Inflammation inflammare (lat.) = att tända eld

Transkript

1 Smärtklassifikation T6 Inflammation inflammare (lat.) = att tända eld Cornelius Celsus (100 e.kr.) 4 st kardinalsymtom: - color (värme) - rubor (rodnad) - tumor (svullnad) - dolor (smärta) Virchow (1871) - functio laesa (nedsatt funktion) 1

2 Klassiska symtom vid inflammation Värme Rodnad Svullnad Smärta Funktionsnedsättning Klassisk akut inflammation Latin Svenska Orsak Color värme vasodilatation Rubor rodnad vasidilatation Tumor svullnad ökad kärlpermeabilitet, ökning av granulationsvävnad Dolor smärta mekanisk/kemisk stim. av nociceptorer Functio laesa nedsatt funktion smärta, reflexinhibition av muskelakt, vävnadsskada 2

3 3

4 Mense.The pathogenesis of muscle pain. Curr Pain Headache Rep 2003:7; Definitioner Inflammation är en komplett kaskad av händelser orsakade av trauma, infektion, hypoxi, mekanisk belastning eller vibration. Scott A et al

5 Inflammation Uppkommer ofta vid vävnadsskador och infektioner Med inflammation försvarar sig kroppen mot angreppet och immunsystemet aktiveras Medför läkning av angripen, sjuk eller skadad vävnad 5

6 Utlösande faktorer Mek.belastning Celldöd Hypoxi Vibration Kärlskada Molekylär nivå Reglering av signalering från molekyler och enzymer Cellulär nivå Endotelcell Muskelcell Nervcell Blodplättar Mastcell Neutrofiler Fibroblaster Lymfocyter Makrofager Fysiologisk nivå Koagulation Metabolism Vasodilatation Angiogenes Vaskulär permabilitet Aktionspotentialer Extracellulär matrix Klinisk nivå Inflammation och läkning Celler Neutrofila granulocyter Lymfocyter Makrofager / monocyter Fibroblaster Akut inflammation Läkning Kronisk inflammation 1 min 15 min 1 tim 4 tim 12 tim 1 v 2 v 2 mån 6

7 Inflammation och läkning Neuropeptider Substans P CGRP VIP Glutamat Akut inflammation Läkning Kronisk inflammation 1 min 15 min 1 tim 4 tim 12 tim 1 v 2 v 2 mån Mediatorer Histamin Granulocytenzym P-selektin NO Syraradikaler CRP, SSA Cytokiner IL-4 E-selektin, ICAM Cytokiner IL-1,6,8,10, TNF Prostaglandiner, leukotriener Akufasproteiner, fibrinogen Cerusloplasmin Inflammation och läkning Akut inflammation Läkning Kronisk inflammation 1 min 15 min 1 tim 4 tim 12 tim 1 v 2 v 2 mån 7

8 Inflammation och läkning Vävnad Fibrinonektin Kollagen, typ I Kollagen, typ III Angiogenes Akut inflammation Läkning Kronisk inflammation 1 min 15 min 1 tim 4 tim 12 tim 1 v 2 v 2 mån Mediatorer Histamin Granulocytenzym P-selektin NO Syraradikaler CRP, SSA Cytokiner IL-4 E-selektin, ICAM Cytokiner IL-1,6,8,10, TNF Prostaglandiner, leukotriener Akufasproteiner, fibrinogen Cerusloplasmin Inflammation och läkning Neuropeptider Substans P CGRP VIP Glutamat Vävnad Fibrinonektin Kollagen, typ I Kollagen, typ III Angiogenes Akut inflammation Celler Neutrofila granulocyter Lymfocyter Makrofager / monocyter Fibroblaster Läkning Kronisk inflammation 1 min 15 min 1 tim 4 tim 12 tim 1 v 2 v 2 mån 8

