalet åtgärder likställas med antalet individer. Sett till antalet åtgärder så erbjuds män i större utsträckning åtgärder kopplade till riskbruk av alkohol i jämförelse med att en större andel kvinnor har konstaterat riskbruk av alkohol (glas per vecka eller glas per tillfälle).

223 Region Gotland Datum 18 januari (16) Benägenhet att fråga Läkare, sjuksköterskor, distriktssköterskor och barnmorskor är de yrkesgrupper som oftast frågar patienter om levnadsvanor. Tillfrågade per yrkesgrupp Läkare Distriktssköterska Sjuksköterska Fysioterpeut Psykolog Medicine kandidat Barnmorska

224 Region Gotland Datum 18 januari (16) Fördelning per enhet Exempel på statistik för tillfrågade patienter på enheter inom HSF Antal tillfrågade 2013 Antal tillfrågade 2014 Antal tillfrågade 2015 Förändring mellan 2014 och 2015 Enhet VC Wisby Söder % VC Visby Norr % VC Hemse % Ögonmott % MVC Visby % Ungdomsmottagningen % Vårdavdelning C % VC Klinte % Sjukgymnastik PV Visby % Vårdavdelning C % VC Slite % Psyk öppenvårdsmott % Kirurgmott % Dietistmott % Tobakspreventiv mott % Vårdavdelning A % Gynmott % IVA % Endast fem enheter har en positiv utveckling av antalet tillfrågade 2014 till 2015; ögonmottagningen, utbildningsenheten i Klinte och Slite vårdcentral, psykiatrins öppenvårdsmottagning samt dietistmottagningen. Övriga enheter har minskat antalet tillfrågade och totalt sett minskade antalet tillfrågade med 7,6 % jämfört med Den positiva utveckling vi har sett från 2012 och framåt är tyvärr bruten och det kräver en del analysarbete för att gå till botten med de bakomliggande orsakerna. Enligt NPE (nationell patientenkät) för primärvården på Gotland 2014 uppger 36 % av de tillfrågade att läkaren eller någon annan ur personalen diskuterade motionsvanor med dem vid senaste besöket eller vid besök inom det senaste halvåret. Motsvarande siffror för tobaksvanor är 30 %, för matvanor är 24 %, och för alkoholvanor 21 %.

225 Region Gotland Datum 18 januari (16) Enligt statistiken för levnadsvanor konstateras också att patienter i primärvården har minst en dokumenterad levnadsvana (= tillfrågad i statistiken) under Det motsvarar ca 38 % vilket stämmer väl överens med resultatet i NPE. Planerad verksamhet för 2016 Hösten 2015 anställdes en processledare på 50 % med uppdrag att samordna och leda det hälsofrämjande arbetet inom hälso- och sjukvården. Under 2016 kommer processledaren mer aktivt att finnas tillgänglig som stöd till verksamheterna, både gällande arbetsformer men också för uppföljning och utveckling av arbetssätt. Utveckling av statiskapplikationen ska genomföras och dokumentationsrutinerna ska ses över. Det är nödvändigt att identifiera de hinder som finns gällande dokumentationen så att det framöver är möjligt att se heltäckande statistik över arbetet som utförs. Det vore även intressant att utveckla bestämda nyckeltal och resultatmått för det hälsofrämjande arbetet. Arbetet med rökfri operation är i stort behov av styrning. Rutinen måste implementeras i berörda verksamheter för att full effekt ska nås. Det hälsofrämjande rådet har tagit ett inriktningsbeslut att under 2016 fokusera en del av resurserna på hälsofrämjande åtgärder kopplat till psykisk ohälsa. Hur det arbetet ska se ut kommer att beslutas under våren Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

226 Ärendenr HSN 2015/2 Handlingstyp Verksamhetsberättelse 1 (4) Datum Hälso- och Sjukvårdsnämnden Vårdhygiens verksamhetsberättelse 2015 Uppdrag Vårdhygien omfattar alla de åtgärder som vidtas för att förebygga och begränsa vårdrelaterade infektioner inom hälso- och sjukvård. För att säkerställa kompetens inom sakområdet vårdhygien och tillgodose hela Region Gotlands behov har Vårdhygien inom HSF tilldelats uppdraget. För ytterligare information se STY-2297 Vårdhygien uppdrag och uppföljning. Årets verksamhet Rådgivning och verksamhetsbesök Aktiviteter som vårdhygien genomfört under året: Varit rådgivare i arbetet med att förebygga och begränsa vårdrelaterade infektioner (VRI) inom både Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen, främst genom telefonrådgivning men även arbetsplatsbesök. Hospiterat vid operation, vilket även har lett en bättre samverkan. Flera utbildningsinsatser inom arbetet att förebygga och begränsa VRI ex för anställda inom FALCK, inom folktandvården och egenregins vårdcentraler samt utbildning i basal hygien för sommarvikarier och nyanställda. Under hösten påbörjades en utredning i rengöring och desinfektion av endoskopiska ultraljudsinstrument vid fysiologiska laboratoriet vid Visby lasarett. Utredningen visade att hanteringen utgjorde risk för kontakt med biologiskt material och allergena kemikalier. Maskinell rengörings- och desinfektionsutrustning för endoskopiska ultraljudsinstrument har föreslagits som åtgärd för att minska dessa risker. Lokala riktlinjer och hemsida Vårdhygiens lokala riktlinjer har uppdaterats med; handläggning av patienter med C.difficile diarré, Influensa och Tuberkulos. Behov av av riktlinjer för handläggning av Barnsängsfeber (GAS), Legionella, Mers-CoV och Personalinfektioner har identifierats. Lokala riktlinjer har tagits fram för hygienarbetet inom vård och omsorg. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

227 Region Gotland Datum 12 januari (4) En extern hemsida för smittskydd och vårdhygien är under uppbyggnad. Hemsidan ska förbättra tillgängligheten till information och riktlinjer för verksamheter inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, socialförvaltningen och privata vårdgivare. Hemsidan beräknas klar våren Textilier, avfall och städning Lokala riktlinjen för hantering av smittförande textilier har uppdaterats i samverkan med regionens textilleverantör Textilia. Lokala riktlinjer för hantering av farligt avfall har reviderats. Efter möte med ansvarig utgivare har Vårdhygien fått i uppdrag att revidera dokumentet ytterligare. Arbetet beräknas klart våren Vårdhygien har även deltagit i ett nationellt standardiseringsarbete avseende städning i vård och omsorg. Under rådande ekonomiska situation avslutades representation från region Gotland i juni. Arbetet beräknas klart under våren Under året har flera nationella rapporter publicerats om städningens betydelse för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI). Vårdhygien rekommenderar att utökad städning prioriteras av vårdlokaler där patienter vistas 7 dagar/vecka, som en del i arbetet med att förebygga VRI. Ny- och ombyggnation, upphandlingar Vårdhygien har deltagit vid planering för ombyggnad av psykiatrins nya lokaler, hygienutrymmen på Visby lasarett, ombyggnation av infektion A2 och omfattande utbyte av ventilationssystem på Visby lasarett, liksom vid upphandling av röntgenutrustning och diskdesinfektorer. Särskilda händelser I slutet av juni deltog Vårdhygien i kartläggningen av ett misstänkt utbrott av MRSA vid Intensivvårdsavdelningen på Visby lasarett. Händelsen visar på ett behov av ökad uppmärksamhet och beredskap för utlandsvårdade patienter. Arbete med detta fortsätter bland annat i samarbete med informatör. Hygienrond och följsamhet till basal hygien och klädregler Under 2015 fattades beslut om struktur för mätning av basal hygien och klädregler avseende ansvar, frekvens och lämpligt verktyg för denna kvalitetsuppföljning inom både Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltning.

228 Region Gotland Datum 12 januari (4) Följsamheten till basal hygien och klädregler har sammanställts och rapporterats till verksamheten fortlöpande under året. Följsamheten till gällande lagstiftning om basal hygien (BHR) och klädregler (BKL) anges i procent i tabellen nedan: Antal observationer BHR BKL Slutenvårdsavd % 97% Mottagningar % 94% Vårdcentraler % 88% Tandvård % 97% Jämfört med 2014 har antalet observationer ökat inom primärvården och minskat inom slutenvården. Basal hygien (handdesinfektion, skyddshandskar och skyddskläder) har förbättrats inom tandvården men försämrats inom övriga verksamheter. Jämfört med delårsbokslut 2015 ses en ökad följsamhet till basal hygien inom primärvård och tandvård. Låg följsamhet ökar risken för VRI och smittspridning. Klädreglerna (arbetskläder, hår och smycken) har förbättrats inom samtliga verksamheter. Vårdhygien arbetar för ett nytt sätt att rapportera mätresultat och lyfta fram verksamhetens egenansvar. Region Gotland medverkade i Sveriges kommuner och landstings nationella mätningar av VRI och följsamhet till BHK som genomfördes under våren. Sammanlagt rapporterades 252 observationer av BHK (främst sjuksköterskor, undersköterskor och läkare). Punktprevalensmätningen visade en försämring av följsamheten jämfört med tidigare år. Mottagningarna hade bättre resultat än slutenvården (85% respektive 78%), ett resultat som är raka motsatsen till resultaten för de interna mätningar som sker 6 ggr/år. VT 2012 HT 2012 VT 2013 HT 2013 VT 2014 VT 2015 Gotland 63 % 73 % 74 % 71 % 81 % 78% Riket 68 % 70 % 72 % 74 % 74 % 76% Verksamheten hade förbättrat sina resultat för arbets- och skyddskläder men försämrat resultat för handdesinfektion och skyddshandskar, vilket ökar risken för VRI och smittspridning orsakade av indirekt kontaktsmitta via vårdpersonalens händer. Sammanlagt deltog 115 patienter i vårens nationella punktprevalens mätning av VRI, samtliga inlagda på Visby lasarett. Av dessa hade 15,7% två eller fler riskfaktorer för att drabbas av VRI. Mätningen identifierade två män som hade en postoperativ infektion

229 Region Gotland Datum 12 januari (4) och en infartsrelaterad infektion. Detta resulterade i att Gotland hade lägst andel VRI i hela Sverige, 1,7 % att jämföra med 9,6 % i riket. Vårdhygiens arbete inom socialförvaltningen I arbetet med att förebygga och begränsa VRI har omfattat stora utbildningsinsatser under året exempelvis utbildningsinsatser för särskilda boenden och hygienombudsutbildning där sammanlagt deltog 107 hygienombud deltog. Kunskaper om vårdhygien har spritt sig till kollegor och chefer inom SOF. Arbetet har nominerats till regionens förnyelsepris. Nationella och regionala nätverk Vårdhygien har under året representerat regionen i nationella nätverk som berör det vårdhygieniska området: Den regionala 6-klövern (Gävleborg, Dalarna, Västmanland, Sörmland, Uppland och Gotland) har diskuterat luftfuktighet på operation, MRSA hos djur, Clostridium difficile och epidemiologisk övervakning. Svensk Förening för Vårdhygiens (SFVH) hygiendagar i Umeå och vid kommunala nätverkets dagar för hygiensjuksköterskor i äldrevården. Planerad verksamhet för 2016 Färdigställa Vårdhygiens hemsida med aktuella riktlinjer och utbildningsmaterial. Hospitera för att fördjupa kontakten mellan Vårdhygien och verksamheterna på Visby lasarett. Hygienombudsutbildning för ombud inom HSF. Påbörja arbetet med hygienronder. Fortsätta utredningen av rapportsystem för basal hygien och klädregler. Sven Montelius Hygienläkare Camilla Artinger Hygiensjuksköterska

230 Ärendenr HSN 2015/2 Handlingstyp Verksamhetsberättelse 1 (2) Datum Hälso- och Sjukvårdsnämnden Smittskydd verksamhetsberättelse 2015 Uppdrag Smittskyddsenhetens uppdrag fastställdes 2012 och kan sammanfattas som: Smittskyddsenheten ska motverka spridning av smittsamma sjukdomar bland människor på Gotland, bland annat genom att registrera och följa utbredningen av anmälningspliktiga sjukdomar, utreda utbrott, främja vaccinationer samt leda och samordna smittskyddsarbetet på Gotland. Smittskyddsläkaren ska planera, organisera och leda det regionala smittskyddsarbetet och verka för effektivitet, samordning och likformighet. Årets verksamhet Under 2015 har tre områden varit prioriterade: Den ökande antibiotikaresistensen hos bakterier är ett allvarligt hot mot modern och avancerad sjukvård. Av vissa bedöms detta hot ha samma dignitet som klimathotet. Genom Strama-gruppen arbetar vi för att motverka denna utveckling bland annat genom information om resistens och antibiotikaförskrivning i samband med besök på de olika vårdenheterna. Lika viktigt i kampen mot spridning av resistenta bakterier är ett enträget vårdhygienarbete. Det andra prioriterade området är sexuellt överförbara infektioner (STI) och då speciellt klamydia. När det gäller klamydia har Gotland under flera år toppat statistiken bland landsting/regioner i Sverige sågs dock ett glädjande trendbrott. Från 2013 till 2014 sågs en minskning med 34 % av antalet klamydiafall. Denna trend kvarstår och siffrorna för 2015 ligger på samma nivå som 2014 eller strax under. Den förbättrade tillgängligheten till provtagning antas har bidragit till detta resultat. Dels kan man beställa kostnadsfritt klamydiatest via nätet, dels finns sedan 2013 en STI-mottagning öppen på kvällstid varje onsdag. Ett tredje område som präglat årets arbete är mottagandet av asylsökande. Arbetet har bland annat bestått i deltagande i planering av hälsoundersökningar som erbjuds de asylsökande och besök vid Haima-boenden för ensamkommande barn och ungdomar för att informera och ge råd om smittskydd. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

231 Region Gotland Datum 12 januari (2) Viktiga händelser Smittskyddsläkaren har i uppdrag att varje år definiera riskgrupperna som erbjuds kostnadsfri vaccination mot influensa och pneumokocker. Så skedde även i år och vaccinationerna startade den 3 november och tycks ha haft god tillslutning utifrån muntliga rapporter. Smittskyddsläkaren medverkade i Radio Gotlands morgonsändning den 3 november 2015 och informerade om vaccinationerna. Smittskyddsläkaren har även medverkat i den förstudie som rör lågtröskelverksamhet för personer med injektionsmissbruk, som gjorts av Enheten för Folkhälsa och Välfärd. Avsikten med studien är att bedöma behovet av förebyggande åtgärder mot spridning av blodsmitta i denna grupp. Tre olika informationstillfällen har olika pensionärsgrupper erbjudits information om smittskydd. Inga kända utbrott har förekommit under Utredning har gjorts på intensivvårdsavdelningen och Haima Traume med anledning av MRSA. Planerad verksamhet för 2016 Att upprätta en plan för dokumenthantering Att nyproducera och revidera olika dokument med rutiner/riktlinjer samt att alla dokument läggs i Docpoint Att omarbeta och uppdatera hemsidan Fortsatt samverkan med grupper och nätverk på Gotland Sven Montelius Smittskyddsläkare Camilla Artinger Smittskyddssjuksköterska

232 Ärendenr HSN 2015/2 Handlingstyp Verksamhetsberättelse 1 (3) Datum Hälso- och Sjukvårdsnämnden Strama Gotland verksamhetsberättelse 2015 Uppdrag Följa antibiotikaförskrivning och resistensläge på Gotland samt återföra denna kunskap till verksamheterna. Se till att det i verksamheterna finns aktuella lokala och nationella rekommendationer och vårdprogram för profylax och behandling av vanliga infektioner vad gäller antibiotika. Sprida upplysning om antibiotikaresistensproblemet till allmänhet och media, samt i övrigt verka enligt nationella riktlinjer från Strama. Årets verksamhet 2015 Strama Gotland har haft 6 möten under Statistik beträffande antibiotikaförskrivning och resistensläget samt strategier för Stramaarbetet har diskuterats. Ett årsschema för de återkommande aktiviteterna har utarbetats. De olika enheterna på Visby lasarett besöktes under våren med information om antibiotikaförskrivning och riktlinjer för antibiotikabehandling. Vikten av kvalitet på förskrivningen och antibiotikaanvändningen i slutenvård har betonats. Alla vårdcentraler besöktes under hösten med information om den lokala antibiotikaförskrivningen i relation till övriga vårdcentraler och i relation till andra regioner/landsting. Riktlinjer för antibiotikabehandling diskuterades. Inför den europeiska antibiotikadagen den 18 nov deltog Strama Gotland i Folkhälsomyndighetens kampanj Skydda antibiotikan. Informationsmaterial sändes till de olika vårdenheterna. Diskussion har förts med Fenomenalen om hur man skulle kunna samarbeta för att lyfta upp antibiotikaresistensens aktualitet. Olika elevarbeten på Wisbygymnasiet har haft antibiotikaresistens som tema. Strama har funnits med som bollplank. Ett grupparbete redovisades i samband med europeiska antibiotikadagen. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

233 Region Gotland Datum 13 januari (3) Utveckling beträffande resistenta bakterier och antibiotikaförskrivning På Gotland har under året noterats 11 nya fall som bär Meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) jämfört med 18 fall ESBL-bärande tarmbakterier har upptäckts hos 27 gotlänningar var siffran 17 och 2013 var den 28. Under 2015 har förskrivningen av antibiotika till gotlänningarna ökat något jämfört med recept per 1000 invånare hämtades ut 2014 och 332 recept per 1000 invånare Med tanke på att det långsiktiga målet är 250 recept per 1000 invånare och år är denna utveckling inte tillfredsställande. Kvaliteten på förskrivningen har dock förbättrats om man ser några år tillbaka. Andelen penicillin av alla luftvägsantibiotika till barn har ökat och andelen kinoloner av alla urinvägsantibiotika till kvinnor har minskat. Infektionsverktyget Tyvärr har Infektionsverktyget inte motsvarat de förväntningar man hade och det har legat nere sedan mitten av HSF beslutade att följa beslut inom sjukvården i Stockholms läns landsting som har samma journalsystem. Kvaliteten på data i verktyget motsvarade inte kraven. Enkätundersökning En enkätundersökning genomfördes för fjärde året i rad under veckorna för att besvaras av patienter på vårdcentraler. Detta för att få en uppfattning om kunskapen kring antibiotika och resistens. Dålig svarsfrekvens gör att slutsater inte kan dras. Nationell omorganisation Strama Under 2015 har Strama nationellt förändrats. Folkhälsomyndighetens (FoHM) Stramaråd har lagts ned och ersatts av en samverkansgrupp för Stramaarbete på FoHM. En Nationell Kompetensgrupp för Strama har inrättats och den är knuten till SKL. Stramanätverket finns kvar men har en mindre roll i den nya organisationen. Lokal representation I Strama Gotland fanns 2015 representation från smittskydd/vårdhygien, primärvård, äldrevård, barnhälsovård, barn/ungdomsmedicin, mikrobiologilab, infektionsmedicin och dessutom deltar chefläkare, informatör och apotekare i arbetet. Sammankallande är smittskyddsläkaren.

234 Region Gotland Datum 13 januari (3) Planerad verksamhet för 2016 Fortsätta informationsverksamheten gentemot vården. Vidare diskussion med Fenomenalen om att ordna aktiviteter för att göra budskapet aktuellt för barn och föräldrar. Finna ersättare för den distriktsläkare, som idag arbetar 10 procent med Stramafrågor, och som slutar vid sommaren Sven Montelius Smittskyddsläkare Stramaordförande Eva Ekelöf Andström Distriktsläkare Läkare med Stramaansvar

235 Ärendenr HSN 2016/2 Handlingstyp Verksamhetsberättelse 1 (3) Datum Hälso- och Sjukvårdsnämnden Läkemedelskommittén Gotland - verksamhetsberättelse 2015 Uppdrag Verksamheten är lagstadgad av Riksdagen och styrs av Reglemente för Läkemedelskommittén Region Gotland. Uppdraget kan sammanfattas som rådgivande så att gotlänningar får de bästa läkemedlen. Årets verksamhet Ny läkemedelslista arbetas fram varje höst i samarbete med öns ledande specialister och LÄKSAKS expertråd i Stockholm. Listan trycks kring nyår i ex och delas ut som fickfolder till både förskrivare och till intresserade patienter via apoteken. Den finns även tillgänglig via nätet och som nedladdningsbar app till Iphone, Ipad, Android eller läsplatta. Som i form av skrivbordsunderlägg är den uppskattad. Listan implementeras med personliga besök hos om möjligt varje förskrivare på ön vilket innebär att varje vårdcentral, läkarmottagning och specialitet får en genomgång av viktiga delar och aktualiteter. Samtidigt diskuteras aktuell förskrivningsstatistik och förbättringsområden identifieras. I år fokuserades på bättre blodtrycksbehandling, förmaksflimmer, total parental nutrition (extra näringstillskott för patientern i cancerbehandling) och restless legs syndrome. Under hela året utbildningsverksamhet med arrangerandet av lunchföredrag, återkommande varannan vecka. Föreläsningarna är mycket uppskattade och välbesökta av förskrivare. Via mejl förmedlar läkemedelskommittén nyheter om läkemedel till alla förskrivare. Projektanställd klinisk farmaceut har genomfört läkemedelsgenomgångar och utbildningar. Som internutbildning i maj föreläste Carlos Santoz om sin forskning gällande vårdprocesser. Vidare har läkemedelskommitténs initiativ till regelbundet Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