9 Inflammation vid autoimmuna sjukdomar Startas p.g.a. aktivering av immunsystemet Av oklar anledning inaktiveras ej immunsystemet och inflammationen utan fortsätter att vara aktiverat vilket leder till angrepp på kroppsegna vävnader Vid RA drabbas lederna av inflammationer som är destruerande dvs. ben- och broskvävnad angrips och blir förstörda Tidsförlopp Smärta - Indelning Akut Övergående Långvarig Återkommande Sjukdomsbakgrund Postoperativ Posttraumatisk Canserrelaterad Långvarig icke-malign smärta Uppkomstmekanism Nociceptiv Neurogen Psykogen Idiopatisk Blandformer Werner, Strang

10 Klinisk smärta (Woolf CJ, 2004) Nociceptiv - övergående nociception (hotande fara) Inflammatorisk - spontan smärta + hypersensitivitet för smärta i s.b.m. vävnadsskada och inflammation (vävnadsläkning, homeostas-reaktion) Dysfunktionell - hypersensitivitet för smärta p.g.a. onormal central överföring av normalt input - Centralt störd smärtmodulering - Patologisk generaliserad smärta Neuropatisk - spontan smärta + hypersensitivitet för smärta i s.b.m. skadat nervsystem Klinisk smärta (Woolf CJ, 2004) Nociceptiv smärta / Nociception Inflammatorisk smärta Patologisk smärta Dysfunktionell Neuropatisk 10

11 Nociception innebär perception av ett skadligt stimuli. CJ Woolf, 2004 Nociception and pain should not be confused, because each can occur without the other. Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain 2008;137: Smärta är en sensorisk och obehaglig emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada International Association for the Study of Pain (IASP). A Nociception vs Smärta! B B Neuroscience Research 32 (1998) 9 31 Review article. Primitivism and plasticity of pain implication of polymodal receptors Takao Kumazawa. 11

12 Patologisk generaliserad smärta Långvarig smärta (Chronic pain) Spänningshuvudvärk TMD Pisksnärtssyndrom (whiplash associated disorder, WAD). Belastningsrelaterat nack skuldersyndrom (triggerpunktssyndrom eller myofasciellt smärtsyndrom, myofascial pain syndrome, MPS). Fibromyalgisyndrom och många terapiresistenta rygg- eller bäckensmärtsyndrom. Nerventrapment, cervikal rizopati eller lumbago ischias, bör central hyperexcitabilitet övervägas när övertygande objektiva tecken på rizopati saknas. Lidbäck J. Läkartidningen nr Patologisk generaliserad smärta Inslag av både brännande/ stickande och molande/pulserande (blandade) smärtkvaliteter Dålig effekt av perifert verkande analgetika Abnorm ömhet/smärta vid lätt fingerpalpation (allodyni) Abnorm smärta vid normalt smärtande palpation (hyperalgesi) Refererad smärtutstrålning eller andra refererade symtom (vanligen tyngdkänsla, domningar) Patientigenkännande av refererad smärta Diffus och variabel känselnedsättning (hypoestesi) Hudömhet/-obehag vid beröring (dysestesi, eventuellt köldallodyni) Episoder med diffus motorisk svaghet (motorisk smärtinhibering) Smärtspridning/generalisering, eventuellt med migrerande smärta Abnorm eftersmärta efter belastning, behandling, undersökning Ökande smärta av upprepad palpation, kyla eller fysikalisk behandling Lidbäck J. Läkartidningen nr

13 Patologisk generaliserad smärta (Centralt störd smärtmodulering) Behandling Perifert verkande analgetika har vanligen dålig effekt TENS och akupunktur vanligen utan effekt (kan dock prövas) Belastande fysioterapier och manipulationsbehandling vanligen kontraindicerade Antidepressiva (främst NSRI, tricyklika) kan prövas Multimodal smärtrehabilitering (av multiprofessionellt team) smärtförklaring patientpedagogik kognitiv beteendeterapi (KBT) anpassad, lätt fysioterapi och aktivering anpassad, varsam arbetsprövning Lidbäck J. Läkartidningen nr Degenerativa tillstånd Kallas ofta åldersförändringar Smärtans patofysiologi och orsak vid kronisk degeneration är oklar men ofta förvärras av belastning vilket talar för att smärtan förmedlad genom mekaniska receptorer Har ofta föregåtts av en akut inflammatorisk reaktion som ej läckt ut utan övergått i ett degenerativ tillstånd 13

14 Degenerativa tillstånd Vid degenerativa inflammationer får man inga symtom som är typiska för den klassiska, akuta inflammatoriska processen Innerveringen i området har minskat. Det finns inga akut inflammatoriska celler. Man har mindre frisättning av SP. Inflammation indelning AKUT INFLAMMATION (granulocytdominerad inflammation): Exempelvis vid bakterieinfektioner, bölder (hud), pneumoni, urinvägsinfektioner, appendicit, och vävnadsdöd. SNABB ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTION (allergisk reaktion): Exempelvis vid hösnuva, astma och nässelutslag. LÅGGRADIG (KRONISK) INFLAMMATION (lymfocytdominerad inflammation): Exempelvis vid virus- och svampinfektioner, tuberkulos och när immunsystemet reagerar och startar en inflammatorisk reaktion (ex. autoimmuna sjukdomar). Mölne J, Wold A

15 Normal tendon Early inflammation Failed healing response Battery L et al, 2011 Sports Med Arthrosc Rev Tendon pain Normal tendon Kahn & Cook, 2006 Acute inflammatory tendinitis - Poly-nuclear leucocytes - SP Chronic non-inflammatory tendinosis - Collagen degeneration - Disorganizad tissues - Fibrosis - Neovascularization - Glutamate - NGF - BDNF Reactive tendinopathy McCreesh K & Lewis J, 2013 Int. J. Exp. Path Tendon disrepair - Degenerative tendinopathy Avslutande av inflammation: Resolviner Serhan C & Savill J, 2005 NATURE IMMUNOLOGY Pedersen, BK Brain Behavior and Immunity,

16 Återhämtning Avslutande av inflammation Pedersen, BK Brain Behavior and Immunity, 2011 Degenerativa tillstånd Artros Tenopatier 16

17 Degenerativa tillstånd Behandling Positivt att stimulera/ starta om" den akuta inflammatoriska reaktionen med t ex akupunktur Cirkulationsbefrämjande åtgärder som muskelträning, akupunktur, (laser, ultraljud??) Injektioner av lokalbedövningsmedel mot smärta (höjer receptorernas trösklar) Rökstopp (motverkar hypoxi; cirkulationen!) SMÄRTA??? Nociception - akut smärta! Klinisk smärta - sjukdomskänsla! 17

18 SMÄRTA - 3 st komponenter SENSORISK (diskriminativ): subjektiv bedömning av smärtans intensitet, lokalisation och duration EMOTIONELL (affektiv): obehaget som smärtan ger upphov till KOGNITIV: våra tankar, förväntningar, föreställningar och erfarenheter Smärtupplevelse S1 Frontala cortex Cortex Sensoriskdiskriminerande Kognitivevaluerande Limbiska strukturer Affektiv-motiverande A +C 18

19 Neuromatrix Smärta Interoception Fysiologiskt status Inputs Outputs Cognition -experiences -attention -meaning -anxiety The afferent processing network Neuromatrix Pain perception -sensory -affective -cognitive Emotion -limbic areas Action programs -involuntary -voluntary Sensory afferents -cutaneous -musculoskeletal -visceral Melzack R, 2005 Stress-regulation -cortisol -norepinephrine -endorphin -immune system 19

20 The Cartesian pain model René Descartes (lat. Renatus Cartesius) Inputs Cognition -experiences -attention -meaning -anxiety Emotion -limbic areas Sensory afferents -cutaneous -musculoskeletal -visceral Neuromatrix Outputs Pain perception -sensory -affective -cognitive Action programs -involuntary -voluntary Stress-regulation -cortisol -norepinephrine -endorphin -immune system The afferent processing network Craig A.D. Trends in Neuroscience 2003;26:

21 Emotioner Perception Kognition Emotionell uppväckning Fasisk smärtförstärkning Belöning Homeostatic afferent processing network Tonisk smärtinhibition Fasisk smärtinhibition Osäkra förväntningar På smärtan (Mayer, Naliboff, Craig. 2006) Afferent stimulus Säkra förväntningar på smärtan 21

22 VAR och HUR hämmas smärta vid akupunktur? 22