236 Region Gotland Datum 12 januari (3) återkommande möten med alla apoteksaktörer på ön fortsatt med syfte att trots konkurrens säkerställa samarbete och god service. Ett utmärkt samarbete föreligger med Stockholms läns landsting. Upphandling av läkemedel till slutna vården sker gemensamt och renderar rabatter för oss på cirka 5 milj kronor. Detta förutsätter aktivt deltagande i LÄKSAKs olika expertråd, för närvarande hjärta-kärl, magetarm, infektion, endokrin, smärta och psykiatri. Deltagande i dessa expertråd är en central del av kunskapssäkringen och bör utökas. Ordföranden är invald i Stockholms Läkemedelskommitté SLK vilket fördjupar samarbetet. Läkemedelskommittén har deltagit i möten mellan HSF och Enheten för evidensbaserat kunskapsstöd SLL där olika samarbetsprojekt diskuterats. Landets läkemedelskommittéer har ett nätverk LOK med regelbundna möten och samordning av insatserna i landet. LOK har allt större och betydande inflytande. Gotland deltar i ett landstingsgemensamt projekt att utveckla och samordna ITtekniken med bl a förskrivarstöd - SIL - går sakta framåt. Att ön har ett gemensamt journalsystem ökar säkerheten i läkemedelsordinationer. Kvalitetskontroll I rapporten Öppna jämförelser av sjukvårdens kvalitet och effektivitet som publicerades i november 2015 av SKL och SoS framgår fördelaktiga siffror med att Gotland har hos våra äldsta 75+ lägst antal med fler än 10 läkemedel, lägst användning av psykofarmaka, näst bäst val av sömnmedel och näst bäst på att undvika olämpliga läkemedel. Antikoagulantia vid förmaksflimmer är vi bäst i landet på vilket förhindrar åtskilliga stroke. Blodfettsbehandling används efter stroke men efter hjärtinfarkt finns stor förbättringspotential.användningen av sömnmedel och lugnande är generellt låg. Beträffande antibiotika-användningen hänvisas till STRAMAs arbete. Efter benskörhetsfrakturer bör fler behandlas med läkemedel. Öppna jämförelser visar att Gotland har bland den högsta biverkningsrapporteringen, vilket är viktigt. Sammantaget kvarstår förskrivningsbilden med utmärkt följsamhet till läkemedelslistan, vissa förbättringsområden såsom osteoporos, diabetes, hypertoni och depression samt hög användning av specialistpreparat med exvis TNF till reumatiker och cellhämmare vid cancersjukdom, medan den mycket höga användandet av ADHD-läkemedel är fortsatt kontroversiellt. Kostnadsutveckling för läkemedel Läkemedel omsattes under 2015 i hela landet för 38 miljarder kronor, på Gotland med >249 miljoner kronor (det är okänt hur mycket receptfria läkemedel som säljs via bensinmackar och affärer). Gotland har den högsta kostnaden per invånare för

237 Region Gotland Datum 12 januari (3) förmånsläkemedel. Kostnaderna orsakas bl a av hög användning av TNF-preparat, cancerläkemedel och centralstimulerande preparat vid ADHD. För 2016 prognosticerar SLL en ökning med 8,3 av kostnaderna för förmån+rekvisition. Nya läkemedel mot cancer (10 registreras) och nya särläkemedel driver kostnaden. Viktiga patentutgångar blir under 2016 Aranesp, Glivec, Vfend och biosimilarer för Enbrel, Avastin och Mabthera introduceras. Planerad verksamhet för 2016 Den nationella läkemedelsstrategien har som mål att kreera läkemedelsbehandling i världsklass. För 2016 har regeringen angett 3 målområden: effektiv och säker läkemedelsanvändning; tillgängliga läkemedel och jämlik användning; samhällsekonomiskt och miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning. Detta påverkar agendan för Läkemedelskommittén Utvecklingen går mot nationellt samarbete kring ordnat införande och uppföljning - OTIS. Kunskapsstyrning av läkemedelsval är angeläget och vi fortsätter med utbildningsverksamhet i form av lunchföredrag i läkemedelsrelaterade frågor, mailutskick och omsorgsfull individuell presentation av läkemedelslistan. Gotländska läkare har nu tillgång till kunskapsstödet VISS.nu liksom UptoDate. Riktade insatser med ökad uppföljning av utvalda områden, främst insatser inom slutenvården för bättre kostnadskontroll angeläget i samarbete med sjukvårdsledningen. Lagen om läkemedelsgenomgångar motiverar fortsatt anställning av klinisk farmaceut. Mycket angeläget är fortsatt gott samarbete och kunskapsutbyte med LÄKSAKS expertgrupper och med SLL gemensam upphandling till slutenvården. Samarbete med lokala STRAMA.Fortsatt nationell samordning med läkemedelskommittéer via LOK. Fortsatt samarbete med Länsstyrelsen i miljöfrågor. Resurser Läkemedelskommittén har 13 medlemmar varav ordföranden har 50%tjänst och informationsläkaren 25% tjänst för kommittéarbete och sekreteraren delar sin tid med chefsapotekaruppdraget. Informationsläkartjänsten är sedan okt vakant. Franz Rücker Ordförande Läkemedelskommittén

238 Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Patientsäkerhetsberättelse Hälso- och sjukvårdsförvaltningen överlämnar härmed sin berättelse om patientsäkerhet för verksamhetsåret Innehåll Sammanfattning... 2 Så här har patientsäkerhetsarbetet bedrivits... 3 Övergripande mål och strategier... 3 Nationella mål... 4 Regionala mål... 4 System för avvikelserapportering... 4 Patientklagomål... 4 Samarbete med Patientnämnden... 4 Utredning och granskning av allvarliga vårdskador... 5 Risk- och händelseanalys... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Struktur för uppföljning/utvärdering... 8 Uppföljning genom egenkontroll... 9 Tillsyn Åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten Nationell patientsäkerhet Regionala initiativ Resultat som har uppnåtts Nationella satsningar Övriga resultat av regionens patientsäkerhetsarbete Övergripande mål och strategier för kommande år Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

239 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Sammanfattning Patientsäkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen bygger på en policy, som betonar värdet av avvikelserapporter och patientklagomål. Dessa, tillsammans med data från nationella kvalitetsregister och andra mätningar, utgör utgångspunkter för förbättring. Förvaltningen arbete har präglats av fortsatta åtgärder inom prioriterade områden, en ny nationell satsning för minskade väntetider inom cancervården, vidareutveckling av samverkan med Socialförvaltningen i vården av äldre samt en ny struktur för att stödja ständiga förbättringar i hela organisationen. Årets resultat är mycket goda vad gäller ett flertal olika vårdprocesser, inklusive inom prioriterade områden. Tidigare arbete, såväl som nya initiativ under året, måste förvaltas långsiktigt. För att etablera och vidmakthålla en kultur som uppmuntrar säkerhetstänkande och systematiskt förbättringsarbete krävs uthållighet och målmedvetenhet.

240 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Så här har patientsäkerhetsarbetet bedrivits Övergripande mål och strategier Mål Den vård som ges ska vara så säker för patienten som möjligt. Strategi Genom att minska förekomst av vårdskador ökar patientsäkerheten. I arbetet med att öka patientsäkerheten utgör avvikelserapporter från medarbetare samt klagomål och synpunkter från patienter och deras anhöriga ovärderlig information. Den ger möjlighet till förbättring av vårdens organisation och ska som sådan välkomnas i alla lägen. Information om uppkomna fel eller påvisad risk för skada ska skyndsamt analyseras avseende bakomliggande orsaker och möjliga förbättringar. Berörd verksamhetschef ansvarar för detta och för att beslutade åtgärder följs upp avseende resultat (minskad eller eliminerad risk för skada). Avvikelserapporteringen ska fortlöpande tas upp på arbetsplatsträffar så att berörd personal får återkoppling och kan vara delaktig i problemlösningen. Patienter och deras närstående ska beredas möjlighet att delta i analysarbetet. Om en avvikelse har inneburit att en patient drabbats eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom har verksamhetschefen skyldighet att rapportera ärendet till chefläkaren med ansvar för patientsäkerhet. Denne bedömer om avvikelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Även vid annan typ av allvarlig skada samt när legitimerad personal befaras utgöra en fara för patientsäkerheten ska chefläkaren vidtalas. Förvaltningens sammanställda resultat av patientsäkerhet ska återföras till både medarbetare och allmänhet. Varje chef inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för att innehållet i denna policy är känt av samtliga medarbetare, för vilka denne chef har arbetsgivaransvar. 1 1 (Ur Policy för patientsäkerhetsarbete antagen av förvaltningens ledningsgrupp och reviderad )

241 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Nationella mål Staten har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kommit överens om en övergång till förvaltning och utveckling i ordinarie verksamhet av insatser i tidigare särskild patientsäkerhetssatsning, samt att samverka med kommunerna. Regionala mål Hälso- och sjukvårdsnämnden har i sitt styrkort följande styrtal för säker vård: 100 % följsamhet till klädregler och hygienregler. Antalet vårdskador/1000 vårddagar ska årligen minska med 10 %. Antal vårdavvikelser som beror på ej följda rutiner och riktlinjer ska årligen minska med 10 %. Högst 250 antibiotikarecept/1000 invånare och år. Mål för ett av sjukvårdens prioriterade områden, diabetes, är ökad rapportering till kvalitetsregistret i primärvård samt förbättrade behandlingsresultat för samtliga patienter med diabetes. System för avvikelserapportering Personalens rapportering av vårdavvikelser görs i det regiongemensamma avvikelsehanteringssystemet. Systemet är väl känt och lättillgängligt. Samtliga chefer har tillgång till systemstöd. Patientklagomål Klagomål och synpunkter från patienter och deras närstående kan lämnas in på många olika sätt. Det ska vara enkelt att vända sig till vården med sina synpunkter. Målsättningen är att dessa så långt möjligt kan tas om hand av den verksamhet som klagomålen och sypunkterna berör. Klagomålen registreras i systemet för avvikelsehantering alternativt i förvaltningens diarium. Samarbete med Patientnämnden Patientnämnden är en opartisk instans dit man som medborgare kan vända sig när man fått problem i kontakterna med hälso- och sjukvården, tandvården och särskilt boende. Patientnämnden är en politiskt sammansatt nämnd inom regionen och helt fristående från sjukvården. Dess uppgift är att förbättra kontakten mellan patient och personal samt på ett tidigt stadium försöka lösa problem och reda ut eventuella missförstånd. Nämndens kansli, som bemannas av serviceförvaltningen, bistår med information om vilka rättigheter man har

242 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) som patient, möjligheten att få ersättning i vissa fall och att utreda, föreslå lösningar och kontakter visavi vården. Sjukvårdens målsättning är att hantera ärenden från Patientnämnden inom fyra veckor. Det finns en rutin för fördelning av ärenden till berörda verksamheter. Övergripande måldiskussioner och kontakter i övrigt med Patientnämnden sker via chefläkare med ansvar för patientsäkerhet, som också adjungeras till nämndens sammanträden. Utredning och granskning av allvarliga vårdskador Vid allvarlig vårdskada eller vid risk för allvarlig skada, ska vårdgivare anmäla det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Med allvarlig menas vårdskada som är bestående och inte ringa eller som har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Till varje anmälan bifogas en intern utredning, där omständigheterna kring det inträffade beskrivs och berörda chefer yttrar sig över vilka åtgärder man beslutat vidta. Om sjukvården har haft kontakt med individer, som begår självmord, kort före deras död ska den vårdkontakten alltid granskas och anmälas enligt lex Maria föreskriften. När sjukvården utreder fallen undersöks om berörd vårdenhet hade kunnat förstå att personen i fråga var självmordsnära och, i så fall, om man hade kunnat förhindra självmordet. Risk- och händelseanalys Förvaltningen erbjuder metodstöd för risk- och händelseanalyser genom utbildade analysledare på olika nivåer i organisationen. För att tillgodose behovet av att genomföra händelseanalyser i sjukvården finns kompetens för genomförande av händelseanalyser motsvarande 60 % av en årsarbetstid inom förvaltning, sjukvård och tandvård. Fördelningen är 2/3 inom sjukvård respektive 1/3 inom förvaltning/tandvård. Dessutom finns ett större antal personer i hälso- och sjukvårdsförvaltningen som, med olika grad av handledning från de spetskompetenta, kan genomföra analyser. Sjukvårdschef, tandvårdschef och förvaltningschef avgör när en händelseanalys ska göras. När det gäller suicid inom psykiatrin kan verksamhetsområdeschef psykiatri besluta. Den faktiska beställningen görs på verksamhetschefsnivå och i vissa fall av sjukvårds-, tandvårds- respektive förvaltningschef. Målvärde för genomförande av en analys är 10 veckor.

243 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Varje medarbetares ansvar Vid rapportera alla typer av identifierade avvikelser och inkomna patientklagomål i Flexite och skicka rapporten till närmaste chef Legitimerad personals ansvar Vid inträffat tillbud eller skada samt vid identifierad risk informera patienten 1. vad som har skett eller kunde ha skett 2. vilka åtgärder som ska vidtas. (Detta kan ibland innebära besked om att orsaker till det inträffade ska utredas.) Erbjuda patienten att medverka i det arbetet 3. möjligheten att vända sig till Inspektionen för vård och omsorg 4. möjligheten att begära ersättning från Patientskadeförsäkringen 5. regionens Patientnämnd Dokumentera ovanstående i patientens journal. Motsvarande ansvar åvilar närmaste chef när icke legitimerad personal är berörd. Alla chefers ansvar Utan dröjsmål hantera avvikelserapporter i Flexite, ärenden från Patientnämnden samt begäran om yttrande eller andra frågeställningar från chefläkare med ansvar för patientsäkerhet. Kontrollera att punkt 1-5 ovan vidtagits och dokumenterats. Resursområdes- och verksamhetsområdeschefers samt tandvårdschefs ansvar Efter beslut enligt särskild rutin ge uppdrag till analysledare att genomföra riskeller händelseanalys. Vid misstanke om allvarlig vårdskada begära ställningstagande till lex Mariaanmälan (via Flexite) av chefläkare med ansvar för patientsäkerhet. Patientsäkerhetsansvar i förvaltningsledningen Hälso- och sjukvårdsdirektören har i sin förvaltningsledning tre personer med uppdrag som berör patientsäkerhetsarbetet. 1. Chefläkare med ansvar för patientsäkerhet. Har nämndens uppdrag att anmäla allvarliga vårdskador enligt lex Maria samt i övrigt hantera ärenden gentemot Inspektionen för vård och omsorg.

244 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) 2. Chefläkare med ansvar för metod- och kunskapsfrågor. 3. Kvalitets- och omvårdnadsstrateg med övergripande ansvar för kvalitet och patientsäkerhet Öppen redovisning av patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetslagen betonar värdet av öppenhet i arbetet med att analysera inträffade vårdskador samt att patienter, anhöriga och personal bereds möjlighet att medverka i analysarbetet. Förvaltningens bedömning är att återkoppling på vad sådant arbete leder fram till stimulerar alla berörda parter till fortsatt förbättring. All information kring patientsäkerhet har samlats på en hemsida som kan nås av både allmänhet och personal. Förvaltningens lex Maria anmälningar publiceras också där. Slutrapporter av genomförda händelseanalyser läggs in i en nationell databas, NITHA. All vårdpersonal i de landsting som är anslutna till databasen har tillgång till denna kunskapsbank. De riskanalyser som genomförs publiceras på förvaltningens intranät. Vårdhygien Vårdhygien syftar till att förebygga och begränsa vårdrelaterade infektioner inom hälso- och sjukvård samt tillse att vårdhygieniska aspekter tillvaratas i planering av regional verksamhet. Arbetet bedrivs främst genom tillsyn och utbildning. Dessutom görs akuta insatser vid utbrott eller pågående spridning. I Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag ingår att säkerställa kompetens inom sakområdet vårdhygien så att hela Region Gotlands behov kan tillgodoses. Smittskydd Samhällets smittskydd ska tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Varje landsting ansvarar för att nödvändiga smittskyddsåtgärder vidtas inom sitt geografiska område. Region Gotlands smittskyddsläkare utses av hälso- och sjukvårdsnämnden. Smittskyddsläkaren är en egen myndighet. I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning ska denne verka under Hälso- och sjukvårdsnämnden. Strama Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) bildades som en nationell arbetsgrupp i Sverige Den

245 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) lokala Stramagruppen på Gotland bildades i maj 2007 på smittskyddsläkarens initiativ och fick 2011 ett formellt uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Uppdraget är att följa antibiotikaförskrivning och resistensläge på Gotland samt återföra denna kunskap till verksamheterna se till att det i verksamheterna finns aktuella lokala och nationella rekommendationer och vårdprogram för profylax och behandling av vanliga infektioner vad gäller antibiotika sprida upplysning om antibiotikaresistensproblemet till allmänhet och media, samt i övrigt verka enligt riktlinjer från centrala Stramarådet vid Folkhälsomyndigheten. Samverkan avseende hälso- och sjukvård Under året har en struktur för samverkan formaliserats mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Socialförvaltningen. Strukturen består av följande mötesforum Samverkan för ledning och styrning (SLS) Leds av förvaltningsdirektörerna gemensamt. Arbetsgruppen för överenskommelser Leds av utvecklingsledare i SOF och kvalitetsstrateg HSF gemensamt. Ärendegrupp Representation från avdelningschefer SOF och verksamhetsområdeschefer/resursområdeschefer HSF. Struktur för uppföljning/utvärdering Resultat ifrån nationella register och andra nationella mätningar som redovisas i Öppna jämförelser och nu även i Vården i siffror analyseras enligt en särskild process i förvaltningen. Förvaltningens egna verksamhetsresultat sammanställs i applikationer som åskådliggör vårddata i realtid. Såväl nämnd som förvaltnings- och sjukvårdsledning tar initiativ till förbättringar utifrån dessa resultat. Förvaltningsledningens kvalitets- och patientsäkerhetsansvariga följer upp patientsäkerhetsarbetet i sjukvårdens resurs- och verksamhetsområden samt i

246 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) tandvården i samband med s.k. dialogmöten. Under 2015 genomfördes dessa möten i delvis annan form, i samband med införande av ett nytt övergripande ledningssystem. Risk för fallskador, trycksår och undernäring hos patienter, liksom deras munhälsa, ska värderas och åtgärdas via kvalitetsregistret Senior Alert. I väntan på en mer automatisk överföring av data från journalsystemet TakeCare till kvalitetsregistret Senior Alert har slutenvården på Visby lasarett enbart registrerat riskbedömningar i journalsystemets aktivitetsplaner. Inträffade fallskador och upptäckta trycksår rapporteras i avvikelserapporteringssystemet. Förekomst av trycksår följs även genom en, årlig, nationell mätning. Icke rapporterade vårdskador påvisas med hjälp av s.k. strukturerad journalgranskning enligt vedertagen metod. Resultaten rapporteras in till nationell databas. Mätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler görs inom HSF varannan månad och tillsammans med övriga landsting en gång per år. Vårdhygien analyserar resultaten. Smittskyddsläkarenheten analyserar resultat från nationella mätningar av förekomst av vårdrelaterade infektioner. Smittskyddsläkaren sammanställer även förekomst av samtliga anmälningspliktiga infektioner inom regionen. Strama analyserar månadsvis antibiotikaförskrivning i regionen och återkopplar till förskrivarna i öppen- och slutenvård. Uppföljning genom egenkontroll Systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten ska ske för att säkerställa att den bedrivs enligt fastställda processer och rutiner. Till stöd för denna egenkontroll finns ett förvaltningsövergripande ledningssystem. I förvaltningens egenkontroll för ökad patientsäkerhet har följande källor följts upp och analyserats: Avvikelserapporter (kontinuerlig registrering) Patientkultutmätning (vart annat år)

247 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) PPM basala hygienrutiner och klädregler (en gång årligen) Egna mätningar av följsam till basala hygienrutiner och klädregler (varannan månad) PPM vårdrelaterade infektioner (en gång årligen) Infektionsverktyget (kontinuerlig registrering). Tillfälligt uppehåll 2015 pga felaktigheter i journalsystemet TakeCare. Antibiotikaförskrivning (uppföljning varje månad) Strukturerad journalgranskning (uppföljning varje månad) PPM trycksår (en gång årligen) Senior Alert (kontinuerlig registrering). Tillfälligt uppehåll 2015, se ovan. Palliativa registret (kontinuerlig registrering) Resultaten kommuniceras till olika nivåer i verksamheten genom information på arbetsplatsträffar, i ledningsgrupper, på intranätet och internet. Tillsyn Vårdens utredningar i samband med allvarliga vårdskador blir, genom att de anmäls enligt lex Maria, granskade av IVO. Det är vårdgivarens genomförda eller planerade riskförebyggande åtgärder som IVO tar ställning till. Myndighetens granskning blir därmed en kvalitetssäkring av vårdgivarens eget patientsäkerhetsarbete. Till IVO kommer även enskildas klagomål samt begäran från vårdgivare om utredning av legitimerad yrkespersonals lämplighet. I dessa ärenden kan IVO, förutom att granska vårdgivarens organisatoriska åtgärder, även rikta kritik mot enskilda yrkesutövare eller föranstalta om olika former av restriktioner. Utöver nämnda ärendehantering utövar IVO också särskild tillsyn.

248 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten Nationell patientsäkerhet 2015 Statens intresse för patientsäkerhet har under året varit inskrivet i en överenskommelse med SKL om kunskapsstöd och utveckling. Fortsatt mätning av vårdskador genom journalgranskning: 15 journaler per månad för Visby lasaretts del och därutöver fortsatta analyser på kliniknivå. Utveckling av metoden så att den ska kunna inkludera barn- och ungdomsmedicinsk sjukvård och psykiatri. Fortsatt punktprevalensmätning en gång per år av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, förekomst av vårdrelaterade infektioner respektive trycksår. Utveckling av Infektionsverktyget. Mätning och rapportering av överbeläggningar. Förbättrad patientsäkerhetskultur. Övergång till förvaltning och utveckling i ordinarie verksamhet av insatser i tidigare särskild patientsäkerhetssatsning, samt att samverka med kommunerna. För detta ändamål har SKL:s nätverk för patientsäkerhet utvidgats med representanter från landets kommuner. Regionala initiativ Händelseanalyser konsolidering av ny organisation En egen utbildning av analysledare genomfördes för första gången Sjukvårdens chefssekreterare fick en särskild utbildning under våren. Med den kompetensen ska de kunna utgöra administrativt stöd vid analysernas genomförande. Förenklad avvikelserapportering Förvaltningens handlingsplan för att förbättra patientsäkerhetskultur reviderades senast En av dess målsättningar, att förenkla processen för avvikelserapportering, har genomförts under året. Sedan januari 2015 har den

249 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) nya processen tillämpats. Den som rapporterar en avvikelse förväntas beskriva när och vad som har hänt. Den chef som mottar rapporten ska klassificera avvikelsen, bedöma dess orsaker och var bristerna finns, vidta åtgärder, återkoppla och följa upp. Ny struktur för förbättringsarbete Hälso- och sjukvårdsförvaltningens ledningsgrupp beslutade i maj 2015 om en ny struktur för förbättringsarbete. Strukturen består av sju delar: 1. Grundkurs för chefer i förbättringskunskap. 2. Ett Förbättringsprogram där man kan delta både som uppdragstagare och sedan som -givare. Här kan t.ex. ST-läkare leda förbättringsteam som i de tidigare förbättringskunskapskurserna. 3. A3 - kurs två gånger per år. A3 är ett verktyg för planering av förbättringsinsatser där problemområdet analyseras på ett strukturerat sätt och kommande förändring förankras under arbetets gång. 4. De chefer som genomfört ovanstående steg ingår i en strategigrupp, som ser över och utvecklar förbättringsprogrammet. 5. Tidigare inspirationsseminarium vid avslut av utbildningen i förbättringskunskap görs om till en Förbättringsdag en gång per år, som tar upp de förbättringsarbeten som genomförts under året. 6. Patientsäkerhetsforum en gång per år. En dag för dialog och reflektion. Presentation av en händelseanalys, samt genomförda åtgärder från tidigare analyser. Patienter bjuds in att medverka. 7. Deltagande i nationella förbättringsprojekt, när så är lämpligt Samtliga dessa delar läggs in i förvaltningens tidsplanering ( årshjulet ). Det ska underlätta en naturlig koppling mellan prioriterade satsningar, strategisk plan och verksamhetsplaner och de förbättringsarbeten som initieras. Det i sin tur gagnar en utveckling mot ökad kvalitet och patientsäkerhet. Denna struktur ska tillgodose kraven för specialisttjänstgörande läkare, skapa en ökad kompetens i chefsleden och kunna leda till en fortsatt fördjupning.

250 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Syftet är att kunna gå från enstaka förbättringsarbeten till ständiga förbättringar i hela organisationen. Kampanjen Trill int ikull För att minska förekomst av fallolyckor genomfördes i oktober en ny kampanj av "Trill int ikull", bestående av föreläsningar och workshops. Ny handlingsplan för gemensamma äldrefrågor Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden antog i oktober 2015 en handlingsplan för gemensamma äldrefrågor. Det är ett resultat av slutrapporten från de nationella satsningarna Bättre liv för sjuka äldre och Bättre flöde i vården i vården. Nya och reviderade överenskommelser mellan HSN-SON respektive HSF-SOF Nämnderna har under perioden godkänt revidering av den övergripande överenskommelsen och för samverkan avseende psykisk funktionsnedsättning, samordnad vård- och omsorgsplanering samt för tandvård. Direktörerna har under samma period fastställt överenskommelser för rehabilitering, trygghetspunkter, händelseanalys, vårdhygien, delegering samt syn- och hörselinstruktör. Arbetsgruppen för överenskommelser har under året arbetat med att ta fram indikatorer och mått för uppföljning av samtliga överenskommelser. Arbetet fortgår under Fortsatt arbete inom prioriterade förbättringsområden Arbetet inom de tre prioriterade sjukvårdsövergripande förbättringsområden benskörhet, diabetes och förebyggande av självmord har fortsatt. Insatser och resultat redovisas mer i detalj i särskild bilaga till bokslutet. Ett viktigt steg togs i november 2015 när Regionfullmäktige beslutade om ett program för självmordsförebyggande arbete. I och med det tydliggörs att det är hela samhällets ansvar att hjälpa människor att må bra och känna tillhörighet. Syftet är att minska antalet självmord och självmordsförsök på Gotland under åren Fem strategier har formulerats: 1. Ökad kunskap om psykisk ohälsa och självmord i befolkningen och bland medarbetare i Region Gotland.

251 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) 2. Specifik fokus på barn och unga i det självmordsförebyggande arbetet. 3. Regionövergripande samordning av individuellt krisstöd i samband med självmordsförsök och självmord 4. Säker hantering av skjutvapen. 5. Samverkan inom Region Gotland och med externa aktörer i det självmordsförebyggande arbetet Patientmedverkan Patienter och medborgare har i viss utsträckning deltagit i pågående förbättringsarbeten och vid brukarråd. Bland annat har patientföreträdare deltagit i dialog om standardiserade vårdförlopp inom cancervården och samarbete har också etablerats mellan lasarettets osteoporosenhet och Riksföreningen för OsteoPorotiker. Äldre barn och vårdnadshavare bjudits in till dialog och kunskap om pågående förbättringsprojekt inom diabetesvård. Psykiatrin har kontinuerliga brukarråd tillsammans med socialförvaltningen där man möter företrädare för patient- och anhörigföreningar. Rådet har under året arbetat med aktuella frågor i den så kallade PRIO-satsningen, bl.a. med handlingsplan för att förbättra och minska tvångsvården. Flera verksamheter (tandvård, habilitering, psykiatri och slutenvård) har under perioden arbetat med att utveckla och göra respektive hemsida bättre och mer överskådlig för patienter/invånare. Habiliteringen har genomfört en utbildning i kommunikationsverktyg och sett över de broschyrer som finns i verksamheten. Föräldrar har bjudits in för att diskutera samarbetet med BUP och fått lämna förslag på förbättringar. Standardiserade vårdförlopp i cancervården I oktober infördes standardiserade vårdförlopp för fem diagnosområden, i enlighet med en överenskommelse mellan regeringen och SKL om en fyraårig nationell satsning under perioden på att korta väntetiderna och minska regionala skillnader i cancervården. De fem diagnosområdena är 1. Prostatacancer 2. akkut myeloisk leukemi 3. cancer inom öron-näsa-hals området

252 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) 4. cancer i urinvägar 5. cancer i matstrupe och magsäck I samband införandet av standardiserade vårdförlopp införs även en ny funktion i sjukvården s.k. koordinator med uppgift att bevaka att patienternas ledtider under utredningsförloppet fram till behandlingsstart hålls. Samordnande kontaktsjuksköterska i cancervården En samordnande kontaktsjuksköterska har anställts i ett gemensamt projekt med RCC Stockholm-Gotland och HSF Region Gotland. Syftet är att utveckla och implementera kontaktsjuksköterskefunktioner, patientinformation samt individuella vårdplaner på såväl specialitets- som övergripande nivå i cancervården. Den samordnande kontaktsjuksköterskan ska även hålla ett helhetsperspektiv på hela cancervårdsprocessen utifrån patienters behov och perspektiv. Bland annat för att säkerställa att vårdkedjan håller samman dvs. att vårdaktörerna samverkar väl och att en aktiv överlämning mellan kontaktsjuksköterskor sker så att patienter inte faller mellan stolarna i samband med vårdövergångar. Uppdraget omfattar också att se över hur man kan förbättra patienters situation vid fastlandsvård utifrån patienters perspektiv. Ny behandling av åderbråck Radiofrekvensbehandling (RF) av åderbråck innebär att åderbråck på benen kan behandlas utan konventionell kirurgisk operation. Den ger ett bättre kosmetiskt resultat och man kan behandla patienter där operationsrisken tidigare bedömts alltför stor. Därigenom har denna patientgrupp en betydligt större möjlighet att undgå respektive läka bensår, som kan vara mycket besvärande för individen och kräva täta omläggningar av omvårdnadspersonal. Utrustning för RF-behandling upphandlades under sommaren 2015 och är från hösten i bruk vid kirurgmottagningen. Strålskyddskommitténs arbete En bokslutsrapport från strålskyddskommittén kommer att bifogas som en bilaga till patientsäkerhetsberättelsen.

253 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Resultat som har uppnåtts Nationella satsningar Mätning av patientsäkerhetskultur Enligt tidigare plan skulle en ny enkät genomföras under 2015, men genomförandet har uppskjutits till nästa år. Nationellt mål för hygienrutiner och klädregler uppnått Jämfört med 2014 försämrades Gotlands resultat något, men ligger fortfarande över rikets genomsnitt. Mottagningar har ett bättre resultat än slutenvården. Basal hygien (handdesinfektion, skyddshandskar och skyddskläder) har förbättrats inom primärvård och tandvård men försämrats inom övriga verksamheter. Klädreglerna (arbetskläder, hår och smycken) har förbättrats inom samtliga verksamheter. Antal observationer Basal hygien Klädregler Slutenvård % 97 % Mottagningar % 94 % Vårdcentraler % 88 % Tandvård % 97 % Resultat från 6 regionalt genomförda stickprov på följsamheten under 2015 VT 2012 HT 2012 VT 2013 HT 2013 VT 2014 VT 2015 Gotland 63 % 73 % 74 % 71 % 81 % 78 % Riket 68 % 70 % 72 % 74 % 74 % 76 % Resultat från nationell mätning 2015 rapporterad till SKL Långsam minskning av antibiotikaförskrivning Antibiotikaförskrivningen på Gotland har sakta minskat över tid men uppfyller inte målet om högst 250 recept/1000 invånare och år. Förskrivningen har ökat med 1 procent jämfört med de senaste två 12-månadersperioderna.

254 Stockholm Skåne Gotland Uppsala Västmanland Riket Kalmar Värmland Blekinge Östergötland Örebro Kronoberg Västra Götaland Halland Södermanland Norrbotten Jönköping Västernorrland Dalarna Gävleborg Jämtland Västerbotten Recept/1000 invånare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) 400 Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin) Recept/1000 inv/12 månader (jan-dec) Källa: ehälsomyndigheten, Insikt, Alla utfärdare jan - 31 dec jan - 31 dec jan - 31 dec Sid Läkemedelsgenomgångar Under 2015 har läkemedelsgenomgångar genomförts av läkare och 313 av projektanställd klinisk farmaceut. Vårdskador rapportering och mätning Antalet rapporterade vårdskador/1 000 vårddagar har ökat med 0,3 enheter (8 procent) sedan föregående år. Jämfört med första mätning av styrtalet 2012 har andelen vårdskafor/1 000 vårddagar minskat med 19 procent. Antal vårdskador/ Jämfört med År vårdskador vårddagar vårddagar Förändring , ,7 11 % 11 % ,9 17 % 25 % ,2 + 8 % 19 % Gäller för perioden jan - nov för alla år

255 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Övriga resultat av regionens patientsäkerhetsarbete Följsamhet till rutiner och riktlinjer Andelen vårdavvikelser där orsaken angivits som Rutiner och riktlinjer har ej följts har ökat med 6 procent jämfört med 2014, trots att totala antalet avvikelserapporter inte ökat nämnvärt. Målet enligt hälso- och sjukvårdsnämndens styrkort är att andelen ska minska med 10 procent. Rapporterade avvikelser där angiven orsak är "Rutiner/riktlinjer har ej följts" Rutiner/riktlinjer har ej följts Antal reg : 34% 2014: 32% 2015: 38% Benskörhetsbehandling Resultatmåttet på framgång i osteoporosverksamheten är minskad förekomst av benskörhetsfrakturer. Eftersom frakturincidensen i en liten befolkning varierar mycket är processmått mer säkra, dvs identifiering av patienter som uppfyller behandlingskriterier och följsamheten till dessa. Innan osteoporoskoordinatorn tillsattes blev mindre än 10 procent av patienter med benskörhetsfraktur bedömda för medicinsk behandling. Sedan hösten 2014 bedöms alla. Primärvårdens rutin för att primärt förebygga frakturer har förbättrats. 70 procent av de patienter som fångas upp av de enkla ingångskriterierna (ålder + minst två av åtta riskfaktorer) hade en risk att ådra sig en osteoporosrelaterad fraktur inom tio år överstigande 15 procent, vilket gör att arbetssättet bedöms värdefullt ur både mänsklig och samhällsekonomisk synpunkt.

256 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Den viktigaste uppgiften för både primärvård och osteoporosmottagning är att identifiera patienter med sekundär osteoporos som behöver särskild utredning och handläggning. Identifiering och vård av patienter med benskörhet inom både primärvård och specialistvård bedöms nu fungera väl. Det fortsatta arbetet gäller, som i all ordinarie verksamhet, fortsatt utveckling och uppföljning över tid. Benskörhet avslutas därmed som sjukvårdsövergripande förbättringsområde. Diabetesvård Medelvärdet för HbA1c, som återspeglar den långsiktiga blodsockerkontrollen har förbättrats avsevärt. Vid en nationell jämförelse är värdena för Gotland nu i nivå med riket avseende diabetes typ 2. Registreringsgrad i nationella kvalitetsregister har ökat. För vuxna patienter med diabetes typ 1 var medelvärde för HbA1c bäst i landet sista kvartalet Andelen patienter som når de allra lägsta nivåerna för HbA1c har ökat. För barn och ungdomar med diabetes är andelen patienter med högt HbA1c den patientgrupp som det är mest angeläget att hjälpa fram till en sänkning av HbA1c, då risken för långtidskomplikationer ökar avsevärt vid HbA1c-nivåer över 70 mmol/mol var nivån 40 procent och i november 2015 knappt 10 procent. En annan målsättning är att öka andelen patienter som når HbA1cnivåer under 57. Utgångsläget, september 2014, visade att knappt 20 procent gjorde det. I slutet av året har 40 procent når dit. Resultaten är enastående. Implementeringsarbetet bedöms dock inte vara genomfört fullt ut. För att fortsätta hålla denna höga nivå krävs fortsatt arbete inom både primärvård och specialiserad vård och fortsatt engagemang hos diabetesteam, övrig personal, patienter och föräldrar. Diabetes kvarstår som ett prioriterat sjukvårdsövergripande förbättringsområde även för Minskad förekomst av självmord? Resultat av arbetet med att minska antalet suicid/suicidförsök kan endast bedömas på lång sikt. Det regionala program som antagits, där uppdrag och ansvar fördelats, är ett viktigt steg på vägen. Arbete för att minska psykisk ohälsa identifierades vid ledningens genomgång i december som ett lämpligt prioriterat sjukvårdsövergripande förbättringsområde för 2016/2017 och kommer att ingå i förvaltningens förslag till verksamhetsplan för Suicidprevention integreras som en del i

257 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) detta. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ska arbeta vidare med de delar som fastslagits i det regionala programmet. Kortare väntetider vid psykisk ohälsa - prisbelönt arbete Vårdcentralen Wisby söder fick andra pris i Region Gotlands förnyelsepris för sitt arbete med att förkorta väntetiden till samtalsbehandling vid psykisk ohälsa. Projektet tilldelades även utmärkelsen Bästa projekt av Svensk Förening För Allmänmedicin (SFAM). Arbetet har inneburit att väntetiden minskat drastiskt vilket medfört att många läkemedelsbehandlingar har kunnat undvikas samt att sjukskrivningstalen för denna grupp drastiskt har minskat. Modellen är under utveckling och ska spridas till övriga vårdcentraler. Direktbokning av ortopedpatienter - prisbelönt arbete Ortopedmottagningen och Planeringsenhet Vård (PEV) fick tredje priset när Region Gotlands förnyelsepris delades ut för den nya rutinen att patienter kan ringa direkt till PEV för att boka sina polikliniska ortopediska operationer. Det har medfört en nöjdare patientgrupp som känner hög grad av delaktighet. Det har också medfört att arbetet med ombokningar och avbokningar minskat. Artrosskola - Gotlands resultat bäst i landet Artrosskola hjälper patienter med ledförslitning att hantera sin sjukdom. Artrosskola finns idag i alla Sveriges landsting och regioner. Registerdata från det nationella kvalitetsregistret BOA visar att Region Gotland uppnått bäst behandlingsresultat i riket med avseende på minskad smärta och minskad läkemedelsförbrukning i patientgruppen. I samband med en nationell förbättringsdag i Stockholm under hösten har Gotlands arbetssätt kunnat spridas nationellt. Vårdplatskoordinator - bättre överblick tillgängliga vårdplatser För att akutmottagningens ledningssjuksköterska ska vara rätt uppdaterad om faktiska antalet tillgängliga vårdplatser, vilket i sin tur avlastar bakjourer och slutenvårdens enhetschefer, har en tjänst som vårdplatskoordinator inrättats. Uppdraget har kopplats till funktionen social samordnare, som samtidigt bytt namn till samordnare. Funktionen vårdplatskoordinator är bemannad dagtid vardagar samt söndag eftermiddag. Sedan inrättandet har antalet tillfällen då bakjourer med flera behövts samlas för att lösa situationer med vårdplatsbrist minskat väsentligt.

258 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Förbättringsarbeten Nio multiprofessionella team har under perioden avslutat arbeten inom ramen för både regionala och nationella satsningar: Team HSF utbildning i förbättringskunskap Förbättringsarbete År Hemse/Klinte Förbättra bensårsprocessen 14/15 vårdcentral Ortopedmottagningen Förbättra artrosprocessen för 14/15 och primärvården ortopedmottagningen och primärvården, MMR/smärtrehab Korta kön till smärtrehabiliteringen 14/15 Inf/Microlab/Akuten Förbättra odlingsremiss från akuten till mikrolab för effektivare antibiotikabehandling 14/15 QRCs förbättringsprogram Vårdcentralerna Visby Norr och Söder Diabetesmottagningen Barn och ungdomsmottagningen Psykiatriska verksamheten SKL Bättre flöde i vården SOF-Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Förbättra diabetesvården utifrån nationella kvalitetsregister (QRC Stockholm-Gotland) Förbättra diabetesvården utifrån nationella kvalitetsregister (QRC Stockholm-Gotland) Förbättra diabetesvården utifrån nationella kvalitetsregister (Swediaibkids) Öka antalet registreringar i kvalitetsregistret BUSA. Förbättra flöde vid vårdövergångar slutenvård-öppenvård/hemsjukvård Förbättra omhändertagandet av ortopediska akutpatienter över 65 år 14/15 14/15 14/15 14/15 14/!5 14/15 Ärendehantering till IVO (Inom parentes anges motsvarande antal 2014.) 17 (24) anmälningar enligt lex Maria har gjorts under året. 8 (8) av dessa gällde självmord. 24 (22) enskilda klagomål inkom till IVO. Tre (två) av dessa föranledde lex Maria anmälan medan ett tillkom efter att händelsen lex Maria anmälts. Ett av klagomålen gällde huvudsakligen vård inom Socialnämndens ansvarsområde.

259 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) IVO genomförde en regional verksamhetstillsyn Stockholm-Gotland avseende förlossningsvård samt en riktad tillsyn angående rutiner för utredning och behandling av barn och ungdomar med ADHD

260 Region Gotland Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse Datum 2 februari (23) Övergripande mål och strategier för kommande år Ökad öppenhet kring avvikelser och vårdskador och samverkan med patienter och närstående i utredning och förslag till åtgärder utgör förvaltningens strategi för ökad patientsäkerhet i den gotländska sjukvården kommande år. Arbete för att minska psykisk ohälsa identifierades som ett lämpligt prioriterat sjukvårdsövergripande förbättringsområde för 2016/2017 vid Ledningens genomgång i december 2015 och kommer att ingå i förvaltningens förslag till verksamhetsplan för Suicidprevention integreras som en del i detta. Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Gunnar Ramstedt Chefläkare

261 Strålsäkerhetsbokslut 2015 Version 1.2 Sammanställt av Klas Eriksson, Leg Sjukhusfysiker Granskad av Svante Wallden, överläkare röntgenkliniken och Radiologisk Ledningsfunktion

262 Strålsäkerhetssbokslut 2015 Strålsäkerhetsbokslut Inledning Hälso- och sjukvården på Gotland är processinriktad med fokus på patienternas väg genom vården. Vården bedrivs utifrån patientprocesser utan begränsningar av tidigare kliniktillhörighet. Målen är trygghet, respekt, integritet och tillgänglighet. Patienten ska alltid bli bemött på ett värdigt och korrekt sätt. Grundprincipen är att Hälso- och sjukvård ska vara säker. Ett viktigt etiskt rättesnöre för vårdpersonal är att inte skada. Strålsäkerheten är en del av patientsäkerheten men inbegriper även en strålsäker miljö för personal och allmänhet. Det finns flera sätt att öka säkerheten i vården: Ta vara på kunskaper från inträffade fel Se till så att kunskap om hur man förebygger fel används Arbeta systematiskt med verksamhetsförbättringar Men personal i vården är också människor, som kan göra fel. Därför måste vården organiseras så att det blir så svårt som möjligt att göra fel och så lätt som möjligt att göra rätt. Tillsammans kan patienter, närstående och personal göra vården säkrare. 1

263 Strålsäkerhetssbokslut Innehållsförteckning 1. Inledning Innehållsförteckning Organisationsplan och relevanta lagkrav Inspektionen av Region Gotland avslutad Strålsäkerhetsarbete & optimering... 4 Kvalitetshandbok för strålsäkerhet... 4 Dokumenthantering... 4 Planering av strålsäkerhetsarbete-revisionsplan... 4 Efterlevnad av praktiskt strålskydd... 4 Optimering av röntgenundersökningar Kategoriindelning av lokaler och personal Utbildning av personal Skärpta tillståndsvillkor för blodbestrålningsutrustning Upphandling av datortomografi Kvalitetskontroller och kalibreringar Patientstråldoser Rapporterade avvikelser Fokusområden inför Bilagor Bilaga 1: Innehållsförteckning Kvalitetshandbok för strålskydd Bilaga 2 exempel på revisionsplan Bilaga 3 genomlysningstider och DAP-värden på operation

264 Strålsäkerhetssbokslut Organisationsplan och relevanta lagkrav Strålskyddsmyndigheten har beviljat Visby lasarett tillstånd att bedriva medicinsk verksamhet med joniserande strålning avseende röntgendiagnostik och blodbestrålning. På Visby lasarett bedrivs röntgendiagnostik vid röntgenavdelningen, käkkirurgen samt röntgenvägledd intervention på operationsavdelningen och akuten. Blodbestrålning utförs med särskilt tillstånd i laboratorium. I övrigt bedrivs röntgendiagnostik med särskilt tillstånd inom folktandvården Wisby, Roma, Hemse och Slite. Organisationsplanen för strålskydd gällande under 2015 fastställdes Nedan listas de för verksamheten relevanta författningssamlingarna inom strålsäkerhetsområdet. Strålskyddslagen SFS 1988:220 Tillstånd att inneha och använda viss röntgenutrustning för odontologisk diagnostik kontroll av slutna radioaktiva strålkällor med hög aktivitet Strålskärmning av lokaler för diagnostik eller terapi med joniserande strålning; Diagnostiska standarddoser och referensnivåer inom medicinsk röntgendiagnostik; Kompetens hos strålskyddsexperter SSMFS 2008:5 SSMFS 2008:9 SSMFS 2008:11 SSMFS 2008:20 SSMFS 2008:29 Röntgendiagnostik; SSMFS 2008:31 Allmänna skyldigheter för medicinsk verksamhet med joniserande strålning Prestandaspecifikationer vid upphandling av utrustning för Röntgendiagnostik Grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning SSMFS 2008:35 SSMFS 2008:42 SSMFS 2008:51 3

265 Strålsäkerhetssbokslut Inspektionen av Region Gotland avslutad Strålsäkerhetsmyndigheten beslutade den 25 Maj 2015 att avsluta ärendet gällande inspektion av verksamhet med joniserande strålning inom Region Gotland. Inspektionen genomfördes i juni 2013 och resulterade i att SSM förelade Region Gotland med 33 föreläggandepunkter för att uppfylla myndighetens föreskrifter och skapa arbetsformer för en strålsäker verksamhet. Under har Region Gotland företagit åtgärder och arbetat fram rutiner och riktlinjer och löpande redovisat åtgärderna till SSM. 5. Strålsäkerhetsarbete & optimering Kvalitetshandbok för strålsäkerhet Rutiner, riktlinjer, instruktioner och annan dokumentation rörande strålsäkerhetsarbete inom Region Gotland framtas av RALF och sjukhusfysiker och sammanställts i en Kvalitetshandbok för strålsäkerhet. Handboken omfattar strålsäkerhetsfrågor inom områden som organisation, utbildning, berättigande, optimering och kvalitetssäkring, dosgränser etc. Handboken ska fungera som ett samlande dokument för allt strålsäkerhetsarbete och revideras löpande. Inga större revideringar har gjorts under 2015 istället har fokus legat på att omsätta de riktlinjer och rutiner som finns i klinisk praktik. Innehållsförteckningen till strålskyddshandboken kan ses i bilaga 1. Dokumenthantering Kvalitetshandbok för strålskydd och andra relevanta styrande dokument sparas i dokumenthanteringssystemet Docpoint under ämnesområdet Strålsäkerhet. Även dokument som verksamheten behöver för att kunna redovisa att vi uppfyller vissa lagstadgade krav som t.ex. mätningar av strålskärmning, kontroll av utrustning, dosmätningar på personal etc., samlas i Docpoint. Docpoint har haft problem med krascher speciellt vid inloggning från utsidan av intranätet. Vi utreder vilken plattform (xmetod.se, Insidan) som ska användas mot användarna (personal och patienter) för att presentera information rörande strålsäkerheten och från vilken rutiner och riktlinjer kan länkas upp emot dokument i Docpoint. Planering av strålsäkerhetsarbete-revisionsplan Många av arbetsuppgifterna inom strålsäkerhetsarbetet är årligt återkommande och planeringen av dessa administreras i en årlig revisionsplan. Denna revisionsplan hanteras av sjukhusfysiker. I den återfinns också åtgärder/uppgifter som inte återkommer årligen som t.ex. sammanställning av diagnostiska standarddoser (vart 3:e år) och tillståndsansökningar. Ett exempel på hur revisionsplanen kan se ut återfinns i bilaga 1. En referenskopia finns även i Docpoint. Efterlevnad av praktiskt strålskydd SSM har från alla röntgenkliniker i Sverige begärt in rapportering av hur det praktiska strålskyddet efterlevs gällande komprimering, användande av gonadskydd, kontroll av graviditet samt kontroll av patient-id. Rapportering har begärts in månadsvis för perioden Okt-Dec. Funktionalitet i RIS:et i form av formulär som aktiveras vid vissa undersökningar har införskaffats för att samla in denna information. På röntgenavdelningen har det varit problem med att dra ut korrekt statistik för att rapportera in denna information. Detta har dock åtgärdats och systemet fungerar sedan december Under 2016 ska vi arbeta vidare med 4

266 Strålsäkerhetssbokslut 2015 dokumentering och genom kontinuerlig återkoppling till personalen arbeta för att höja efterlevnaden av de rutiner som finns för praktiskt strålskydd. Optimering av röntgenundersökningar Utredning har gjorts för att se om stråldoser för ländryggsundersökningar på genomlysningslab är berättigade. Resultatet visade samma eller lägre stråldos till likvärdig bildkvalitet i jämförelse med skelettlab. 6. Kategoriindelning av lokaler och personal All personal som arbetar med joniserande strålning indelas i kategorier enligt SSMFS 2008:51. Kategori A innefattar personer med risk att utsättas för en stråldos på minst 6 msv/år och för personal i denna kategori finns lagstadgade krav på att t.ex. bära dosimeter samt genomgå årliga läkarkontroller. Övrig personal som jobbar med joniserande strålning men som inte kommer upp i dessa dosgränser ingår i kategori B. Särskilda bestämmelser gäller för gravida kvinnor som har laglig rätt att avstå från att arbeta med strålning under graviditet. Om personal är orolig eller verksamheten ändrats så att man kan anta att doserna till personalen är högre så ska sjukhusfysiker kontaktas och stickprovsmätningar eller överslagsberäkningar kan utföras för att säkerställa att dosgränserna efterlevs och kategoriindelningen fortfarande är korrekt. En ny kategoribestämning bör göras vart tredje år enligt SSMFS 2008:51. Under 2015 har inga större förändringar av verksamheten införts som föranleder en ny kategoribestämning av personalen på Visby lasarett. Den sista bestämningen av kategoriindelningen gjordes 2014, och säkerställde att Kategori B är korrekt för all personal på Visby Lasarett. En rapport över mätningen kan återfinnas i dokumenthanteringssystemet Docpoint under namnet Rapport Dosmätningar för kategoriindelning av personal på VisbyLasarett Mars2014. En uppföljande bestämning bör göras Utbildning av personal Teoretisk utbildning ska enligt beslut från Strålskyddskommittén ges i form av repetitionsutbildning minst vart tredje år. Utbildning var ett område där det vid strålsäkerhetsmyndighetens inspektion uppdagades brister i administrering och redovisningen av vilka personalkategorier som behöver utbildning, vilken personal som gått och vilka som behöver gå för att uppfylla lagkraven. En ny utbildningsplan har tagits fram under I den specificeras vilka personalkategorier som ska ha utbildning och vilka som har ansvar för att så sker. Under 2015 har sjukhusfysiker genomfört strålskyddsutbildning för Personalen på röntgenavdelningen. 81% av personalstyrkan deltog. Personalen på Kemlab som hanterar blodbestrålningsapparaten där 80% har utbildning. AT-läkare 9 st totalt Sköterskor på operation. Utbildning har getts till anestesisköterskor och operationssköterskor, som förutom teori också fått utbildning i praktiskt strålskydd. 59% av sköterskorna på operation har signerat deltagande under Inga läkare deltog vid det utbildningstillfället. 5

267 Strålsäkerhetssbokslut 2015 För akuten har ett utbildningsmaterial om strålsäkert handhavande tagits fram för C-armen. Materialet sitter fäst på utrustningen. Praktisk utbildning ska genomföras vid behov som t.ex. då ny utrustning införs, ny personal anställs eller befintlig personal ska använda för dem nya metoder. Det sker inom ramen för så kallade körkort för respektive utrustning. En revision av körkorten på utrustningarna på röntgenkliniken har gjorts under 2015 och ett nytt system för att administrera körkorten och utbildningarna har initierats i klinikens internweb xmetod. I praktiken är det fortfarande en utmaning att administrera vilka som fått strålskyddsutbildning och vilka som saknar. Det finns inget gemensamt s.k. Learning Management System (LMS) för sjukvården i dagsläget utan alla avdelningar har separata system. Enligt rutinerna har enhetschefen ansvar för att personalen har adekvat utbildning och ska efterfråga utbildningsinsatser men i praktiken kan det vara ett enklare system att sjukhusfysiker administrerar utbildningslistorna och erbjuder årliga utbildningstillfällen. Tandvården För tandvården har nytt material för självstudier framtagits av RaLF, granskats av sjukhusfysiker och administrerats till alla enheter. En utbildningsdag med temat strålskydd och berättigande av röntgenundersökningar hölls den 28 Maj riktat till all personal inom tandvården på Gotland. Utbildningsgraden av personalen inom tandvården är över 95%. 8. Skärpta tillståndsvillkor för blodbestrålningsutrustning Strålsäkerhetsmyndigheten har i November 2015 skärpt kraven för strålkällor över 2 TBq. I blodbestrålningsapparaturen på Kemlab finns det en Cesiumkälla på ca 30TBq som därmed berörs av kraven. Kraven skärps med motiveringen att en ökad hotbild gör att vissa strålkällor är särskilt känsliga ur ett antagonistiskt perspektiv, d.v.s. risken är högre för att strålkällan ska kunna stjälas och användas i någon typ av terroristattack. De skärpta kraven innebär att strålkällan måste kameraövervakas, skyddas med fler barriärer och lokaler behöver larmas och uppkopplas mot larmcentral och vaktbolag. För verksamheten innebär det stora kostnader, både momentana och löpande, att efterleva dessa krav. Verksamheten utvärderar därför andra metoder och alternativ för att klara behoven av bestrålat blod. Vid denna rapports färdigställande var denna process inte klar. 9. Upphandling av datortomografi Under 2015 har 2 nya datortomografer upphandlats. Frågor relevanta ur strålsäkerhetssynpunkt har utvärderats såsom patientdoser i relation till bildkvalité, rekonstruktionsmetod, rörströmsmodulering, skärmning av lokaler, detektorval etc. Generella sänkningar av patientdosen i storleksordningen % pga. doseffektiva rekonstruktionsmetoder är att vänta med de nya datortomograferna i drift. Verksamheten bör därmed klara kommande skärpningar av regelverket för strålsäkerhet t.ex. sänkningar av diagnostiska referensdoser (DRN) som förväntas komma från Strålsäkerhetsmyndigheten

268 Strålsäkerhetssbokslut Kvalitetskontroller och kalibreringar Kontroller och kvalitetssäkringsprogram har huvudsakligen utförts enligt plan. U=utfört, R=Rest, S=Rutin saknas Lab Fabrikat Generator/Modell K/Pkontroll Lokal QA Lokal QC RTG2 Siemens Atris Zee U U RTG3 Siemens Aristos FX Plus U U RTG4 Siemens Aristos FX Plus U U RTG5 Philips Brilliance 40 U U U U RTG10 Philips Microdose L30 U U U U Doskalibrering Mobil Shimadzu Mobil Art Plus U Akuten Swemac Orthoscan MD U Operation Siemens Arcadis Varic U Operation GE OEC.Flourostar U U Mun/Käk Instrumentarium OC200D U U FTV Wisby OPG Planmeca ProOne U U FTV Wisby OPG Instrumentarium Focus U FTV Wisby RTG Instrumentarium Focus U KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR2 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR3 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR4 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR5 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR6 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR7 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR8 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR9 Instrumentarium Focus U FTV Wisby BHR10 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR11 Kodak 2200 U FTV Wisby BHR12 Kodak 2200 U FTV Wisby BHR13 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR14 Kodak 2200 U FTV Wisby BHR15 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR16 Kodak 2200 U FTV Wisby BHR17 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR18 Kodak 2200 U FTV Wisby BHR19 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR20 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR21 KaVo Gendex Expert DC U FTV Wisby BHR22 Instrumentarium Focus U 7

269 Strålsäkerhetssbokslut 2015 FTV Wisby BHR23 Kodak 2200 U FTV Hemse BHR1 KaVo Gendex Expert DC U FTV Hemse BHR2 KaVo In Exam U FTV Hemse BHR3 Kodak 2200 U FTV Hemse BHR4 KaVo Gendex Expert DC U FTV Hemse BHR5 KaVo Gendex Expert DC U FTV Roma BHR1 Instrumentarium Focus U FTV Roma BHR2 Instrumentarium Focus U FTV Roma BHR3 Instrumentarium Focus U FTV Roma BHR4 Instrumentarium Focus U FTV Roma BHR5 Instrumentarium Focus U FTV SliteBHR1 Planmeca Prostyle Intra U FTV SliteBHR2 Planmeca Prostyle Intra U FTV SliteBHR3 Planmeca Prostyle Intra U FTV SliteBHR4 Planmeca Prostyle Intra U 11. Patientstråldoser Patientstrålskydd Utifrån EU-direktiv har Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) fastställt dosgränser, så kallade Diagnostiska referensdoser (DRN), som inte ska överskridas för patienter som genomgår röntgendiagnostik. För att säkerställa detta måste varje röntgenavdelning sammanställa medelstråldoser, så kallade Diagnostiska standarddoser (DSD), för patienterna som genomgår vissa undersökningar. För screeningverksamheten på mammografin bestäms, pga av det högre kravet på berättigande vid bestrålning av i huvudsak friska patienter, DSD varje år. För övriga undersökningar vart tredje år och nästa bestämning sker under Sammanställningen för Region Gotland visar att DSD ligger under DRN för alla undersökningar utom DT-skalle där dosen ligger på referensvärdet. Region gotland har beslutat införskaffa 2 nya datortomografer som väl i drift kommer möjliggöra dossänkningar för berörda undersökningar och kunna möta kommande sänkningar av referensdoserna inom DT. Medelstråldosen till bröstkörtlarna är 0.84 mgy för en screeningundersökning med 2 projektioner beräknat för För få kolonundersökningar med dubbelkontrast (SOS kod 441) genomfördes under 2015 för en beräkning av DSD. Utöver DSD har genomlysningstider och DAP-värden registrerats för genomlysningsverksamheten vid operation och akuten. En sammanställning för genomlysningen på operation för 2015 finns i bilaga 3. 8

270 Effektiv dos [msv] Effektiv dos [msv] Effektiv dos [msv] Strålsäkerhetssbokslut ,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 DRN Medel Sverige 2008 Medel Visby 2014 Medel Visby ,3 0,2 0,1 0 Mammo Lungor Diagnostiska standarddoser Region Gotland jämfört medeldosen i Sverige och referensdosen för lågdosundersökningar. 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 DRN Medel Sverige 2008 Medel Visby 2008 Medel Visby ,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Bäcken Ländrygg DT Skalle DRN Medel Sverige 2008 Medel Visby 2008 Medel Visby DT Thorax Diagnostiska standarddoser för Region Gotland jämfört medeldosen i Sverige och referensdosen för högdosundersökningar. 9 DT Buk

271 Strålsäkerhetssbokslut Rapporterade avvikelser En avvikelse rapporterad vid en datortomografi av halskärl där sprutandet av kontrastmedel inte synkade med körning av datortomografen så undersökningen fick göras om. Inte en avvikelse av den art som vidare rapporteras till SSM. 13. Fokusområden inför 2016 Fortsätta jobbet med att strukturera upp utbildningen (i strålskydd och berättigande) och dokumentationen av denna för alla yrkeskategorier. Fokusera på grupper som missats under Läkare på operation, hyrpersonal, signering på akuten etc. Arbeta med att följa upp efterlevandet av praktiskt strålskydd på röntgenavdelningen Optimera och utveckla protokoll för nya datortomografer Se över strålskydd för känsliga patientgrupper Ny bestämning av standarddoser Fullfölja arbetet kring blodbestrålningsapparaten och en eventuell kassering Utvärdera under vilken plattform information ska presenteras kring strålsäkerhet inom Region Gotland. Öka användningen av avvikelsesystemet 10

272 Strålsäkerhetssbokslut Bilagor Bilaga 1: Innehållsförteckning Kvalitetshandbok för strålskydd KVALITETSHANDBOK FÖR STRÅLSKYDD 4 INLEDNING 4 1 ORGANISATION, STYRNING OCH LEDNING ORGANISATION Strålskyddskommitté för Hälso- och sjukvården på Gotland Uppgifter för Hälso- och sjukvårdsförvaltningens strålskyddskommitté är att Ansvarsfördelning för befattningshavare För den person som innehar den radiologiska ledningsfunktionen (RaLF) gäller att För verksamhetschef (resursområdeschef Service och diagnostik) som ansvarar för personalgrupper läkare och enhetschefer gäller att För verksamhetschefer vid annan enhet (inkl. resursområdes-/verksamhetsområdeschefer), som ansvarar för personalgrupper läkare, tandläkare och enhetschefer där verksamhet med strålning förekommer, gäller att För sjukhusfysiker gäller att För medicinteknisk ingenjör gäller att För Enhetschef som ansvarar för personalgrupperna sköterskor, undersköterskor och tekniker vid respektive enhet gäller att För modalitetsansvariga på röntgenavdelningen gäller att För utrustningsansvariga (som har uppdrag av chef) vid annan enhet där verksamhet med strålning förekommer gäller att För all personal som är involverad i verksamhet med röntgendiagnostik gäller att För kvalitetssamordnare gäller att KVALITETSSÄKRING Dokumenthantering UTVECKLING OCH REVISION Utveckling, revision och optimering Riskanalys AVVIKELSEHANTERING 11 2 PERSONALENS KOMPETENS RUTINER FÖR UTBILDNING RADIOLOGISK LEDNINGSFUNKTION Kompetens 13 3 UTRUSTNING OCH LOKALER UPPHANDLINGSRUTINER KONTROLLER Kontrollrutiner vid leverans och prestandakontroll Kontroll efter service Kontroll av personliga strålskydd Mätning av persondoser STRÅLSKÄRMNING AV LOKALER SKYDDAT OMRÅDE 15 4 PATIENTSTRÅLSKYDD METODBESKRIVNINGAR BERÄTTIGANDE OPTIMERING REGISTRERING AV GENOMLYSNINGSTIDER DIAGNOSTISKA REFERENSNIVÅER 17 5 PERSONALSTRÅLSKYDD OCH SKYDD AV ANHÖRIGA KATEGORIINDELNING AV ARBETSTAGARE SKYDDSUTRUSTNING INKLUSIVE PERSONLIGA STRÅLSKYDD GRAVID PERSONAL STUDERANDE SKYDD AV HJÄLPANDE PERSON 18 6 VERKSAMHET MED BLODBESTRÅLNINGSUTRUSTNING BESKRIVNING AV UTRUSTNING ÅTGÄRDER FÖR SÄKER HANTERING AV STRÅLKÄLLAN Avtal om slutligt omhändertagande och finansiell garanti BESKRIVNING AV STRÅLSKYDDSORGANISATIONEN PERSONALENS KOMPETENS KONTROLL AV STRÅLKÄLLA OCH BEHÅLLARE 20 11

273 Strålsäkerhetssbokslut 2015 Bilaga 2 exempel på revisionsplan 12

274 Strålsäkerhetssbokslut 2015 Bilaga 3 genomlysningstider och DAP-värden på operation 2015 För majoriteten av ingreppen på Operationsavdelningen på Visby Lasarett så används genomlysning sparsamt, med genomlysningstider som understiger en minut. De högsta patientstråldoserna på operation ges med c-bågen av märket Arcadis (Siemens). En metod för att undersöka och behandla gallvägarna och bukspottskörteln (ERCP) är det ingrepp som ger högst stråldoser med ett medeldapvärde på 46 Gycm2 och ett maxvärde på 214 Gycm2 under Gränsvärdet för akut strålskada i form av hudrodnad ligger på 300 Gycm2. Ska hudrodnad uppkomma förutsätter det dock att man lyser på samma position på patientens hud under hela ingreppet. I tabellen nedan visas de 50 högsta registrerade DAP-värdena under

275 Ärendenr HSN 2015/2 Handlingstyp Tjänsteskrivelse 1 (1) Datum Hälso- och sjukvårdsnämnden Underlag som lämnas via HSN till ledningskontoret i samband med årsbokslut 2015 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås lägga informationen till handlingarna. Sammanfattning I samband med årsbokslutet lämnas underlag till ledningskontoret. Underlagen avser uppföljning av regionens styrkort (koncernstyrkortet). Underlag ingår sedan i regionens Underlag som ingår: - Uppföljning av koncernstyrkort brukare/kund - Uppföljning av koncernstyrkort processperspektivet (2 bilagor:analys resp tal) - Uppföljning av koncernstyrkort medarbetare - Uppföljning av koncernstyrkort ekonomi - Sammanfattande text till Region Gotlands årsredovisning - Köp från uppdragsföretag Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

276 Ärendenr 1 (1) Handlingstyp Material till koncernstyrkort Datum 19 januari 2016 Måluppfyllelse regionens styrkort Brukare/Kunder God tillgänglighet i enlighet med kundernas behov Mål: Brukarna/kunderna upplever att de får tjänster av god kvalitet med god tillgänglighet, är informerade, delaktiga och blir respektfullt bemötta. Analys och måluppfyllelse Målet är uppfyllt. Resultaten från de patientenkäter som redovisats under 2015 visar att akutmottagningen och folktandvården uppnår de satta målen. Primärvårdsenkät genomfördes enligt ny modell under hösten, resultatet publiceras under januari månad och redovisas i kommande delårsrapport. Samtliga verksamheter får höga omdömen avseende bemötande och för att patienten möts med respekt och på ett hänsynsfullt sätt. Fortsatta förbättringsområden nationellt och på Gotland är att öka patientens delaktighet i planeringen av den egna vården samt att förbättra informationen till patienterna. Den årliga medborgarundersökningen Vårdbarometern visar att 83 % av de tillfrågade instämmer helt eller delvis i att de har tillgång till den sjukvård de behöver. Resultatet går i dagsläget inte att jämföra med riket. Andelen som anser att väntetiderna är rimliga för vårdcentraler ligger i nivå med föregående mätning men har försämrats något avseende sjukhuset. Förtroende för hälsooch sjukvård, sjukhus och vårdcentraler på Gotland ligger i stort i nivå med föregående mätning. Som tidigare anser gotlänningarna i stor grad att vården ges på lika villkor för hela befolkningen. Män anser i större utsträckning av vården ges på lika villkor. Patienter och medborgare har också i viss utsträckning deltagit i pågående förbättringsarbeten och vid brukarråd. Bland annat har patientföreträdare deltagit i dialog om standardiserade vårdförlopp inom cancervården och samarbete har också etablerats mellan lasarettets osteoporosenhet och Riksföreningen för OsteoPorotiker. Verksamhetsområdet psykiatri har kontinuerliga brukarråd tillsammans med IFO inom socialförvaltningen. Maria Dalemar, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Bankgiro Plusgiro Org nr Webbplats

277 Ärendenr HSN 2015/2 1 (4) Handlingstyp Bilaga till koncernstyrkort Datum 29 januari 2016 Måluppfyllelse regionens styrkort- processperspektiv Nämnd: Hälso- och sjukvårdsnämnden Huvudprocess: God hälsa - vård på lika villkor Mål: Processer ger resultat av god kvalitet till kostnad i nivå med jämförbara kommuner och landsting Analys och måluppfyllelse Målet har delvis uppnåtts. Arbetet med att genomföra en flerårig strukturplan fortsätter för att säkra en långsiktig vårdstruktur utifrån befolkningens behov, kvalitet och befintliga ekonomiska ramar. Den patientupplevda kvaliteten, förtroendet samt tillgängligheten är fortsatt överlag god. Inom många medicinska resultatområden föreligger vid nationell jämförelse goda resultat medan en del områden uppvisar förbättringsbehov. Inom en del av dessa har prioriterade och riktade förbättringsåtgärder påbörjats där förbättrade resultat börjar föreligga. Systematiskt arbete inom patientsäkerhetsområdet leder på sikt till förbättrad och säkrare sjukvård även om alla delmål ännu inte har uppnåtts. Antibiotikaförskrivning i öppenvård minskar över tid men uppnår inte målet som bör ses ur ett långsiktigt perspektiv. Insatser tillammans med socialnämnden för att utveckla vårdprocesserna för sjuka äldre har dels med avseende på återinskrivningar inom 30 dagar inte säkert kunnat utvärderas, dels med avseende på hemgångsklara patienter inte uppnåtts. Det går inte med säkerhet att över tid identifiera statistiskt säkra skillnader mellan män/kvinnor samt pojkar/flickor när det gäller resultat, framförallt pga. små statistiska underlag. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Bankgiro Plusgiro Org nr Webbplats

278 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 2 (4) Nysams ekonomirapport har sedan tidigare utgått då för få landsting idag medverkar i rapporten. I rapporten Statistik om hälso- och sjukvård och regional utveckling som SCB sammanställer finns samtliga landsting representerade. Rapporten, som gäller helårssiffror 2014, visar att Gotland, liksom tidigare år har en förhållandevis låg nettokostnad för primärvård och hög nettokostnad för specialiserad somatisk vård. Gotland har den högsta nettokostnaden för den specialiserade vården i riket. Nettokostnaden för psykiatrin ligger något under genomsnittet. Processperspektiv avvikelser kostnader Beloppen som redovisas i processperspektiv är från Precis som tidigare har Gotland en hög kostnad för somatisk specialistvård än riket i förhållande till antal invånare. För primärvård har Gotland däremot en lägre kostnad/invånare än riket. Ca 11 procents differens jämfört med riket. Kostnaden per viktad insats inom primärvård är även den lägre än i riket, dock inte med lika stor differens som då man jämför med invånare, ca 7 procent. Flera olika rapporter visar på att Gotland har en effektiv sjukvårdsproduktion som producerar mycket vård per insatt krona. Gotlänningarna har en totalt hög sjukvårdskonsumtion, främst inom den somatiska specialistvården vilket ger en totalt sett hög kostnad för sjukvården på Gotland års siffror är dessutom påverkade av den stora tilldelning av kömiljard som Hälso- och sjukvården inbringat under framförallt 2013 och Den ökning som syns mellan 2013 och 2014 inom främst den specialiserade somatiska vården är till viss del en följd av mindre intäkter 2014 än 2013, dvs en högre nettokostnad. För att sänka kostnaderna både i förhållande till riket och för att komma i balans med tilldelad budget arbetar Hälso- och sjukvården främst med att implementera Struktur 2015 som Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade om våren Struktur 2015 har en beräknad kostnadsminskning på 20 miljoner inom en treårsperiod. Struktur 2015 innehåller flera delar som tar sikte på att just minska behovet av öppenvårdskontakter alternativt slutenvårdstillfällen genom ett effektivare bättre omhändertagande initialt.

279 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 3 (4) Fortsatt arbete för att minska kostnadsutvecklingen Den strategi som hälso- och sjukvården haft sedan 2013 är att minska kostnaderna för arbetskraft, läkemedel och utomlänsvård. Dessa tre kostnadsposter är de absolut största inom hälso- och sjukvården. Genom Strukturutredningen som gjordes under våren 2014 framkom ytterligare förbättringsmöjligheter för att flytta vården närmare patienten, göra patienterna mer trygga och därigenom också sänka vårdkonsumtionen för gotlänningarna. Sedan tidigare är det känt att gotlänningar har en hög vårdkonsumtion och hälso- och sjukvården en inte alls ineffektiv vårdproduktion. Detta samstämmer också med den rapport som analysgruppen från SKL leverade i januari Under hela 2015 har fokus varit att implementera Struktur 2015 samt att ta fram ytterligare åtgärder för att nå en ekonomi i balans. Förutom implementering av Struktur 2015 arbetar förvaltningen med en åtgärdslista som på kort och lång sikt ska minska kostnaderna inom förvaltningen. Åtgärder som finns upptagna på åtgärdslista finns inom följande områden: Fortsatt arbete med bemanningsfrågor. Uppstramning av regelverk, säkerställa att kunskap finns i organisationen av regelverk och riktlinjer, rekryteringsinsatser. Jourlinjerna är en stor kostnad för hälso- och sjukvården på Gotland. Inget annat sjukhus med så litet upptagningsområde har en så bred verksamhet och därmed också jourlinjer som Gotland. Visby lasarett klassas som ett mellanstort sjukhus om man ser till bredd på verksamhet. En översyn pågår inom förvaltningen av olika typer av avtal och även följsamheten av dessa avtal. Exempel på förändring av avtal är att under slutet av 2015 har förvaltningen arbetat med att förändra ett förhållandevis generöst jouravtal för läkarna. Översyn av följsamhet till olika avtal om arbetstidsmått inom verksamheten pågår också. RAK- Rätt Använd Kompetens. Hur mycket förvaltningen än arbetar med att bemanna organisationen kommer inte exempelvis sjuksköterskor att räcka till på lång tid framöver om sjukvården fortsätter att arbeta som idag. Växling av arbetsuppgifter till andra yrkeskategorier så att arbetsuppgifter utförs av lägsta möjliga kompetenser. Allt arbete som utförs exempelvis på en vårdavdelning behöver inte utföras av sjukvårdspersonal. Arbetsuppgifter som läkare gör idag kanske kan utföras av sjuksköterskor, sekreterare eller annan personalkategori. Ett försök är exempelvis Vårdnära Service där en test

280 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 4 (4) startats under våren på två vårdavdelningar. Utvärdering har skett under hösten och projektet har nu gått in i fas 2. Bättre schemaläggning och produktionsplanering. Arbetet med att genom bättre framförhållning och planering för att hålla en jämn produktion och förutsäga behovssvängningar pågår. Åtgärderna syftar till att undvika kortsiktiga dyra lösningar som exempelvis behov av extrasatsningar och övertid pga ojämn belastning mellan olika yrkesgrupper. Detta har varit fokus under tiden med kömiljarden, men är lika aktuellt idag. När produktionsplanerna är ojämna och/eller ryckiga med kort varsel är det svårt för all personal att hålla en jämn schemaläggning utan behov av extrainsatt personal eller hyrpersonal när produktionsplanen ändras. Minska återinskrivningar. Detta var ett av målen inom projektet Bättre liv för sjuka äldre. Hälso- och sjukvården på Gotland har inte alls nått målet och även många andra landsting har haft det svårt med att nå just målet med återinskrivningar. Detta arbete ligger också i viss mån inom Struktur Förvaltningen och Socialförvaltningen tillsammans arbetar nu med att se på något som kallas Äldreteam som på andra håll i landet nått stor framgång vad gäller slutenvårdskonsumtion för äldre. Läkemedelsområdet. Gotland har en hög kostnad för läkemedel. Inom området pågår flera arbeten för att säkerställa att läkemedelsanvändningen också är rätt och för att sänka kostnader. Exempelvis kan nämnas växling av läkemedel till billigare preparat enligt den granskning som gjorts under hösten 2015 Utbudsminskningar. Identifiering av såväl verksamhet som hjälpmedel mm som är möjlig att minska utbudet av. Samhället förändras och allt kanske inte behöver tillhandahållas av hälso- och sjukvården. Exempel på detta kan vara vissa typer av hjälpmedel. Redan idag får patienten själv köpa vissa typer av hjälpmedel själv om man som patient tycker att man har behov av hjälpmedlet. Sannolikt finns det fler sådana hjälpmedel i sortimentet som inte hälso- och sjukvården nödvändigtvis behöver bekosta. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör

281 Värde Antibiotikaförskrivning, recept/1000 inv Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet, döda/ inv 1-79 år Invånare med stort förtroende för vården vid sjukhus, andel (%) Invånare med stort förtroende för vården vid vårdcentral, andel (%) Invånare som anser sig ha tillgång till den vård de behöver, andel (%) Nettokostnad för primärvård totalt exkl. primärvårdsansluten hemsjukvård, kr/viktad vårdkontakt Nettokostnad primärvård totalt (exkl. läkemedel), kr/inv Nettokostnad specialiserad somatisk vård totalt (exkl. somatisk hemsjukvård och läkemedel), kr/inv Personer med undvikbara slutenvårdstillfällen, antal/ inv Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet, döda/ inv * Resultat från 2015 års Vårdbarometerundersökning, ej publicerad ännu.

282 Region Gotland Totalt Alla landsting, ovägt medel Totalt Region Gotland Kvinnor 29,4 33,0 40,4 37,9 Män 48,8 46,6 43,3 37,7 Totalt 38,8 39,8 41,8 37,7 Alla landsting, ovägt medel Kvinnor 31,6 31,3 31,6 31,5 Män 48,0 46,8 45,8 44,8 Totalt 39,5 38,8 38,5 38,0 Region Gotland Kvinnor * Män * Totalt * Alla landsting, ovägt medel Kvinnor * Män * Totalt * Region Gotland Kvinnor * Män * Totalt * Alla landsting, ovägt medel Kvinnor * Män * Totalt * Region Gotland Kvinnor * Män * Totalt * Alla landsting, ovägt medel Kvinnor * Män * Totalt * Region Gotland Totalt Alla landsting, ovägt medel Totalt Region Gotland Totalt Alla landsting, ovägt medel Totalt Region Gotland Totalt Alla landsting, ovägt medel Totalt Region Gotland Kvinnor Män Totalt Alla landsting, ovägt medel Kvinnor Män Totalt Region Gotland Kvinnor 39,0 33,9 34,9 35,7 Män 40,9 39,0 44,3 35,6 Totalt 40,0 36,5 39,4 35,8 Alla landsting, ovägt medel Kvinnor 35,1 33,3 32,0 31,2 Män 50,1 48,1 46,5 44,8 Totalt 42,2 40,3 38,9 37,8

283 BILAGA 2 MALL FÖR UPPFÖLJNING MEDARBETARPERSPEKTIVET Nämnd/Förvaltning: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2015 Personalvolym, (antal anställda, årsarbetare och faktiskt arbetad tid) Analysera och kommentera förändringar i personalvolym, exempelvis orsaker till att personalvolymen förändras inom vissa personalkategorier och/eller verksamheter. Analysera även volymförändring i relation till personalkostnadsutveckling Tillsvidareanställda har ökat med 5 personer och antalet visstidsanställda har minskat med 8 personer. Hälso- och sjukvården har på totalt antal anställda (tillsvidare och visstid, alla månadsanställda) minskat med 3 personer. Med det underlag som finns (endast förvaltningsnivå) att tillgå är det inte möjligt att kommentera förändringar i personalvolym eller verksamheter. Rekrytering är en av hälso- och sjukvårdens främsta strategier för att säkra både kompetens och ekonomi. Totalt antal anställda År Kvinnor Män Totalt Förändring -3 Antal tillsvidareanställda År Kvinnor Män Totalt Förändring 5 Antal visstidsanställda År Kvinnor Män Totalt Förändring -8 Omräknat till årsarbetare År Tillsvidare Visstid Totalt ,0 120, , ,8 111, ,3 Förändring -0,7 Arbetsvillkor som ökar attraktiviteten Sjukfrånvaro Redovisa analys som görs i samband med uppföljning av jämställdhetsplan Region Gotland Mätperiod för sjuktal i årsredovisningen Kommentera eventuella förändringar mot jämställdhetsplanens mätperiod. Utifrån statistik på sjukfrånvaro som finns att

284 BILAGA 2 MALL FÖR UPPFÖLJNING MEDARBETARPERSPEKTIVET hämta på intranätet/personal/sjukstatistik ska analys och reflektion kring orsaker och eventuella åtgärder kommenteras. Jämförelser görs med föregående 12-månaders period. Analys och kommentarer görs uppdelat på kön. Sjukfrånvaro Sjukfrånvaro har mellan dec 2013 nov 2014 och dec 2014 nov 2015 ökat totalt sett. Siffror uppdelad på kön finns inte tillgängliga för perioden. Sjuktal inklusive timavlönade Dec 2013 nov 2014 Dec 2014 nov ,37 5,13 Tillsvidare anställningar i förhållande till tidsbegränsade anställningar Utifrån statistik som distribueras från serviceförvaltningen till respektive förvaltning ska utfallet analyseras och kommenteras kring orsaker och eventuella åtgärder. Analys och kommentarer görs uppdelat på kön. Anmälningar RiTiSk Utifrån statistik som levereras av ledningskontoret på anmälningar i RiTiSk ska orsaker och fördelning mellan kategorierna jämfört med den önskade 9/6/3-principen analyseras och kommenteras. Redovisningen görs könsuppdelad (tillbud och skada). Beskriv även hur ni arbetar med att verktyget utnyttjas på det sätt som avsetts Hälso- och sjukvården har ca 9 % visstidsanställda med månadslön. Män med visstidsanställning utgörs av 26 % och kvinnorna med visstidsanställning utgörs av 74 %. Tidsbegränsade anställningar erbjuds för vikariat för namngiven person samt vid uppdrag ex projekt som har ett angivet slutdatum. I övrigt erbjuds tillsvidareanställningar. Vid rekryteringar strävar verksamheterna efter män till kvinnodominerade arbetsplatser och vice versa. Rapportering Rapporteringar Risk Tillbud Skada Målet med fler rapporterade risker och tillbud än rapporterade skador i RiTiSk upfylls inte. Medarbetarna uppmanas att rapportera risker i större omfattning för att undvika tillbud och skador. Tillbud och Man Kvinna skador Tillbud 7 26 Skada Totalt Det är större andel kvinnor som råkar ut för både tillbud och skador. Förvaltningen har ca x antal % kvinnor. RiTiSk följs upp på APT och i samverkansgrupperna.

285 BILAGA 2 MALL FÖR UPPFÖLJNING MEDARBETARPERSPEKTIVET Oönskade deltider Antal tillsvidareanställda som anmält önskemål om utökad sysselsättningsgrad December 2014 December 2015 Män Kvinnor Män Kvinnor Stärka kompetensförsörjningen på lång och kort sikt Insatser och totalkostnader för kompetensutveckling. Redovisa och kommentera kompetensutvecklingsinsatser under året. Totalkostnad för kompetensutvecklingsinsatser behöver inte redovisas. Hur har åtgärdspaketet påverkat insatserna? Avtal har träffats med Campus Gotland Uppsala Universitet om verksamhetsförlagd utbildning för medellånga vårdutbildningar. På förvaltningsnivå har vi förvaltningsgemensamma kompetensutvecklingsinsatser där även privata aktörer inbjuds. Inom varje resurs- och verksamhetsområde förs diskussioner om kompetensutvecklingsinsatser. Ytterst är det varje chef som har ansvar för kompetensutvecklingen inom sin enhet. Vi har studieerbjudande till sjuksköterskor med studielön för att utbilda sig till specialister inom prioriterade områden. Inom vissa bristområden finansierar vi påbyggnadsutbildningar på högskolenivå för att erhålla rätt kompetens. Åtgärdspaketet har medfört att planerade insatser har omprövats utifrån en strikt bedömning av konsekvens om kompetensutvecklingen inte genomförs. Förvaltningen har mottagit de fackliga organisationernas synpunkter på att risken för bl a patientsäkerheten ökar samt att medarbetarnas trygghet i sin yrkesroll äventyras, liksom att hälso- och sjukvården riskerar att tappa medarbetare. Finns aktuell plan för kompetensförsörjning? JA/NEJ JA, vi har en plan för Svårrekryterade yrkesgrupper Redovisa vilka kategorier ni bedömer kommer att vara svårrekryterade både på kort och på lång sikt. Antal perioden och perioden Redovisa vidtagna och planerade åtgärder för att möta rekryteringsbehovet. Kort sikt : Sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, röntgensjuksköterskor, barnmorskor, biomedicinska analytiker, medicinska sekreterare, undersköterskor, systemförvaltare medicinsk IT, psykologer, audionomer, medicintekniska ingenjörer, KBT-kompetens, enhetschefer, samt specialistläkare inom flera specialiteter som exempelvis allmänmedicin, psykiatri, radiologi, obstetrik/gynekologi, internmedicin. Lång sikt : Sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, röntgensjuksköterskor, barnmorskor, biomedicinska analytiker, medicinska sekreterare, undersköterskor, systemförvaltare medicinsk IT, psykologer, audionomer, medicintekniska ingenjörer, KBT-kompetens, enhetschefer, skötare, steriltekniker samt specialistläkare inom flera specialiteter som exempelvis allmänmedicin, psykiatri, radiologi,

286 BILAGA 2 MALL FÖR UPPFÖLJNING MEDARBETARPERSPEKTIVET obstetrik/gynekologi, internmedicin. Tandläkare, tandsköterskor, tandhygienister. Handläggare med kompetens inom hälso- och sjukvård, logistik. Aktiviteter för att attrahera o Prao för Grundskolans klass 8 o Bjuder in gymnasiet till presentation av våra yrken o Mingel för sjuksköterskestudenter med info om vad vi kan erbjuda o Annonsera på skolor och i media o Skicka julkort och erbjuda jobb inför sommaren o Marknadsföra att vi har bredd i uppdragen o Marknadsföra att vi tar till vara på kompetensen - RAK o PTP-utbildning av god kvalitet o AT-utbildning av god kvalitet (AT-ranking) o ST-utbildningen av god kvalitet Aktiviteter för att rekrytera o o o o o o o o o o BAS-år för sjuksköterskor Samarbete med vård- och omsorgsprogrammet, Wisbygymnasiet Samarbete med sjuksköterskeutbildningen Campus Gotland, Uppsala universitet Samarbete med yrkeshögskolor om utbildningsplatser för tandsköterskor och medicinska sekreterare Duktiga handledare till verksamhetsförlagd utbildning, VFU Duktiga studierektorer till AT- och ST-utbildningen Utbildningsvårdcentral Samarbete med arbetsförmedlingen och kompetenscentrum Gotland Samarbeta med Inspiration Gotland Bo och leva på Gotland Deltagande i studentmässor, AT-mässor, karriärdag för läkare Vilket behov av nya chefer bedömer ni ha under en treårsperiod, Nivå C, Nivå B Redovisa vidtagna och planerade åtgärder för att möta rekryteringsbehovet av chefer. B-chefer ca 3 stycken C-chefer ca 10 stycken Coachande ledare som skapar förutsättning för verksamhetsutveckling, god kvalitet, effektivitet och arbetsglädje

287 BILAGA 2 MALL FÖR UPPFÖLJNING MEDARBETARPERSPEKTIVET Hur stor andel i % av cheferna på förvaltningen har genomgått utbildningen coachande ledarskap? (femdagarsutbildningen) Antal chefer som har ledarkontrakt på nivå B respektive C Redovisa andel chefer som har kontrakt. Män 2 av 9 män=22 % Män B-nivå 1 av 1 män=100 % C-nivå 6 av 8 män=75 % Totalt 7 av 9 män=78 % Kvinnor 27 av 51 kvinnor=53 Kvinnor B-nivå 9 av 9 kvinnor= 100% C-nivå 36 av 42 kvinnor= 86 % Totalt 45 av 51kvinnor= 88 % Möjliggöra karriärutveckling Har Vägen till ledarskap lett till förändrade uppdrag för de som deltagit i utbildningen?( chefskap, specialisering, projektledaruppdrag mm) (Från att programmet inleddes 2007) Hur arbetar förvaltningen för att möjliggöra karriärutveckling för medarbetare? (chefskap, specialisering, projektledaruppdrag mm) Antal som fått förändrat uppdrag-män 0 st män. Antal som fått förändrat uppdrag-kvinnor 10 st har uppdrag som chef, projektledare, teamledare I kompetensförsörjningsplanen för kommer vi att arbeta med att kommunicera tydliga karriärvägar för befintliga medarbetare och i samband med rekrytering. Vi arbetar med att få till kompetensutvecklingsplaner som är tydliga för alla medarbetare både på enhets- och individnivå. Vid rekrytering möjliggör vi för medarbetare att prova på chefskap/ledarskap under rekrytering med tillförordnandeskap. I arbetet med RAK (rätt använd kompetens) sker i vissa fall kompetenshöjningar för att klara ett andra arbetsuppgifter/uppdrag. Ex på tydliga karriärvägar: o Specialist/specialisering o Akademisk klinisk adjunt, AKA o Projektledare o Teamledare/teamsamordnare o Handledare o Koordinator o Dubbelspecialist som läkare o Specialitetsföreträdare o Chef o Läkarchef o Chef över chefer Säkra likabehandling

288 BILAGA 2 MALL FÖR UPPFÖLJNING MEDARBETARPERSPEKTIVET Finns handlingsplan för jämställdhet? Vilka förbättringsområden har identifierats? JA/NEJ Det finns en jämställdhetsplan med handlingsplan för regionen som antogs Siffror på förvaltningsnivå finns inte tillgängliga för att kunna ta fram en handlingsplan på förvaltningsnivå. Se ovan. Vilka åtgärder planeras eller har vidtagits? Se ovan. Förekommer osakliga löneskillnader pga. kön för lika eller likvärdigt arbete? Om ja: har handlingsplan för att undanröja osakliga löneskillnader tagits fram? JA/NEJ JA i samband med regionövergripande arbete. Handlingsplan finns kopplat till regiongemensamt arbete med jämställda löner. Nämnden/förvaltningen har under de fem senaste åren fått del av jämställdhetsutrymme. Yrkesgrupper som prioriterats vid flera tillfällen är: sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och biomedicinska analytiker. Även tandläkare, tandsköterskor, tandhygienister, medicinska sekreterare, kuratorer och dietister har fått tilldelning av regionens jämställdhetssatsningar.

289 Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr HSN 2015/2 1 (2) Handlingstyp Datum 24 januari 2016 Styrkortsuppföljning ekonomiperspektivet Ekonomiperspektiv Mål: Ekonomin är uthållig och i balans ur ett generationsperspektiv Uppföljningen ska ge en bild av hur nämnderna bidrar till en god ekonomisk hushållning i koncernen. God ekonomisk hushållning: Hälso- och sjukvårdsnämndens nettokostnadsutveckling för ,2 procent. Då är hänsyn tagen till jämförelsestörande poster såsom de stora intäkterna från kömiljarden som kom nämnden till del 2014 och överflytt av kategori 1 tjänster till ledningskontoret som gjorts under var nettokostnadsutvecklingen, återigen rensad från kömiljardens intäkter 5,8 procent var nettokostnadsutvecklingen rensad på motsvarande sätt 3,4 procent. Under 2015 är det främst utomlänsvården och läkemedelskostnaderna som haft en mycket hög kostnadsutveckling. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inför budget 2015 beslutat att inte avsätta någon nämndspecifik buffert. Däremot har det under hälso- och sjukvårdsdirektören funnits 4 miljoner avsatta i ändamål att täcka kostnader för Hepatit-C läkemedel som ökat markant under Kraftsamla så att samtliga nämnder har ekonomisk balans: Hälso- och sjukvårdsnämndens resultat är minus 123 miljoner. Ett mycket kraftigt underskott. Nämnden har redan under 2014 beslutat om utvecklingsplanen Struktur I densamma finns en rad olika åtgärder för att effektivisera hälso- och sjukvården. Enligt beräkningar ska Struktur 2015 ge kostnadsminskningar på Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Bankgiro Plusgiro Org nr Webbplats

290 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 2 (2) 20 miljoner, i fasta priser, under 3 år, hälften av dessa ska kunna avläsas i årsredovisningen Nämnden har under hela 2015 påtalat vikten av att fortsätta implementering av Struktur 2015 och bett förvaltningen återkomma med förslag på åtgärder för att minska kostnadsutvecklingen och det befarade underskottet. I april månad, efter att den första delårsrapporten presenterats, beslutade Hälso- och sjukvårdsdirektören om en rad olika stopp-åtgärder. Detta följdes sedan av det åtgärdspaket som Regionstyrelsen beslutade. En åtgärdslista med fokus på att minska behovet av såväl öppenvårdsbesök som slutenvårdstillfällen har tagits fram och finns publik på intranätet. Alla medarbetares förslag tas om hand och bedöms avseende fortsatt hantering. En särskild granskning av sjukvårdens läkemedelskostnader har beställts och förslag på skiften av läkemedel har kommit fram av granskningen. Förutom ovan angivna åtgärder finns en mängd ytterligare åtgärder som förvaltningen arbetar med. Strategisk planering av investeringar: Hälso- och sjukvården har under 2015 förbrukat största delen av investeringsmedel som budgeterats. En datortomograf kommer att installeras i februari 2016 så därav begär nämnden att budgeten för datortomografen, 6 miljoner, förs över till Nämndens investeringsplan för kommande år utgörs av den lista där verksamheternas behov av ny- och reinvesteringar finns upptagna. Bedömningen från verksamheterna är att nämndens behov ligger i fas med den tilldelade budgeten vad det gäller medicinskteknisk utrustning. En genomlysning av investeringsbehovet ska göras inför Strategisk plan De stora tillkommande behoven finns på lokalsidan. Förvaltningen arbetar nu med att ta fram en lokalförsörjningsplan som ska presenteras och beslutas av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

291 BILAGA 2 MALL FÖR SAMMANFATTANDE TEXT Texterna till årsredovisningen ska inte vara alltför omfattande och gärna förses med beskrivande delrubriker. Nämnderna disponerar två sidor för sin text. Max tecken med blanksteg (förutom verksamhetsmått). Hälso- och sjukvårdsnämnden ordförande Stefaan de Maecker (MP) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen förvaltningschef Maria Dalemar Viktigare händelser under året Från 1 januari 2015 gäller en ny lag, patientlagen. Syftet med lagen är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. I linje med intentionerna i lagen har även möjlighet till listning på vårdcentral inom annat landsting än där man är folkbokförd införts, liksom att fritt vårdgivarval inom tandvård även omfattar de minsta barnen. Patienter och medborgare har till viss del deltagit i pågående förbättringsarbeten och vid brukarråd. Bland annat har patientföreträdare deltagit i dialog om standardiserade vårdförlopp inom cancervården och samarbete har också etablerats mellan lasarettets osteoporosenhet och Riksföreningen för OsteoPorotiker. I januari 2015 öppnades ytterligare två trygghetspunkter. Totalt finns nu fyra trygghetspunkter på orterna; Fårösund, Katthammarsvik, Roma och Burgsvik. En uppföljning har genomförts som bland annat visade att verksamheten är uppskattad av patienterna som känner sig väl omhändertagna och trygga. Måluppfyllelse utifrån nämndens styrkort Gotland utvecklas i linje med visionsmålen och har ett starkt varumärke. Målet bedöms vara uppfyllt. Under perioden har resultatet för vårdbarometern presenterats. Resultatet visar att medborgarna i hög grad upplever sig ha tillgång till den sjukvård man behöver. Utökad ambulanskapacitet har gjort att väntetiderna har hållits nere, målnivån uppnås dock inte över hela ön. Rådslag cancer har under perioden genomförts för att patienternas delaktighet vid utformandet av vården samt fortsatt implementering av sjukdomsförebyggande metoder har pågått under hela 2015.

292 BILAGA 2 MALL FÖR SAMMANFATTANDE TEXT Processer ger resultat av god kvalitet till kostnader i nivå med jämförbara kommuner och landsting Målet bedöms vara delvis uppfyllt. Tillgängligheten till sjukvård är fortsatt bland den bästa i landet. Detta trots att produktionen varit högre än planerat, vilket inneburit en stor utmaning för sjukvården. Produktiviteten är fortsatt hög, den totala kostnaden för vård är högre än jämförbara landsting och kvaliteten är god men kan alltid förbättras. Medarbetare/ledare trivs, är engagerade, tar ansvar och utvecklas för att möta framtidens utmaningar Målet bedöms vara delvis uppfyllt. Medarbetarenkäten genomfördes under hösten. På förvaltningsnivå är resultatet något sämre inom samtliga mätområden; medarbetarskap, ledarskap, utveckling, arbetsförutsättningar, brukare/kund och arbetsmiljö. Resultatet på Mitt arbete engagerar mig och Mitt arbete känns meningsfullt, är fortsatt mycket höga och har båda höjts en procentenhet sedan tidigare mätning. Medarbetarenkäten är ett viktigt verktyg för att mäta medarbetarnas motivation och engagemang samt trivsel och känsla av arbetsglädje i det dagliga arbetet. Vid en analys av enkäten är det likväl viktigt att poängtera att svaren bör betraktas som en temperaturmätare för en given tidpunkt och inte som ett absolut svar. Svaren måste även sättas i ett sammanhang utifrån perioden då mätningen genomfördes. För 2015 genomfördes mätningen då flera ekonomiska åtgärder genomförts exempelvis begränsningar avseende deltagande i utbildningsaktiviteter och intern representation. Att värdena på aggregerad nivå är lägre än föregående mätning kan därmed inte sägas vara förvånande. Ekonomin är uthållig och i balans ur ett generationsperspektiv Målet är inte uppfyllt. Resultatet för år 2015 är minus 123 miljoner. Den strategi som hälso- och sjukvården har är att minska kostnaderna på främst kostnaderna för arbetskraft, utomlänsvård och läkemedel. Under 2015 har kostnaderna för framförallt utomlänsvården och läkemedel ökat kraftigt. Den stora ökningen av läkemedelskostnader kommer framförallt av de nya möjligheter som nu finns att behandla patienter med Hepatit C men också nya läkemedel inom cancerområdet. Inom området utomlänsvården är det också verksamheter som till stor del remitterar patienter med cancerdiagnoser som har den största kostnadsutvecklingen. De nya medicinska och medicinsktekniska utvecklingen inom detta område är fantastisk för patienterna men också kostsam för landstingen. Under året har hälso- och sjukvården arbetat med en rad åtgärder för att minska kostnaderna bland annat lades stor restriktivitet på resor, inköp, intern representation mm. Detta har minskat kostnaderna med 6,8 miljoner jämfört med 2014.

293 BILAGA 2 MALL FÖR SAMMANFATTANDE TEXT Utveckling på sikt Flera nationella utredningar pågår, det gäller både aktualiserandet av tidigare utredning om indelning i storregioner såväl som utredningen om högspecialiserad vård. Eftersom det ännu inte är tydligt vilka förändringar som kommer att göras är effekterna inte möjliga att idag beskriva. Klart är att båda utredningarna pekar mot en ökad centralisering, vilket kan ha en potentiellt stor betydelse för sjukvården på Gotland det gäller både vårdnära verksamhet, administration och patienter. Sjukvårdens utveckling med förbättrade metoder för diagnostisering och behandling samtidigt med befolkningens ökade livslängd förutspås öka behovet av välfärdstjänster inom hälso- och sjukvårdssektorn. Samtidigt som efterfrågan på hälso- och sjukvård stiger minskar andelen arbetsför befolkning. Detta innebär i praktiken att sjukvården förväntas vårda fler patienter utan att personalstyrkan ökar i motsvarande grad. Detta innebär en stor utmaning på Gotland liksom nationellt/internationellt. Sjukvården på Gotland har, liksom nationellt, också att hantera införandet av nya kostsamma läkemedel. Ett nationellt arbete pågår för ett samlat strukturerat införande. Verksamhetsmått Antal läkarbesök primärvård Antal läkarbesök specialistvård Antal läkarbesök psykiatri Läkarbesök på akutmottagning Vårdtillfällen somatisk vård Vårddagar somatisk vård Medelvårdtid somatisk 4,2 4,2 4,3 vård Vårdtillfällen psykiatrisk vård Vårddagar psykiatrisk vård Medelvårdtid psykiatrisk 8,9 15,9 12,6 vård Antal operationer 5931* 5 960* GenomsnittsDRG 0,82 0,82 0,84 *Från och med 2014 ingår även ögonoperationer.

294 BILAGA 2 MALL FÖR KÖP FRÅN UPPDRAGSFÖRETAG Köp från uppdragsföretag Köp från uppdragsföretag Enligt rekommendationen 8.2 Sammanställd redovisning från Rådet för kommunal redovisning (RKR) skall i årsredovisningens förvaltningsberättelse lämnas information om kommunal verksamhet som bedrivs av andra juridiska personer än kommunen. Kommunal verksamhet kan bedrivas i kommunala bolag men även av privata aktörer på uppdrag av kommunen, sådana aktörer benämns uppdragsföretag. Köp från uppdragsföretag avser köp av verksamhet (kommunal entreprenad) där: det finns ett avtal mellan regionen och producenten om att denne ska bedriva kommunal verksamhet eller delverksamhet av större omfattning kommunen har ett huvudansvar för att tjänsterna erbjuds kommunmedborgarna verksamheten annars skulle ha bedrivits i egen regi Undantag: till entreprenader räknas inte verksamhet som köps från annan kommun eller landsting friskolor räknas inte heller som kommunala entreprenader även om de har kommunal finansiering, då de tillkommer genom avtal med staten. Uppgifter om köp av verksamhet från uppdragsföretag lämnas på särskild mall se bilaga 2. Ange andel i förhållande till egen regi. Hur uppdragsföretagen bidrar till måluppfyllelsen ska beskrivas i brukare/kund- och processperspektivet.

295 BILAGA 2 MALL FÖR KÖP FRÅN UPPDRAGSFÖRETAG Nämnd: Hälso - och sjukvårdsnämnden Verksamhet * Uppdragsföretag Summa inköpt 2015, Andel** mnkr Landburen Ambulanssjukvård Falck Ambulans AB 28,8 100 % Luftburen Ambulanssjukvård Scandinavian Medicopter AB 29,7 93,4 % Luftburen Ambulanssjukvård Scandinavian Air Ambulance 2,1 6,6 % Alarmering SOS Alarm Sverige AB 2,3 100 % Sjukvårdsrådgivning Previa AB 3,1 100 % Njursjukvård Diaverum Sweden AB 16,2 100 % Primärvård Vårdcentralen Visborg Praktikertjänst 15,7 12,0 % Primärvård Vårdcentralen Hansahälsan Hansahälsan sjukvård AB 13,5 10,3 % Läkarvård gynekologi Roland Alvarssons Läkarmottagning 2,9 11,2 % Läkarvård ÖNH LEMAK AB 0,7 7,1 % Psykoterapi S:t Lukas i Stockholm 0,8 us Sjukgymnastik KH Sjukgymnastik AB 1,0 6,0 % Sjukgymnastik Arne Silvergren sjukgymnastik 0,7 5,0 % Sjukgymnastik Marie Franzén 0,6 4,3 % Sjukgymnastik Rörelse Studion 0,5 3,6 % Sjukgymnastik Totalhälsan Visby AB 0,7 5,0 % Fotvård Penttis Fotvård 0,2 us Fotvård Fotvårdsspecialisten 0,1 us Barntandvård Tandläkare Peter Stade 0,4 3,3 % Wisby Tandvård AB tandläkare Barntandvård Jan-Olof Bolin 0,2 1,7 % Barntandvård Tandläkare Michael Dyballa 0,1 0,8 % Barntandvård Tandläkare Björn Lundberg 0,1 0,8 % * fritidshem i privat regi behöver inte anges då de jämställs med friskolor. ** räkna andel som del av den totala summan för verksamhetsområdet. Uppdragsföretagens andelar och egen regi ska tillsammans bli 100 %.

296 Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr HSN 2016/6 Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum (1) Hälso- och sjukvårdsnämnden Kompletteringsbudget gällande investeringar Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar enligt förvaltningens förslag avseende begäran om kompletteringsbudget gällande investeringar. Datortomograf Datortomografen är upphandlad och avtalad. Beräknad leverans och betalning sker i februari Kostnaden kommer att motsvara de budgeterade 6 miljonerna. Begäran om kompletteringsbudget till 2016: 6 miljoner. Bedömning På grund av pågående och ännu ej levererad och betald datortomograf begärs ovanstående medel kompletteras över till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

297 Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr: HSN 2015/3 Datum 25 januari 2016 Förslag till överföring av resultat 2015 Förslag till beslut: Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslår Regionstyrelsen att inte överföra nämndens negativa resultat om miljoner till Bakgrund Enligt Region Gotlands regler för styrning och uppföljning ska överföring av underskott föregås av en beredning där nämndens verksamhet och utfall analyseras. Hälso- och sjukvårdsnämnden har sedan tidigare beskrivit det strukturella gap som finns mellan nämndens tilldelning av budgetmedel och nettokostnad för att bedriva hälso- och sjukvård i den omfattning som görs idag. Så gjordes även i Strategisk plan Med detta som underlag och tillsammans med den utvecklingsplan Struktur 2015 som Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade om 2014 har Hälso- och sjukvårdsnämnden beviljats ramtillskott med 48 miljoner inför Under 2015 har Hälso- och sjukvårdens fokus varit att implementera de 33 beslutspunkter som Hälso- och sjukvårdsnämnden antog i Struktur Delar av beslutspunkterna är nu implementerade och i drift medan andra fortfarande är under implementering. Den ekonomiska effekten av Struktur 2015 är beräknad till 20 miljoner i fasta priser, varav 10 av dessa ska kunna utläsas i bokslut Efter delårsrapport 1 beslutade Hälso- och sjukvårdsdirektören om ett åtgärdspaket, detta övergick sedan till att följa Regionstyrelsens åtgärdspaket som beslutades i maj månad. Utöver detta har ytterligare en åtgärdslista tagits fram som publiceras öppet på intranätet så att alla medarbetare kan följa dessa åtgärder. Som tidigare är fokus på de tre största kostnadsposterna, arbetskraftskostnader inklusive hyrpersonal, läkemedel och utomlänsvård. En minskad vårdproduktion är nödvändig för att minska kostnadsutvecklingen varför de största åtgärderna handlar om att genom ett bättre omhändertagande Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Bankgiro Plusgiro Org nr Webbplats

298 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland 2 (2) från början och bättre strukturer i vården, minska patienters behov av såväl öppenvårdsbesök och slutenvårdstillfällen. Trots det ramtillskott som Hälso- och sjukvården beviljats inför 2016 är det ekonomiska läget en stor utmaning. Under 2015 har inte den höga kostnadsutvecklingstakten lyckats brytas. Arbetet med den interna budgetfördelningen har skett genom strukturerade möten med samtliga verksamheter och även med hela sjukvårdsverksamheten tillsammans. En buffert är avsatt som disponeras av Hälso- och sjukvårdsdirektör tillsammans med nämndens ordförande. Detta för att möta de oförutsedda kostnader som med största sannolikhet kommer även under Med anledning av den stora ekonomiska utmaning som Hälso- och sjukvården har inför 2016 och det arbete med implementering av såväl Struktur 2015 och åtgärdslistan som pågår, föreslår Hälso- och sjukvårdsnämnden Regionstyrelsen att inte överföra nämndens negativa resultat till Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Stefaan De Maecker ordförande Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör

299 Emma Norrby, förvaltningscontroller Ärendenr HSN 2015/2 1 (4) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 3 februari 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Redovisning av utförd intern kontroll 2015 Sammanfattning intern kontroll 2015 Fyra kontroller har genomförts i enlighet med intern kontrollplanen för Kontrollpunkterna är: - Utomlänsvård- utförandet av remitterad vård inom internmedicin - Inköp av material inom tandvård- leverantörernas följsamhet mot avtal - Patientavgifter- rätt hanterade enligt avgiftshandbok - Bisysslor- förekomst och förändring Resultaten av kontrollerna återkopplas både till berörda ledningsgrupper och enskilda funktioner inom processen för utomlänsvårdsremittering samt publiceras på intranätet. De brister som är möjliga att åtgärda i efterhand kommer att åtgärdas. Allmänt Kontrollpunkterna är: - Utomlänsvård- utförandet av remitterad vård inom internmedicin - Inköp av material inom tandvård- leverantörernas följsamhet mot avtal - Patientavgifter- rätt hanterade enligt avgiftshandbok - Bisysslor- förekomst och förändring Resultaten av kontrollerna återkopplas både till berörda ledningsgrupper och enskilda funktioner inom processen för utomlänsvårdsremittering. De brister som är möjliga att åtgärda i efterhand kommer att åtgärdas. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress Visby Telefon vxl E-post regiongotland@gotland.se Webbplats Org nr

300 Region Gotland Ärendenr HSN 2015/2 2 (4) Utomlänsvård- utförandet av remitterad vård inom internmedicin Under 2015 identifierade man inom verksamhetsområde opererande specialiteter vårdtillfällen där vården inte utförts enligt intentionen med remissen. I samtliga fall handlade det om att komplikationer uppstått och där man från utförarens håll inte kontaktat remitterande enhet för att förankra/stämma av fortsatta åtgärder. Med detta som bakgrund beslutade nämnden, i och med antagandet av intern kontrollplanen för 2015, att granskning skulle göras inom internmedicinsk vård. Granskning har utförts på 20 vårdtillfällen inom internmedicin, varav 10 inom neurokirurgi och 10 inom kardiologi. I samtliga fall bedöms den vård som utförts vara både rimlig utifrån sjukdomsbild och överensstämmande med intentionen i remissen. Vårdtillfällena avser både mindre rutinåtgärder och mer omfattande operationer. I några fall har komplikationer inträffat, dessa bedöms dock ha hanterats som kan förväntas. Inköp av material inom tandvård- leverantörernas följsamhet mot avtal Granskning har utförts att inköp av dentalartiklar gjorts enligt gällande avtal och att debitering skett enligt gällande prislista. Inom området finns sex upphandlade leverantörer. Vid internkontrollen har fem fakturor från varje leverantör, där fakturavärdet överstiger 1000 kronor, granskats mot gällande ramavtal samt enligt gällande prislista inom det specificerade sortimentet. Granskningen avser perioden Internkontrollen visar inte på brister i följsamhet mot avtal hos någon av leverantörerna. Vid granskningen har tre leverantörer kontaktats med förfrågan om funna tveksamheter från fakturaunderlag. På E-fakturorna från två av leverantörerna framgick inte om de avtalade rabattsatserna hade dragits på fakturorna. Vid kontroll hade rabatten dragits på originalfakturorna, men inte förmedlats via E- fakturasystemet. De har ombetts korrigera detta. Ett företag har, efter påtalande, skickat två kreditfakturor för felfakturering av mindre belopp. För dentalartiklar är modellen konstruerad så att det för de upphandlade leverantörerna även finns en upphandlad sortimentslista, vilket ska motsvara de produkter som används i stor omfattning. Leverantörerna kan även tillhandahålla andra produkter utanför listan. I samband med arbete inför avtalsförlängning under hösten 2015 visade statistikuttag att verksamheterna i

301 Region Gotland Ärendenr HSN 2015/2 3 (4) hög grad avropar produkter utanför den upphandlade sortimentslistan från dessa leverantörer. Då dessa produkter inte är upphandlade kan priset vara mindre fördelaktigt. För att få bästa konkurrenskraftiga pris måste då beställaren själv göra prisjämförelser mellan leverantörerna. Det är dock tidsödande för personalen att göra flera beställningar från olika leverantörer för att få bästa pris. Det skulle vara önskvärt med ett bra regionalt beställningssystem för att hantera beställningar. Patientavgifter- rätt hanterade enligt avgiftshandbok Alla sk kvalificerade vårdkontakter registreras, detta gäller olika typer av besök, öga mot öga, telefonbesök osv. Registreringen ligger sedan bland annat till grund för debitering av vårdkontakten. I de flesta fall är denna koppling automatiserad dvs förutsatt att kontakten registreras på rätt sätt så utgår korrekt avgift enligt avgiftshandboken. Genom automatisering minskar risken för felaktigheter. Avgiftsbefrielse registreras manuellt och är dessutom jämförelsevis sällan förekommande vilket i sig ökar risken för felaktigheter. Besök som är registrerade som avgiftsbefriade ska fylla kriterier enligt vad som framgår av avgiftshandboken. Som exempel på avgiftsbefriade besök kan nämnas: Besök för barn (upp till 18 år) Besök i förebyggande vård vid MVC eller BVC Förlängning av sjukskrivning, förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning för sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär. Frikort registreras på annat sätt och ska inte ingå i urvalet. Eftersom besök då patientens är barn alltid är utan avgift är granskningen genomförd på vuxna besökare och personer med reservnummer, noteras bör att bland personer med reservnummer kan även barn förekomma. Granskning har gjorts för besök som registrerats som avgiftsbefriade under I detta urval finns besök. 20 besök inom specialistvården respektive 20 besök inom primärvården har slumpmässigt valts ut och granskats. För besök inom specialistvården konstateras att i 16 av fallen är registreringen korrekt. I 2 fall är registreringen felaktig men har inte inneburit intäktsbortfall. I 2 av fallen framgår det inte av anteckningarna vad bedömningen baserats på, huruvida det varit korrekt att registrera besöket som avgiftsfritt går därför inte att bedöma. För besök inom primärvården konstateras att i 17 av fallen är registreringen korrekt. I 1fall är registreringen felaktig, patienten hade högkostnadskort. I 2 av

302 Region Gotland Ärendenr HSN 2015/2 4 (4) fallen framgår det inte av anteckningarna vad bedömningen baserats på, huruvida det varit korrekt att registrera besöket som avgiftsfritt går därför inte att bedöma. Slutsatsen från kontrollen är att det är tydligt att ytterligare utredning behöver göras. Urvalet är för litet för att det ska kunna gå att bedöma om felaktigheter är vanligt förekommande och hur stort eventuellt intäktsbortfall i så fall är. Bisysslor- förekomst och förändring I enlighet med intern kontrollplanen har granskning genomförts avseende förekomst av bisysslor. Under 2014 genomförde PWC en regionövergripande granskning av de anställdas bisysslor. Rapporten presenterades i februari I granskningen gjordes en förfrågan hos Bolagsverket om anställda i respektive bolags personalregister finns registrerade som funktionärer i företag enligt handels- och föreningsregistret och aktiebolagsregistret. För medarbetare inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen identifierades 41 aktiva företag kopplat till 31 individer. Syftet med granskningen var att bedöma om nämndernas interna kontroll avseende hantering av anställdas bisysslor är tillräcklig. Efter granskningen gjordes bedömningen att nämndernas interna kontroll inte var tillräcklig. Kritiken avseende hälso- och sjukvårdsförvaltningen gällde svårighet att verifiera rutiner och avsaknandet av en sammanhållen bild för anmälda bisysslor. De regiongemensamma rutinerna är under omarbetning, men inte färdigställda. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har förtydligat de interna rutinerna avseende bisyssla. Liksom tidigare utgör förekomst av bisyssla en frågeställning i samband med medarbetaresamtalet. Då medarbetare uppger att bisyssla finns gör ansvarig chef bedömning om bisysslan är förtroendeskadlig. Bisysslan och chefens bedömning dokumenteras och skickas till förvaltningsdirektör som beviljar eller avslår den anmälda bisysslan. Beviljandet är, i enlighet med regionala rutiner, inte tidsbegränsat. För att möjliggöra god bild av aktuella bisysslor följs beviljade bisysslor upp året efter beviljandet dvs. alla bisysslor beviljade under 2015 följs upp i samband med bokslut I dagsläget finns 38 beviljade bisysslor inom förvaltningen och 0 under handläggning. Då syftet är att ha en aktuell sammanställning över beviljade aktuella bisysslor förs inte statistik över avslagna eller inaktuella bisysslor. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör

303 Thomas Kunze, chefläkare Ärendenr HSN 2016/56 Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 25 januari (3) Hälso- och sjukvårdsnämnden Primär cancerprevention förslag till åtgärder med ett övergripande regionalt uppdrag Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden understryker vikten av att genom primär cancerprevention inom hela samhället minska insjuknandet i cancer och sänder underlaget till regionstyrelsen för vidare handläggning. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen får i uppdrag att inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområden avseende den primära cancerpreventionen genomföra insatser för ökat deltagande i screeningverksamheterna samt information och riskfylld UV-exponering. Sammanfattning Insjuknandet i cancer ökar av olika skäl, bl a miljömässiga och beteendemässiga riskfaktorer som individ och samhälle kan påverka i mer eller mindre grad. Primär cancerprevention utifrån de identifierade vanligaste riskområdena tobaksbruk, fysisk inaktivitet samt överexponering mot UV-strålning är angelägen. För att i framtiden minska insjuknandet i cancer måste hälsofrämjande primärpreventiva insatser folkhälsopolitiskt ges ett betydligt större utrymme samt ses utifrån ett mer övergripande samhällsperspektiv. Bakgrund För 70 procent av cancerformerna i Sverige finns idag väl kända strukturella, miljömässiga och beteendemässiga riskfaktorer som individ och samhälle kan påverka i mer eller mindre grad. I region Stockholm-Gotland ökar antalet nyupptäckta cancerfall med ca 3 procent per år i första hand beroende på att befolkningen ökar och att andelen äldre ökar. Den reella incidensökningen är dock störst i åldersgruppen år. Geografiskt föreligger stora skillnader i livsstilsrelaterad ohälsa som till stor del kan kopplas till variationer i livsbetingelser. Lungcancer förekommer exempelvis oftare Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

304 25 januari (3) i områden med lägre medelinkomst samtidigt som hudmelanom förekommer oftare i områden med högre medelinkomst. Mot bakgrund att antalet cancerfall beräknas bli fördubblade inom ett års perspektiv är förebyggande åtgärder centrala dels ur ett individ- och folkhälsoperspektiv, dels för att klara cancervårdens framtida utmaningar. Behovet av ökade nationella insatser inom området har lyfts fram i En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) vilket i sin tur har utvecklats i den regionala cancerplanen samt nu även i den nya regionala cancerplanen En tredjedel av all cancer skulle kunna undvikas genom förebyggande insatser och förbättrade levnadsvanor. I cancerplan samt i rapporten Primär cancerprevention - förslag till åtgärder (RCC Stockholm-Gotland och Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin 2015) lyfts fyra angelägna områden fram: Förslag på riktade åtgärder för minskat tobaksbruk. Detta innefattar både ökad kunskapsspridning, insatser mot bruk av tobak i tidig ålder samt insatser för att systematiskt fånga upp tobaksbrukare med ökade insatser för hjälp till tobaksstopp. Insatser för ökad implementering av fysisk aktivitet. Föreslagna åtgärder är bland annat främjande av ökad kunskap, utvecklande av en hälsosam politik, stödjande miljöer samt stärkt lokalt arbete för att främja fysisk aktivitet. Insatser för minskad exponering mot UV-strålning. Solarieförbud för minderåriga samt på sikt förbud mot kosmetiska solarier. Kontroller att idag befintliga solarier uppfyller krav och är godkända (kommunal miljöoch hälsoskydd). Förbättrad information och solråd via BVC och vaccinationscentraler i samband med resor till platser med högt UV-index. Verka för ökad täckningsgrad avseende HPV-vaccination av flickor samt utreda inför beslut om vaccination av pojkar.

305 25 januari (3) För att i framtiden uppnå målen måste hälsofrämjande primärpreventiva insatser folkhälsopolitiskt ges ett betydligt större utrymme samt ses utifrån ett mer övergripande samhällsperspektiv. Även om många insatser behöver genomföras i hälso-och sjukvården så krävs insatser även i andra delar av samhället. Många riskfaktorer etableras redan under barn- och ungdomsåren och preventiva insatser bör därför inkludera t.ex. även skola och elevhälsa liksom insatser för ökad HPVvaccination. Insatser för minskad exponering mot UV-strålning berör bland annat kultur och fritid. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör

306 Primär cancerprevention - Förslag till åtgärder mot tobaksbruk, fysisk inaktivitet, och överexponering för UVstrålning Arbetsmaterial

307 Centrum för epidemilogi och samhällsmedicin ska bidra till en god och jämlik hälsa för befolkningen i Stockholms län genom kunskapsutveckling och kunskaps-spridning. Verksamheten innefattar epidemiologisk bevakning och analys, samt utveckling, utvärdering och stöd till implementering av metoder för hälsofrämjande och förebyggande arbete, riktlinjer och policys inom folkhälsoområdet. Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland förbättrar regionens cancervård tillsammans med och för alla berörda; patienter, närstående och vårdgivare. Tillsammans för patienten, hela vägen genom cancervården. Rapporten är framtagen av arbetsgruppen nedan och fastställd av Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland och Centrum för epidemilogi och samhällsmedicin Projektägare: HSF/RCC Stockholm Gotland Birger Forsberg och Roger Henriksson Arbetsgrupp: Ásgeir R. Helgason Bo Burström Cecilia Boldemann Emelie Andersson Henna Hasson Rosaria Galanti Sanna Fredin Sven Törnberg Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland ISBN: Stockholm, januari (41)

308 Sammanfattning Bakgrund Cirka personer insjuknar årligen i cancer i Sverige. Tobaksbruk, brist på fysisk aktivitet och onödig UV-exponering är samtliga riskfaktorer för cancer, risker som är påverkbara. Många riskfaktorer finns redan under barn- och ungdomsåren och preventiva insatser bör därför inkludera både barnavårdscentraler och skola. I den nationella cancerstrategin från år 2009 (En nationell cancerstrategi för framtiden, SOU 2009:11, s 18) understryks att tobaksrökning, brist på fysisk aktivitet och överdriven exponering för UVstrålning måste ges betydligt större uppmärksamhet i samhällets folkhälsopolitik. I föreliggande rapport redovisas förslag till preventiva åtgärder för att minska risken för insjuknande i cancer. Rapporten fokuserar på rökning, fysisk inaktivitet och UV-exponering och inkluderar inte alkohol och övervikt. Syfte uppdragen Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) har ett uppdrag (Nr. 19, se nedan) som primärt riktar sig till cancerprevention rörande rökning, fysisk aktivitet och UV och som genomförs i samarbete med Regionalt Cancercentrum (RCC). En arbetsgrupp har bestått av medarbetare från både RCC och CES. Extern expertis har anlitats från exempelvis KI biblioteket (KIB) för en systematisk litteratursökning. Gruppen omfattar kompetens kring bl.a. translationskedjan (kartläggning metodik implementering utvärdering), onkologi, socialmedicin, prevention, levnadsvanor samt metodik för beteendeförändring. Primärt syfte har varit att: Uppdatera kunskapsläget rörande riskrelation mellan ovan angivna tre områden och olika cancerformer genom att genomföra en litteratursökning, samt Inventera kostnadseffektiva åtgärder Föreslå aktiviteter som är möjliga att utvärdera Material och metod Inriktningen för litteratursökningen har varit primär cancerprevention med fokus på implementering av interventioner för beteendeförändring i relation till rökning, fysisk aktivitet och UV-exponering. KIB:s litteratursökning resulterade totalt artiklar ur vilka publikationer med hög evidensgrad sållades fram. Rekommendationerna för intervention baseras på dessa. Underlag har även hämtats från frekvent citerade ekologiska och kvasiexperimentella vetenskapliga studier, grå litteratur och rapporter, internationella, nationella och regionala hemsidor, samt expertbedömningar, företrädelsevis gjorda av arbetsgruppen. 3(41)

309 Resultat och rekommendationer Att förhindra rökdebut hos unga bedöms som den viktigaste åtgärden för att minska tobaksbruk. RCC bör hantera denna fråga inom ramen för RCC i Samverkan och det nationella arbetet. Regionala Cancercentrum i Samverkan har påbörjat ett arbete för ett rökfritt Sverige 2025, inte minst för att eliminera miljötobaksrök. Remittering för rökstopp till Sluta röka-linjen i samband med screening, läkarbesök och cancerbehandling mest effektivt för att minska tobaksbruk och rökbetingad sjuklighet och för att förbättra prognosen vid pågående cancerbehandling. Orsakerna till fysisk inaktivitet finns oftast i individens fysiska närmiljö och livsvillkor. Interventioner med stegräknare på t.ex. arbetsplatser har visat sig framgångsrika. Eftersom behovet av fysisk aktivitet är väldefinierat skulle den kunna kartläggas t.ex. i samband med cancerscreening och vid läkarbesök. Fysisk aktivitet på recept (FaR ) är en evidensbaserad, icke-medikamentell behandling mot fysisk inaktivitet Överexponering för UV-strålning som helt kan elimineras är sådan som är relaterad till solarier. Ett solarieförbud för minderåriga bör snarast införas. På sikt bör kommersiella solarier förbjudas. Hos små barn kan överexponering av UV ifrån stark sol antas vara ofrivillig. Förbättring av förskolemiljöer där planetring av träd som ger skugga är en möjlighet. Uppgradering av Rikshandboken för barnhälsovården pågår med råd till småbarnsföräldrar vad gäller risk med solexposition. Interventioner med sociala media och applikationer kan testas i samband med sommar- och solresor liksom möjligheten undersökas för access till avgångshallar på flygplatser som informationsarena. För tidig upptäckt av malignt melanom bör remitteringsgången underlättas med teledermatoskopi. 4(41)

310 Innehåll 1. Bakgrund Primär Cancerprevention De vanligaste cancerformerna i Sverige år Cancer och förtidig död Cancerrisker, livsstil och sjukdomsbörda Cancerprevalens, cancerincidens och sociala skillnader Cancer, tobaksbruk, fysisk inaktivitet, UV-exponering och prevention Nationella cancerstrategin Syfte uppdragen Regionalt cancercentrum (RCC) Stockholm- Gotland uppdrag Regional cancerstrategi sjukdomsförebyggande arbete Regional cancerplan cancervård Centrum för Epidemiologi och Samhällsmedicin (CES)särskilt uppdrag: Primär cancerprevention Förutsättningarna Material och metod Arbetsgruppen - kompetenser och roller Litteratursökning och litteraturgenomgång Resultat - rekommendationer till åtgärder mot tobaksbruk Tobaksavvänjning och Cancer Rökavvänjningsstöd för patienter med cancer Rökavvänjningsstöd och cancerscreening Evidens för föreslagna åtgärder Kostnadseffektivitet Resultat - rekommenderade åtgärder mot fysisk inaktivitet Kostnadseffektivitet i primärvård, cancerscreening och cancerrehabilitering Cancerrehabilitering (41)

311 6. Resultat - rekommendationer till åtgärder mot överexponering för UV-strålning Naturlig sol, förskole- och skolbarn Naturlig sol och solarium, tonåringar och vuxna Arbetsliv Allmänna fakta och rekommendationer Kostnadseffektiv sekundärprevention En europeisk kodex mot cancer (European Code Against Cancer) Fortsatt behov av forskning - regionalt och nationellt Slutsatser strategier för implementering Åtgärder mot tobaksbruk Åtgärder mot fysisk inaktivitet Åtgärder mot överexponering UV-strålning (41)

312 1. Bakgrund 1.1. Primär Cancerprevention Riskfaktorerna för utbredda, icke smittsamma sjukdomar, bland annat cancer, uppenbarar sig redan under barn- och ungdomsåren. Bibehållen fysisk hälsa förutsätter allsidig näring, vitaminer, lagom sol och fysisk aktivitet. Situationen i Sverige idag präglas av att befolkningen får för lite fysisk aktivitet och utsätts för onödig UV-exponering, till stor del från solarier. Överexponering för sol och solarieexponering är liksom tobaksbruk uteslutande skadliga exponeringar. Nästan en fjärdedel av alla dödsfall i Sverige beror på cancer som därmed är den näst vanligaste dödsorsaken (efter hjärt-kärlsjukdomar med drygt 40 %), och den vanligaste dödsorsaken hos människor under 85 år (1-7) De vanligaste cancerformerna i Sverige år 2012 För alla de vanligaste cancerformerna i Sverige (utom för maligna lymfom och hjärntumörer) finns kända strukturella, miljömässiga och beteendemässiga riskfaktorer som individ och samhälle kan påverka i mer eller mindre grad (kursiverade, Tabell 1). Totalt omfattade dessa cancerformer hos både män och kvinnor nästan tre fjärdedelar eller drygt av de ca cancerfall som diagnosticerades år 2012 (8). Det betyder att riskerna för drygt 70 % av all cancer kan reduceras. Tabell 1. De 10 vanligaste cancerformerna år 2012, exklusive icke-melanotisk hudcancer. De kursiverade har kända påverkbara riskfaktorer (Källa: Socialstyrelsen Cancer Incidence in Sweden 2012 ). 7(41)

313 1.3. Cancer och förtidig död Vid beräkningar av YLL (years of life lost, dvs. förlorade levnadsår pga. förtidig död) återfinns fyra av de 10 vanligaste cancrarna bland de tre viktigaste orsakerna tillsammans med hjärt-kärlsjukdomar. Vid ranking utifrån YLL 2010 hör i Sverige lungcancer, tjocktarmscancer, bröstcancer och prostatacancer till de tio högst rankade sjukdomarna, som också alla återfinns bland de 10 vanligaste cancerformerna Cancerrisker, livsstil och sjukdomsbörda I termer av sjukdomsbörda uttryckt i DALYs (disability adjusted life years, dvs. förlust av frisk tid i år) finns fem cancerformer bland de 25 vanligaste orsakerna i Sverige: lungcancer, tjocktarmscancer, bröstcancer, prostatacancer och pankreascancer. Av alla DALYs beräknas ca 16 % bero på cancer och av dessa tillskrivs 6,6 % (dvs. 1,2 % av all förlorad frisk tid) bristen på fysisk aktivitet (9). I Sverige har tobaksbruk, mat med lågt näringsvärde, övervikt, för lite fysisk aktivitet och för mycket stillasittande konstaterats vara bland de fem viktigaste riskfaktorerna för sjukdomsbördan (1). Snabbast av alla cancerformer ökar malignt melanom. Riskfaktorer är framför allt brännskada vid UV-exponering i barndomen och solariebruk, speciellt före 35 års ålder. Riskbruk av alkohol, radon samt exponeringar i arbetslivet (där även exponering för UV-strålning förekommer) tillkommer som viktiga cancerrisker Cancerprevalens, cancerincidens och sociala skillnader Idag lever nära en halv miljon svenskar (nästan 5 % av den svenska befolkningen) med en cancerdiagnos (cancerprevalensen). Eftersom överlevnaden i cancer förbättras i de fall då cancern inte går att bota ökar prevalenstalet. I region Stockholm Gotland ökar antalet nyupptäckta cancerfall med drygt 3 % varje år. Det beror i första hand på att befolkningen växer och andelen äldre ökar. Den reella incidensökningen är störst i åldersgruppen år. Hudcancer ökar snabbast men inom den gruppen ingår även basaliom (basalcellscancer) vilken inte är en invasiv, dödlig, cancer. Av de invasiva cancrarna är prostatacancer och bröstcancer vanligast följt av cancer i tjock- och ändtarm. Skillnaderna i livsstilsrelaterad sjukdom inklusive cancer varierar starkt mellan olika geografiska områden. I region Stockholm-Gotland är de geografiska skillnaderna i riskbeteenden stora, och skillnaderna i cancerincidens kan till stor del kopplas till variationer i livsbetingelserna. Cancerdödligheten är mer än dubbelt så hög hos unga människor med låg socioekonomisk bakgrund jämfört med resten av befolkningen (6). Bland annat hänger rökning, brist på fysisk aktivitet och övervikt ofta ihop. Lungcancer förekommer oftare i kommuner med lägre medelinkomst, bröst-, och prostatacancer och malignt hudmelanom är vanligare i kommuner med högre medelinkomst. 8(41)

314 1.6. Cancer, tobaksbruk, fysisk inaktivitet, UV-exponering och prevention Bedömningar från International Agency for Research on Cancer (IARC), WHO, europeiska och amerikanska cancercentra m fl. anger att minst vart tredje cancerfall skulle kunna förhindras (7-10). Rökfrihet, tillräckligt med fysisk aktivitet, minskat stillasittande, normal kroppsvikt, lagom sol och måttfull alkohol- och köttkonsumtion är då viktiga men även tidig upptäckt genom screening som sänker dödligheten. I den svenska befolkningen röker 11 %, nära hälften är fysiskt inaktiva, dvs. rör inte tillräckligt mycket på sig, och hälften väger för mycket (9, 10). Beträffande överexponering för UV-exponering visar undersökningar att det är vanligt att solsveda förvärvas tidigt i livet, och att andelen unga (dvs. minderåriga och vuxna år) som använder solarium (solariebruk är mest riskfyllt vid bruk <35 år, men innebär risker vid högre ålder) har varierat mellan 40-20% under det senaste årtiondet och att av dessa ca 30 % enligt egen utsago bränt sig såtillvida att de ådragit sig solsveda (11). I motsats till cancerrisker som minskar vid t ex rökstopp och ökad fysisk aktivitet minskar inte risken för hudcancer vid solariestopp, men ökar däremot ytterligare ju oftare och ju längre solariebruket pågår. Riskerna minskar dock för alla de cancerformer som dessa tillstånd är relaterade till om riskfaktorerna undanröjs. Frihet från tobaksbruk och passiv rökning (dvs. tobaksrök i den omgivande luften) sänker risken för lungcancer till låga nivåer, och sänker vidare risken för pankreascancer (båda dessa cancerformer har mycket dålig prognos), strupcancer, tjock- och ändtarmscancer, cervixcancer och magsäckscancer. Tillräcklig fysisk aktivitet i form av lättillgänglig medel- till högintensiv fysisk aktivitet på minst minuter per dag som helst är integrerat i vardagen, kombinerat och endast korta perioder av stillasittande och normalvikt sänker risken främst för tjocktarmscancer, men även för bröstcancer, prostatacancer (de vanligaste cancerformerna), samt för endometriecancer, äggstockscancer och förmodligen också för pankreascancer (12, 13) och njurcancer (14). Risken för åtskilliga av dessa cancerformer minskar också vid måttfull (eller ingen) alkoholoch köttkonsumtion. Skonsam solexponering och frihet från solariebruk sänker risken för all hudcancer, men speciellt för malignt hudmelanom som är den farligaste hudcancerformen. Internationella strålskyddskommissionen har definierat den tolerabla stråldosen för vit hud osolad hud motsvarande 5-30 minuter beroende på hudtyp och latitud, (i sommarsverige i regel ca 20 minuter för känslig hud) (15). Skattningar visar att tre av fyra svenskar är medvetna om att en förändrad livsstil minskar risken för cancer samt att en majoritet är positiva till åtgärder för en risksänkande livsstil på samhällsnivå. Utöver professionsnätverkens initiativ relaterade till Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande 9(41)

315 åtgärder från 2011 bildades 2012 det svenska NCD-nätverket med över 20 organisationer (bl.a. Cancerfonden)som ska arbeta för en minskning av icke smittsamma sjukdomar. Se även European Code Against Cancer (publiceras under första kvartalet 2015) Nationella cancerstrategin Den nationella cancerstrategin från år 2009 (En nationell cancerstrategi för framtiden, SOU 2009:11, s 18) är ett betänkande och resultatet av en utredning som regeringen tillsatte år 2007 och som skulle lämna förslag till en nationell cancerstrategi (direktiv 2007:110) med fokus på framtida behov och utmaningar och ett helhetsperspektiv som omfattade primär prevention, tidig upptäckt, diagnostik, behandling, palliativ vård, kunskapsbildning och kunskapsspridning. I den konstateras att tobaksrökning, fetma, brist på fysisk aktivitet, hög alkoholkonsumtion och överdriven exponering för UV-strålning måste ges betydligt större uppmärksamhet i samhällets folkhälsopolitik.. Patientperspektivet skulle dessutom särskilt uppmärksammas. Strategin nämner den vanligt förekommande uppskattningen att ca 30 procent all cancerdödlighet i industriländerna skulle kunna förhindras genom livsstilsändringar. Den lyfter också fram primärprevention som den enda och långsiktiga strategin för att minska cancerbördan. Primärprevention definieras i dokumentet som att förekomsten av riskfaktorer för sjukdom minskas eller elimineras och att den individuella mottagligheten för effekten av dessa faktorer minimeras. Man menar att samhället måste öka sina investeringar i prevention genom uthålligt och samordnat förebyggande arbete och genom stöd till forskning om t.ex. bestämningsfaktorer, preventiva metoder och interventioner för tidig upptäckt. Man säger vidare att fokus för det preventiva livsstilsrelaterade arbetet betr. cancer bör vara tobaksrökning, fetma, brist på fysisk aktivitet, överexponering för UV-strålning, samt hög alkoholkonsumtion. Regeringens förslag till insatser för prevention av riskfaktorerna tobaksbruk, fysisk inaktivitet och UVexponering kan sammanfattas enligt följande: Tobak: Ytterligare och samordnade insatser för att nå delmålen* om minskad tobaksrökning 2014 konstaterades nödvändiga, bl.a. en tobaksfri livsstart, en halvering av antalet minderåriga som börjar röka eller snusa, och att ingen ofrivilligt utsätts för passiv rökning. Vissa framgångar har uppnåtts, dock har minskningen av tobaksbruk bland minderåriga inte minskat. Samtliga primärvårdsenheter skulle senast 2014 erbjuda lättillgänglig och effektiv rökavvänjning, samtliga patienter tillfrågas om tobaksvanor som jämte vårddiagnos ska antecknas i patientjournalen och satsningar på information och utbildning utökas. Slutligen föreslogs ytterligare tobakspolitiska åtgärder, som t.ex. höjda priser och marknadsföringsförbud som delvis har infriats. Nya mål efter 2014 för att minska tobaksrökningen bör övervägas framhölls. 10(41)

316 Fysisk inaktivitet: Insatser på samhällsnivå, där många olika aktörer görs delaktiga, är nödvändiga. Förutom att fånga upp fysiskt inaktiva personer i sjukvården, inte bara i de fall där tillståndet som patienten söker för misstänks ha fysisk inaktivitet som en orsak, och då fysisk aktivitet på recept ordineras, utan som ett generellt råd där så är lämpligt. I de fall då fysisk aktivitet ordineras på recept är det en fördel att bilda sig en uppfattning om patientens levnadsförhållanden och vardagsmiljö (exempelvis närheten till en träningslokal med generösa öppettider som helst kan nås per cykel) för att optimera chansen att förskrivningen följs. Frekvens, intensitet och duration av den fysiska aktiviteten ska beaktas. Överexponering för UV-strålning och tidig upptäckt: Kommuner, landsting och regioner bör utveckla sitt primärpreventiva arbete för rekommendationer om sund solning. Lagstiftning med nedre åldersgräns (18 år) för solariebruk enligt WHO:s rekommendationer bör införas. Landsting/regioner bör med hjälp av berörda professioner ge utbildningsprogram med diagnostik av födelsemärken och andra hudförändringar. En mer ändamålsenlig rollfördelning mellan allmänläkare och hudläkare vid diagnostik främst av pigmenterade hudförändringar bör eftersträvas för att öka den tidiga upptäckten av tumörer. Allmänhetens möjligheter att få sådana förändringar undersökta bör underlättas. Införandet av teledermatoskopi via mobiltelefon möjliggör snabb granskning av hudförändringar genom att bilden av en fotograferad förändring direkt kan sändas iväg för bedömning. Bakgrund, referenser 1. /ihme_gbd_country_report_sweden.pdf Access Cancerfonden/Press/Pressmappar/Cancerfondsrapporten-2014/ 3. /cancer_i_siffror_2013.pdf 4. Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors 5. State of the epidemiological evidence on physical activity and cancer prevention. Friedenreich et al Access (41)

317 dokument/Cancerstrategi%20till%20samverkan%5b1%5d.pdf) Access Access pdf Access vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ Access Access Strålsäkerhetsmyndigheten och SCB, opublicerade uppgifter /recommendation_body_fatness.php Access Williams PT. Reduced Risk of Incident Kidney Cancer from Walking and Running. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2014;46(2): AV 2009 Arbetsmiljöverket Artificiell optisk strålning Arbetsmiljöverkets författningssamling AFS 2009:07. Arbetsmiljöverket, Stockholm Access dokument/Cancerstrategi%20till%20samverkan%5b1%5d.pdf) Access utrapport%20cancerplan% %20klart.pdf Access (41)

318 2. Syfte uppdragen 2.1. Regionalt cancercentrum (RCC) Stockholm- Gotland uppdrag I överensstämmelse med den nationella cancerstrategin har sex regionala cancercentra (16)inrättats av vilka Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland den 1 juni 2011 är ett. Dess primära uppdrag är att omsätta den nationella cancerstrategin till en regional cancerstrategi och därefter utveckla en plan för att säkerställa att cancerstrategins mål nås samt att de hälso- och sjukvårdspolitiska målen i SLL och RG förverkligas. I arbetet ingår att: Verka för likvärdig god vård för alla cancerpatienter Verka för att vårdens processer utvecklas med ett tydligt patientperspektiv Verka för att vårdens processer effektiviseras och att resurser samordnas genom ändamålsenlig arbetsfördelning mellan olika enheter Verka för att det finns en långsiktig plan för kompetensförsörjning och att denna förverkligas i resursorganisationen Bidra till att öka kunskapen om hur cancervården fungerar och möjligheterna att förbättra vården såväl när det gäller struktur som process Bidra till att öka kunskapen om cancersjuklighet, orsaker till cancersjukdomar och cancersjukdomens konsekvenser för individ och samhälle Främja förebyggande arbete Främja cancerforskning och stödja det ömsesidiga utbytet av information mellan klinisk verksamhet och forskning Regional cancerstrategi sjukdomsförebyggande arbete Den regionala cancerstrategin för Stockholm Gotland omfattar också ett sjukdomsförebyggande arbete bl.a. att Folkhälsoarbetet i hela regionen stärks och insatser koncentreras där de behövs mest. Sjukdomsförebyggande metoder som används och utvecklas i regionen ska även användas inom cancerområdet. (17) 2.3. Regional cancerplan cancervård Syftet med den regionala cancerplanen är att utarbeta riktlinjer för framtidens cancervård inom region Stockholm och Gotland. Den beskriver konkreta åtgärder för att uppnå en vård som utformas utifrån patientens perspektiv och 13(41)

319 de mål som fastställts i den regionala cancerstrategin. För det förebyggande arbetet har den regionala cancerplanen bl.a. följande mål; Utreda möjligheterna för inrättandet av en samordnad funktion som kan stärka det cancerpreventiva arbetet och regionens insatser inom sjukdomsförebyggande arbete. Bidra till forskning kring utveckling av cancerprevention, exempelvis genom att identifiera individer med hög risk för cancer så att de kan erbjudas intensifierade kontroller och förbyggande åtgärder. Utreda möjligheterna att etablera ett regionalt centrum för ärftlig cancer i regionen (18) 2.4. Centrum för Epidemiologi och Samhällsmedicin (CES)särskilt uppdrag: Primär cancerprevention. CES skall arbeta för bättre och mer jämlik och jämställd hälsa och vård för befolkningen i Stockholms län. Jämlik och jämställd vård definieras utifrån individuella behandlingskrav eller att resultatet av vården ska bli jämlikt och jämställt. Verksamheten ska ge underlag för evidensbaserat folkhälsoarbete och beställning av vård genom kunskapsutveckling, kunskapsspridning och stöd till implementering. Hösten 2013 tecknades Avtal om verksamheten vid Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES), Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) och SLSO. Avtalet avser åren och består av basuppdrag och särskilda uppdrag. Särskilt uppdrag 19 primär cancerprevention - ska uppdatera kunskapsläget kring evidens för olika cancerpreventiva insatser, utveckla interventioner som skulle kunna påverka cancerincidens och mortalitet, undersöka insatsernas genomförbarhet (pilotstudie) samt att utvärdera och rapportera effekten av insatserna inom ramen för en storskalig RCT. En komponent är kartläggningen av evidensbaserade interventioner för beteendeförändringar som minskar risken för cancer (mot tobaksbruk, fysisk inaktivitet, UV-strålning) inom hälso- och sjukvård - och i förlängningen samhället. Resultaten sammanfattas i leveranser såsom denna rapport, en pilotmanual för intervention, rapport från pilotstudie kring genomförbarhet och implementering och protokoll för effektutvärdering. Uppdrag 19 genomförs på uppdrag av och i samverkan med RCC Förutsättningarna För orsakssamband mellan riskbeteende (ex. tobaksbruk, inaktivitet, UVexponering) cancer anses det föreligga evidens. Likaledes finns evidens för orsakssambandet intervention beteendeförändring. Orsakssambandet intervention beteendeförändring cancer är däremot oftast alltför långsiktigt och komplext för att direkt kunna studeras. Fokus och 14(41)

320 syfte för denna rapport är därför evidensbasen för implementering av kostnadseffektiva interventioner mot tobaksbruk, fysisk inaktivitet, och riskfylld exponering för UV-strålning, primärt inom hälso- och sjukvård men i viss mån även samhället i övrigt eftersom det är där som förutsättningarna för beteendena skapas. 15(41)

321 3. Material och metod 3.1. Arbetsgruppen - kompetenser och roller. Då CES uppdrag 19 genomförs i samverkan med bl.a. RCC har arbetsgruppen bestått av medarbetare från både RCC och CES. Extern expertis har anlitats på för enstaka moment, exempelvis från KI biblioteket (KIB) för den systematiska litteratursökningen. Gruppen omfattar kompetens kring bl.a. translationskedjan (kartläggning metodik implementering utvärdering), onkologi, socialmedicin, prevention, levnadsvanor samt metodik för beteendeförändring Litteratursökning och litteraturgenomgång Fokus för sökstrategin har varit primär cancerprevention med fokus på implementering av interventioner för beteendeförändring i relation till rökning, fysisk aktivitet och UV-exponering. KIB:s litteratursökning resulterade i totalt drygt referenser som levererades i tre EndNote bibliotek; tobak 4865 referenser, fysisk aktivitet 9124 referenser, UV-exponering 1232 referenser Emelie Andersson). Evidensgradering genomfördes enligt en något förenklad form av GRADE som används av SBU och socialstyrelsen 1. Slutsatsen bygger på två eller fler randomiserade studier med högt bevisvärde eller en enstaka mycket stor randomiserad kontrollerad studie (med smalt konfidensintervall) utförd på ett stort antal centra, eller Allt eller inget studier som visar en dramatisk och odiskutabel effekt t.ex. penicillin vid stora pneumonier, eller insulin vid typ 1 diabetes 2. En randomiserad studie med högt bevisvärde + minst två med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat, eller en systematisk översikt som bygger på väl upplagda kohortstudier eller fall-kontrollstudier med entydiga resultat, eller en systematisk översikt som bygger på ett flertal randomiserade kontrollerade studier med medelhögt och lågt bevisvärde med entydigt resultat. 3. Minst två randomiserade studier med medelhögt bevisvärde och entydigt resultat eller en systematisk översikt som bygger på väl upplagda kohortstudier eller fall-kontrollstudier med divergerande resultat, eller en systematisk översikt som bygger på ett flertal randomiserade kontrollerade studier med medelhögt eller lågt bevisvärde Enbart studier av lågt bevisvärde eller där den systematiska kunskapsgenomgången visat avsaknad av studier. 16(41)

322 Litteraturgenomgång skedde i fem steg: Steg 1 Grovsållningen gjordes utifrån uppdragets formulering och gruppens överenskommelser avseende primärpreventiva interventioner för beteendeförändring avseende riskfaktorerna för cancer UV-strålning, rökning och fysisk aktivitet med fokus på implementering i hälso- och sjukvården (Sven Törnberg och Sanna Fredin). Steg 2 Beslut om inklusions-/exklusionskriterier samt indelning i kategorier genomfördes primärt av ST för alla tre levnadsvaneområdena enligt kriterier fastställda i helgrupp. Steg 3 Tabelleringen genomfördes av Asgeir Helgason, Cecilia Boldemann och Sanna Fredin för kategorierna Tobak, fysisk aktivitet respektive UV-strålning. Steg 4 Evidensgradering. Gjordes av Asgeir Helgason, Cecilia Boldemann och Emelie Andersson för kategorierna Tobak, UV respektive fysisk aktivitet enligt en lätt modifierad variant av GRADE-systemet. Ifrån litteratursökningens tabellerade referenser inkluderades referenser med evidensgrad I-III. Därutöver kompletterades underlaget med frekvent citerade ekologiska och kvasiexperimentella vetenskapliga studier, grå litteratur och rapporter, internationella, nationella och regionala hemsidor, samt expertbedömningar, företrädelsevis gjorda av arbetsgruppen samt expertkunskap. Steg 5 Rekommendationerna formulerades gemensamt av gruppen på basis av litteratursökningen och de kompletterande underlagen (hämtade från) 17(41)

323 4. Resultat - rekommendationer till åtgärder mot tobaksbruk Rökning orsakar lungcancer och är bidragande orsak till åtskilliga andra cancerformer. Än röker 11 % av alla män och kvinnor i Sverige (1). Skillnaderna mellan olika grupper är stora, vilket behöver uppmärksammas. Exempelvis rökte 26 % av de sjukskrivna år 2013 vilket är en ökning från 24 % året innan (1). Likaså är det angeläget att förhindra rökdebut hos unga människor. Enligt Centralkommittén för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) röker nästan 30 % av gymnasieeleverna i årskurs 2 mer eller mindre regelbundet. Arbetet för att förhindra rökdebut måste därför stärkas, bl.a. med konstant dialog kring rökpolicyer med berörda aktörer (t.ex. skolan) liksom att behovet av skärpt lagstiftning måste påtalas. Litteraturgenomgången har visat på de kostnadseffektiva strategier mot tobaksbruk som redan WHOs ramkonvention, ratificerad av Sveriges riksdag år 2005), identifierat; lagstiftning, tobaksavvänjning. På lagstiftningens område har RCC möjlighet verka inom sin handlingsplan för ett rökfritt Sverige (2). Förutom lagskärpningar beträffande varningstexter, tobaksreklam, tobaksskatt och rökfria miljöer bl.a. betonar handlingsplanen vikten av jämlikhetsperspektivet: generella tobakspreventiva strategier har visat sig lägst effekt i socialt utsatta grupper (3)varför dessa bör kompletteras med riktade åtgärder så att ojämlikheten i hälsa inte ökar. RCC medverkar i monitorering och rapportering av tillgång på diplomerade tobaksavvänjare och hur de fördelar sig över olika geografiska områden. Enligt samma handlingsplan ska RCC uppdatera information om tobaksavvänjning på 1177 Vårdguiden samt granska registrering av tobaksbruk i kvalitetsregister och stimulera till adekvat uppföljning av tobaksbruk via samma register. Vid kartläggning och uppföljning är det angeläget att tillsynen kring frågor som rör jämlikhet förstärks, i synnerhet i områden där människor röker mest Tobaksavvänjning och Cancer Hög evidens finns för att fortsatt rökning efter cancerdiagnos och behandling ökar risken för återfall och inverkar negativt på cancerrehabilitering (4, 5, 6). Rökning påverkar även immunförsvaret negativt (7, 8). I cancervården har tobaksavvänjning en potential att förebygga återfall och att minska risken för komplikationer i samband med behandling och rehabilitering. Evidensen för negativ påverkan av snus är fortfarande svag forskning finns som indikerar att nikotin, som finns i snus, kan stimulera cancertillväxt och således öka sannolikheten för metastaser (9, 10). Stark evidens finns för att rökstopp inför kirurgi minskar risken för postoperativa komplikationer. Patienter med beroendeproblematik bör därför erbjudas professionell hjälp för rökstopp (11). 18(41)

324 4.2. Rökavvänjningsstöd för patienter med cancer I det svenska Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering rekommenderas att varje cancerklinik bör ha rutiner för stöd till tobaksavvänjning då rökning påverkar cancerbehandlingen negativt och ökar risken för återfall (5). Rökavvänjningsstöd bör erbjudas så tidigt i behandlingen som möjligt. Många har svårt att sluta, sannolikt pga. den stress och nedstämdhet som många upplever i samband med sin diagnos och innebörden av den. Forskning visar att stress och nedstämdhet påverkar sannolikheten för rökfrihet negativt och är en av de viktigaste bidragande faktorerna till återfall i rökning bland patienter som försöker sluta (12). Enligt socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder bör alla dagligrökare i Sverige erbjudas kvalificerat rådgivande samtal om de önskar rökslutarstöd. Kvalificerad rådgivning innebär att stödet kan vara mer tidskrävande än enkla råd och rådgivande samtal (13). I det kvalificerade rådgivande samtalet utgår man bland annat från att det ska vara patientcentrerat och teoribaserat eller strukturerat, exempelvis motiverande samtal och/eller beteendeterapi av olika slag. En uppdatering av Cochrane-databasen för effektiva interventioner för tobaksavvänjning visar med hög evidensgrad att 12 rökavvänjningsstöd baserad på beteendeterapeutiska metoder som används t.ex. i Sluta-röka-linjens behandlingsprotokoll har bra effekt och generellt bättre effekt än farmakologisk behandling per se (14). Behandlingseffekten av evidensbaserat stöd på telefon som i Sverige erbjuds kostnadsfritt har i dagsläget hög evidensgrad. (5, 14) I den kvalificerade rökavvänjningen ingår även rådgivning angående läkemedel som stöd. Möjlighet finns att behandling mot tumören kan påverkas av olika läkemedel mot tobakssug (15). Kvalificerat rökavvänjningsstöd i anslutning till cancerdiagnos, behandling och rehabilitering kräver följaktligen även vissa specialistkunskaper kring medicinering (om någon) som kan erbjudas patienten för att underlätta tobaksavvänjningen. Om det inte finns specialistkompetens för kvalificerad rådgivning i tobaksavvänjning på kliniken rekommenderas ansvarig samarbeta med kvalificerade tobaksavvänjare där Sluta-röka-linjen föreslås som effektivt och kostnadseffektivt alternativ (16, 17). Forskning med hög evidens visar att sannolikheten att bli rökfri ökar om flera olika stödformer stöttar patienten (18-20). Det är därför angeläget att relevanta vårdinslag kring tobak integreras i vårdprogrammen för cancer Rökavvänjningsstöd och cancerscreening Screeningverksamhet för cancer är en underutnyttjad plattform för tidig intervention. Tillgänglig forskning visar att det är högst lämpligt (feasibility study) och accepterat (acceptability study) att diagnosticera rökare i samband med cancerscreening. I genomsnitt tog det knappt 5 minuter extra tid per patient att diagnosticera tobaksbruk och hänvisa patienter som ville ha stöd 19(41)

325 vidare till professionella rökavvänjare. Dock finns ännu ingen kalkyl på kostnadseffektiviteten (21, 22). Cancerscreening kan således fungera både som primärprevention för cancer där rökare som inte har utvecklad cancer kan få remiss till evidensbaserat rökavvänjningsstöd samtidigt som nyupptäckta cancerpatienter kan erbjudas detta relativt tidigt (23) Evidens för föreslagna åtgärder Litteraturgenomgången visar att rökavvänjning bedöms vara mycket kostnadseffektiv på olika plattformar inklusive primärvård, slutenvård och tandvård. Behandlingseffekten har i dagsläget hög evidensgrad, såväl klinikbaserat (grupp eller individuellt) som telefonbaserat stöd. I Sverige erbjuds rökare kostnadsfritt landstingsbaserat stöd på vissa vårdcentraler, några tandvårdskliniker och på några sjukhus. I Sverige har forskningen visat att tillgänglighet till evidensbaserad rökavvänjning är begränsad och att tidspress inom vården inte gör det möjligt att erbjuda alla som så önskar tidskrävande stöd. För att komma åt detta problem har den svenska Sluta-röka-linjen samarbetat med vården. Den har visat sig vara både effektiv och mycket kostnadseffektiv jämfört med andra rökavvänjningsplattformar. Sluta-röka-linjen erbjuder personligt telefonbaserat stöd kopplat till interaktivt internetbaserad stöd. Studier visar att effekten av telefonbaserat stöd ökar om flera olika stödformer samverkar. Detta gäller även samverkan mellan vården och Sluta-röka-linjen där vårdpersonalen levererar minimal intervention genom att uppmuntra rökande patienter att ta kontakt med patienterna medan Sluta-röka-linjen tar hand om det mer tidskrävande stödet och uppföljningen. I ett antal randomiserade studier inom screening för bl.a. bröstcancer och gynekologisk cancer dras slutsatsen att cancerscreening har en stor potential att bli en bra plattform för att identifiera rökare och erbjuda remisser till professionell rökavvänjning om klienten vill sluta och önskar stöd. Så även om forskning kring kostnadseffektivitet ännu saknas, rekommenderar The American Cancer Society att systematisk rökavvänjningsintervention med rökavvänjningsstöd bör ingå i alla former av cancerscreening och att inom all cancerscreening rökning bör diagnosticeras och rökare som vill ha hjälp med att sluta hänvisas till specialiserade rökavvänjare. Evidensbaserade amerikanska sluta-röka-linjer lyfts fram som det mest kostnadseffektiva alternativet. Slutaröka-linjer lyfts även fram som effektiva och kostnadseffektiva behandlingsalternativ av Hälsoministeriets i USA nyligen (2014) publicerade riktlinjer. Åtgärder/rekommendationer mot tobaksbruk inom screening, screening, cancervård och cancerrehabilitering sammanfattas i tabell 3 nedan: 20(41)

326 Tabell 2. Förslag till åtgärder/rekommendationer mot tobaksbruk Kostnadseffektivitet Enligt litteraturgenomgången bedöms evidensbaserad rökavvänjning vara mycket kostnadseffektiv på olika plattformar såsom primärvård, slutenvård och tandvård. Generellt har den blivit skattad som den mest kostnadseffektiva behandlingen i vården. Rökavvänjning via telefon är ungefär lika effektiv som klinikbaserad sådan men kostnadseffektiviteten är högre (17, 18). Behandlingseffekten av rökavvänjningsstöd baserat på kvalitetsäkrade och evidensbaserade metoder (klinik- och telefonbaserat stöd, i grupp eller individuellt) har i dagsläget hög evidensgrad. I Sverige erbjuds rökare kostnadsfritt landstingsbaserat stöd på vissa vårdcentraler, några tandvårdskliniker och på några sjukhus. Svensk forskning har visat att tillgången till evidensbaserad rökavvänjning är begränsad och att tidspress inom vården gör att inte alla som så önskar kan få mer tidskrävande stöd. Sluta-röka-linjen inledde därför ett samarbeta med vården, vilket har visat sig vara mycket kostnadseffektivt jämfört med andra rökavvänjningsplattformar. Linjen erbjuder personligt telefonbaserat stöd kopplat till interaktivt internetbaserat stöd. Studier visar att effekten av telefonbaserat stöd ökar om flera olika stödformer samverkar, såsom vården och Sluta-röka-linjen, där vårdpersonalen levererar minimal intervention med att fråga och uppmuntra patienterna medan Slutaröka-linjen tar hand om det mer tidskrävande stödet och uppföljningen. I ett antal randomiserade studier inom cancerscreening för bl.a. bröstcancer och cervixcancer dras slutsatsen att cancerscreening har en stor potential som plattform för att fånga upp rökare och erbjuda dem remisser till professionell rökavvänjning så. Cancerscreening kan sålunda bidra till cancerprevention genom att identifiera och remittera rökare som inte har cancer eller inte utvecklad sådan till rökavvänjning om de så önskar. Forskning för kostnadseffektiviteten av systematisk rökavvänjningsintervention i samband 21(41)